ANOMALIES OU ETATS MOBBIDES

§ I*'. Relûcliement considérabie des Symphyses.

83. Lorsque le relâchement est porté au point de permettre aux os de glisser les uns sux' les autres^ de

produire une mobilité apparente, non équivoque, les femmes éprouvent de la gêne, de la fatigue dans les mouvements, de la difficulté à se tenir debout, de la douleur, et quelquefois l'impossibilité de marcher. Lorsque le travail de l'enfantement arrive, les muscles auxiliaires de l'utérus ne trouvant plus un point d'insertion fixe sur les os vacilîans du bassin, tiraillent douloureusement les symphyses. La femme, retenue par la crainte de la douleur qui résulte de leur contraction , ne met plus en jeu ces puissances; l'utérus, abandonné à ses propres forces, ne se débarrasse qu'avec lenteur, qu'avec peine du produit de la conception.

Dans ces cas, le relâchement, au lieu d'être avantageux, comme le pensaient les anciens, comme l'ont voulu depuis quelques modernes, doit être considéré comme un accident, comme une circonstance fâcheuse pour la femme qui en est atteinte.

84. Parmi les faits que nous avons eu occasion d'observer, qui sont propres à confirmer l'opinion que nous venons d'émettre, nous nous contenterons de citer le suivant.

Madame de ***, âgée de vingt-deux ans , mariée à dix-neuf, bien menstruée , d'un tempérament éminemment lymphatique et nerveux, eut une première grossesse fatigante , pendant les derniers temps de laquelle elle pouvait à peine marcher. Arrivée à terme, le travail fut long, pénible; l'accouchement ne put être terminé que par une application de forceps, qui n'offrit rien dé remarquable. La malade se rétablit assez promptement, en conservant toutefois un peu de faiblesse dans les hanches et dans les reins.

Devenue enceinte trois mois après cet accouche-

ment, cette jeune dame fut prise, vers le quatrième mois de cette seconde grossesse, d'une douleur de tête très vive, de toux sèche, accompagne'e de gêne dans la respiration, d'anxiété dans la région précordiale, d'un développement insolite du pouls, sans accélération bien marquée. Nous fîmes pratiquer une saignée du bras de douze onces, bien que la famille y mît quelque opposition. Cette émission sanguine procura un peu de calme; la douleur de tête persistant, l'application de douze sangsues derrière les oreilles dissipa ce symptôme. Deux jours après, la toux, l'anxiété précordiale ayant reparu, le pouls conservant toute sa force, ayant augmenté de fréquence, une nouvelle saignée de trois palettes fut pratiquée. Malgré ce moven, malgré le repos le plus absolu, la diète la plus sévère, l'usage des boissons tièdes, adoucissantes, l'emploi des lavemens émoUiens, des applications chaudes et émoUientes sur les extrémités, les accidens ne cédèrent qu'à l'aide d'une troisième saignée de deux palettes, ou huit onces environ, faite le lendemain dans l'après-midi. La malade se rétablit bientôt; la grossesse suivit un cours assez régulier; cependant, à dater de cette époque, la jeune femme se plaignit de douleurs sourdes dans les reins, les hanches, les jambes et les cuisses. Tous les mouvemens étaient lents , difficiles et douloureux, à tel point que la malade pouvait à peine marcher; elle se crovait prête à tomber chaque fois qu'elle se mettait debout. Pour descendre dans son jardin, il fallait la porter; lorsqu'elle voulait faire quelques pas, elle marchait fortement courbée en avant, en ayant besoin de s'appuyer sur les bras de deux personnes , qui la soutenaient de chaque côté.

Pendant les cinq mois que cette dame passa en

gï'ancie partie clans son lit du sur sa chaise lôtigue j il y eut fréquemment des signes de congestion pulmonaire, qui furent combattus avec succès par de petites saignées du bras de six onces chaque , en sorte que, malgré la constitution éminemment nerveuse et lymphatique de celte jeune dame, nous fûmes obligé de la faire saigner huit fois dans le cours de cette grossesse.

Arrivée à son terme, le travail s'établit le 8 septembre 1835' et se termina heureusement le 9 par la naissance d'un enfant du sexe masculin, du poids de six à sept livres, qui continue à bien venir. Les suites de couches furent naturelles; seulement cette dame fut obligée de garder le lit ou sa chaise longue pendant long-temps, se plaignant de difficultés à se mjouvoir, de gêne dans les hanches. Au vingt-unième jour de sa couche, ayant voulu quitter la position horizoïwale pour faire quelques pas dans son appartement, elle éprouva des douleurs vives dans les hanches et la région du pubis, accompagnées d'un sentiment de faiblesse, de vacillations dans ces parties, d'une sensation particulière; lorsque la malade voulut marcher, elle en fut empêchée moins par la force de la douleur que par la crainte de tomber, car û lui semblait, nous disait-elle, que tout son corps allait glisser entre ses jambes.

Le repos long-temps continué, l'usage des amers, des eaux de Spa, coupées avec un peu de vin, un régime fortifiant, l'emploi d'une ceinture appliquée autour du bassin, convenablement serrée; l'administration de quelques douches, de quelques bains, alternativement avec les eaux minérales de Plombières et celles de Barèges , amenèrent une amélioration notable dans l'état de cette jeune femme. Au moment oîi nous traçons ces lignes, I. 4

§Q TRAITEE DES ACCOUCUlEMENS.

sept mois après sa couche, elle ne se plaint plus que d'un sentiment de gêne dans la région des pubis, qui disparaîtra, nous l'espérons, avec le temps, le séjour à la campagne et l'usage des bains de mer , dont nous avons retiré de bons effets dans des cas analogues.

85. Thomas Denman rapporte un fait plus remarquable encore, celui d'une jeune dame d'un tempérament vigoureux, mariée à vingt-un ans, qui accoucha au commencement de 1774, d'un troisiènie eufant extrêmement fort, après un travail pénible et lent. Plusieurs jours avant sa délivrance, les maux et. les faiblesses de reins l'empêchèrent de marcher sans assistance. Sa convalescence fut favorable et sans entraves , mais elle était hors d'état de se tenir debout , et de bouger pendant plusieurs semaines consécutives. Les ten^^ves qu'elle faisait étaient accompagnées de douleur^W d'un sentiment de vacillation, aux endroits où les os innominés se joignent au sacrum, ainsi qu'à la symphyse des pubis. Par l'usage des fortifians, elle fut bientôt en état de marcher, et, dans quelques mois, parfaitement rétablie.

Dans la grossesse suivante, l'état de malaise augmenta au point que trois semaines avant sa délivrance, cette dame ne pouvait ni marcher ni se tenir debout. Neuf semaines après son accouchement, qui eut lieu le 7 juillet 1777, elle commença à se servir de béquilles, et ce ne fut qu'environ cinq mois après qu'elle fut en état de marcher sans assistance. Enceinte de nouveau en 1778, elle ne put marcher sans aide depuis le 13 juillet jusqu'au 13 octobre de la même année, jour qù elle accoucha d'un joli enfant. Son travail, qui était sévère et alarmant, fut encore plus fatigant parce qu'elle ne pouvait se mouvoir; toutes

RELACHEMENT DES SYMPHYSES. 51

les forces qui devaient la supporte!^ étaient perdues , et les cbangemens de position furent exécutés par les assistans (1). Denman énumère ensuite les accidçns nombreux et variés qui entravèrent le rétablissement de cette dame. Ce ne fut que huit ans après sa délivrance qu'elle put marcher sans béquilles.

86. Nous croyons devoir rapporter ici ayec quelques détails un fait analogue , qui est actuellement soumis à notre observation, et qui ne nous paraît p^-S devoir être suivi d'un résultat aussi satisfaisant.

Madame D...., demeurant à Paris, âgée de trente-trois ans, d'une constitution bonne en apparence , «avait été faible et délicate pendant son enfance, et avait même offert quelques symptômes de rachitisme , caractérisés par une tuméfaction légère des extrémités articulaires des os longs. Réglée à quatorze ans et demi^ elle prit alors un développement remarquable. Depuis cette époque jusqu'à celle de son mariage, cette dame a toujours joui d'une santé parfaite , seulement elle a conservé un peu de faiblesse dans les ligamens ; elle était sujette à de petites entorses , et avait peu de force dans les poignets.

Mariée à vingt-six ans, la dame D.... ne tarda pas à devenir enceinte. Les premiers temps de ce nouvel état n'offrirent rien de remarquable ; vers deux mois de grossesse, une excursion à 5 lieues de Paris , faite dans une seule journée, produisit un malaise général accompagné de douleurs vives, qui firent craindre un avortement. Le médecin appelé fit tirer du sang par une saignée du bras ,

{i) Obsenations sur les accoucheonen}, Parif» irc6, t. u, obi. 1<%

ai TRAITE t)E5 ACCOUCHÈMtTS.

condamna la malade au repos, lui fit prendre des bains tièdes, la soumit à un régime adoucissant. Les douleurs, qui pendant les huit premiers jours avaient été si vives, que la malade, placée dans son lit, ne pouvait exécuter le moindre mouvement, finirent par se calmer. On put la placer sur une chaise longue ; un mois après , elle essaya de marcher, mais quoiqu'elle n'éprouvât aucune douleur, il lui fut impossible de faire un pas sans se trouver mal.

Cette impossibilité de marcher persista pendant quelque temps; cependant, vers la fin de la grossesse, cette jeune ferftie paraissait avoir repris des forces, et marchait avec un peu moins de difScultés.

Les douleurs de l'enfantement commencèrent à se faire sentir dans la nuit du 16 octobre 1S30, continuèrent pendant vingt-quatre heures, et Ion fut obligé de recourir à l'emploi du forceps, pour aider la naissance d'un enfant du sexe masculin, bien constitué, que la mère essava vainement d'allaiter.

Pendant les quinze premiers jours qui suivirent 1 accouchement , cette dame éprouva des douleurs vives dans les hanches , les parties de la génération , qu on attribua aux déchirures survenues dans ces organes, par suite du passage de la tête de l'enfant et de fapplication du forceps.

Ces quinze jours étant écoulés, la malade essaya de se placer sur un fauteuil, mais elle éprouva un évanouissement; on fut oblige de la remettre au lit.

Après six semaines , cette dame voulut se rendre à pied de scn lit à sa chaise longue , appuyée sur les épaules des personnes qui l'entouraient, mais elle éprouvait chaque fois de vives douleurs dans les articulations

RELACHEMENT DES SYMPHYSES. 5o

du bassic, et elle croyait que son corps allait passer entre ses jambes.

Au bout de cinq mois, sur l'avis de son médecin, madameD.... se rendit à la campagne ; là, les lianches étant fortement serrées par un bandage maintenu au moyen de sous-cuisses, elle s'efforçait de marclier dans son jardin, mais ces essais n'avaient jamais lieu sans souffrances. Quand par basard cette dame ôtait les sous-cuisses , elle éprouvait, disait-elle, Ja sensation d'un écartement extérieur, et le désir de s'asseoir ou de se coucber.

Pendant dix mois, on mit en usage des bains gélatineux, des bains de Barèges, des injections salines ou astringentes, sans succès appréciables. Une consultation eut lieu alors entre Taccoucheur, MM. Magendie et Amussat. Il résulta de l'examen fait alors, qu'il existait un relâchement des symphyses du bassin , qui , lorsque la malade était debout et abandonnée à ellemême, la mettait dans l'impossibilité, non seulement de garder cette position ou de marcher, mais encore de rapprocher les cuisses l'une de l'autre.

Dès lors on ordonna à madame D.... de porter une ceinture mieux faite et plus forte que celle dont elle avait fait usage jusqu'alors, ce qui fut exécuté. Cette ceinture embrassait les hanches, les deux trochanters et la partie supérieure des cuisses, de manière à les rapprocher et les maintenir avec une grande énergie.

Il est certain qu'ainsi soutenue, madame D.... put commencer à marcher, non sans fatigues, dans sa chambre, quelquefois même dans la rue; toutefois, elle ne pouvait monter ni descendre un escalier ; il fallait la porter même pour franchir quatre ou cinq degrés.

Après deux ans de soins et d'un traitement dans

64 TRAITÉ DES ACCOirCHEMENS.

lequel les bains sulfureux, gélatineux, aromatiques, ont été employés , la santé devint meilleure ; la marche était plus facile. A la fin de 1832, cette dame pouvait faire de petites courses , qu'elle prolongeait quelquefois pendant vingt ou vingt-cinq minutes; à la vérité, le lendemain d une course semblable, la malade avait une courbature. Au mois de mars 1833, une nouvelle grossesse survient. Les trois premiers mois n'offrirent rien de particulier , si ce n'est toujours beaucoup de difficultés à marcher. A trois mois , les souffrances augmentèrent; ce fut alors que nous fûmes appelé à donner des conseils à cette dame. Malgré son état de souffrance , espérant que le grand air lui donnerait des forces, elle continua jusqu'à cinq mois et demi environ à aller au Luxembourg, promenade dont elle n'est séparée que par la largeur de la rue qu'elle habite.

Vers la fin d'août, au retour d'une promenade, elle éprouva des douleurs si vives dans les hanches, les cuisses et les reins , qu'elle fut obligée de garder, d'abord la chambre, puis la chaise longue, enfin le Ht pendant le reste de sa grossesse.

Le 1" décembre 1833, à quatre heures et demie du matin, après un travail de quelques heures, qui ne fut ni long ni très douloureux, cette dame accoucha naturellement d'un garçon fortement constitué.

Immédiatement après ce second accouchement , madame D..,. perdit la faculté de se mouvoir. Pour lui donner les soins qu'exigeait son état, on était obligé de déplacer successivement chacune des jambes. Ce déplacement ne pouvait se faire sans occasionner des douleurs si vives, que la malade ne pouvait ni ne voulait se remuer, se soulever, pour satisfaire aux besoins

RELACHEMENT DES SYMPHYSES. 55

les plus impérieux. Elle gémissait sans sesse; elle criait dès qu'on la touchait ; et si parfois , dans un sommeil agité, elle venait à changer de place, réveillée par la douleur, elle ne pouvait reprendre seule la position qu'elle avait quittée. Cependant il n'y avait ni fièvre, ni gonflement appréciables dans les articulations du bassin , ni changement de couleur à la peau qui les recouvre. La jambe gauche était plus faible que l'autre; les aines, le pénil, avaient acquis une susceptibilité si grande, que la malade croyait que les poils qui recouvrent ces parties étaient sensibles, parce que lie moindre attouchement, le moindre froissement causait de la douleur.

Des applications narcotiques et émoUientes, sans recourir aux évacuations sanguines, la diète, l'usage de quelques boissôtis diurétiques et calmantes, deux laxatifs légers^ joints à l'immobilité la plus complète, suffirent pour dissiper peu à peu cet état de souffrance, qui, un mois après la couche, avait disparu.

Cependant les mouvemens dès membres abdominaux devinrent plus rares. Un fait à signaler comme dissemblance de ce qui avait eu lieu dans la première couche, c'est que la malade ne put écarter les jambes l'une de l'autre. Lorsqu'elle voulait les mouvoir, il fallait qu'elle les portât toutes deux à la fois du même coté, et pour y parvenir, elle était, et eîle est encore obligée de fléchir les genoux en rapprochant les pieds du bassin, d'incliner les deux jambes à droite ou à gauche, comme s'il y avait un commencement de paraplégie.

Plusieurs fois nous avions maîiifesté à la famiUe le désir d'être éclairé de l'avis de quelques uns de nos confrères, et surtout de «eux qui, avant nous, avaient

56 i'RAlTÉ DES ACCOtCriEMENS.

clonnt) des soins à la malade, et qui de temps en temps venaient la voir.

En conséquence, au commencement d'avril 1834, on nous réunit à MM. Magendie et Amussat. Après un examen attentif, ces messieurs, qui avaient suivi la malade pendant sa première couche, reconnurent qu'il existait une augmentation énorme dans la mobilité et l'écartement des symphyses.

Dans cette réunion, il fut décidé, d'un commun accord, et comme base du traitement à suivre, qu'on enverrait la dame à la campagne, dans un lieu sec et élevé , qu'on l'exposerait sur son lit à l'influence de l'air pur et des rayons solaires; qu'on lui ferait prendre des bains d'eau salée, alcalins, sulfureux ou aromatiques; qu'on la soumettrait à un régime animal, tonique, sans être par trop excitant ; que , par-dessus toute chose , on reviendrait à l'usage d'une constriction forte , méthodique et permanente autour du bassin.

Notre confrère, M. Amussat, qui a dirigé le traitement , qui a donné les soins les plus assidus à la malade, voulut bien se charger de faire exécuter, par un un ouvrier habile, une espèce de ceinture mécanique de son invention , qui devait embrasser les hanches en pre- , nant ses points d'appui sur les trochanters, et qui, au moyen de deux vis de rappel , devait exercer une constriction graduelle et convenable. Lorsqu'on fit l'application de cet appareil, la malade ne put le supporter plus d'un quart d'heure, quoique les courroies et les vis fussent peu serrées ; le résultat fut loin de répondre aux espérances qu'on avait conçues, puisqu'à l'instant de son application un mouvement fébrile survint, accompagné de spasmes nerveux très prononcés. Le même

RELACHEMENT DES SYMPHYSES. 57

phénomène s'est reproduit chaque fois que cette expérience a été tentée. On fut donc obhgé de renoncer à ce moyen trop énergique , et de revenir à une ceinture simple, munie de boucles et de fortes courroies, que la malade serrait à volonté.

Malgré les soins les plus assidus, malgré la persévérance avec laquelle le traitement indiqué a été suivi pendant près de deux ans, malgré l'emploi de divers autres moyens thérapeutiques que nous sommes forcés de passer sous silence, ainsi que beaucoup de détails intéressans, vu la longueur de cette observation, nous dirons que l'état de cette dame est à peu près le même qu'au mois d avril 1834.

Appelé près d'elle, il y a cinq à six semaines, pour lui donner des soins dans une nouvelle grossesse, qui date de la fin de novembre 1835, voici ce que nous avons été à même de constater.

La malade, depuis deux ans que nous ne l'avions vue, a maigri; les fonctions digestives sont lentes, souvent pénibles; les excrétions alvines et urinaires sont volontaires et faciles ; les organes sexuels ont conservé le libre exercice de leurs fonctions; la sensibilité des cuisses et des jambes est dans l'état naturel ; ces membres ont sensiblement diminué de volume, sont plus flasques, plus mous , ils ont presque perdu la faculté de se mouvoir ; les mouvemens de flexion et d'extension s'exécutent encore avec peine; les mouvemens de soulèvement des membres sont impossibles ; aussi la malade ne peut quitter la position horizontale. Si on explore la symphyse des pubis, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur du bassin , on sent que les os qui concourent à sa formation sont plus écartés que dans l'état ordinaire. En soulevant

l'un des pubis et portant l'autre dans un sens opposé , nous avons cru sentir un mouvement de vacillation, que la malade dit percevoir. Nous aurons soin de noter ce qui pourra survenir plus tard.

Nous avons eu occasion de. voir, en consultation avec MM. Marjolin et Sanson , une jéime dame alsacienne qui, pour une semblable cause, et malgré l'emploi des moyens les plus énergiques, tels que l'application du cautère transcurrent au bas des lombes et sur le trajet des sympliyses sacro-iliaques , était , depuis plusieurs années , privée de l'usage des membres abdominaux.

§ II. Ecartement des Symphyses.

87. Ces anomalies ne sont pas les seules que peuvent offrir les symphyses du bassin. Dans quelques circonstances, on n'a pas seulement observé un simple relâchement, mais une diduction des os, une véritable séparation de ces parties.

88. L'écarteinent des symphyses peut être con^énial ou accidentel.

89. L'écartement corigénial s'observe àù moment de la naissance et accombagne presque toujours un autre vice de conformation dont il est peut-être la conséquence; nous Voulons parler de l'extrophie ou de l'extroviersion de la vessie.

Dans cinq cas d'extrophie , que nous avons eu occasion d'observer depuis environ vingt-cinq ans, nous avoris constamment observé un ecartement considérable des pubis, à travers lequel la paroi postérieure de la vessie, poussée en avant par les viscères contenus dans le ventre, faisait hernie, en ofïi*ant à l'œil sa surface interne, rouge, quelquefois livide, toujours humide.

RELACHEMENT DES SYMPHYSES. 59

à la partie inférieure de laquelle l'urine suintait continuellement, goutte à goutte, par l'orifice des uretères.

90. Walter a donné la figure du bassin d'un homme chez lequel les os pubis sont éloignés l'un de l'autre d'un pouce et demi, et ne tiennent ensemble qu'au moyen d'un ligament transversal.

91. Chaussier a présenté, le 10 novembre 1808, à la Société de rÉcole de Médecine, le bassin d'un enfant affecté d'extrophie, dont la symphyse des pubis ne s'était pas réunie. Ce cas s'est offert plusieurs fois à Chaussier avec les mêmes circonstances.

92. L'écartement accidentel peut être le résultat des efforts naturels auxquels se livre la femme pour hâter sa délivrance, ou des tentatives faites pour extraire la tête du fœtus au moyen du levier ou du forceps, ou même de l'extraction par les pieds. Les accidens qui peuvent résulter de cette disjonction violente seront exposés à l'époque où nous parlerons de la section de la symphyse.

93. On trouve dans les Mémoires de la Société royale de Médecine (1), l'observation suivante deSouchet, médecin à Boulogne-sur-Mer. Madame Harris , Anglaise, accoucha pour la troisième fois à l'âge de vingt-quatre ans. Les efforts qu'elle fit, pendant un travail long et pénible, furent si violens que la symphyse des pubis s'écarta de 8 à 9 lignes. L'accouchement se fit aussitôt. Au moindre mouvement, on entendait un cliquetis très sensible, l'accoucheur appliqua un bandage autour des reins , et les parties se consolidèrent en moins de trois

(1) Tomel, p. ôil.

60 Traité des accouchemens.

mois ; cette dame a eu depuis cette époque cinq couches très heureuses.

94. On lit encore dans le même recueil cet autre fait(l). Hennequin, accoucheur à Charleville, a ohservé dans un accouchement très laborieux, un écartement de près d'un pouce et demi entre les os pubis, et un éloignement notable des surfaces iléo-sacrées. Cet ëcartement a eu lieu sur une femme de vingt-huit ans; il s'est fait promptement et avec bruit, la femme a été long-temps chancelante.

95. Thomas Denman rapporte (2) l'observation d'une femme délicate, primipare, qui, à ce qu'il croit, chose qui ne nous parait pas incontestable, eut un pcartement de la symphyse des pubis au moment du passage de l'enfant. Après trois mois et demi , cette jeune femme, sortant en voiture, éprouva un écoulement par les parties sexuelles, qu'elle prit pour le retour de ses règles, mais qui ne dépendait pas de cette cause. Cet écoulement cessa avant que la malade fût rentrée chez elle, et cinq mois après sa couche, elle fut en état de marcher. Depuis elle est accouchée trois fois sans accident.

96. Smellie (3) a vu une femme de 35 ans , qui à son premier accouchement, éprouva une douleur violente dans la symphyse sacro-iliaque gauche. Pendant les douleurs , il lui semblait que les os étaient écartés ; elle accoucha lentement, mais naturellement. Il survint au cinquième jour des accidens qui cédèrent aux anti-

(1) Tome II, page 249.

(2) Loco cilalo , page 21?.

(ô) Observations sur les accouclienieng. Paris , 1766, t. II , obs.

REtÀCHÊMENT DES SYMPHYSES. éj

plîlogîstiques; mais la malade ne put s'asseoir qu'au bout de vingt jours. Pendant six mois, elle fut obligée de se servir de béquilles. Les bains froids lui furent si salutaires, qu'elle put ensuite marcher appuyée sur une canne. Cette femme a eu depuis plusieurs enfans , dont elle est accouchée assez heureusement, mais les hanches n'ont jamais repris leur ancienne force ni leur première fermeté.

97. Ilnefautpas croire que, dans tous les cas d'écartement des os du bassin, les résultats soient aussi satisfaisans. Au contraire, ces disjonctions, et principalement celles qui résultent des efforts exercés pour extraire un fœtus du sein de samère, soit qu'on les exerce avec la main seule, ou avec un instrument tel qu'un levier ou un forceps, amènent des accidens graves, à la suite desquels les femmes succombent souvent. M. Murât dans son excellent article Sjmphfses du bassin (1), dit que Duverney montrait, dans ses leçons, un bassin dont les os pubis avaient été séparés dans l'accouchement, par les seuls efforts de la nature; la femme succomba. Chaussier rapporte qu'une femme de Dijon avait fait cinq enfans, dont trois ont vécu et deux sont morts; les premiers étaient venus par la tête, on amena les autres par les pieds. Enceinte une sixième fois, on retourna aussi ce dernier; lorsque la tête traversa le détroit supérieur, la femme sentit un craquement terrible dans les os du bassin; ce craquement fut entendu des assistans; cette malheureuse mère périt peu de temps après. M. Desgranges, chirurgien célèbre de Lyon, dit, un de mes

(1) Dicl. des Sciences méd, , en 63 vol.

62 TRAITÉ DES ACCOUÇHEMEWS.

confrères, bon accoucheur, fut appelé pour secourir une femme qui depuis deux jours était dans les douleurs d'un premier enfantement; ses forces s'affaiblissaient, et la tête de l'enfant, quoique tombé dans la cavité du bassin, n'avançait pas; il la saisit avec le forceps, mais dans le moment où l'un et l*autre passèrent sous l'arcade des pubis, la symphyse se rompit, et les os s'écartèrent de plus de vingt lignes l'un de l'autre. La femme succomba le sixième jour. L'ouverture du cadavre révéla d'assez grands désordres dans les symphyses du bassin.

98. Nous avons vu à la maison d'accouchement de Paris , des femmes périr par suite de semblables disjonctions. Nous donnerons plus tard les observations que nous avons recueillies à ce sujet.

S9. Traitement. Lorsqu'il existe un relâchement considérable des symphyses du bassin, à plus forte raison lorsqu'il y a disjonction de ces parties, les indications qui s'offrent à remplir sont les suivantes : il faut condamner la femme au repos le plus absolu dans une position horizon taie, combattre les accidens inflammatoires qui peuvent survenir, par tous les moyens antiphlogistiques possibles, tels que les saignées, les bains, les applications émoUientes, narcotiques, la diète, les boissons délayantes et légèrement acidulés, etc.; mais surtout par des applications locales et réitérées de sangsues au niveau des articulations malades , applications qui doivent être répétées à de courts intervalles tant que la douleur persiste , en ayant égard toutefois à l'état général des forces de la malade.

S'il n'y a pas lieu de craindre des accidens inflammatoires, il est convenable de favoriser le retrait lies cartilages inter-articulaires , au moyen d'une corn-

RELACHEMENT DES SYMPHYSES. 63

pression douce et graduée, exercée méthodiquement, avec constance, autour du bassin, au moyeu d\m bandage de corps fait avec des serviettes, ou mieux encore avec une triple ou quadruple enveloppe de flanelle, ou une large bande de drap de Casimir; on peut aussi appliquer sur ces articulations, des compresses imbibées de gros vin chaud, et rendu plus astringent par l'infusion de roses de Provins; une décoction de tan, des solutions de sulfate d'alumine et de potasse, d'acétate de plomb, d'eau de chaux animée avec une certaine quantité d'alcool ou de toute autre liqueur résolutive. Pendant son séjour au lit, il est avantageux de soumettre la femme à un régime tonique , fortifiant, autant que le permettra l'état des organes digestifs; de la nourrir avec des viandes rôties, grillées ou bouillies; de lui permettre l'usage d'un vin généreux "pris pur ou coupé avec des eaux gazeuses ou ferrugineuses , telles que les eaux de Seltz , de Spa , de Pyremont et autres analogues. Les boissons amères, les diurétiques, quelquefois aussi les laxatifs légers, doivent être également employés. Si , malgré ces moyens , le rétablissement se faisait long-temps attendre, c'est alors que les bains froids pris à l'eau courante, les bains de mer, les douches, les bains avec les eaux minérales thermales, naturelles ou artificielles, pourraient offrir des avantages; les frictions sèche% et chaudes , simples ou aromatiques , l'usage de la flanelle sur la peau , le changement de climat, le séjour dans le Midi, sont autant de moyens qui ne doivent pas être négligés et qui ne peuvent que hâter la guérison. Mais doit-on recourir à des médications plus actives? aux applications de ventouses, de vésicatoires, de boutons de feu, de moxa, du cautère transcurrent, comme nous avons vu le faire? Sans rejeter

é4 teAIÎjl f>ËS At^CôÛCMÈMÈNS.

d^uiie inâiliere absolue l'usage de semblables rnôyeiis, nous croyons qu'il faut être sobre de leur emploi, ce ne serait qtle dans des cas spéciaux, exceptionnels, que nous conseillerions d'y avoir recours.

Il ne faut pas perdre de vue que c'est par le repos long-temps continué, aidé d'une compression convenable, qu'on peut donner à la nature le temps d'opérer le raffermissement, la consolidation des symphyses. Aussi ne doit-on pas se hâter de faire marcher les malades. Quand les suites de couches sont terminées , si on croit pouvoir leur permettre d'essayer leurs forces, on ne doit le faire qu'avec prudence, en quelque sorte en tâtonnant. Dans ces essais, il faut conseiller aux femmes l'usasfe d'une ceinture de cuir bien garnie, fixée autour des hanches au moyen de boucles, serrée aussi fortement que la malade pourra le supporter , et assujettie par des sous-cuisses pour prévenir son dérangement. Il est bon aussi de recommander l'usage des béquilles, qui, en supportant le poids des parties supérieures du corps, diminuent la pression que le tronc exerce sur des articulations encore trop faibles pour résister à un pareil fardeau.

SECTION» III

ETAT AlVORMAL.

Vices de conformation du Bassin.

100. Toutes les fois que la conformation du bassin s'éloigne d'une manière notable de la forme des dimensions que nous avons assignée à la bonne conformation, on dit que le bassin est vicié ou mal conformé.

Les vices de conformation du bassin dépendent, en fïénëral , d'une altération , d'une perversion , dans le mode de nutrition des os; ils résultent spécialement des inflexions anormales, des consolidations vicieuses, produites par diverses maladies; ils peuvent aussi être occasionnés par des productions morbides de différente nature, qui se développent à la»[3artie interne des os, des cartilages, ou des tissus fibreux qui le composent.

Ces vices peuvent porter , 1° sur la totalité du bassin ; 2" affecter seulement quelques unes de ses parties; 3" modifier son inclinaison, clianger la direction de ses ouvertures et de leurs axes.

ARTICLE t

VICES GÉNÉRAUX OU DE TOTALITE DU liASSIN.

Les vices généraux peuvent être avec excès ou avec défaut de dimensions.

§ T". Vices généraux du bassin avec excès de dimension.

101. Les vices avec excès de dimension sont assez fréquens ; au premier abord, on conçoit difficilement qu'un bassin trop grand puisse être rangé parmi les circonstances défavorables; cependant, pour peu qu'on y réflécbisse, on verra que les femmes qui offrent cette disposition, sont sujettes à une multitude d'incommodités, d'accidens auxquels il est facile de soustraire celles qui sont bien conformées. Ainsi, dans l'état de vacuité, l'utérus est exposé à divers déplacemens, d'autant plus fàcbeux que , chez ces femmes, il est plus difficile dy remédier. Pendant la grossesse, l'utérus n'étant pas

eonvenablement soutenu au-dessus du détroit abdominal, plonge trop facilement dans la cavité pelvienne, produit un sentiment incommode de pesanteur; quelquefois cet organe peut, par la compression qu'il exerce sur la vessie, le rectum, les vaisseaux et les nerfs qui tapissent le bassin, gêner le cours des urines, arrêter l'excrétion des rtiatières stercorales, donner lieu à un ténesme opiniâtre, au développement d'hémorrhoïdes, de varices, d'infiltrations séreuses dans les membres abdominaux, de douleurs, de crampes dans ces parties. Au moment de l'accouchement, si la femme met en jeu les muscles soumis à l'empire de sa volonté, avant que la dilatation du col de l'utérus soit effectuée, l'organe, encore distendu par le produit de la conception, peut être chassé hors des parties de la génération, ainsi que Paul Portai en rapporte un exemple (1); d'autres fois la dilatation achevée, les contractions utérines étant vives et répétées à de courts intervalles, l'enfant, n'éprouvant pas suffisamment de résistance pour franchir les détroits et la cavité du bassin, arrive brusquement sur le périnée, qui se déchire, parce qu'il n'a pas le temps de se laisser distendre. S'il cède sans se rompre, l'utérus, vidé d'une manière trop pi'ompte, laisse la femme exposée à tous les accidens qui peuvent être la suite d'une déplétion si subite.

Quelque nombreux que soient ces inconvéniens , ils sont loin d'être comparables, sous le rapport de eur fréquence, de leur gravité, à ceux qui résultent de l'étroitesse du bassin.

{}). La praliqu&des accouchemens , soutenue d'un grand nombre d'observations. Paris, i685, page CS et siÙTantes.

VICES DE CONFORMATION DU EASSIjV. 67

§ II. Vices généraux du bassin avec défaut de dimension.

102. Il est rare qu'un bassin conserve à l'extérieur la forme, les dimensions que nous avons dit appartenir à la bonne conformation, et offre, à l'intérieur,' une diminution absolue dans l'étendue de chacune des ouvertures ou de la cavité qui le constituent. Cependant on conçoit que, si le tissu osseux du bassin acquérait une grande épaisseur, comme cela arrive quelquefois aux os du crâne, il pourrait en résulter une étroitesse absolue plus ou moins considérable, sans changement dans la forme ou dans les dimensions apparentes des autres parties du bassin.

103. Quant à l'étroitesse absolue avec diminution dans l'étendue des autres parties, ce qui constitue un bassin généralement petit, les exemples n'en sont pas rares. Il est probable que le bassin de la femme Olive, dont M. Faurichon-Lavalade a donné la description dans la thèse qu'il a soutenue en 1832(1), était dans ce cas, puisqu'il se contente d'indiquer l'étendue des différens diamètres des détroits et de l'excavation, sans parler de celle des autres parties du bassin.

Nous pourrions également rapporter plusieurs exemples analogues que nous avons eu occasion d'observer à la maison d'accouchement.

Un bassin peut être réputé petit ou étroit, si on le compare au volume du fœtus qui doit le parcourir ; mais cette étroitesse relative, étant subordonnée au développement considérable que le fœtus ou seulement quelques uns de ses organes auront acquis pendant la vie intra-utérine, doit être simplement indiquée ici.

(I) Des vices du Bassin , thcse 70. Paris, 1852, page

G8 TRA.TTÉ DES ACCOUCHEMÏÏNS.

ARTICLE II

VICES PARTIELS DU BASSm.

104. Comme les prëcédens, les vices partiels peuvent être avec excès ou défaut de dimension. Les plus communs et les plus redoutables sont, sans contredit, les vices partiels avec défaut d'étendue; ce sont eux qui apportent ordinairement de grands obstacles à la terminaison de l'accoucbement; ce sont eux aussi qui nous' forcent à recourir à ces opérations extrêmes, dernières ressources de notre art, toujours graves pour la mère ou pour l'enfant. Les vices partiels portent quelquefois sur le grand, d'autres fois sur le petit bassin.

§ I. Vices du grand bassin.

105. Les vices du grand bassin, lorsqu'ils existent seuls, n'exercent qu'une influence peu marquée, soit sur la marche de la grossesse, soit sur sa terminaison; ils nous arrêteront peu et seront considérés d'uîie manière générale.

Ces vices peuvent consister dans une déviation , une projection en avant de la colonne lombaire , ou plutôt dans une exagération de sa courbure. Quand cette exagération est portée très loin , la direction de l'utérus se trouve changée; déjeté à droite ou à gauche, l'organe conserve une obliquité forcée qui peut être un obstacle à l'heureuse terminaison de l'accouchement.

lOG. D'autres fois les ailerons du bassin ou les fosses iliaques se trouvent trop déjetés en dehors; l'utérus, n'étant pas alors suffisamment soutenu , est en quelque sorte couché sur le détroit abdominal : nous croyons que cette circonstance n'est pas sans influence sur les présen-

talions vicieuses du fœtus. Quelquefois ces parties sont trop rapprochées par suite du redressement des os coxaux , il en résulte que les hanches de la femme sont étroites et ressemhlent à celles de l'homme. M. A. Duhois pense que cette situation trop verticale des ailerons peut , dans quelques cas , donner lieu à l'avortement en gênant le développement de l'utérus, ce qui nous paraît difficile à concevoir , d'après l'étendue et la laxilé de la paroi antérieure de l'abdomen.

§ II. Vices du petit bassin.

107. Le petit bassin peut être vicié dans ses ouvertures , dans son excavation ou dans toutes ces parties simultanément. Les altérations qu'il éprouve portent siu' l'un ou sur plusieurs de ses diamètres à la fois. Les chaiigemens, quels qu'ils soient, en plus ou en moins, dans l'étendue de l'un des diamètres, entraînent nécessailement un changement dans la configuration de ses ouvertures.

108. f^ices du détroit abdominal. Quand le petit bassin est vicié, le détroit abdominal présente une forme plus ou moins bizarre, que l'on a comparée tantôt à celle cFun cœur, d'un rein, d'un huit de chiffre, d'un triangle, d'un trapèze, etc.

Le détroit abdominal est de toutes les parties celle qui est le plus fréquemment altérée. Ses vices ])euvent affecter le diamètre sacro-pubien et modifier singulièrement son étendue; il nous sufiira de laiie lemarquei-, qu'entre quatre pouces de dislance de la base du sacrum au pubis, que nous avons dit appartenir à lu bonne conformation, et trois lignes in-

diquees par Charles Bell, tous les points de rétrécissement intermédiaires ont été observés.

1 09. Les causes directes qui donnent lieu à ces vices de conformation sont : 1° l'abaissement ou projection en avant de la base du sacrum ; 2° le refoulement en arrière des branches horizontales des pubis; 3° quçl-, quefois ces deux causes réunies.

110, D'autres fois, c'est le diamètre bi^iliaqiie ^jyii est rétréci; ce l'étrécissement dépend du rapprocbeT ment des parois cotyloïdiennes et de la projection en avant des pubis, ce qui peut donner de l'accroissement au diamètre sacro-pubien ; il existe , dans le musée Dupuytrcn, un bassin fort remarquable, recueilli par M. Jeuffriou, et donné à la faculté de médecine par M. Breschet. Dans ce bassin , les pubis sont tellement projetés en avant, qu'ils sont coudés presque au niveau des cavités cotyloïdes, et qu'ils marchent parallèlement dans une étendue de vingt-deux ligi^es, distans l'un de l'autre de six lignes seulement.

111. D'autres fois , c'est Tun des diamètres oblique^ qui se trouve diminué par le refoulement en dedans d'une des parois cotyloïdiennes, ou parce c|ue le pubis d'un coté proémine en dedans, tandis que le pubis du côté opposé fait saillie en dehors. Quand le bassin offre cette disposition, on le dit recourbé en anse de panier. Alors il arrive ordinairement que le diamètre oblique opposé gagne en étendue ce que perd le diamètre rétréci. Ces cas ne sont point rares et expliquent très bien comment des femmes ainsi conformées peuvent accoucher sans le secours de l'art. Il suffît, en effet , que l'enfant qui doit naître présente le diamètre occipito-bregmatique de sa tête dans le sens du grand

diamètjje oblique, et que le diamètre bi-pariëtal se loge ou s'engage dans le diamètre rétréci. Nous avons eu deux fois occasion d'assister une femme qui offrait une semblable disposition, et qui deux fois est accouchée heureusement et naturellement.

112. FicesdudétroàpérinéaLheàéirok^énuéstlpevit de même être vicié dans sa forme et dans ses diamètres. La projection en avant du coccix, par un excès de courbure du sacrum, et le redressement de la hase dç cet os, peuvent amener une diminution du diamètre coçci-pubien. Mais il est rare que ce diamètre, à cause de la mobilité du coccix, soit rétréci au point d'occasionner un obstacle invincible à la terminaison de l'aCcouchement.

Le rétrécissement le plus redoutable est celui qui porte sur le diamètre bis-iskiatique, et qui résulte du rapprochement des tubérosités des iskium.

113. Les diamètres obliques de ce détroit peuvent aussi être altérés, diminués par le refoulement en ar» rière des branches, iskio-pubiennes.

114. Enfin, pour terminer ce qui est relatif à ce détroit, nous dirons que l'arcade pubienne, au lieu d'être largement évasée, revêt quelquefois la forme qu'elle a dans l'homme : elle est resserrée, en ogive, et n'offre pas suffisamment d'étendue pour permettre la sortie de la tête ou du corps de l'enfant.

115. On voit assez souvent les vices de conformalion des deux détroits s'allier les uns aux auti-es, mais en sens inverse, c'est-à-dire que , si le détroit abdominal est rétréci, le détroit périnéal est agrandi, et réciproquement. Il résulte , de la connaissance de cette disposition, une conséquence pratique toute simple , c'est que, si le détroit abdominal est rétréci, la tête

de l'enfant ne pourra le traverser qu'avec peiive; mais une fois qu'elle aura surmonté cet obstacle, ne trouvant point au détroit pcrinéal une résistance suffisante pour modérer sa progression, elle pourra heurter brusquement sur le périnée et produire la perforation ou la déchirure de cette partie. Dans tous les cas , le détroit abdominal franchi, la terminaison de l'accouchement Jie se fera pas long-temps attendre.

Dans le cas contraire , si le rétrécissement porte sur le détroit périnéal et que le détroit supérieur soit agrandi, on verra, dès le début, la tête de l'enfant descendre avec promptitude dans l'excavation pelvienne, faire croiie, à des personnes peu attentives ou peu versées dans la pratique , que l'accouchement ne tardera pas à se terminer; mais bientôt l'obstacle qu'oppose le détroit périnéal à l'issue de la tête vient détruire ces illusions flatteuses, pour faire naître les plus grandes inquiétudes.

1 1 6, Cependant il ne faijit pas croire que ces vices de conformation s'allient toujours de même ; on a l'encontré des cas dans lesquels les deux détroits se trouvaient simultanément rétrécis. Ces cas, qui heureusement sont rares, dépendent ordinairement d'une courbure extrême du sacrum, et coïncident avec un agrandissement du diamètre antéro-postérieur de l'excavation.

Cette disposition, lorsqu'elle se rencontre, peut avoir des conséquences fâcheuses et très embarrassantes; car si le détroit abdominal a une étendue suffisante pour permettre, après de longs efforts, à la tête de l'enfant de le traverser, celle-ci, arrivée dans l'excavation, étant retenue par l'obstacle que lui oppose le

détroit périnéal, reprend bientôt, en vertu de l'élasticité des pièces osseuses qui la composent, les dimensions qu'elle avait avant son passage à travers le détroit abdominal. La femme, épuisée par les efforts auxquels elle s'est précédemment livrée, ne peut vaincre la résistance qu'oppose ce détroit, et l'intervention de l'art devient indispensable.

117. Vices de l'excavation. Les causes qui altèrent la forme, l'étendue des détroits du bassin, telles que la saillie de l'une ou des deux parois cotyloïdiennes en dedans, produisent des effets analogues sur les parois latérales de l'excavation, qui peuvent encore être viciées par la trop grande saillie en dedans de l'épine de l'iskium^ ainsi que Levret dit l'avoir observé.

118. La paroi antérieure de l'excavation peut être altérée, 1° par le refoulement des pubis en arrière ; 2° par une saillie endedans de plusieurs lignes du fibro-cartilage interpubien ; 3" par la trop grande longueur de la symphise des pubis; dans ce cas, la tête ne peut s'engager sous l'arcade pubienne , le mouvement d'extension se fait attendre et l'accouchement se trouve retardé.

119. L'excavation peut être viciée par d'autres causes qui lui sont en quelque sorte spéciales. Sa paroi postérieure l'est par une trop grande courbure ou par l'aplatissement du sacrum. Dans le premier cas, il en résulte un agrandissement du diamètre sacro-pubien de l'excavation; il peut alors se (aijc que la têle de l'enfant, arrivée dans cette courbure exagérée, s'y arrête pendant un tem[)S assez long, ou que, l'occiput se trouvant en rapport avec

74 TRAITÉ DES ACCOrCHEME^S.

le sacrum^ exécute, dans le bassin, le mouvemeiit d'extension qu'il n'aurait dû faire qu'à l'extérieur, et que la position du sommet se convertisse dans une présentation de la face à la sortie du bassin.

Dans le cas d'aplatissement du sacrum, la tête, ne pouvant exécuter le mouvement de rotation nécessaire pour conduire l'une de ses extrémités derrière les pubis et l'autre dans la concavité de cet os, conserve, pendant sa marche à travers le bassin, la position diagonale qu'elle avait au détroit abdominal, ce qui ne peut avoir lieu sans que la mère et l'enfant lie courent des risques. Eu effet, pour que l'accouchement s'achève de la sorte, il faut que la tète, pressée pendant des heures entières, éprouve une réduction considérable; de là peuvent résulter des fractures des os du crâne, la déchirure de quelques vaisseaux sanguins du cerveau , des épanchemens , une compression de la masse encéphalique , qui donneront lieu à la raort plus ou moins prompte de lenfant.

D'un auîre côté, les parties de la mère interposées entre le sacrum aplati et la partie saillante de la tête, tels que les vaisseaux, les nerfs sacrés, le tissu cellulaire , etc. , comprimes , contus , pourront donner lieu à de l'engourdissement, des crampes, des douleurs atroces , des engorgemens , des abcès , quelquefois même à la paralvsie d'un des memljres pelviens.

Enfin, des productions morbides de diverses natures, développées soit à la surface interne des os du bassin, soit sur les fibro- cartilages articulaires, soit dans l'épaisseur des parties molles qui revêtent le bas-

VICl'S DE CUNFOiiMAÏION DU BASSIN. 75

sin , peuvent encore altérer l'excavation pelvienne et obstruer plus ou moins complètement sa cavité. Séverin Pineau a vu une exostose, née de la parlie postérieure des pubis, être un obstacle à la terminaison de l'accoucliement.

Il existe , dans la collection de la Faculté de Paris , un bassin dont la cavité est remplie, en presque totalité , par une exostose née du corps du pubis droit et de la branche iskio- pubienne du même côté.

On trouve encore , dans la même collection , un bassin dont la cavité est occupée par une production morbide fibro cartilagineuse, qui tire soti origine de la symphyse sacro-iliat|lie droite, et qui s'est étendue d'arrière en avant, de manière à obstruer toute l'excavation pelvienne.

ARTICLE III

VICES DANS l'inclinaison BU BASSIN.

La plupart des vices de conformation que nous venons d'examiner apportent des changemens dans l'inclinaison du bassin et dans la direction de ses axes.

120. L'inclinaison du bassin peut être augmentée ou duninuée, ce qui constitue deux vices de conformation qu'il est essentiel de noter.

Dans quelques cas , l'in.clinaison , au lieu de former avec l'axe du corps un angle de 140 degrés, tend à se confondre avec lui ; de sorte que les f;îces anté-

/6 • TRAITE DES ACCOUCIIEMENS.

rieures des pubis et du sacrum deviennent perpendiculaires au sol.

Au mois d'octobre 1813, j'ai assisté, Grande rue Taranne , à la délivrance d'une dame pour laquelle Désormaux , Boyer, Evrat , A. Dubois et M. Petit, se ti-ouvaient réunis.

Cette dame qui , dans son enfance, avait été affectée de rachitisme au plus haut degré, était tellement difforme , la colonne vertébrale tellement contournée , que la face concave du sacrum regardait directement en bas ; l'axe du détroit abdominal était parallèle à l'horizon , la paroi antérieure de l'abdomen, distendue outre mesure , formait une espèce de sac ou de poche qui supportait tout le poid? de l'utérus et des viscères abdominaux. La vulve était dirigée en arrière et un peu en haut ; en sorte que le rapprochement des sexes n'avait pu avoir lieu que comme il se fait chez les quadrupèdes. Pendant les derniers temps de sa grossesse , cette dame ne pouvait rester ni couchée ni assise ; depuis plus de trois mois , elle passait les nuits entières dans une position verticale, les coudes appuyés sur un meuble garni d'un coussin, et dormait la tête placée dans ses deux mains.

Lorsqu'elle voulait se coucher , le ventre remontait , gênait les mouvemens du diaphragme , qui paraissait seul concourir à l'agrandissement d'une poitrine étroite, dont les cotes rapprochées étaient presque immobiles. La respiration devenait difficile , bientôt une teinte bleuâtre, livide, annonçait que Ihcmatose se faisait mal ou ne se faisait plus ; la position horizontale'ne pouvait être gardée au-delà de quelques minutes , sans menace de suffocation.

Le bassin, rétréci dans son excavation, et surtout au détroit périnéal, ne pouvait livrer passage à l'enfant. Le sacrum et l'os pubis formaient deux plans inclinés en sens inverse, très éloignés en haut et rapprochés en bas, entre lesquels la tête du fœtus était d'autant plus serrée, qu'elle avançait davantage. Dans ces circonstances graves , la section de la symphyse des pubis, ou l'opération césarienne, étaient indiquées, et offraient seules quelques chances de conservation pour la mère et l'enfant. Mais la difficulté de respirer était si grande, lorsqu'on voulait coucher la malade, la suffocation était tellement imminente, qu'après plusieurs réunions des consultans, de longues discussions, qui eurent lieu dans la journée et qui se prolongèrent une partie de la nuit, on renonça à ces projets, dans la crainte de voir périr la malade avant que l'une ou l'autre opération ne fût achevée.

Il fut donc convenu, d'un commun accord, qu'on chercherait , par tous les moyens possibles , à terminer l'accouchement par la voie naturelle.

Désormaux essaya en vain, et à plusieurs reprises, de faire avancer la tête au moyen du levier : il fallut abandonner ce projet, et procéder à l'ouverture du crâne du fœtus; ce qui fut exécuté, la malade étant debout, conservant l'attitude qu'elle n'avait pu quitter depuis plus de trois mois.

. Malgré les soins les plus éclairés G^es plus assidus, cette dame ne survécut à sa délivrance que quelques joui's. Son bassin, fort remarquable sous le rappoi't de son inclinaison vicieuse, de l'aplatissement du sacrum, et de l'inclinaison en dedans de la partie inférieure des pubis, sous celui de l'étroitesse et de lu

78 TRAITÉ DES ACCOUCHE>tE]\'S.

mauvaise direction du détroit périnéal , fut recueilli par Désormaux, et faisait partie de la collection de ce professeur, qui, tous les ans, le montrait aux élèves dans ses savantes leçons.

Voici les dimensions de ce bassin, qui m'a été donné par la famille de M. Désormaux :

Détroit abdominal :

DiamèU'e sacro-pubien 5 pouc. -i lig.

Diamètre bis-iliaque ...... 5 a

Diamètres obliques 4 6

Excavation ;

Diamètre sacro-pubien ;» 6

Diamètre bis-iliaque 4 S

Diamètres obliques 4 ^

Détroit périnéal :

Diamètre cocci-pubien à 6

Diamètre bis-iskiatique 3 S

Diamètres obliques. .3 i

121. Dans une observation d'opération césarienne pratiquée le 4 février 1833 (1), observation qui laisse beaucoup à désirer : 1° sur les motifs qui ont engagé à recourir à l'opération , plutôt qu'à tout autre mode de terminaison , la femme avant déjà eu sept grossesses, dont deux avortées dans les trois premiers mois , et les cinq autres terminées avec succès pour la mère, par 1^ oie naturelle, à l'aide du forceps, avaient donné qirarre enfans morts et un qui vécut dixhuit mois; 2° sur les circonstances qui ont accompagné l'opération, et quHl eût été important de connaître, puis-

(1 TralisactipTis wediealis , catiief df -ejilpmbré I8."5, tome XJII, page 28S.

VICES DE CONFOR1\3iR>lV DU BASSIN. 79

que l'Incision de l'utérus, au lieu de porter sur la paroi antérieure de l'organe, a été faite sur la paroi postérieure; 3° sur celles qui ont précédé la mort de la feinme, arrivée quinze heures après sa délivrance. M. Bellp signale , dans l'inclinaison du bassin , un vice qui est en quelque sorte la contre-partie de celui que nous venons de rapporter.

Dans le cas de M. Bello, le bassin était soudé à angle droit avec la colonne vertébrale, de telle sorte que, quand la femme était assise, c'était la face postérieure du sacrum qui reposait sur le plan de sustentation, et non les tubérosités iskiatiques; celles-ci étaient alors dirigées en avant et un peu en bas. Les extrémités des fausses côtes n'étaient distantes que de neuf lignes des épines iliaques antérieures et supérieures. La colonne lombaire, composée de quatre corps de vertèbres et de cinq apophyses épineuses, distante de deux pouces tm quart dé la symphyse des pubis, partageait le détroit abdominal en deux parties inégales, la droite était la plus grande.

Le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal avait quatre pouces huit lignes; le bis-ihaque, quatre pouces nenf Hgnes; les obliques, quatre pouces quatre lignes; au détroit périnéal , le diamètre cocci-pubien avait quatre pouces deux lignes; le bis-iskiàtique, deux pouces neuf lignes.

1^. D'atitrés fois, l'inclinaison du bassin en avant est presque nulle, en sorte que l'axe du détroit abdominal tend à se confondre avec celui du corps de la femme , ce qui résulte ordinairerrient de l'ascension des pubis ou de l'abaissement du sacrum, disposition qui doit nécessairement diminuer l'étendue du dia^

80 TRA.ITE iJ^MfcrOtlCÏIEMENS.

mètre sacro-pubien du détroit abdominal. Dans ces cas , la tête de l'enfant, au lieu de suivre. la direction de l'axe du détroit abdominal^ vient quelquefois appuyer sur la partie supérieure des pubis, d'où on ne parvient que difficilement à la déplacer.

Tels sont les principaux vices de conformation du bassin.

Ces vices, comme nous l'avons déjà fait remarquer n°' 1 15 et 116, existent rarement seuls; ils se combinent, s'associent les uns aux autres, quelquefois d'une manière bizarre, mais le plus souvent avec une sorte de régularité, de constance, d'barmonie, qui permet, l'un d'eux étant connu, de juger de l'existence d'un autre.

ARTICLE IV

CAUSES GÉNÉRALES DES VICES DE CONFORMATION DU BASSIIf .

123. Si nous nous livrons à la recberclie des causes générales des vices de conformation du bassin, nous verrons que toutes celles qui apportent quelques modifications, quelques cliangemens dans la vitalité, le mode de nutrition des os, quelle que soit d'ailleurs l'époque de la vie à laquelle ces causes apparaissent , peuvent les produire. De toutes les maladies qui amènent ces déformations, la plus fréquente est, sans aucun doute, le racbitisme. Quand il se manifeste dans les premières périodes de la vie, il arrête le développement des os, s'oppose à ce qu'ils acquièrent une solidité suffisante pour résister efficacement aux pressions diverses qu'ils doivent supporter.

VICES DE CONFORMATION DU UASSIN. 8 i

\ 24, Le squelette se trouve alors profondément altéré, modifié dans sa forme, les os des membres se tuméfiept, se gonflent à leurs extrémités articulaires, ce qui fait dire, aux personnes du monde, que les enfans se nouent. Les os se courbent outre mesure, se contournent en sens opposé; le bassin soumis à la double pression dont nous avons parlé par 70, subit à son tour une déformation proportionnée à l'intensité et à la durée de la maladie. Lorsqu'on examine des bassins de femmes rachitiques, on voit que les os sont en général plus légers , plus minces , plus petits que ceux des autres femmes; il en est de même des os des membres, du crâne, de la face. Les dents mêmes, qui ne font point partie du système osseux, portent souvent les empreintes de cette maladie. Mais lorsque cette affection ne se manifeste qu'à l'approche de la puberté, et à plus forte raison par delà cette époque de la vie, l'altération est moins étendue, moins profonde, les déformations sont moins nombreuses ; elles portent plutôt sur les' os du thorax, de la colonne vertébrale; la taille est plus ou moins déviée; quant aux os et à la cavité du bassin, bien que l'ossification ne soit pas encore complète, ces parties ayant acquis à peu près les dimensions qu'elles doivent avoir chez la femme adulte , échappent à la déformation , ce qu'il faut attribuer à la multiplicité des points d'ossification, qui, en se développant simultanément, se pressent, se soutieiment et résistent en se prêtant un mutuel appui.

Cette loi pathologique rend compte de la facilité qu'ont certaines femmes difformes à accoucher, et des difficultés qu'éprouvent, en pareil cas, des femmes en apparence bien conformées.