B. Vaisseaux, Le tissu propre de l'utérus n'est

ÉTAT FONCTIONNEL DE l'ctÉRUS. 151

pas le seul qui prenne de l'accroissement , tous les autres ëléinens qui entrent dans la composition de l'organe éprouvent des changemens analogues.

Les artères, petites, flexueuses, très serrées dans l'état de vacuité, se redressent, décrivent des courbes plus régulièresj plus étendues, tendent à se rapprocher de la ligne droite; moins comprimées par les fibres utérines, ramollies et déployées; eUes se dilatent, leur calibre augmente, le sang y arri^Pavec plus d'abondance et de rapidité; de là, une nutrition plus active, plus ample et plus prompte.

Les veines satellites des artères éprouvent des changemens proportionnés à l'activité de la circulation artérielle ; dans les derniers temps de la grossesse , leur calibre égale celui du tuyau d'une plume d'oie; dans quelques cas il offre des dimensions presque suffisamtes pour admettre l'extrémité du petit doigt. La circulation veineuse étant dépourvue, à son origine, d'un organe d'impulsion , le cours du sang y est peu rapide. Il était important que cette fonction n'éprouvât ni retard , ni entrave d'aucune espèce ; que tout le sang , résidu de la nutrition de l'utérus et du produit de la conception, piit être rapporté complètement et facilement au centre circulatoire. C'est pour cela que la nature a dilaté outre mesure les veines utérines, qu'elle a multiplié à l'infini les points de communication de ces vaisseaux les uns avec les autres, en sorte que le tissu de l'utérus, à la fin de la grossesse, est parsemé d'une masse inextricable de vaisseaux veineux qui lui donnent l'aspecjt d'un tissu érectile ou caverneux.

Les lymphatiques acquièrent un développement con-

sidérable. Cruikshank dit (1) : « Dans la grossesse , les troncs des absorbans hypogastriques sont aussi volumineux qu'une plume d'oie, et les vaisseaux sont euxmêmes si nombreux, que quand on les a seulement in- ' jectés de mercure, on serait presque tenté de croire que Ja matrice n'est qu'un amas de vaisseaux absorbans. » Nous avons eu bien des fois, à la maison d'accouchemens de Paris , occasion de ipir, sans le secours de l'injection , ces vaisseaux énoriiwnent distendus par le pus, chez des femmes mortes de métro-péritonite puerpérale. JSotre collègue et excellent ami, M. Cruveilhier, a fait représenter avec une rare exactitude (2) plusieurs faits de cette nature que nous avions observés ensemble dans cet hôpital.

224. C. Les nerjs semblent participer aussi à cet accroissement ; Hunter les a trouvés plus gros , plus développés que dans l'état de vacuité.

225. D. Le tissu cellulaire devient plus apparent, plus lâche , les mailles qui le composent sont plus larges , il se laisse pénétrer plus facilement par la sérosité, surtout le tissu cellulaire sous-péritonéal qui avoisine le col , les trpmpes et les ovaires; ce qui explique la fréquence des inflammations , des infiltrations séreuses , sanguines ou purulentes , que nous observons si souvent dans ces parties.

226. E. La membrane péritonéale s'étend aussi^ mais en proportion de l'accroissement de l'utérus; et si elle parvient à recouvrir la presque totalité de l'organe, cela

(i) Anatomie des vaisseaux absorbans du corps humain, traduction de Pelit-Radel, in-8'. Paris , 1787 , page 202.

(2) Anatomie pathologique du corps humain. Paris, 1829 à iSôi;, gc in-fol. 15« livraison, planche* l, 2 cî ?,

ÉTAT FONCTIONNEL 13E L'uTÉRtS. 153

est moins dû à l'extension qu'elle éprouve, qu'aux emprunts qu'elle fait aux organes voisins, à l'effacement des replis qui forment les ligaraens de l'utérus.

2° Changenaens dans les propriétés vitales.

227. Pour jeter quelque clarté dans l'exposé que nous allons faire, à l'exemple de notre célèbre Bichat, nous diviserons les propriétés vitales, en propriétés de la vie organique , et en propriétés de la vie animale ou de relation.

228. Dans l'état de vacuité, les propriétés vitales de l'utérus sont peu prononcées. Elles sont bornées à la sensibilité organique et à la contractilité insensible , qu'on désigne encore sous le nom àç. forces toniques^ dont le but est de puiser dans le sang les matériaux de nutrition, d'accroissement, et d'éliminer ceux qui, après avoir fait partie de l'organisme pendant un certain temps, ne sont plus propres à l'entretien de la vie.

229. Dans l'état de grossesse deux propriétés qui n'existaient pas, ou qui n'existaient, pour ainsi dire , qu'à l'état latent , se manifestent. Nous voulons parler de la sensibilité animale et de la contractilité organique sensible.

230. A. La sensibilité anijnale\\e?>t pas tout-à-fait nulle dans l'état de vacuité, car si on pratique alors le toucher, la femme perçoit l'impression qui résulte du contact du doigt sur l'utérus; mais là se borne la sensation. On peut presser l'organe, le col en particulier, le piquer, le cautériser même, sans provoquer de douleur , à moins toutefois qu'il ne soit dans un état morbide. Lorsque l'utérus est malade ou distendu par le produit de la conception , la sensibilité anin^ale se

révèle, se développe , s'accroît; la femme a la conscience, non seulement des attoucheniens qu'on exerce sur l'utérus , mais elle perçoit les mouvemens que le fœtus exécute dans sa cavité. Cette propriété se prononce de plus en plus; dans les derniers temps de la grossesse le toucher devient pénible, douloureux même chez quelques femmes ; pendant le travail de l'enfantement, les contractions utérines déterminent des douleurs extrêmement vives. Ce qui prouve que ces douleurs sont inhérentes à l'utérus , c'est que si on introduit la main dans cet organe, soit pour effectuer une version, soit pour opérer une délivrance artificielle, les douleurs sont les mêmes. Dans les cas d'adhérences contre nature du placenta , l'isolement artificiel de ce corps est^^si douloureux, que la plupart des femmes croient et disent qu'on leur arrache les entrailles.

231. B. La contractilité organique sensible est, de toutes les propriétés de l'utérus, la plus remarquable. C'est elle qui opère le resserrement, le raccourcissement, le retour subit, instantané de l'utérus sur lui-même, et, par suite, l'expulsion du produit de la conception et celle des différens corps qui peuvent accidentellement se développer dans la cavité utérine. Cette propriété est si prononcée, si énergique dans quelques cas, qu'elle suffit pour engourdir la main de l'homme le plus fort, pour paralyser ses mouvemens, comme l'ont éprouvé sans doute la plupart des personnes qui, comme nous, ont eu occasion de terminer des accouchemens par la version , quelques heures après l'écoulement des eaux de l'amnios. Quelquefois la contractilité organique sensible persiste long-temps encore après la cessation de la vie animale, et même après la cessation de l'action du cœuv et des poumons. Si les ob*

ÉTAT FONCTIONNEL DE l'uTÉRUS. loS

servatioD.s rapportées parRiolan (1), Leroux (2), Baudeloque (3), laissaient encore quelque doute à ce sujet, nous ajouterions le fait suivant. »./• ^

Le 31 octobre 1823 , on vint nous chercher à deux ^' heures du matin pour une femme en travail , qu'on nous dit être dans un grand danger. Nous nous rendîmes en toute hâte à son domicile , rue Neuve-Guillemin. En arrivant, nous apprîmes que cette femme, qui était grosse pour la cinquième fois , venait d'expirer. Depuis trois jours elle était en travail; la sage-femme qui l'assistait était restée tout ce temps près d'elle sans inquiétude ; trois heures environ avant notre arrivée, la malade avait éprouvé des suffocations, des convulsions. Un de nos confrères, que nous trouvâmes près du lit, appelé à l'instant même de la manifestation des accidens , avait essayé, mais en vain, l'application du forceps. En pratiquant le toucher, nous trouvâmes le col suffisamment dilaté , la poche des eaux rompue, la tête placée en première position du sommet (frontocotyloïdienne gauche) mobile et n'ayant pas encore franchi le col. Nous crûmes devoir terminer l'accouchement par la version , ce qui fut fait sans peine ; nous amenâmes par les pieds un enfant mort. En cherchant à opérer la délivrance, nous trouvâmes dans le vagin le placenta décollé, l'utérus revenu sur lui-même « et si bien contracté , qu'un instant nous crûmes à un reste de vie; malheureusement, un examen attentif dis-

(1) Riolanl anthropographia et osteotogla. Paris, 1726, in-4 , liv. vi.

(2) Observations sur les pertes de sang. Dijon , 1776 , page 26. (3} LocQ cit.f tome I, page 125,

sipa cette lueur d espe'rance : la mort n'était que trop réelle.

S** Anomalies des propriétés vitales.

232. Ces propriétés n'existent pas toujours au même degré ; elles offrent quelquefois dés anomalies qu'il est bon de signaler.

233. La sensibilité animale peut être exaltée, de telle sorte que les mouvemens du foetus causent à la mère une sensation pénible, douloureuse; d'autres fois elle est si peu développée , que la femme n'a la conscience de ces mouvemens qu'au sixième, septième ou huitième mois de la grossesse, ou, dans quelques cas rares, ne

, les perçoit nullement,

t--!. a Nous avions placé comme nourrice, chez une dame

v^ qui demeurait place des Victoires, une femme des en-

virons de Paris, grande, forte, bien constituée, et jouissant d'une santé parfaite ; elle remplit si bien ses devoirs , qu'après le sevrage on la garda comme bonne de l'enfant qu'elle avait nourri. A dater de ce moment, le mari de cette femme put communiquer librement avec elle. Dix mois ou un an après , nous fûmes consulté par la dame de la maison qui commençait une nouvelle grossesse, et qui, profitant de cette , circonstance , nous demanda un avis pour la bonne de son enfant, dont la santé dérangée lui causait de l'inquiétude. Lorsque cette femme nous fut présentée , elle nous dit être mal à son aise depuis plusieurs mois, avoir éprouvé des irrégularités dans le retour de ses règles , depuis plus de quinze jours elle perdait continuellement du sang ; et , malgré cela , elle grossissait toujours. En palpant le ventre, nous crûmes à l'existence

ÉTAT FONCTIONNEL DE l' UTÉRUS. 157

d'une grossesse ; mais , avant de prononcer , nous voulûmes en acquérir la preuve par le toucher; cet examen fait, nous eûmes l'assurance qu'elle était enceinte, qu'elle l'était de sept mois environ ; qu'elle accoucherait bien , car son enfant était bien placé. Cette femme ne partagea pas notre conviction , elle chercha même à nous dissuader, en disant que, si elle était grosse, elle ne serait pas toujours dans le sang, qu'au volume de son ventre elle devrait sentir remuer ; cependant elle n'éprouvait aucun mouvement, ni rien qui pût révéler chez elle la présence d'un enfant; et, comme elle n'était pas à sa première grossesse , elle croyait ne pouvoir se tromper à cet égard. Enfin , pour nous convaincre, elle ajoutait :<c Bien sûr, monsieur, vous vous trompez; songez donc que si j'étais grosse et aussi avancée que vous le dites , je pourrais nourrir le second enfant de madame! Un pareil bonheur ne m'arrivera pas. »

Nous rapportons ici les expressions de cette femme, afin de prouver sa bonne foi et de justifier la confiance que nous avons cru devoir accorder à son dire. Nous l'avons observée avec soin, et, jusqu'à la manifestation des premières douleurs de l'enfantement , elle ne voulait pas croire à sa grossesse. Cependant , deux mois environ après notre premier examen, elle accoucha comme nous l'avions prévu, heureusement et naturellement, d'un garçon bien constitué et bien portant en apparence, mais qui ne vécut que vingt-quatre heures.

Depuis,nOusavons donné des soins à une dame anglaise, qui, sur neuf grossesses, en a eu trois, pendant la durée desquelles elle nous a assuré n'avoir senti aucun mouvement ; cependant , dans ces trois grossesses , elle est accouchée heureusement d'enfans bien portans. Une

sœur de cette dame a offert la même anomalie dans une première grossesse; mais, dans une seconde, elle a perçu bien distinctement les mouvemens de son enfant.

234. La contractilité organique sensible, comme la sensibilité animale , peut être exaltée et amener des contractions spasmodiques , convulsives, soit générales , soit partielles, des parois utérines. Dans quelques cas, la violence de ces contractions peut être portée au point de déterminer la rupture , la déchirure du tissu de l'utérus.

Mais nous avons bien plus souvent occasion d'observer une diminution dans cette faculté contractile, état tout opposé, qu'on désigne sous les noms à^ atonie j dVnertie de l'utérus.

Atonie de l'utérus.

235. Uatonie ou Vinertie de l'utérus consiste dans une diminution notable ou dans une suspension plus ou moins prolongée de la contractilité organique sensible, et non, comme on le dit ordinairement, dans l'abolition de celte propriété.

L'atonie peut être générale ou partielle; elle peut se manifester pendant le travail, après l'expulsion d'une partie ou de la totalité du produit de la concepnon.

236. Lorsque l'atonie est générale, qu'elle se manifeste pendant le travail, les contractions sont faibles, lentes, séparées par de longs intervalles, la marche de l'accouchemont est ralentie; le repos, la patience, le temps , sont les meilleurs moyens à opposer à cet état. L'atonie s'observe rarement pendant cette période , le plus communément c'est après l'expulsion de la totalité

ETAT FONCTIONNEL DE l'utÉRUS. 159

OU d'une partie du produit de la conception qu'elle a lieu. Si elle se montre immédiatement après l'expulsion du fœtus, sans que le placenta soit détaché, il n'y a pas d'accident à craindre. Dans ce cas, cependant, l'utérus ne revenant pas sur lui-môme, ses communications avec le placenta n'étant pas encore détruites, une hémorrhagie, dit-on, peut se faire par le cordon ombilical. Dans notre pratique, nous n'avons jamais rencontré de fait à l'appui de cette opinion; mai» il suffit qu'elle ait été émise parBaudeloque, pour que nous engagions les praticiens à se tenir sur leurs gardes. En pareille circonstance, il faudrait lier le cordon du côté de la mère.

Quand l'atonie arrive, après l'expulsion du foetus, le placenta étant en partie détaché et en partie adhérent, l'hémorrhagie peut compromettre la vie de la mère; dans ce cas, on doit se hâter de procéder à la délivrance artificielle, car l'hémorrhagie ne peut qu'ajouter à la débilité de l'organe.

Le plus souvent l'atonie ne se manifeste qu'après l'expulsion du fœtus et du placenta ; si elle est générale, l'utérus reste mou , les vaisseaux béans , il survient une hémorrhagie foudroyante qui peut enlever la femme en quelques instans. Mais si cette terminaison ftitale s'observe quelquefois, il faut savoir qu'en surveillant attentivement les malades, on peut souvent prévenir et presque toujours arrêter ces hémorrhagies.

237. L'atonie partielle est plus fréquente. Le col de l'utérus étant la partie la moins épaisse, la moins pourvue de vaisseaux, de fibres, celle dans laquelle la tête de l'enfant séjourne plus long-temps, est presque constamment affecté d'atonie. Mais à raison du petit nombre de yaisseaux qui s'y rencontrent , l'exsudation sanguine est

peu abondante; cette espèce d'atonie est peu grave. Il n'en est pas de même quand l'atonie frappe le fond ou le corps de l'organe; l'orifice interne du col se ressert, le corps et le fond restent flasques, les vaisseaux ouverts versent le sang en abondance; la cavité de l'utérus s'emplit; l'organe se distend de nouveau, il ne tarde pas à reprendre à peu près les dimensions qu'il avait pendant la grossesse. Les femmes éprouvent un sentiment d'accablement, une sorte de Jpien-être; leur figure pâlit, l'envie de dormir survient; et si elles cèdent à ce besoin, elles sont exposées à périr d'hémorrhagie interne.

238. Les causes de l'atonie sont nombreuses et variées; les unes sont en quelque sorte inhérentes à la constitution des femmes, les autres sont purement accidentelles. Parmi les premières nous rangerons une constitution molle, lymphatique, un affaiblissement général , résultat de maladies antérieures, de privations de toute espèce, d'une mauvaise alimentation, d'excès de travaux, de misère, de chagrins profonds, etc.

Les causes accidentelles sont : une distension énorme de l'utérus par l'accumulation du fluide amniotique, la présence de plusieurs fœtus ; la déplétion trop brusque de cet organe , un accouchement trop long ; enfin l'affaiblissement qui résulte des hémorrhagies.

239. Les symptômes de l'atonie sont, pendant le travail , des douleurs faibles qui viennent à de longs intervalles, et qui produisent peu d'effet. Après l'écoulement des eaux, une progression lente du fœtus. Lorsque l'accouchement est terminé , la mollesse, la flaccidité des parois utérines; le globe utérin ne se forme pas. Si on porte le doigt à l'orifice du col , il pénètre dans une cavité large, spacieuse , ordinairement remplie de sang liquide ou à moitié roagtdé.

ÉTAT FONCTIONNEL DE l'uTÉRUS. 161

240. Pronostic. Si la femme est jeune , d'une bonne constitution , le pronostic est peu fâcheux ; il est plus grave si l'atonie est générale , si la femme est épuisée , surtout si l'attention n'a été que tardivement éveillée et que des accidents soient déjà survenus.

241. Traitement. Il doit varier comme les causes, il peut être prophylactique ou curatif. Lorsque le travail marche rapidement, qu'on a lieu de craindre une déplétion trop prompte, trop subite de l'utérus, il faut engager la femme à modérer les efforts d'expulsion, à ne pas contracter les muscles soumis à l'empire de sa volonté, faire en sorte qu'elle abandonne l'utérus à ses propres forces, éviter tout ce qui peut augmenter le sentiment de ténesme. Le travail marche-t-il avec trop de lenteur? Ranimez les contractions utérines par des frictions sèches, chaudes et légères, sur le bas-ventre; soutenez les forces et le courage de la malade par des paroles de consolation et par l'emploi de movens convenables. Si la femme est lymphatique , appauvrie par une mauvaise alimentation; que l'atonie survienne avant ou après l'accouchement, la malade doit rester au lit, dans une position horizontale, et prendre des alimens réparateurs, de digestion facile, comme du bouillon, des consommés , des gelées de viandes , des potages légers une petite quantité de vins liquoreux, tels que ceux du midi de la France, ceux d'Espagne, etc.

Quand l'atonie survient après l'accouchement sans séparation du placenta, sans hémorrhagie. il faut attendre. Y a-t-il décollement partiel du placenta écoulement de sang? on doit procéder à la délivrance artificielle; enfin, lorsque le produit de la conception est expulsé en totalité, que l'utérus se laisse distendre par ï' it

Jj^2 TRAITÉ DES ACCODCHEMEJfS.

l'accumulation du sang dans sa cavité, il faut recourir au traitement que nous indiquerons plus tard en parlant des hémorrhagies internes,

4** Changemens qui surviennent dans l'utérus par le fait de l'accouchement.

242. Tous les tissus de l'utérus, après s'être développés pendant la grossesse , et avoir acquis les propriétés que nous venons d'examiner , éprouvent par le fait de l'accouchement des changemens opposés. En se contractant, les fibres se raccourcissent , se rapprochent , les intervalles qui les séparent diminuent. Par suite de ce raccourcissement en tous sens, la cavité utérine se rétrécit, les corps qu'elle contient, pressés , s'échappent par le point qui leur offre le moins de résistance. Au moment de leur expulsion, l'organe perd les dimensions énormes qu'il avait acquises, il revient subitement sur lui-même, rentre en pai'tie dans l'excavation pelvienne , et , dans le plus grand nombre des cas, ne déborde plus les pubis que de quelques travers de doigt. Les tissus intermédiaires participent à ce retrait général. Les vaisseaux étant plus gênés, plus comprimés, diminuent de calibre, leurs flexuosités augmentent, la circulation se ralentit. C'est de la connaissance de ces phénomènes que découle la théorie du traitement des hémorrhagies utérines , c'est sur elle que reposent les préceptes donnés par Puzos , de rompre les membranes , d'évacuer les liquides, défavoriser le retour de l'utérus sur luimême, de hâter l'accouchement dans les cas d'iiémorrhasies utérines.

A ce retrait brusque, subit, en quelque sorte instan-

ANOMALIES DES ORGANES DE LA GEIîiÉRATION. 163

tané, qu'amène le travail de raccouchement, il en succède un autre moins sensible, beaucoup plus lent, pendant lequel l'utérus se dégorge; ses vaisseaux s'affaissent, ses fibres se décolorent, deviennent plus denses, ses ligamens se reforment, en sorte qu'après cinq ou six semaines l'organe a repris la position, l'aspect, les dimensions qu'il avait avant la grossesse. Ce retour graduel, successif de l'utérus, ne dépend pas de la contractilité organique sensible , mais paraît dû à l'action des forces toniques.

SECTION IV