I. — Folie chronique et subaiguë

Elle peut évoluer :

oc). Comme accès isolé ;

^). Avec retour périodique des accès.

1° AlTÉNATIOX mentale CnRONIQUE ET SUBAIGUÉ COMME ACCÈS ISOLÉ

Comme dans toute autre maladie somatique d'une longue durée on peut ici distinguer aussi des prodromes, un stade de développement delà maladie et un stade terminal.

Pour le médecin aliéniste le stade des prodromes - est de la plus grande

' Esquirol, Maladies mentales. — Morel, Traite' des mal. ment., p. 460. — Fairet, Leçon.t cliniques, p. 27, 305, 333. — Uagonet, Traité, p. 107. — Schiile, Handb., p. 464. — Emminghaus, Psi/chopathol.,p. 276. — Witkowsky, Berl. Klin. Wochenschr., 1876, 52.

2 Moreau, Annal, méd . psychol., 1852, p. 157. — Winslow, Obscure diseuses of the brain. — Hecker, Volkmanns Sainmlung Klin. Vortruf/e. n" 108. — Miiller, Allf/em. Zeitschr. f. Psych., p. 33.

importance. Il permet de jeter un coup d'oeil sur la pathogénie de la maladie, il offre, en faisant reconnaître à temps le danger, la possibilité d'arrêter chez l'individu l'explosion du mal.

La psychiatrie ne sait que peu de choses positives sur les phénomènes prémonitoires de l'aliénation mentale. Tant que la médecine mentale ne sera pas devenue le bien commun de tous les médecins praticiens, ce stade important passera inaperçu, sans être étudié, et la pathogénie ainsi que la prophylaxie resteront à l'état de pieux désirs.

Ce n'est que quand la maladie fait explosion et qu'elle stimule les souvenirs et fait réfléchir aux antécédents, que des réminiscences vagues et incomplètes fournissent une compensation bien pauvre pour suppléer à l'absence de l'anamnèse scientifique.

Ainsi les recherches scientifiques sur l'incubation restent ordinairement restreintes aux observations faites par les aliénistes dans les asiles lors des récidives et du retour périodique des accès.

Quand on se trouve dans des conditions d'observation favorable, faite de bonne heure par des spécialistes compétents, on voit toujours, contrairement à l'opinion des profanes et des médecins non aliénistes qui considèrent la maladie comme éclatant subitement, qu'il y a un trouble des fonctions cérébrales et, dans un sens plus élevé, des fonctions psychiques, trouble remontant à des semaines, des mois et même des années, et qui a préparé lentement l'éclosion de la maladie.

Les premiers signes discrets du trouble psychique sont souvent très difficiles à distinguer, même pour les spécialistes, de certaines fluctuations de l'état d'esprit, de l'irritabilité d'humeur, du goût et de la capacité au travail, oscillations qui restenfencore dans le domaine de la santé psychique. Il y a encore cette circonstance que même certains états d'esprit psychiques et certains modes de réaction nettement prononcés et nettement . anormaux peuvent être simplement un réflexe passager et sans signification, résultant de troubles constitutionnels ou localisés, par exemple dépression et irritation psychiques dans les affections des voies digestives, paresse intellectuelle et manque d'énergie dans l'anémie et la chlorose, incohérence et inconstance psychiques au moment de la puberté. Bien que ces phénomènes admettent des interprétations multiples et qu'ils soient insignifiants dans certaines circonstances, ils prennent de l'importance quand le sujet a une tare héréditaire ou qu'il présente les signes d'une constitution névropathique.

D'autres fois, l'importance de ces phénomènes anormaux est réduite par ce fait que des événements antérieurs fâcheux les laissent subsister comme l'effet d'une réaction qui est encore du domaine physiologique. C'est alors l'intensité et la durée insolite de ces troubles émotifs qui donnent les premiers soupçons sur l'existence d'une cause pathologique. Assez fréquemment, il est difficile d'apprécier cet état de choses, parce que la psychose en voie de formation ne se développe pas chez une personnalité parfaitement normale auparavant au point de vue psychique, mais elle n'apparaît que comme l'accentuation de penchants et d'instincts bizarres, d'excentricités

qu'on a remarqués depuis longtemps (hypertrophie du caractère), et parce que l'individu ne diffère qu'au point de vue quantitatif de son ancienne personnalité.

Enfin, il faut encore songer à ces cas non rares où la psychose provient d'une névrose générale et se développe avec les anomalies psychiques élémentaires particulières à cette dernière.

Le tact médical et l'expérience spéciale seront souvent seuls capables de faire diagnostiquer le début de la mélancolie là où un homme inexpérimenté ne verrait que de la chlorose, d'interpréter la paresse comme une absence morbide de volonté, la simple nervosité d'une hystérique comme une affection morale, les effets de la surexcitation cérébrale comme les prodromes de la démence paralytique, etc.

Comme fait établi par l'expérience, on peut formuler cette thèse que la folie chronique ne débute pas par des troubles dans la vie des conceptions (idées délirantes, illusions des sens), mais par des troubles émotifs, par des états d'esprit anormaux et par un changement de l'émotivité.

L'opinion de Guislain que l'aliénation mentale débute par un stade mélancolique, n'est exacte que dans un sens restreint. La crainte, l'irritation, la dépression d'humeur qui précèdent si souvent l'explosion de la maladie mentale, ne peuvent pas être toujours interprétées dans le sens de la mélancolie. La dépression peut être de nature physiologique, c'est-àdire produite par une cause déprimante qui a un rôle étiologique ; ou bien elle peut être de nature patliologique, mais représenter un phénomène de réaction produit par le pressentiment et la crainte d'une maladie mentale, par des phénomènes d'arrêt dans les représentations, par la conscience de l'incapacité psychique.

Dans beaucoup de cas de manie, dans tous les cas de folie et de paranoïa et aussi dans d'autres formes de dégénérescence psychique, on n'a constaté aucun prodrome mélancolique. Par contre dans les cas qui se développent sur une tare, la transition vers le domaine pathologique s'accomplit lentement, imperceptiblement et presque exclusivement par une gradation quantitative de l'ancienne personnalité, accentuation des sentiments, tendances et désirs anormaux déjà existants, ou parfois brusquement à la suite d'une cause accidentelle; la date de l'invasion de la maladie peut être établie nettement quand l'aliénation mentale n'a pas son origine dans une prédisposition morbide, quand elle n'est pas favorisée par un germe latent ou acquise par une cause accidentelle puissante.

A côté du changement des fonctions affectives dont nous avons déjà parlé et qui peut s'accentuer jusqu'à amener une transformation complète du caractère, il y a des troubles essentiels dans la forme du processus représentatif (entrave, difficulté à penser, représentations obsédantes). Ce n'est que plus tard que se produisent des troubles dans la nature de la conception, des associations d'idées nouvelles, étranges, pénibles ou surprenantes qui, souvent déjà, éveillent, au début de la maladie, le pressentiment et la crainte de l'aliénation mentale. Souvent ces nouvelles idées se manifestent dans la vie des songes, avant que les états d'esprit et les

représentations morbides se manifestent nettement et de façon à pouvoir être exprimées par des paroles à l'état de veille. Comme dans les songes, la communication intellectuelle avec le monde extérieur cesse; les processus morbides du cerveau qui est sur le point de devenir malade, de même que les sensations troublées qui y sont envoyées par les organes périphériques, se manifestent sans obstacle; d'abord dans la sphère inconsciente de la vie psychique.

Il y a, en outre, des maux de tète, des vertiges, des troubles du sommeil, de la lassitude et de la paresse intellectuelles, de l'irritabilité d'humeur ou de l'indifférence morale, de l'apathie ou de l'inconstance, comme première expression des troubles de la nutrition et de la circulation qui commencent à se produire dans le cerveau. Comme symptômes des troubles des processus végétatifs qui accompagnent les précédents, il y a souvent des troubles gastriques, de l'anorexie, le désir de mets qu'on n'avait jamais désirés autrefois et de substances dont on n'avait jamais usé jusque-là (alcool).

Comme expression du trouble général de la fonction des centres nerveux il se produit un sentiment de malaise général, semblable, à la veille de l'éclosion, au malaise d'une maladie fébrile grave, sentiment de faiblesse physique, lassitude, hyperesthésie sensitive et sensorielle, sentiment de chaleur.

La transformation de l'état psychique se traduit de bonne heure par des changements dans l'expression des yeux, de la physionomie et de l'attitude.

Ces phénomènes prodromiques existent plus ou moins dans tous les cas d'aliénation mentale chronique qui se développent chez une personnalité autrefois saine ; mais avec la marche de la maladie, ils dépendent de la lorme de l'affection spéciale qui est en voie d'évolution.

L'arrivée à l'apogée de la maladie a rarement lieu brusquement dans l'aliénation mentale à marche chronique ; elle s'accomplit le plus souvent successivement, par l'accumulation et par l'accentuation des symptômes prodromiques.

La folie chronique, semblable en cela aux autres affections cérébrales et nerveuses, présente des alternatives de rémissions et d'exacerbations.

Ces alternatives peuvent être attribuées en partie aux variations du degré d'excitabilité de l'organe nerveux central par les irritations morbides (épuisements périodiques, irritabilité augmentée par le concours de toutes les excitations , variations qui sont d'ailleurs causées par l'évolution de la maladie; elles peuvent être aussi ramenées à des phénomènes épisodiques du tableau clinique 'angoisse précordiale chez les mélancoliques) ; cette oscillation dépend probablement aussi des conditions cosmiques extérieures. Les phénomènes physiologiques intercurrents exercent encore une influence, ainsi que le prouvent les exacerbations qui se produisent presque régulièrement à l'époque de la menstruation chez les personnes tarées et les personnes atteintes de maladies de l'utérus. Parfois on rencontre (chez certains mélancoliques et dans certaines ma-

nies, dans la démence sénile et paralytique) une alternative rigoureusement typique et périodique des symptômes et des séries de symptômes, alternance qui se produit en un jour ou dans l'intervalle de plusieurs jours, et qui presque toujours pourrait être considérée comme de mauvais augure. De même que la folie chronique se développe lentement, de môme sa métamorphose régressive est successive et graduelle, avec des rémissions qui deviennent de plus en plus profondes et sérieuses. L'amélioration psychique peut coïncider avec celle des fonctions somatiques (alimentation, sommeil, retour des règles, etc.); elle peut leur succéder, mais elle les précède rarement.

L'intensité des symptômes diminue ; les idées délirantes, s'il y en a encore, deviennent plus pâles, plus fragmentées, et sont ébranlées par le pouvoir de critique que le malade vient de récupérer ; les illusions des sens deviennent plus rares et plus pâles. Le goût au travail, le penchant à reprendre ses anciennes habitudes se réveillent à nouveau. Mais souvent il faut encore bien du temps pour que, après les diverses recrudescences et après avoir surmonté des états de torpeur et d'épuisement intellectuels, l'ancienne personnalité finisse par se reconstituer.

Un coup d"œil rétrospectif sur la marche générale des maladies mentales montre ce fait intéressant qu'il y a des psychoses qui présentent une marche progressive à côté d'autres qui, après avoir atteint leur point culminant, restent stationnaires avec quelques oscillations, et qui, quelle que soit leur durée, ne se terminent jamais par les états secondaires de faiblesse psychique. Tel est le cas pour certaines psychoses émotives constitutionnelles 'par exemple la mélancolie constitutionnelle) avec caractère raisonnant, et, dans une certaine limite, pour les formes de la paranoïa.

Parmi les psychoses à marche progressive, il y en a qui ont une marche typique, et d'autres une marche atypique.

Les premières (vesania typica, Kahlbaum) ne se rencontrent que chez les individus qui ont une lourde tare. Elles commencent par une mélancolie qui passe à Tétat de manie et qui arrive à la guérison ou à un état de faiblesse intellectuelle secondaire i folie secondaire, imbécillité -. Ces différentes formes morbides représentent alors en quelque sorte les stades d'une maladie typique (psychonévrose).

Psychoses combinées^ — Un fait très important pour la compréhension clinique de ces cas et qui n'est connu que depuis peu, c'est la réunion d'autres formes d'aliénation à une maladie mentale déjà existante qu'elles viennent compliquer ; dans ce cas, les deux ou trois maladies combinées suivent chacune leur marche sans s'influencer l'une l'autre.

Bien entendu, il ne s'agit point, dans ce cas, des symptômes alternants d'une psychose circulaire, ni des symptômes successifs d'une vésanie typique, ni de l'évolution des phases d'une maladie compliquée, comme par exemple la démence paralytique ; il s"agit de la simultanéité de deux

'Siemens, Arch. f. Psych., X, fasc. 1. — Maguan, De la coexlslence de jilusieurs délires. Arch. de Neurologie. 1" année, n° 1.

2o0 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE GENERALES DE LA FOLIE

OU même plusieurs formes de maladie chez un même malade, chacune de ces formes ayant une évolution indépendante Tune de l'autre.

Ahstraction faite des psychoses cpi se développent sur le terrain préexistant d'une imbécillité (moral insauity , ou de la faiblesse mentale acquise les cas de Siemens , on doit citer comme exemples, d'après les observations et d'après les rapports publiés jusqu'à aujourd'hui :

i° Des cas de parano'ia avec folie épisodique menstruelle observation personnelle;, avec paralysie Billod, Ann. Med. Pstjch., 1879, sept.: parano'ia masturbatoire à laquelle s'ajoute la paralysie ; Hoestermann, Ally. Zeitschr. f.Psych., 3^, fasc. 3 et 4. trois cas de parano'ia avec paralysie,; des paralysies auxquelles s'ajoute une parano'ia hallucinatoire deux observations personnelles ; parano'ia avec mélancolie intercurrente (observation personnelle , avec manie périodique observation personnelle) ;

^'-' La folie épileptique avec trouble mental du caractère de nature non épileptique Magnan, cas n" 8, folie épileptique avec délires postépileptiques, à côté de cela paranoïa avec délire de persécution et des grandeurs; ; le trouble épileptique disparait à la suite du traitement par le bromure de potassium (cas n"- 9 et 10 de Magnan, semblables au précédent ; la folie épileptique combinée avec la folie circulaire (observation personnelle; ; folie épileptique à laquelle s'ajoutent plus tard des idées obsédantes et du délire alcoolique Magnan, cas n'^1^); folie épileptique et paralytique (Westphal. Berl. Klin. Wochenschr., 1877, 9; ; folie épileptique et paranoïa (Gnauk, Arch, f. Psych.., XII, 2 cas, 3, 4); délire épileptique et delirium tremens observation personnelle; Magnan, observation n°' 1, 2 et 3); alors le souvenir des faits épileptiques manque, mais celui des faits du delirium tremens peut subsister) ;

3'' Des cas de psychoses et de folie alcoolique abstraction faite des cas fréquents où les excès alcooliques influencent et colorent de manie alcoolique le tableau clinique fondamental, par exemple la manie, la méhmcolie, la paralysie;; paranoïa chronique hallucinatoire et délire alcoolique (Magnan, cas n'^" 3 et 5) ; dipsomanie et delirium tremens (Magnan, cas n°* 6 et 7;. Nous ne pouvons nous engager ici dans les explications et les hypothèses forcées que Magnan nous donne. La connexité se montre de la façon la plus nette dans la combinaison des psychoses avec la folie alcoolique.

La durée de la folie chronique se prolonge, dans les cas de guérison, pendant des mois entiers et même des années. La durée du stade d'acmé de la maladie ne dépend pas de celle du stade prodromique; par contre celle de la convalescence est habituellement en proportion de la durée et de la violence du stade d'acmé.

Les terminaisons de la folie chronique peuvent être : la guérison ', des états stationnaires ou progressifs de faiblesse psychique, l'intermission, c'est-à-dire la disparition des symptômes, la mort. La guérison est une

* Autrefois on voyait ces guérisons se produire souvent avec des excrétions dites critiques ; mais il s'agissait là probablement du rétablissement des fonctions trophiques et sécrétoires, rétablissement qui a lieu avec la disparition de la maladie cérébrale.

MARCHE, DUREE ET PRONOSTIC DES AFFECTIONS PSYCHIQUES 2ol

terminaison fréquenté dans les psychonévroses. Quand elle n'a pas lieu, il se produit dans ce cas des états de faiblesse psychique.

Dans la paranoïa, les intermissions ne sont pas rares. La mort peut être causée par le processus de la maladie lui-même qui se propage aux centres vitaux (démence paralytique, délire aigu, démence sénile) ou indirectement par l'épuisement, par l'inanition qui suit la maladie, par tuberculose par suite de l'insuffisance de la respiration, par le suicide et les accidents.

2° Folie chronique avec retour périodique des accès ^

Le changement pathologique et durable du cerveau qui est la base de la maladie, se manifeste ici d'une manière analogue à l'accès de la fièvre intermittente, par le retour périodique des paroxysmes psychiques (ordinairement la manie, plus rarement la mélancolie, ou les deux combinés pour devenir la folie circulaire). Contrairement à la marche des psychoses chroniques non périodiques, ici l'éclosion est brusque, l'arrivée à l'apogée de la maladie est rapide ; les rémissions pendant le stade culminant sont moins prononcées; la résolution de l'accès proprement dit est assez subite. Les prodromes de l'accès peuvent manquer complètement ou se produire dans un très court espace de temps. Ils sont individuellement tout à fait difiérents l'un de l'autre ; mais dans les cas isolés ils sont tout à fait typiques et souvent comparables sous ce rapport à l'aura des accès épileptiques. Ces prodromes se manifestent dans la plupart des cas par des phénomènes fluxionnaires, par de l'insomnie, de l'irritabilité, parfois aussi par de l'oppression et un sentiment d'angoisse, par des maux de tête, des névralgies, des paralgies, des troubles gastriques, de la constipation.

La marche des paroxysmes isolés est, en ce qui concerne l'évolution des symptômes et la nature de la maladie, rigoureusement uniforme, typique, et ne présente que des variations d'intensité. Quand le paroxysme a évolué, l'ancienne personnalité intellectuelle se reconstitue immédiatement; ou bien, si les accès sont intenses et de longue durée, il y a à la suite un stade d"épuisement d'une durée variable. La période de retour des accès peut comprendre des semaines, des mois et même des années.

Le retour périodique n'est pas rigoureusement typique, des conditions intérieures et extérieures variables pouvant avoir une certaine influence. L'intensité de l'accès vient aussi en ligne de compte ; car après un accès dune violence particulière, celui qui suit est souvent retardé. On a Ihabitude d'appeler lucides les intervalles compris entre les paroxysmes. Ils ne sont jamais complètement lucides. A coté des symptômes nerveux de la maladie fondamentale, les symptômes psychiques (irritabilité, changement d'humeur) ne manquent pas ordinairement et il se produit de bonne heure de la faiblesse psychique comme trouble permanent.

1 Comparez Kirn, Die periodischen Psycliosen, 1878.

Ces intervalles se distinguent de l'intermission par leur plus longue durée, puis par le fait que, dans le cas d'intermission, la psychose reprend à son retour son évolution au point où elle en était quand elle a passé à l'état latent; tandis que, dans le cas de psychose périodique, tout le complexus symptomatique de l'accès évolue de nouveau en recommençant par le début. Ils se distinguent de la récidive par le fait que, dans cette dernière, le nouvel accès est au point de vue clinique différent du premier, tandis que l'accès périodique est stéréotypé et ressemble au premier dans ses moindres détails et, de plus, pendant l'intervalle, l'individu n'est pas tout à fait normal, mais présente des traces de la maladie fondamentale devenue plus ou moins latente. La durée totale de la folie périodique varie. Dans quelques castrés rares les accès ne reviennent plus, soit spontanément, soit sous l'influence de maladies constitutionnelles graves (typhus). Si cela a lieu à une époque où les accès fréquemment réitérés n'ont pas encore créé un état de faiblesse mentale, on est en présence d'une guérison ; il est plus fréquent de voir les accès disparaître à une époque où un état de faiblesse mentale s'est déjà produit ; et plus souvent encore celle-ci se déclare sans que les accès cessent pour cela, parfois même ils deviennent de plus en plus longs jusqu'à ce qu'ils se confondent et finissent par produire une aliénation mentale continue dans laquelle les accès qui reviennent sans cesse ne représentent que des exacerbatious.