TROUBLES DE LA CONSCIENCE

La conscience telle qu'elle est formée par la nature des représentations qui la remplissent pendant l'unité de temps, n'est pas une entité constante; selon la netteté des conceptions il y a divers degrés de lucidité de la conscience.

Le degré le plus élevé est représenté par le sentiment de soi-même, c'est-à-dire un état où celui qui se représente quelque chose a parfaitement conscience de sa faculté de conception. Cet état suppose une perception sensitive exacte et soumise complètement au libre arbitre (attention), et une reproduction puisant sans aucun trouble au trésor de la mémoire (souvenir). Quand le moi se rend clairement compte de ce qui se passe en lui, cela implique la conscience de sa propre personnalité; quand les représentations se déroulent d'après les idées d'espace et de temps, elles impliquent chez l'individu la conscience de l'espace et du temps.

A ce monde de la vie intellectuelle consciente est rattachée par des transitions multiples une sphère de la vie psychique inconsciente, qui est de beaucoup plus étendue et plus importante que celle de la vie consciente.

Elle est sans cesse eu activité, elle utilise les excitations que les nerfs sensitifs amènent de toutes les régions du corps à l'écorce cérébrale et en fait des états d'esprit; elle régularise le mouvement imprimé par un acte de la conscience (volonté), locomotion par exemple, à l'aide d'un appareil de coordination, et le fait accomplir automatiquement avec autant de sûreté et de promptitude que s'il était surveillé par la volonté.

Elle utilise les représentations amenées par la voie physiologique dans les cellules ganglionnaires de l'écorce cérébrale à la suite des processus de nutrition et des mutations intraorganiques, et les transforme en pensées, impulsions, en processus psychiques compliqués dont le résultat se présente à la conscience sous la forme d'opinions, de jugements, de passions.

C'est à cette activité inconsciente que nous devons notre individualité,

' Koch, Voyn Bewiisstsein in Ziistcinden Krankhafter Beivussflosigeifk , Stuttgart, 1878.

— Le même, Allr/. Zeitsch., f. Psych., 35, p. 601. — Wernicke, Ibid., 35, p. 420; 35, p. 359.

— Weiss, IbuL, 38, p. 45.

nos dispositions psychiques, nos idées, nos impulsions. C'est un travail de beaucoup plus important que l'activité de notre moi conscient. Dans certaines conditions pathologiques il peut se faire que ce travail du mécanisme cérébral inconscient, qui consiste dans la reproduction de représentations sensitives ou d'impulsions motrices, n'arrive pas à la conscience — (elle reste alors une activité inconsciente, ignorée; — où il est perçu secondairement par exemple, comme hallucination ou comme acte (impulsif; accompli.

La cause de ce trouble consiste en changements morbides dans l'organe delà conscience, changements qui peuvent aller jusqu'à la suppression de ses fonctions spéciales (attention, réflexion, reproduction arbitraire, etc.j. Mais alors ce travail du mécanisme cérébral inconscient est absolument perdu pour la conscience : l'individu ne sait absolument rien des phénomènes qui se sont produits (amnésie;; dans d'autres cas, la conscience n'apprend rien sur le mode d'origine du phénomène qui a été créé inconsciemment : ce phénomène lui apparaît comme appartenant à un autre moi étranger (division de la personnalité, particulièrement dans la démonomanie, dans la folie) où elle lui apparaît comme produite par le monde extérieur (hallucination qu'on ne reconnaît pas comme telle).

Cette activité de la sphère inconsciente peut se combiner et avoir un caractère cohérent; elle peut consister en hallucinations, en délires et actes compliqués, et par là elle peut ressembler aux manifestations de la vie consciente. La preuve qu'elle n'a pas été consciente est fournie par l'amnésie qui subsiste ultérieurement pour tous les efforts inconscients ; car seuls les mouvements psychiques qui se déroulent dans la sphère de la conscience, laissent une trace, le souvenir.

Un grand nombre de phénomènes de la folie (beaucoup d'états d'esprit, d'émotions, d'idées délirantes, d'actes, d'hallucinations) ne sont explicables qu'en admettant qu'ils représentent des phénomènes du mécanisme cérébral inconscient, phénomènes nullement éclairés par la lumière de la conscience, ou bien, s'ils le sont, l'individu ne reconnaît pas en eux le travail inconscient de son propre mécanisme psychique.

Les troubles de la conscience jouent dans la folie un rôle remarquable, car ils ont pour effet de porter gravement atteinte à la faculté de critique du malade en présence des états d'esprit, des délires, des perceptions subjectives, etc., provoqués par la maladie, et par là ils le font tomber dans l'erreur et dans l'illusion.

Dans chaque processus psychosique on peut s'attendre à priori à un trouble de la conscience, fonction intégrante de l'écorce cérébrale. En effet ce trouble est aussi un signe constant dans la grande majorité des phénomènes cliniques. A chaque type empiriquement vrai de trouble psychique doit correspondre un genre particulier de trouble de la conscience générale qui est comme le résumé des troubles élémentaires psychiques dont ce type est composé ; et ce trouble particulier est classé suivant le mode de suppression ou d'entrave des processus psychiques. Dans ce sens on peut parler d'un état de conscience mélancolique, parauoïque, maniaque, etc.

Les changements morbides de la conscience de la personnalité offrent un grand intérêt au point de vue clinique.

Ainsi nous observons des troubles profonds dans les notions de temps et de lieu i s'égarer en marchant) qui supposent une existence psychique crépusculaire due à des processus dégénératifs graves dans le cerveau (démence paralytique etsénilej.

Ainsi il y a des malades chez qui la conscience de toute la période de leur vie normale et passée a complètement disparu ; du moins ils attribuent cette phase à une autre personnalité étrangère, de sorte qu'ils ne font dater leur existence qu'à partir du moment où leur maladie a commencé ou à partir d'une certaine période de cette maladie 'apparition des idées délirantes représentant un nouveau Moi;.

Il y a même des cas où la conscience de la propre existence psychique a complètement disparu et où le malade se considère comme une chose et parle de lui à la troisième personne. Dans ces cas, il y a, à côté delà transformation psychique, des troubles profonds de la conscience générale, des anesthésies qui souvent amènent chez le malade l'idée fixe qu'il est mort.

Ce qui est encore du plus grand intérêt, ce sont les cas où, à côté du Moi morbide, des fragments de l'ancienne personnalité se sont maintenus et où le Moi s'est scindé en plusieurs personnalités différentes qui présentent chacune des conceptions délirantes (Moi multiplié; division de la personnalité).

Dans ce dernier cas, il subsiste encore au moins une unité de la conscience qui n'a changé qu'au point de vue de sa nature ; il n'y a pas deux personnes, il n'y en a qu"une seule avec une intellectualité différente. Les divers moi sont faiblement rattachés les uns aux autres par le sentiment de l'unité du corps et par la conscience de l'ordre chronologique.

Dans certains cas assez rares, cette fusion fait défaut ; le malade se sent par accès une personnalité tout à fait autre. Gomme aucun rayon de la conscience de l'époque de la vie normale ne se manifeste pendant la période de l'accès morbide et que ce dernier ne laisse aucune trace ni aucun souvenir, le malade mène une véritable existence en partie double, et représente deux êtres parfaitement distincts au point de vue chronologique (dédoublement de la personnalité, conscience alternante, double existence intellectuelle;. Ces états ^ ont été observés pour la plupart chez des femmes au moment de la puberté et comme phénomène partiel d'une névrose hystérique. Ils se rapprochent beaucoup du somnambulisme naturel.

C'est du degré du trouble de la conscience que dépend aussi la conscience plus ou moins nette que le malade a de sa maladie. Le sentiment

' Voir les cas intéressants d'Azam, Annal, méd. psycJi., juillet 1876: et Berthier. Ibid., septembre Mil; Ibid., octobre 1857. — ^Vinslo\v, Obscure diseuses of the brain, p. 279. — Jessen, Physiol. des menschl. Denkens, p. 66. — Emminghaus, Psychopathol., p. 128 (citations des auteurs); Zeifschr. f. Psych., 40, fasc. 3, p. 399.

TROUBLES DES FONCTIONS CEREBRALES DANS LE DELIRE i 19

qu'on est psychiquement malade existe plus souvent qu'on ne le suppose ordinairement.

Souvent un sentiment d'anxiété, une crainte de perdre la raison existent longtemps avant la maladie proprement dite, notamment chez les individus qui ont une tare héréditaire.

Dans les périodes de début de la mélancolie, ce sentiment est ordinairement très vif et souvent même la cause que ces malades lucides demandent eux-mêmes à être admis dans un asile. Dans la manie aussi, même à son apogée, le malade a assez souvent conscience de son trouble et il excuse même ses actes insensés et instinctifs en disant lui-même qu'il est fou et que par conséquent tout lui est permis.

Dans les périodes plus avancées de la folie, quand les idées délirantes systématiques ou la décadence intellectuelle se sont produites, le malade ne se rend aucunement compte de son état pathologique, bien qu'il puisse encore reconnaître avec netteté la maladie chez ses compagnons de douleur. De là vient que ces individus qui se prétendent normaux, réclament sans cesse pour faire cesser leur détention qui, à leur avis, n'est nullement justifiée. Dans la convalescence le fait de reconnaître sa maladie est un des premiers symptômes du retour à la santé.

Comme formes élémentaires spéciales des troubles de la conscience chez les aliénés, nous devons, en dehors des formes de la somnolence, sopor, coma, etc., telles que nous les fait connaître la pathologie cérébrale générale, étudier encore les suivantes :

i'' Etats crépusculaires psychiques . — Les représentations n'arrivent pas à la conscience avec une clarté parfaite, la notion du temps et de l'espace, ainsi que celle de sa propre personnalité, est considérablement ternie. La perception du monde extérieur est pâle, décousue et se fait comme à travers un voile. Le souvenir des événements de cette période est tout à fait sommaire. Ces états crépusculaires se rencontrent chez les épileptiques entre les accès et à la suite de ces derniers, mais aussi comme un obscurcissement temporaire de la conscience sans la moindre connexité avec les accès ; puis au cours de l'alcoolisme chronique, dans la démence paralytique et sénile.

2'^ Etats de rêrerie à l'état de veille. — La conscience est troublée jusqu'à la suppression du sentiment de soi-même ('perte de la conscience dans le sens médico-légal) ; la notion du monde extérieur et de sa propre personnalité s'est éteinte ou du moins est tombée à un minimum de clarté. Alors les excitations sensorielles n'arrivent pins jusqu'à la sphère de la conscience, les sensations sensitives ne deviennent plus des perceptions nettement conscientes. Cet état ressemble à l'état de rêve, à cette différence près que la sphère psycho-motrice n'est pas entravée, de sorte que les représentations dues à des excitations intérieures ('délires et hallucinations i se traduisent par des actes moteurs et peuvent devenir des mobiles d'action somnambulique dont l'auteur a aussi peu conscience qu'il eu a souvenir après leur accomplissement.

Il faut tenir compte ici de certains délires d'inanition et fébriles, des

états d'ivresse aiguë et pathologique, des troubles épileptoïdes de la conscience, des émotions pathologiques et du somnambulisme.

3° Stupeur. — Toutes les fonctions psychiques sont entravées, mais sans être complètement supprimées. La conscience est troublée dans le sens que les représentations n'ont pas la netteté de celles de la vie normale ; la perception est ternie, ralentie, la marche de la représentation est devenue difficile, les associations sont paresseuses. L'entrave se manifeste surtout dans la sphère psycho-motrice. Le malade manque de toute spontanéité, il reste pendant des heures entières debout au même endroit, son faciès présente l'expression de l'indifférence et de l'étonnement stupide. Des mouvements volontaires se produisent rarement, avec une difficulté visible et une très grande lenteur.

A côté de fentrave psychique et de la difficulté dans la décharge des réflexes, il existe ordinairement une entrave à l'excitabilité réflexe spinale, et en outre de l'anesthésie cutanée et de l'analgésie. L'innervation des organes végétatifs est diminuée aussi; la respiration est superficielle, ralentie, les bruits du cœur sont faibles, le pouls est peu développé, petit, ralenti, les mouvements péristaltiques diminués (constipation), la circulation paresseuse (œdème des pieds); passagèrement des états cataleptiques peuvent se produire.

Ces états de stupeur se rencontrent comme phénomènes postépileptiques et postmaniaques; comme phénomènes épisodiques dans la démence paralytique, la paranoïa; comme phénomènes d'alternance dans certains états maniaques (folie circulaire); ils se rencontrent, comme phénomènes primitifs et indépendants, après un accès de peur très vive, après des pertes graves de sang, après l'asphyxie par l'oxyde de carbone, après la strangulation; comme phénomènes accessoires des états mélancoliques (mélancolie stupide) ; comme expression de l'épuisement cérébral après les maladies aiguës graves (typhus), après les excès sexuels, surtout les excès d'onanisme.

La cause commune de ces états est probablement l'anémie cérébrale par œdème (strangulation), par constriction des vaso-moteurs (effroi, etc.), par inanition (typhus, etc.).

4° Extase. — La conscience est comme en état de rêve et entièrement absorbée par les phénomènes intérieurs. Elle est limitée à une sphère étroite de représentations fixées et amenées par une vive passion, représentations nées spontanément et avec les couleurs vives de l'hallucination. Dans cette concentration intérieure, la réception des impressions du monde extérieur et de celles de son propre corps est suspendue ou restreinte aux choses qui ont un rapport avec l'idée du songe.

La sphère psycho-motrice aussi est orientée exclusivement dans le sens de la représentation (délire d'extase). L'individu ressemble alors à une statue; les muscles peuvent pour un moment présenter l'état de flexibilitas cerea.

L'extase se rencontre de préférence chez les femmes et surtout sur le terrain hystérique. Les anémies, les maladies utérines, les anomalies

fonctionnelles des organes génitaux, et, au point de vue psychique l'exaltation religieuse prédisposent à cet état.

Souvent elle provient de convulsions (hystériques) ou bien elle en est suivie. Le sentiment de soi-même manque ici complètement ou est très obscurci, et par suite il y a absence complète de souvenir pour les événements de l'accès ou tout au plus la mémoire se borne à quelques réminiscences vagues du délire hallucinatoire.