DEUXIÈME CLASSE
DÉPLACEMENS DE l'utERUS QUI s'opÈrENT DANS LA CAVITE *' MÊME DU BASSIN.
290. Les déplaccmens de cette seconde classe sont plus nombreux et plus fréquens que ceux de la précédente; on peut les rapporter aux trois chefs suivaus : 1° l'abaissement vertical, d'où résulte le relâchement, la descente, la chute ou précipitation de l'utérus, qui ne sont que trois degrés d'une seule et même maladie. 2° L'inclinaison en quatre sens opposés , en avant, en arrière, sur les côtés, désignée sous les noms d'antéversion , de rétroversion , d'obliquité droite ou gauche, ou de laté-version. 3° L'introversion ou le renversement proprement dit, dans lequel l'utérus, affaissé sur lui-même, passe à travers sa propre cavité, et peut être ^comparé à un doigt de gant retourné.
ARTICLE I
Abaissement, descente;, chute ou précipitation de l'utérus.
29 L On distingue sous les noms suivans, uteri re-
laxatio , uteri prolapsus aut procidentia , uteri preci-
pitatio , trois degrés d'une seule et même maladie, qui
consiste dans l'abaissement vertical de l'utérus. Quand
196 TfiAITÉ DES AGCOUCHEME^NS.
cet organe , pousse par les contractions des parois abdominales , a cédé à la pression que les viscères exercent sur lui. et reste plus ou moins plongé dans le vagin, on dit qu'il V a abaùsement ou relâchement', quand le col vient faire saillie à l'extérieur, il y a descente ow procidence ; enfin, quand l'organe a franchi la vulve, qu'il proémine entre les cuisses de la femme, entraînant après lui le va a in renversé, il v a chute ou précipitation de r utérus.
Les anciens ont connu cette maladie. Hippocrate (1) parle de la descente de l'utérus, mais ce n'est réellement que dans les temps modernes qu'elle a été bien étudiée et bien décrite.
Le relâchement , la descente , la chute ou précipitation de l'utérus, peuvent arriver à toutes les époques de la vie: rares chez les filles, ou les observe plus fréquemment chez les femmes, et surtout chez celles qui ont eu un cri'and nombre d'enfants. On les voit survenir dans les divers états que peut offrir l'utérus; ainsi on les observe souvent dans l'état de vacuité. La grossesse n'en exempte pas les femmes; quelquefois ces déplacemens n'ont lieu qu'au moment même du travail de Taccoucliement; d'autres fois ils sont la conséquence d'affections qui ont leur siège dans l'utérus même , ou dans les orsanes voisins.
292. Nous avons dit que ces déplacemens survenaient à toutes les époques de la vie et dans les divers états de l'utérus ; en voici des exemples.
Qiopart rapporte (2) , d'après JMarrigue , chirurgien
. .1 i UôHicréi'i mu/i«ru'/i, liv. it, c. j7,5S;59.
- (S) Traité des maladies des voies urinaires, nouvelle édititlon. Paris, iSôo,
loin. I, y- S.S9.
ABAISSEMENT, CHUTE DE l'utÉRUS. 197
de Versailles, l'histoire d'une fille de quatorze ans, qui, étant à l'époque de ses règles, voulut jeter un paquet d'herbes par dessus un mur. A l'instant même elle éprouva un craquement dans le ventre , et s'aperçut qu'il s'était formé une tumeur dans les parties sexuelles. Elle ressentit de grandes douleurs , mais ne se plaignit point ; elle finit par s'habituer à son incommodité, reprit sou embonpoint et sa fraîcheur. Cependant la tumeur augmenta, et acquit msensiblement le volume et la forme d'un œuf d'oie. A vingt-deux ans elle fut mariée à un campagnard, homme simple, qui, croyant toutes les femmes conformées comme la sienne , s'efforça , pendant vingt-un ans, de la rendre mère. Au bout de ce temps, le col s'étant trouvé dilaté, la conception eut lieu; mais quand le moment de l'accouchement fut arrivé, les bords du col, durs, calleux, ne purent se prêter à l'amplintion nécessaire. Lorsque Marrigue fut appelé, le travail persistait depuis plus de vingt-quatre heures, l'enfant était mort, la femme presque expirante. On se décida à faire au col deux incisions qui permirent l'extraction de l'enfant. Cette femme guérit, reprit ses travaux, et jouissait encore d'une bonne santé dix années après son accouchement. Ce fait est des plus remarquables , sous le rapport de l'époque de la chute, des circonstances de la grossesse et de l'accouchement.
293. Paul Portai dit (1 ) qu'il fut appelé par une sagefemme, le^l 4 janvier IGGG, pour donner des soins à une malade chez laquelle il y avait entre les cuisses et à la place des organes de la génération , une tumeur prodigieuse, de la grosseur d'un ballon , qui contenait un en-
(J) Loeo eit,, obs. X, ppg. G8.
198 TRAITJÎ DES ACCOUCHEMENS.
fant. Cette tumeur arrondie présentait inférieurement et au centre une fente de la longueur d'une demi-ligne, d'où il coulait une espèce de sérosité ou humeur muqueuse.
La malade, grosse pour la première fois, était sujette depuis long-temps à un relâchement de l'utérus; elle avait été soustraite à cette incommodité pendant tout le temps de sa grossesse, ce n'était que la veille, à la suite de quelques douleurs, pendant la durée desquelles cette femme se livrait h de grands efforts , que la tumeur avait paru.
Pour un cas aussi extraordinaire, Portai crut devoir faire appeler en consultation Moreau , chirurgien de l'Hotel-Dieu. Après avoir hien examiné cette tumeur, d'un commun accord, on commença à dilater lentement l'orifice du col, en introduisant d'abord un stylet d'argent boutonné, puis l'index, et successivement les autres doigts , afin d'en former une espèce de specuhmi inatricis plus naturel que le fer. En profitant des contractions utérines et en agissant ainsi , on parvint à dilater suffisamment le col , pour permettre l'extraction d'une fille bien portante qui vécut deux ans.
La délivrance effectuée, Portai réduisit l'utérus. La femme ne s'est point ressentie de cette indisposition; elle se rétablit très bien , mais n'a plus eu d'enfant.
294. Causes. Elles doivent être divisées en prédisposantes et en efficientes. \° Les causes -prédisposantes sont: une constitution molle, lymphatique, la laxité des hgamens de l'utérus . des accouchemens fréquens, surtout un accouchement récent, un bassin très large, une vie laborieuse , un amaigrissement rapide , etc. Certaines professions, comme celles de blanchisseuses, de
ABAISSEMENT, CHUTE DE l'uTÉRUS. 199
marcliancles des rues, de fruitières des halles, qui, à la position verticale, joignent les efforts qu'elles font pour étendre leur linge, soulever des fardeaux, crier leurmarchandise, porter devant elles un éventaire dont la pression sur l'abdomen tend à précipiter les viscères dans la cavité pelvienne. 2° Parmi les causes efficientes nous rangeons tous les efforts qui tendent à rétrécir la cavité abdominale : les chants, les cris, les commotions produites par la danse , le saut , le cahotement des voitures non suspendues, l'équitation, les exercices violens, une chute sur les pieds , une défécation difficile, etc. •, un polype ou toute autre tumeur développée dans l'utérus ou dans le ventre.
295. Lorsque la chute de l'utérus a lieu pendant le travail de l'enfantement, elle arrive quand les femmes, abandonnées à elles-mêmes , ou assistées par deg personnes peu expérimentées, restent long-temps debout, ' se promènent, font des efforts violens pour accélérer leur délivrance avant qwe la dilatation soit suffisante. L'application du forceps, lorsque le col n'est pas complètement dilaté, des tractions inconsidérées sur le cordon , quand le placenta n'est pas détaché , peuvent encore l'occasionner. C'est surtout d^ns les cinq ou sir premières semaines qui suivent Faccoiichement, que les femmes sont exposées à ces sortes de déplacemeus. L'utérus, qui a été distendu par le produit de la conception, encore imbibé de sucs, en quelque sorte hypertrophié a un volume plus grand, une pesanteur plus considérable que dans'l'état ordinaire; les ligamens, qui ont été écartés, n'ont repris ni leur consistance, ni leur force habituelles. Or, si, d'un coté, il y a plus de poids dans i'organe qui doit être soutenu, de l'autre, plus de faiblesse dans les liga-
200 TRAITi; DES ACCOUGHEMEWS.
mens qui doivent le soutenir, on concevra facilement que telle cause qui, dans l'état habituel de la vie, serait insuffisante pour amener un déplacement, le produit dans les circonstances que nous venons d'indiquer. C'est pour ces motifs qu'on ne saurait trop engager les femmes à oarder la position horizontale dans les premiers temps de leurs couches , et à s'abstenir de toute espèce d'efforts pendant les cinq ou six premières semaines qui suivent leur délivrance. Ces considérations et beaucoup d'autres, qui se rattachent à l'état des femmes nouvellement accouchées, étaient sans doute connues du grand législateur du peuple juif, lorsqu'il leur imposa l'obligation de ne sortir de chez elles, de ne se présenter au temple pour se purifier, que quarante jours après leur accouchement. Si nous ne craiçjnions de nous éloianer de notre sujet, en parcourant les lois de î\Ioïse, nous verrions que ce cas n'est pas le seul ou ce médecin phvsiolosophe, appelé à gouverner un peuple ignorant et superstitieux , sut ériger en préceptes religieux de simples règles d'hygiène. 296. SigJies du premier degré. Dans le premier degré, ou relâchement, les svmptômes n'apparaissent point tout-à-coup , ils ont lieu graduellement ; la femme se plaint-d'une légère pesanteur vers l'anus et la vulve; elle éprouve des tiraillemens dans les aines et dans les lombes; le col de l'utérus, qui est beaucoup plus bas, appuie sur le yagin, pèse sur le rectum ou sur la vessie, irrite ces organes; un écoulement séreux, blanchâtre, ou d'un jaune verdâtre s'établit; il survient de l'anorexie; les digestions sont difficiles ; la malade perd son embonpoint, sa fraîcheur. Quand l'écoulement dure depuis un certain temps, si les femmes n'ont pas une grande propreté, la matière de l'écoulement séjourne sur les par-
ABAISSEMENT, CHUTÉ "DE l'ctÉRUS. 201
ties, s'altère , agit comme corps irritant, et donne lieu à des rougeurs , à des excoriations, à des ulcérations quelquefois très rebelles.
Ce premier état pourrait être confondu avec une gi'ossesse commençante, avec un allongement du col, ou avec un polype.
Dans une grossesse commençante, l'utérus habituellement plus bas qu'il ne l'était avant, occasionne bien quelque dérangement dans les fonctions , mais ne produit aucun des accidens que nous venons d'énumérer.
Dans un allongement, le col, qui dans l'état naturel n'a que cinq ou six lignes de saillie dans le vagin, offre, chez certaines femmes, plus d'un pouce de longueur. Cette disposition, plus commune qu'on ne le pense, peut être une source d'erreur. On doit à Lallemand d'avoir appelé l'attention sur cette conformation vicieuse. On évitera toute méprise si on se rappelle que, dans l'allongement du col, l'organe occupe sa place accoutumée; qu'il n'y a ni tiraillemens dans les aines, dans les lombes , ni aucun des symptômes de l'abaissement, h l'exception du ténesme ou des envies d'urinei', qui se manifestent quelquefois également dans l'un et l'autre cas.
On ne peut confondre l'abaissement avec un polype ; car celui-ci a une forme allongée, il est pédicule, ordinairement saignant ; si on l'explore exactement, on ne trouve pas à sa partie inférieure la fente qu'on remarque sur le col. Un autre signe distinctif se tire de la forme de la tumeur; dans le polype , la grosse extrémité est en bas, et le pédicule en haut, ce qui est le contraire dans l'abaissement. Cependant nous avons rencontré^ en 1832, sur une jeune personne de vingt ans qui nous était envoyée
202 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEIfS
de la province comme étant affectée dune descente de 1 "utërus, un polvpe d'un volume égal dans toute sa longueur, que nous avons enlevé par la ligature. Disons encoûB que le polype est insensible , taudis que l'utérus est fréquemment douloureux.
297. Signes du second degré. Les s\Tnptômes du second degré ou de la descente sont , à proprement parler, une exagération de ceux du premier; de plus, le col apparaît à la vulve, il fait saillie entre les grandes lèvres, ou appuie sur le périnée. L'utérus comprime la vessie, le rectum gène le cours de l'urine et l'excrétion des matières fécales; il peut même occasionner une constipation opiniâtre ou une rétention d'urine. Si on porte la main sur l'hvpogastre, on peut reconnaître l'espèce de vide que la descente laisse dans l'excavation pelvienne.
298. Signes du troisième degré. Dans le troisième degré, ou \a. précipitcétion , l'utérus fait saillie à l'extérieur des parties de la génération. Tous les signes précédemment décrits sont portés au plus haut point, excepté la diiEculté dluiner et daller à la garderobe , qui ordinairement sont moindres que dans le second dearré. Les femmes marchent coiu-bées en avant , ne se redressent qu'avec peine ; l'utérus pend entie les cuisses; sa petite extrémité, dirigée en bas, laisse apercevoir une fente transversale qui est l'ouverture du col. De cet orifice sortent habituellement des mucosités, et du sang à l'époque des règles; l'organe est recouvert par le vagin retourné, qui contient, non seulement la matrice et ses annexes, mais souvent la paroi inférieure de la vessie , et quelquefois une portion
ABAISSEMENT, CHUTE DE l'uTÉRUS. 203
d'épiploon ou d'intestin. Quand la maladie est ancienne, la membrane muqueuse du vagin perd son humidité, prend une teinte rosée, se dessèche, et offre l'aspect de la peau. En pareil cas, des gens peu instruits ou peu attentifs ont confondu cet état avec l'hermaphrodisme. Saviard a rapporté (1) l'histoire de Marguerite Malaure, condamnée' par arrêt des capitouls de Toulouse à porter des habits d'homme, sous peine de punition corporelle.. La condition de cette femme était des plus malheureuses. A son arrivée à Paris, en 1693, elle se faisait voir pour de l'argent. Des médecins , mus par la curiosité, allèrent visiter ce prétendu hermaphrodite ; ils en parlèrent à Saviard, qui, l'ayant fait conduire à l'Hôtel-Dieu, reconnut l'erreur, réduisit la chute de la matrice malgré son ancienneté, et restitua Marguerite à son véritable sexe; mais il fallut une ordonnance du roi pour lui rendre son état civil.
Le mal ne se borne pas à ce qui vient d'être dit; avec le temps, des phénomènes plus graves ont lieu. Par suite du frottement des cuisses , des vêtemens, du passage de l'urine, des matières stercorales, la périphérie de la tumeur s'enflamme, s'excorie ; des ulcérations surviennent, et les femmes sont un objet de dégoût pour elles-mêmes et pour les personnes qui les entourent. Au mois d'octobre 1835, nous avons vu, à six lieues de Paris, avec notre excellent ami M. le professeur Chomel, la femme d'un cultivateur qui se trouvait dans cette triste position. Dixhuit mois auparavant, nous avions réduit le déplacement de la matrice, qui est maintenant irréductible. Chez cetle malade, la précipitation de l'utérus est symptomatique;
(1) Recueil d'ebservaiions chirurgicales ) ohs. XV, pag. S7. Paris, iiai.
elle est le résultat d'une hydropisie enkistée de l'ovaire , qui, ayant acquis un Yolunie énorme, remplit tout le ventre, la cavité pelvienne, rejette au dehors le vagin, l'utérus, et de plus, donne lieu à la chute du rectum.
299. Dans quelques cas, l'inflammation peut être portée au point de déterminer la gaugrène et la séparation de l'utérus. Rousset rapporte, dans son ouvrage De partu
\ cœsareoÇl), l'observation d'une femme chez laquelle \^ i l'utérus, précipité depuis long-temps, se gangrena et se ^i,^ sépara, en 1 574 , au moment où cette femme rendait ses urines. La guérison eut lieu par les seuls efforts de la nature; les bords se cicatrisèrent isolément, et il resta une communication de l'abdomen avec l'extérieur. Lorsque cette femme était debout et qu'il faisait grand vent, elle éprouvait une sensation de froid dans leveatre. Sa mort étant arrivée, en 1577, pendant l'absence de Rousset, celui-ci obtint du magistrat la permission de faire exhumer le cadavre : à l'ouverture du corps, qui fut faite en présence de plusieurs chirurgiens, on ne trouva, entre la vessie et le rectum , aucune trace de l'utérus ni de ses annexes, mais une ouverture à travers laquelle on put faire passer sans effort le manche d'un grand scalpel.
300. Un renversement complet du vagin , avec épaississement de ses parois, en impose quelquefois pour une chute complète de l'utérus. Morgagni a depuis long-temps signalé cette source d'erreur; il dit (2) qu'un déplacement de cette nature a été décrit et dessiné par le célèbre Guill. Widman, qui le trouva formé seulement par la tunique interne du vagin. Il rapporte encore que
(1) Caput VI, liistorla II, p. 467. .'4pud Gynœciorum , etc., Spacliii ; iii-fol. Argenùnœ , i;>07.
(2) Epistola anat,, p. 45.
ABAISSEMENT, CHUTE DE l'utÉRUS. 205
dos chirurgiens de distinction avaient cru enlever la matrice, tandis qu'ils n'avaient retranché qu'une portion du vagin. Cette disposition pathologique a été observée plusieurs fois sur des vieilles-femmes mortes à l'hôpital de la Salpêtrière. Morgagni donne comme moyen de diagnostic, l'introduction d'un stylet dans la fente transversale que présente la tumeur à sa partie inférieure ; si le stylet pénètre à une profondeur plus grande que celle de la matrice , c'est une preuve que l'on a affaire à un renversement du vagin. Ce moyen nous paraît de peu de valeur , parce que le stylet peut être arrêté entre le vagin et le col , et ne pas pénétrer dans la cavité de l'utérus. Le volume , la forme, le degré de consistance, la sensibilité de la tumeur; sont des signes plus capables de dissiper l'erreur, l'exploration du vagin avec le doigt, lorsqu'elle est possible, est le moyen par excellence , parce qu'elle fait reconnaître la présence du col à une certaine hauteur.
301. Pronostic. Il varie selon les divers degrés du déplacement, l'âge du sujet, sa constitution, la configuration du bassin, suivant que la malade est fille ou femme, et qu'elle a eu plus ou moins d'enfans. Toutes choses égales d'ailleurs , i^ est moins grave si la maladie est récente, si la femme est jeune, si elle est fille, si le bassin a des dimensions médiocres , si la malade appartient à une classe aisée de la société; enfin, si les secours sont promptement administrés.
. 302. Traitement. Il consiste à remettre l'utérus en place et à l'y maintenir, soit en donnant à la femme une position convenable, soit en soutenant l'organe au moyen d'épongés ou de pessaires. On comprend que les indicatiozis doivent varier suivant les degrés du déplacement,
206 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEWS.
SOU état de simplicité, ses complications. Ainsi, lorsque la maladie existe au premier degré, qu'elle est simple, récente, la femme jeune, d'une bonne constitution, il suffît oE'dinairement d'éloigner les causes aggravantes, de faire garder la position horizontale; de prescrire l'usage d'injections toniques, légèrement astringentes , des bains froids à l'eau courante, de quelques douches sur les aines et sur les reins. Quand il y a inflammation , il est souvent utile de la combattre par les moyens antiphlogistiques, les saignées, les sangsues, les bains, les applications émollientes, avant d'essayer la réduction. Quel que soit le degré de la maladie , les symptômes inflammatoires dissipés, il faut réduire l'utérus. Pour cela, on fait coucher la femme sur le dos, les jambes fléchies sur les cuisses, celles-ci sur le bassin, la tête légèrement inclinée en avant, et le siège soulevé et appuyé sur un coussin. Les choses ainsi disposées, on repousse l'utérus en introduisant un ou deux doigts dans le vagin. La réduction est assez facile lorsque le col n'a pas dépassé la vulve , mais elle offre plus de difficulté lorsque l'organe est complètement déplacé , que les parois du vagin sont dures, épaisses, calleuses, qu'elles renferment une portiojj d'épiploon ou d'intestin; il faut alors comprimer doucement la tumeur, la refouler lentement de bas en haut pour la faire rentrer dans le bassin. Un engorgement chronique, des rougeurs, des ulcérations superficielles, ne contre-indiquent pas la réduction ; ces accidents étant ordinairement le résultat du déplacement, ils cèdent avec lui ; il faut seulement avoir soin, comme le conseille Boyer, d'enduire le vagin d'un corps gras, afin de prévenir l'adhérence naturelle de ses parois, dans les points où le pessaire, que
ABAISSEMENT, CHUTE DE l'uTÉRUS. 207
l'on emploie pour contenir l'utérus , ne les écarte pas.
L'utérus reduit, il faut le maintenir en place; lors- (|ue le relâchement est à son premier degré, nous avons dit qu'il suffisait de faire garderie repos à la malade, de l'obliger à rester long-temps couchée. Mais, quand il est compliqué d'inflammation, il convient de prescrire des injections émollientes , des cataplasmes peu consistans de farine de graine de lin, de mie de pain , de farine de riz, de semoule et de lait, qu'on injecte dans le vagin à l'aide d'une seringue^ et qui sont maintenus par un bandage ou une serviette. Après quelques heures de séjour j la malade s'en débarrasse au moyen d'injections émollientes et tièdes. Quand l'inflammation est dissipée, on fait des injections légèrement astringentes pour donner du ton aux parois du vagin. Les injections d'eau froide pure , ou mélangée avec du vin blanc , du gros vin, une petite quantité d'alcool, quelques gouttes d'acétate de plomb, une forte infusion de roses de Provins , remplissent très bien cette indication. Chez les femmes molles, Ivmphatiques, dont le vagin a été distendu par des accouchemens multipliés, on est dans l'obligation de recourir à des décoctions de tan , d'écorce de quinouina, de racine de rathania , d'écorce de grenadier, etc.
Au nombre des remèdes qui peuvent êtjce opposés avec succès à la descente de la matrice, il faut compter les bains froids, les bains de mer, les douches avec les eaux gélatino-salines de Plombières , seules ou combinées avec les eaux sulfureuses de Barèges, dirigées sur les anneaux inguinaux et les lombes, pour fortifier les ligamens larges et sus-pubiens de l'utérus.
La grossesse est encore un bon moyen pour remédier et prévenir le retour de cette maladie:
208 TRAITÉ DÈS ACC0UCHE3IEîfS.
Lorsque la femme n'a point perdu l'espoir d'être mère , le médecin peut lui conseiller une nouvelle conception, mais à la condition que. pendant les trois ou quatre premiers mois, la malade gardera le repos le plus. absolu, dans une position horizontale : on en conçoit facilement la raison. Jusqu'à cette époque, l'utërus u a pas acquis assez de volume pour rester au-dessus du détroit abdominal^ aussi plouge-t-il avec facilité dans la cavité du petit bassin ; mais passé le cinquième mois, il s'y engage moins; la femme peut alors se lever, il faut seulement veiller à ce qu'elle ne se fatigue pas. Dans le« derniers temps de la grossesse et au moment de Taccoucliement on aura soin que la femme ne conserve pas la position verticale. Dès le début du travail, on la fera coucher sur le dos ; on couserv^era avec soin la poche des eaux jusqu'à ce que le col soit suffisamment dilaté; on soutiendra le col au moven d'un doigt placé dans le vagin jusqu'à ce que la tête l'ait franchi, afin que l'enfant n'entraîne pas l'utérus avec lui ; on veillera à ce qu'elle ne se livre pas à des efforts immodérés d'expulsion. En prenant toutes ces précautions, en tenant ensuite les femmes pendant cinq ou six semaines dans la position horizontale , on préviendra le retour de la maladie.
Quoique les déplacemens verticaux de l'utérus ne soient pas de nature à compromettre la vie des femmes , cependant les accidens qu'ils déterminent sont si gênans, qu'on voit souvent celles qui eu sont atteintes demander à en être débari'assées à tout prix. M. Marshall Hall a guéri, il y a quelques années, une descente de la matrice en enlevant à la membrane muqueuse du vagin une lanière d'un pouce et demi de largeur
IllÎTROVEIlSION DE I,'(JTÉRUS. 209
dans toute la pongueur du canal ; la plaie fut réunie par des points de suture. CeLte opération a élé couronnée de succès.* Depuis MM. Velpeau et A. Bérard en ont pratiqué de semblables avec le même bonheur.
302 bis. Nous avons omis à dessein de parler des éponges et des pessaires, parce que nous renvoyons la description de ces moyens contentifs après l'histoire des autres déplacemens de l'utérus, qui en réclament aussi l'emploi.
ARTICLE II
Rétroversion de l'utérus.
303. On désigne sous le nom de rétroversion ^ un déplacement dans lequel l'utérus, couché plus ou moinshorizontalement dans le bassin, a son fond dirigé du côté du sacrum et son col vers les pubis. Pour que ce déplacement s'opère , il faut que l'utérus éprouve un véritable mouvement de bascide , dans lequel le fond parcourt la concavité du sacrumdehaut en bas et d'avant en arrière, et s'abaisse autant que les parties voisines le lui permettent ; tandis que le col se rapproche et remonte derrière la symphyse des pubis, en décrivant, dans le sens inverse, une courbe analogue à celle qui a été parcourue par le fond.
Ce déplacement beaucoup plus commun, si nous en jugeons d'après notre propre observation, et dans quelques cas beaucoup plus grave, que ne l'est la précipitation de l'utérus, n'est connu que depuis le milieu du dernier siècle. Quoiqu'on trouve dans Hippocrate et dans les écrits attribués à Aspasie, des passages qui pourraient faire croire que cette maladie n'était pas inconnue des anciens, ces passages sont si vagues, si diffus, qu'on ne peut dire s'ils se rapportent plutôt à la rétroversion qu'à tout autre déplacement de l'utérus. C'est un chirurgien français, nommé Grégoire, qui, le premif.w, I. i4
5iO TRAiri DES ACCOUCHËMÈIS'S.
dans les leçons d'accouchemens qu'il faisait à Paris vers le milieu du dernier siècle, signala ce mode de déplacement, et appela sur lui l'attention des praticiens. Quelques années plus tard, en 1754, Waltcr Wall, chirurgien à Londres, qui avait suivi les leçons de Grégoire, fournit au célèbre Guillaume Hunter la première occasion d'observer un déplacement de cette nature.
^^ 304. Voici de quelle manière ce fait est rapporté (1). Une jeune femme de Londres, parvenue au quatrième mois de sa grossesse, eut une frayeur, et éprouva une syncope. Elle eut ensuite une grande difficulté pour uriner et aller à la garderobe; cette difficulté augmenta les jours suivans. Sept jours après, Walter Wall fut appelé ; il sonda la malade , et donna issue à trois pintes environ d'urine. Il essaya ensuite d'administrer un lavement ; mais il ne put faire pénétrer que peu de liquide dans l'intestin. Le soir , il sonda de nouveau , et fit sortir plus d'une pinte d'une urine rouge et sanguinolente. Wall ayant touché la malade par le vagin, rencontra une tumeur énorme qui comprimait cet organe contre la face interne des pubis. Il ne put trouver le col , ni reconnaître l'orifice de l'utérus. En touchant ensuite par le rectum , il trouva la même tumeur qui pressait l'intestin cont^^ le coccyx. Cette disposition lui rappela ce qu'il avait entendu dire à Grégoire sur la rétroversion de l'utérus. 11 tenta, mais en vain, de replacer ce viscère, et pria Guillaume Hunter de venir voir cette jeune femme qui était déjà très affaibfie. Hunter portant le doigt dans le vagui, éloigna la tumeur des pubis, et procura l'issue d'une grande quantité d'urine. Après avoir fait
(1) Médical observât, inquir., toI. 4, page 401.
l{:éTROVEllSI0M- DE l'utÉRTJS. 211
placer la malade sur les genoux et sur les coudes, il tenta de repousser de bas en haut le fond de l'utérus au moyen de deux doigts introduits dans le rectum, tandis qu'avec deux doigts de l'autre main placés dans le vagin, il essayait d'attirer le col en bas. Ces tentatives furent infructueuses , et la malade succomba le surlendemain.
A l'ouverlure du corps, la vessie, distendue par l'urine, occupait la presque totalité de la région antérieure de l'abdomen. L'utérus, renversé dans le bassin, formait une tumeur arrondie qui soulevait le col de la vessie, le col de l'utérus était tle niveau et appuyait sur le bord supérieur des pubis, le fond, dirigé en bas et en arrière, pressait le rectum près de l'anus. L'utérus renversé et gonflé était incarcéré dans la cavité pelvienne à un tel point, que pour le redresser il fallut diviser la symphyse des pubis.
Ce fait a fourni à Hunter les pièces d'après lesquelles il a fait graver les quatre figures de la planche xxvi de son magnifique ouvrage intitulé : Anatomia uteri hu~ manigravidl^ tahulis illustrata (1).
L'impossibilité dans laquelle s'est trouvé Hunter de relever l'utérus, fait que ce célèbre chirurgien s'est demandé si, dans un cas semblable , il ne serait pas convenable de pratiquer la ponction de ce viscère à travers la paroi postérieure du vagin, pour évacuer les eaux de l'amnios, et diminuer son volume? Nous verrons plus tard ce qu'il faut penser de ce précepte, qui, depuis, a été plusieurs fois mis à exécution dans des cas analogues.
305. Desgranges, chirurgien de Lyon, dans un mémoire couronné en 1785 par l'Académie royale de chirurgie, avait ajouté de nouveaux faits de rétroversion à ceux
(l) Loadini, 1774, grand in-folio.
qui avaient paru en Allemagne, en Angleterre et en France depuis la publication des observations de Hunter, Ce mémoire n'a pas été imprimé, et a^ dit-on, été perdu dans les archives de l'Académie.
L'attention des chirurgiens une fois éveillée sur cette espèce de déplacement , les faits se sont multipliés à l'infini. La plupart des auteui^ qui depuis se sont occupés des maladies des femmes , en ont décrit de nouveaux. Aujourd'hui on peut dire que cette maladie est une des mieux connues.
.306. Synonymie. Différens noms ont été donnés au déplacement qui nous occupe; Grégoire l'appelait ren~ versement^ Levret voulait qu'on le désignât sous le nom de renversement transversal , pour le distinguer de celui dans lequel l'utérus se retourne sur lui-même, comme on le fait d'un bas ou d'un bonnet de coton. La dénomination de jétrcH^ersion qui lui a été donnée par W. Hunter a prévalu ; il convient de la conserver, parce qu'elle indique la direction que suit l'organe en se déplaçant.
307. Causes. — Les causes qui peuvent donner lieu à ce déplacement sont prédisposantes ou efficientes. Dans les premières, il faut ranger la grandeur du bassin, le relâchement des ligamens ronds, des ligamens larges, suite de grossesses répétées ; une constitution molle et délicate, certaines conditions sociales, enfin la presque totalité des causes que nous avons signalées comme prédisposant à la chute de l'utérus.
Les causes efficientes sont, toutes celles qui ont pour résultat d'augmenter la pression des viscères abdominaux sur le fond de l'utérus, et sur sa face antérieure, soit en agissant directement, comme le fait la contraction simultanée des muscles abdominaux et du diaphragme, soit indirectement, comme le ferait une
RÉTROVERSION DE l'uTÉRUS. 213
pression forte, exercée par un corps volumineux appliqué sur la région antérieure de l'abtlomen. Desgranges, de Lyon, citait un fait dans lequel la rétroversion paraissait due à l'action d'un chaudron rempli de linge mouillé que la femme appuya contre son ventre. Les cris, les efforts de vomissemens , ceux auxquels se livrent les femmes pour satisfaire aux besoins d'uriner ou d'aller à la garde robe, etc., peuvent produire le même effet. Baudelocque rapporte l'observation d'une femme affectée d'une descente de l'utérus, qui était obligée de refouler avec le doigt le col de l'organe toutes les fois qu'elle voulait uriner. Un jour qu'elle l'avait repoussé trop brusquement, elle sentit dans le ventre quelque chose qui se dérangeait : c'était l'utérus qui venait de se renverser en arrière.
308. Ce déplacement peut être congénial, ou accidentel. Lorsqu'il est congénial , il s'allie avec un autre vice de conformation. C'est ce que nous avons vu à la maison d'accouchement de Paris, avec M. Jaquemier, interne, sur une petite fille affectée d'extrophie, chez laquelle la paroi postérieure de la vessie herniée dans l'écartement des pubis, entraînait avec elle la paroi antérieure du vagin; celle-ci soulevait à son tour le col de l'utérus dans le même sens, et déterminait une rétroversion congéniale complète. Quand la rétroversion est accidentelle, elle arrive dans l'état de vacuité, même chez les vierges, comme dans la grossesse. Nous sommes surpris que Boyer, dont l'expérience était si grande, ait avancé qu'elle n'avait presque jamais lieu dans le premier état. Nous avons eu bien plus souvent occasion de l'observer l'utérus étant vide, que pendant la grossesse, oii elle ne peut d'ailleurs s'effectuer c[ue dans les quatre ou cinq premiers mois, jamais au-delà, car, passé ce terme,
214 TRAfrÉ DES ACCOUCHE^rerfS.
le diamètre longitudinal de l'iitëms étant supérieur à l'étendue du diamètre sacro-pubien du détroit abdominal, elle devient impossible.
309. La rétroversion peut se faire d'une manière lente, graduelle, successive^ ou avoir lieu subitement, comme le prouvent les cas rapportés parHunter, Desgranges, Beaudelocque, etc. Au mois de juin 1823, on vint nous chercher ponrla femme d'un négociant, qui , impatientée de la lenteur d'un de ses commis, saisit avec vivacité un poids de cinquante livres pour le mettre sur le plateau d'une balance; à l'instant même elle éprouva une forte douleur dans le ventre, eut des Ivpothymies, des vomissemens, et lorsque j'arrivai;, je la trouvai dans une agitation, une anxiété extrêmes. Cette dame se plaignait de douleur, de pesanteur vers laniis, accompagnées d'envies et de difficultés d'uriner et d'impossibilité d'aller à la garderobe. Le toucher nous fît reconnaître une tumeur arrondie, saillante, placée entre l'intestin recttfm et la partie postérieure du vagin. Un examen attentif nous montra qu'elle était formée par l'utérus, dont le col était dirigé en haut et en avant, et le corps en arrière et en bas; la rétroversion était aussi complète que possible. Nous réduisîmes sans beaucoup d'efforts ce déplacement , dont la durée ne datait que de deux heures, les'accidens cessèrent à l'instant même ; un repos de quelques jours dans une position horizontale alternativement sur le ventre et sur les côtés suffit ; et depuis cette dame ne s'est plus ressentie de cette indisposition.
310. Signes. Les signes qui peuvent faire soupçonner et reconnaître l'existence de la rétroversion sont de deux sortes : les uns sont communs aux autres déplace-. mens , les autres sont spéciaux ou propres.
Les signes commuas sont les suivans : lorsqu'elle s'est
RÉTROVERSION DE l'uTÉRUS. âl S
faite d'une manière lente, successive , les femmes éprouvent un sentiment de gêne à l'hypogastre, elles ont des liraillemens dans les aines, les lombes; elles se plaignent d'une pesanteur sur le rectum. L'excrétion des urines , celle des matières stercorales se font difficilement ; les femmes ont de la peine à se tenir debout, elles se trouvent mieux couchées; en un mot , elles offrent les symptômes du relâchement.
Les signes propres ne s'acquièrent que par le toucher. En introduisant un doigt dans le vagin, si le déplacement est peu considérable, et si l'utérus n'affecte point encore la position horizontale, on trouve le col placé près du canal de Turètre et le fond seulement incliné en arrière; à un degré plus avancé, le col est situé vers le fond de la vessie, et le fond de l'utérus dans la concavité du sacrum , l'organe est alors couché horizontalement ; enfin dans un dernier degré, le col est tout-à-fait dirigé en haut, et le fond se trouve en bas de niveau avec la pointe du coccyx ou même au-dessous. Pour apprécier l'étendue du déplacement, il ne faut pas toujours s'en rapporter à la position du col ; il peut se faire qu'il occupe sa place habituelle, et que cependant la rétroversion soit aussi complète que possible, ce qui tient à une inflexion que l'organe a subie au puint de jonction du col et du corps; courbure que l'on a comparée à celle d'une cornue. Ce cas est d'autant plus intéressant à noter, qu'il offre de grandes difficultés pour la réduction. 131. Accidens. — Quand la rétroversion arrive dans l'état de vacuité, et qu'elle se fait lentement, il v a peu d'accidens à craindre. Nous avons même rencontré des femmes qui, affectées depuis long-temps d'un semblable déplacement , en éprouvaient si peu de gêne , cju'eîlei
216 TBAITÉ DES ACCOUCHEMEXS.
se doutaient à peine de son existence. Il n'en est pas de même lorsque la rétroversion arrive subitement ou qu'elle a lieu dans un commencement de grossesse; des accidens nombreux, quelquefois formidables, surviennent alors. Quand il v a grossesse, il arrive que l'utérus, gêné dans son développement, s'irrite, entre en action et se débarrasse prématurément du produit de la conception. Cette cause d'avortement, que je n'ai vue mentionnée nulle part comme accident de la rétroversion, est assez fréquente; nous l'avons observée plusieurs fois, et dernièrement encore nous avons donné des soins , avec notre confrère , JM. le docteur Espiau, à une jeune dame, rue de la Victoire, qui, dans l'intervalle d'un an (du mois de mars 1 836 au mois de mars 1 837), a fait, un peu avant trois mois de grossesse, deux avortemens auxquels nous n'avons pu attribuer d'autre cause que la rétroversion.
D'autres fois, le produit de la conception continuant à croître, l'utérus incarcéré dans le bassin s'engorge , se tuméfie, s'enflamme, comprime les parties voisines, gêne le cours des urines, celui des matières stercorales, et détermine leur rétention. Si on ne se bâte de donner issue à ces substances excrémentitielles, leur accumulation dans les réservoirs qui les contiennent devient bientôt une cause aggravante de la maladie, et la source d'accidens plus graves encore. La paroi postérieure de la vessie distendue fait saillie en arrière, presse sur la face antérieure de l'utérus, le pousse dans le même sens et s'oppose à ce qu'il se redresse. Les matières accumulées dans la partie supérieure du rectum et dans 1'^ iliaque du colon, pèsent sur le fond de l'utérus et tendent à l'abaisser davantage. Dans ces circonstances, la distension
BÉTROVERSION DE l'utÉRUS. 217
de la vessie peut être portée au point d'en déterminer la rupture, l'inflammation , ou la gangrène. Jean Linn a rapporté l'histoire d'une rupture de la vessie avec gangrène , suivie d'un épauchement mortel à la suite d'une rétroversion, la réduction n'ayant pu avoir lieu, et la malade s'étant refusée à la ponction de la vessie (1).
L'accumulation des matières dansl'intestin occasionne un sentiment de ténesme si impérieux que la femme se livre à des efforts immodérés d'expulsion. Ces efforts peuvent, dans quelques cas, occasionner la rupture du vagin, et faire sortir le fond de l'ulëruspar la vulve. C'est ce qui est arrivé dans le fait suivant, communiqué à notre collègue et ami M. le professeur P. Dubois^ par M. le docteur Mayor (de Lausanne).
312. S. G..., paysanne, âgée de trente-deux ans, d'une intelligence bornée, mère de trois enfans , ayant été assistée dans ses deux dernières couches par sa belle-mère, paysanne aussi , et sans instruction dans l'art des accouchemens, était grosse d'environ trois mois et demi lorsqu'elle fut prise, dans la journée du 7 novembre 1836, de douleurs vagues. Ces malaises, qui ne l'empêchèrent pas de sortir et de se livrer à quelques occupations pénibles de la campagne, l'inquiétèrent cependant assez pour lui faiî'c dire quelle pourrait bien être morte le Jendeniaiii.
En rentrant chez elle, ce jour-là, vers huit heures du soir, elle se coucha, et fut prise peu après de douleurs vives dans le ventre et les reins qui lui arrachèrent des cris, et que sa belle-mère attribua aux prodromes d'une fausse-couche : il était neuf heures et
(J) Snbalier, Médecine opératoire, tom. I, pag.304. Paris, 1796.
demie du soir. A dix heures et demie, le mari, voulant domier quelques soins à sa femme, aperçoit une grosseur qui sort des parties génitales. On s'en inquiète, ainsi que de l'état de souffrance et de l'hémorrhagie qui raccompagne, et on pense à recourir aux secours de l'art. Le mari se transporte lui-même chez la sage-femme de M..., village le plus voisin. Celle-ci arrive à une heure, et trouve une énorme tumeur au-dehors de la vulve, et des anomalies telles, qu'elle demande qu'on appelle incessamment un accoucheur instruit. Le mari court chez M. C..., qui arrive à trois heures et demie du matin.
Après quelques recherches pour s'assurer de la nature de la tumeur, le chirurgien la reconnaît pour la matrice dans l'état complet de rétroversion, et il parvient à la repousser et à la replacer dans sa position naturelle; mais la femme, qui était déjà dans l'état le plus déplorable, expira à quatre heures et demie, peu après la réduction de l'organe.
Cette mort aurait pu passer inaperçue, comme un de ces évènemens qui suivent parfois une fausse-couche, une perte considérable, si la rumeur publique ne l'eût attribuée à des tentatives criminelles.
L'autorité fit donc procéder à l'autopsie le 10 à trois heures , cinquante- sept heures après le décès , et MM. M... etc., deux chirurgiens et accoucheurs instruits et avantageusement connus, furent désignés pour cette opération. Leur procès-verbal contient l'exposé suivant :
« Les parties. extérieures delà génération ne présentent rien de particulier j mais, légèrement entr'ouvertes, p]k§ hhmni apercevoir à deux ligues de profondeur,
RÉTROVERSION DE l'uTÉRUS. 219
dans la direction de la fourchette, une plaie frangée. Au toucher, le vagin paraît lisse, et on arrive au col utérin, appuyé contre le pubis , fermé et sans engorgement. Le vagin est très lâche, et le corps de la matrice soulevé est très mobile.
» Nous avons ouvert l'abdomen et scié les os pubis pour bien examiner l'état des organes contenus dans cette cavité et le bassin. La vessie très large et flasque, ne contenant pas d'urine, s'élevait au-dessus du pubis, et paraissait avoir été distendue ; elle ne présentait d'ailleurs aucune altération , et couvrait en partie le corps de la matrice. Cet organe , de forme pyramidale, offrait six pouces de longueur et cinq de largeur ; il était mou , flasque, rougeâtre , et présentait un certain nombre d'ecchymoses et de petites déchirures semi-circulaires ressemblant à des coups d'ongle. Ayant aperçu dans la paroi péritonéale du bassin^ au-devant du sacrum, une plaie transversale , nous avons reconnu qu'il y avait , par cette plaie, communication entre la cavité abdominale et la partie postérieure inférieure du vagin. Ainsi, il existait un canal accidentel, dont l'orifice supérieur était constitué par la rupture du péritoine, dont l'orifice inférieur l'était par la déchirure du vagin, et dont la partie moyenne occupait la cloison recto-vaginale lacérée,
» Ayant poussé le corps de la matrice dans cette ouverture supérieure, nous l'avons fait sortir sans effort par l'ouverture inférieure, près de la fourchette; et là, nous avons vu la position de la matrice observée par M. C... pendant la vie. Ayant ensuite replacé l'organe comme il était précédemment, nous avons fendu le vagin à sa partie antérieure dans toute sa longueur, jusqu'au col Utérin^ que nous avons trouvé très allongé,
fermé, enduit d'une sécre'tion filamenteuse ou gélatineuse qu'on observe dans les premiers mois de la grossesse. Ayant fendu le col utérin, et pénétré dans la matrice, nous en avons extrait la poche amniotique intacte contenant un foetus d'environ trois mois et demi et ses dépendances. Nous avons ouvert cette poche et examiné le fœtus avec son cordon ombilical intact, implanté au placenta , qui était meurtri et broyé. Le fœtus présentait d'ailleurs plusieurs ecchymoses, entre autres une assez large sur l'occiput, et une plus large sur le dos.
« Ayant enlevé le corps de la matrice pour mieux juger de la plaie du vagin, nous avons trouvé l'ouverture intérieure frangée à deux lignes de la fourchette, de cinq pouces de largeur dans la dilatation. Elle remonte en s'élargissant le long de la cloison recto-vaginale jusqu'au péritoine, qui est ouvert à sept pouces de largeur. De chaque coté, on aperçoit de petites déchirures semi- circulaires comme des coups d'ongle , avec décollement latéral du péritoioe. Le rectum vide est intact, du moins ses membranes musculaire et muqueuse; tout le système abdominal paraissait très pâle, et ses vaisseaux vides de sang. D'où les médecins ont conclu 1° que ces lésions étaient mortelles; 2° que la femme G-... avait succombé à l'hémorrhagie et aux douleurs qui en ont été la suite; 3" que la femme G... n'a pu se faire elle-même ces lésions. »
Ce fait ayant donné liau à une instruction judiciaire, et la commission d'enquête ne s'étant pas trouvée suffisamment éclairée par ce rapport et les conclusions qui l'accompagnent, a renvoyé le tout au conseil de santé , en lui adressant , à la date du 16 décembre 1836, les questions suivantes :
KÉTROVERSION DE l'uTÉRUS. 221
« Ya-t-il possibilité 1" que la défunte J, G... se soit fait elle-même les blessures et les déchirures qui ont été constatées? 2° Qu'elle ait pu elle-même s'extraire la matrice? 3" Que la matrice ait pu sortir d'elle-même? 4° L'hémorrhagie, comme cause de la mort, a-t-elle été provoquée par ces blessures et ces lésions? »
Le conseil de santé, après mûre délibération, a répondu négativement aux deux premières questions, et affirmativement aux deux dernières.
Cette opinion, basée sur l'appréciation raisonnée des faits, nous paraît seule admissible , surtout après les réflexions judicieuses et les développemens donnés par M. P. Dubois (1), quij en s'attacliant plus à l'esprit qu'à la lettre des questions, les a posées de la manière suivante :
1° Les lésions observées ont-elles été le résultat de violences insensées exercées par la femme J. G. sur ellemême?
2° Les lésions résultent-elles de violences criminelles exercées par des mains étrangères?
3° Les lésions sont-elles la conséquence des efforts naturels auxquels la femme J. G... se serait irrésistiblement livrée?
4° La mort de la femme J. G... a-t-elle été le résultat de ces lésions?
L'incarcération de l'utérus, le gonflement de ses parois, peuvent occasionner une inflammation violente, accompagnée de phénomènes nerveux très variés, suivie souvent de gangrène, et capable à elle seule de faire périr la malade.
(1) Voyvz Presse médicale, tome I, page 133, n. 20, 11 mars 1837.
222 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEiyS.
313. Pronostic. D'après ce qui précède , on voit que le pronostic, en général, peu grave quand la rétroversion arrive dans l'état de vacuité de l'utérus , l'est excessivement quand elle existe avec une grossesse commençante , et surtout lorsque la réduction n'a pu être opérée en temps opportun.
314. Traitement. — 11 consiste à redresser l'utérus, à le remettre datis sa position naturelle et à l'y maintenir. Avant de procéder à la réduction, il est quelquefois nécessaire de combattre les accidens qui viennent compliquer ce déplacement. Nous avons dit que l'incarcération de l'utérus dans le bassin pouvait amener la rétention de l'urine, celle des matières stercorales , l'engorgement inflammatoire de l'organe, l'inflammation des parties voisinés. Il faudra donc commencer par évacuer l'urine, ce qui n'est pas toujours facile ; la vessie distendue s'élève dans la cavité abdominale , entraîne le canal de l'urètre, l'appuie contre les pubis, et rend le cathétérisme difficile, quelquefois même impossible. Aussi, quand on ne peut introduire fa sonde, plusieurs chirurgiens, entre autres Sabatier, ont-ils donné le conseil de pratiquer la ponction de la vessie au-dessus du pubis afin d'en prévenir la rupture.
Pour faciliter la sortie des matières stercorales, on est obligé d'administrer des lavemens à plusieurs reprises, quelquefois ce n'est que par l'introduction dans l'anus, d'un doigt, d'une cuiller, d'une curette, qu'on parvient à les extraire.
S'il y a inflammation de l'utérus ou des organes voisins, on devra pratiquer des saignées générales proportionnées , à la force de l'individu, à l'intensité des accidens; plonger la malade dans un bain de trois à
iRETROVERStON t)È L^UTERU^. ^23
quatre heures de durée ; appliquer des cataplasmes émoiliens sur le bas-ventre, faire des injections mucilagineuses, huileuses , dans le vagin et le rectum. Ces moyens seront continués jusqu'à la cessation des accidens, puis on s'occupera de la réduction.
La première condition de succès est de donner à la femme une position convenable. La plupart des auteurs recommandent de la mettre sur les genoux et sur les coudes, pour dmiinuer la pression que les muscles et les viscères exercent sur l'utérus. Plusieurs fois nous avons voulu suivre cette pratique, et toujours nous avons été forcé d'y renoncer. Les femmes ne peuvent garder long-temps cette position; aux premières tentatives de réduction, la compression de l'utérus leur cause une douleur particulière, que nous appellerons énervante, parce qu'elle brise leurs forces et les fait tomber à plat sur le ventre. Nous ne pouvons mieux comparer la sensation pénible qui survient alors, qu'à celle qui résulte de la compression du testicule. En pareille circonstance, nous faisons placer la malade comme pour la réduction d'une hernie, les jambes fléchies sous les cuisses, celles-ci sur l'abdomen, et la tête inclinée sur la poitrine. On introduit ensuite deux doigts dans le vagin, on refoule en haut le corps de l'utérus, et on accroche le col avec le doigt indicateur pour le ramener en bas. Cette manière d'agir réussit ordinairement dans les cas les plus simples.
La réduction offre souvent de plus grandes difficultés, c'est pour cela qu'on a eu recours à divers procédés. On a conseillé d'introduire deux doigts dans le rectum pour refouler le fond de l'utérus de bas en haut, et deux autres doigts dans le vagin pour accrocher le
224 TRAITÉ DES ACOOUCHEMENS.
col et le ramener en bas. Nous avons essayé bien des fois, mais en vaiu , cette manœuvre,, et nous sommes convaincu que l'introduction simultanée de deux doigts dans le vagin et dans le rectum, comme on le conseille , est impraticable chez la plupart des femmes bien conformées; lorsqu'elle est possible, ce n'est que chez celles dont le périnée a été rompu, et, dans ce cas encore, si on y parvient, il n'y a pas suffisamment d'espace pour agir convenablement et opérer le redressement de l'organe.
Un chirurgien de Lyon, Dussaussois, assure, dans un cas de rétroversion , avoir pu faire pénétrer la main tout entière dans le rectum. M. Parent dit aussi être parvenu à y porter la main tout entière sans causer de douleurs notables , ce qui nous paraît difficile à concevoir. Baudelocque, dans une circonstance semblable, introduisit un pessaire dans le vagin, et put refouler l'utérus de bas en haut.
De tous les procédés , voici celui qui nous a le mieux réussi : il consiste à faire coucher la femme sur l'un des cotés , à prendre une baguette longue de huit ou dix pouces (1), garnie à son extrémité d'un tampon de linge enduit d'un corps gras, à l'introduire dans le rectum pour refouler le fond de l'utérus de bas en haut, tandis qu'avec deux doigts placés dans le vagin on accroche le col pour le porter en bas et en arrière. Ce procédé très simple, dû à M. Evrat, a été employé par
(l) Nous avons fait fabriquer à cet effet une baguette, terminée à l'une de ses fxlréniités par une petite sphère. Cette baguette, plus petite et plus mince que felle d'un tambour, sert à recevoir et à fixer un tampon fait de colon càrdé, recouvert d'un morceau de peau de gant, qu'il est facile de changer chaque fois qu'on s'en est servi.
RÊTROVEÎlSÎOÎf BÉ L'uxiRUS. 225
ce praticien distingué, il y a plus de trente ans, dans le cas suivant :
Une femme, qui habitait rue du Cherche-Midi, n. 14, enceinte de cinq mois environ, affectée de rétroversion, éprouvait quelques uns des accidens graves que nous avons dit survenir en pareilles circonstances. Les essais de réduction, faits par plusieurs médecins, entre autres par Coutouly, avaient été infructueux; M. Evrat, en présence de ses confrères, fit coucher la femme sur le côté gauche, introduisit dans le rectum une baguette garnie d'un tampon de linge enduit de cérat , puis portant deux doigts dans le vagin, il saisit le col de l'utérus , et faisant manœuvrer les doigts et la baguette en sens inverse, il rétablit, non sans peine, l'utérus dans sa position normale. Malgré les efforts longs et soutenus auxquels il fallut se livrer pour redresser l'utérus , cette femme conserva sa grossesse , parvint à son terme et accoucha heureusement de deux jumeaux bien portans.
315. La réduction présente quelquefois des difficultés insurmontables, sans qu'il y ait cependant de complication; d'autres fois, c'est à cause des adhérences que l'utérus a contractées avec les parties voisines, comme nous en avons rencontré dans des rétroversicins anciennes chez des femmes âgées; ou bien cela tient au volume , h l'incarcération de l'organe lorsqu'il y a grossesse. Les deux premiers cas n'offrent rien de grave. Quand l'utérus est vide et qu'il n'y a pas d'adhérences, il est quelquefois prudent de ne pas s'obstiner à le réduire; dans deux circonstances, où nos tentatives avaient échoué, nous avons vu , comme l'avait déjà observé Hunter, et comme d'autres auteurs l'ont observé depuis lui, l'utérus se redresser naturellement et de lui- I. i5
226 TRAÎTÉ DES ACCOUCHEMENS.
même, par le repos, le séjour au lit, le décubitus horizontal et alternatif sur l'un des côtés ou sur le ventre. Dans les cas d'adhérences, on doit s'abstenir de toutes tentatives de réduction, combattre les accidens ou les autres complications s'il y en a, et ensuite abandonner le tout à la nature; les femmes continuent à vivre, comme elles faisaient avant, avec plus ou moins de gêne et de souffrance. Il n'en est pas de même lorsqu'il y a grossesse, on ne peut se faire illusion; la femme est exposée aux plus grands dangers, on doit tout tenter pour la soustraire au péril qui la menace. En conséquence, lorsqu'on a poussé les tentatives de réduction aussi loin que la prudence l'indique, il ne faut pas craindre de recourir à des moyens extrêmes. C'est pour ces circonstances fâcheuses, que Sabalier a conseillé la ponction de la vessie, Hunter celle de l'utérus, Purcell et ensuite Gardien la symphyséotomie.
316. La ponction delà vessie nepourrait être utile que dans les cas où le cathétérisme serait impossible, encore serait-elle souvent inefficace, car l'obstacle à la réduction réside moins dans la distension de la vessie, que dans le volume, l'incarcération de l'utérus et la saillie de l'angle sacro-vertébral.
317. La ponction de l'utérus à travers la paroi postérieure du vagin, comme l'a conseillée Hunter, est tellement grave, les suites en sont si souvent funestes, que ce n'est qu'après avoir échoué dans les tentatives de réduction, dans celle de l'évacuation de l'organe par la voie naturelle, au moyen d'une sonde introduite dans le col, enfin, qu'après avoir (épuisé toutes les autres ressources de l'art, que nous conseillerions d'y avoir recours. La ponction n'a été mise à exécution que dans ces
KIÉTROVERSION DE l'utÉRTTS. 227
derniers temps. Pratiquée, pour la première fois, à Rouen, en septembre 181 1 , par M. Jourel, ensuite à Lyon, en 1813, par M. Viricel,elle a été , clans ces deux cas, couronnée d'un plein succès; mais, répétée plusieurs fois depuis, elle a eu des résultats bien différens. Il est à notre connaissance que plusieurs opérations de ce genre ont été faites et que les femmes n'y ont pas survécu.
Les circonstances qui ont accompagné les opérations pratiquées par MM. Jourel et Viricel n'étant pas les mêmes, le premier fait pouvant d'ailleurs laisser des doutes dans quelques esprits, nous croyons devoir les donner ici tous deux par extrait.
3 1 8. Une femme âgée de vingt-trois ans, d'un tempérament lympbatique, ayant eu un accouchement heureux plusieurs années auparavant, éprouva tous les symptômes d'une nouvelle grossesse. Six semaines après leur manifestation , à la suite d'une espèce d'oi'gie, dans laquelle elle fut balancée et secouée par quatre hommes, qui la tenaient suspendue par les bras et les jambes, elle fut tourmentée d'un écoulement de sang parle vngin, de douleurs aux reins, aux aines, d'un sentiment de pesanteur au périnée, de difficultés dans la marche et dans l'excrétion des matières stercorales. M. Jourel, consulté au bout de quinze jours, conseilla le repos, les boissons légèrement astringentes , et ne vit pas la malade pendant un mois qu'elle alla habiter la campagne.
Au bout de ce terme, elle lui apprit que la perte de sang n'avait cessé que depuis deux jours, mais qu e tous les autres accidens avaient progressivement augm enté, au point qu'elle rendait très difficilement les urin es et les matières fécales. Leur sortie fut sollicitée à Taidle de
228 TRAITé DES ACCOUCHEMETTS.
la sonde et d'un lavement. Le 13 septembre, six jours après le retour de la malade, M. Jourel reconnaît une rétroversion de l'utérus, vide la vessie et le rectum, fait des tentatives infructueuses de réduction. Le lendemain, 14 septembre, cette femme ayant été saignée et baignée à plusieurs reprises, M. Jourel et trois de ses confrères essayèrent en vain de replacer l'utérus, ou de le vider en introduisant un cathéter dans le col : alors on se décida à en pratiquer la ponction. Cette opération, faite à travers la paroi postérieure du vagin avec un trois-quarts à hydrocèle , laisse écouler environ une livre d'eau sanguinolente.
On ne réduit point l'utérus; divers accidens surviennent et ftont combattus avec succès par des moyens appropriés 5 l'excrétion des urines est en partie volontaire et en partie involontaire. Huit jours après l'opération, des signes d'adynamie se manifestent , avec écoulement grisâtre €:t putride parle vagin, et sortie involontaire et ahonalante de Vuriiïe dans la position verticale. Le 27 sejjtembre , le col se redresse ; le 2 octobre , l'organe a rfjpris son volume et sa place; le 10 octobre, la malade est bien et part pour la campagne ; le 25 décembre, les règles reparaissent, et depuis ce moment cette femme n joui d'une bonne santé (1).
La girande quantité de liquide qui s'est écoulée au moment : de l'opération , les particularités offertes dans l'excrétion des urines pendant le traitement, l'absence complè te de fœtus, de membranes, de placenta, et même de dét ritus de ces parties, pendant ou après l'opération^ pourr aient faire croire qu'une erreur a été commise , et
(*) 1 htUtin$ d* la Faculté de I^idecine dç Paris, tom. ni, pag. i7S.
RÉTROVERSION DE l'utÉRUS. 229
qu'on a pénétré clans la vessie au lieu d'arriver clans l'utérus ; mais M, Jourel assure qu'aucune méprise n'a eu lieu à ce sujet, et MM. les rapporteurs n'ont élevé aucun îloute sur la dissolution possible du fœtus et de ses annexes, à une époque aussi peu avancée de la grossesse.
Dans l'observation de M. Viricel , c'est à travers la paroi antérieure du rectum que la ponction a été pratiquée.
319.PliiliberteCorlin, deTournus, âgée de trente-huit ans , mariée depuis dix-huit mois , enceinte de cinq mois environ , éprouvait depuis un mois seulement de grandes difficultés pour uriner, accompagnées de violentes coliques. Affectée d'une rétention d'urine, elle vint à l'Hotel-Dieu de Lyon pour réclamer les secours de l'art. M. Viricel ayant examiné la malade, reconnut une rétroversion de l'utérus ; le doigt indicateur , porté dans la vulve , sentait une tumeur à travers la paroi postérieure du vagin ; celui-ci était appliqué contre la symphyse du pubis, avec tantde force que le doigt pouvait à peine y pénétrer; il se dirigeait presque directement en haut, et l'on ne pouvait parvenir jusqu'au col de la matrice. La vessie fut vidée par un cathétérisme difficile ; la réduction n'a pas été tentée Les douleurs c|u'éprouvait la ma'.ade ne permettant pas de différer davantage, M. Viricel pratiqua, avec un trois-quarts courbe, la ponction de la tumeur par le rectum, dans le point cpii offrait le plus de fluctuation. Il sortit par la canule à peu près une demi -pinte d'une sérosité claire et sans odeur; le ventre s'affaissa un peu; la femme fut soulagée , éprouva peu de douleur, soit pendant l'opération, soit après. Le cinquième jour , vers neuf heures du matin , après deux ou trois heures de contractioiis uté-
230 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEI^S.
rines , un fœtus mort bien conformé et du terme de cinq mois environ fut expulse. Après l'avortement, l'utérus reprit sa position normale. Au bout d'un mois, cette femme est sortie de l'hôpital , n'éprouvant d'autre incommodité qu'une incontinence d'urine, dont elle a guéri depuis (1).
Le procodé employé par M. Viricel est peut-être préférable à la ponction par le vagin. Le développement de l'utérus, dans les premiers mois de la grossesse, se faisant principalement aux dépens du fond et du corps de l'organe, les parties sur lesquelles porte l'action dutroisquarts sont moins denses , moins résistantes que le col, et par cela même sont peut-être moins exposées aux accidens des piqûres. Ajoutez que dans la ponction par le rectum la piqûre portant sur le fond de l'utérus, lieu le plus déclive, détermine l'écoulement complet des eaux de l'amnios.
La ponction de l'utérus n'a pas toujours une issue aussi favorable : nous pourrions rapporter ici plusieurs cas malheureux; nous nous contenterons du suivant, qui a été recueilli par M. le docteur P. Craninx, professeur d'acCouchemens à Louvain , et que nous devons à son obligeance.
Rétroversion. Ponction de l'utérus. Mort.
320. Marie-Catherine Holling, de Villebringen, âgée de trente-trois ans, servante, d'une stature assez élevée, d'une constitution forte, n'avait jamaiseu de maladie. La menstruation, qui s'était établie chez elle à quatorze ans , se continua depuis d'une manière pério-
(l) Finaz, observations chirurgicales recueillies à l'Hôtel-Dieu de Lj'on, (7%»««« D. 78, pag. as. Paris, 1313.)
RÉTROVERSION DE l'uTÉRUS;! 531
dlqiie régulière et facile. Deux accouchemens se firent par les seules forces de la nature , et en peu de temps.
Lorsque cette femme entra à l'hôpital deLouvain, 20 novembre 1834, il y avait trois mois que le flux menstruel avait cessé de paraître, circonstance qui, jointe aux nausées, lui fit croire qu'elle était enceinte. Vers le commencement d'octobre (environ six semaines après l'époque de 1? suppression des règles), elle éprouva de la gêne pour uriner et pour aller à la selle. Le 15 du même mois, pendant qu'elle vaquait à ses occupations , il lui survint tout -à-coup, et par suite de l'impression du froid (dit-elle), une douleur dans la région hypogastrique, plus vive que celle de l'enfantement, accompagnée d'un ballonnement considérable du ventre. Forcée de se mettre au lit, elle souffrit cruellement toute la nuit. Le lendemain , le ballonnement avait en grande partie disparu , les souffrances avaient diminué. Comme il y avait constipation et rétention d'urine , elle consulta un pharmacien qui lui administra des purgatifs et quelques tisanes, probablement diurétiques. Des évacuations alvines et urinaires s'ensuivirent , mais la difficulté pour uriner et pour aller à la garde-robe persista. Les symptômes s'étaiit aggravés le 1 9 novembre , la malade se décida à entrer à l'hôpital; elle était dans l'état suivant : Dccubitus sur le dos, flexion des jambes sur les cuisses, des cuisses sur le bassin; face pâle, décomposée, grippée; paupières supérieures pendantes, yeux enfoncés dans les orbites, ailes du nez se dilatant à chaque inspiration, lèvres pales, sèches; dents fuligineuses, paroles faibles, entrecoupées; amaigrissement général, peau sèche et chaude , douleur vive , continue , s'exas
pérant par la moindre pression dans toute l'étendue de l'abdomen , se propageant de l'hypogastre au périnée, aux lombes^ aux aines, et jusque vers la partie supérieure et interne des cuisses; hoquet, vomissemens fréquens d'un liquide vert foncé , grumelé ; langue rouge à sa pointe et à ses bords , couverte d'une couche jaunâtre à son centre; sensation d'amertume dans la bouche , prompt vomissement de tout ce que la malade ingère, pouls faible et accéléré, respiration gênée, fréquente, costale; intégrité des facultés intellectuelles, rétention complète d'urine; le cathétérisme fournit un liquide trouble , mêlé de sang , extrêmement fétide , et déposant une grande quantité de matière purulente ; le canal de l'urètre est placé dans une direction presque verticale, derrière le pubis.
Pour confirmer le diagnostic d'une affection que les symptômes énumérés permettaient assez de soupçonner, M. Craninx eut recours au toucher.
Par le vagin ^ il trouva le museau de tanche au niveau du bord supérieur du corps des pubis ; ses lèvres étaient molles , assez épaisses , et laissaient entre elles une petite ouverture arrondie , qui permettait d'y introduire l'extrémité du doigt. Il rencontra en haut du vagin un segment de sphère formé par la matrice. Celle-ci offrait le volume d'une tête d'enfant à terme.
Par le rectum^ le doigt rencontrait le même corps' qui pesait sur l'intestin , et le déprimait de manière à l'oblitérer en quelque sorte. La tumeur occupait une grande partie de l'excavation du bassin.
Les symptômes qui avaient procédé, l'examen at-
RÉTROVERSION DE l'uTÉRUS. 233
tentif de ceux qui existaient au moment de l'entrée de cette femme à l'hôpital, l'exploration des organes génitaux , autorisaient à croire qu'il y avait : 1° grossesse de trois à quatre mois , 2° rétroversion de la matrice , 3" C3^stite et péritonite consécutives. 0
La femme étant placée dans la position la plus favorable , M. Craninx introduisit les doigts dans le vagin et dans le rectum pour replacer l'utérus dans sa position naturelle; la même tentative, faite au moyen d'une sonde placée dans l'ouverture du col , échoua également. La matrice restait fixe , comme enclavée entre le sacrum et le pubis. On prescrivit des cataplasmes , des lavemens , une potion calmante , et quelques sangsues sur les points les plus douloureux de l'abdomen. On souda la femme.
Le lendemain les mêmes tentatives furent renouvelées, avec le même insuccès. Dès lors, la ponction de la matrice parut être la seule ressource pour replacer ce viscère dans sa situation naturelle et sauver la mère aux dépens de l'enfant, s'il en était temps encore. MM. les professeurs Baud et Lanthier étant du même avis sur ce point , M. Craninx procéda immédiatement à l'opération. La matrice se trouvant , par suite de son renversement , assez rapprochée de la vulve, on piiLse servir d'un tr^-quarts à hydrocèle; on le conduisit aumoyen de l'indicateur gauche, il fut enfoncé à travers la paroi posté-* rieureduvaginetde lamatrice.il s'écoula à l'instant même environ Une pinte de liquide qui offrait tous les caractères de l'eau del'amnios , et la matrice diminua considérablement de volume. La malade n'avait éprouvé aucune douleur, elle se disait soulagée; ainsi que l'opérateur, elle concevait quelque espoir. La f^ce s'étant ranimée et le pouls
234 TRAITÉ DES ACCOUCHZlIXys.
relevé, on renouvela immédiatement^après les tentatives de redressement. La matrice, réduite au tiers du volume qu'elle avait avant la ponction, se laissa déplacer ua peu ; on put amener le museau de tanche au niveau de l'arcade gpubienne, et relever légèrement le fond du viscère. Quelques boissons adoucissantes et lé^èrement nourrissantes furent accordées à la femme. Dans l'après-dinée de la même journée , le pouls redevint petit , le hoquet et les vomissemens reparurent ; ils devinrent de plus en plus fréquens dans la soirée; les extrémités se refroidirent, et la mort arriva vers le miheu de la nuit.
Nécropsie. — A l'ouverture de l'abdomen, ou trouva les traces d'une péritonite générale : épanchement, fausses membranes, adhérences, etc. La vessie était percée dune ouverture gangreneuse, et avait contracté des adhérences avec lépiploon. La matrice , placée presque parallèlement au détroit supérieur , était plongée dans l'excavation , et offrait le volume du poino;; sa face antérieure était dirigée vers la cavité abdominale. La svmphvse avant été divisée et écartée des pubis, on trouva le col placé au niveau de la partie supérieure de l'arcade pubienne; les membranes étaient engagées dans l'ouverture du col. Celle-ci offrait la largeur d'une pièce de deur'Trancs. La matrice contenait un fœtusjie Xrois à quatre mois, en position occipito-cotvloïdienne gauche. Le fond du viscère était adhèrent à l'intestin rectum, qui, par anomalie, occupait le côté droit du bassin. Le diamètre sacro-pubien était de quatre pouces quatre lignes. La courbure du sacrum était un peu plus prononcée que dans l'état ordinaire.
ÎS0U6 ferons remarquer que ce fait, s'il ét<iit seul.
RÉTEOVEKSION DE l'utÉRUS. 235
ne prouverait rien contre la ponction, car elle a été oratiquée dans les circonstances les plus défavorables, et au moment où la perte de la malade était à peu près certaine.
321. Quant àlasymphyséotomie-, proposée parPurcell et Gardien Cl), il est évident que l'idée de cette opération leur a été suggérée par ce qui est arrivé à Hunter, qui , n'ayant pu redresser l'utérus pendant la vie , n'y parvint après la mort qu'après avoir divisé la symphyse du pubis. Mais ce qui a été fait sur le cadavre doit-il être tenté sur le vivant? Nous ne le pensons pas. En supposant que la symphyséotomie soit exempte de dangers , ou qu'elle en offre moins que la simple ponction de l'utérus, ce qui est loin d'être démontré, on n'aurait pas encqre, après cette opération , la certitude de conserver la grossesse, ni même celle de pouvoir opérer la réduction; ces considérations nous paraissent suffisantes pour faire rejeter cette proposition.
L'utérus étant réduit , si la femme est enceinte , il suffît de lui faire garder le lit dans une position horizontale, plutôt couchée sur l'un des côtés, ou même sur le ventre, si cela se peut, que sur le dos; l'engager à garder le repos jusqu'à ce que l'utérus ait acquis assez de volume pour rendre la rétroversion impossible, c'està dire jusqu'à la fin du cinquième mois de la grossesse; éviter les grands efforts pour satisfaire aux besoins d'uriner ou d'aller à la garde-robe; en un mot, éloigner toutes les causes capables de reproduire la maladie. Si
(i) Bul/elins , tome I , an i3 (i8o4) , page 36, et Traité d'aceouehemem . tome I , page 20S. Paris, 1807.
les tentatives de réduction avaient été accompagnées de grandes difficultés, d'efforts vioîens, et qu'on ait lieu de craindre la manifestation d'accidens inflammatoires, à plus forte raison si ces accidens existaient , il faudrait recourir aux fomentations émollientes , aux cataplasmes , aux bains, aux saignées et autres moyens antiphlogistiques. Quelquefois la difficulté ou même l'impossibilité d'uriner persiste après la réduction^ ce qui est dûsoitàl'atonie desparois de la vessie qui ont été distendues outre mesure, soit à l'inflammation de son col; dans l'une et l'autre circonstance , il faut sonder la malade à de courts intervalles , autant pour évacuer les urines que pour prévenir une nouvelle rétroversion.
322. Quand l'utérus est vide , outre l'emploi des précautions et des moyens que nous venons d'indiquer, il faut, pour le maintenir en place, employer des éponges ou des pessaires d'une forme spéciale, que nous ferons connaître plus tard , car de tous les déplacemens de cet organe, il n'en est aucun qui ait plus de tendance à se reproduire. L'usage des douches, des bains de rivière, des bains de mer, des eaux thermales de Plombières, de Barèges , une conception nouvelle , sont très convenables pour consolider la guéri son.
ARTICLE 111
antéversion de l'ute'rus.
323.L'antéversion estun déplacement de même nature que la rétroversion, mais qui lui est diamétralement opposé. Dans l'antéversion l'utérus, couché horizontalement dans le bassin, a son fond dirigé vers la symphyse
ANTÉVÉRSION DE l'uTI^RUS. 237
des pubis, de laquelle il est séparé par les parois de la vessie, qu'il refoule en bas en les comprimant, tandis que son col est en arrière^ plus ou moins haut dans la concavité du sacrum , appuyant contre la paroi postérieure du vagin , et médiatement contre l'intestin rectum,
La connaissance de ce déplacement ne date que du milieu du dernier siècle ; elle est due à notre célèbre Levret j qui le désignait sous le nom de ren\>ersement transversal et qui à son sujet s'exprime ainsi (1);
324. «Aucun des auteurs qui sont parvenus à ma connaissance, n'en a pas même fait mention; je l'ai d'abord méconnu moi-même, comme bien d'autres, mais l'ouverture du corps d'une femme, morte à la suite d'une taille qui lui fut faite dans le dessein de la délivrer d'une pierre que l'on croyait chatonnée dans la vessie , me dessilla les yeux; en effet, on trouva la matrice située en travers dans le bassin, son museau appuyant sur la partie moyenne du rec/w/zz, et le haut delà partie antérieure de son corps sur le bas-fond de la vessie faisant bosse audedans de ce viscère, en y repoussant ses tuniques; bosse que l'on avait prise du vivant de cette infortunée pour une pierre chatonnée qu'on ne pouvait toucher à nu avec la sonde : on avait d'autant plus aisément été induit en erreur alors, qu'au dire de toutes les personnes que cette malade avait appelées à son secours , elle avait Ja plupart des symptômes de la pierre. On fît des recherches sur le cadavre pour trouver la cause de ce déplacement, et on n'en put reconnaître d'autre qu'un engor-
(1) Journal de médecine, cJùrurgie, pharmacie ^ etc., par M. A. Roux /septembre i773),tom. xl , pag. 2G9.
238 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEXS.
gement peu considérable dans la propre épaisseur de la paroi antérieure du corps et du fond de cet or;?ane : les ligamens ronds étaient plus gros et plus courts qu'ils ne devaient l'être naturellement.
»Je fis diverses questions aux assistans pour m'instruire du commencement et de la durée de cette maladie: le peu que j'en pus apprendre fat que cette femme, dont l'âge était de trente ans, n'avait jamais été bien réglée : qu'il V avait plus de dix ans , qu'après une chute sur les genoux, elle s'était plainte de difficultés d'uriner et daller à la selle, et que. quoiqu'elle n'eût pas eu d'enfans, on l'avait souvent crue grosse, tant par le dérangement de ses règles que par les douleurs qu'elle avait toujours plus ou moins fortes dans le bas-ventre , surtout lorsqu'elle restait long-temps debout. »
Ce fait ayant éveillé l'attention de Levret, il ne tarda pas à constater sur le vivant l'existence de ce déplacement dont il rapporte deux autres exemples.
325. Lantéversion, bien moins fi'équen'e que la rétro- Tersiou.a, comme elle, plus souvent lieu dans 1 état de vacuité que pendant la grossesse, où elle est excessivement rare. Cependant Chopart. au diredeBaudelocque, paraît l'avoir observée sur une femme grosse de deux mois environ; mais ce fait n'étant accompagné d aucun détail,"nous avons lieu de craindre qu'il nV ait eu erreur^' et qu'on ait pris le développement normal du corps de luterus pour une antéversiou ; méprise d'autant plus facile, que l'utérus, naturellement incliné en avant, présente, au terme de deux mois de grossesse, un développement assez considérable pour se maintenir dans la direction de l'axe du détroit qu'il doit suivre pour s élever dans la cavité abdonuuale. Dans cet état, le deve-
ANTÉVERSIOIN' DE l'uTÉRUS. 239
loppenient du fond de l'utérus refoule la paroi postérieure de la vessie en avant et en bas, ainsi que la paroi antérieure du vagin à travers laquelle il se fait déjà sentir. Si, dans cette circonstance, l'acoucheur qui pratique le toucher n'est pas très exercé, et surtout si cette opération se fait, la femme étant debout, il éprouvera une sensation analogue à celle que produirait une antéversion. Cependant nous sommes loin de nier la possibilité de l'anté version dans les deux premiers mois de grossesse; mais, en admettant qu'on puisse l'observer quelquefois, elle mériterait à peine de fixer l'attention des praticiens; puisqu'il suffirait de faire coucher la malade sur le dos, de lui faire garder le repos dans une position horizontale, de l'engager à conserver aussi long-temps que possible les urines et les matières stercorales , ou tout simplement de laisser marcher la grossesse, pour voir ce déplacement se dissiper de lui-même.
326. Causes, — Les causes prédisposantes de l'antéversion sont l'inclinaison en avant du bassin, la direction de l'utérus, qui est celle de l'axe du détroit abdominal; la laxité des ligamens de l'utérus, la mobilité de cet organe, et toutes celles que nous avons assignées à la rétroversion. Quant aux causes déterminantes , nous verrons qu elles sont à peu près les mêmes, avec cette seule différence qu'il faut que la pression s'exerce sur la face postérieure de l'utérus pour porter le fond en avant et en bas, tandis que, dans la rétroversion, c'est le contraire. Dans le cas de Chopart, l'antéversion fut le résultat des efforts de vomissement. Dans un fait rapporté par Desgranges (1), elle succéda aux pressions réitérées que la
(1) Journal de médecine^ chirurgie, pharmacie, etc., I.LIX, janvier 1783, pag. za et suir.
240 TRAITÉ DES ACCOCCHEMËNS.
femme , ouvrière en soie, exerçait avec le pied sur V ensouple de son métier. Dans le premier cas rapporté par Levret , elle parut être la suite d'une chute faite sur les genoux. Dans les deux autres, le déplacement s'opéra d'une manière lente et continue sans cause appréciable. Aussi, Levret l'attribuait-il à l'engorgement de la paroi antérieure de l'utérus, à la brièveté et à l'augmentation de volume des ligamens ronds; mais nous pensons, avec Désormaux, que cette disposition est plutôt la conséquence que la cause du déplacement.
327. Symptômes. — La malade ressent des douleurs sourdes dans l'hypogastre, accompagnées d'un sentiment de pesanteur vers le rectum, d'envies fréquentes et de difficultés d'uriner. Elle éprouve ordinairement du soulagement lorsqu'elle est couchée sur le dos ou sur un des côtés, les muscles du bas-ventre étant relâchés. Quand elle se met debout, elle perçoit quelquefois la sensation d'un corps qui tombe derrière le pubis , et qui occasionne , non une rétention complète d'urine, mais des envies et des difficultés d'uriner, ce qui peut faire croire à l'existence delà pierre dans la vessie; et ce qui confirme ce soupçon, c'est que, dans quelques cas, le jet des urines est saccadé, interrompu. Lorsque l'antéversion existe depuis quelque temps, les urines deviennent rouges, épaisses, sédimenteuses, quelquefois graveleuses. Quand la malade se couche sur le dos, elle éprouve dans quelques casla sensation d'un corps qui se déplace, alors l'émission des urines devient moins pénible. Si on introduit une sonde dans la vessie, on rencontre un corps dur, résistant, dont la percussion n'est point sonore , ce qui, dans un des cas rapportés par Levret, a fait croire à l'existence d'un calcul enkisté ou enchatonné; et dans une autre, qu'il existait uneexcrois-
ANTÉVERSÎON DE l'cTÉRUS- 211
sancecliarmie dans la vessie , et dans celui de Desgranges, à un squirrhe. Si on vient à toucher la malade par le vagin, toute incertitude cesse; on trouve le fond de l'utérus fortement incliné en avant derrière les pubis; le col dirigé en arrière vers la concavité du sacrum, assez élevé pour qu'il soit quelquefois difficile d'y atteindre avec le doigt. On peut encore, en portant l'indicateur dans le rectum, reconnaître la saillie que forme le col à travers la paroi antérieure de l'intestin.
328. Marche. L'antéversion peut s'eft'ectuei' subitement, mais ordinairement elle ne se fait qu'avec lenteur; elle n'est jamais aussi complète que la rétroversion, et les accidens qui l'accompagnent sont bien moins graves, ce qui tient à la disposition anatomique des parties. La présence de la vessie derrière les pubis s'oppose à ce que le fond de l'utérus s'abaisse autant qu'il le fait dans la rétroversion. L'accumulation de l'urine dans la vessie, en refoulant en arrière la paroi postérieure de ce viscère, tend à relever et à redresser l'utérus déplacé. Le séjour des matières stercorales, leur cours dans le gros intestin, en pressant de haut en bas sur la partie postérieure du col, concourent encore au même but. Aussi, tontes choses égales, le pronostic de l'antéversion est-il peu grave; nous dirons même qu'il est rare d'être appelé pour C3mbattre les accidens causés par ce déplacement. Dans une pratique de plus de vingt années , nous n'avons eu que deux fois occasion d'opérer la réduction de l'utérus pour remédier aux accidens qui étaient la suite de l'antéversion.
Le 4 avril 1816, une femme d'une cinquantaine d'années, épouse d'un employé au ministère de fintérieur, douée d'un embonpoint excessif, ressentir line
242 TRAITÉ DES ACCOUCpEMENS.
douleur vive dans la région des pubis, des aines et des reins, au moment où, accroupie et courbée en avant, elle faisait des efforts pour attirer un tiroir de commode pesamment cbargé. Le soir même, elle éprouva des envies fréquentes d'uriner, qu'elle pouvait à peine satisfaire; elle n'urinait que goutte à goutte. La malade qui, à cause de son extrême obésité, était obligée de rester sur son lit dans une position demiverticale ou dans un fauteuil, passa la nuit sans dormir. Le lendemain, nous fûmes appelé pour remédier aux tiraillemens, aux douleurs de reins, aux difficultés d'uriner, qui avaient beaucoup augmenté. D'après ce qui s'était passé, nous crûmes à l'existence d'un déplacement de l'utérus; avant de nous en assurer, comme la face était rouge, le pouls plein, fréquent, que la malade éprouvait de la gêne dans la respiration , un grand sentiment de crainte sur son état, nous commençâmes par la sonder, et à lui pratiquer une saignée du bras de dix à douze onces , qui diminua la dyspnée. Le calhétérisme donna issue à une petite quantité d'urine, il nous procura la sensation d'un corps étranger assez résistant , non sonore , qu'on aurait pu croire dans la vessie. Par le toucher vaginal, nous trouvâmes le col de l'utérus en haut et en arrière , son orifice dirigé vers la concavité du sacrum; le corps et le fond de l'organe étaient inclinés derrière les pubis, et situés horizontalement dans le bassin. Nous fîmes coucher la malade sur le dos , les jambes fléchies sur les cuisses, celles-ci sur le bassin. Après avoir accroché le col avec deux doigts, l'indicateur et le médius de la main droite, et fait effort pouf l'attirer de haut ■en bas, afin de le ramener d'arrière en avant au centre
ANTÉVERSION DE l'uTIERUS. 24S
du bassin , nous reconnûmes que - le fond s'appliquait avec plus d'exactitude contre les pubis, et que le col ne cédait pas; nous eûmes alors recours à l'introduction d'une sonde dans la vessie ; avec sa convexité, nous essayâmes de refouler de bas en haut le fond de l'utérus, en même temps que nous agissions en sens inverse sur le col. Ces tentatives, d'abord infructueuses, fniirent par être couronnées de succès. L'utérus fut réduit, non sans douleur, et la malade se rétablit très bien. Cette femme nous dit avoir éprouvé le même accident dix ans auparavant , et avoir été secourue de la même manière par M. Evrat, qui nous confirma le fait.
329. Ti^aitement. Comme on le voit, le traitement est simple; il consiste à réduire l'organe et à le maintenir en place. La réduction est bien plus facile que dans la rétroversion. Pour l'opérer, on doit : 1° faire coucher la malade sur le dos, le bassin un peu plus élevé que la poitrine, les jambes et les cuisses fléchies pour mettre les muscles du bas-ventre dans \e relâchement ; 2° agir sur le col, comme il a été dit, et sur le fond de Uorgane , en le refoulant avec la sonde placée dans la vessie, ou bien chercher à soulever l'utérus en déprimant l'hypogastre et en engageant les doigts derrière les pubis, ce qu'on obtient si la personne a peu d'embonpoint, si les parois abdominales sont lâches, comme cela se rencontre quelquefois chez les femmes qui (^t eu beaucoup d'enfans , ou qui ont un écartement de la ligne blanche. Quand l'organe est redressé , il convient de laisser la malade dans la position donnée pour la réduction, de lui faire porter pendant quelque temps un pessaire en bilboquet ou à cuvette, de lui conseiller l'usage des bains froids, des douches, et des autres moyens que nous avons indiqués pour guérir la rétroversion.
244 TRAITÉ DES AGCOTJCHEMENS.
Après l'antéversion, nous devrions parler des obliquités de l'utérus ; mais ces déviations ne survenant communément qu'à une période assez avancée de la grossesse, leur connaissance n'étant utile que par rapport à l'accouchement , nous en renvovons l'étude à l'époque où il conviendra de déterminer l'influence qu'elles peuvent exercer sur la marche et la terminaison de cette iuiportante fonction.
ARTICLE IV
Renversement ou introversion de l'utérus.
»330. On désigne sous les wovas,^ invei^sion , ^intros'ei' sion^ ou mieux ^intusversioriy mais plus ordinairement sous celui de renuerseme/it, un déplacement dans lequel l'utérus se retourne sur lui-même, comme on le ferait d'un bas, d'rai bonnet ou d'un sac.
331. Pour que ce déplacement s'opère, il faut, en général, que l'organe ait été préalablement distendu par une cause quelconque, que ses parois aient été ramollies, ses propriétés vitales et surtout sa contractilité affaiblies. Alors, sous l'influence d'une puissance qui exerce son action de haut en bas, le fond de l'utérus se déprime, .s'affaisse en dedans, parcourt la cavité utérine et s'écliappe à travers l'orifice vaginal du col. Dans cet état , la surface interné du viscère devient externe , l'externe devient interne et forme une cavité lisse, tapissée par le péritoine, ^ui offre une ouverture supérieure en communication directe avec la cavité de l'abdomen dont elle n'est qu'un appendice.
332. Cette maladie paraît avoir été connue dès la plus haute antiquité. Cependant il règne tant d'obscurité à cet égard dans les écrits d'Hippocrate (I), d'Arétée de
(*} PfnoUiTtt ir.u'Jçùri.sec{,V. p~g. iî^ -, «dfvt. rœslo, Gfnçvœ, lesT.
INTROVERSION DE L'iiTÉlltS. 245
Cappadoce (1), de Celse (2), d'yEtius (3), qu'on ne sait si c'est de l'isitroversion ou de la précipitation de l'utërus qu'ils ont voulu parler. Galien paraît l'avoir mieux connue; car il compare (4) l'utérus renversé au scrotum renfermant les testicules ; et ailleurs (5) l'utérus et l'enfan^ à des lutteurs, dont l'un eh tombant entraîne l'autre.
333. C'est surtout dans les tempsmodernes qu'elle a été décrite avec précision et clarté. Tous les auteurs, depuis Ambroise Paré jusqu'à nos jours, ont parlé de ce renversement avec tant d'exactitude , qu'ils en ont fait connaître les nuances les plus légères. Cependant A. Petit a nié la possibilité d'un semblable déplacement. Dans l'état actuel de nos connaissances , il faudrait se refuser à l'évidence pour le révoquer en doute. Parmi les ouvrages qui ont été publiés sur ce sujet, nous citerons de préférence le mémoire de Sabatier, sur les déplacemens de la matrice et du vagin (6) , et celui de Dailliez (7), qui contiennent un grand nombre de faits intéressans , et auxquels nous empruntons beaucoup pour cet article.
334. L'introversion peut être complète ou incomplète. Incomplète, elle présente divers degrés qui comprennent depuis la siînple dépression du fond de l'utérus, jusqu'au point où la presque totalité de ce viscère a traversé l'orifice vaginal du col. Tous les degrés inter-
(1 j De signis et eaus. diut-, morb., lib. Il, cap. xi, de uteri morbis, p. 84
(2) De Re nîerfsVâ, lib. I, m/?r<c/«i., pag. 13. in-î2. Parisiis, 1772.
(3) Tclrabib!., ÎV, sermo IV, cap. t^xvi. Mediccc arlis principes, édition de H. Etienne. Pari?, 1 J67, 2 vol. in-folio. *
(4) De iixii pariiiim corporit humani, lib. XIV, page 781, toin, i, édilloij de Baie, îo49.
(o) De Facilitât, natural,, l. I, lib. ÎII , p. 1162.
Ce) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, iii-4. (ome III , page 5«>!.
(7) Essai sur le renversement de la. matrice , par A. J. Dailliez. P.<ris
sa jii (1803), Collection dfs Théf€$ de la FaeuHé de médstine dt Parit, \n-%*
médiaires à ces deux extrêmes ayant été observés, les auteurs ont admis plusieurs variétés de cette maladie ; les uns , comme Sauvage , en ont reconnu quatre ; d'autres , à l'imitation de Leroux , en ont établi trois ; Levret n'en admettait que deux. Persuadé, comme cet auteur, qu'il est inutile de multiplier à l'infini les subdivisions, et que toutes celles qui ne reposent pas sur des difféi'onc es bien tranchées ne peuvent qu'embarrasser la science plutôt que lui être utile, nous serions tenté de n'admettre que deux degrés dans cette affection : le renversement complet et le renversement incomplet. Mais la classification de Leroux ayant prévalu et étant assez généralement adoptée , nous nous conformerons à l'usage , en décrivant trois degrés de l'introversion.
335. \^ç, premier degré consiste dans une simple dépression du fond de l'utérus, sans que la partie affaissée se présente à l'orifice ; dans cet état, l'organe ressemble, suivant la comparaison deMauriceau, au cul (Tune fiole de verre. Cette première espèce a encore été subdivisée en quaire autres suivant que l'une des parois ou l'un des bords de l'utérus se trouve plus déprimé que l'autre. De pareilles distinctions sont trop minutieuses pour que nous nous y arrêtions.
330. Le second degré Q?X le renversement incomplet, dans lequel il y a non seulement dépression, mais enfoncement du fond, qui s'engage dans l'orifice et vient faire saillie dans le vagin à travers le museau de tanche, dont il écarte les lèvres.
337. Dans le troisième degré, ou renversement complet, le fond s'échappe à travers le col, et tantôt il occupe le vagin, tantôt, après avoir franchi la vulve, il fait saillie entre les cuisses. La totalité de l'organe est retournée , à
INTROVERSION DE l'uTÉRUS. 247
l'exception toutefois de la partie du col qui constitue le museau de tanche, et qui, se trouvant placée audessous de l'insertion du vagin, ne peut se renverser. Cette portion du col forme une espèce de bourrelet ou d'anneau peu saillant, qui entoure le pédicule de la tumeur.
Pour devenir complète , l'introversion passe successivement par tous les degrés du renversement incomplet. Mais tous les degrés de celui-ci ne produisent pas nécessairement l'introversion complète; car, si les causes qui ont déprimé ou renversé l'utérus cessent d'agir, l'organe peut revenir à son état naturel.
338. Causes. Les causes du renversement de l'utérus sont de deux sortes, les unes prédisposantes, les autres déterminantes. Parmi les premières, nous rangeons toutes celles qui peuvent amener le relâchement, l'amincissement et l'atonie des parois utérines , telles que les grossesses répétées à de courts intervalles, les produits de conception dégénérés, un môle, des hydatides; l'accumulation de gaz, de liquides, d'eau, de sang, quelques produits morbides accidentels, les corps fibreux, les polypes, etc. Les causes déterminantes résident dans l'action d'une puissance capable de déprimer, de pousser, d'attirer au dehors la portion de l'utérus qui est disposée à céder. Les plus fréquentes sont : l^les accouchemenstrop |>rompts; ceux qui se font dans une position verticale; ceux dans lesquels la naissance de l'enfant suit immédiatement la rupture de la poche des eaux; ceux qui ont lieu sans de grandes douleurs, et en quelque sorte d'un seul effort, comme cela arrive quelquefois chez les femmes d'une constitution faible, ou épuisées parla misère, une maladie antérieure, des hémorrhagies, des grossesses nom- . ' breuses ; 2° les efforts immodérés d'expulsion de la part de la femme , la brièveté naturelle ou accidentelle du cor-
don oiiiliilicai , et surtout les tractions inconsidérées faites sur ce cordon pour hâter la délivrance, comme on peut le voir dans les observations de Peu (1), d'Amand (2) , de Mauriceau (3), de Delamotte (4), de Saviard(5), etc. Cependant, on ne doit pas toujours attribuer l'introversion qui suit l'accouchement à l'impéritie de l'opérateur. Cet accident arrive quelquefois malgré les précautions prises pour le prévenir; il résulte, soit d'une (disposition spéciale de l'utérus, soit de l'atonie extrême de cet organe , aidée du volume, du poids du placenta et des efforts auxquels se livre la femme. Un polype volumineux inséré au fond de l'utérus, après avoir franchi le col , peut aussi déterminer ce renversement.
Lorsque cet accident succède à des tractions inconsidérées, il se fait brusquement, presque toujours il est accompagné d'une douleur atroce; les femmes s'écrient qu'on leur arrache les entrailles. Le renversement se fait aussi d'une manière lente, graduelle, au point qu'on a pu, pour ainsi dire^le suivre jour par jour : Baudelocque et Ané l'ont vu survenir douze et treize jours après l'accouchement, et pensent qu'il avait commencé au moment même de la délivrance.
.3.39. Quand on examine l'utérus vide , l'épaisseur, la résistan(;e de ses parois, le peu d'étendue de sa cavité, portent à croire qu'il ne peut se renverser dans cet (itat; cette opinion est assez généralement admise. (Cependant, quelques observations semblent devoir ébran-
(i) La pratique des accouchemens,pa^. 604 et suiv. Paris 1694.
(2) AoH!;, observ. sur la pratique des accouch.emens. Paris, 17ia. Obs. 40 , SO el «2.
(ô) Observ. sur la' grossesse et l'aceouchernent. Observ. 38S. Paris, 1738.
(4) Traité complet des Accouchcmens. Paris, i^Q6. Tome n, obseiT. 414. ! (S) R«cf/?f7 ^'obseriadons, Paris, 1784. Page 67,
INTIIOVEP.SIOÎÏ t>E l'ctÉRUS. 249
1er cette conviction. Puzos a fait sur ce sujet un mémoire qu'il lut en 1744 à l'Académie de chirurgie, et dont le Mercure de France du mois de septembre de la même année a donné un extrait. L'auteur du Mercure dit que Puzos, après avoir parlé du renversement qui arrive à la suite de l'accouchement, passe à celui qui provient de causes internes, inconnues jusqu'à lui, et tellement indépendantes de l'accouchement, que la maladie, qu'elles produisent, a été observée chez des filles hors de tout soupçon , chez des femmes qui n'avaient jamais eu d'enfans, chez d'autres qui, depuis quinze ou vingt ans qu'elles étaient accouchées pour la dernière fois , n'avaient senti aucune incommodité, si ce n'est vers l'époque où la maladie avait commencé. Pour appuyer son opinion sur ce point, Puzos rapportait des faits dont il disait avoir été témoin, et ajoutait que tous ces renversemens reconnus pour être de cause interne, ne s'étaient déclarés que dans l'âge critique des femmes, et chez des personnes extrêmement grasses. Les partisans de l'opinion contraire, sans nier les faits rapportés par Puzos, ont pensé que ces renversemens étrangers à l'accouchement, au lieu d'être le résultat de l'embonpoint excessif des femmes, pouvaient être la suite d'une descente de matrice, d'une perte de sang, etc. Leblanc, chirurgien d'Orléans, a rapporté (t) un fait à l'appui de cette derluere cause. Ils ont aussi objecté qu'on avait pu prendre un polype pour un renversement de la matrice , et que dans les cas oii il n'y avait pas eu erreur de diagnostic, il était possible que les femmes eussent intérêt à cacher un accouchement clandestin. Baudelocque, pénétré de
(i) Précis d'ohcrvadons do chirurf;le, tom. I, pag. 360.
250 TRAITÉ DES ACCOITCHEMEWS.
la même doctrine , a mieux aimé considérer comme un vice de conformation un renversement de matrice qu'il avait rencontré chez une fille de quinze ans (1). Boyer déclare (2) que, long-temps opposé à Puzos, il a fini par se ranger de son opinion , après l'observation suivante. Une femme de quarante-quatre à quarantecinq ans , grande, d'un embonpoint prononcé , sans être excessif, se présenta un jour à sa consultation. Cette femme, qui avait toujours été bien réglée, n'avait jamais eu ni fleurs blanches , ni pertes de sang ; mère de trois enfans, n'en ayant point eu depuis quinze ans, elle éprouvait des tiraillemens dans les lombes, un sentiment de gêne et de pesanteur dans le bassin. Ces accidens, après avoir duré long-temps, furent suivis de l'apparition d'une tumeur dans le vagin qui ne tarda pas à se présenter au dehors. La malade prit l'avis de deux chirurgiens, qui, croyant reconnaître un polype, lui conseillèrent la ligature. Boyer, consulté, s'aperçut que la tumeur était formée par un renversement de la matrice; il dissuada la malade de se faire opérer. Cette tumeur, plus volumineuse que l'utérus dans l'état normal, avait une figure piriforme; son pédicule, gros et court, était embi'assé par le col comme par un anneau; l'extrémité du doigt, portée entre le bourreletet le pédicule de la tumeur, ne pénétrait qu'à la profondeur de quelques lignes; un stylet boutonne n'allait pas au-delà^ sa sensibilité, son aspect, sa figure , l'exsudation sanguine qui avait lieu à la surface de la tumeur à chaque époque mensuelle , la dépression qui existait au-dessus des pubis , ne permettaient point de porter un autre diagnostic. Boyer fit plusieurs ten-
(1) Bailliez, loc. cit., pag. 38 et suiv.
(2) Trait» dts maladitt ehirurgiealêi, tom. 10, pag. 489. Paris, 182S.
INTROVERSION DE l'uTÉRTJS. 251
tatives inutiles pour réduire ce renversement. Il revint ensuite à l'idée de la ligature; mais réfléchissant à la gravité d'une pareille opération , il conseilla à cette femme de garder sa tumeur, d'autant mieux qu'elle jouissait d'ailleurs d'une bonne santé.
D'après de pareils faits , rapportés par des hommes aussi recommandables , il serait téméraire de soutenir que l'utérus vide, et qui n'a pas été préalablement distendu, ne peut se renverser; mais à raison de la rareté de ces observations, de la difficulté de les expliquer, la prudence ordonne de rester dans le doute.
340. Signes. Ils varient suivant l'état del'organe, le degré de la maladie j la manière dont elle arrive. Pour apprécier convenablement ces signes, il faut se rappeler qu'immédiatement après l'accouchement, l'utérus d'abord souple et mou, se ressert , se durcit, forme dansl'hypogastre une tumeur arrondie, circonscrite, que la main peut facilement saisir à travers les parois abdominales. Quand l'utérus est menacé de renversement, le globe utérin reste flasque, mou, sa forme se dessine mal. Lorsqu'il se renverse, ce globe se déprime dans un point, se replie dans son intérieur, s'enfonce dans le bassin , semble fuir la main qui l'observe , paraît à la vulve, suspendu entre les cuisses de la femme, se présente au toucher et à la vue sous un aspect insolite et tout nouveau.
Lorsque l'introversion est au premier degré, qu'il n'y a qu'une simple dépression des parois utérines, en portant une main sur l'hypogastre , on trouve, si la femme n'est pas douée d'un trop grand embonpoint, le globe utérin inégal, déprimé dans un point, formant une espèce de cul-de-lampe ou de coupe , dont on peut dans quelques cas apprécier la profondeur. La circonférence de
252 TRAIlli !)1'S ACcorcrïEMEi^s.
ce cui-cle-iampe est horizontale, ou abaissée en avant, eu arrière, à droite, à gauclie, suivant l'inclinaison de l'utërus , suivant que la dépression porte sur son fond, sur Tune de ses parois, sur l'un de ses bords. Le doigt indicateur introduit dans l'utérus fait reconnaître le point déprimé plus ou moins rapproché de l'orifice. Si, dans cet état, les causes qui ont amené la dépression ne cessent pas d'agir, ou si l'art n'intervient pas, on voit ce premier degré de la maladie passer au second , et quelquefois au troisième , c'est-à-dire se convertir en un renversement incomplet, puis complet.
Dans le second degré, la dépression de l'utérus est convertie en une cavité large et profonde dans laquelle le doigt pénètre d'abord avec faciUlé; mais peu à peu l'ouverture se ressert et finit par devenir fort étroite. Ce n'est guère que sur des femmes très maigres, qui ont eu beaucoup d'enfans, qu'on peut faire ces observations.
Dans le troisième degré, l'utérus renversé se présente sous la figure d'une tumeur piriforme, occupant le vagin ou faisant saillie en dehors. Cette tumeur oblongue, dont la grosse extrémité est libre et dirigée en bas, n'offre pas l'ouverture transversale qu'on rencontre dans le renversement du vagin, ou dans la chute de l'utérus.
341. Symptômes et accidens. Quand l'introversion consiste dans une simple dépression du fond de l'utérus ou de l'une de ses parois, la malade éprouve peu d'incommodité. Il n'en est pas de même quand le fond de l'organe fait saillie entre les lèvres du col , ce qui constitue le second degré ou le renversement incomplet. Alors la femme ressent des tiraillemens douloureux dans les aines et dans les lombes, une pesanteur incommode dans le bassin. Elle est tourmentée par des envies fréquentes
INTROVERSION DE l'utÉRUS. 253
d'aller à la garde-robe ; les efforts auxquels elle se livre, pour satisfaire cette sensation illusoire , déterminent souvent le renversement complet. C'est ordinairement lorsque l'introversion s'achève , ou se fait brusquement , que les symptômes sont beaucoup plus tranchés; les tirailleniens, la pesanteur, les nausées , plus pronoîués; que les femmes éprouvent ces douleurs déchirantes dont nous avons déjà parlé, et qui leur font dire et croire qu'on leur arrache les entrailles. Alors des défaillances, des syncopes surviennent; une sueur visqueuse et froide couvre le visage et les membres; des niouvernens nerveux, de véritables convulsions se manifestent; quelquefois la mort vient terminer cette scène de douleurs.
Lorsque le renversement complet arrive immédiatement après l'accouchement , si le placenta conserve encore ses adhérences à l'utérus, il n'y a point d'hémorrhagie; mais à mesure que ce corps se détache, le sang coule avec une abondance et une intensité proportionnées à l'étendue du décollement, à la mollesse, à la flaccidité des parois utérines, en un mot, à l'atonie de l'utérus. L'hémorrhagie toujours abondante dans les premiers momens qui suivent le décollement du placenta elle renversement, peut, dans quelques cas, être portée au point de faire succomber promptement la malade. Le plus ordinairement, l'hémorrhagie diminue à mesu.re que l'utérus recouvre ses forces, qu'il revient sur luimême, et si plus tard elle devient dangereuse, c'est moins par son abondance que par sa continuité; elle affaiblit la malade, l'épuisé peu à peu, la rend anémique, et finit quelquefois encore par la faire succomber.
Si la femme est assez heureuse pour résister à ces accidens^ il peut se faire que l'utérus non réduit s'engorge,
254 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEWS.
se tuméfie , s'enflamme , qu'une gangrène partielle ou totale s'en empare. Cependant les" gangrènes partielles, qui affectent la surface interne de l'utérus renversé, sont plutôt le résultat des efforts peu rationnels faits pour le réduire , que les conséquences nécessaires du renversement. On a vu des femmes affectées d'introversion complète, sur lesquelles aucune tentative de réduction n'avait été faite, vivre un grand nombre d'années sans éprouver cet accident. Dans ces caslà, l'utérus éprouve les modifications suivantes. Les premiers accidens étant dissipés, l'écoulement lochial s'établit, le dégorgement de l'organe s'opère comme à la suite d'un accouchement ordinaire, seulement il se fait avec plus de lenteur, plusieurs mo'lfe s'écoulent avant qu'il ait repris les dimensions qui lui sont propres. Le plus ordinairement, l'utérus renversé continue à être le siège d'une exsudation sanguine, ou séreuse, ou séropurulente, qui mine, qui altère la constitution de la femme, en même temps qu'elle détermine une sorte d'atrophie de l'organe déplacé. L'utérus semble plus petit que dans l'état naturel j il prend la forme d'une poire assez uniformément arrondie, dont le pédicule gros et court est enveloppé supérieurement par un bourrelet peu saillant, sous lequel le doigt et les instrumens dont on se sert ne pénètrent qu'à quelques lignes de profondeur. C'est dans ces circonstances surtout, qu'on peut confondre le renversement avec un polype.
Un accident plus rare, mais non moins grave que ceux dont nous venons de parler, peut encore venir compliquer cette maladie d'une manière fâcheuse. Ainsi, au moment où l'introversion s'opère, ou peu de temps après sa formation , une portion d'épiploou , une anse
INTROVERSION DE l'otÉRUS. 255
d'intestin, peuv^ent pénétrer dans la nouvelle cavité formée par l'utéVus, s'y étrangler, donner naissance à des douleurs abc.lominales , des hoquets , des nausées , des vomissemens, et à d'autres symptômes regardés jusqu'à ce jour comme les conséquences du renversement lui-même. Bailliez pe nse que, si l'art possède peu d'exemples de cette espèce de hernie, cela tient, peut-être, à ce qu'on n'a pas oitve rt toutes les femmes mortes des suites primitives de l'introversion. Stalpart Vander Wiel (1) cYit qu'une fe mme étant morte des suites du renversement de l'utérus, une demi-heure après être accouchée, on trouva ^Dendante entre les cuisses une tumeur du volume de la tête d'un enfant ; que cette tumeur, formée par l'utéru's, fut incisée par sa partie inférieure, et qu'elle contenait les intestins à nu. Baudelocque a observé un fait à pe u près analogue. Levret (2) nous apprend que le sac formé par la matrice renversé, chez une femme de soixanl vÇ-dix ans , renfermait une portion du rectum, de la vt^ssie, des intestins grêles, les trompes et les ovaires.
342. Une conséquence du rieii versement est la stérilité. Cependant, une observation communiquée à Baudelocque par M. Chevreul, d'An gers, pourrait faire croire que la conception n'est pa s aihsolument impossible. La femme de Julien Roussin , métayer à Cliambresai , près Château-Gonthier, âgée de 28 ans, accoucha fort heureusement d'un enfant bie n portant , au mois d'octobre 1777; mais la sage-fem me, en la délivrant, ren-
(1) Observationum variorum, centuria p. n'or. Observation 67, p. 291. Lug. Bat. 1387.
(2) Observations sur la eure radicale de ^ iluslxuri polypes d$ la matrieê. Obsert. 18, page 132. Paris, 1762.
256 TRAITÉ i)ES ACCOUCHEMENS.
versa la matrice, et borna ses soins, faute tle savoir, à la repousser dans le bassin. Dix mois après, la femme Roussin, qui n'avait éprouvé que des accidenstrès simples, se soupçonna grosse, parce qu'elle ép.rouvait des dégoûts et d'autres incommodités presque inséparables des premiers temps de la grossesse. Au terrae de trois mois, elle ressentit dans le bas-ventre, et surtout vers les reins, de légères douleurs qui augmentèrent graduellement jusqu'au cinquième jour : alors ellf.s devinrent très fortes, et elles expulsèrent une masse considérable , que MM. Thuilier, médecin, et Vaj^er, chirurgien de Château-Gonthier ^ virent et recor murent pour la matrice renversée. Sans croire à rexlstence d'une grossesse, M. Vager tenta trois jours de suite, mais inutilement, la réduction de cette matvice; ne pouvant l'obtenir, il consulta de nouveau M., Thuilier et M. Paroissien, chirurgien, qui lui conseillèrent de la repousser seulement dans le bassin, comme l'avait fait la sagefemme, puisqu'on ne pou.vait espérer de faire plus. Six jours après, la femme, qui ne se croyait plus enceinte, rendit un fœtus bien formé, long de cinq pouces (13 à 14 centimètres), qui n'étai t nullement altéré, que M. Vager vit et examina presqu'à l'instant de son expulsion. M. Chevreul crut long-ten ips que la femme n'avait qu'un polype, que ses confrères ■ de Château-Gonthier s'étaient trompés en le prenant pou r la matrice ; mais il leur rendit justice en 1781, aprè s avoir examiné la femme, et s'être assuré que le renve rsement de ce viscère existait réellement et était entier j alors il pensa que le fœtus s'était développé dans l'une i des trompes. Tout en faisant remarquer combien ce fa' it est extraordinaire, Dailliez dit qu'il n'offre rien que la, raison ne sache expliquer et dé-
INTROVERSION DE ï/uTÉRUS. 257
fende d'admettre. Nous ne saurions accepter aussi facilement cette explication. Si la conception avait eu lieu dans Tune des trompes, on n'aurait pas vu le fœtus sortir de la cavité du vagin, mais de l'un de ces conduits, dont les orifices, placés près du fond de l'organe renversé, se trouvaient en dehors de la vulve, ou dans les essais qui furent tentés pour réduire l'utérus, on aurait trouvé l'une des trompes gonflée, son orifice dilaté; rien de cela n'a été observé. Nous serions porté à croire qu'il n'y a eu primitivement qu'une simple précipitation, et si plus tard le renversement s'est «• opéré, il n'a eu lieu qu'au moment de l'avortement. En adoptant cette supposition, tout le merveilleux disparaît. L'utérus ayant été repoussé dans le vagin par la sagefemme, la conception n'a rien que de naturel et le séjour du fœtus après l'expulsion du placenta s'explique facilement. On conçoit que pendant le travail de l'avortement, l'ovule s'étant rompu , le fœtus aura glissé dans le vagin et y sera resté , tandis que l'utérus, en se renversant, aura chassé le placenta au dehors; le fœtus, retenu par l'organe renversé, a dû séjourner dans la cavité du vagin jusqu'au moment où la femme se livrant à un effort assez puissant pour satisfaire un besoin, ou pour toute autre cause , l'aura expulsé de l'espèce de loge dans laquelle il était contenu. Quoi qu'il en soit de ces suppositions , ce fait n'ayant pas été observé dans toutes ses périodes par la même personne, laisse trop à désirer, pour que nous puissions l'admettre comme propre à prouver que dans le renversement complet la conception est possible.
353. Diagnostic, Quand l'introversion s'effectue au moment même de l'accouchement , le diagnostic est fa- I. ij
â58 TBAITÉ DES ACCOTJCHEMElVS.
cile. La tumeur qui sort de la vulve est formée par l'utérus, sa forme est globuleuse, son volume égale et dépasse quelquefois celui de la tête d'un enfant naissant, sa couleur est d'un rouge brun, son tissu mou, spongieux, laisse écouler du sang en abondance, sa sensibilité peu prononcée se développe sous la pression. Cependant, des persohnes ignorantes ou inattentives ont pris l'utérus renversé pour la tête d'un enfant et l'ont arraché avec des crochets (1). D'autres l'ont confondu avec un corps étranger (2), une mole (3) , un polype (4), et l'ont traité comme tel. Mais, en se rappelant ce que nous avons dit plus haut des signes de cette affection, il sera facile d'éviter l'erreur. Il n'en est pas de même quand le renversement existe depuis long-temps. L'utérus, revenu sur lui-même , a repris à peu près les dimensions qu'il a dans l'état de vacuité; on conçoit que, dans cette circonstance, on ait pu le confondre avec un polype ou avec une précipitation. Pour le distinguer de ces deux affections il faut se rappeler que dans le renversement la sensibilité est assez grande, le pédicule est gros et court; pressé entre les doigts, il paraît creux ; il est entouré supérieurement d'un bourrelet peu saillant, formé par les lèvres du col, sous lequel le doigt ou un stylet introduits ne peuvent pénétrer qu'à quelques lignes de profondeur. En portant la main sur Thypogastre, la cavité du bassin paraît vide, on n'y trouve pas l'utérus. Si la
(1) Journal de Médecine, par Vandermonde el Roux, in-f2, t. xii. p. 40.
(2) Mémoires de l'Académie des Sciences , année 1752 ,page 30.
(5) Mémoires de l'Acad. roy. de cliirur., in-4, lom. m, page 382, et X)aiirwT, Observ. ie«, page 34. Observ. 29», page 86. {A) DailUez, Obserralion s* de M. Robert, de Châlons.
INTROVERSION DE l'uTÉRUS. 259
femme n'a pas dépassé l'époque de la fécondité; il se fait par la surface de la tumeur, à chaque époque mensuelle, une exsudation sanguine plus ou moins abondante. Nous insistons peu sur le volume, la forme, la consistance de la tumeur, parce qu'ils peuvent être les mêmes, qu'il y ait polype ou renversement ancien.
Dans le cas de polype, au contraire, le pédicule est en général plus long, plus grêle, plus résistant; si la tumeur tire son origine du fond de l'utérus , le col lui sert d'enveloppe, de gaine ; si on en parcourt la circonférence avec le doigt ou un stylet , ils pénètrent à une bien plus grande profondeur. Quand le polype naît du col ou de l'une de ses lèvres , l'orifice est à côté du pédicule. L'exploration hypogastrique démontre la présence de l'utérus dans le bassin. Les tentatives de réduction peuvent encore éclairer le diagnostic; ainsi le polype est irréductible , quelquefois on peut le refouler; mais, abandonnée lui-même, il reprend bientôt sa situation première; tandis que si on parvient à replacer l'utérus dans son état naturel, le plus ordinairement le déplacement ne se reproduit pas.
Le diagnostic est plus difficile à établir quand il existe simultanément polype et renversement, ce qui arrive quelquefois lorsqu'un polype, développé dans la cavité utérine, entraîne, en sortant, le fond de l'organe auquel il adhère. Dans ce cas , la double tumeur a la forme de deux cônes unis et confondus par leur sommet ; elle offre un étranglement circulaire qui simule une espèce de collet. Si le polype est très volumineux et à large base , le point d'intersection est peu marqué, ou ne l'est pa§ du tout. La tumeur a une forme conique assez régulière , dont le sommet adhérent se cache
2Ô0 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEHS.
entre les grandes lèvres, et la base libre flotte entre leâ cuisses de la femme. La partie inférieure formée par le polype est brune ou blancbâtre, solide , indolente, sans cavité appréciable dans son intérieur ; tandis que la partie qui forme le pédicule, dépend de l'utérus, est d'un rouge plus vif, plus animé; elle est flexible, sensible au toucher, la pression donne la sensation d'un vide intérieur. Si on déprime la région hypogastrique ^ on n'y trouve pas l'utérus, le bassin paraît vide.
Dans la précipitation, l'utérus, recouvert du vagin qu'il a entraîné , forme une tumeur dont la base adhérente et volumineuse est en haut; le sommet libre^ étroit, dirigé en bas, offre constamment l'orifice du col.
354. Pronostic. L'introversion de l'utérus est une maladie grave, souvent suivie de mort par les accidens qu'elle occasionne, mais qui par elle-même n'est pas essentiellement mortelle.
Bailliez pense qu'elle est peut-être moins dangereuse qu'on ne le croit généralement; il fait remarquer que cette maladie avait été méconnue chez la plupart des femmes qui y ont survécu un grand nombre d'années, ou chez lesquelles on s'était contenté de faire rentrer l'utérus dans le bassin au lieu de le réduire. Ces femmes n'ont éprouvé d'autres accidens qu'une perte de sang de longue durée, mais souvent peu abondante après les premières heures ; tandis que beaucoup de celles chez qui on a cherché à réduire l'utérus ont succombé plus ou moins promptement, les unes pendant les tentatives mêmes de réduc^ tion , les autres après la réduction opérée ; celles-ci dans des convulsions ou des syncopes désespérantes par leur fréquence et leur durée, et qui ne pouvaient
INTEOVERSION DE l'uTÉRUS. 261
être attribuées à la quantité de sang perdu ; celleslà aux suites de la contusion, de la déchirure, de l'inflammation, de la gangrène de l'utérus. La gravité du pronostic dépend donc moins des accidens inhérens à l'introversion, que des circonstances qui la précèdent , l'accompagnent ou la suivent. Si l'opinion contraire règne, c'est qu'on n'a pas suftisamment distingué les accidens qui dépendent essentiellement du renversement, de ceux qui résultent des complications , des efforts faits pour y remédier. Les tiraillemens douloureux dans l'hypogastre et les reins, que l'on peut diminuer en soutenant l'utérus renversé ou en le maintenant dans le vagin , l'hémorrliagie , sont les seuls accidens essentiels de l'introversion , et encore l'hémorrliagie est, toutes choses égales, moins abondante et moins grave que celle qui survient quelquefois à la suite de l'accouchement , dans l'atonie de l'utérus sans renversement.
355. Traitement. Il consiste à réduire l'utérus, c'est*à-dire à le restituer dans son état normal et à le maintenir en place.
Le moment le plus opportun pour opérer la réduction est celui qui suit immédiatement le renversement; mais lorsqu'on est appelé plus ou moins de temps après l'accident, qu'il y a du gonflement, de l'inflammation, un étranglement, delà gangrène, ou que la femme est épuisée , il faut combattre ces complications par des moyens appropriés à chacune d'elles. J3ans tous les cas , avant de chercher à opérer la réduction , il est convenable de donner à la femme une position commode, de la tenir couchée sur le dos, de telle sorte que le bassin se trouve un peu plus élevé que la poitrine.
Si l'introversion est survenue après l'accouchement, s'il n'y a qu'une simple dépression du fond ou d'une des parois de l'utérus, que le placenta ne soit point entore décollé , il faut tenir la femme dans une position horizontale , s'abstenir de tout effort de traction sur le cordon ombilical, attendre patiemment la délivrance; se contenter de soutenir les forces de la malade par l'usage de bouillons, de quelques cuillerées d'un vin généreux; de solliciter les contractions utérines par des frictions légères sur l'hypogastre, par l'administration de quelques grains d'ergot de seigle récemment pulvérisé. Si ces moyens ne suffisaient pas, il faudrait se comporter comme nous allons le dire pour le second degré. S'il y avait décollement du placenta , avec ou sans hémorrhagie apparente, il faudrait, avant tout, se hâter de délivrer.
Si la maladie existait au second degré , si le fond de l'utérus, engagé entre les lèvres du col , faisait saillie dans le vagin , abstraction faite du placenta , dont la présence ou l'absence exigerait les mêmes précautions que dans le cas précédent, on devrait refouler de bas en haut la partie déplacée, en introduisant deux ou trois doigts et au besoin toute la main à travers le col, avec l'autre main placée sur l'hypogastre, on soutiendrait et on favoriserait le retour de l'organe à son état normal par des frictions , par une pression légère, exercée de haut en bas sur le bord de l'espèce de coupe formée par le corps de l'utérus.
Si l'introversion était complète, et le placenta encore adhérent en totalité ou en partie , avant de tenter la réduction, on devrait commencer par enlever ce corps. La crainte de provoquer une hémorrhagie ne devrait
INTROVERSION DE l'cTÉRUS. 263
pas arrêter, car la diminution du volume de la partie déplacée, la plus grande facilité qui en résultera pour la réduction, compenseront suffisamment les craintes que pourrait faire naître cette séparation. Le placenta étant détaché, pour faire rentrer l'utérus on le saisit de manière à placer la base de la tumeur dans la paume de la main , à embrasser et à comprimer le pédicule avec tous les doigts réunis; on le repousse doucement en opérant une sorte de taxis qui fait rentrer peu à peu les parties dans l'ordre inverse de leur déplacement.
Viardel (l) et, après lui, Leroux (2) voulaient qu'on enveloppât la mam d'un linge sec, doux et à demi usé, afin de ménager la surface interne de l'utérus; cette précaution, plus embarrassante que véritablement utile, a été rejetée avec raison par Sabatier et par tous les chirurgiens de nos jours. Ces deux auteurs ont encore conseillé de repousser directement la tumeur en la déprimant au centre avec les doigts réunis en cône, et d*agir de la sorte jusqu'à ce que les parties renversées aient franchi le col de l'utérus. Viardel a fait graver pour le même usage un repoussoir en buis. Ce procédé, qui a réussi dans quelques cas simples , ne serait pas exempt d'inconvéniens dans ceux qui offriraient des difficultés. Il est d'ailleurs beaucoup moins efficace et moins rationnel que celui dont nous avons parlé plus haut.
La réduction étant opérée, si on veut prévenir le retour du renversement , il faut avoir soin de laisser
(I) Ob.serv. sur ta pratique des accouehemens, chap. xxx et xx\t, pag. 11 et suivantes. Paris, ï' édit., 1674.
(2)0bs. sur les pertes desang, pag. 148. Dijou 1776.
264 TRAITÉ DES ACCOITCHEMENS.
la main dans l'iitërus , et attendre qu'elle en soit en quelque sorte expulsée par les contractions. Il faut recommander à la femme de s'abstenir de tout effort qui tendrait à agir sur l'utérus. Si, malgré ces précautions, l'atonie persistait , il faudrait recourir à l'emploi des moyens que nous indiquerons dans le traitement des grandes hémorrhagies après la délivrance.
356. Le renversement occasionné par le poids d'un polype, par les tractions exercées pour en opérer l'ablation, cesse ordinairement avec la cause qui le produit.
357. Quand le renversement est ancien, qu'il existe du gonflement, de l'inflammation, des ulcérations, des dilacérations, ou même une gangrène superficielle, tout espoir de réduction n'est pas encore perdu. On doit combattre ces accidens par le repos, les saignées, les bains, des applications émoUientes, telles que cataplasmes, injections, fomentations, l'usage intérieur de boissons rafraîchissantes, etc. Â. l'emploi de ces moyens , Desault voulait qu'on ajoutât une compression méthodique de l'utérus. Lorsqu'on est parvenu à diminuer le volume, la densité de la tumeur, on se livre avec précaution aux tentatives de réduction, et quelquefois on réussit. Si , par des efforts soutenus et cependant modérés , on ne pouvait réduire l'organe , il faudrait y renoncer; l'expérience a démontré qu'il y avait moins de danger à abandonner la maladie à elle-même , qu'à vouloir à toute force la faire disparaître. Plusieurs femmes ont vécu long-temps avec un semblable déplacement, tandis que d'auties paraissent avoir été victimes des efforts exercés pour le réduire,
358. Pour soustraire l'utérus à l'espèce d'étranglement qu'il éprouve de la part de la vulve , à l'irritation qui
INTROVERSION DE l'uTÉRUS. 265
résulte de l'action de l'air extérieur, de celle des vêtemens, des frottemens dans la marche, du contact des urines, il faut le faire rentrer dans le vagin, et le soutenir au moyen d'un pessaire.
359. L'impossibilité absolue de réduction peut dépendre du volume de la tumeur, de l'ancienneté de la maladie, de la densité de l'organe, du rétrécissement, de l'occlusion plus ou moins complète, de l'ouverture à travers laquelle on doit faire passer les parties déplacées. Quand cette dernière complication n'existe pas, on a vu , sous l'influence d'une circonstance fortuite, la nature se suffire à elle-même, effectuer en quelque sorte spontanément une réduction regardée jusque là comme impossible.
360. De La Barre, chirurgien au bourg de Beuzevllle , s'étant retiré dans une chambre voisine de celle où sa femme accouchait , eut à peine entendu les premiers cris de son enfant , que ceux de la mère, qu'il croyait délivrée, le rappelèrent auprès d'elle. La sage-femme avait renversé complètement l'utérus en voulant extraire le placenta, et, croyant que c'était un faux germe, elle s'efforçait de l'arracher, en se faisant aider d'une autre matrone également ignorante. De La Carre reconnut l'accident et ii'osa tenter d'y remédier. Cependant des essais incomplets de réduction eurent lieu, la sonde fut plusieurs fois introduite pour évacuer l'urine. L'état de la femme devint de plus en plus fâcheux à cause de la continuité de l'hémorrhagie. Six mois après, cette dame voulant descendre de son lit, fit un effort et tomba sur le carreau. A l'instant même elle ressentit dans le ventre un mouvement extraordinaire, accompagné d'une douleur très vive, qui fut suivie de syncope. Revenue de sou évanouissement, elle
s'aperçut que la tumeur avait disparu: le renversement était réduit. Ce fait, communiqué à l'Académie royale de chirurgie, fut accueilli avec incrédulité; il est même probable qu'il serait tombé dans l'oubli, si, quelques années plus tard, Baudelocque n'avait observé un fait encore plus extraordinaire.
361. Madame Boucliarlatte accoucha de son premier enfant, en 1782, au cap Français. Au moment de la délivrance, qui fut effectuée à l'aide d'une main introduite dans la matrice, elle éprouva une grande douleur, et sentit ensuite entre les cuisses une masse d'un çrand volume, qu'on repoussa aussitôt dans le vagin. La malade perdit beaucoup de sang, tomba plusieurs fois en syncope, et se trouva tellement affaiblie que l'accoucheur n'osa plus toucher à la matrice, dans la crainte que cette femme ne mourût entre ses mains. Après avoir éprouvé une longue série d'accidens, madame B..., au bout de sept à huit ans, vint à Paris consulter Baudelocque. Ce célèbre praticien examina la tumeur, reconnut sa nature, essaya de la réduire, mais ne put y parvenir. Il prescrivit des bains et du repos. La veille du jour fixé pour tenter de nouveau la réduction, quelques amis de madame B... voulurent l'obliger à se promener dans sa chambre ; elle se débattit et tomba brusquement assise sur le parquet. Un mouvement extraordinaire et une douleur aiguë se firent sentir dans le ventre ; elle perdit un instant connaissance. Baudelocque, appelé aussitôt , ne retrouva plus la tumeur qu'il avait si bien examinée trois jours auparavant. A dater de cette époque, la malade reprit de la fraîcheur, de l'embonpoint; veuve depuis plusieurs années, elle se remaria, devint enceinte, et accoucha heureusement au
INTROVERSION DE l'utÉRUS. 267
terme ordinaire. Un an après, elle mourut d'une maladie aiguë (1).
Ces faits sont sans doute bien extraordinaires; mais quand ils ont été observés par des médecins instruits , et certifiés par un homme aussi grave, aussi consciencieux que l'était Baudelocque , il est impossible de les révoquer en doute. Ils méritent donc toute l'attention des praticiens, puisqu'ils font voir que le renversement de l'utérus j après l'accouchement, n'amène pas toujours la mort , et que la réduction peut même avoir lieu sans le secours de l'art.
Gardons-nous cependant d'inspirer trop de sécurité, et de présenter, comme règle de conduite, des cas qui, n'étant que d'heureuses exceptions, ne doivent être invoqués que comme tels.
Des faits , malheureusement nombreux , n'ont que trop démontré les dangers qui accompagnent l'introversion. On a vu des femmes succomber aux accidens, soit primitifs, soit consécutifs , qu'elle occasionne. C'est pour prévenir cette terminaison funeste que quelques chirurgiens ont été conduits à pratiquer l'ablation de l'utérus au moyen de l'excision ou de la ligature. Cette extirpation , faite quelquefois par méprise , d'autres fois avec intention , a été dans quelques cas couronnée de succès.
36^. Morgagni, dans sa 45e Lettre , dit que Slevogt , chirurgien à léna, enleva l'utérus avec les trompes, croyant exciser seulement une excroissance des parties génitales, et que la femme se rétablit heureusement. La dissection fit voir que c'était réellement l'utérus qui
(l) Voyez Oailliex, loaoeit.y pag. los.
268 TKAITK DES ACCOLCHEMENS.
avait été excisé. On lit dans la même Lettre, que Molinetti l'avait aussi amputé avec succès sur des vieilles femmes ; mais il n'en a point donné la preuve, comme dans le cas précédent , par la dissection des pièces pathologiques.
363. Vieussens(I) rapporte l'observation de Jeanne Bergogneuse , à laquelle il enleva l'utérus dans un cas d'introversion. Ce qui aurait pu inspirer des doutes sur la réalité de cette ablation, c'est que cette femme, qui vécut encore dix ans après l'opération, continua à être réglée. Mais d'abord, la dissection de la tumeur, puis l'ouverture du cadavre , prouvèrent que l'utérus avait été enlevé ; il ne restait plus qu'un petit morceau du col de ce viscère, lequel était fort dur et calleux.
364. Cette ablation a été faite à Lyon par Bouchet, qui, au dire de Marc-Antoine Petit (2), chirurgien de la même ville , lia, pour un polype, l'utérus renversé depuis trois ans, et arracha, par cette heureuse erreur, la femme à la mort lente qui la menaçait. Mais M. Bouchet fils a réclamé contre l'assertion de Petit, et a dit que c'était avec connaissance de cause et après avoir reconnu le renversement que son père s'était décidé à lier l'utérus. Ce qu'il y a de certain, c'est que dans beaucoup de cas on a lié un polype, pour l'utérus (3). D'autres fois, le contraire a eu lieu • c'est ce qui est arrivé dans le fait suivant rapporté par Boyer (4) . Une femme , âgée de vingt - quatre ans ,
^i) Traité nouveau des liqueurs du corps littmain, tom. 2, pag. 379, in-4. Toulouse, 1713.
(2) Recueil des actes de la Société de Santé de Lyon, pag. !09, vol. in-«. Lyon . an vi, 1798.
(3) Voyez Morgagni, epislola 4S.
(4) Loee cit., tom. iOj pag, 5lo.
INTROVERSION DE l'UTÉRUS. 269
enceinte pour la première fois , arrive au terme de sa grossesse et accouclie heureusement le 6 juillet 1824. La sage-femme qui l'assistait, dans la vue de hâter la délivrance , exerce des tractions violentes sur le cordon ombilical , et renverse complètement la matrice, qui pend entre les cuisses sous la forme d'une grosse tumeur , à laquelle le placenta est attaché.
Un jeune médecin appelé , méconnaît la maladie , la regarde comme un polype sur lequel le placenta est implanté ; il détache ce corps , et place une ligature sur la tumeur qui versait une grande quantité de sang. La constriction exercée , au moyen d'un serre-nœud, fait cesser l'hémorrhagie , et la tumeur est ensuite repoussée dans le vagin le plus haut possible. Cette ligature ne causa ni douleurs vives, ni convulsions, ni aucun accident bien remarquable, quoique de temps à autre on augmentât la constriction.
Dix-huit jours se passèrent sans qu'il survînt de grands changemens dans l'état de la malade. A cette époque elle fut conduite à la Charité, et reçue dans les salles de Boyer; l'examen fit reconnaître dans le vagin une tumeur ronde , molle , dont on ne pouvait atteindre les limites supérieurement, ni même l'endroit où était placée la ligature. Sept jours après l'entrée de la malade à l'hôpital , la ligature tomba, et le lendemain la tumeur sortit spontanément du vagin. L'examen attentif de cette tumeur fit voir les orifices des sinus utérins et les traces de l'insertion du placenta; une cicatrice récente, froncée , existait à sa partie supérieure. En détruisant cette cicatrice, on pénétra dans une petite cavité tapissée par une membrane séreuse. Toutes ces circonstances,
270 TRAITÉ DE:; ACCOrCHEMENS.
jointes à la disposition des fibres par couches et la dilatation considérable des vaisseaux, ne permirent pas de douter qu'elle ne fût une portion de la matrice. Cette femme avant voulu sortir, Bover la recommanda aux soins de deux élèves. Quelques jours après elle succomba dans sou domicile. A l'ouverture dii corps on trouva que la portion restante de la matrice formait une espèce d'entonnoir profond , dans lequel s'enfonçaient les ligamens larges et les trompes de Fallope 5 les ovaires flottaient sur les parties latérales.
365. Le 26 juillet 1829 M. Rècamier a fait l'ablation de l'utérus pour une affection cancéreuse de cet organe, et il a réussi 1 . Ce malheureux succès a eu des suites trop funestes, pour que nous le citions comme un exemple à suivre. La malade avant survécu à cette opération, des essais du même genre furent répétés par plusieurs chirurgiens de mérite, et des femmes, dont quelques unes peutêtre avaient encore de longues années à vivre, ont toutes été victimes de ces tentatives hardies. Nous pensons qu'en chirurgie, plus qu'en toute autre science, il y a des limites qu'il est souvent dangereux de chercher à franchir.
366. Cependant si l'extirpation de l'utérus devait être pratiquée, nous crovons qu'elle serait plus rationnelle, qu'elle offrirait plus de chances de succès dans la chute et l'introversion anciennes que dans les déplacemens récens et surtout dans les aJfections cancéreuses de cet organe. Dans les deux premiers cas. la diminution du calibre des vaisseaux par l'allongement qu'ils ont subi, la diminution de circulation, de vitalité qui eu résultent.
(1) Rëcarpier; Recherches sur le traiiement du cancer, tom. I, pag. 519 et «oiT. Pari?, 1829.
iNTROVEnsioN RE l'iîtérus. 271
l'espèce d'atrophie dé l'organe qui en est la suite , disposent au succès de l'opération; dans les deux autres , au contraire, on rencontre des conditions opposées. Dans tous les cas, on ne devrait recourir à ce moyen extrême que s'il y avait impossibilité d'assurer autrement la conservation de la femme.
367. Nous croyons, par exemple, que la ligature était indiquée, et qu'elle aurait probablement réussi dans le cas suivant (1"). Marianne Roche, âgée de trente-six ans, grande, bien faite, accouche pour la seconde fois dans le courant de décembre 1790. L'accouchement, la délivrance et les suites n'offrirent rien de particulier. Au quinzième jour de sa couche Marianne voulut se lever, fît un effort, et sentit un corps qui se déplaçait et tombait dans le vagin. Un médecin, puis une sage-femme, prirent la maladie pour une descente de matrice ; le repos, la position horizontale, un pessaire qui ne put être gardé, des médicaments astringents de toute espèce furent successivenSnt mis en usage sans succès. Examinée à l'Hôtel- Dieu de Lyon, le 15 juin I79I, par Petit, cette femme était d'une pâleur effrayante, faible, abattue par des pertes continuelles en rouge et en blanc. Le ventre et surtout l'hypogastre étaient souples; les urines coulaient librement; un léger sentiment de pesanteur se faisait sentir sur le rectum : des douleurs dans les cuisses et des coliques quoique éloignées otaient le repos à la malade ; elle avait eu plusieurs syncopes, elle cédait malgré elle a l'assoupissement; son pouls était fréquent, mais faible. Le toucher fit reconnaître dans le milieu du vagin et postérieurement vers la concavité du sacrum , un
(1) Actes de la Société dt Santé de Lyon, toc. cit., pag. lOô et suiv.
272 TRAltÊ DES ACCOUCHEMET^S.
corps mollasse, uni, pyriforme, tenant par son pédicule au centre du col de la matrice , à travers lequel il passait sans y être gêné , et que Petit crut reconnaître pour un polype né du fond de cet organe, et descendu à travers son orifice jusque dans le vagin. Quatre autres chirurgiens examinèrent ensuite la malade; tous reconnurent un polype et pensèrent que la ligature était le moyen le plus convenable d'en délivrer la malade. En conséquence, le 17 au matin, tous lesconsultans étant réunis, M. Rey entreprit de faire l'opération; elle fut laborieuse , les tentatives furent difficiles, les instrumens pénétrèrent peu avant , et l'opérateur disait agir sur un fond qui le repoussait. La ligature fut cependant placée et serrée; mais dans ce moment lafennne poussa un cri violent qui fut un trait de lumière pour l'un des consultans. Arrêtez, dit Desgranges, nous nous sommes trompés: je soupçonne un renversement de matrice. On s'arrête, on touche de nouveau , cette exploration laisse, dans une incertitude dont l'éclaircissement est renvoyé aM lendemain, parce que la malade fatiguée demandait du repos.
Les ligatures ayant été ôlées, la femme , replacée dans son lit, se plaignit de coliques plus fortes qu'à l'ordinaire, qui se prolongèrent toute la nuit, et que des injections, des fomentations émollientesne purent calmer.
On se proposait d'explorer la région de l'utérus avec un doigt placé dans le rectum et la convexité d'une sonde introduite dans la vessie. Mais le lendemain la malade se trouva si faible, que les consultans, prévoyant , sa fin prochaine, ne voulurent point la fatiguer par de nouvelles recherches. En effet , cinq jours après , elle mourut. L'ouverture du corps fit voir, dans le vagin, la matrice de grosseur et de consistance ordinaires^ engagée
INTROVERSION DE l'uTÉRUS. 273
tout entière à travers son orifice assez mou pour permettre d'y promener circuluirement le doigt, et, foriiiaaJ^ une gouttière qui avait dans tous les points de son éteiîdue sept ou huit lignes de profondeur. Du côté de l'abdomen on voyait une cavité dont les parois étaient formées par la surface externe de la matrice renversée, et sur le bord de laquelle reposaient à droite et à srauclie l'ovaire et le morceau frangé , qui semblaient près de s'y introduire.
Si nous nous sommes élevé contre la hardiesse des personnes qui n'ont pas craint d'attaquer l'utérus en place et de l'enlever lorsqu'il était cancéreux ou seulement hypertrophié, comme nous l'avons vu faire, nous ne saurions trop déplorer la timidité qui, dans ce cas, a ar • rété l'opérateur ; il est probable que si au lieu d'enlever la ligature on l'avait fortement serrée , on aurait conservé les jours de cette femme.
Pour compléter Thistoire des déplacemens des organes génitaux, nous devrions parler ici de ceux du vagin; mais ces déplacemens étant le plus ordinairement syujptomatiques de ceux de l'utérus, les accompagnent souvent; quand ils sont idiopathiques, ils reconnaissent à peu près les mêmes causes , exigent «an traitement analogue, et lorsqu'ils sont partiels, ils se lient à l'histoire du cystocèle et du rectocèle ; nous croyons devoir renvoyer, poyir ce sujet, à ce que nous avons dit plus haut des déplacemens de l'utérus, et, pour ce que nous omettons, aux ouvrages spéciaux de pathologie externe.
274 TRAITÉ DES ACCOCCHEMEWS.
ARTICLE V
Des movens conteDtifs,dans le traitement des déplaceraens '' de l'utérus.
368. Dans chaque déplacement de rutérus les ligamens et les parties qui leiu' sont voisines éprouvent dans leurs dispositions physiques et vitales, des changeniens, des modifications, qui leur permettent rarement de maintenir l'organe réduit dans son état primitif, à ipoins toutefois que le déplacement ait été peu considérable ou de courte durée. A la suite de ces cléplacemens, lorsque l'organe a été réduit et que les diverses précautions indiquées pour le maintenir en place sont insuffisantes, on a recours à l'emploi de quelques moyens mécaniques. Cette partie du traitement n'est pas toujours facile, elle a depuis long-temps fixé l'attention des chirurgiens, exercé leur patience et leur sagacité. Ces moyens sont les éponges et les pessaires.
§ r*. Des éponges.
369. Les éponges sont des corps trop connus, pour que nous en donnions ici la description. Quand on veut se servir d'épongés , on doit préférer les plus fines, celles qui sont oblongues, d'un volume médiocre. On les lave plusieurs fois à grande eau; on les débarrasse des incrustations , des petits coquillages , des divers corps étrangers qu'elles peuvent contenir, et qui, par leur d(n'eté, leurs aspérités , pourraient blesser les organes de la f«Mnme.
Ces précautions prises, on s'occupe de leur donner une forme qui soit en harmonie avec celle du vagin, et un volume inférieur à sa capacité. Si leurs dimensions étaient trop considérables , elles auraient l'inconvénient
DES ÉPOÏ^GES. 275
de distendre outre mesure les parois de l'organe, d^augmenter le relàchemeiit, de geoer le cours des urines et celui des matières stercorales..
370. Avant d'introduire une éponge , il faut la traverser d'un fd ciré, afin de pouv'oir la retirer sans douleur, h. laver et la changer à volonté. Pour Tiiîtroduire, on fait coucher la malade comme si on voulait réduire une desceiite de l'utérus; on écarte les grandes lèvres avec l'indicateur et le pouce d'une des mains avec l'autre on presse l'éponge pour en diminuer le volume; on 'présente l'une de ses extrémités à l'orifice vulvaire et on l'insinue en lui faisant suivre l'axe du vagin. Quand l'éponge est introduite , on inj-ecté de l'eau fraîche à laf|;iel!e on ajoute un quart de vin blanc, quelques ^cuillerées de vinaigre ou un seizième environ d'alcool. On engage la malade à garder la position liorizonîale pendant, quelque temps. Si les organes ont été très relâchés; si la femme est d'une constitution mo!Ie, peu irritable; s'il n'existe point de trace d'inflammation, ou a recours à des injections plus astringentes, plus stimulantes; on p'^ut employer l'infusion de roses de Provins, les décoctions de tan, de racines de bistorte, d'écorce de grenade, de quinquina,pures ou coupées avec du vin, un peu d'eau-de-vié ; les solutions d'acétate de plomb, d'alun, de sulfate de zinc, etc.
371. Pendant les premiers momens ou les premiers jours, la présence de l'éponge cause un pieu de gêne, d'irritation, mais bientôt les femmes s'y accoutument et n'en sont nullement incommodées. Il faut avoir soin de faire laver et de changer souvent l'éponge; sans cette précaution , dictée par la propreté, elle s'imbibe, se pénètre des fluides qui s'écoulent des organes génitaux ;
276 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEN.S.
ces flLiicles, altérés par la chaleur cîu lieu, passent à la fermentation putride , deviennent une source d'irritation, d'exhalaisons iufecles, qui peuvent exercer une influence fticheuse sur les organes et la santé de la fem>'ne.
Quand Tépoiige a «'te inlroduiteà nu, quand elle a séjourné quelque, temps dans les parties, sans avoir été lavée ou chang^ée, nous l'avons Vue quelquefois imbibée d'une sérosité sanguinolente, produit de l'irritation d^s parois du vagin. Les points de la surface interne de cet organe, qui se trouvent en contact avec les aspérités de l'éponge^ rougissent, s'enflamment et deviennent le siège d'une exhalation sanguine, puis de petites ulcérations superficielles qui , par la douleur et l'écoulement ' abondant qu'elles occasioniient , forcent à abandonner l'emploi de ce moyen. Pour prévenir cet iiiconvénient , nous avons l'habitude d'enfermer l'éponge dans une espèce de chemise ou petit sac en toile fine, en batiste, pourvu à son extrémité inférieure d'une coulisse, qu'on fronce au moyen d'un lacet; on introduit le tout dans le vagin , puis on le fixe à la ceinture de la fename à l'aide du lacet. Le but de cette précaution est trop facile à saisir pour qu'il soit nécessaire de l'expliquer.
Les éponges conviennent dans le relâchement de l'utérus et du vagin au premier et au second degré, dans quelques espèces de hernies vaginales; elles sont encore indiquées lorsqu'il existe un boursouflement de la membrane muqueuse du vagin, ou bien un gonflement dur, douloureux, de l'urètre. Elles ne sauraient convenir dans la précipitation, la rétroversion et l'antéversiou; il faut alors employer les pessaires.
DES TKSSÀIRES. 277
§ n. Des pefsaires.
372. Les pessaires sont des corps solides qu'on introduit dans le vagin ; ils sont ordinairement perces à leur centre, pour favoriser la sortie des humeurs produites par les organes qu'ils sont destines à soutenir ; ces instrumeus sont employés en médecine depuis la plus haute antiquité.
Le nom âe pessaïre , pessaràim , vient du mot grec Tzzaaoç, qui signifiç petite pierre , soit que les anciens en fissent entrer dans leur composition, soit , ce qui est plus probable , à cause de la solidité qu'ils donnaient à ces instrumens, dont la résistance pouvait être comparée à celle de la pierre.
Quoi qu'il en soit de cette étymologie , les anciens , à commencer par Hippocrate, se servaient de pessaires pour soutenir les organes déplacés et porter sur eux. les médicamens qu'ils voulaient y appliquer. Ils les composaient d'un mélange de diverses substances médicamenteuses , auquel ils incorporaient de la cire, de la laine , du poil de lièvre , des morceaux de vieux, linge afin de lui donner plus de consistance et une forme convenable. Ils en variaient la composition de différentes manières . suivant l'affection qu'ils voulaient combattre et les indications qu'ils se proposaient de. remplir. Ils avaient des pessaires émolliens, astringens et apéritifs. Les premiers, composés de cire blanche» de graisse d'oie ou de poule, de moelle de bœuf ou de cerf, de beurre frais, étaient employés dans les inflammations, les ulcérations de l'utérus et du vagin; les seconds étaient destinés à remédier aux déplacemens de ces organes et aux fleurs blanches. Les apéritifs &e
•^'8 TRAITE DES A^OCCHEMEys.
faisaient avec le miel, l'armoise, le dictarae, le chou, la rhue et la scarnmonëe; ils en recommandaient rasade dans les constnctions des organes génitaux, le retard et la suppression des règles.
Les modernes regardent les }>essaiî-es comme des moyens purement coutentifs ; ils ne s'en servent que pour maintenir les organes d^ns le lieu qu'ils doivent occuper. Si Télat de Torgane relâche ou déplacé exige l'emploi de moyens pharmaceutiques, ilspréfèrent les administrer isolément ou concurremment, sans pour cela se croire obligés de les incorporer avec les substances qui servent à fabriquer ces inst rumens.
o73. Composition. Les pessaires étant considérés sous ce point de vue, on dut abandonner les préparations des anciens et chercher des substances qui, par leur nature, fussent à la fois solides, légères, souples et inaltérables. C'est pour arriver cà ce but qu'on a mis à contribution les trois règnes de la nature, et qu'on a successivement employé des végétaux, le liège, le ti'leuljle buis, la racine de vigne sauvage; des substances animales, îa coine, le cuir, l'ivoiie, la cire; enfin des métaux, Tor, l'argent, Tétain. le plomb, le ferblanc. Mais ne trouvant pas, dans cliacune de ces matières prises isolément, les qualités voulues pour faire de bons pessaires , on les a associées les unes aux autres. Ainsi, le liège, qui offre la légèreté unie à un certain degré d'élasticité, est trop poreux; il s'imbibe trop vite des mucosités, du sang et des autres lunneurs qui découl.^nt des organes de la femme , pour résister long-temps à 1 altération. Ces humeurs retenues dans les interstices s'échauffent, fermentent, se putréfient et ne tardent pas à produire des gaz dont la nature et l'odeur peu-
DES PESSAIRES. 279
vent occasionner des accldens plus ou moins fâcheux. Pour parer à ces inconvéïiieiis, on l'a recouvert d'un enduit de cire vierge cjui , en obstruant les porosités , em^ pêche Timbibilion des humeurs et retarde l'altération du p es sa ire.
C'est parles mêmes motifs qu'on a cru devoir recouvrir les pessaires de bois de tilleul d'un vernis plus ou moins résistant.
Quant au buis, il est trop dense pour qu'on ait à redouter de semblables altérations; mais sa pesanteur le lend peu propre à la confection des pessaires d'un grand volume; on ne l'emploie que pour ceux dits en bilboquet et à cuvette. Il en est de même de l'ivoire.
La cire pure n'est pas assez résistante pour faire de bons pessaires; ce n'est que comme enduit sur les bois ten;lres cju'elle est utile dans leur confection.
Les métaux ont une densité qiii n'est pas exempte d Jnconvéniens; comme ils ne peuvent être employés seids, c'est-à-dire sans soudure, ils ne sont pas à l'abii de toute altération; outre ces considérations, il en est d'autres qui les feront toujours rejeter, du moins pour l'or et l'argent , c'est le prix élevé de la matière et le travail qu'ds exigent.
A la fin du dernier siècle, un fabricant d'instrumens de chirurgie , nommé Bernard , fit des pessaires avec un tissu de soie, de lin ou de coton, bourré de crin ou de laine, et recouvert d'un enduit composé d'oxide de plomb , d'une huile siccative, ce'le de lin, et peut-être aussi d'une certaine quantité de caoutchouc, puisque les instruniens préparés d'après ce procédé sont généralementconnussous le nom àe pessaires dégomme élastique. Ces pessaires étaient bien supérieurs à ctio;
qui avaient été faits avant; cependant le vernis qui les recouvre ge gerce , s'écaille , et ne les garantit pas touiours (le l'infiltration des hunieurs.
Aujourd'hui on emploie le caoutchouc, qui réunit au plus haut degré toutes les qualités désirées. Plusieurs fabricans se disputent l'honneur de cette innovation; mais celui qui nous paraît avoir employé, un des premiers, le caoutchouc pur dans la confection des pessaires, est Juvilie. Son ouvrage (1), qui parut en 1786, contient une description, des planches et des observations qui prouvent que, dès 1782, il employait cette substance avec succès.
374. Formes et usages. Si la matière des pessaires a beaucoup varié , les formes qu'ils ont reçues n'ont pas offert mouis de différences ; quelques unes paraissent avoir été purement arbitraires, et ne reposent sur aucun principe; d'autres ont été le fruit de la réflexion et sont basées sur les idées que leurs auteurs s'étaient formées de la manière d'agir de ces instrumens, ou sur les points d'appui qu'ils croyaient devoir trouver dans Tintérieur du bassin. On a doimé aux pessaires la forme d'une sphère, d'un œuf, d'un cœur déprimé, celle d'un anneau, carré, circulaire ou ovale (Levret), dîuii triangle, d'un 8 de de chiffre (Bruni ughausen) , d'un bondon , d'un bilboquet (Suret), d'une coupe, d'une cuvette (^Smellie); on en a fait d'élythroïdes ( J. Cloquet), etc. Quelques uns de ces instruniens ont été munis d'un support, d'un cordon, soit pour les maintenir, soit pour faciliter leur extraction; le plus grand nombre en est dépourvu. La
(i) Traité des bandages herniaires^ par JuviUe, p^^ge Î81, fit planche XIII» fig. 5 ct4-"-Paris>7'56, l ro!. ia-8. >
DES PESSAîRES. 281
plupart sont perforés , quelques uns ne le sont pas^ Parmi ces variétés infinies de formes, toutes ne sont pas également favorables; les unes sont mauvaises et doivent être rejetées; les autres, quoique généralement bonnes, ne sont pas applicables à tous les cas; on pourrait même dire que chaque déplacement exige en quelque sorte une forme spéciale, et chaque cas, un pessaire particulier. C'est parce qu'on n'a pas fait assez d'attention à cette exigence , qu'on n'a pas retiré de l'emploi des pessaires tout le bien qu'on avait droit d'en attendre. Il nous paraît donc utile d'examiner la forme qu'il convient de leur donner, pour chaque espè(-e de déplacement.
Les pessaires en anneau, dits en geuiblettes^ conviennent dans le relâchement et la chute de l'utérus ; ils doivent présenter, à leurs faces supérieure et inférieure, un évasement en forme de cuvette pour loger le col, et pour que l'écoulement du sang et des mucosités puisse s'opérer facilement. Cette forme est de toutes la plus commode, en ce que l'instrument, une fois placé, n'offre rien à l'extérieur qui puisse révéler sa présence. En générid ces pessaires incommodent peu, ils ne gênent en aucune manière l'exercice des fonctions. On a de nombreux exemples de femmes qui , malgré leur emploi, ont continué à vivre avec leur mari, sans que leur présence se soit opposée à la fécondation. Aussi ces pessaires sont-ils préférés et presque exclusivement adoptés.
Tout en reconnaissant les avantages de cette espèce de pessaire, gandons-nous de les exagérer; il est des cu'constances où. elle ne peut convenir. Lorsqu'il y a précipitation de l'utérus, les pessaires à tige, en bil-?
boqiiet ou à cuvette sont préférables ; il en serait de même clans une simple descente de l'utérus, si le vagin avait acquis une largeur , une amplitude démesurées. Dans le renversement idiopaihique, soit général, soit partiel, du vagin, les pessaires en bondon ou les éljthroïdes conviennejit mieux. Dans l'antéversion , la rétroversion, les pessaires en gobelet, en tulipe, en cuvetle, ont un avantage marqué sur les autres, et cependant ils ne réussissent pas toujours.
Frappé des difficultés qu'on éprouve à réduire l'utérus dans la rétroversion, et à le maintenir en place quand il a été réduit, nous en avions depuis long-temps signalé les causes et appelé sur ce point Taltention des élèves. En 1829, nous fûmes considté avec MM. Guersant et Désormeaux, pour madame G..., rue Saint-Paul au Marais, qui, affectée de rétroversion de l'utérus, n'éprouvait aucun soulagement de l'usage d'un pessaire en cuvette. N>ous exposâmes^à ces messieurs nos idées sur celte espèce de déplacement; nous leur fîmes observer que l'utérus serait en vain redressé, le déplacement se reproduirait sans cesse, si on ne parvenait à combler le vide , à occuper l'espace compris entre la face posté-, rieure de l'utérus et la coiubure du sacrum. Nous proposâmes alors de faire construire tout exprès un pessaire qui porterait sur son bord supérieur, dans le point qui devrait être en contact avec la partie supérieure et postérieure du vagin, une espèce de saillie , d'éperon , assez considérable pour occuper l'espace indiqué et s'opposer au retour du déplacement. Ges messieurs ayant adopté cette proposition, nous fîmes construire, par M. Verdier^j plusieurs pessaires qui remplirent assez bien i'indication. Gependant, nous
DES PESSAIRES. 283
devons le dire, ce pessaire se dérangeait quelquefois, il tournait sur son axe , et nous mettait dans le cas de nous assurer souvent de sa position. A près l'avoir employé pendant quelques mois, l'utérus étant b/en redressé, nous crûmes devoir en suspeî)dre l'usage; mais, pour assurer la guérison autant que possible, nous lui substituâmes, encope pendant sixsemaines, un pessaire, dit de gomme élastique, assez ^ros et muni d'un support. Plus de buit ans se sont écoulés depuis la suppression de ce pessaire; celte dame, que nous rencontrons souvent dans le monde, ne s'est plus ressentie de sa rétroversion et continue à jouir de la meilleure santé.
L'année suivante, au mois d'avril 1830, nous fiimes demandé, rue de Provence , n" 2, pour remédier à une rétroversion cbez madame de G..., jeune femme, âgée de 24 ou 26 ans, mère de deux enfans, et à laquelle nous avions donné des soins dans ses accoucliemens. Nous réduisîmes l'organe , et , après avoir placé un des pessaires que nous avions fait construire pour le cas précédent, nous yous aperçûmes, au bout de quelques jours, que la saillie qui devait rester en arrière, enjre le col et la concavité du sacrum , avait été cbassée à droite et en avant, probablement par le cours des matières dariS le rectum, et que le déplacement s'était l'eproduit. Nous prîmes alors un morceau deliége long de cinq poucesenviron et épais d'un pouce en carré ; nous le disposâmes de manière à lui donner une courbure telle, qu'il offrît une convexité en arrière, une légèi'e concavité en avant; ses angles furent arrondis, son extrémité inférieure fut coupée obliquement d'avant en arrière, la supérieure le fut aussi, dans le même sens , mais de manière à enlever les deux tiers antérieurs de son épaisseur dans une étendue de plus d'un pouce, afin
284 T.rAÎTK EI.S ACCGhCllLmiI^S.
que le col deTutérus ne fût ni gêné, ni comprimé dans ce sens, et à laisser sur le plan postérieur une languette épaisse de quatre à cinq lignes et longue de huit à dix. Nous le perforâmes dans toute sa longueur avec un fer rouge pour faciliter l'écoulement des humeurs de l'utérus. Ce pessaire informe fut recouvert de cire vierge et placé dans le vagin. Cette application fut suivie d'un soulagement marqué; les douleurs de reins, du haut des cuisses, le sentiment de pression, de pesanteur dans le bassin et la région fessière, furent dissipées; la malade put faire quelques pas dans son appartement sans souffrir. Cependant nous l'engageâmes à garder le repos dans une position horizontale , jusqu'à ce que nous eussions observé les effets produits par ce pessaire, avant d'en faiji'e construire un définitif. Pendant cette période d'expectation , la malade ennuyée, sans doute , de garder le repos, fit appeler un de nos confrères, qui, ayant extrait le pessaire que nous avions placé provisoirement , et surpris de la forme insolite que nous lui avions donnée, nous demanda , un jour, en nous rencontrant* pour quel motif nous avions agi ainsi. Nous lui répétâmes ce que vingt fois nous avions dit dans nos leçons, que dans la rétroversion les pessaires ordinaires ne pouvaient convenir? qu'on devait leur donner une forme spéciale, et s'attacher surtout à combler l'intervalle qui doit exister entre la face postérieure du col de l'utérus et la concavité de sacrum ; que, si le pessaire ne remplissait pas cette indication , on était sans cesse exposé à voir ce déplacement se reproduire. Profitant de ces indications, ce médecin a remplacé avec avantage chez cette dame, notre pessaire, par l'application d'une simple bouteille aplatie de caoutchouc, telle qu'on en trouve dans le com-
DES PESSAIRES. 285
merce. - Nous sommes surpris que ce confrère v, au mérite duquel nous nous sommes toujoin\s plu à rendre justice, n'ail pas jugé à propos de faire connaître celui qui lui avait révélé ces indications et les premiers moyens de les remplir. Dans un mémoii'e quia pour base le fait que nous venons de rapporter, il se coiuente de dire (1) : « La maladie fut reconnue et l'on essaya sur-lechamp l'application d'un pessaire. Le médecin qui s'en chargea, particulièrement versé dans la pratique des accouchemens et dans tout ce qui a rapport aux maladies des femmes, comprit facilement que les pessaires ordinaires seraient sans succès pour le <'as présent; il en ipnagina un en liège, d'une forme nouvelle, qui dénotait que l'indication avait été saisie: c'était un carré long, assez épais pour remplir le vagin, et surmonté d'une saillie, mince en arrière, pour s'opposer à rabaissement du corps de la matrice dans ce sens. »
Nous ne saurions trop le répéter, quand la rétroversion se reproduit avec facilita, cela peut tenir à une réduction incomplète, à l'ancienneté de la maladie, à la laxité des parties, à la trop grande courbure du sacrum, a l'amaigrissement considérable de la femme , et pardessus tout à la rétroflexion ou courbure du corps de l'utérus sur le col. Pour s'opposer à la récidive, il faut que le pessaire soit construit de telle sorte qu'il laisse le col libre eu avant et en bas, qu'il refoule en haut le cuide-sac postérieur du vagin , de manière à occuper l'espace compris entre l'utérus et le sacrum, et qu'en por-
(i) De quelques déptacemens de ta matrice , et des pessaires les plus convenables pour y remédier ,- Mémoires d$ l'Acad, roy, de, Médecine, t. II, p, i520, ia-4. Paris, 18S3.
286 TRAITÉ DES ÀCCOUCHEMEXS.
tant le col de l'utérus en haut et en arrière , il tende à en incliner le fond dans le sens inverse.
Les déplacemens de l'utérus ne sont pas les seuls cas qui réclament l'emploi despessaires, on peut lesemolover utilement pour combattre certaines incontinences d'urines, comme le fit Hischer (1) : ils servent égnlement pour maintenir les hernies qui se font à travers les parois du vagin , et quelquefois même à les guérir.
Il v a douze ans environ qu'une femme de la campagne, âgée d'une soixantaine d'années, vint nous consulter pour des tiraillemens d'estomac, des coliques, des douleurs de bas-ventre; elle avait, disait-elle, une descente de matrice. En l'examinant , nous trouvâmes une tumeur herniaire, longue de cinq à six pouces, qui dépassait la vulve et qui était formée par une anse de lintestin grêle, échappée, entre le col et la paroi antérieure du rectum, à travers une éiailiure du vagin, jnous réduisîmes la hernie, un large pessaire en anneau fut appliqué, et depuis la femme s'est bien portée.
Nous fûmes appelé, rue Monlholon , n" 5 , pour une dame, âgée de plus de 60 ans, qui portait, dans le vagin, entre la paroi antérieure du col de l'utérus et la partie postérieure de la vessie, une tumeur rnolie. bosselée, inégale, de la grosseur d'u n œuf de poule d Inde. Cette tumeur indolente, réduclible, augmentait de volume dans la posif tion verticale, les efforts de toux , d'expiration ; elle était aussi formée par une anse d'intestin grêle. Cette dame éorouvait des envies fréquentes d'uriner, des difficultés pour satisfaire ce besoin, se plaignait de tiraillemens d'es-
(1) Haller, Diipnfatiopes chirurerira. Disserlalto, de incontlnmlia urines tx partu, globulis tigneU curanda. Tome m, page 397. E>au«3Dnaef, 173S.
DES PESSA.IRES. 287
tomac, de (îouleats dans le bas-ventre. Après avoir reconnu la nature de la tumeur, et l'avoir réduite , nous posâmes uq pessaire, qui fut laissé en place pendant trois ou quatre mois. Au bout de ce temps, la hernie ayant comj)lctement disparu, nous engageâmes cette malade à abandonner le pessaire, qui occasionnait un écoulement blanc très abondant, au risque de revenir à son usage, si plus tard la tumeur et les indispositions reparaissaient. Six mois se passèrent sans accidens ; mais la mauvaise saison ayant ramené une affection catarrhale, à laquelle cette dame est sujette tous les hivers, les quintes de toux firent reparaître la hernie et les indispositions qui l'accompagnaient. Nous fûmes OTligé de procéder comme nous l'avions fut précédemment; cette fois, l'usage du pessaire fat par précaution continué pendant un an, après quoi il fut supprimé de nouveau. Quatre ans se sont écoulés depuis, et la hernie n'a pas reparu.
375. Fabrication. Si toutes les personnes qui se livrent à la pratique de fart de guérir exerçaient dans de grandes villes, ou étaient toujours pourvues des objets qui leur son»: nécessaires, il serait superflu de parler ici de la fabrication des pessaires. Mais comme beaucoup d'entre elles pratiquent dans des campagnes ou des petites villes dépourvues d'ouvriers habiles ; que dans beaucoup de circonstances il est nécessaire d'établir un pessaire, au moins provisoirement , nous croyons convenable d'indiquer quelques procédés simples pour y parvenir.
Levret, dans ses Remarques sur les pessaires, et sur la meilleure manière de les construire (1), conseille le pro-= cédé suivant. On prend un morceau de iiége aussi blanc
. (I) Journal de Médecine^ par Roux, lom. XXXI, inlS, pag. 428.
288 TRAITE DES ACCOUCHEMEWS.
que possible, sans être trop compacte, exempt de carie, de trous, de gerçures; on 'le dégrossit avec un instrument tranchant, et quand on lui a donné la forme qu'on désire, on adoucit les aspérités avec la lime; on le fait sécher au four, puis dans l'ouverture que l'on a pratiquée au centre , on passe un fd à l'une des extrémités duquel on adapte une épingle, une petite broche, qui doit être placée au travers de l'ouverture. A l'autre extrémité , on attache un corps pesant, un caillou, un morceau de plomb, destiné à opérer la submersion du liège. Quand le pessaire est ainsi préparé, on le plonge , pendant une heure, dans de la cire vierge liquéfiée au moyen d'un bainmarie qu'on a soinVentretenir en ébullition.
Au bout de ce temps, on retire le pessaire avec des pinces, sans que l'épingle ni le caillou l'abandonnent, et on le plonge sur-le-champ dans l'eau froide; quand il est bien refroidi, on coupe le fil pour oter l'épingle et le caillou; on l'expose à un air sec jusqu'à ce qu'il soit bien ressuyé.
Alors on ajoute à la cire, la dixième partie de son poids, de beau gypse cristallisé f sulfate de chaux) bien net, nouvellement cuit, pulvérisé et passé au tamis de soie; on agite le mélange avec une spatule d'os ou d'ivoire, pour prévenir la précipitation du plâtre, et on plonge le pessaire dans ce bain, autant de fois qu'il est nécessaire, pour le recouvrir uniformément d'une ligne ou environ d'épaisseur de cet enduit.
Pour parvenir aisément à la submersion subite du pessaire dans la cire, et à son extraction, il est convenable d'enfoncer dans un point de sa circonférence une longue aiguille ou une grande épingle , qui sert aussi à recevoir un fil , au moyen duquel on le suspend dans
DES PESSAIRKS. 289
l'air, après chaque immersion, jusqu'à ce qu'il soit bien refroidi. Les pessaires ainsi préparés présentent des bosselures, de petites inégalités;, surtout à leur circonférence. Ces bosselures, loin d'être nuisibles, favorisent leur séjour dans le vagm, les empêclient de glisser, de se déplacer aussi facilement que le font ceux qui sont parfaitement lisses.
Les fils métalliques employés anciennement dans la fabrication des pessaires, peuvent être d'un grand secours pour la confection prompte de ces instrumens. A la fin du xvr siècle , Jean Bauhin se servait déjà de fil d'argent. Johannes Baiihiims , ilUistr. principis Virlimbergici, etc.; arcliiater ^ /'rater meus charissiinuSy ad procidentiam uter'i c'nculos ex fdo argejiteo rotundo ciiin Jwca triuda ex eadern materia paixitaj confici curât .Hic sine vi in collwn uteri introducitur, qui interdum facde, nisi educatur^ liœret : s in {>er6 à pondère uteri propellatur, fascia retinendus erit{\).
En 1770, Preunel employait le fil de fer. Le pessaire qu'il a décrit et fait graver (^ a la figure d'un cône tronqué, composé d'anneaux successivement décroissans de la base au sommet. Ces anneaux, de fil de fer mince el élastique, cèdent à la pression et reviennent à leur premier état lorsqu'ils cessent d'être comprimés ; l'intérieur du cône est garni d'un ruban de fil, et l'extérieur d'une bandelette de cuir très doux. De chaque côté de la base, sont attachés deux rubans qui servent à fixer le pessaire et à le retirer à volonté.
(1) Gaspard Bauhin. in appendice ad pari um cœsareum. Pousseli, nage 483. Apud Gymtclorum S paclùi , Argentinœ. Iij97, in-folio.
(2) HuUlt, Disputaiicnes cliirurgicœ; Dhserlatlo ib novo '^n'H/icio ciirandi procidentiam iilcri , toin. III,png. Siil , el lab. SXIII.
