PATHOGÉNIE

tions plus profondes, provenant nettement du rectum, de l'S iliaque ou du côlon. Et, d'autre part, dans une des rares circonstances oii se trouva réalisée une inoculation péri-anale, chez la femme de Braatz (1) infectée par un décubitus prolongé sur une paillasse moisie, les lésions restèrent limitées à une escarre superlicielle.

Conditions d'infection du tube digestif. — L'Acthiomyces arrive donc d'abord dans l'estomac avec les aliments. Inutile de se demander à nouveau s'il s'agit d'une contagion d'origine animale ou végétale (2). Comme dans toutes les formes par ingestion, les débris végétaux doivent être à peu près seuls incriminés, bien que les malades de OEchsler (3), Stelzner(4), Hacker (5), au moment où ils contractèrent leurs lésions intestinales, donnassent des soins quotidiens à des bœufs atteints de la « tumeur des mâchoires ». La preuve directe de cette dernière infection n'a jamais été fournie, tandis que, Ammentorp, Illich, Régnier (6), retirèrentdes fragments d'épi de collections péri-ceecales. Les coupes de Bosirom reproduites page 44, montrent de même dans l'ovaire une barbe d'orge venue de l'intestin.

Les différentes portions du tractus digestif sont d'autant plus fréquemment atteintes que les aliments ou les matières y stationnent davantage. Dans 40 cas sur les 106 de la thèse de Grill (7) avec constatations directes permettant de préciser la porte d'entrée, 18 fois elle était dans le cœcum et l'appendice, 8 fois dans le côlon, 7 fois dans le rectum, 0 fois dans l'intestin grcle, 1 fois dans l'estomac. En se basant sur des probabilités, le même auteur arrive à 44 cas d'infection par le c*cum et l'appendice, 13 par le rectum, 1 par l'estomac. De même que pour la tuberculose, il ne faut pas vouloir remplacer ici le terme de typhlite par celui d'appendicite, car l'appendice ne participe pas forcément aux lésions primitives du caecum. A l'autopsie d'un de ses malades, Lubarsch (8) trouva l'apixMidice sain et libre d'adhérencos, tandis que le caecum et l'ib^on, au voisiuage de la valvule, étaient épaissis,

(1) lÎRAATZ, Zur Aktinomycose. Sainl.-Pclers//our{/ med. Wochensclivifl, 1888.

(•2) Voy. p. .3!) et seq.

(3) Oecmsleh, Heitriige zur Actinomycosis hoininis. Inaiif/. Dissert. Kiel, 1888.

(i) STELZNiiR, Mitthciluiigen der Gesellschaft fïu" Natur. und Ilcilkuade, Dresden, 1882-83.

(à) I.oc. cit.

(()) Régnier, Heitiag zur (iasuistik der abdom. Aklinomycose. Prager Zeitsch. fur Heiltciinde, 1894.

(7) Grill, Actiiiomycose des .Mageus und Darm;;. lieitr. zur Idin. Chir., 18!)jet Tli'ese Tûbingen, 1805.

(8) Lubarsch, Corresp. fUr schireizer Aerzte, 181)1.

268 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

avec de vieilles cicatrices sur la muqueuse, et avec trois foyers mycosiques plus récents, communiquant par autant de fistules avec les lésions des plans superficiels ; un de ces trajets s'ouvrait môme à l'extérieur. Malgré une observation, sans autopsie, d'Israël, l'estomac était, à tort, considéré jusqu'à Grill, comme protégé, contre la pénétration du parasite, par le produit de ses glandes. On a, en eifet, prouvé (Wûrtz et Bourges), depuis longtemps, le peu de cas que l'on doit faire du prétendu pouvoir antiseptique du suc gastrique ; et d'autre part, quand l'infection se fait par un grain jaune, les massues de YOospora, qui résistent très bien aux acides forts comme aux solutions alcalines concentrées, forment une coque protectrice au mycélium, plus délicat, du centre du grain. L'enduit de bile de la muqueuse de l'intestin grêle ne semble pas, non plus, constiluerun moyen de défense bien actif.

Pour que la muqueuse digestive soit forcée, on a admis tantôt la nécessité d'une imprégnation durable, d'un séjour prolongé du parasite dans les glandes en tubes, tantôt la destruction préalable de l'épithélium par une entérite quelconque. Israël, lllich, les principaux partisans de cette seconde théorie, ont invoqué à l'appui de leurs idées, la fréquence des troubles intestinaux, diarrhée, accès d'appendicite, embarras gastrique, dans les semaines qui précédèrent le début de latlection mycosique. Ils ont rappelé aussi que plusieurs expérimentateurs avaient essayé, en vain, d'infecter des animaux, en mêlant à leur nourriture des cultures à' Actinomyces sur milieux solides ou liquides. ^lais, comme le fait observer Grill, et comme nous le disions à propos de l'actinomycose thoracique, les phénomènes prémonitoires observés ne seraient-ils pas les premiers signes de l'implantation déjà réalisée du parasite sur la muqueuse ?

On ne saurait nier que la blessure préalable de la muqueuse ne soit une cause adjuvante. Très souvent les angles des fragments d'épi ou les graines pointues des céréales doivent réaliser ce traumatisme (Bostrom).

Mis à part les troubles digestifs de la période de début sur lesquels nous venons de nous expliquer, on ne voit pas que l'actinomycose intestinale atteigne spécialement les anciens dyspeptiques. D'après le relevé de Grill, les hommes étaient en nombre double des femmes. Quant à Yage, c'est de vingt à cinquante ans qu'évoluèrent 78 cas sur 106.

Lésions de l'intestin. — Le parasite une fois établi sur la muqueuse peut y cultiver en surface, sans intéresser les autres tuniques de la paroi intestinale. Chiari {!), à l'autopsie d'un homme de trente-quatre ans, mort à la suite d'une paralysie progressive (?) (lUich), trouva la muqueuse du gros intestin, parsemée de lésions en plaques blanchâtres, les unes arrondies, les autres allongées, atteignant jusqu'à 1 centimètre et demi de largeur et o millimètres de profondeur. Ces plaques étaient surélevées en nodules, presque tous ulcérés ou fissurés, et parsemés de petits grains actinomycosiques miliaires, jaunes ou bruns; leur ablation laissait une perte de substance dans la muqueuse. De consistance résistante, elles donnaient au doigt l'impression d'un amas de sable mouillé. La muqueuse présentait un état catarrhal sur toute son étendue.

Tel est le premier stade des lésions. Elles ne progressent pas davantage dans cette forme superhcielle, comparable à celles qui sont observées sur la muqueuse de la trompe d'Eustache, des voies lacrymales et des bronches. Actuellement encore, le cas de Chiari constitue une curiosité anatomo-pathologique unique. Peut-être de semblables constatations se multiplieraient-elles, si l'on avait l'occasion d'examiner l'inteslin pendant les premières semaines où la diarrhée constitue souvent le seul symptôme appréciable de la maladie.

Généralement lorsqu'on a les lésions sous les yeux, le champignon a déjà perforé l'intestin et déterminé des désordres plus étendus. Alors, ou bien on peut encore retrouver, au niveau du point d'inoculation, des altérations semblables de la mu(|iieuse (cas d'Ammentorp) ; ou bien, le foyer priinilif est |)jus piofoud, et suivant la descriplion de Koraiiyi, on voil dans la soiis-iiiii(|ueuse, des nodules de la grosseur d'une lenlille, proéminant un peu dans la lumière de l'inleslin, et reconverls par la muqueuse fortement pigmentée. Les nodules les |)lns anciens apparaissent ramollis au centre, puis ulcérés enleiu- point proéminent, par où ils évacuent leur contenu: ils diminuent alors de volume et devieunent com-

(1) CiiiAni, Ueber primiiro narmaktiiiouiycosc l)oiin Mensclien. l'rci'/. med. Wochenschrift, 1884.

270 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

parables à des ulcérations tuberculeuses (1), avec leurs bords usés, leur fond serpigineux. Par leur influence et leur envahissement excentrique, ces ulcérations gagnent en largeur et en profondeur. Elles sont parsemées de détritus granuleux et de grains parasitaires foncés. Tout autour, la muqueuse est fortement congestionnée.

Arrivées à ce degré, les lésions intestinales rétrocèdent fréquemment, les nodules s'afl'aissent, les ulcérations se limitent, et le plus souvent, au moment de l'opération ou à l'autopsie, on ne trouve plus, à ce niveau, qu'une zone cicatricielle à contours irréguliers, sclérosée, et reconnaissable à l'aspect noirâtre de la muqueuse. Le travail de réparation peut être encore plus complet. La paroi de l'intestin apparaît intacte au voisinage d'un foyer en évolution, dont les rapports seuls indiquent encore l'origine, comme dans o des cas de Grill. Parfois, la cicatrice intestinale persiste, mais les lésions ont diffusé tellement loin, et un trajet si étroit les relie à cette dernière qu'on hésite à reconnaître le point de départ : telles les observations de Barth (2), Kozinski, oii des collections du foie, de la loge péri-rénale, de l'ombilic, de l'hypogastre, n'étaient plus en relation avec le côlon et l'appendice que par une mince traînée fibreuse. On s'explique ainsi, que des auteurs, dont l'attention s'est laissée surprendre, aient décrit de tels faits, comme des localisations primitives dans le foie, le rein, etc.

Propagation des lésions de l'intestin. — La propagation s'etTectue par contiguïté ou par métastase.

a. Par contiquittL — Bien que la grande cavité péritonéale se trouve au voisinage immédiat du foyer primitif, il est exceptionnel qu'elle soit infectée en totalité, au moment où les parois intestinales arrivent à être perforées, alors même que la maladie revêt l'allure de la péritonite aiguë suppurée. Presque toujours, en effet, des adhérences ont pu limiter la zone enflammée, pendant que les lésions progressaient dans la sous-muqueuse de l'intestin. La même réaction de défense a été constatée déjà, à propos de la perforation du diaphragme par les foyers thoraciques.

Lorsque le parasite vient de la muqueuse de l'appendice ou du gros intestin (sa porte d'entrée la plus habituelle), des adhérences

i; Toutefois ces ulcératious n'ont pas, comme les ulcérations tuberculeuses, une orientation en rapport avec la situation et la direction des vaisseaux de la paroi intestinale.

(2) Baktii, Ueber Bauchaklloomycose. Deulsche med. Woclienschrift, 1890.

d'abord molles, puis fibreuses, s'étendent entre le caecum, les anses voisines, la fosse iliaque, la paroi abdominale et les divers organes du bassin, créant une ou plusieurs logettes autour de l'appendice ou de l'anse perforée. Si bien que, lorsqu'on ouvre la cavité abdominale à cette période, on trouve le grand et le petit bassin, surtout la moitié droite, occupés par une seule masse inflammatoire, dont la coque conjonctive parfois épaisse peut être difficile à cliver, et dans laquelle le doigt se fraie à grand'peine un chemin, en déchirant les adhérences habituellement très solides, très vasculaires, fortement teintées par de petites hémorragies ; en crevant les foyers suppures, et trop souvent aussi, les organes qui les cloisonnent.

Il n'est pas rare, d'ailleurs, de découvrir ainsi plusieurs fistules faisant communiquer ces foyers avec différentes portions de l'intestin, et de se trouver dans l'impossibilité de dire laquelle de ces perforations est la première en date. La plupart du temps, on incriminera l'appendice quand on le trouvera perforé, car ses lésions secondaires sont exceptionnelles. Dans un cas de Barth, pourtant, on vit l'appendice ulcéré et soudé au rectum dont la muqueuse portait d'anciennes cicatrices, semblant témoigner d'un envahissement antérieur en date.

L'ouverture spontanée des foyers dans la vessie est peu fréquente. Grill en a réuni trois cas dus à BostrOm, Hesse, Billrolh. Zemann et Bostrom ont signalé deux fois l'envahissement des organes génitaux par ce processus.

Quand les lésions vont atteindre la fosse iliaque et la paroi abdominale antérieure, le tissu cellulaire sous-péritonéal réagit par un épaississement remarquable (comme la couche fibreuse de la plèvre et du péricarde). Les muscles profonds sont envahis par ce travail de sclérose, qui les transforme en une masse lardacée, criant sous le hisloiiri, et (huis laquelle le microscope montre de rares fibres musculaires, (Micore intactes, à coté d'autres éloufl"ées par d'épaisses bandes conjonclives, ou disloquées par la dégénérescence vitreuse.

Cette zone résistante franchie, le parasite s'étend rapidement à travers les plans cellulaires lâches plus superficiels, qu'il décolle, qu'il transforme en vastes lames nécrosées et suppurées. Par le canal crural, il envahit la loge antérieure de la cuisse, et par la gaine du psoas il peut s'insinuer jusqu'à l'ai-ticulation de la hanche, dontil avaitdétruit les ligaments, éi'odé les surfaces cartilagineuses

272 ACTIiNOMYCOSE ABDOMINALE.

et osseuses dans les faits deParlsch (1), Biulay (2), Illich. Certains trajets récurrents s'élèvent dans la paroi abdominale, tandis que d'autres fusent par l'échancrure sciatique jusqu'au creux poplité. Alors, la peau, envahie en plusieurs points à la fois, se tuméfie, couvre la fosse iliaque et l'hypogastre d'un plastron de bois; puis, çà et là, elle se ramollit, elle devient livide, et, comme usée, s'ulcère pour livrer passage à une purée détritique plutôt qu'à du pus vrai, de couleur jaune brun', d'odeur stercorale fétide, tenant en suspension les grains mycosiques, devenus noirâtres au contact des zones putréfiées, et à côté d'eux, des concrétions riches en microbes saprophytes et pyogènes. L'origine intestinale de ce pus rend compte des éléments complexes et des espèces multiples qu'on y rencontre. Leur nombre est parfois tel qu'elles étouffent les colonies du champignon et le font disparaître des foyers qu'elles occupent, de telle sorte que le diagnostic de nature de l'affection reste plus ou moins longtemps en suspens, à défaut de preuves microscopiques.

Au lieu de se diriger vers la paroi antéro-latérale de l'abdomen, YActitiomyces peut sortir du cœcum, du côlon ou du rectum par leur paroi postérieure, et profiter des adhérences pour s'insinuer à travers elles, dans \e fascia sous-périto?iéal {soixante cas. Grill). Là, il évolue à son aise, depuis l'espace pelvi-rectal supérieur, jusqu'aux piliers du diaphragme, dénudant la colonne, érodant les corps vertébraux, atteignant le rein par son atmosphère graisseuse (Barth, Samter), et le foie par la même voie ou par ses ligaments propres. Dans un cas personnel de Grill le foie avait été envahi par un foyer venu de l'estomac à travers l'arrièrecavité des épiploons.

]J Actinomijces arrive ainsi au diaphragme et au releveur de l'anus, les perfore, ou plutôt, les franchit à travers les interstices qui séparent leurs faisceaux, et débouche dans le tissu sous-pleural ou dans le creux ischio-rectal. La plupart des fistules mycosiques péri-anales ont cette origine.

b. Par mélastases. — Les métastases lymphatiques, admises par Israël, ont été vainement cherchées par Partsch, Léser et Langstein (3j. Heller Borgum est le seul auteur qui ait signalé, dans un

(l^i Partsch, Einige neuere Fiille von Aktinomycose des Meuschens. DeuUche Zc'itsch. fur C/dnirgie, 18SG.

(2) BunAY, Actinomycosis abdominalis. Orvosi Iletita, 1889.

(3) Hugo Langstein, Aktiiioniycose des Menschen. Prager med. Wochenschrift,

cas, rongorgement notable des ganglions mésentériques, et encore s"agissait-i] d'infections secondaires, sans Acthiomyces.

Par contre, la voie sanguine est fréquemment utilisée par le parasite, surtout au niveau des origines de la veine porte ; d'où la formation, pour ainsi dire banale, d'abcès secondaires dans le foie (vingt-deux cas de Grill), moins souvent, dans la rate et dans la muqueuse intestinale. Le type de ces abcès sera étudié pour le foie, dans un paragraphe spécial, relatif aux lésions de cet organe.

Envahissement secondaire des organes abdominaux par des foyers thoraciques. — Cet envahissement secondaire des organes et de la paroi de la cavité abdominale est encore réalisé par propagation directe ou par métastase. Dans le premier cas, les foyers fusent en avant de la colonne, à travers le tissu rétro-péritonéal, qu'ils détruisent progressivement, et poussent des prolongements vers le foie, les reins, la rate et le pancréas. On les a vus ulcérer tardivement le duodénum, pour réaliser une actinomycose intestinale secondaire. Plus rarement, la paroi abdominale antérieure est infectée à travers les interstices qui séparent l'insertion des faisceaux costaux et sternaux du diaphragme. Quand le point de passage siège en plein diaphragme, Israël croit plutôt à une invasion des puits lymphatiques qu'à la perforation du muscle luimême. Des adhérences s'établissent alors, surtout avec le foie et la rate, qui peuvent former ainsi le fond d'un abcès intra-thoracique.

Les métastases venant de la tête, du cou et du thorax se localisent moins exclusivement dans le foie que les embolies d'origine intestinale. Ici la veine porte est hors de cause ; le parasite utilise la voie artérielle et se fixe aussi souvent dans le rein ou la rate; les noyaux dans la paroi abdominale sont également plus fréquents.

Les aspects cliniques de l'aclinomycose abdomiuale sont aussi multiples que sont nombreux les points susceptibles d'être lésés à titre primitif ou secondaire. Gomme pour les formes thoraciques profondes, les malades n'arrivent guère à l'observation du médecin, que lorsque le parasite a <léjà atteint les plans superliciels et produit des désordres avancés dans les dilTérenls viscères. On ne connaît donc du début habiluel de l'alleftiou (jue les données un peu suspectes, fournies par l'interrogatoire des malades; car, si, par hasard, la lésion initiale de l'inleslin se traduit par des symptômes

A. PoNCET et L. I5ÉHAHI1. — Actinomycose. 18

274 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

fonctionnels graves : diarrhée dysentériforme. douleurs coUiquatives, poussées de péritonite, il ne vient pas à l'esprit d'incriminer l'actinomycose.

Actinomycose appendiculo-cœcale. — 60 fois sur 100 les lésions partent du CcTcum et de l'appendice ou des portions contiguës de l'iléon et du côlon ; il est donc possible de tracer un tableau assez exact, quoique schématique, de la forme la plus habituelle de l'actinomycose abdominale. Cette forme se localise au voisinage de la fosse iliaque, elle est connue depuis Lanz sous le nom de « pérityphlite actinomycosique ». Un de nos élèves, M. Hinglais, l'a étudiée récemment dans sa thèse sur V actinomycose appendiculocœcale (1).

Nous aurons très peu à ajouter à l'excellente description de M. Hinglais, et, comme lui. nous distinguerons les périodes suivantes, dans l'évolution de la maladie :

\.°*^ Période initiale de phénomènes viscéraux.

2° Période de tumeur.

3° Période des fistules.

4° Période de réparation.

Hinglais admet, en outre, une période prodromique Correspondant à la fixation du champignon sur la muqueuse intestinale, mais qui passe souvent inaperçue, ou, quand elle se manifeste par quelques douleurs abdominales vagues, par quelques troubles dyspeptiques, par un peu de péritonisme, qui se confond avec la suivante.

l" Période initiale de phénomènes viscéraux. — Les lésions catarrhales de l'intestin et la réaction de la séreuse au voisinage des foyers sous-muqueux se traduisent surtout par des signes d'entérite et de péritonite, rarement très aigus. La mort arriva cependant, chez un malade de Sokolofl", vingt-quatre heures après le début des accidents. Ordinairement, il s'agit de diarrhée chronique, soit dysentériforme avec ténesme, selles fréquentes, soit muco-membraneuse. Un malade de Ransom remarquait depuis quelques mois, des glaires dans ses matières ; ceux de Partsch et Hugo Langstein avaient évacué des débris de peau, striés de sang.

Cette diarrhée est rebelle et fort tenace. Elle dure autant que les ulcérations de l'intestin et s'amende avec la cicatrisation de ces dernières, ou même guérit tout à fait, quand la muqueuse est

(n Hinglais, Thèse de Lyon, 1897. — Voj-. aussi Gangolphe et Dlplax, Revue de chirurgie, 189".

réparée. Rarement elle est entrecoupée de périodes de constipation. Nous avons vu qu'elle peut, à elle seule, constituer toute la maladie, quand lactinomycose ne sort pas de l'intestin : tel le malade de Chiari.

Chez quelques malades, l'affection simule une appendicite à répétition, avec crises de coliques, ballonnement du ventre, vomissements, pendant un ou deux ans avant toute propagation aux organes voisins, comme dans les observations de Hûning, Hanau, Fairvveather (1), etc.; chaque poussée durait de quelques jours à deux ou trois mois. Dans ces conditions, les symptômes péritonéaux, soit aigus (Braun) (2), soit prolongés (Barth, Mayer, Zemann), peuvent passer au premier plan et masquer tous les autres.

L'examen de l'abdomen par la palpation, par le toucher rectal et vaginal donne peu de renseignements. Il permet, tout au plus, la localisation des douleurs à la pression, dans le voisinage du cœcum, ou, plus rarement, la constatation d'une masse empâtée, sans caractères spéciaux, qui la distinguent du boudin caecal de l'appendicite banale.

2° Période de tumeur. — Avec elle débute la phase vraiment clinique de la maladie et apparaissent les signes assez nets pour étayer un diagnostic.

Les phénomènes douloureux du début persistent encore quelque temps; mais ils changent de caractère, sont plus diffus, plus continus, et en relation avec la formation des adhérences péritonéales (H. Langstein). Quand il n'y a pas d'infections secondaires à processus aigu, ils disparaissent rapidement et le malade accuse surtout, une sensation de gène, de tension dans la fosse iliaque.

La palpation est d'abord facile, car elle détermine peu de douleurs. Elle révèU' une tuméfaction, profonde, mal limitée, d'une dureté spéciah^ indépendante delà paroi, mais peu mobile dans la grande excavation, et qui pousse parfois vers le petit bassin, des prolongements appréciables par le toucher rectal ou vaginal. Cette tuméfaction est moins circonscrite que le boudin de l'appendicite; ses contours présentent des masses en saillie, de consistance inégalement résistante.

(1) FAin^EATHEn, A case of aclin., etc. (Un cas d'actinomycose ayant débuté par l'appendice vermiforme). Brit.med. Journal, juin, 1887.

(2j Braun, Ucber Aktin. bcitii .Mensctien. Correspond, des allgem. urzilichen Vereins von Thiirinf/en, 1887.

'276 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Elle peut rester à peu près stalionnaire, durant des mois, avec de légères alternances de rétrocession et d'augmentation, et traduisant seulement sa présence par des phénomènes légers d'occlusion chronique.

Puis, elle prend contact avec la paroi, et alors, en quelques jours, pour ainsi dire sous les yeux de l'observateur, elle s'étale, englobant de larges surfaces depuis la crête iliaque à l'ombilic, parfois à la fosse iliaque gauche; ou bien, elle se localise au voisinage du ligament de Poupart. Mais, quelle que soit son extension, elle a toujours, au début, une dureté ligneuse, des contours mal définis; elle immobilise la région qu'elle occupe, au point de donner l'impression d'une injection au suif, poussée à travers la peau, jusqu'au squelette.

Les ligaments fixés conservent encore quelque temps leur teinte normale ; et quand la tumeur n'a pas été douloureuse, quand elle adhère à l'épine iliaque, elle simule un fibrome delà paroi (cas de Glaser (1), Volkmann). Puis la peau rougit, se ramollit par placards livides, rénitents, tout en restant indolore si elle n'est pas trop distendue; et l'on est fort surpris, en présence de ces caractères, rappelant un phlegmon de la paroi, de voir parfois de tels malades, se livrer encore à leurs occupations habituelles sans accuser de douleurs, soit spontanées, soit provoquées par la pression, avec une température voisine de la normale.

^° Période des fistules. — Les lésions abandonnées à elles-mêmes ne rétrocèdent qu'exceptionnellement à la fin de la seconde période ; on peut considérer leur ulcération comme fatale. Ce moment est annoncé parfois par le retour des douleurs, mais plus superficielles et plus lancinantes qu'au début. Dans un cas de Hochenegg, il s'écoula neuf mois entre l'apparition de la tumeur et son ouverture à l'extérieur.

La peau a pris une couleur spéciale, qui n'est plus celle de l'inflammation banale. Elle est d'une teinte bleu violet, dégradée du centre à la périphérie, et pouvant aller jusqu'à la teinte ardoisée. Cette nuance, encore plus accusée à l'abdomen qu'à la face et au thorax, suffit presque, d'après Volkmann, Bostrôm, Bernhardt (2), pour porter le diagnostic d'actinomycose.

Grill prétend que les portions les plus rapidement ulcérées sont les plus proches du centre de la tumeur. Il n'en est rien, et là

(1) Glaser, Inaug. Dissert. Halle, 1888.

(•2) Bernhard, T. Ueber Aklinomycose. Prcifjer med. Wochenseh., 1895.

encore se reconnaît Talhire capricieuse des lésions mycosiques. Avec nn plastron parti de la fosse iliaque droite, les premières fistules peuvent se faire jour sur la ligne blanche, ou encore à l'ombilic, comme dans certaines péritonites perforantes, la peau restant, partout ailleurs, intacte (Hochenegg).

Le ramollissement, une fois commencé, progresse rapidement. Tantôt, il se fait en masse, et Bostrôm a vu, en deux jours, une tumeur du volume d'une tète de fœtus devenir entièrement iluc-

Fig. 30. — Foyer d'actinomycose intestinale diiïusant dans la paroi abdominale (d'après Bostrôm). — a, b, intestin avec ses 3 tuniques; c, paroi abdominale; d, grain jaune; e, libres musculaires; f, foyers avec amas parasitaires; g, point d'adhérence de l'intestiu à la paroi ; h, muqueuse intestinale ; i, lumière de l'intestin.

tuante. De même, Mayer(l), par une seule incision, a pu retirer près <le trois litres de pus. Il s'agit alors de suppuration vraie, due aux infections secondaires.

Ici, comme partout, VActinomj/ces, au contraire, procède par foyers multiples et sème irrégulièrement le capitonnage de la paroi, de fistules, dont les unes se ferment, tandis que d'autres s'ouvrent tout à côté. Les portions intermédiaires, très rénitentes, semblent devoir contenir beaucoup de li(|nide; et quanti on les incise, c'est

(1) Mayeh, Beitriige zur Aktin. des Menschen. Prager med. Woc/iensch., 1887.

278 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

à peine, s'il s'en écoule un peu de sérosité filante, tenant en suspension des débris granuleux, pas toujours des grains jaunes. A la pression, on fait sourdre des masses plus cohérentes, des fongosités hémorragiques, mais toujours en minime quantité. Leur évacuation laisse subsister une poche à parois épaisses, hérissées de petites granulations où l'on aura plus de chances de trouver le parasite. On a voulu expliquer la pseudo-fluctuation dans ces points par l'écrasement des fongosités et le glissement des granulations les unes sur les autres, suivant un mécanisme analogue à celui qui est en jeu dans certains lipomes, ou dans certaines synovites fongueuses.

Les produits de ces fistules elles-mêmes varient beaucoup suivant le degré et la nature des infections secondaires. Tantôt c'est une sérosité grisâtre, mal liée, d'odeur fécaloïde, ou un pus phlegmoneux, franc, dans lesquels il est impossible de soupçonner la présence de YAclinomyces; tantôt, c'est le même liquide séreux, plus clair et inodore que celui retiré à l'incision des plastrons ramollis, mais d'où les grains jaunes ne tardent pas, non plus, à disparaître. Aussi, Lumnow(l)recommande-t-il, lorsqu'on veut trouver le champignon, de le rechercher plutôt dans de petits fragments excisés sur les bords de l'orifice des fistules que dans les liquides évacués par elles. Israël et Kohler ont insisté sur la fétidité spéciale du pus, même en l'absence d'associations microbiennes, et sur la fréquence de concrétions noirâtres, analogues à celles que l'on a signalées dans les adhérences de péritonite ; on se trouverait en présence de grains jaunes altérés et de cristaux d'hématoïdine.

Tels sont les seuls caractères particuliers aux fistules de l'actinomycose abdominale. Les détails relatifs à l'aspect de leurs bords, à la structure de leurs parois, ont été décrits à propos des autres régions. De même qu'au thorax, on est parfois surpris, à leur exploration, de la profondeur énorme à laquelle on arrive avec le stylet, sans rencontrer de point squelettique dénudé, sans constater de relations du trajet avec aucun organe important.

i" Période de cicatrisation. — Même quand il y a eu une très large infiltration delà paroi abdominale et de nombreuses fistules, la guérison spontanée de l'actinomycose appendiculo-ca?.cale est 'possible, et prouvée par des faits tels que ceux de Braun, Mayer,

(1) Llmnow, Beitrâge zur Diagnose und Thérapie der Aktinoniycose. Inawj. Dissert., Kôûigsberg, 1889.

dans lesquels l'intervention chirurgicale fut réduite au minimum. Nous donnons ici le résumé de ces observations.

Observatîon Cil (Mayer) (résumée). — Femme de vingt-deux ans habitant la campagne et s'occupant du bétail depuis des années. Début de Taffection par des symptômes de péritonite, qui rétrocédèrent une première fois mais laissèrent une douleur persistante et profonde dans la région de Tombilic. Au bout de trois mois, nouveaux phénomènes péritonéaux, douleurs, nausées, et en même temps apparaît une infiltration indurée de la paroi au niveau de l'ombilic, qui s'étend rapidement de l'épigastre à la symphyse pubienne. La cicatrice ombilicale constitue une tumeur du volume du poing. Œdème très marqué des jambes, symptômes de stase dans le système veineux. A l'incision de deux foyers fluctuants s'écoulent près de trois litres de pus, renfermant de nombreux grains jaunes. (Quatre semaines après la guérison de la première plaie opératoire, seconde récidive avec les mêmes phénomènes inflammatoires dans la région inguinale gauche. Incision d'un abcès à ce niveau.

Bien que dans aucune de ces interventions on n'ait cherché à atteindre les lésions profondes, ni à modifier les parois des foyers, la guérison survint et persistait après un an.

Dans le cas de Braun il s'agissait d'un jeune homme de dixhuit ans, dont la maladie débuta comme une appendicite, par une tuméfaction douloureuse dans la fosse iliaque droite. Une infiltralion très dure envahit la paroi abdominale de l'épine iliaque à l'ombilic; très douloureuse à la pression, elle n'otl'rait aucun point lluctuant. Température 38°, 3 à 39", 4. En quelques semaines, ce plastron se ramollit, on le ponctionna et une grande quantité de pus s'écoula, mêlé de grains jaunes. La paroi de l'abcès était tapissée dune quantité de granulations parasitaires auxquelles on ne toucha pas. D'autres foyers s'ouvrirent spontanément par la suite, à côté du premier, et guérirent successivement, sans qu'on eût à intervenir de nouveau.

Lorsque cette évolution licureuse se produit, le premier phénomène constaté est la limilaliou de l'empâtement au voisinage des foyers ulcérés. La paroi abdominale reprend, peu à peu, sa souplesse, les fistules se ferment avec la même irrégularité qu'elles se sont ouvertes, quelques-unes persistant encore pendant des semaines; et on ne trouve plus, à la place de l'énorme tuméfaction (h'sparue, que des cicatrices souvent très limitées, mais ordinairement disgracieuses et fortement pigmentées. Quant aux fonctions digestives, depuis longtemps elles sont revennes à la normale.

La première obscrvalion publiée en France, par Doyen, et pi-ésentée par lui au (k)ngrès (h' Londres en 1891, correspond exac-

280 ACTINOMYCOSE ABDOMIXALE.

ment à ce type appendiculo-caecal, dont il nous serait facile de multiplier les exemples :

Observation Clll (Doyen) (1). — 11 s'agissait d'un individu ayant présenté les symptômes de l'appendicite à rechutes. Après des alternatives de rémission et d'accidents aigus, un phlegmon se développa au niveau de la région iliaque droite et fut incisé parallèlement à l'arcade crurale. Le pus cultivé, demeura stérile (novemhre 1890). La plaie bourgeonna et le malade reprit ses occupations. 11 subsistait un trajet tistuleux, peu étendu, sans induration manifeste. Étonné de la durée de la cicatrisation et mis en éveil par l'observation de nos précédents malades,nousfùmes amené àrecueillir une goutte de pus, qui suintait d'ailleurs, en fort petite quantité, de la fistule . Ce pus, étalé sur une lame de verre, nous laissa voir deux grains très petits, qui furent aussitôt examinés. Le diagnostic d'actinomycose établi, le malade fut tenu en observation. Il accusa, quelques mois plus tard, dans la x-égion de l'aine gauche, des douleurs d'abord légères, puis très vives, qui aboutirent à la formation d'une volumineuse collection fluctuante, sans rougeur de la peau, ni inflammation notable. On observait cependant une fièvre vive à exacerbation vespérale. L'incision donna issue à un nombre considérable de grains nettement isolés, du volume d'une graine de pavot à celui d'une lentille, les uns jaunes, les autres noirs, d'autres enfin grisâtres, en suspension dans un liquide pyo-sanguinolent, qui se coagula aussitôt après son émission, en emprisonnant tous les grains dans un réseau abondant de fibrine. Le foyer fut curé, tamponné à ciel ouvert et le malade se remit assez rapidement de cette rechute.

La guérisou complète des fistules ne put être réalisée; et, après des alternatives variées et l'ouverture de nouveaux abcès dans la région lombaire, le malade succomba à la cachexie. A l'autopsie, nous pûmes constater que le foyer cœcal primitif s'était étendu par propagation à la fosse iliaque gauche ; de nombreux trajets à parois grisâtres existaient en avant de la colonne vertébrale et formaient un trait d'union entre les foyers des deux régions inguinales ; tout autour il existait des adhérences péritonéales et une péritonite chronique localisée.

Variétés de la forme appendiculo-caecale. — La description précédente répond aux cas usuels, comme la forme iliaque antérieure, dans l'appendicite ordinaire. Mais, suivant la position et les rapports du cœcum et de l'appendice dans l'abdomen, suivant la direction initiale prise par le parasite, à sa sortie de l'intestin, la tuméfaction envahit de préférence, soit l'échancrure costo-iliaque droite, soit l'hypocondre, soit le psoas, ou, ainsi que nous l'avons vu dans le cas de Mayer (Braun, etc.), elle se localise d'emblée autour de l'ombilic. Elle peut même apparaître pour la première fois dans la cavité de Retzius et la fosse iliaque gauche, alors que

(1) DoYEX, Atlas de microbiologie, p. 154 et 155.

ni le côlon descendant ni l'S iliaque ne sont en cause : témoin le cas suivant de ]M. Gangolphe :

Observation CIV (Gangolphe) (1) (Résumée dans la thèse d'Hinglais et complétée).

Breton (Joseph), vingl-lrois ans, maçon, né dans la Corrèze.

Père mort d'une maladie d'estomac à cinquante-trois ans.

Mère vivante, bien portante.

Pas de frère ni de sœur.

La santé du malade a toujours été bonne antérieurement. A signaler cependant une blennorragie il y a quatre ans.

11 y a trois ans, pendant son travail, à 11 heures du matin, il fut pris de douleurs sourdes dans le bas-ventre ; ces douleurs allèrent en augmentant au point de l'obliger à cesser son travail à 5 heures du soir.

A cette époque le malade remarqua que la région hypogastrique était dure, mais il dit bien que ce n'était pas la même dureté qu'actuellement. Il avait des coliques violentes avec fausses envies d'aller à la garde-robe. Les coliques durent quatre jours, mais il ne peut reprendre son travail qu'au bout de huit jours.

Pendant les quatorze ou quinze mois qui suivent, il ne ressent absolument rien et le ventre est redevenu souple.

Il était au régiment lorsqu'il y a dix mois, il fut pris, au mois d'août, d'une deuxième attaque caractérisée par des douleurs violentes, comme la première fois. Mais alors son ventre, dit-il, était « dur comme une planche, mais non ballonné ». Cette sensation de dureté siégeait au-dessous de l'ombilic.

Il fut traité par des purgations, parle régime lacté; il raconte qu'il a vomi une fois et nous dit que c'est la purge qui en fut la cause.

Au bout de trois semaines il sort guéri de l'intîrmerie. Pourtant le ventre n'a pas repris sa souplesse, comme la première fois, et conserve un certain état de dureté.

Rentré chez lui au mois de septembre, il a toutes les deux ou trois semaines, des crises de coliques qui durent de vingt-quatre à quarante-huit heures ; et chaque fois l'induration gagne pour ne pas régresser dans l'intervalle des crises.

En mars 1896 il prend une crise semblable aux précédentes, mais dont la durée est de huit jours.

En mai, nouvelle crise et 1 induration progresse jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital le G juin.

Dès la deuxième crise le malade a remarqué qu'il maigrissait et perdait ses forces. De plus il dit avoir très bien remarqué que, pendant les premiers temps, la dureté était plus considérable à droite qu'à gauche et ce n'est que ])lus tard qu'elle aurait pris les mêmes caractères des deux côtés. En outre il a eu des périodes de constipation, mais sans allornalives de diarrhée.

A son entrée à l'hôpital, on sent une induration (jui s'étend du ligament de Poupart à droite, au ligament de Poupart à gauche et qui du pubis remonte sur la ligne médiane jusqu'à environ 10 centimètres. Sa limite supérieure est oblique de bas en haut et de droite à gauche, plus élevée à gauche qu'adroite.

(1) Voy. aussi Gangolphe et Diplant, loc. cit.

282 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Il apparaît un point de ramollissement au-dessus du pubis. M. Gangolphe, se basant sur les crises antécédentes et sur Tinduration, ayant, de plus, par le toucher rectal, la sensation d'une tumeur mobile en totalité au niveau de la face antérieure de la vessie, porte le diagnostic de phlegmon de la cavité de Retzius d'origine appendiculaire ; et comme il s'était fait deux points de ramollissement, l'un sur le bord externe du grand droit droit, l'autre sur la ligne médiane au-dessus du pubis, M. Gangolphe décide une intervention.

On fait d'abord une incision sur le premier point ramolli ; on tombe sur une poche contenant peu de liquide et donnant au doigt la sensation d'un tissu granuleux. Mais les tissus sous-jacents semblent sains, et l'on n'ouvre pas le péritoine. On fait une nouvelle incision suivant la ligne médiane au-dessus du pubis; par cette ouverture s'échappe environ une cuillerée à soupe de liquide purulent visqueux, on n'y remarque pas de grains jaunes. Le tissu cellulaire péri-vésical profond paraissant sain, on ne pousse pas plus loin l'exploration. Espérant trouverle pointd'origine de la lésion, on faitune troisième ouverture à gauche du grand droit gauche : même sensation pour les tissus profonds que précédemment; on réunit toutes ces ouvertures par des drains.

La température du malade oscille pendant quelques jours, entre 30°, 5 et 380,3; les urines sont albumineuses, le malade présente de légers phénomènes de cystite que l'on n'attribue pas à sa maladie actuelle parce qu'il a eu une blennorragie il y a quatre ans.

L'état général s'améliore.

M. Gangolphe quitte le service le 31 juillet.

Pendant son absence il se fait de nombreuses fistules au niveau des points suivants et dans l'ordre que nous donnons :

1° Une au-dessous de l'arcade crurale gauche;

■1° Une au-dessus de la même arcade, à un travers de doigt environ;

3° Une dans la région inguino-scrotale gauche ;

4° Une très voisine de cette dernière ;

o" Une sur la partie latérale gauche de la verge vers la racine ;

6° Une au niveau de l'ombilic.

Toujours au moment où ces points se sont ramollis et fistulisés, est apparue une coloration bleu violet que le malade avait remarquée.

Pendant tout ce temps l'induration persiste et s'étend; et au moment de la deuxième intervention, l'E. l. A. S. droite semble participer au processus d'infiltration.

C'est le 13 décembre que l'on pratique la deuxième opération motivée par l'apparition d'un point de ramollissement à la hauteur de l'E. 1. A. S. droite et à deux doigts de celle-ci.

M. Gangolphe émet à ce moment l'hypothèse d'actinomycose caecale ; il élimine les lésions tuberculeuses, à cause de l'absence de fongosités au niveau des orifices fistuleux. 11 élimine également le néoplasme profond avec suppuration, à cause de l'absence de phénomènes d'obstruction et l'absence de selles sanglantes. L'idée d'actinomycose a été suggérée par le mélange singulier des phénomènes inflammatoires à allures néoplasiques, par l'apparition des fistules au voisinage des drains.

Après avoir fait préparerdes plaques pour récolter du pus, on pratique l'exploration des trajets fistuleux. Un seul, celui qui siège au niveau de l'ombilic

est profond ; les autres ne permettent pas lintroduclion de la sonde à plus de un centimètre.

L'opération faite est la suivante :

1° Au niveau.de la tuméfaction phlegmoneuse qui siège près de TE. I. A. S. droite, on pratique une incision qui donne issue à du pus contenant des grains jaunes que l'on récolte ;

2" Une incision sur la ligne médiane, de l'ombilic au pubis; cette incision est faite sur une sonde cannelée qu'on avait introduite jusque dans le tissu cellulaire pré-vésical ;

3° Une incision à droite du grand droit (ces trois incisions pénètrent jusque dans le tissu cellulaire sous-péritonéal) ;

4° Une incision au-dessous de l'arcade crurale droite.

Ceci fait, et après avoir soigneusement cureté le tissu granuleux sur lequel on était tombé, on réunit par des drains toutes ces ouvertures de la façon suivante : la première à la quatrième et à la troisième ; la deuxième à la troisième.

On institue pour les pansements, des lavages avec une solution d'iodure de potassium à 1 p. 100 que l'on réduit ensuite àO,S0 p. 100. On fait chaque fois passer 5 litres de la solution dans les drains. On administre à l'intérieur de la liqueur de Fowler.

Le diagnostic histologique a été fait par M. le D"" Dor, chef du laboratoire de M. le professeur Poncet, qui a constaté la présence dWctinomyces.

Depuis cette opération et à la suite des pansements, l'état général du malade s'est rapidement amélioré, et malgré un nouvel abcès qu'on a dû lui ouvrir dans le pli inguinal droit, on peut espérer, à moins de complications imprévues, qu'il se rétablira.

Observation complétée (d'après la présentation de M. Viannay à la Société des Sciences médicales, 26 mai 1897). — Pendant le mois de janvier, l'état général se relève un peu ; la température revient à la normale. La tuméfaction des parois abdominales a cédé presque partout, sauf en avant de la fosse iliaque, où sont apparus des trajets fistuleux multiples, donnant un liquide riche en grains jaunes (V. la planche lll.

Le 2 février, après avoir présenté des coliques violentes très douloureuses, des vomissements glaireux verdàtres et une température de 40°, avec un pouls très fréquent, le malade fait un érysipèle du scrotum et de la verge, qui détermine une grave réaction générale, mais guérit enfin le la février. A ce moment on constate une amélioration nette de l'état des parois abdominales peut-être à la suite de l'infection surajoutée, ainsi que Grill l'a signalé dans plusieurs cas.

Pendant les mois suivants, l'état général s'aggrave de plus en plus en même temps que de nouveaux foyers apparaissent dans la paroi abdominale et la peau des organes génitaux externes. Diarrhée colli(iuative, émacialion extrême. Le malade meurt le 22 mai 1897 de septicémie chronique. A ce moment existe une large éventration sus-ombilicale, où les intestins apparaissent recouverts d'une simple pellicule rosée.

Autopsie. — Adhérences épiploïques au niveau des fistules. Le ca'cum parait sain; l'appendice présente une perforation à bords violacés noirâtres. Il est fixé au milieu d'adhérences solides qui l'unissent à la portion terminale de l'iléon et à l'anse intestinale sus-jacente : c'est dans ce foyer que paraît être

284 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

le point de départ des lésions. La dernière anse de l'iléon adhère à la vessie et au rectum ; ces adhérences forment des brides saillantes dans la lumière de l'intestin.

Pas d'ulcérations sur la muqueuse intestinale. Pas d'hypertrophie des ganglions mésentériques.

Fusées purulentes dans la gaine du psoas, le long des vaisseaux fémoraux et dans les interstices intermusculaires de la cuisse. L'articulation coxo-fémorale a sa capsule, son ligament de Berlin et son ligament rond détruits. La tète fémorale est en train de se subluxer. Son tissu est friable et se laisse couper au couteau.

Pas d'autres foyers actinomycosiques dans les viscères. Ceux-ci sont pâles, exsangues. Le foie (1800 grammes) et le rein présentent des dégénérescences graisseuses de leur parenchyme.

Dans cette observation, très intéressante à daulres points de vue, il faut relever la destruction large de la paroi abdominale antérieure, ayant abouti à une véritable éventration sus-ombilicale, avec menace d'issue des intestins.

Quand V infiltralion occupe la région lombaire, elle simule, à s'y méprendre, un phlegmon chronique péri-néphrétique ou une appendicite à type iliaque postéro-supérieur. Lanz en a rapporté un fait des plus probants.

Observation CV (Lanz) (1). — Cultivatrice, vingt-deux ans. Depuis un an, douleurs revenant par crises de coliques dans Thypocondre et le flanc droits, avec abattement, douleurs dans les membres et constipation dans l'intervalle. Un médecin constata alors une tumeur peu mobile sous le rebord des fausses côtes droites. Il crut à un rein flottant, appliqua un bandage et soulagea, paraît-il, ainsi, sa malade. Peu de temps après, apparition d'une nouvelle tumeur profonde dans la fosse iliaque droite, tumeur douloureuse, solide, sans point fluctuant et indépendante des organes génitaux, qui bientôt s'infiltre dans la paroi depuis la douzième côte jusqu'au milieu du ligament de Poupart. Diagnostic : pérityphlite. incision au lieu d'élection, parallèlement à l'arcade de Fallope. On arrive sur le péritoine lardacé, épais de 4 à 5 millimètres, mais pas d'abcès. Tamponnement à la gaze phéniquée. Au bout de quelques jours, apparaît sur la crête iliaque, une tuméfaction molle, sensible à la pression, recouverte par la peau vivement enflammée, qui descend bientôt jusqu'au trochanter; température 39°, 7; vives douleurs. Large incision, grattage, thermocautère. Amélioration momentanée, mais on sent toujours une résistance profonde dans l'hypogastre.

Plus souvent encore, au lieu de gagner la région lombaire par le fascia propria, le parasite perfore l'aponévrose iliaque, s'insinue

(1) Lanz, Ueber perityplilitis Alvtinomycosica. Corresp. fiiv schweizer Aerzie, 1892.

dans l'épaisseur du psoas, et détermine une vérital^le psoïtis acli- 7iomij cosigne. C'estdéjà, là, une complication plnlcMqnnne évolution spéciale de la forme appendiculaire, el nne complication grave, car sur 9 cas réunis par Grill, trois fois elle se termina par une arthrite suppurée de la hanche, arthrite mortelle (faits de Partsch, Buday, Illich). Le malade de Gangolphe succomba également, avec une coxite suppurée (1). L'observation d'Illich donnera une bonne idée de ces faits :

Observation CVl (Illich) (résumée) .— Valet de ferme, vingt-sept ans. Excellente santé antérieure. Au commencement d'avril, ressent des douleurs en haut et en dedans de la cuisse droite, qui s'accentuent progressivement, pendant la marche. Au bout de quinze jours, la cuisse se place en flexion légère sur le tjassin, et une semaine après, le malade est obligé de garder le lit, à cause de la douleur.

Le médecin constate une tuméfaction dure, de la grosseur d'un œuf de pigeon, profondément située sous l'arcade de Fallope, au voisinage de l'épine du pubis.

Lors de l'entrée du malade à la clinique d'Albert, le 5 mai, la douleur et la flexion de la hanche persistent. La llexion et l'extension extrêmes entraînent le bassin; l'adduction, l'abduction et la rotation persistent dans de faibles limites. La marche s'effectue avec beaucoup de peine. La palpation de la fosse iliaque droite révèle un empâtement considérable, d'une dureté osseuse, qu'on peut suivre de l'épine du pubis à l'épine iliaque. Téguments mobiles audessus et intacts. Le toucher rectal est négatif, et l'exploration des différents viscères ne décèle rien d'anornial. Pas de température.

Pendant un mois, applications chaudes humides. La tuméfaction s'étend le long de la cuisse et devient douloureuse. En deux points, près de l'épine du pubis et au milieu de l'arcade fémorale elle se ramollit; mais plus haut elle reste très dure et remonte dans la fosse iliaque. A l'incision des points ramollis très peu de pus, mais beaucoup de grains jaunes. La cavité de l'abcès est entourée d'une coque scléreuse de l'épaisseur du doigt. Pas de trajet profond. Grattage soigneux, drainage, injections de tuberculine. Néanmoins l'airection progresse, de nouvelles iistules s'ouvrent sans que la tumeur augmente beaucouj), et, à la tin de juin, se déclare une diarrhée profuse, sans douleurs abdominales, qui emmène le malade.

A l'autopsie, on trouve la face postérieure du ca^^cum fixée par un foyer cicatriciel à la fosse iliaque, d'où partent des trajets aboutissant aux foyers susl)ubiens. Cette face est persillée de plusieurs pclits orilices, s'ouvrant dans un abcès rélro-ca'cal. Paroi de l'appiMidice épaissie et soulevée par plusieurs nodules, dans sa portion ca'cale, (pii contient un peu de pus. Pas de grains jaunes décelables dans ce pus, mais un calcul stercoral, dont le centre est formé par un brin d'épi d'orge.

(1) Chez un uialadc de Scfilanoe. les deux hrinches furent envaliies à la fois, mais par propagation d'un foyer tiioraci(iue le long de la colonne. Elles durent être réséquées.

286 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Lésions nécrosantes étendues de la muqueuse de l'iléon et du côlon. Dégénérescence amyloïde de la plupart des viscères.

Début par Testomac, et par les portions de lintestin autres que le caecum. — Avant d'aborder l'étude des complications de l'actinomycose intestinale et de ses localisations secondaires dans les autres organes de l'abdomen, il n'est pas superflu de signaler les caractères particuliers de l'affection, lorsquelle débute par l'estomac, par les anses de l'intestin grêle (duodénum, jéjuno-iléon) ou par les dernières portions du gros intestin (S iliaque, rectum).

{"Estomac. — Les deux seules observations d'actinomycosc probable de l'estomac sont dues à Israël et à Grill.

Observation C\ 11. — La malade d'Israël était une femme de trente-sept ans, qui, depuis six mois avant son entrée à Thôpital, se plaignait de violentes crampes d'estomac, suivies d'accidents péritonéaux. Une tumeur indurée à contours arqués, presque totalement fixée à la paroi abdominale, occupait la moitié droite de l'épigastre. La peau fui envahie au niveau de la ligne blanche, s'ulcéra, et un liquide à grains jaunes sortit de la fistule. Incision, curetage. Quand la malade quitta l'hôpital, on ne pouvait plus sentir aucune induration dans la profondeur; mais, avec l'insufflation, on constatait que l'estomac était maintenu dans une situation plus verticale que normale, par son adhérence à la cicatrice.

Pour le fait de Grill, nous serions moins affirmatifs que son auteur, qui admet un début certain dans l'estomac. L'évolution de la maladie, aussi bien que les constatations de l'autopsie, permettent, en effet, de discuter une infection primitive pleuro-pulmonaire, diagnostic d'ailleurs porté, jusqu'à la mort du malade :

Observation CVIU (Grill) (résumée;. — Un journalier de vingt-sept ans commence à souffrir de douleurs dans l'aisselle et la nuque. Après quelques semaines, symptômes d'une inflammation de la paroi costale, puis apparition dans le sixième espace intercostal, en dedans delà ligne axillaire, dune tumeur du volume du poing qui s'ouvre spontanément et laisse écouler une grande quantité de pus. Respiration un peu haletante, sans que l'auscultation révèle rien d'anormal.

Bientôt, ulcération spontanée delà tuméfaction, qui s'étendait de la cinquième à la huitième côte, évacuation d'une grande quantité de pus avec grains jaunes, apparition consécutive de nombreuses fistules. Incision large, résection de fO centimètres des sixième et septième côtes. On arrive ainsi dan*s une cavité à parois granuleuses, très épaisses, soulevées par les battements du cœur, et criblées, entons sens, de trajets anfractueux.

Malgré cette intervention, cachexie progressive, apparition d'un abcès mé-

tastaliqiie clans l'avant-bras, diarrhée profuse, avec pus en abondance dans les selles. Mort cinq mois après le début de la maladie.

A l'autopsie on trouve un abcès principal intra-thoracique et sans commucation avec la cavité abdominale. Foyers avec grains jaunes dans les deux poumons partiellement atélectasiés. Le poumon gauche est adhérent au cœur, au diaphragme, et, à travers lui, à la rate, à l'estomac et au foie.

L'estomac présente une ectasie notable de son fond. Une portion de sa paroi antérieure très épaissie, avec la musculeuse sillonnée de traînées inflammatoires, fait corps avec la principale cavité abcédée. La muqueuse, en ce point, est épaissie, mais sans altération, ni cicatrice.

Grill donne, à l'appui de son diagnostic de localisation stomacale primitive, les deux arguments suivants : a) jamais on n'a signalé dans un cas d'actinomycose pulmonaire propagée à la cavité abdominale à travers le diaphragme, un envahissement direct de l'estomac, alors que le foie et la rate, au contraire, sont fréquemment atteints; b) chez ce malade, la portion la plus épaisse, la plus scléreuse des parois du foyer principal correspondait à la portion de l'estomac, adhérente et altérée.

2° Intest'm grêle. — A lire les observations, on croirait que souvent, le champignon rayonné doit venir du duodénum ou du jéjuno-iléon. Dans plus de 20 cas, parmi ceux dont nous avons parcouru la relation, on signale, en effet, le début de la tuméfaction dans la région sus-ombilicale et, assez souvent, sa localisation déiinitive au voisinage immédiat de l'ombilic, ou à l'épigastre. Mais il s'agit là, habituellement, de lésions primitives du poumon, propagéesà l'abdomen, de foyers métastatiques dans le foie, ou simplement, de fusées lointaines, venant du caecum. Grill n'a pu réunir que 6 observations dans lesquelles l'autopsie démontra une lésion primitive dans l'intestin grêle, et, presque toujours, au voisinage de la valvule iléo-caecale. Une seule fois, il s'agissait d'un point d'inoculation jéjunal, chez un malade de Zemann, qui mourut de péritonite, subaiguë, sans lièvre, après l'évacuation d'un foyer suppuré, au voisinage de l'ombilic. La paroi abdominale était largement infiltrée sur la ligne médiane, adhérente au paquet intestinal et semée d'abcès. La muqueuse de l'intestin grêle, mais principalement du jéjunum, cicatricielle el pigmentée sur une grande étendue.

Dans les ti observations de Grill, trois fois, le maximum de la tuméfaction occupai! la i'(''gioii (uiibilicalc imc fois, la région hépatique, el 2 fois, le voisinage de l'épine ilia(|u<' droite, ('bez un de ces 2 malades d'ailleurs, le ca'cum était englobé dans le foyer inflammatoire, avec sa muqueuse ulcérée en deux points.

288 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Taylor, de son côté, chez un malade mort dactinomycose du foie, a signalé le point de départ des lésions dans le duodénum.

« Dans le duodénum, il y avait, dit-il, deux perforations; l'une à un pouce et demi du pylore, et l'autre à un demi-pouce plus bas, qui permettaient de passer une sonde dans la substance désagrégée du foie. Le duodénum était adhérent au foie. Les anses intestinales étaient soudées entre elles par des tissus de formation récente et le bassin contenait plusieurs onces de pus qui, pourtant, ne présentait aucun des grains blancs décrits dans le foie; l'intestin était sain, si ce n'est l'œdème de ses enveloppes. Dans le côlon ascendant, il existait, également, deux perforations communiquant avec la cavité de l'abcès hépatique. » [[)

3° Côlon et rectum. — (Juand les lésions primitives se trouvent dans le côlon ascendant, rien ne différencie leur évolution de la forme iléo-csecale habituelle. Lorsqu'elles viennent du côlon transverse, tantôt, rien ne les distingue, non plus, tantôt, elles jouent l'actinomycose hépatique ou pulmonaire propagée à l'épigastre. Dans une observation de HôfFner (2) il se forma un abcès dans l'hypocondre droit, et un autre sur le bord interne de l'omoplate droite. Malgré l'incision de ces collections, des fistules se produisirent, et plus tard on trouva des grains jaunes dans les crachats. A l'autopsie, lésion de l'angle hépatique du côlon, abcès secondaire du foie et du poumon. — Une observation de Kimla (3) semble calquée sur la précédente.

X.'actinomycose rectale peut réaliser un type mieux défini, signalé 7 fois, dans les 13 cas réunis par Grill. Après une période de diarrhée muqueuse, avec ténesme, se forme un abcès profond ilans la région fessière, dans le creux ischio-rectal, qui s'ouvre au voisinage de l'anus, ou, beaucoup plus loin, vers les lombes et le pubis. Le pus de ces collections est fécaloïde et peu riche en parasites. Après leur évacuation, les parois ne s'affaissent pas; l'induration, d'abord profonde, gagne les plans superficiels; enfin de compte, les orifices des anciennes fistules se doublent d'une gangue caractéristique, dans l'épaisseur de laquelle il est facile • l'isoler des grains jaunes, ou bien, de nouveaux trajets apparaissent à côté des premiers. Rolter a rapporté l'histoire d'un malade qui, pendant sept ans, conserva une fistule, en communi-

(1) Taylor, Guys HospUal Report, 43, et The Lancet, février 1889.

(2) HôFF.NER, The Biilish médical Journal, rapportée dans le Médical Report, \. h. [Z) KiJiLA, Eine aktiu. Erkrankung der Leber, etc., ia Basopis ceskych lekaru, 1892.

cation par réchancrure scialique, avec un foyer péri-rectal, et d'où sortait, de temps à antre, nn peu de pus mélangé de grains jaunes. Une observation de Geissler répond aussi, de tous points, à ce tableau :

Obskrvatio.n CIX (Geissler) (résumée dans Illich). — Garçon de comptoir de quarante-sept ans. Après quelques jours de douleurs pour aller à la selle, formation d'abcès fîstuleux autour de l'anus et près du coccyx. Deux ans plus tard, apparition de vives douleurs dans la région fessière gauche, avec formation d'une tuméfaction profonde, diffuse et très dure. A l'incision s'écoule un peu de pus, avec grains mycosiques. Curetage, tamponnement. La guérison semble se produire. Au bout de quatre ans le malade accuse dp nouvelles douleurs dans le fondement, avec ténesme et diarrhée profuse. 11 se relève encore, mais les douleurs reprennent, à la tuméfaction indurée de la fesse s'en ajoute une autre, dans le côté gauche de l'hypogastre. Mort.

Pour de tels faits le diagnostic de lésion rectale semble s'imposer. Cependant, dans un cas de Bartli qui évolua ainsi, on trouva, à lautopsie, l'appendice perforé au milieu d'une collection pelvienne, et fixé au rectum, lui-même peu altéré.

En outre, lorsque la portion intra-péritonéale de l'ampoule est lésée, fréquemment la propagation des lésions a lieu par des adhérences, exclusivement à la région abdominale antérieure, et aucun signe spécial ne trahit plus leur origine.

Complications. — Elles apparaissent suivant les trois modes habituels aux lésions mycosiques secondaires : propagation par continuité, métastases, infections associées. Il st plus difficile encore, à l'abdomen, que dans d'autres régions, de faire la part exacte qui revient à chacun de ces trois processus dans le développement d'un nouveau foyer, en raison de l'ensemencement secondaire fréquent d'un nouveau point de l'intestin, de la cicatrisation parfois rapide et complète du premier point inoculé, enfin, de la disparition possible de toute adhérence et de tout trajet entre l'anse malade et les foyers plus récents, viscéraux ou cutanés.

Un fait, hors de conteste, est la fréquence particulière des métaslmes, par rap|)ort aux lésions de voisinage. La présence des ramuscules d'origine de la veine porte sur toute la longueur de l'intestin, explique que, dans le tiers des cas autopsiés, on ait trouvé des noyaux secontiaires dans le territoire de ce vaisseau, surtout dans le foie.

Lésions secondaires de l'intestin et du péritoine. — Lorsque deux: anses inlestinales accolées s'ouvrciil I "une dans l'autre, le plus A. PoNCET ot !.. BiciuRD. — Actinomijcose. 19

290 ACTI.NOMYCOSE ABDOMINALE.

ordinairement cet accident ne se révèle que par des douleurs vagues, ou même, passe inaperçu avant l'autopsie. On pourra le soupçonner, si, à une période avancée de la maladie, se déclare une diarrhée, lientérique, persistante, ainsi qu'il arriva dans deux cas de la thèse de Grill, oîi ce flux diarrhéique accentua rapidement l'amaigrissement et la cachexie des malades.

Si l'intestin s'ouvre à la peau, il se produit une fistule stercorale ou pyo-stercorale, dont le siège habituel, est, soit dans la fosse iliaque, soit au voisinage de l'ombilic. Bernhardt, Middeldorpf ont vu de telles fistules persister jusqu'à la mort, ce qui doit être la règle par suite de l'infection persistante, constamment renouvelée des parois du trajet.

On n'a pas mentionné, que nous sachions, de fistule stercorale intestino-vésicale ou vaginale, pas plus que de stercorome ouvert dans une des cavités naturelles; mais, on a signalé enkystées dans le péritoine des collections fécaloïdes. Ljunggren (1), chez une petite fille de huit ans, qui présentait des signes de péritonite, avec diarrhée, état fébrile et délire, trouva, à l'incision de l'abdomen, sous les anses intestinales agglutinées, un foyer intra-péritonéal, remplissant le petit bassin, et contenant du pus et des matières stercorales, qu'y déversait l'intestin par une perforation.

Souvent aussi, à l'autopsie, on a découvert entre les anses, accolées par des adhérences, des collections plus ou moins volumineuses, contenant, ou non, des grains jaunes (Partsch, Heller, WassiliefF, Samter, Bristowe).

Dans tous les cas oii la grande séreuse était occupée par un épanchement purulent, non cloisonné, il y avait dans le liquide presque exclusivement des microbes venus de l'intestin ou du foie : tel le fait d'Heller Borgum, consécutif à la rupture dans le péritoine, d'un gros abcès du foie. Par lui-même VAcli?w?nyces ne semble jamais développer d'ascite, mais exclusivement de la péritonite sèche avec adhérences. Un autre caractère des accidents péritonéaux déterminés par lui, est d'évoluer avec peu de douleur et sans fièvre.

Lésions second/tires des organes gmito-iwinaires. — En contact plus immédiat avec l'intestin, la vessie est plus souvent envahie, par propagation, que le rein. Mais comme, d'autre part, des noyaux métastatiques se forment volontiers dans ce dernier organe, on y

(1) Ljuxggren, De l'actinomycose dans la Scandie méridionale. Nordisk. medir. Arkiv., 1896.

trouve, beaucoup plus fréquemmeut que dans la vessie, des lésions à l'autopsie.

x\mmentrop, Bostrôm, Hesse, Billroth, ont rapporté, chacun, un cas d'envahissement de la vessie, par continuité. Deux fois le parasite venait de l'appendice, une fois du rectum. 11 passait d'un foyer abcédé, intermédiaire, dans la vessie, et n'avait intéressé largement les parois de ce réservoir que dans le cas de Bostrôm. Billroth avait constaté des grains jaunes dans l'urine de son malade, sans autres phénomènes de cystite qu'un peu de pus dans les urines.

Grill ne signale que deux faits, dus à Barth el Samter, dans lesquels le )-ein fut intéressé par un foyer parti du caecum ou du côlon, et remontant le long de l'espace rétro-péritonéal jusque derrière le foie. Ces désordres, constatés à l'autopsie, n'avaient pas attiré l'attention, du vivant des malades, bien que celui de Samter eût été opéré d'une vaste collection péri-néphrétique. Par contre, dans diverses observations, on trouve signalée, à la dernière période de la maladie, la présence d'albumine et de cylindres hyalins dans les urines ; symptômes sans valeur, car ils peuvent être dus aussi bien à une néphrite banale chez ces individus cachectiques, à la dégénérescence amyloïde des reins, si souvent constatée, qu'à des embolies infectieuses ou à des nodules secondaires mycosiques.

Les lésions du rein varient beaucoup suivant leur mode de développement. S'il s'agit d'une ulcération périphérique par un abcès de la loge péi'i-rénale, on trouve l'organe érodé plus ou moins profondément, sans aucune systématisation des lésions (cas de Van der Straeten) (1). Les foyers d'origine mélastatique, au contraire, se développent surtout autour des glomérules, débutant par un nodule à éléments embryonnaires, dont le centre est occupé par un ou plusieurs amas mycéliens, rapidement pourvus de massues. L'épithélium des tubes glandulaires voisins, d'abord refoulés, est longtemps respecté; et une inhitration de cellules jeunes, plus ou moins dense, témoigne seule de la réaction du parenchyme. IMiis lard, ces tubes eux-mêmes sont étouftes ainsi que les glonuM'iiles les plus proches par une sclérose progressive qui, en lin de compte, isole le foyer au moyen d'une véritable coque libreuse.

La prostate constitue souvent par sa paroi posh'i-ieure le fond

(1) Van i)i:r Steiaktkn, Contribution à l'étude de l'aclinomycose de l'homme. Acad. royale de Belgique, 1891.

ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

des foyers pelviens d'origine rectale ou appendiculaire. Sa coque aponévrotique semble lui constituer un moyen de protection assez efficace, car Ransom est un des seuls à avoir signalé son envahissement, chez un individu souffrant, depuis quatre mois, de coliques et de ténesme. Au toucher, on sentait une masse indurée comprimant le rectum au-dessus de la prostate. Les selles contenaient des mucosités, du sang et des grains jaunes, il y en avait aussi dans les urines. La laparotomie permit de constater que

Fig. 31. — Coupe microscopique d'actinomycose du rein d'origine métastatique (coloration au picro-carmin). — g, grain jaune parasitaire dont on distingue la bordure de massues; v, vaisseau du glomérule atteint de sclérose; n, nodule élémentaire constitué par une couronne de cellules embryonnaires autour du grain jaune; i, traînées d'infiltration scléreuse se substituant au parenchyme rénal.

cette masse indurée était constituée par un paquet d'anses intestinales agglutinées.

L'ovaire et la trompe sont souvent englobés dans les collections péri-appendiculaires ; mais, soit qu'ils aient échappé à l'examen, soit, qu'en réalité, le parasite les envahisse rarement, nous n'avons rencontré, en parcourant les protocoles d'autopsie, que les trois faits de jNIiddeldorpf, Bostrom et Zemann, dans lesquels on ait mentionné des désordres étendus, dans ces organes. Le plus ordinairement, on se contente d'indiquer que les organes génitaux étaient fixés par des adhérences et des collections enkystées dans le petit bassin.

L'intérêt étiologique du cas de Middeldorpf a déjà fait l'objet de longs développements. Cliniquement, les lésions ovariques passèrent inaperçues, bien qu'elles eussent envahi presque tout l'organe, creusant de logettes multiples la substance médullaire à partir d'un point du bile adhérent au gros intestin ; refoulant excentriquement, puis érodant, peu à peu, la substance corticale.

Chez une des malades de Zemann, une salpingite suppurée mycosique avait déterminé, à un moment donné, le syndrome de la péritonite généralisée. Des signes méningitiques s'y ajoutèrent peu de temps avant la mort, alors que des métastases s'étaient faites dans le cerveau.

Chez l'autre deces deux femmes, on vit à l'autopsie, l'utérus soudé avec ses annexes au sein d'un foyer purulent de l'espace de Douglas. Dans l'ovaire gauche s'était développé un nodule de la grosseur d'une noix, constitué par un tissu réticulé, grisâtre, limitant des cavités pleines de pus.

Riedel a publié en 1896 une observation remarquable par la concomitance d'un cancer du duodénum avec un foyer actinomycosique dans le testicule (1).

Lésions secondaires du foie. — Dans la catégorie des lésions secondaires, nous semblent rentrer toutes les localisations hépatiques de l'actinomycose qui ont été décrites : qu'on les ait présentées comme produites, soit, par propagation de voisinage d'un foyer voisin (intestinal ou thoracique), soit, par métastase de lésions plus lointaines, métastase veineuse (intestin), ou métastase artérielle (tous les foyers primitifs), soit, par fixation, d'emblée, du parasite amené avec le sang dans la glande. En faisant hi critique des 30 observations réunies dans une bonne thèse par un de nos élèves, M. Aribaud (2), nous avons acquis la conviction que tous les faits présentés par divers auteurs comme aclinomycose primitive du foie, ont été incomplètement étudiés, ou mal interprétés. Sur 7 observations, la moins discutable est celle de Boari (3), et encore y trouve-t-on signalées des adhérences pleurales et intestinales, des abcès de la plèvre et du poumon, sur la chronologie desquels Boari se prononce d'une façon peut-èlre trop catégorique.

Voici k' fait et I itilerprélalion (|ue 1 auleiii" eu donne :

(1) Berliner klin. Wochenschr.. juin 18i)(i.

f2) G. Ahiuaud, Actinomycose du foie. T/tèse de Lyon, 1897.

(3) BoAKi, // Po/iclinico, IS'JT.n» 1.

294 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Observation CX (Boari). — Actinomycose primitive du foie. 11 s'agit d'un homme de trente-sept ans qui, depuis deux mois, souffrait d'une vive douleur dans l'hypocondre droit, douleur survenue brusquement avec de la fièvre. A l'examen, on trouva les signes d'un abcès du foie, diagnostic qui fut confirmé par des ponctions exploratrices. 11 fut procédé à l'opération : trois côtes furent réséquées, et, après plusieurs ponctions d'essai, on tomba sur une vaste cavité qui, largement incisée, donna issue à 500 grammes de pus. Ce pus contenait quantité de petites granulations sphériques de couleur jaunâtre; l'examen microscopique fit reconnaître VAclinomyces.

Le malade était en voie de guérison, lorsque trois mois après l'opération, il commence à se plaindre de malaise et de douleurs dans le côté gauche du thorax. On retire de la plèvre, en deux fois, 400 grammes d'un liquide séreux, dans lequel on ne trouve rien de particulier. La fièvre persiste, la toux est continuelle; l'examen de l'expectoration est négatif. On gratte à la curette le fond de la plaie du foie et on ramène, entre autres débris, des grains d'actinomycose. Le traitement par l'iodure de potassium n'améliore pas l'état général; les injections interstitielles d'acide phénique et de bleu de méthylène, les cautérisations profondes au thermocautère ne peuvent faire tomber la fièvre, et le sujet meurt, quatre mois après l'opération, avec des phénomènes de pyohémie.

A l'autopsie, le foie présentait, en bas et à droite, des adhérences de date récente (?) avec le côlon transverse et avec une anse d'intestin grêle, et, en haut, des adhérences avec toute la face inférieure du diaphragme.

Dans le lobe droit du foie, on observait un second abcès, de grande dimension, qui s'étendait vers la face inférieure du foie, précisément du côté des adhérences avec l'intestin. Cet abcès intéressait presque toute l'épaisseur du foie ; il contenait du pus, des grains d'actinomycose, et était entouré d'abcès miliaires. Rien à la vésicule, ni dans les conduits biliaires.

Adhérences pleurales, surtout au niveau de la plèvre diaphragmatique droite. Quelques abcès en cette région. Rate grosse. Néphrite parenchymateuse. La lésion du foie était primitive, l'autopsie l'a démontré en découvrant un abcès actinomycosique, entouré d'une nécrobiose d'une grande partie de la glande hépatique. Pas de trace d'actinomycose dans les autres viscères.

Les abcès du poumon ne contenaient pas de grains d'actinomycose ; c'étaient des abcès métastatiques dus aux microbes pyogènes vulgaires. Il n'y eut donc pas propagation du poumon au foie, comme dans les cas de Kanthack et de Snou.

Quant à la voie suivie par le parasite pour arriver au foie, on ne peut faire que des hypothèses. L'autopsie a montré l'intégrité des voies biliaires, et pendant la vie, il y eut absence de tout état ictérique. Le parasite n'a pas pu passer directement de l'intestin au foie par une ulcération située au niveau des adhérences hépalico-intestinales constatées. Ce passage s'est effectué dans les cas Zemann, Langhans, Luening et Hanau. Mais, dans le fait présent, les adhérences étaient de date récente, faciles à rompre ; il n'y avait pas trace d'ulcération. De plus, entre l'intestin adhérent et l'abcès du foie, restait une petite épaisseur de foie non envahi par le processus suppuratif.

On est conduit à penser que le parasite, entré dans l'organisme par la bouche, aurait ensuite émigré dans le foie, en passant par les vaisseaux sanguins. Cette hypothèse acquiert de la valeur, si l'on considère que la

DESCRIPTION CLINIQUE. 29o

bouche est la porte d'entrée ordinaire du parasite. Dans l'histoire de ce malade, il y a encore un faitéliologique important : le sujet, quatre ans avant son abcès, avait soufTert d'une maladie caractérisée du foie, laquelle dura un mois. Cela étant, on ne peut s'empêcher de penser qu'à la suite de cette affection, le foie est devenu un lieu de moindre résistance, et que, mis ainsi en état de réceptivité, il est devenu le siège de la localisation primitive de l'aclinomycose.

Les autres cas dusàMoser(l),Bristowe(2), Eve (3), Langhans (4), Taylor, ou bien, manquaient d'autopsie complète (Eve), ou bien, présentaient des lésions de l'intestin et du poumon telles, que l'on ne saurait admettre la localisation primitive dans le foie, pour les seules raisons que les symptômes hépatiques avaient été prédominants pendant la vie, et que le foie était, à l'autopsie, l'organe le plus altéré. Cette double particularité n'a, en effet, rien d'incompatible avec une première origine intestinale, pour qui sait avec (juelle facilité se cicatrise la muqueuse digestive, et avec quelle rapidité, se résorbent les adhérences péritonéales, une fois le parasite fixé plus loin.

Sur les 30 cas réunis par Aribaud, 20 fois les lésions venaient de l'intestin, 8 fois par contiguïté et 12 fois par métastase.

Les foyers de propagation affectent les dispositions les plus variées. Tantôt (Donalies) (o), le foie a son volume normal et se trouve fortement relié au péritoine pariétal, surtout dans la région du lobe droit, par des masses calleuses, très dures, tandis que sa face diaphragmatique forme le fond d'une collection suppurée. k la coupe, le parenchyme est sanglant, parsemé d'infiltrations graisseuses; les régions sous-capsulaires sont nécrosées par places et semées de nombreuses hémorragies punctiformes. Tantôt (Harley), une traînée de suppuration, partie de l'appendice, se poursuit dans l'épaisseur du foie, pour former un foyer mycosique de trois pouces sur ({uafi'e, dans la partie posléro-supérieure du lobe droit. La masse infectée est constituée par une charpente alvéolaire de tissu fibreux, dont les mailles sont remplies de leucocytes, entourant les ])etits amas mycéliens. Tantôt (Zemann), on trouve, en plein lobe droit, une tumeur plus grosse que le poing, dont la surface de coupe |)résente un réseau de lissu fibreux, dur, blanc grisâtre, sillonné

(1) MosER, Aktinomycosis of the Liver. The New-York ined. Journal, août 1894.

(2) Bristowe et Uahley, Two spécimens of actinomycosis of the Liver. Saint- Thomas Uospilal Heporls, new Séries, XiV.

(3) Eve, Actinomycosis of the Liver. /iri^ med. Journal, I88i).

(4) Langhans, Taylor, Loc. cit.

(5) Donalies, Die Aktinomycose des Menschen. Inaug. Dissert., Halle, 1894.

296 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

par des travées assez épaisses, par des dépressions et des fissures remplies de pus épais, floconneux, et de grains caractéristiques. A cette grosse tumeur, aboutit, par derrière, une vaste caverne, étendue du bord inférieur du foie à l'extrémité inférieure du rein droit et fermée de tous cotés.

Lorsque le foie, au contraire, a été aiteini par métastase, les foyers sont plus profonds, plus nombreux, moins volumineux, et ils ont plus de tendance à la suppuration, parce que les microbes des infections secondaires comptent, pour une grande part, dans la production des embolies. Bien que le secours du microscope soit généralement indispensable pour juger si les foyers métastatiques sont d'origine veineuse ou artérielle, d'après la disposition des abcès miliaires dans les espaces portes et au centre du lobule, leur aspect macroscopique suffit, dans certains cas, à établir cette distinction. Ainsi, à une autopsie, Friedrich (1) admit, comme étant d'origine artérielle, la lésion suivante :

« Le foie est gros. Au bord antérieur du lobe droit, juste sur le rebord costal, deux fortes proéminences de la largeur d'une pièce de deux sous, où la capsule est colorée en vert. On y trouve de la fluctuation.

« A la coupe de cette place, on arrive dans deux cavernes sinueuses, dont la droite est grosse comme le poing, la gauche comme une pomme. Toutes deux sont remplies d'un liquide jaune filant. Dans les environs de ces cavernes, dans le lobe carré, vers le bord antérieur du lobe gauche et vers le bord postérieur du lobe droit, on trouve des groupes confluents d'abcès de la grosseur d'un pois à celle d'une cerise, qui forment, à proprement parler, une caverne sinueuse.

« Le tissu hépatique est brun pâle, ferme ; les acini peu apparents, gris au centre, gris bleuâtre à la périphérie. Pas de dégénérescence amyloïde marquée. Les branches principales et les ramifications de la veine porte sont libres. »

Au contraire, dans le fait ci-après d'Israël, les embolies venaient de la veine porte thrombosée :

Le foie est un foie gras, notablement grossi, ictérique, très cassant.

A la coupe, on voit partout, tantôt une sérosité purulente qui sécoule de l'ouverture des branches de la veine porte, tantôt des thrombus ramollis, enfoncés dans celle-ci. Sur une section de lorgane durci, on reconnaît déjà le

(1) Friedrich, Tuberculin und Aktinomycose. Deutsche Jahresbericht filr Chirurgie, 189G.

plus souvent, à l'œil nu, les amas de mycélium, gros comme un grain de mil, enfoncés dans les fines branches de la Aeine porte qu'ils obstruent. Dans les environs de chacun de ces grains, le vaisseau est plein de pus. La suppuration, à travers les parois de ce dernier, gagne la capsule de Glisson, et, à un degré plus avancé, on ne peut plus reconnaître la paroi du vaisseau. Il n'y a que les rapports de position avec les canaux biliaires et les rameaux artériels qui permettent de reconnaître que l'embolie et la suppuration siègent sur le territoire de la veine porte. Souvent, plusieurs amas de mycélium, l'un derrière l'autre, ont formé des embolies dans la même branche. On note autour de chacun de ces amas la suppuration des parties avoisinantes, et entre les foyers de pus le vaisseau est rempli par des thrombus.

La thrombose progressive des capillaires portes, signalée par Israël, peut se poursuivre jusqu'au centre du lobule dans les veinules sus-hépatiques. Parfois, une veine hépatique est directement perforée par un foyer intra-parenchymateux, comme dans le fait de Lûning et Hanau, où le diaphragme, la plèvre et les poumons furent infectés par ces processus.

Exceptionnellement, enfin, les abcès métaslatiques criblent la presque tolalité du foie, el le transforment en une énorme éponge purulente, (liiez un malade de Langhans, par exemple :

« Le foie est assez notablement grossi, de forme tout à fait normale, singulièrement épais, notamment le lobe gauche, dont le bord tranchant est émoussé et arrondi. A la coupe, on voit un gros foyer qui occupe presque tout le lobe gauche hi/pertropliié, et la partie médiane du lobe droit. Ce foyer est arrondi, s'étend presque dans toute l'épaisseur (hi foie, de la face supérieure aux grosses branches de la veine porte, dont quelques-unes confinent à la périphérie du foyer; elles-mêmes ne sont pas atteintes et sont telles que dans le tissu normal du foie.

« Le tissu hépatique en dehors du foyer, est normal, transparent, un peu anémié, assez également brun pâle.

« Le foyer môme fait une légère saillie au-dessus du reste du tissu hépatique, il en est séparé par une zone, large de un demi niillimètre à un millimètre, constituée par du tissu conjonctif noirâtre, tassé.

(( La surfac(^ de coupe a parlout le même aspecl. Klle rappelle à première vue, un tissu j)iilmonaire semé d'innombrables petits abcès. Quiconque a vu un échinocoquc mullilocuhiire se représentera très bien la surface de coupe, en se figurant le stroma décalcifié de l'échinocoque, fibreux, de couleur noirâtre, et les cavités renfermant un pus épais, visqueux, .avec de petits grains noirs. »

298 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Au microscope, les altérations des cellules hépatiques n'ont pas été décrites encore, avec des détails suffisants, pour qu'on les distingue de celles des inflammations banales péri-vasculaires des abcès multiples du foie, consécutifs à la pyléphlébite. 11 n'y a donc pas d'intérêt à prolonger cette étude qui ne pourrait être que banale.

Symptômes. — En clinique^ l'actinomycose du foie ne se traduit par aucun signe caractéristique. La constatation d'un volumineux abcès de la région hépatique chez un sujet porteur déjà d'autres lésions mycosiques diagnostiquées, vient parfois, heureusement, éclairer le médecin, sur l'origine des désordres qu il observe. Chez d'autres malades il est renseigné par l'examen du pus retiré de cet abcès à l'aide dune ponction exploratrice. Cette /orme hépati- Ç'ï^e est la mieux définie. Mais habituellement ce sont Xa?, phénomènes gastriques ou intestinaux qui prédominent, le volume des abcès n'étant pas assez considérable pour les trahir à l'examen. Ou bien encore, le malade, porteur de métastases multiples, offre le tableau de la pyoliémie^ avec les grands frissons et le tracé thermométrique en clochers, et l'on ne peut préciser ce qui revient au foie dans ce syndrome orageux.

Aribaud a envisagé avec raison chacune de ces formes.

1° La forme hépatique comprend surtout les cas, qui ont été décrits comme primitifs dans le foie.

Tantôt l'abcès est diagnostiqué dès le début de la maladie. Il se localise dans l'hypocondre droit (HoefFner), ou bien, il bombe vers la cavité pleurale (Schartauj, ou il diffuse vers l'ombilic (Ullmann) (1). Le tracé thermique est alors celui des grandes suppurations (Boari).

Tantôt, on constate d'abord une tumeur du foie ou du rebord costal, sans douleur, avec une fièvre très modérée, qui reste, à peu près stationnaire, pendant deux à trois mois (Luning et Hanau). Puis, le foie est progressivement refoulé au delà des fausses côtes; et, en le palpant, on arrive à percevoir une fluctuation profonde (Eve) (2) ; ou bien, sa consistance reste ferme, alors même qu'il remplit presque le flanc droit (Taylor) (3).

Avant l'apparition de la tumeur, Langhans avait noté des dou-

(1) Ullmann, Observations citées dans la Thèse de Grill.

(2) Eve, Actinomycosis of the Liver. Brit. med. Journal, 188!).

(:i) Taylor, A. case of actinomycosis of the Liver and Lungs. Guy s Ilospilal Reports

leurs dans la région épigastriquo, une leinio subiclériquo (dans le seul cas où ce symptôme ait été signalé) ; Van der Straeten, une douleur sourde, dans le côté droit, au niveau et au-dessus des dernières côtes, avec une altération notable de l'état général, une température de 39° le soir et de 38° le matin.

La plupart de ces malades étaient constipés depuis longtemps, ou avaient eu des accidents antérieurs d'appendicite.

2" Forme gastro-intestinale. — Les symptômes de cette forme ditîèrent de ceux que nous avons décrits au début de la forme iléoappendiculaire, simplement, par leur acuité plus grande, et par leur localisation plus limitée à la région épigastrique, quoique cette distinction n'ait rien d'absolu.

La malade de Bristow se plaignait d'une sensation de plénitude constante dans l'estomac. Elle accusait, dans le côté gauche, des douleurs aussi vives que celles de l'iléus, deux mois avant son entrée à l'hôpital. Elle présenta, ensuite, des signes de pleurésie et de péritonite, et l'affection du foie ne fut reconnue qu'à l'autopsie. Dans l'observation d'Heller, il s'agissait d'un homme atteint de dysenterie chronique depuis trois mois, avec nausées et douleurs au creux épigastrique. Dans celui de Friedrich, la maladie débuta par des vomissements, de l'anorexie, de la constipation, puis apparut une tumeur de la paroi, dont on tenta par deux fois l'ablation. Peu après, le malade fut pris de grands frissons et de violentes douleurs dans l'hypocondre droit ; des signes de pleuro-péricardite se déclarèrent, et la mort survint le dixième jour, sans que l'abcès du foie eût été diagnosliqiu'. C'est, d'ailleurs, la règle dans ces formes à symptômes gastriques. Barth (1) est le seul, (jui ait reconnu l'abcès, du vivant du malade.

3° Forme pyohémique. — Avant l'apparition des frissons et des grands écarts thermiques, la maladie a pu affecter les types les plus divers, car les métastases ne se font jamais d'emblée. Même, quand la localisation primitive n'arrive pas à être précisée, les malades accusent dos douleurs dans les nuunbres, de la diarrhée, des vomissemenis, un élal liévreux, des sueurs profuses [Hebb (2), Israël]. Ou esl, eu oulrc, li'ouipé j)ai" des signes fré(jueiils (r(''|>auchement pleural, parfois bilatéral, et par des foyers congestifs j)ulnionaires, qui rendent la confusion avec la tuberculose, presque fatale.

(1) Hartii, Uebor Hai'ich acUiuimyko^e. Hmliner mei/ic. Wochentschrift, 18'.(8, n» 33. {'!) Herb, Lungen actinoiiiykosc mit Hcrz, liirn, und Loberinctaslasen. Brit. med. Journal, 1887.

300 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Après le début des grands frissons, non seulement le foyer hépatique passe souvent inaperçu, mais la nature môme de FalTection échappe à l'observateur. L'examen du sang est resté négatif dans l'observation d'Israël que nous reproduisons comme exemple, non pas seulement, de cette forme particulière au foie, mais de Yactinomycose pyohémiqiie, en général, dont le type a été édifié par Israël, d'après elle.

Observation CXI (Israël) (résumée dans la thèse d'Aribaud). — Il y a dix mois, la patiente, en tombant, heurta de la poitrine le rebord d'une planche ; trois mois plus tard (automne 1876), elle souffrit de douleurs dans les membres, accompagnées d'accès de fièvre presque journaliers, qui commençaient vers midi et finissaient le soir, et de sueurs profuses qui persistaient toute la nuit. Une toux intermittente survint, une fois avec de l'expectoration sanglante; les crachats n'auraient jamais été fétides et ils manquaient complètement dans les derniers temps. Longtemps après le premier accès de fièvre, se développa sur la paroi latérale gauche du thorax une petite tumeur dure, qui s'accrut lentement, devint plus molle, douloureuse et augmenta de volume, jusqu'à remplir fespace entre la mamelle et le rebord costal. Presque en même temps, apparut un gonflement diffus, singulièrement douloureux, du mollet gauche. Vers le mois d'avril, l'incision des deux points malades donna écoulement à une quantité de pus très fétide. Puis, dans l'espace de huit à quatorze jours, il se fit abcès sur abcès : épaules, dos, poitrine, cou, extrémités, étaient semés d'abcès qui, la plupart, furent ouverts au bistouri ; chaque nouvel abcès était suivi d'un accès de fièvre.

^Int, L'expression du visage de la patiente indique de violentes douleurs. Le teint est pâle, légèrement jaunâtre, tandis que les conjonctives sont d'un blanc de porcelaine. Amaigrissement marqué, portant autant sur les muscles que sur le pannicule graisseux, joint à une excessive faiblesse. La connaissance est complète. On trouve, répandues sur tout le corps, un grand nombre de cicatrices provenant d'incisions antérieures, en outre des abcès ouverts, suppurant encore, recouverts d'une peau amincie, d'une couleur livide et bleuâtre. Sur la paroi latérale gauche du thorax, dans le sixièm.e espace intercostal, sur la ligne axillaire, on trouve une ouverture fistuleuse par laquelle la sonde pénètre dans des galeries étendues de tous côtés sous la peau, et dans lesquelles stagne un pus fétide. U y a un nombre considérable d'abcès non encore ouverts aux deux jambes, au bras, à l'épaule gauche, dans te creux sous-claviculaire, la peau du ventre, les fesses; les abcès ont la grosseur d'une cerise à une pomme, ils sont la plupart du temps peu proéminents, couverts d'une peau non enflammée, et peu sensible.

Très douloureuses au contraire sont les collections purulentes plus diffuses situées sur la paroi latérale droite du thorax, et dans la fosse susépineuse gauche.

Le pouls est petit, de faible tension, la matité cardiaque n'est pas augmentée ; souffle syslolique à la pointe. Quantité d'urine, en moyenne 1000 centimètres cubes, densité = 1012, claire et sans albumine.

Le foie n'est pas augmenté de volume. La moitié gauche du thorax parait un peu plus étroite que la droite, et la respiration moins ample à gauche; cependant la différence était si minime qu'il fut nécessaire de renouveler l'examen pour pouvoir affirmer le fait. Au poumon droit, rien d'anormal, pas plus que dans le lobe supérieur gauche. La partie inférieure du poumon gauche au contraire, ainsi que la rate, ne pouvaient être exactement explorées, à cause de l'abcès qui se trouvait à cet endroit et des douleurs qui en provenaient. Il y avait de lamatité sur la paroi latérale gauche, s'étendant par la cinquième côte au rebord costal, mais on ne pouvait pas déterminer ce qui appartenait au lobe inférieur du poumon et ce qui appartenait à la rate. 11 n'y avait ni toux, ni expectoration ; l'haleine n'était pas fétide.

Le tube digestif, de même que les organes génitaux, ne paraissaient le siège d'aucune lésion. A l'entrée, la température était de 39° et le nombre des pulsations de 114.

On fit le diagnostic de pyémie chronique. A ceci correspondaient, à l'exclusion d'endocardite ulcéreuse constatable, les nombreux frissons irréguliers, les volumineux abcès qui furent regardés comme métastatiques avec d'autant plus de vraisemblance que leur contenu, au dire de la patiente, était fétide déjà à l'ouverture; enfin cet habitus mal défini que la pyémie imprime à ses victimes, qui fait augurer souvent à l'observateur, dès le premier coup d'œil, de quel état il s'agit, avant qu'il ait aucune donnée sur la maladie. Le point de départ de la pyémie n'était pas clair pour moi. L'apparition du premier abcès important avait été précédée déjà de nombreux frissons; son contenu était fétide dès le début, raison suffisante pour ne pas le regarder comme primitif.

Sous l'influence de l'idée régnante de la nécessité d'une infection importée de l'extérieur, on devait, à défaut d'une maladie primitive de la surface extérieure du corps et des organes génitaux, conclure que le foyer primitif ne pouvait se trouver que dans le domaine de l'appareil digestif, que l'on peut considérer avec raison comme la surface intérieure du corps. Comme il n'y avait rien d'anormal à l'intestin, il ne restait que le poumon pour j)oint de départ de la maladie, et à ceci correspondaient la légère différence de volume des deux moitiés du thorax et la matité dans le flanc gauche. Cependant ce diagnostic ne parut pas d'abord vraisemblable, d'autant plus que la toux et l'expectoration manquaient, et (|ue le traumatisme, rapporté dans les anamnestiques, ne fut porté à noire connaissance que plus lard.

L'examen du sang est négatif. On trouve bien quelques grains isolés que l'on aurait pu prendre pour des microcoques; mais je n'accorde à cette circonstance aucune valeur diagnostique, parce qu'avec quelques grains isolés, on ne peut savoir ce que c'est. Je n'ai pas remarqué de granulation bien apparente des globules blancs.

Peu de choses à dire sur le cours de la maladie, jusqu'à la mort arrivée le vingt et unième jour après l'entrée. La courbe de température était iriégulière comme on le voit ordinairement dans la pyémie.

Comme on l'a déjà dit, il y avait de nombreux abcès nouveaux, de mêmes caractères que les anciens. Six jours après l'entrée, le 28 mai, nous observions le premier frisson, suivi d'un moindre le jour suivant.

Le 30 mai, la patiente se j)laignit de douifurs, principalement dans la région

302 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

du foie, au-dessus du rebord costal, où elle se sentait un point douloureux à chaque inspiration. La percussion et la palpation étaient impossibles à cause de la grande oppression ; au contraire l'auscultation du foie montra, à une place circonscrite, un bruit de frottement au maximum d'inspiration. La malade paraissait dans le collapsus complet, les conjonctives étaient légèrement colorées en jaune, la langue sèche, la soif brûlante.

Le 30 mai et le 1" juin encore un frisson. Le ventre devint plus fortement tendu, la percussion plus profonde et plus claire.

Le 5 juin, la sensibilité diminuée permit de déterminer que le bord inférieur du foie s'étendait jusqu'à l'ombilic. L'ictère augmenta visiblement, la langue se couvrit d'un enduit noirâtre.

Le 3 et le 0 juin, violent frisson; l'abdomen devint tendu et météorisé, extrêmement douloureux au moindre contact et les vomissements apparurent.

Le jour suivant un peu de dyspnée ; en même temps la moitié droite du thorax faisait des mouvements respiratoires plus étendus que la moitié gauche. A la paroi gauche du thorax et sur le sternum apparut un léger œdème; l'ictère lit place à la cyanose.

La mort survint le 11 juin à t h. iji de la nuit. Pendant tout le cours de la maladie, il y eut de la tendance à la constipation.

La quantité d'urine, qui oscilla entre 700 et 1400 centimètres cubes, avec une densité de 1013 à 1010, avait dans les derniers jours diminué notablement, jusqu'à 30 centimètres cubes.

L'observation, prise d'une façon insuffisante, n'indique pas si l'urine resta sans albumine jusqu'à la fin.

Autopsie douze heures après la mort ; Voy. p. 296, ce qui concerne les lésions du foie, dans ce cas.