ÉTAT FONCTIONNEL DE L UTÉRUS

Report 1 4 Le placenta du premier 1

Celui du second, 1 1|4

Les eauxdel'amnios étaient écoulées et n'ont pu être pesées.

^ L'utérus vide, 3 1|2

En admettant que les eaux de l'amnios pesaient une livre un quart, le poids total de l'utérus distendu devait être chez cette femme de près de vingt livres.

213. jy.Sasituation.kme&urec^n'A se développe, l'utérus s'élève de la cavité pelvienne dans la cavité abdomi-' nale, en soulevant, refoulant les organes qu'il rencontre. Les points de l'abdomen auxquels le fond de l'utérus correspond successivement étant assez précis, et pouvant servir à déterminer le terme de la grossesse , nous les indiquerons à l'époque où nous parlerons de cet état. Nous nous contenterons de faire observer ici , que pendant les deux ou trois premiers mois il est contenu dans la cavité pelvienne; que du troisième au sixième il se porte de l'hypogastre à l'ombilic; que du sixième au neuvième il s'élève de l'ombilic à la région épigastrique.

2 1 4. E. 5a direction. Tant qu'il est contenu dans le bassin où qu'il est suffisamment soutenu parles os qui forment cette cavité, l'utérus conserve sa direction verticale; mais quand il a pénétré dans l'abdomen, qu'il n'est appuyé que sur des parois molles, il s'écarte de cette ligne verticale et éprouve une double déviation : 1° une déviation latérale qui s'observe plus fréquemment à droite qu'à gauche ; 2° une déviation ou mouvement de rota-

142 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEîCS.

tlon sur son axe, qui fait que ses faces antérieure et postérieure tendent à devenir latérales ,. tandis que ses bords latéraux tendent à se perler, l'un en avant, l'autre en arrière. Double déviation qu'il est important de connaître, et qui s'explique très bien parla forme de Tutérus , la disposition des parties avec lesquelles il se trouve successivement en contact pendant son ascension.

2 1 5 . F. Ses rapports auec les organes voisins. Eu s'élevant, l'utérus repousse de bas en haut çt d'avant en arrière le paquet intestinal , il se met en contact immédiat avec la paroi antérieure de Tabdomen ; quelquefois cependant une portion d'épiploon vienl s'interposer entre sa face antérieure et cette paroi. Le rectum, est comprimé et déjeté à gauche, la vessie se trouve refoulée en haut , le canal de l'urètre remanie et s'applique derrière la symphyse des pubis, le vagin tiraillé s'allonge, se rétrécit, ses rides s'affaissent, la portion de péritoine qui recouvre l'utérus s'étend; les ligamens antérieurs, pos-, térieurs et les ligamens larges, se dédou.blent et s'effacent;^^ leurs lames viennent s'appliquer sur les faces et lesbord», de l'organe; les ligamens ronds s'allongent, se redressent, leur extrémité utérine s'élève. Les trompes, après avoir suivi pendant quelque temps le mouvement d'ascension,

se rapprochent de l'utérus., s'accolent sur ses bords latéraux. Les ovaires subissent. la même loi ; à la fin de la grossesse, on les trouve appliqués avec \p pavillon des trompes j vers le milieu de la hauteur de l'utérus.

216. Quoique le développement de l'utérus se fasse d'unemanière régulière, il n'est cependant pas uniforme; et bien que du moment où la femme a conçu, toutes las parties de l'organe éprouvent des modifications dans leur, manière d'être, cependant ces modifications ne sont pas

ÉTAT FONCTIONNEL DE l' UTÉRUS. 1 43

également appréciables dans chacune d'elles. On observe, que le fond et le corps de l'utérus augmentent sensiblement d'étendue dans les premiers mois de la grossesse , tandis que le col ne se développe que beaucoup plus tard. L'anatomie donne la raison de ces différences; elle montre que le fond est plus mou et plus abondamment pourvu de vaisseaux que le corps ^ que celui-ci est moins dense que le col, qui de tout l'organe est la partie la plus résistante.

217. Aussi, dans l'examen des différentes périodes de la grossesse, trouve-t-on que du premier au troisième mois le développement se fait principalement aux dépens du f^nd; que du troisième au sixième mois, il a lieu par l'agrandissement du corps; dans les trois derniers mois, il continue aux dépens du col.

Cet ordre ne peut être interverti sans qu'il en résulte des changemens dans la durée de la gestation, on peut très bien se rendre compte de la prolongation de la grossesse au-delà du terme ordinaire, par une densité, une résistance trop grandes du corps ou du col, et expliquer les accouchemens prématurés par un affaiblissement de ces mêmes parties. Explication sur laquelle Baudeloque a beaucoup insisté.

De quelle manière s'effectue ce développement? Le développement de l'utérus est - il comparable à celui qu'éprouvent les viscères creux, tels que l'estomac, les intestins, la vessie, dont les parois s'amincissent dans une proportion égale à celle du volume qu'ils acquièrent? Cette opinion était celle de Galien, d'^Etius, d'Avicenne, de Vésale, et a été partagée par notre célèbre Mauriceau (1). Smellie a cru qu'elles conservaient à peu prèâ

(*) Traité des maladies des femmes grosses, elc. Paris, Î740, tome i", page»».

144 TRAÏTÉ DES ACCOUCHEMENS.

les mêmes dimensions que dans l'état de vacuité. Il dit(l): La substance de la matrice a cependant toujours son épaisseur naturelle pendant tout le cours de la grossesse, quoi qu'en aient dit Mauriceau, qui veut qu'elle s'amincisse, et Deventer, qui soutient, au contraire, qu'elle s'épaissit. Selon Bartholin, elles augmentent considérablement d'épaisseur. « Nam a primo conceptu » usquè adpartum augetur secundurn omnes dinien- » sioîies , et uti amplior ^ sic crassior paulatim reddi- » et mollior, ita ut postremis mensihus duos digitos » crassa sit uteri substantia. » Il invoque à l'appui de son opinion l'autorité de Sylvius, d'Arantius, de Vai'ole, de Plater, de Bauhin, etc. (2). *

218. Que faut-il penser d'opinions aussi contradictoires ? Que Mauriceau et les anciens, jugeant par analogie et n'ayant sans doute observé que l'utérus des animaux, et surtout celui des carnassiers et des ruminans , distendu par le produit de la conception, ont conclu qu'il en était de même chez la femme, ou qu'ayant touché le col aminci à la fin de la grî>ssesse , ou au commencement du travail, ils ont cru que le reste de l'organe se trouvait dans le même état.

219. Smellie a vu plus juste. Quant aux partisans de l'épaississement, ils n'ont pas tenu compte du retrait qu'éprouvent les fibres utérines après l'accouchement, ni de l'engorgement de ses parois. Mais si on examine avec soin un utérus distendu par le produit de la conception au terme de la grossesse, on voit que l'épaisseur de ses parois varie suivant le point de l'organe auquel on l'examine; qu'ainsi il est très mince au col, comme l'a-

(1) Loco cit., page 163,

(2) Loco cit. , tome l«» , page i.

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vait VU Mauriceau. Que dans son corps et son fond , il conserve , comme l'a dit Smellie , à peu près la même épaisseur que dans l'état de vacuité j qu'enfin il est plus épais dans le lieu qui correspond à l'insertion du placenta. En résumé , si on examine la totalit'é de l'organe, on voit qu'il a considérablement augmenté , puisque son volume et sa masse se sont accrus sensiblement. Levret dit (1) que le rapport de la plus petite matrice dans l'état de vacuité, avec celui de la plus grande dans l'état de grossesse, est à peu près comme 9 est à 102, ou comme 1 est à 11 1/3.

Il est donc évident que la distension de l'utérus n'est point passive, qu'elle n'est point comparable à celle des autres viscères , qu'elle est due à une cause puissante y active ; mais quelle est cette cause ? oii la trouverons-nous ? probablement dans les phénomènes que nous allons examinier.

§ II. Phénomènes vitaux.

220. Nous comprenons dans cette série : 1° les modifications qu'éprouve l'utérus dans sa texture ou son organisation ; 2" celles qui se manifestent dans ses propriétés vitales.

1" Changemens dans la texture.

221. A. J'mw /?rc»/?/e. De toutes les parties qui concourent à former l'utérus , il n'en est aucune qui subisse des modifications aussi sensibles, aussi remarquables, que le tissu propre ou la tunique charnue. Ce tissu, dont la

(i) L'art des accouchemens, s*" édition, page 309,

t46 TRAITÉ DES ACC0UCHEME3fS.

nature est équivoque dans l'état de vacuité, dans lequel on ne peut suivre aucuue fibre, qui est dense, d'uu gris sale, criant sous le bistouri quand on le divise, par la fécondation perd de sa densité, s'étend, se gonfle, pren9 une teinte rosée, puis rougeàtre, ses fibres s'allongent , se déploient , revêtent tous les caractères du tissu musculaire. C'est dans cet état que les anatomistes ont déterminé sa nature , et qu'ils ont cherché à connaître l'arrangement de ses fibres pour expliquer son mode d'action. Mais la diversité des résultats auxquels ils sont parvenus prouve qu'il reste encore beaucoup à faire pour débrouiller ce chaos.

Vésale a vu des fibres transversales à l'extérieur en très grand nombre : il dit qu'il y en a peu à l'intérieur, qu'elles sont droites , que celles qui sont placées entre ces deux plans sont obliques.

Verheyen a décrit des fibres circulaires au col de l'utérus, et d'autres qui se continuent avec les fibres longitudinales du vagin.

Pvuysch a dit qu'il existait, au fond 4p Tuterus, des fibres circulaires minces , concentriques ; il en a fait un muscle particulier auquel il attribua la propriété d'expulser le placenta.

D'autres ont reconnu dans l'utérus deux plans de fibres : l'un longitudinal, l'autre transversal. Burton a dit qu'il y avait des fibres rayonnées, placées entre les trompes.

\Yeistbrecht admet deux muscles orbiculaires et latéraux, placés autour de l'orifice des trompes, peu éloignés l'un de l'autre antérieurement; il trouve, dans l'écartementque ces muscles laissent entre eux, un plan de £bres qui du fond se rend au col , oii il se confond avec

ÉTAT FO]VGTIONNEL DE t'UTÉRUS. 147

les fibres transversales; il dit encore qu'il existe un plan transversal placé au-dessous des précédens, qui forme une espèce de ceinture à l'utérus, et va se confondre vers le col avec des fibres placées sans ordre.

Sue a décrit avec beaucoup de détails: loles fibres externes qui forment différens muscles placés sur le corps de l'utérus , et qui s'engrènent les uns dans les autres. Selon lui , il en sort quelques trousseaux qui s'étendent entre les ligamens ronds ; quelques unes de leurs fibres accompagnent ces ligamens. Sous ce premier plan il y a des vaisseaux entrelacés. 2'* Les fibres internes forment , près du fond , deux plans concentriques qui entourent les orifices des trompes , et plus bas, un autre plan qui descend obliquement du côté du col ; ces fibres s'entrecroisent et vont se perdre dans un muscle considérable qui borne l'orifice vaginal. 3" Enfin, il y a au fond quatre petits muscles tous triangulaires, disposés par paires à l'intérieur, deux en avant, deux en arrière , qui paraissent tirer leur origine de l'orifice des trompes.

Levret a dit que les fibres de l'utérus formaient des lignes courbes , qui avaient l'ouverture des trompes pour centre de leur tourbillon (1).

Alphonse Leroi (2) prétend qu'il existe sur le fond de l'utérus un réseau de petits cordons tendineux , qui se prolongent en petits faisceaux musculaires aplatis, descendent sur les côtés à droite et à gauche, pour se terminer insensiblement au col et se réunir , en plon-

(I) Pour plus amples délails., voyez Haller, loc, cit.^ tom. VII, pars secunda, pag. Gl etseq.

{i) Essai sur l'histoire rMîur&lh de la gross&sse c( de l'accouc/iement, Gejiève, 1787, page 36,

148 TRAITt DES ACCOUCHEMENS.

séant daus l'intérieur, avec le muscle orbiculaire. Il admet, à droite , à gauche , en devant, en arrière , quatre réseaux semblables qui s'allongent en faisceaux et vont également se terminer au col. D'après lui, cinq muscles composent le plan externe de ce viscère.

Dans l'intérieur, l'ouverture de chaque trompe est un centre decerclesmasculairesquis'épanouissentetformenl UQ muscle rond , lequel n'a^ du centre à la circonférence, que trois doigts d'étendue. Au-dessous de chaque muscle orbiculaire, il sort un plan de fibres longitudinales, large de trois doigts , qui va descendre au-dessous du muscle constricteur du col. Enfin , autour du col, est un muscle Lirge de trois doigts , plus fort que les quatre dont nous venons de parler : c'est un constricteur qui ressert l'ouverture de la matrice , comme le fait le sphincter pour l'anus.

M. Gerdv, adoptant les opinions de G. Hunter sur la structure de l'utérus, dit (1) qu'il est composé : 1° de fibres annulaires dans son corps, lesquelles sont relevées en avant et en arrière vers la base, abaissées sur les côtés, et d'autant plus qu'elles sont moins près du col; 2" de fibres transversales superficielles, qui, du fond , se prolongent dans les ligamens sus-pubiens ; S"* autour des trompes de fibres annulaires ; 4° assez*souvent d'une bande ansiforme , qui embrasse le fond de l'organe d'avant en arrière.

Madame Boivin , qui s'est livrée à des recherches nombreuses sur la structure de l'utérus, assure r2) qu'après une macération de quelques jours, lorsqu'on a dépouillé l'utérus de ses membranes, on remarque sur cha-

(1) Thèse in-4, n» 143. Paris, ia25, page 2i.

(2) Mémorial de l'art det aeeouehemens. Paris, 1836. p. 60 et suiv.

ÉTAT FONCTIONNEL DE l'uTÉRUS. 149

cune de ses faces six faisceaux fibreux ^ trois à droite et trois à gauche de chaque paroi , et un autre vertical qui forme la ligne médiane.

Le plan vertical ou médian s'étend du contour du fond jusqu'au bas du corps de l'utérus; ses fibres sont longitudinales. Chacun des autres plans fibreux semble prendre naissance de la ligne médiane.

1° Sur le milieu du fond de l'utérus, deux faisceaux de fibres , un de chaque coté , s'étendent transversalement sur le contour du fond jusqu'aux#ngles supérieurs, où ils vont concourir à former les trompes utérines.

2° Au-dessous de ce premier plan , ou en trouve deux autres plus larges qui, occupant la moitié supérieure du corps de l'utérus, vont', de la ligne médiane, se rendre horizontalement au-devant de l'angle tubaire pour former l'origine du ligament rond.

3° Au tiers inférieur de la ligne médiare, deux autres plans de fibres se dirigent obliquement de bas en haut en s'écartant sur les côtés de l'utérus ; une portion de ces faisceaux va se réunir au trousseau de fibres des cordons sus-pubiens, l'autre va se confondre et s'enlacer avec les fibres transverses des régions postérieures de l'organe.

Sur la face postérieure , la disposition des plans fibreux est à peu près la mênie; seulement le plan médian est plus saillant que celui de la face antérieure, les deux plans qui concourent à former les trompes se prolongent de plus jusqu'aux ligamens des ovaires. A l'extrémité inférieure de la ligne médiane,deux faisceaux, composés de fibres du col, s'isolent, s'écartent de quelques lignes, vont s'attacher sur les bords latéraux de la région moyenne du sacrum, et forment les ligamens postérieurs de l'utérus.

Madame Boivin fait remarquer que, pendant la gros-

150 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEIÎS.

sesse, il existe encore d'autres plans musculaires qui ne sont appréciables que clans cet état ; de plus , que la direction des divers plans qu'elle a décrits change dans l'utérus distendu par lé produit de la conception ; qu'après l'accouchement ils présentent encore des différences très remarquables dans leurs dispositions.

222. En comparant les descriptions que nous venons de rapporter, avec ce que nous avons observé sur la nature, c'est-à-dire, sur l'utérus de femmes mortes dans les derniers temps de la grossesse, ou peu de temps après l'accouchement, nous voyons, que, à part la disposition des fibres superficielles dont la direction est appréciable à l'œil nu , tout ce qui a été dit sur l'arrangement des fibres dans l'épaisseur même des parois estsujet à controverse. Un anatomiste habile peut-, avec une main exercée munie d'un bon scalpel, donner à ces fibres telle direction qu'il voudra, sans qu'on puisse prouver le contraire. Nous pensons qu'à part les plans superficiels , dans lesquels nous reconnaîtrons volontiers tous les muscles partiels décrits par Ruysch, Weistbrecht, Sue, madame Boivin, etc., le reste de l'organe offre un tissu inextricable, dont les fibres se croisent , s'enlacent, se portent dans toutes les directions imaginables, forment une espèce de réseau , de feutrage très propre à opérer les mouvemens divers de resserrement, de dilatation, de raccourcissement que l'utérus est appelé à exécuter. Le feutrage musculaire que nous admettons ici n'est pas exclusivement propre à l'utérus; on le rencontre encore dans le cœur, dans la langue, organes qui doivent exécuter aussi des mouvemens nombreux et variés.