Quoique, chez la femme, le canal de l'urètre ne

ANOMALIES DE l'uRÈTRE. 165

fasse pas essentiellement partie des organes de la génération, comme dans l'homme, cependant il leur est si intimement lié, que nous avons cru devoir rattacher l'histoire de ses anomalies à celle de ces organes , comme nou s l'avons déjà fait pour la description anatomique.

Au moment de la naissance, l'urètre est quelquefois fermé par une membrane plus ou moins épaisse qui bouche son orifice externe. D'autres fois son canal manque en partie ou en totalité. Dans l'une ou l'autre de ces circonstances, si on ne remédie promptement à cette oblitération, la rétention forcée de l'urine produit bientôt des accidens de distension, d'inflammation, de résorption, qui amènent rapidement la mort : à moins toutefois que la nature, par une autre anomalie, n'ait ménagé une voie insolite pour l'évacuation de l'urine. Alors il arrive quelquefois que l'ouraque reste perméable et livre passage à l'urine; c'est ce qui avait lieu chez la jeune fille dont Cabrol nous a transmis l'histoire , et chez celle dont parle Littre(l); c'est ce qui existait encore chez un jeune enfant d'Auteuil, âgée de dix à douze ans, que nous avons vue, en 1813, à l'Hôtel-Dieu, à la consultation de Dupuytren. Cet enfant jouissait d'une bonne santé; il avait les organes de la génération bien développés , seulement le canal de l'urètre étant imperforé , l'urine s'échappait par l'ombilic.

246. S'il existait une simple membrane , on pourrait, à l'exemple de Cabrol, l'inciser et rétablir la voie naturelle; mais si le canal manquait, ou était imperforé dans toute sa longueur, comme chez l'enfant d'Auteuil , il faudrait bien se garder de tente^' une opération, lon^

(I) Mémoires de l'Académie des sciences, 1701, 2» partie, page 90.

gue, douloureuse, qui pourrait compromettre la vie du malade sans offrir beaucoup de chances de succès.

Ce serait seulement dans le cas d'absence du canal de l'urètre, d'imperforation de l'ouraque, d'impossibilité de rendre l'urine, qu'on devrait tenter une ponction de la vessie pour assurer la conservation de l'enfant. Mais de quelle manière et dans quel lieu devrait-on pratiquer cette opération? Sans vouloir établir ici de règle absolue, nous pensons que si on avait affaire à une petite fille, ce serait par la paroi antérieure du vagin qu'on devrait chercher à pénétrer dans la vessie; si, au contraire, c'était à un enfant du sexe masculin , on aurait le choix entre la ponction au-dessus du pubis, et la même opération faite à travers le rectum. Dans un cas de cette nature, nous accorderions la préférence à cette dernière méthode.

ARTICLE III

Occlusion, absence, rétrécissement du vagin,

247. Nous réunissons dans un seul article ces diverses anomalies , parce que les accidens qu'elles occasionnent sont à peu près les mêmes dans tous les cas, bien que souvent les causes qui les produisent soient différentes.

248. Le vagin peut être imperforé naturellement ou accidentellement , il peut être agglutiné dans une partie ou dans la totalité de sa longueur. Dans quelques cas, c'est la partie supérieure qui est oblitérée, le canal ne s'étend pas jusqu'à l'utérus, il se termine en cul-de-sac à une distance plus ou moins considérable de la vulve; d'autres fois, la partie supérieure existe, mais l'inférieure man-

que , la vulve forme une espèce d'entonnoir imperforé. Enfin, ce canal peut manquer complètement.

249. Les causes de l'occlusion du vagin sont nombreuses, l'imperforation de l'hymen est une des plus fréquentes; la plupart des auteurs en ont-cité des exemples : A. Paré (1 ) , Amand (2; , Mauriceau (3) , en ont rapporté plusieurs, cette occlusion peut aussi dépendre de l'agglutination congéniale des grandes lèvres ou de la réunion accidentelle de ces parties , produite par une brûlure mal soignée, par des ulcérations varloleuses, syphilitiques, ou de toute autre nature, par une inflammation, suite d'une irritation, d'une contusion locale. Amand raconte (4), d'après David, « qu'un des bourgeois de Marseille envoya sa fille à sa bastide ou métairie sur une ânesse; le train rude de cette bête . ou la dureté de son bât, écorcha si vivement la cavalière aux parties d'en bas , que les lèvres de sa vulve excoriées se joignirent faute de soin. Mariée quelque temps après, l'époux, ne pouvant consommer l'acte générateur, Conçut des soupçons sur la régularité de la conduite de sa nouvelle épouse , laquelle se disculpa bientôt en racontant l'histoire de son voyage, qu'elle avait tenue secrète jusqu'alors. » Quoiqu'il ne fût resté qu'un petit trou pour l'écoulement des règles, cette jeune femme ne laissa pas que de concevoir, mais au moment de l'accouchement, David fut obligé de séparer lesgrandes lèvres au moyen de deux coups de ciseaux.

Le vagin peut encore être fermé par une ou plusieurs membranes, développées accidentellement après la

(1) OEuvres , liv. 84 , chap. L , p. 973 , in-fol. Paris , 1398.

(2) Nouvelles observations sur la pratique des accoucliemens. Paris, 17iS, obs. 54, p. 14S5; obs. S8, p. 102, obs. U7, p. 3! 2.

(5) Loco cit., obs. 231 j obs. 49S.

(4) Loco cit., obs. 1", p. 44.

conception, comme dans le cas cité par Ruysch(l), de la femme d'un marchand de tabac , qui ne pouvait accoucher, et chez laquelle il fut obligé de faire inciser une membrane qu'il dit être l'hymen, puis une seconde placée dans le vagin, un pouce au-dessus de la 'première; après quoi cette femme mit au monde un enfant fort et bien portant.

250, L'agglutination partielle , comme l'agglutination générale, peuvent être congéniales ou accidentelles. Dans le premier cas, le vagin existe sous la forme d'un cordon dense, solide, non canaliculé, ou manquant complètement ; il est réduit à une simple trame celluleuse , comme dans le fait observé par M. Willaume de Metz (2). Dans le second, elle peut être le résultat de manœuvres criminelles, telles que celles qui furent mises en usage par cette allumeuse de réverbères de Genève (3), qui, dans l'intention de provoquer un avortement, se fit dans le vagin une injection d'acide sulfurique du commerce, détermina une inflammation violente et adhésive, à la suite de laquelle ce canal oblitéré ne put, au moment de l'accouchement, livrer passage au produit de la conception. Des accidents graves survinrent, et la mort de cette malheureuse en fut la suite.

251. Cette agglutination succède bien plus ordinairement aux déchirures, aux lésions du vagin, produites dans des accouchemens naturels ou laborieux. \| 252. Une dame anglaise , âgée de trente-six ou trente-huit ans, d'une forte constitution, douée d'un très

(1) Opéra omnia, Amstetodami , 1757. Observationes analomico-chirurgicœ, pag. 20, fig. et obs. 22.

(2) Bibliothèque médicale, tom. I", page 157. Paris, 1328.

(5) Lombard , Archives générales do médecine , tome XXV , page S68.

grand embonpoint, accoucha, pour la première fois, à Londres, le 1 1 décembre 1835, à quatre heures après midi. Le travail fut long et douloureux; après soixante heures de souffrances, il se termina, sous les seuls efforts de la nature, par l'expulsion d'un enfant mort. TjCs suites de couches furent naturelles , le retour des règles eut lieu à la fin de février 1836; le 30 mars, elles revinrent avec moins d'abondance et ne reparurent plus. Une tension dans le bas-ventre et dans les reins, un sentiment de pesanteur dans le bassin, la tuméfaction de l'hvpogastre accompagnée d'un appétit capricieux , de légers maux de tête, de quelques dérangemens dans les fonctions digestives, en imposèrent pour un commencement de grossesse. Cette dame vint à Paris au printemps de 1836; le 13 juillet suivant, un écoulement par la vulve, d'un sang noirâtre , peu abondant, fit craindre une fausse couche. Le docteur Macloughlin crut devoir faire constater l'état de la malade par une sage-femme. Celle-ci ne put pratiquer le toucher, à cause, disait-elle, d'un spasme considérable du vagin qui s'opposait à l'introduction du doigt. Le médecin voulut à son tour s'assurer de l'état de la malade , mais il ne fut pas plus heureux. Appelé le 30 juillet , nous reconnûmes une occlusion du vagin. Ce canal se terminait à un pouce de la vulve. En l'examinant au spéculum, nous aperçûmes un point noirâtre, dû à un petit caillot de sang, qui fermait une ouverture étroite, dans laquelle nous introduisîmes un stylet boutonné; cette ouverture nous conduisit dans une cavité assez spacieuse, formée par la partie supérieure du vagin, distendue par une assez grande quantité de sang altéré et

t70 TRAITJÉ DES ACCOUCHEMENS.

coagulé. Pour donner issue à ce corps étranger, nous substituâmes au stylet boutonné une sonde de femme; { ette substitution ne put se faire sans efforts, ni sans causer d'assez vives douleurs. Pour enti-aîner le sang épanché, nous eûmes recours à des injections d'eau tiède à travers la sonde ; mais , vu le peu de volume de l'instrument, elles furent sans résultat satisfaisant. 11 était évident que les accidens qu'éprouvait cette dame ne pouvaient être rapportés ni à une contraction spasmodique du vagin, comme on l'avait cru, ni à une grossesse, encore moins à une fausse couche commençante.

L'occlusion du vagin reconnue , l'indication était positive; pour dissiper les accidens, et en prévenir le retour, il fallait 1" donner issue au sang épanché; 2° restituer le vaçjin dans son état naturel. Deux méthodes se présentaient : nous pouvions rétablir le vagin au moyen de l'instrument tranchant, en pratiquant une double incision transversale ; mais cette manière d'agir, plus expéditive , n'était pas exempte d'inconvéniensj outre l'effroi causé à la malade par l'idée d'une opération sanglante, l'incision pouvait intéresser la vessie , le rectum, léser quelques vaisseaux, et donner lieu à un hémorrhagie inquiétante. Les accidens étaient peu graves; déjà, au moyen d'un stylet et d'une sonde, nous étions parvenu à dilater un peu l'ouverture étroite qui existait, nous préférâmes continuer à l'agrandir par la dilatation. En conséquence, la sonde de femme que nous avions introduite fut laissée eu place.

Le lendemain matin, 31 juillet, elle fut remplacée par une racine de gentiane taillée en cône très effilé, et traversée à sa base par quatre fils cirés , afin de pouvoir

la retirer à volonté. La malade prit un bain , pour calmer ses souffrances, et pour favoriser le gonflement de la racine. Après le bain, elle fut mise au lit, à la diète, à l'usage des boissons fraîches et légèrement acidulées.

Le 1" août, la racine de gentiane fut retirée; au moment de son extraction, des gaz fétides s'échappèrent en entraînant quelques cuillerées de sang corrompu. Deux injections d'eau tiède, faites au moyen d'une canule de gomme élastique, favorisèrent la sortie de plusieurs caillots à moitié décomposés, ce qui procura du soulagement. Un nouveau cône de gentiane, dont la base égalait l'épaisseur du petit doigt , fut substitué à celui de la veille; la malade fut baignée de nouveau et soumise au même régime. La nuit fut agitée, il y eut de la fièvre; la malade se plaignit d'un sentiment de chaleur, de pesanteur, de distension dans le vagin. Le 2 août, le pansement procura beaucoup de soulagement. Les injections d'eau tiède entraînèrent le reste du sang contenu dans la partie supérieure du vagin et dans l'utérus. Une racine de gentiane, plus courte et plus grosse que la précédente^ fut introduite; elle se gonfla tellement que les tractions faites sur les fils ne purent l'entraîner au dehors; la base se rompit, la racine passa dans la partie supérieure du vagin, d'oîi elle ne put être extraite que trois jours après. A part cette particularité, ce mode de dilatation n'offrit rien de particulier, et ne fut traversé par aucun accident. Le 27 août, nous avions rendu au vagin sa capacité habituelle, et cette dame, confiée aux soins de son médecin ordinaire, à qui nous avons recommandé de maintenir des corps étrangers dans la cavité du vagin jusqu'à ce que la cicatrisation fût complète, a pu re-

172 TRAITÉ DES ACCODCHEMENS.

tourner en Angleterre dans le courant de septembre.

253. Le vagin et l'utérus , comme nous le verrons plus tard, manquent quelquefois en mênîe temps; dans ces cas, ils sont convertis en un tissu fibro-celluleux plus ou moins dense, ou réduits à un état rudimentaire , mais alors l'exhalation menstruelle n'ayant pas lieu par l'utérus, il n'y a ni collection de sang, ni accidents possibles , ni indications à remplir.

254. Les accidens qui sont la suite de l'occlusion du vagin surviennent à des époques différentes, et ont une intensité variable suivant l'espèce d'occlusion qui existe, et suivant qu'elle est complète ou non.

Lorsque l'oblitération est complète et congéniale, ce u'est qu'à la puberté que les accidens commencent; quand elle est accidentelle, c'est à l'époque menstruelle qui suit l'oblitération; ils ne surviennent qu'au moment de l'accouchement, quand l'occlusion n'a eu lieu qu'après la conception. Les accidens qui arrivent alors seront exposés plus tard.

Dans le premier cas, la jeune fille éprouve pendant quelques jours, vers l'âge de quatorze ou quinze ans, les prodromes de l'éruption menstruelle, tels qu'un sentiment d'accablement , de lassitude dans les membres , de tension dans le bas-ventre , de tiraillement dans les aines et dans les reins, de chaleur, de pesanteur dans le bassin ; il ne se fait aucun écoulement par les organes sexuels; ces symptômes s'affaiblissent, et tout rentre dans l'ordre habituel. Le mois suivant, ces petits accidens Reparaissent, ils augmentent d'intensité à mesure que les époques menstruelles se succèdent , et que le sang s'accumule dans le vagin et l'utérus. Bientôt Thypogastre se distend, le ventre se gonfle, les seins se tuméfient, des

ANOMALIES DU VAGIN, l73

vomissemens surviennent, des phénomènes nerveux, hystériques, se manifestent, et peuvent faire croire à l'existence d'une ojrossesse. A |

255. En 1 8 10 nous avons vu, à l'Hotel-Dieu, une jeune fille des environs de Paris, de dix-huit à vingt ans, qui, par suite de cet état morbide, avait été en quelque sorte chassée de la maison paternelle, parce qu'on la croyait grosse , quoiqu'elle n'eût pas en elle les conditions pour le devenir. Pelletan, alors chirurgien en chef de cet hôpital , l'examina, et reconnut une imperforation de l'hymen. Une incision cruciale fut pratiquée sur la membrane; un sang noir, visqueux, épais, de consistance sirupeuse, s'écoula, et la malade se rétablit. Il y a trois ans environ, nous fûmes consulté pour une jeun«j fille de quinze ans, habitante d'un village à quatre lieues de Paris, qui éprouvait des symptômes analogues à ceux que nous venons de rapporter. D'après ce qui nous fut exposé, nous soupçonnâmes une imperforation de l'hymen, et comme il nous était impossible d'aller visiter cette jeune malade, nous la fîmes examiner par le chirurgien du lieu , qui, au moyen d'un coup de lancette, lui rendit la santé.

256. Lorsque la cause de ces accidens est méconnue , ou quand on la reconnaît trop tard, les malades sont exposées à périr, comme cela est arrivé à une demoiselle de vingt-quatre ans, dont Dehaen nous a transmis l'histoire (1), et à une autre de vingt-deux ans qui mourut à la Charité, au mois de juin 1814, sans avoir été opérée (2).

(1) Ratio medendi, pars sexta, cli. ii, p. 51, Paris, 1764, in-12.

(2) Vojez Boyer, Traité des maladies chirurgicales, tom. X, page 429, Paris i82s.

174 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEISTS.

257. Le pronostic est peu grave quand l'occlusion est due à l'agglutination des grandes lèvres, ou à la présence d'une membrane. Pour guérir les malades, il suffit, dans le premier cas , de séparer les grandes lèvres par un coup de ciseaux ou de bistouri; dans le second, de diviser la membrane au moyen d'une incision cruciale, ou par une simple incision , dont on tient les bords écartés jusqu'à la cicatrisation par une tente de charpie d'une longueur et d'une grosseur convenables. Celse recommande de pratiquer l'incision eu forme d'X , afin de ménager le méat urinaire, puis d'exciser le centre des lambeaux ; Oportet autem membranam duabus lienis inter se iransversis incidere ad similitudinem lit' terœ X , magna cura habita , ne urinœ iter violetur : deinde undique eam membranain excidere (1). Mais il suffit d'un peu d'attention pour ne pas intéresser ce conduit. Aussitôt que l'incision est faite, si l'air n'a pas eu d'accès dans le foyer, il s'écoule un sang noir, épais, visqueux, de consistance sirupeuse, inodore. On ne peut donc attribuer les accideus qu'éprouvent les femmes à la putréfaction , ou à une prétendue acrimonie du sans , mais seulement à la rétention de ce fluide.

Lorsque l'occlusion est due à l'agglutination des parois du vagin, dans une grande étendue, ou à l'absence complète de ce canal, le pronostic est plus grave, et les indications plus difficiles à remplir. Pour arriver jusqu'à l'utérus , ou jusqu'à la cavité dans laquelle le sang est accumulé, doii-on tenter une opération longue, difficile, douloureuse? essayer de se frayer avec l'instrument tranchant une route à travers une épaisseur

(l) De re medica, îlb. vtr, cap. m, sect. xii, p. 444. Parisiis 1772.

ABTOMALIES DU VAGIN. 1^5

considérable de parties, entre l'intestin rectum et la vessie, au risque de blesser, de diviser ces organes? Doit-on abandonner ces malades à la nature? Les abandonner, c'est les exposer à une mort certaine;^ pratiquer l'opération malgré ses difficultés et ses dangers , les résultats seront à peu près les mêmes. L'expérience a démontré que dans les mains habiles des Dubois , des Dupuytren, les femmes avaient été victimes des accidens survenus à la suite des tentatives faites pour les sauver. Quelle qu'ait été la manière d'opérer, soit qu'on ait cherché par une dissection laborieuse à rétablir ou à refaire le canal qui manquait, soit qu'on ait attaqué directement l'utérus par la ponction, à travers son col, ou à travers ses parois. Cependant l'opération est la seule ressource qui nous reste en pareilles circonstances, et, dût-on n'obtenir qu'un succès sur mille, on devrait encore la tenter. D'ailleurs, d'autres opérateurs ont été plus heureux. Les succès obtenus dans ces dernierstemps par M. Willaume de Metz, en 1823(1), et par M. Amussat, en 1832 (2), dans des cas de cette nature, doivent soutenir le courage du chirurgien , et l'engager à ne pas reculer devant les dangers d'une opération qui seule peut assurer la conservation des malades.

258. Avant de commencer l'opération, il faut s'assurer de l'existence ou de l'absence du vagin. On y parviendra facilement en plaçant un doigt dans le rectum, et une algalie dans la vessie , en rapprochant la pulpe du doigt de la convexité de la sonde; en imprimant ensuite des mouvemens latéraux de vacillation à l'un et à l'autre, on jugera à l'épaisseur, à la résistance des parties interoosées

. (l) Nouvelle Bibliothèque médicale , tome I. Paris, 1328, p. lôG. (2) Gazette médicale de Paris, séance de l'Institut du 2 novembre iSôH.

176 TRAITÉ DES ACCOUCHÈMENS.

si le vagin existe ou n'existe pas. Dans le premier cas, on cherchera à le rétablir au moyen d'une incision ; clans le second, on se comportera , soit comme l'a fait M. Willaume, qui , par une dissection laborieuse, parvint jusqu'à l'utérus, ou, comme M. Amussat, on tâchera d'isoler les parties en les tiraillant avec les doigts, et en les écartant par l'introduction d'une sonde flexible et d'un fort calibre. Dans une circonstance semblable , comme nous le disions à l'Académie, lors cle la discussion qui s'éleva après la lecture de l'observation de M. Willaume, nous aimerions mieux, après avoir pratiqué une incision transversale ou .verticale dans l'intervalle compris entre le méat urinaire et l'anus, parvenir jusqu'au foyer qui renferme le sang épanché, en séparant la vessie du rectum au moyen du manche d'un scalpel, qui écarterait les lames du tissu cellulaire , plutôt qu'il ne les couperait.

259.D'autresfois le vagin, sans être oblitéré, a éprouvé une coarctation ou rétrécissement remarquable; nous avons vu, avec M. Evrat, une jeune dame qui était enceinte de quatre à cinq mois , chez laquelle le vagin rétréci pouvait à peine admettre le tuyau d'une plume à écrire.Cette disposition, qui donnait beaucoup d'inquiétude au mari et à toute la famille, céda aux progrès naturels de la grossesse. Cette dame accoiffcha à son terme, lentement, mais naturellement, sans qu'on ait eu recours à l'emploi de moyens dilatans.

260. Il arrive d'autres fois que le vagin est double, c'està-dire divisé selon son axe par une cloison médiane, ce qui coïncide ordinairement avec un vice de conformation semblablede l'utérus. Cependant, dans ces dernierstemps, M.Bérard (Auguste) nous a donné un vagin double dans toute sa longueur, avec un utérus simple et non cloi-

ANOMALIES DE l'uTÉRUS. 177

sonné, qu'il a recueilli à l'hôpital Saint-Antoine, sur une fille de cinquante ans environ , morte dans son service. Enfin, on a vu le vagin s'ouvrir dans le rectum ou dans la vessie.

ARTICLE IV

261. Les vices de conformation qui peuvent affecter i'utérus sont aussi nombreux, aussi variés que ceux que nous venons d'examiner. On« rencontré des sujets chez lesquels l'utérus manquait complètement , comme il est facile de s'en assurer en parcourant les divers ouvrages d'anatomie et d'accouchemens ; on en trouve des exemples dans Morgagni (î), Engel (2), Baudelocque (3), dans le Recueil des bulletins de la Faculté de médecine de Paris (4), etc.

262. D'autres fois cet organe existe, mais si petit, si peu développé, qu'il est véritablement à l'état rudimentaire (5). C'est ce qui avait lieu chez une fille âgée de vingt-deux ans, qui mourut à l'hôpital Saint- Louis, et dont notre collègue, M. Jules Cloquet, a présenté les organes de la génération à la Société de la Faculté de médecine, dans la séance du 3 février 1820(6). La même disposition a été observée depuis à l'Hôtel- Dieu par Dupuytren, qui a montré la pièce anatomique à l'Académie. Ce cas, comme le précédent, entraîne

(1) Eplstola 46, p. 12 et 13.

(2) De utero déficiente, apitd Sehegel, tom. I, p. 255,

(3) Loco cit,^ t. I"^', p. 183.

(4) Bulletins, t. II, p. 3S.; t. VI, p, SI.

(5) Haller, Disputationes anatomicœ , t. V.

(6) 5«//e<ms, t. VU, p.ee.

nécessairement l'absence du flux menstruel et la stérilité.

263. Dans d'autres circonstances, on n'a trouvé en quelque sorte qu'une moitié d'utérus, et cependant cette moitié était apte à remplir les fonctions que la nature destine à la totalité de l'organe. C'est ce que prouve le fait rapporté par Chaussier (1), d'une femme qui mourut à la Maternité, chez laquelle la trompe, l'ovaire et la moitié gauche de l'utérus manquaient; cette femme avait donné le jour à plusieurs enfans de sexes différens. •

264. L'utérus bien conformé peut s'ouvrir au-dessus de l'ombilic, comme on dit que cela avait lieu dans l'observation de Gianella, citée par Morgagni (2) , et néces- ; siter une opération au moment de l'accouchement; ma.\s I cette observation nous pai'aît si extraordinaire, les dé-| tailsqui l'accompagnent sont si peu satisfaisans, que tout enl'iniliquant , nous doutons de son exactitude; Gianella n'a vu ni la femme, ni la pièce anatomique; on lui a seulement présenté le dessin d'un fait qui s'était passé quarante' ans avant, 'et qui n'a d'autre garantie que le dire des habitans de Legnano.

11 est moins rare de voir l'utérus s'ouvrir dans l'intestin rectum, on l'a observé dans les deux cas d'accouchement par l'anus, rapportés dans l'ouvrage de Barbeau (3). Cette disposition devait coïncider, ou plutôt devait être la conséquence de l'absence du vagin.