MESURES PROPHYLACTIQUES

qui aura été occupée par une bcte malade sera nettoyée jusqu'au sol, ses murs seront lavés à l'eau de chaux, les cloisons, les séparations en bois, etc., pulvérisées au formol ou rincées avec une solution de sulfate de cuivre à 1 p. 500.

La question de la contagion par l'alimentation a été nombre de fois déjà discutée et diversement résolue (1).

A ne considérer que l'énorme proportion des botes malades dans certaines régions de l'Amérique, de l'Angleterre et de l'Allemagne, qui sont des centres d'exportation pour les viandes de boucherie et pour les conserves, on devrait soumettre celles-ci à une inspection sévère à leur arrivée, et n'en user qu'après un contrôle minutieux. M. Arloing conseillait nxême de refuser la vente de toute pièce de viande provenant d'un animal infecté (2). Cette mesure radicale, qui supprimerait tout danger, a été l'objet de nombreuses protestations. Encore actuellement, aux abattoirs de Lyon, comme dans la plupart des grandes villes, on ne saisit que les portions présentant des lésions manifestes.

Et de fait, d'après ce qu'on sait de la localisation et de la progression du parasite chez les animaux, il est rare qu'il étende son action loin du foyer primitif, et surtout qu'il envahisse les portions musculaires destinées plus spécialement à l'alimentation. Les viscères : poumons, foie, où il colonise volontiers, ne fournissent guère qu'à une consommation sur place, et les lésions y passent difficilement inaperçues. Seule, la viande de porc serait à contrôler soigneusement, en raison de la fréquence des foyers musculaires (si tant est qu'il s'agisse là d'actinomycose [Voy. p. 38j ). Dûnher fait observer, à ce sujet, que les Israélites, quoique s'abstenant de viande de porc, sont aussi souvent atteints d'actinomycose que les individus appartenant à d'autres religions.

Mais, en admettant même qu'une viande infectée échappe à la saisie, elle ne fera pas habituellement courir de grands risques au consommateur, pourvu qu'elle ait été soumise à l;i cuisson. Le mycélium de VActi/ioinf/ccs ne résiste pas, en elfet, à des températures de \')° : et les spores, d'ailleurs rares dans les grains jaunes, se détruisent, d'après Domec, par un séjour de 10 minutes à 70°, température (|ui est toujours atteinte, même par b^s jiortions centrales des pièc(>s de viande soumises à la cuisson, lùilin

(1) Congrès de Londres, 181)1. — '22'^ réunion de la Sociélr alleuiande de cliirurgie,

(2) Sociclé de nu'dccine de Lijoit, 181) î.

l'intoxication chimique, par les produits solubles et les leucomaïnes, doit être ici des plus limitées, si l'on en juge d'après les effets minimes de leur inoculation aux animaux.

La saisie de toute pièce malade et la cuisson de toute viande d'origine suspecte semblent donc suffisantes, comme indications prophylactiques, pour éviter la contagion alimentaire d'origine animale Xucard .

b. Contagion végétale. — Là est la grande source de linfection. Les mesures destinées à la prévenir devront être d'autant plus strictes qu'elle s'effectue par des moyens plus simples : c'est une paille contenant dans ses canaux aérifères des colonies du champignon qu'on utilise comme cure-dents, un épi que l'on mâchonne par distraction, des graines fraîches que l'on garde à la bouche pendant la marche, etc., autant d'actes, en apparence insignifiants, et qui réalisent les modes habituels d'inoculation chez des gens n'habitant pas la campagne ou ne se livrant pas <rune façon habituelle aux travaux des champs. On ne saurait trop insister sur leurs dangers.

Chez les cultivateurs, ainsi que l'établit la statistique de Bostrôm, la rentrée des moissons et le battage des céréales sont les deux grandes sources d'infection, soit par inoculation directe de la muqueuse bucco-intostinale, soit par inoculation de hues particules végétales. Il est difficile d'émettre ici des prescriptions précises, puisque l'on ignore les aspects divers du parasite sur les céréales. Un point établi est la longévité des spores (quatre ans, Bérard et Nicolas), et leur conservation, en poudre jaunâtre, à la surface des graines. Les manipulations des céréales recouvertes de semblables éléments devront donc demander de réelles précautions et ne s'effectuer qu'à l'air libre. D'ailleurs, en toute occurrence, chaque fois que l'on aura à rentrer des fourrages, ou à battre des épis, on devra éviter de respirer les poussières, en supprimant le battage dans les espaces confinés, et, en protégeant les orifices bucco-nasaux, au moyen d'une toile fine, ou d'un masque partiel, à mailles serrées.

La contagion végétale par inoculation sous-cutanée pouvant être effectuée au moyen des épines des buissons (1), des esquilles

(1) Oq connaît la fâcheuse réputation, parmi les gens de la campagne, des piqûres d'épine-vinette, et la croyance d'après laquelle cet arbuste porterait sur ses feuilles et sur son écorce un champignon susceptible d'infecter des champs entiers d'orge, de blé ou de seigle.

provenant de bois pourri (Millier), toute blessure causée par un <Ie ces corps étrangers sera soigneusement désinfectée ; et, si le uiédeein est appelé après l'accident, il ne devra pas quitter le l)lessé avant d'avoir extrait les parcelles restées encore dans la plaie.

Dans le même ordre d'idées, on a tenté d'expliquer la fréquence des infections intestinales, chez les gens de la campagne, par l'alimentation végétarienne, surtout par le pain de seigle, par la bouillie de maïs (Thiriar, Lejeune, Ransom, etc.). De fait, ces aliments peuvent être dangereux, beaucoup plus que la viande, car le champignon se cultive sur les végétaux, presque exclusivement sous forme de spores ; or le pain de seigle, les galettes de maïs sont habituellement mal levés. La mie, encore pâteuse et comme savonneuse des portions centrales, témoigne d'une cuisson insuflisante. Avec le gruau d'orge, les risques ne sont pas moindres.

On ne saurait donc trop insister sur la nécessité d'un séjour prolongé, dans un four suffisamment chaud, des diverses pâtes destinées à l'alimentation.

c. Contagion par les poussières. — Les précautions à prendre contre les poussières de toute provenance sont les mômes que pour les parcelles de végétaux; aération fréquente des hangars, travaux de concassage, de vannage à l'extérieur des habitations, (Uifin, dans la mesure du possible, suppression du balai pour le nettoyage des appartements. On le remplacera par la lance à eau ou le linge mouillé.

La thérapeutique rationnelle, par un médicament spécifique, des lésions parasitaires, est encore à trouver. On ne connaît pas, pour l'actinomycose, une substance chimique ou un produit extrait des cultures, qui agisse, constamment, d'une façon méthodique, sur les foyers, ulcérés ou non, comme l'iodure ihi potassium dans I;i sypiiilis, ou comme le sérum de Behring-Houx dans la di])hléri('. Celte proposition, malgi'é sa formule subversive, doit être placée eu vedette dans ce cliapitre, car on s'exposerait à de graves mécomptes, si, en présence d'une lésion mycosique, on se contentait de laisser à certains médicaments tout le rôle actif, sans intervenir soi-même par le bistouri et la curette. Wollf (cité par Koranyi), qui a essayé d'injecter à ses nialaib's (U> l'extrait giv-

cériné des cultures d'Oospora, avoue lui-même n'en avoir retiré aucun bénéfice. Cette absence de pouvoir vaccinant était à prévoir, puisque les animaux que l'on soumet aux inoculations de ces produits solubles, ne présentent aucune réaction sensible.

lodure de potassium. — Sa prétendue valeur spécifique. — Il est de notion, à peu près classique aujourd'hui, que Viodure de potmsium., administré à doses suffisantes, est le spécifique de l'actinomycose comme de la syphilis. Thomassen (d'Utrecht) a publié, en I880, dans VÈcho vétériîiaire de Liège, un travail désormais historique, sur le traitement de la glossite actinomycosique, terminé par ces conclusions : « Le traitement interne par l'iodure de potassium suffit toujours ; à la rigueur, on pourrait y joindre le traitement local avec la teinture d'iode ». Depuis, on a pris acte de ce texte, pour doter l'iodure d'un pouvoir spécifique contre toutes les manifestations du champignon rayonné. Il est vrai que Thomassen, plus tard, publia encore une centaine de cas avec une proportion de succès de près de 90 p. 100, après un traitement ioduré qui n'avait jamais dépassé un mois. Les expériences de la Commission américaine de Chicago aboutirent aussi à une proportion de 131 guérisons pour 183 animaux traités à une période quelconque, soit 71 p. 100 de succès. Peu après, fut publiée en Amérique une autre série de o3 cas, sans un seul insuccès, lorsque le traitement ioduré était institué dès le début de la maladie. MM. Xocard, Godbille, Soucail accusèrent en France des résultats analogues.

Cependant, chez les animaux déjà, on a eu tort d'étendre à tous les cas d'actinomycose, dans tous les organes, des conclusions établies seulement pour la « langue de bois ». Dès qu'il s'agit de la forme néoplasique des maxillaires ou de tumeur parotidienne, la proportion des succès s'abaisse à 70 (Commission des États-Unis), au lieu de 90 p. 100 (Thomassen) pour la langue de bois. Et ce chiffre de 70 p. 100 lui-même est trop fort, à en croire nombre de vétérinaires que nous avons questionnés à ce sujet. Koranyi admet une moyenne de 53 p. 100. De plus, dans l'actinomycose viscérale, l'efficacité de l'iodure est loin d'être établie.

Grâce surtout à une publication de M. XocartI, parue en 1892 (1), le traitement par l'iodure fut appliqué aux lésions mycosiques de l'homme et plusieurs observations témoignèrent, coup sur coup, des

30 av

I) Xocard, Note sur l'aclinomycose des animaux. Recueil de médecine vétérinaire, avril 1892, et Traitement de ractiuomj'cose par l'iodure de potassium, Paris, 189!.

TRAITEMENT GURATIF. 367

bons cfï'els qu'on pouvait en attendre (Meunier, Netter, Van Ilerscn, Saltzer, Vitringa, Buzzi et Galli, et nous-mêmes, etc.).

Se basant sur ces résultats, M. Bérard (de Bordeaux), après avoir réuni dans sa thèse, 13 cas de guérison chez l'homme, conseillait (en 1894) d'accorder à l'iodure une part prépondérante, sinon exclusive, dans le traitement des foyers d'actinomycosc limités et fermés.

L'iodure s'administrait ici, comme dans la syphilis, à doses échelonnées de 2, 4 et G grammes par jour, en tenant compte des susceptibilités individuelles.

Mais, quand on voulut étudier expérimentalement l'action de l'iodure sur le champignon, on s'aperçut que l'adjonction de proportions notables de ce sel ne modifiait aucun des caractères habituels des cultures. M. Nocard, un des premiers, constata que l'addition à 1 p. 100 d'io lurc, dans les cultures sur gélose glycérinée, ne diminuait ni leur richesse, ni leur rapidité de prolifération. Au laboratoire de la Clinique, M. Dor obtint les mêmes résultats négatifs dans les cultures sur bouillon, sur agar et sur céréales (1894).

MM. Bérard (de Bordeaux) et Bivière étendirent ces épreuves aux cultures sur pomme de terre, sans les altérer. Et pourtant, le parasite expérimenté par M. Dor provenait .directement de lésions humaines, tandis que ceux de MM. Nocard, Bérard et Bivière, avaient été réensemencés, déjà nombre de fois, sur diflerents milieux.

On aurait pu croire alors que, si le médicament n'influait pas sur la végétabilité du parasite, il en atténuait, du moins, la virulence, soit par action directe sur le champignon, soit par modification des milieux intérieurs de l'organisme. Or, à côté des succès enregistrés par la clinique, on ne tarda pas à signaler, çà et là, (|ii('1(|ir's échecs comme ceux que nous avons enregistrés au cours de nos observations et dont les deux exemples les plus frap})ants sont, en France, le cas de Dumont et le cas personnel que nous y avons joint (Voy. p. 175).

Désireux de nous faire une opinion sur cette queslioii, nous avons procédé à des recherches bibliographiques et à des euquêtes par questionnaires, auprès de plusieurs des médecins et chirurgiens qui avaient publié des observations d'actinomycosc. Nous avons réuni ainsi, a[)rès contrôle d'uiu' centaine d'observations, des éléments suivants (pii oui l'ail l'objet (rime (•oiiimniii-

cation Je Fiiu de uous, au Congrès de Saint-Etienne, dont voici la teneur, dans ses passages essentiels (1).

Tandis que MM. Nocard, Netter, Duljreuilh, Audry et leurs élèves accusent des améliorations immédiates, des guérisons certaines, rapides et définitives chez les malades soumis par eux au traitement ioduré, qu'ils considèrent comme un spécifique, les chirurgiens de la région lyonnaise et du sud-est de la France (MM. Poucet, Pollosson, Jaboulay, Rochet, Vallas, etc., Reboul, [de Nîmes]) se montrent plus réservés. Ils font de Tiodure do potassium un simple adjuvant, utile, mais non obligé, du traitement chirurgical, qui reste, pour eux, l'indication de choix, toutes les fois que les lésions sont accessibles à une intervention directe.

Le nombre des observations publiées actuellement est encore trop restreint pour permettre de formuler une opinion définitive et motivée au sujet de la valeur exacte du traitement ioduré.

Les divergences précitées se rattachent certainement, d'une part, aux variabilités de virulence que présente VActinomyces au cours de son évolution dans les différents organismes animaux et humains. La plupart des causes de cette variabilité nous échappent encore, bien que nous en constations chaque jour les effets. Mais elles tiennent, d'autre part, à la différence de réceptivité des tissus pour le parasite, et aux conditions nouvelles créées par les infections secondaires. Suivant l'expression de M. Nocard, c'est dans les lésions peu anciennes et pures d'infections surajoutées, que le résultat du traitement ioduré est vraiment merveilleux. 11 est moins rapide et moins complet, quand le champignon est associé au streptocoque, au staphylocoque ou au coli-bacille, ce qui est presque la règle dans les tumeurs osseuses du bœuf, avec fistules multiples. Il faut ajouter que, malheureusement, cette règle englol3e aussi la plupart des localisations chez l'homme, oii il est presque impossible de recueillir VActinomyces à l'état pur.

De là, un premier élément d'insuccès pour l'iodure. Sur 25 cas graves d'actinomycose humaine avec infections secondaires observés et suivis par nous, 18 fois nous avons constaté l'inefficacité, à peu près absolue, de l'iodure, qu'on avait pourtant administré à haute dose (4 à 6 grammes par jour) et avec persévérance. Non seulement, le médicament n'a pas arrêté, à lui seul, l'évolution de

(1) L. BÉRAni) (de Lyon), De la valeur de l'iodure de potiissium dans le traitement de ractiriomycose. Conqres de l'Associât, française pour ravanccinent des sciences, Saint-Élienue, août 1897.

rinfeclion, mais môme après un traitement chirurgical palliatif, il n'a eu qu'une iniluence momentanée ou nulle sur la marche des lésions profonik^s, viscérales et péri-osseuses. De ces 18 malades, 10 qui avaient pris méthodiquement de Fiodure à l'hôpital, puis chez eux, après la guérison chirurgicale des lésions abordables, sont morts de récidive locale ou de généralisation, surtout pulmonaire et méningo-encéphalique, dans un laps de temps qui a varié <!e 3 à 22 mois (1). Les 8 autres sont encore porteurs de trajets fistuleux, de nodules ou de simples plastrons inflammatoires indurés, donl plusieurs se sont ramollis, puis ouverts récemment, malgré la médication iodurée, et alors que les produits éliminés, surtout fongueux et sanguinolents, témoignaient du peu d'activité des infections secondaires pyogènes.

Ces derniers cas nous ramènent aux formes plus simples, plus jeunes, à processus chronique, plutôt gommeux, dont on a fait les formes de choix pour le traitement par Fiodure de potassium. Ici, les statistiques deviennent, en effet, moins sombres. Sur 80 cas, dont le tiers emprunté à la littérature étrangère, et, par conséquent, publiés comme succès, Fiodure a guéri, au moins temporairement, 00 ma lades. Il s'agissait surtout, de formes cervico-faciales et cutanées, avec des zones d'induration semées de quelques points ramollis, mais non ulcérés, ou n'ayant présenté que des fistules insignifiantes.

Or, si l'on parcourt les détails de ces observations, on constate que pour les 2/3 des cas guéris (soit 40), Fiodure n'a servi que d'adjuvant au traitement chirurgical, que l'on mentionne incidemment, ou dont on décrit les phases (incisions multiples, abrasions larges, drainages prolongés, etc.). Restent donc, tout au plus, 20 cas sur ces 80 favorables, dont la guérison peut être attribuée légitimement à Fiodure de potassium.

On objectera que, pour beaucoup de ces malades, la part du traitement chirurgical a été insignifiante, et qu'il eût été insuffisant, à lui seul. L'argument aurait quelque valeur, si l'on oubliait, avec quelle insistance, les Allemands (Voy. Thèse d'Illich [1892J et la Pathologie de Nothnagol [1897]) rappellent les ell'els, souvent merveilleux, d'nne sim|tle incision on d'un évidement liniitt', qui amènent, comme l'i()diir(\ (mi quelques jours, la disparition des lésions congestives de voisinage, et la rétrocession progressive des foyers eux-mêmes.

(I) La plupart de ces observations ont été rapportées, dans le cours de cet ouvrage avec l'indication relative au traitement ioduré.

A. PoNCET et L. l!i';nAiu). — Aclinomycose. 24

Mais, plus caractéristiques encore que cette faible proportion de succès dus uniquement à l'iodure, sont les récidives constatées, à longue échéance, même pour les cas bénins, pendant ou immédiatement après le traitement ioduré, dont la valeur spécifique devient ainsi moins discutable. Dans 10 observations recueillies ou complétées par nous, les malades dont les lésions étaient relativement récentes, et qui n'avaient jamais suppuré qu'à de longs intervalles ou pas du tout, ont vu l'œdème induré s'étendre à de nouvelles zones, se ramollir après plusieurs semaines de traitement intensif, jusqu'au moment oii un coup de bistouri, de curette, est venu arrêter la marche progressive des lésions. L'iodure fut repris ensuite et sembla hâter plusieurs fois la cicatrisation définitive.

Donc, même pour les formes d'actinomycose récentes, fermées et infectées au minimum, il est à peu près impossible de juger à priori celles qui céderont à l'iodure et celles qui lui résisteront. Il existe dans l'actinomycose des formes bénignes et malignes d'emblée (Poucet). Dans les premières, l'iodure peut avoir autant de succès que le bistouri ; mais, dans les autres, que l'on soupçonne, parfois, à la réaction congestive intense des tissus avoisinants, au caractère très hémorragique des fongosités, l'iodure administré dès le début a de grandes chances d'échouer. Il faut commencer par le traitement chirurgical, s'il est praticable, et ne compter sur le traitement médical qu'en tant qu'adjuvant ultérieur.

En résumé : dans les deux tiers des cas à'actinomycose cervicofaciale ancienne, infectée et ouverte, le résultat du traitement ioduré a semblé nul. Dans les trois quarts des cas d'actinomycose récente, fermée et peu infectée, la guérison a été obtenue par l'adjonction de l'iodure au traitement chirurgical, dans un quart par le traitement ioduré seul. Ces derniers résultats ne sont pas sensiblement supérieurs à ceux que l'on a observés après le traitement chirurgical seul ou associé au traitement général. Viodiire de potassium ne saurait donc être considère comme le médicament spécifique de ïactinomycose. On ne le prescrira isolément, que pour les cas récents, limités en profondeur, et à la phase d'induration congestive du début. Pour toutes les autres formes cervico-faciales, et même pour les précédentes, si, au bout de quelques semaines, l'iodure semble inefficace, l'intervention chirurgicale hâtive et large s'impose comme iiulication d'urgence. Après l'évacuation des

principaux foyers seiilement, riodiire, ailministré à l'intérieur, pourra hâter la cicatrisation.

Dans les formes viscérales, profondes, difficilement accessibles au chirurgien, l'iodure n'est susceptible d'entraver l'évolution du parasite que tout à fait à la période de début ; mais à cette période, souvent, le diagnostic reste très hésitant. Plus tard, les infections, fatalement surajoutées, rendent illusoires l'emploi de l'iodure, ([ui n'agit que rarement, à doses massives et prolongées, et encore faut-il, la plupart du temps, qu'une intervention chirurgicale palliative puisse lui venir en aide.

Dans une récente discussion de la Société de chirurgie de Lyon en 1897, M. Vallas insista sur le peu d'efficacité, constaté par lui, du traitement ioduré dans l'actinomycose, et M. Augagneur signala, à cette occasion, la possibilité d'améliorer même certaines lésions tuberculeuses par ce médicament.

Produits de cultures diverses. — Avant les échecs de Wolff dans ses tentatives de sérothérapie, on avait tenté, guidé par la ressemblance des lésions tuberculeuses et actinomycosiques, et aussi par l'adjonction fréquente des microbes pyogènes au champignon, de soumettre les malades aux injections de tuberculinc et de cultures filtrées de streptocoque ou de staphylocoque.

Ziegler aurait obtenu des réactions caractéristiques avec le staphylocoque, et même des cas de guérison (?). Quant au sérum antistreplococcique, M. Nocard et nous-mêmes l'avions surtout proposé contre les lésions surajoutées, par infection secondaire, de façon à permettre à l'iodure d'agir sur les foyers ainsi préparés ( 1 890). L'expérience ne semble pas avoir justifié jusqu'à présent ces prévisions.

Quant à la tuberculinc, Billroth l'a préconisée et expérimentée pour la première fois, en 1891, dans un cas d'actinomycose abch^minale. Les lésions venues du caecum étaient très étendues à la j)aroi abdominale et intéressaient la vessie. BiUroth, à diverses reprises ouvrit des abcès multiples superficiels et profonds; il obtint ainsi, une première fois, la rétrocession des lésions, mais un second foyer reparut au niveau du premier et s'ulcéra. Le malade fui alors soumis à des injections de lymphe de Koch. Du l'i décembre 1890 au 11 janvier 1891, il en reçut 15, progressivement croissantes, de 1 à 25 grammes. Sous cette iniluence, l'induration se ramollit peu à peu, puis rétrocéda de la périphérie au centre. Au boni de liois

semaines elle avait presque disparu. Quand l'observation fut publiée, la guérison se maintenait depuis trois semaines.

Malheureusement, avec la fréquence des récidives tardives, dans Factinomycose abdominale surtout, ce malade n'a pas été suivi pendant assez longtemps, pour que Ton admette autre chose qu'une amélioration possible avec la lymphe de Koch.

Le fait de Kahler rapporté par lUich (1) n'est guère plus probant. Il s'agissait encore d'une actinomycose abdominale, très étendue, avec foyers suppures, qui fut guérie au bout d'un mois et demi, après huit injections de tuberculine de 1 à 15 grammes. Un mois et demi après sa sortie de l'hôpital, le malade fut revu en excellent état. Là encore, les résultats éloignés manquent; et de même que dans le cas de Billroth, des incisions avec grattages avaient précédé les injections de lymphe.

Chez un autre sujet d'ailleurs, lUich ne constata aucune amélioration par la tuberculine seule. Il en fut de même pour Wolff, pour Makara et Korte dans plusieurs formes cervico-faciales, pour Heùck, dans une forme pulmonaire, et pour Friedrich, dans une forme abdominale.

Cependant, comme Kahler et Billroth, Socin aurait constaté d'heureux effets, de l'adjonction du traitement par la tuberculine, aux incisions avec grattages même limités.

Le seul côté vraiment intéressant de ces tentatives consiste dans le fait observé par Kahler, lUich et Wolff : que les actinomycosiques réagissent, comme les tuberculeux, à la lymphe de Koch. Wolff avait signalé cette particularité chez les animaux, Illich et Kahler chez l'homme. A la première injection, la température chez deux malades s'était élevée à 39°, 6 et 39°, 2 pour atteindre encore 38", 6-39°, 0-38°, 4, aux injections suivantes. En même temps, ils accusaient de la céphalée et des nausées. Cette communauté de réaction à la tuberculose et à Factinomycose, corrobore les résultats obtenus, d'autre part, par divers expérimentateurs (Arloing).

Pour les infections les plus variées, elle prouve que Fépreuve à la tuberculine n'a qu'une valeur positive, c'est-à-dire que tout animal tuberculeux réagit par elle ; mais que, malgré l'avis de ses partisans actuels (2), elle ne saurait fournir un élément de diagnostic avec des maladies telles que Factinomycose, c'est-à-dire assez

(1) Illich, Loe. cit.. p. 1G3.

(2) Surtout M. NocARD en France.

fréquentes chez les animaux, pour constituer des causes journalières d'erreurs.

Iode. — Devant l'inconstance des effets obtenus par l'iodure de potassium, on avait attribué son efficacité relative à l'iode qui entre dans sa constitution. Thomassen, dès 1885, expliquait ses succès par la mise en liberté de l'iode, à l'état naissant, dans l'intimité des tissus. De même, MM. Darier et Gauthier (1) attribuaient la guérison de leur cas d'actinomycose de la face à l'électrolyse de l'iodure, qu'ils avaient pratiquée dans l'intimité des tissus, alors que l'électrolyse simple, tentée au début du traitement, était restée inefficace. Trois séances avaient sufli (à huit jours d'intervalle. Intensité : 50 milliampères) pour déterminer une guérison, constatée encore après cinq mois. M. Heim (2) est aussi d'avis que l'iode représente l'élément actif de l'iodure de potassium. Avec des doses faibles de ce métalloïde, il a pu arrêter la végétation des cultures d'actinomycose, qui résistaient parfaitement à l'adjonction de quantités relativement considérables d'iodure. L'emploi thérapeutique de l'iode à l'état isolé ne lui a pas fourni, cependant, de résultats notablement supérieurs à ceux de l'iodure.

Injections interstitielles ou applications locales de substances chimiques diverses. — Avec les injections interstitielles dans les foyers, nous abordons les méthodes thérapeutiques mixtes, qui tiennent, à la fois, du traitement médical et chirurgical.

Sublimé. — De toutes les substances employées, la première à signaler, tant, à cause de son usage fréquent, que des résultats obtenus avec elle, est la sublimé corrosifs en solutions chlorurées ou hydro-alcooliques. C'est à la clini([ue d'Albert surtout, ([ue fut expérimentée la valeur de ce médicament, dont lloclienegg et Illich ont réglementé ladmiuistration. Ces deux aulcuis conseillent de réserver les injeclious interstitielles de sublimé aux formes dilfuses avec tuméfaction encore indurée, non ulcérée, sans tendance au ramollissement, à ces cas, eu somme, qui ne peuvent pas être traités par l'ablation totale, comme une tumeur, en raison des suifaces trop considérables envahies, et de l'ahsence de toute collection à évacuer.

La concentration des solutions utilisées variait de I y. 1000

(1) D.uuEEi et Gautihku, Sock'té de dcnnatulor/ic et dû sijitliilii/rupltie, I8'.»l.

(2) Voy. Cuiu/rès de Sdi/il-Ëlicnne puiir l'avancement des scimces : IIkim, Fails relatifs à l'histoire de l'actinouiycose.

à 1 p. 100, avec une moyenne de 1 p. 400, sauf dans les cas de susceptibilité spéciale au mercure, comme chez un malade d'Illich, qui présenta de la diarrhée et de la salivation après quelques injections à 1 p. 1000.

L'injection se fait dans les points les plus tuméfiés. La dose quotidienne a été, dans la majorité des cas, de quatre à cinq seringues de Pravaz. Quand l'œdème est trop étendu pour que la solution difTuse dans la totalité des lésions, Illich conseille de limiter d'abord les injections aux points où l'envahissement semble progresser le plus rapidement, et surtout vers les régions auxquelles la propagation serait le plus dangereuse. Pour les foyers cervico-faciaux par exemple, on débuterait par les régions sous-maxillaire et sterno-cléido-mastoïdienne, de façon à couper la route au parasite vers la jugulaire et vers la base du crâne.

Après les premières injections, la réaction locale est toujours vive. Pendant les premiers jours, l'œdème s'étend davantage et devient plus tendu, plus congestif, plus douloureux. On croirait à un coup de fouet donné au processus d'envahissement. Puis, les points les plus tendus s'affaissent, peu à peu, sur leurs bords, la peau devient livide par places, et s'ulcère fréquemment. Des détritus granuleux, mêlés de rares grains jaunes, sont expulsés directement ou par le bistouri. Beaucoup moins souvent, et seulement, quand les désordres sont très limités ou quand le traitement a été institué dès leur début, la rétrocession de l'œdème s'effectue sans ramollissement, sans ulcération. Ordinairement, les effets les plus nets sont obtenus après deux à trois semaines; parfois ils sont plus lents Illich, au bout de deux mois, constatait encore, chez un de ses malades, une masse indurée péri-maxillaire, égale à la moitié de la tuméfaction primitive.

On ne saurait donc pour le sublimé, pas plus que pour l'iodure, parler de médication spécifique. Peut-être même, ne s'agit-il que d'une discission antiseptique des tissas, facilitant leur nécrobiose et l'élimination dn parasite au dehors ?

Dans ces mêmes formes à tuméfaction diffuse, on a utilisé les injections d'acide borique (Volkmann), moins douloureuses, mais aussi moins efficaces, Israël s'est servi de teinture d'iode, sans beaucoup de succès, dans les foyers superficiels de l'actinomycose abdominale. Nous avons utilisé nous-mêmes les solutions d'iodure de potassium, dont l'effet a été à peu près nul. D'après Koranyi, Rydigier aurait pourtant obtenu, en deux mois, la guérison com-

plètc d'un foyer cervico-facial, en injectant, tous les huit jours, une solution d'iodure de potassium à 1 p. 100 dans l'épaisseur des tissus.

Applications locales. — En vue de hâter le ramollissement des foyers, Esmarch pratiquait des hadigeonnages de la peau avec une solution iodo-iodurée à 4/2o, Illich des applications d'argile chaude, imbibée d'acide acétique.

Agents modificateurs en surface. — Dans les foyers ouverts par le chirurgien ou dans les fistules spontanées, on a également tenté de modifier les tissus exposés, soit, par des cautérisations au chlorure de zinc à 8 p. 100, soit, par des lavages ou par des injections, dans les trajets, de solutions de sublimé, d'acide phénique et d'acide salicylique (Bostrom). Volkmann saupoudrait les granulations avec de l'acide borique, Guder avec de l'aristol.

Entre toutes ces substances, le nitrate d'argent eut le plus de faveur. Kottnitz, après avoir obtenu quatre cas de guérison rapide dans des lésions cervico-faciales, malgré l'échec, chez deux malades, de plusieurs interventions chirurgicales partielles, simplement en cautérisant les fistules avec le crayon de nitrate, proclama, comme probants, les effets curatifs réalisés par cet agent.

D'autres cbirurgiens introduisirent à demeure des crayons <riodoforme ou de salol dans les trajets. Nous-mêmes, nous nous servions, à un moment donné, de crayons d'iodure de potassium dont l'application était précédée d'irrigations, par les orifices fistu- Icux, de solulions concentrées d'iodure.

Le nitrate d'argent et le chlorure de zinc, qui, de tous ces produits, ont le pouvoir de pénétration et d'action à distance le plus considérable, ont '^Ifeclivement donné les meilleurs résultats. Mais, dès qu'il s'agit d'une imprégnation profonde des tissus par le parasite, on risque nn échec avec eux, comme avec les substances plus anodines et inertes.

Reste donc, en dernière analyse, le traitement chirurgical.

I^es Allemands et les Autrichiens qui, plus que nous, ont la pratique de l'actinomycose, avaient dès 1892 proclamé la supériorité du bistouri et de la curette, sur tous les agents médicamenteux, daus la thérapeutique des foyers abordables par une action opératoire directe. Selilange et Garré, au Congrès des chirurgiens allemands (1892), insistèrent, p<mi' (|ne l'on intervint, de la l'a<;(.n la plus

précoce possible, la mise à l'air du parasite et sa symbiose avec les microbes des infections secondaires superficielles, presque fatales sous le pansement le plus soigné de plaies granuleuses, constituant les éléments les plus énergiques de sa destruction.

A ce moment, il est vrai, l'emploi de liodure de potassium n'était pas aussi généralisé qu'aujourd'hui, et le nombre des améliorations réalisées par lui n'était pas aussi considérable. Néanmoins, ce que nous savons actuellement sur le pouvoir spécifique très relatif de l'iodure, ne nous permet pas de le considérer autrement que, comme un adjuvant, très précieux, du traitement chirurgical, mais comme un simple adjuvant. Koranyi en 1897, émet la môme opinion dans le Traité de pathologie et de thérapeutique de Nothnagel.

Par conséquent, dès que l'on aura diagnostiqué un foyer d'actinomycose, ou môme dès qu'on aura des motifs sérieux de soupçonner la nature mycosique d'une lésion, en même temps que l'on administrera au malade le traitement ioduré, on interviendra chirurgicalement, d'après les données générales suivantes :

1" Le seul procédé de cure radicale d'un foyer d'actinomycose, qui mette à l'abri de toute récidive, est l'extirpation totale des lésions dues au parasite.

2° Dans un foyer, toutes les régions tuméhées ne sont pas occupées par le champignon, et l'œdème s'étend habituellement bien au delà des zones qu'il a envahies, de telle sorte que l'administration préalable de l'iodure, avec injection interstitielle de substances modificatrices antiseptiques, peut, dans les foyers superficiels abordables en totalité, limiter les phénomènes d'inflammation extérieurs à une zone très restreinte, et simplifier beaucoup les moyens chirurgicaux qui restent à mettre en œuvre pour assurer la guérison.

3° Dans les lésions profondes et viscérales, il n'y a pas de rapport entre l'étendue des désordres visibles et celle des foyers qui échappent à l'exploration directe. Des incisions limitées, des curetages superficiels guériront parfois des cas, en apparence, très graves, tandis que les mêmes procédés appliqués à d'autres cas, que l'on croirait plus bénins, d'après l'examon cxlérieur, ne préservent pas des récidives et semblent, au contraire, favoriser les métastases. On commencera donc par les méthodes les plus simples et les interventions les plus bénignes, à moins que la situation critique des malades n'impose un acte chirurgical plus décisif.

4° Tons les foyers incisés par le chirnrgien seront modifiés soignensement par la curette, par les lavages on les badigeonnages antiseptiqnes, surtout an sublimé, an chlorure de zinc, au nitrate d'argent et à la teinture d'iode. De plus, ils seront laissés largement ouverts, de façon que leur cicatrisation puisse être surveillée de près, et les moindres récidives combattues dès leur apparition. La guérison définitive ne peut être affirmée que plusieurs années après la fermeture de la dernière tistule et la disparition de la dernière tuméfaction. Des cas de récidive, après des intervalles de deux et trois ans de guérison apparente, imposent au chirurgien la nécessité de revoir régulièrement ses opérés d'actinomycose, pendant plusieurs mois. L'administration de l'iodnre peut être continuée pendant cette période, bien qu'elle n'ait pas empêché des récidives ultérieures (1),

^ Si nous appliquons ces règles aux principales localisations de l'actinomycose, nous voyons que la conduite du chirurgien doit varier, non seulement avec chaque forme, mais encore avec chaque cas, et, pour un même cas, avec les différentes périodes du processus. Il ne saurait s'agir, en conséquence, d'indications strictes, et la plus grande latitude est laissée au tempérament de chacun, (huis les limites que nous avons indiquées.

1° Formes cervico-faciales. — A part les foyers localisés à la langue, à la muqueuse des voies lacrymales, et les foyers secondaires intra-craniens, dont le traitement un peu spécial a été discuté, à dessein, isolément, dans les paragraphes relatifs à chacune de ces formes (Voy. p. 190 et 192), la plupart (h>s autres cas relèvent de méthodes peu dilférenles les unes (h«s autres.

a. Fonnes cutanées. — Rares à la face, à titre isohS elles y reconnaîtront les mêmes indications que dans les membres, en tenant compte de la nécessite de protéger les muqueuses de revêtement des orihcos naturels. Le type vésiculeux relèvera des grattages et (h's scarilications, suivies d'applications de compresses de sublimé k 1 p. 500 ; le type nodulaire, de l'incision, (hfcuretage ou de l'extirpation, si les noduh's sont limités à un on Avxw. Avant l'ulcération, l'un et l'autre sont avantageusement inodiliés par l'iodure, dont l'action est plus douteuse, pai-fois nulle après.

b. Formes sous-ciUanées limitées. — L'incision avec cnretage ou l'extirpation sont encore les deux méthodes possibles. Un se con-

(I) A propos de chacune des localisations de la maladie, des exemples de ces fails ont été donnés.

tentera d'inciser les foyers résiduels, ramollis, à peau usée, les localisations jugales et cervicales, et de promener la curette ou le fer rouge, sur leurs parois.

Si toutefois, l'organe envahi est nettement limité, comme la glande sous-maxillaire, dans les faits de Roux et de Kubacki (1), comme le muscle temporal, dans le fait de Glaser, ou si le foyer constitue une masse bien circonscrite, adjacente à la mâchoire (Kiibackï) ou au sterno-mastoïdien (Langhans), on pourra en tenter l'extirpation, lorsqu'elle ne devra pas laisser de traces disgracieuses, ni entraîner la lésion d'organes importants, tels que le facial, le paquet vasculo-nerveux, etc. En effet, môme englobé au sein d'une masse inflammatoire, le facial présente rarement une parésie transitoire; et en tous cas, il recouvre ses fonctions, après la rétrocession des lésions.

c. Forines pûri-majillaires et maxillaires. — Du moment où un foyer se trouve dans la région des maxillaires, on doit, à priori., en chercher l'origine dans les parties molles, et ne pas localiser dans le squelette, le point de départ ou la majeure partie des lésions.

a. Foyers péri-osseux. — Le plus habituellement, on trouvera une masse plus ou moins ramollie, listuleuse ou non, accolée à l'os, au voisinage d'une ou plusieurs dents cariées. En enlevant les dents malades, on remplira une des indications de la désinfection générale du foyer; mais la seule extraction, complétée, ou non, par l'ablation ou la rugination des portions d'alvéole nécrosées, ne saurait ici, comme dans les foyers de périostite alvéolo-dentaire banale, suffire pour faire rétrocéder le tnsmus, la tuméfaction, et pour tarir les fistules. Il faut, en même temps et surtout, s'attaquer aux parties molles, en faisant porter le bistouri, la curette, le thermocautère et les lavages antiseptiques sur les portions en voie de ramollissement et sur celles qui menacent d'envahir rapidement quelque organe important.

Ou ne craindra pas d'user largement de la curette, du fer rouge, quitte à détruire des portions étendues des téguments et de la couche celluleuse sous-jacente. Depuis longtemps nous avons remarqué avec quelle facilité et quelle perfection se réparent de tels traumatismes, qui laissent après eux des cicatrices restreintes et peu visibles. M. M. Pollosson nous a fait part de la même réflexion, à propos de ses deux derniers malades,

(1) Voy. p. 110.

Dans les cas assez fréquents où les dents seront devenues très douloureuses, quoique saines, avantdcconseiitir à leur extraction, le médecin devra chercher à calmer les soull'rances du malade en agissant sur la tuméfaction des parties molles voisines, car trop souvent, l'ablation de plusieurs dents se ferait en pure perte et ne supprimerait aucun des phénomènes, dus surtout à la distension du tissu cellulaire serré des gencives.

3. Réaction périostiqiœ. — Si, à l'examen, dans l'épaisseur, la consistance, les contours de l'os, on trouvait quelque modification témoignant d'un envahissement du squelette, il ne faudrait pas hésiter à débrider, jusqu'au périoste inclusivement, pour aller se rendre compte, de l'œil et du doigt, de la cause de ces sensations anormales. Cet examen préliminaire s'impose dans tous les cas, même quand le corps du maxillaire est pris en masse, comme dans l'observation de Fessier. Cet auteur extirpa, en tout que cystosarcome, la moitié d'un maxillaire inférieur, qui était simplement épaissie par la réaction du périoste, au voisinage d'un foyer mycosiquo.

Contre de tels épaississements périostiques étendus, l'expectation est la meilleure des pratiques. Une fois l'orage passé, le tassement des nouvelles couches osseuses atteindra un degré suffisant pour ne pas laisser de difformité appréciable. S'il s'agit plutôt d'une exostose limitée (Vallas), un coup de ciseau en aura raison.

Y- Lésions osseuses. — Lorsque l'os est simplement vascularisé et un peu rugueux, en regard des pertes de substance périostiques, il revient encore de lui-même à l'état normal, et un léger raclage hâte sa réparation.

S'il est érodé plus largement eu surface, la curette agira avec plus de vigueur, en visitant tous les recoins où j)()urrait s'amorcer une fistule, et en détachant toutes les portions d'os, de vitalité douteuse. Noorden, Ilochenegg et Février ont eu ainsi à extraire de petits séquestres, presque mobiles. Des drainages Irans-osseux à travers les trajets préexistants ou créés par l'opérateur, complétcl'ont, avec le tamponnement des cavités à la gaze iodoformée, ce nettoyage, que l'on fera encore plus minutieux, s'il s'agit d(> formes térébrautes centrales.

Même avec des lésions ulcéreuses proloiidcs de Tos, il est inutile de pratujuer des résections typujues, à moins (jn(> ce soi! le seul moyen d'aborder des foyers étendus des espaces rélro-parotidien ou pharyngé latéral, llofmann eut recours à celte pratique, dans un

cas de tnmciir mycosiqiie, adhérente à la muqueuse des piliers du voile du palais. Son malade guérit. En dehors de ces faits absolument exceptionnels, on se contentera d'ouvrir largement les foyers osseux, de façon à évacuer en totalité leur contenu. Israël et Murphy guérirent ainsi leurs deux malades atteints d'actinomycose centrale primitive du maxillaire inférieur, et Moosbrugger eut un succès semblable pour un foyer rétro-maxillaire, avec carie du bord inférieur de l'orbite.

Brenner, par contre, avait cru devoir enlever le masséter, le temporal et la moitié du maxillaire inférieur dans un cas ayant débuté autour d'une molaire, et pour lequel les incisions d'abcès multiples au-devant de l'oreille, devant et derrière le maxillaire, étaient restées sans elfe t. La pièce osseuse présentait seulement des altérations superficielles, avec envahissement plus marqué des portions voisines de l'articulation. Bien qu'il y eût une déchéance profonde de l'état général, la guérison fut obtenue.

Dès 1881, Partsch avait déjà pratiqué une hémi-résection du maxillaire inférieur pour une forme simulant la périostite chronique. Malgré une large opération, de nouveaux foyers apparaissaient au bout de quatorze jours dans les parties molles au niveau de l'ancien bord inférieur de la mâchoire, et plus tard, d'autres se montraient à la tempe. 11 est bien évident que, dans ce cas, de multiples incisions, avec curetage des parties molles, eussent été préférables.

Pour Vactinomijcoi^e néopUisique limitée^ l'opportunité d'une résection peut être à considérer. Etant donné que l'extirpation seule des lésions profondes met à l'abri des récidives, et qu'ici le foyer morbide est presque circonscrit, sinon totalement circonscrit à l'os, si l'iodure a été inefficace et que l'état général du malade, aussi bien que la gène des fonctions (mastication, déglutition), réclame une solution prompte, une ablation large des lésions est préférable aux incisions multiples avec curetage. Dans le cas de M. Ducor, que l'un de nous avait eu l'occasion d'observer, nous avions songé à l'éventualité d'une telle ablation. Notre ami le D' Jalaguier, qui fut appelé à intervenir, se borna à ouvrir une grande brèche, le long du bord inférieur de l'os, et à évacuer au ciseau et à la curette les foyers kystiques qui le distendaient. La malade s'était refusée, du reste, à une opération mutilante.

Les suites définitives furent bonnes. L'intervention avait duré près d'une heure et demie, une hémorragie inquiétante s'était

pi'oduilc, une énorme surface (rabsorption avait 616 créée, et on avait été obligé de sacrifier presque autant de muqueuse buccale que dans une résection. Dans l'espèce, il était impossible d'agir autrement, la volonté de la malade étant formelle. On peut se demander toutefois si, en attaquant le foyer osseux par sa périphérie, on n'y eût pas gagné en durée et en sécurité, sans augmenter les délabrements; d'autant qu'on n'était pas astreint, aussi rigoureusement que pour une tumeur, à enlever toutes les portions de l'os suspectes. Après des résections partielles, on sait que le résultat esthétique est ordinairement surprenant de perfection. Au reste, les considérations esthétiques sont ici secondaires, et ce qui guiderait surtout notre détermination dans un cas semblable, ce serait le souci d'éviter toute récidive locale et toute métastase. La question vitale prime tout. Or, nous avons été frappés, chez plusieurs de nos opérés, porteurs de lésions chroniques profondes, des phénomènes généraux et des troubles pulmonaires (point de côté, toux, crachats hémoptoïques) qui suivaient parfois l'ouverture par la curette de multiples voies d'absorption, et qui pouvaient faire supposer le passage du parasite dans la circulation générale. Aussi, en pratique, même pour des foyers superficiels, une fois le contenu évacué, donnons-nous la préférence au thermocautère sur la curette, pour modifier les parois des cavités et des fistules.

Gluch (1), dans un cas d'actinomycose très étendu (k^ la mâchoire inférieure, avec envahissement de la loge paroi idienne et (k^s parties molles voisines, désarticula la branche droite du maxillaire et extirpa la parotide, après ligature de la carotide externe. Son malade était encore guéri au bout d'un an et (hMui.

0. Formes péri-plifwyngo-larijngées. — La plupai't dn temps, il ne saurait alors être question d'une extirpation, sauf j)()nr des masses solides, encore limitées, du plancher de la bouche et de l'espace piiaryngé latéral. On utiliserait, suivant les cas, les multiples voies sus ou trans-hyoïdiennes (Vallas),transou rétro-maxillaiivs, mais toujours en limitant le traumatisme au minimum. ('eixMidaiil. par suite de la gravité s|)éciale des foyers adjacents à la base du crâne, l)()urrait-on, comme llollinann, cherchei'à supprimei", en une seule fois, un foyer j)haryngé, n'intéressant pas trop largemeiil la muqueuse du cavum.

Dans tous les autres cas, les incisions mulli])k's avec cautérisa-

(1) Gluch, Berlin, klin. Wnchenschrift, nnv. ISiXi,

tion et gargurismcs antiseptiques sont préférables. Oiiand le parasite prooresse antour (lu larynx ('rarement envahi lui-même, ainsi que nous l'avons dit), comme chez les trois malades de Mûndler et dans notre observation personnelle n" LVII, il détermine, dans la muqueuse sus-glottique, des poussées d'œdème rémittentes, qui tiennent parfois le malade en imminence de tubage ou de trachéotomie pendant des mois. Notre malade eut, durant cinq semaines, les instruments d'une trachéotomie préparés à la tète de son lit. Le chirurgien, toutefois, doit être prévenu de la rétrocession spontanée habituelle de ces poussées, et ne pas ouvrir la trachée à la première menace d'asphyxie.

£. Pour les formes cervicales larges, si la tuméfaction a peu de tendance à se ramollir, on la favorisera par des injections interstitielles de sublimé ou de chlorure de zinc, portant d'abord, dans les zones les plus dangereuses par leur progression f paquet vasculo-nerveux, angle de la mâchoire, fossette sus-sternale). Des qu'on le pourra, les collections seront évacuées. Ici, en effet, un traitement énergique s'impose, en raison de la fréquence particulière des métastases, et de l'envahissement du crâne ou de la cavité thoracique, par les trous de la base et par le médiastin postérieur.

2° Localisations thoraciques. — Lorsqu'on aura l'occasion, par la recherche méthodique de VOospora dans les crachats, de diagnostiquer des foyers d'actinomycose. encore limités au poumon, peutêtre le traitement ioduré abaissera-t-il l'énorme mortalité de cette localisation. Aujourd'hui, nous manquons encore d'éléments pour juger cette question. Nous ne savons pas non plus ce qu'il advient des foyers pleuraux primitifs ; le succès de M. Xetter étant relatif à une forme d'origine douteuse, pleuro-pulmonaire, très superficielle (ou plutôt œsophagienne), dans laquelle les lésions spécifiques étaient limitées aux parties molles, et alors que l'épanchement pleural séro-fibrineux traduisait seulement l'irritation réactionnelle de la séreuse.

On aura rarenuiil rnceasion de s'attaquer aux lésions œsophao-iennes, avant leur ouverture à l'extérieur. Rien de significatif ne traduit, en effet, la progression du parasite dans les parois du conduit alimentaire. La seule éventualité d'une fistule œsophago-bronchique pourrait amener le chirurgien sur le foyer primitif, mais à un moment où déjà le poumon aurait été presque fatalement infecté par voie bronchique. Notre opérée guérit de sa fistule, et mourut de ses lésions pulmonaires. Plus tard, quand les foyers ont

TRAITEMENT CniRURGlCAL. 383

diffusé dans le médiastiii et la paroi, la porte d'entrée œsophagienne s'est fermée ou passe inaperçue dans les lésions circonvoisines. Comment, d'ailleurs, la découvrir si c'est la portion thoracique de l'œsophage qui est intéressée ?

A la période du plastron costal et des fistules, la guérison est encore possible, soit spontanément, soit par le traitement chirurgical, aidé de l'iodure (Voy. p. 251 et suivantes, les cas deNetter, Heùser, Radtzich, etc.), mais combien rare ! Là aussi, le chirurgien se guidera plus, d'après les indications fournies par le siège des collections et des épanchements pleuraux, pour ordonner son plan opératoire, que d'après des règles fixes. La seule lecture de notre observation 11° XLIV et de celle de M. Reboul montrent comment le champignon sait déjouer les résections costales les plus larges, les drainages les plus multipliés. A l'abri de toute poursuite dans la profondeur du médiastin, il repullule, en surface, à la moindre défaillance du chirurgien ou du malade. Ces réserves du parasite dans le médiastin, le diaphragme, le tissu sous-pleural et sous-péricardique, sont autant que les lésions pulmonaires elles-mêmes, les facteurs de la gravité du pronostic, dans les lésions thoraciques. Sauf de rares exceptions, en etl'et, et lorsqu'il est touché en un point très limité, le poumon envahi contracte des adhérences assez étendues avec la plèvre, pour qu'on puisse aborder, et inciser ou cautériser le lobe malade, sans avoir à redouter la production d'un pneumothorax; et, plus souvent (|uc dans la tuberculose, les lésions, en évolution, sont limitées à un seul foyer, ou aune zone restreinte du parenchyme. Avec le seul traitement chirurgical, Ullmann avait réussi à prolonger la survie d'un de ses malades pendant cinq ans. M. Reboul, en associant l'iodure aux incisions, aux curetages et aux résections, maintient, depuis trois ans, son opéré, (hinsiin élal (jui permet d'espér(M' la guérison définitive.

Nous avons (h'jà formuh' plus haut nos réserves au sujet de la rétrocession temporaire des foyers, soit spontanément, soit après le traitement ioduré ou h's interventions, et sur la possibilité des récidives, après deux et même trois ans.

3° Lésions abdominales. — De même (jne j)()ur les bx alisalions thoraciques, il est impossible, vu la. multiplicité des orga ues susceptibles d'être envahis à tilre isolémeiil ou simultauénienl, de tracer pour ces formes une théraj)cuti(|ue chirurgicale, li-cs nelle. Dans aucun cas, le diagnostic n'a été assez précoce pour (|u'(»n ail eu à traiter seulement des accidents de diarrlié(> relndle. cl (juOu ail ]tu

juger dp rcfficacité de l'iodiire. Eliassom, cependant (cité par Ljungreen), aurait obtenu une guérison par le traitement ioduré, chez une femme atteinte d'actinomycose caecale avec fistule ombilicale. Ransom accuse aussi une guérison par les lavements de térébenthine, par le calomel et Tiodure de potassium, à l'intérieur (Hinglais).

Heureusement, dans plus de la moitié des faits, la localisation initiale a lieu dans la région iléo-cai'cale. Elle y revêt une de ces formes d'appendicite à répétition, au sujet desquelles tout le monde est d'accord aujourd'hui. Il faut intervenir, dès que les crises douloureuses se répètent. Et, de même que dans l'appendicite banale, en cas d'adhérences étendues, on cherchera plus, à ouvrir largement le foyer infecté, qu'à extirper la portion de l'intestin qui est malade. Ullmann, Magnûssen, Samter, Partsch, etc., obtinrent la guérison <le leurs opérés par la seule incision avec grattage, des collections qui avoisinaient l'épine iliaque antéro-supérieure, sans toucher à la masse indurée qu'ils sentaient profondément dans la fosse iliaque.

Si même, les lésions sont encore circonscrites à un paquet inflammatoire englobant l'appendice, le caecum et les anses voisines, à moins de phénomènes d'occlusion créant la nécessité d'un anus contre nature, la simple mise à l'air, après la destruction des adhérences les moins solides, et avec un tamponnement à la gaze iodoformée, sera préférable à des tentatives de résection plus dangereuses et souvent superflues. Les phénomènes de péritonite chronique priment toujours, à ce moment, les lésions des parois de l'intestin.

Dans le cas où des collections de péritonite localisée se sont produites autour de cette masse, leur proéminence vers les régions lombaire, iliaque ou ombilicale, détermineront, comme dans l'appendicite, la voie par laquelle le chirurgien les abordera.

Si les foyers paraissent presque localisés aux parties molles, et à peu près nettement limités, l'extirpation donne, plus que les incisions, des garanties de non-récidive. Braun, Hochenegg, etc., enlevèrent ainsi, chez leurs malades, des masses, indurées, fistuleuses, étendues presque de l'ombilic à la symphyse. Bernhardt se prononce catégoriquement pour cette ablation totale et précoce. Le plus souvent, cette cure radicale est rendue impossible par la di (fusion de la tuméfaction, même quand on arrive avec Fiodure, à faire rétrocéder l'œdème de voisinage. Alors, les incisions et le grattage reprennent leurs droits. Ils donnent une proportion de