I. Il

Dans ces derniers temps, M. ^lavor a proposé (1) de construire une carcasse de pessaire avec un fil de fer, et de la recouvrir de coton cardé enveloppé de taffetas gommé. Nous crovons devoir indiquer ce procédé, qui mérite d'être connu , à cause de sa simplicité et de la facilité qu'il offre aux chirurgiens et aux malades , de pouvoir modifier à leui- gré la forme et les dimensions des pessaires. On prend un fil métallique, de fer ou de laiton ; on en croise les extrémités comme pour faire un nœud simple, on en forme un anneau auquel il est facile de donner l'étendue qu'on désire , en serrant plus ou moins le nœud. L'anneau étant foimé , on peut également lui donner une figure ovale, échancrée, ou toute autre. Si ce cercle métallique doit être le rudiment d'un pessaire simple, on se contente d'entortiller, autour et en spirale , les restes du fil ; mais si on veut qu'il ait une tige , on rapproche les bouts de ce fil , on les tord ensemble afin de former un cordon au-dessous de l'anneau , et de donner par c,e moyen à la carcasse la figure d'une ombelle. Veut-on que l'ombelle ait plus de deux rayons, on en ajuste un troisième à l'anneau, et on le réunit aux deux autres, en le contournant pour en faire une tige commune. Une fois le squelette établi, on le garnit de couches suffisantes de ouate de coton, que l'on assujettit avec des bandelettes étroites de taffetas gommé, passées comme on le ferait pour envelopper un doigt ou un membre; puis on fixe les jets de bande avec quelques points d'aiguille.

(1) Mathias Mavor, Bandages et appareils a pansement , ou IS'ouicau système de déi'igation chirurgicale , page iOo ; 3» édit. 1838, 1 fort vol. in-8° et atlas in-i° de iS planches.

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376. ^application. Quand on veut poser un pessaire, il est convenable que la femme soit à jeun ; qu'elle soit placée comme pour la réduction d'une descente de l'utérus, que le rectum et la vessie soient vides. On enduit le pessaire d'un corps gras, mucilagineux, ou de cérat j s'il est en anneau , on le saisit avec le pouce et le médius , le doigt indicateur embrassant une partie de la circonférence ; s'il est à tige , c'est par cette partie qu'on doit le tenir. Pour l'introduire, l'opérateur se place au côté droit de la femme, écarte les lèvres de la vulve avec l'indicateur et le pouce de la main gauche; de la main droite il présente le pessaire de champ à l'orifice vulvaire, puis il l'enfonce en ayant soin de le pousser lentement de haut en bas et d'avant en arrière , en déprimant toujours la commissure postérieure de la vulve, jusqu'à ce que l'instrument ait pénétré dans le vagin. Arrivé dans ce canal, on change la position de champ en une position horizontale , au moyen d'un mouvement de bascule. A.vec le doigt indicateur , introduit dans l'ouverture centrale du pessaire, on cherche à ramener le col dans cette ouverture; lorsqu'on y est parvenu , il est convenable de retirer un peu le doigt, et de lui faire parcourir la circonférence de l'instrument, pour effacer les plis que le vagin pourrait former audessus et au-dessous. En suivant ce procédé, on parvient sans peine et sans causer beaucoup de douleur, à placer convenablement un pessaire.

Lorsque le pessaire est en place, on recommande à la femme de garder la position horizontale pendant un jour ou deux et de tenir le siège un peu élevé. Pendant les premiers jours, il est utile défaire des injections émollientes, à cause de l'irritation que cause la présence

i9â ÎRAî'Ci DES ACCOUCHEMENS.

de ce corps étranger. Presque toujours il détermine de la chaleur , une phlogose légère et un écoulement blanc plus ou moins abondant; il est bon d'en prévenir les femmes afin qu'elles n'en conçoivent aucune inquiétude. Quand ces symptômes ont perdu de leur intensité , on est quelquefois obligé de recourir aux injections avec l'eau fraîche, les décoctions astringentes, styptiques, etc. On laisse ensuite les femmes reprendre doucement leurs habitudes, en ayant soin d'écarter toutes les causes qui pourraient produire le déplacement de l'organe ou celui du pessaire.

377. Mode d'action. On crojait autrefois que pour soutenir l'utérus , les pessaires devaient prendre un point d'appui à la face interne des tubérosités ischiatiques ou sur le périnée. De là les formes variées qu'ils ont reçues. Cette opinion ne peut soutenir un examen sérieux. S'il en était ainsi, l'utérus se trouverait trop bas, et les incommodités auxquelles on veut remédier subsisteraient. S'ils devaient appuyer sur le périnée, les femmes qui ont cette partie déchirée ne pourraient en faire usage : l'expérience prouve, au contraire, qu'elles les conservent très bien, lorsque le vagin n'est pas trop relâché. Quand on examine avec soin ce qui se passe après l'application d'un pessaire, on voit que les parois du vagin se i-esserrent sur lui en vertu de leur tonicité, l'embrassent avec exactitude, lui forment une sorte de gouttière, d'où il est quelquefois difficile de le déloger. Ce phénomène s'observe surtout lorsque la femme est jeune, forte, qu'elle n'a pas eu lui grand nombre d'enfans, et qu'elle a fait long-temps usage du pessaire. Les parois du vagin, distendues par cet instrument, ont une si grande tendance à se rapprocher, que si le pessaire est trop long-

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temps en place, il peut user les points du vagin avec lesquels il se trouve en contact, et donner naissance à de graves accidens.

378. liiconvéniens. Chaque espècede pessaire, dans des circonstances données, a ses inconvéniens. Lorsque la femme est molle, lymphatique, ou excessivement maigre; que le vagin a été distendu outre mesure par des accouchemens frëquens; qu'il a perdu son ressort, les pessaires en anneau ne peuvent trouver à se loger; ils glissent, se déplacent facilement, et s'échappent au moindre mouvement; si, pour parer à cet inconvénient, on leur donne un grand volume, ils gênent les excrétions urinaires et fécales, et ne peuvent être supportés ; c'est pour ces femmes surtout qu'il faut se servir des pessaires à tige, quel que soit d'ailleurs le déplacement auquel on veut remédier.

La tige des pessaires doit, en général, être perforée dans toute sa longueur; sans cette précaution, une portion des écoulemens de l'utérus s'amasse dans l'espèce de godet qu'elle forme à sa partie supérieure, s'altère et irrite les parties voisines. Sa longueur doit être telle, qu'elle arrive aux parties externes de la génération sans les dépasser ; quand elle est trop longue , elle agace , irrite les parties qu'elle touche, et expose les femmes à se blesser en s'asseyant. Pour parer à ce danger, on a fait des tiges mobiles, au moyen d'un ressort élastique à boudin, placé entre deux tiges d'ivoire, l'une médiane solide, l'autre externe creuse, en forme d'étui. Le bouton terminal se meut sur la tige centrale; il peut la raccourcir lorsque, rencontrant un corps résistant comme un siège, il appuie sur le ressort à boudin. Cette modification, quelque ingénieuse qu'elle paraisse, rem-

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plit mal le but qu'on s'était proposé. L'ivoire étant un corps hygrométrique , l'humidité des parties gonfle les deux tiges , et le ressort ne joue qu'avec difficulté. Le pessaire en bilboquet offre un autre inconvénient, celui de permettre au col de l'utérus, après quelque temps de séjour, de se boursoufler, de devenir le siège de fongosités, qui, en s'engageant entre les supports de l'anneau, rendent l'extraction du pessaire difficile et douloureuse. Les pessaires en cuvette sont exempts de cet inconvénient.

379. Accidens. Lorsque le pessaire est bien confectionné, que la femme se livre aux soins de propreté, on peut le laisser plusieurs mois dans les organes. Cependant, malgré ces précautions, il arrive quelquefois que le pessaire contracte de l'odeur, qu'il se couvre d'incrustations composées de mucus condensé et d'une sorte de dépôt calcaire, qui force à le changer plus souvent. Il n'est pas rare de rencontrer des femmes qui , négligeant tous soins de propreté , portent l'incurie au point d'oublier complètement qu'elles ont un pessaire, ou qui, en avant détaché une faible partie, la tige par exemple , ne s'occupent plus du reste. Il en résulte que ce corps, ainsi abandonné, devient la source d'accidens formidables. Rousset avait déjà rapporté l'histoire d'une femme qu'il croyait affectée d'inflammation de la vessie ou de la matrice, qui fut guérie par l'expulsion de quelques morceaux de liège putréfiés, débris d'un pessaire qu'elle portait depuis dix-huit ans.

Mittelhauser nous a transmis le fait suivant (i) : Le 5 septembre 1712, une femme de la campagne, âgée de

(I) Haller, Disptttaliones clùrurgicœ^ tome m, dissertation 88, pag. S99,

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cinquante-un ans, vint consulter Hilscher pour une fistule recto-vaginale et une incontinence d'urine. Elle dit que depuis environ dix années, à la suite d'un travail des plus douloureux qui avait duré trois jours, elle était accouchée d'un enfant mort, et que, trois jours après son accouchement , il lui était survenu une incontinence d'urine. Pour remédier à cette incommodité, une femme lui avait conseillé d'introduire dans le vagin une boule composée de linge et d'étoupe, recouverte de cire, moyen qui lui réussit bien pendant dix ans; mais ayant toujours laisse ce globe sans le retirer, il s'était incrusté de tartre, avait irrité etpercéle vagin, et pénétré dans le rectum. A datei* de ce moment, les fèces sortirent par la vulve, l'incontinence d'urine reparut comme auparavant. La sage-femme ne put extraire cette boule, la malade, ne pouvant s'asseoir ni se reposer, vint trouver Hilscher, qui en fit l'extraction avec une teneîte; il appliqua sur les lèvres de la plaie des sache.ts remplis de substances astringentes cuites dans de la bière et guérit cette fistule.

Morand , dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie (1), s'exprime ainsi : « Une femme d'environ soixante ans me consulta sur un renversement du vagin, pour lequel il lui fallait un pessaire; et après lui en avoir présenté de convenables pour la grandeur, elle me pria de lui en procurer un d'argent. Ce pessaire étant placé, je fus plusieurs années sans entendre parler de la personne incommodée , quoique je l'eusse prévenue de la nécessité de se faire examiner quelquefois. Elle souffrait depuis quelque temps,

(1) Tome m, paj^e 614. Paris, ï77R, in-4*.

et rendait par le vagin une matière de mauvaise odeur, lorsqu'elle m'envoya chercher. L'ayant touchée, je trouvai son pessaire environné d'excroissances fongueuses plus ou moins dures , et je décidai qu'il fallait l'ôter; mais je me trouvai fort embarrassé. Le pessaire semblait être attaché et comme fixé en plusieurs endroits, et je lie pus le retirer qu'avec quelque violence, et en déchirant plusieurs de ces mamelons qui le retenaient.

liOrsque j'eus retiré le pessaire, je fus fort étonné de le voir troué en plusieurs endroits, apparemment par l'effet des matières acres qui exsudaient de la partie. Ces trous irréguliers étaient remplis par les portions de la membrane interne du vagin, lesquelles s'étant gonflées et allongées dans le creux du pessaire, y avaient formé des excroissances chaperonnées , qui retenaient dans la cavité du pessaire une matière infecte. Les lambeaux de ces excroissances étaient encore aux ouvertures creusées dans le pessaire.

Cette extraction fut suivie d'une légère hémorrhagie, et de quelques douleurs qui cédèrent aisément aux remèdes appropriés, et aux injections, par le moyen desquelles l'espèce de pourriture locale fut enlevée. Mais ce qu'il y a de fort singulier, c'est que l'arrachement que j'avais fait ayant produit dans le vagin une plaie à peu près circulaire, il en résulta une cicatrice de même, qui laissa un étranglement capable de soutenir les parties ' âans leur état naturel, et la femme n'eut besoin depuis ce temps-là d'aucun pessaire. »

En t8îO, une femme d'une cinquantaine d'années vint à l'ÎIotel-Dieu de Paris réclamer les secours de l'art , contre des accidens causés par un pessaire de buis en bilboquet, qu'elle portait depuis plus de quinze ans , et

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dont la tige était séjiarée depuis long - temps. Cette femme éprouvait des douleurs vives dans l'hypogastre. Dupuytren, l'ayant explorée, trouva que la portion du pessaire restée dans le vagin avait usé et perforé les cloisons recto et vésico-vnginales, de telle sorte qu'une portion du cercle était à nu dans le rectum , et une autre avait pénétré dans la vessie. Pour extraire ce corps, qui ne pouvait sortir entier d'aucun des trois organes dans lesquels on constatait sa présence, Dupuytren eut recours à un procédé simple et ingénieux. 11 introduisit, à travers le vagin, dans le cercle du bilboquet , une pince à mors courts et à longs manches , semblable à celle dont se servent les maréchaux, les cloutiers, pour saisir le fer incandescent; puis, écartant les manches à petits coups, mais brusquement , il rompit l'anneau de de-= dans en dehors ; le cercle une fois brisé , il put extraire l'un des fragmens par l'anus, et l'autre parle vagin. Au bout de trois semaines environ , cette femme sortit de l'hôpital, guérie des accidens qui avaient nécessité son entrée, mais conservant ses fistules (1).

Nous pourrions multiplier à l'infini les exemples d'accidens causés par des pessaires oubliés ou abandonnés dans le vagin. Nous terminerons cette exposition par un extrait de l'observation publiée par M. Laroche (2).

Une villageoise des environs de Lagny, âgée de 5G ans, vint, en 1808, consulter M. Janin pour une descente de

(l) Ce fait est rapporté un peu différemment dans le tome vu du Dictionnaire des Sciences médicales^ à l'article des corps étrangers dans le vagin : il est dit que cette femme guérit sans conserver aucune incommodité. Je le donne ici tel que je l';ii observé, et d'après les notes que j'avais recueillies pendant que j'étais élèji'e altaclié à l'Kôtel-Dieu.

{i)Dnltclin de ta Société médicale d'émulation do Paris, Féfrier 1822, p. 66,

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matrice qu'elle portait depuis long-temps. Ce chirurgien, après avoir réduit l'utërus et placé pour le soutenir un pessaire d'ivoire eu bilboquet , recommanda à cette femme des soins de propreté , et de l'appeler de temps eu temps pour ôter l'instrument, le nettoyer et le replacer. La malade travaillait à la vigne, vaquait à ses occupations et négligea ces sages conseils. Ce ne fut que 13 ans après , lorsque vaincue par la douleur et les difficultés qu'elle éprouvait pour uriner et aller à la çjarderobe, qu'elle se décida à venir de nouveau consulter INI. Janin. Ce chirurgien trouva dans le rectum plus de la moitié du pavillon du pessaire- elle v avait pénétré après avoir détruit une portion de la cloison recto-vaginale. Les tentatives pour extraire ce pessaire par le vagin ou le rectum ayant été infiiictueuses, Percv et M. Laroche furent consultés; d'après leur avis ou fut obligé de débrider et d'agrandir l'ouverture fîstuleuse poui' le sortir du vagin. 11 ne survint aucun accident après l'opération, qui cependant avait été douloureuse. Des soins de propreté, des injections, des lavemens fréquens, des bains et un régime convenable , amenèrent un prompt rétablissement de la malade.

Les excrémens , après avoir passé en grande quantité par le vagin , semblaient un mois après reprendre leur cours ordinaire. A cette époque, un doigt porté dans le rectum et un autre dans le vagin ne rencontraient plus qu'un pertuis médiocre, et une guérison parfaite paraissait devoir être prochaine.

]\L Laroche voulut bien nous faire examiner ce pessaire après son extraction ; il offrait les particularités suivantes : toute la moitié du pa\illon, qui avait pénétré dans le rectum , était surmontée d'une masse noirâti'e

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d'une odeur infecte, recouverte d'aspérités. Cette masse paraissait composée d'excrémens concrets qui servaient de gangue à une infinité de cristaux blanchâtres, nacrés, de forme lamelleuse, de trois à quatre lignes de longueur sur une de largeur, qui nous ont paru formés de cholestérine.

L'extrémité inférieure de la tige, qui appuyait sous le méat urinaire, était le siège d'une incrustation légèrement convexe, d'un pouce d'étendue, de trois à quatre lignes d'épaisseur, formée d'acide urique et de matière animale ; c'était un véritable calcul urinaire. L'ivoire du pessaire n'avait éprouvé aucune altération sensible.

380. Extraction. L'extraction des pessaires offre quelquefois d'assez grandes difficultés, surtout celle des pessaires en anneau , qui ont long-temps séjourné dans le vagin, et qui se sont creusé l'espèce de gouttière dont nous avons parlé. D'autres fois les difficultés sont plus apparentes que réelles , et dépendent de la manière dont on cherche à les surmonter. Nous avons vu des chirurgiens de mérite échouer dans leurs efforts, ou ne pouvoir extraire qu'avec infiniment de peine, et en causant beaucoup de douleur, un pessaire qui ne tenait que médiocrement. Quelques chirurgiens sont dans l'habitude d'introduire le doigt au centre du pessaire, et de tirer directement à eux. D'autres ont conseillé de passer un ruban à travers l'ouverture du pessaire , d'en réunir les chefs, et de tirer dessus en augmentant graduellement les efforts, en proportion de la résistance qu'on éprouve. Ces méthodes sont peu rationnelles ; la dernière est le plus souvent impraticable ; toutes deux ont de graves inconvéniens , elles exposent à détruire les avantages obtenus par l'application de l'instrument, et

300 TRAITÉ 'des ACCOUCHEArEyS.

quelquefois à produire un déplacement plus considérable que. celui auquel on avait voulu remédier.

Poiu" extraire un pessaire , on doit procéder comme on le fait lors de son application , mais en suivant une marche inverse. Ainsi, la femme étant placée comme nous l'avons dit, on porte l'indicateur dans le vagin; on l'insmue entre cet organe et le pessaire ; on lui fait parcourir toute la circonférence de celui-ci, a6n de diminuer la cohésion qui les tient accolés l'un à l'autre. Quand on a vaincu cette résistance, on fait basculer le pessaire pour changer sa position horizontale , et le placer de champ dans le vagin ; puis ou introduit le doigt comme un crochet dans, l'ouverture centrale et on l'extrait , en lui faisant paitcourir une direction analogue à celle que doit suivre la tête du fœtus pour sortir du bassin.

Ou prescrit ensuite quelques jours de repos. En général, lorsque la femme est jeune, forte ; que le vagin n'a pas de grandes dimensions, l'application du pessaire pendantsix àhuitmois auplus, suffît pour amener la guérison. Nous nous sommes peut-être un peu trop appesanti sur ce sujet, mais nous pensons qu'en thérapeutique, pour obtenir des succès, il ne suffit pas d'indiquer un moyen , il faut encore exposer les circonstances qui peuvent eu modifier l'action, celles qui en contre-indiquent l'usage et surtout faire connaître la manière de l'employer.

JDES MAMELLES. ^iOi