II. — Pronostic de la guérison

Le pronostic quoad valetudinem parait particulièrement difficile. Ici il ny a pas un seul critérium infaillible pour l'impossibilité de la guérison. L'anamnèse, l'étiologie et la pathogénie, la marche, l'accumulation de certains symptômes sont des points d'appui pour le cas à examiner et qu'on doit toujours juger dune manière concrète '. En général, on doit considérer Taliénation mentale comme une maladie curable si elle est soumise à temps au traitement nécessaire.

p. 269. — >"asse, Alh/ . Zelfschr. f. Psych., 3, p. o89. — Focke, lb!d.. 4, p. 283. — Hertz, IhicL, 26, p. 736. — Frese, IbuL, 32. — Bôttger, Irrenfreund, J8;.3, p. 165. — V. KrafTt, Ihid., 1881, p. 33. — Griesinger. Journ. of mental science, 1865, oct. — Ray, Amène. Journ. of insanlty. 187), oct. — llagen, Sfatlstische Untersachinigen, p. 314. — Jensen, Borner's Wochenschr., 4^ année, n" 41. — Lagardelle, l'roaosLic de l'aHénation mentale^ Paris, 1880.

■ Schûle [Handb., p. 365) envisage les psychoses comme une affection des centres psychiques, qui, en général, se l'attache au legs héréditaire et aux évolutions physiologiques des âges de la vie, spécialement au développement cérébral individuel et au degré d'intensité de la forme morbide qui peut se présenter isolément.

Le pourcentage des guérisons oscille entre 20 et 60 p. 100 dans les meilleurs asiles. La difïérence dépend de la fréquence des accidents dégénératifs dans la population, du degré d'instruction des médecins qui savent reconnaître et traiter à temps la maladie, enfin du degré d'instruction du public qui reconnaît la valeur de l'internement à temps dans l'asile.

Des points de repère généraux pour le pronostic sont fournis par la durée, la marche, les symptômes isolés et les conditions étiologiques de la maladie.

y.). Durée. — Ici on peut incontestablement adopter comme maxime que plus la durée est longue plus le pronostic est défavorable. La possibilité de la guérison est à peu près en raison inverse de la durée de la maladie^Les guérisons les plus fréquentes (jusqu'à 60 p. IGOj sont obtenues dans les premiers mois ; dans le deuxième semestre il n'y en a plus que 2o p. 100 et dans la deuxième année le chiffre est réduit à 2 ou à o p. iOO. D'ailleurs on ne peut pas fixer un délai absolu pour la possibilité de la guérison. Il y a même des cas rares où, après une durée de plusieurs années, la guérison s'est produite à la suite de maladies accidentelles somatiques et ayant une action intense (typhus, choléra, fièvre intermittente) ', et même à la suite d'un coup à la tète -. A la ménopause aussi, des psychoses sexuelles ayant duré des années, peuvent disparaître.

La loi que nous venons de formuler est encore influencée par les conditions extérieures. Si ces dernières sont défavorables, un cas peut devenir incurable après une courte durée, cas qui, dans les conditions favorables qu'offrent la plupart des asiles, aurait eu encore pendant longtemps des chances de guérison.

i). Marche. — L'explosion brusque d'une psychose comporte en général un pronostic plus favorable que quand la maladie se développe lentement et sous l'action continue d'agents nuisibles. Dans le premier cas, la maladie prend une marche plutôt impétueuse, aiguë, et ne permet pas aux symptômes isolés de persister et de produire tout leur effet psychique; dans le second cas, il y a une transformation morbide de toute la personnalité, métamorphose qui s'accomplit successivement, avec une tendance funeste à systématiser les idées délirantes qui se forment. On peut alors s'attendre sûrement à une marche chronique de la maladie.

C'est le contraire quand il s'agit de la résolution d'une psychose chronique. La guérison subite n'est ordinairement qu'une intermission suivie bientôt d'un retour du trouble ; la guérison est une lysis qui s'accomplit successivement avec des rémissions devenant de plus en plus considérables. Plus un tableau morbide est, dans ses détails, empreint du caractère

' Belhomme. Aiui. uiéd. ps/jc/iol., 1849, oct. — Fiedler, Deidsc/tes Arc/iic. f. Klin. iiied., XXVI (avec lillérature presque complète).

- IIolTmann, Oper. sappl. seciind . part., § 10 et 15. — Schenk, Observât, med . ;•«/•., lib. 1, obs. 8 et 9. — Arnold, traduit par AUermann, 1788, p. 113; Alhi . /'. l'si/ch., 8, p. 274; 13, p. 254. — Javorsky, lijid., 35, p. 664. — Stenger, Ihid .^ 37, p. 7*25 (guérison d'une folie durant depuis des années, après suppuration profuse à la suite d'une foulure de jambe). — Leppmann, Zeitschr. f. Psycli., 42, fasc. 5, p. 219.

d'une psychose bénigne et incurable (psychonévrose" , plus le pronostic sera favorable. Une évolution progressive des symptômes qui deviennent de plus en plus graves, comme lorsque la folie est uue transformation qui se développe à la suite des névroses, une marche protéiforme ou rigoureusement périodique en ce qui concerne le retour des symptômes ou des accès concrets, indiquent toujours qu'il y a une dégénérescence psychique et sont en général de mauvais augure.

Un changement des symptômes, pourvu qu'il ne soit ni protéiforme ni périodique, comporte un pronostic plus favorable que leur état stationnaire, notamment un changement des illusions des sens, des idées délirantes, et du système délirant.

7). Etiologie. — Au point de vue du pronostic, il est ici de la plus grande importance de savoir si la psychose est due à un hasard défavorable qui a agi comme cause ou si elle est basée sur la constitution tout entière de l'individu par suite d'une tare héréditaire ou autre.

Si l'aliénation mentale se développe sur une tare, si elle est en connexité pathogénique avec un développement et une formation du caractère anormale ab origine, si même elle représente seulement une accentuation pathologique des anomalies du caractère, si elle présente un développement progressif des phénomènes psychopathiques qui au début n'étaient que nerveux et élémentaires et qui par progression passent à des formes de plus en plus graves, alors le pronostic est presque sans exception mauvais, surtout quand l'éclosion de la maladie n a pas été subite, mais qu'au contraire elle est née imperceptiblement de la tare et de la formation psychique anormale de l'individu.

C'est essentiellement à ce point de vue qu'il faut envisager la question de Ihérédité ^ qui souvent est trop généralisée quand il s'agit d'établir un pronostic.

Si le facteur héréditaire consiste en une simple prédisposition qui, avant la maladie, ne s'est manifestée cliniquemeut par aucune anomalie nerveuse ni psychique, en d'autres termes si le cerveau n'apparaît que comme un locus minoris resistentiae, sans anomalie de développement ni aucun signe de dégénérescence fonctionnelle, le pronostic est assurément plus favorable que dans les cas où il n'y a pas de prédisposition héréditaire. Les causes accessoires agissent ici, il est vrai, et rendent malade lïndividu, mais sans atteindre profondément lorgane psychique qui manque d'équilibre fonctionnel, et qui, après disparition du trouble provoqué, reprend facilement son équilibre normal; par contre, quand, sans aucune prédisposition,

^ Jung {Allr/. Zeilsclir. f. Psycli., XXI, p. 641) a' trouvé en général dans les cas héréditaires 4.0,5 p. 100 de guérisons chez les hommes et 46,9 p. 100 chez les femmes, tandis que le chiffre des guérisons n'était que de 38.37 p. 100 chez les hommes et 38.5 p. 100 chez les femmes, quand la maladie n'était pas héréditaire.

Moi-même MZ/ry. Zeitschr. f.Pi-ych.), 26, fasc. 4 et 5), j'ai trouvé, en divisant soigneusement les cas héréditaires en prédisposés, tarés et congénitau.x, dans la première catégorie. 58,4 p. iOOde guérisons chez les hommes, 57,7 p. 100 chez les femmes , dans la deuxième catégorie, 16,1 p. 100 chez les hommes, 13,2 p. 100 chez les femmes; dans la ti'oisième calégorie, Op. 100 dans les deux sexes.

une cause accidentelle amène un trouble psychique, l'efïet est bien plus profond et plus important et pour cette raison plus difficile à guérir.

Le cas n'est plus le même quand l'hérédité se traduit par des anomalies de caractère, des excentricités existant à l'origine par suite du développement inégal des diverses énergies psychiques, symptômes dus à une tare, et que la maladie représente le dernier anneau de la série des phénomènes et évolutions psychopathiques. Le pronostic est mauvais. Dans le cas de maladie psychique congénitale (paranoïa originaire, folie morale) il n'y a pas d'espoir. Quand la tare se manifeste par un état de faiblesse psychique €ongénitale et qu'une psychose se développe chez ces individus qui sont des imbéciles, le pronostic pour le rétablissement du statu quo ante est beaucoup plus défavorable que chez les individus qui jouissaient de la plénitude de leurs facultés. A côté de ces psychoses dues à des tares se placent immédiatement, pour la gravité du pronostic, les troubles mentaux idiopathiques acquis. La folie due à une lésion de la tète, une insolation, une apoplexie, une méningite, etc., a dans la plupart des cas un pronostic défavorable. Les cas les plus favorables paraissent encore être ceux de syphilis cérébrale, mais il est probable que dans la plupart des cas il ne s'agit là que de guérisons défectueuses.

Le pronostic des troubles mentaux sympathiques est basé essentiellement sur la question de savoir si la cause sympathique peut être supprimée ou non.

Les cas les plus favorables sont les psychoses causées par anémie, par des troubles menstruels, par des affections curables du tube digestif et des organes génitaux. Les psychoses provenant d'une maladie de cœur ou d'une tuberculose pulmonaire ont un pronostic assez mauvais.

La folie postfébrile a un pronostic variable selon qu'elle est basée sur des complications cérébrales graves ou qu'elle est simplement l'expression d"une anémie et d'un état d'épuisement.

La folie par excès alcooliques offre un pronostic favorable quand il s'agit d'un accès isolé. Les rechutes sont naturellement à l'ordre du jour. La folie chronique des buveurs constitue un trouble cérébral idiopathique grave et comporte tout au plus une guérison laissant à sa suite des défectuosités. La folie par épuisement sexuel et par onanisme ne permet d'opérer une guérison que dans les stades de début, lorsqu'elle affecte la forme d'un trouble émotif.

Les troubles mentaux de la grossesse, du puerpérium et de la lactation se terminent par la guérison ' dans la plupart des cas.

La grossesse qui arrive au cours d'une psychose déjà existante rendrait, d'après Marcé, Ripping et Dittmar, le pronostic de celle-ci presque absolu-

' Schmidt évalue pour ses observalions personnelles le pourcentage seulement à 36,2 p. 100; Holm à 40 p. 100; Ripping à 42,8 p. 100; Liibben à 63,4 p. 100; Reid ';ï 71,5 p. 100; Macdonald à 81 p. 100. Les psychoses de la grossesse, dit Schmidt, donnent 35,3 p. 100, celles des couches 39,3, celles de la lactation 31,7 p. 100 de guérisons. Dans toutes les circonstances la manie est plus favorable que la mélancolie. Ces statistiques ne comprennent que les cas graves traités dans les asiles.

ment désespéré. Erïenmeyer {Centralbl., 1882, n" J4) conteste cette opinion en invoquant quatre cas de son observation personnelle qui ont eu un dénouement favorable.

L'explosion d'une maladie psychique dans la jeunesse est beaucoup plus favorable que quand elle a lieu à un âge très avancé. Il est ici souvent d'une importance décisive de savoir s'il existe ou non des signes d'involution sénile du cerveau. Si le cerveau est sain, les psychoses peuvent disparaître, même quand l'individu aurait atteint un âge avancé.

Les psychoses de l'enfance, probablement à cause de leur étiologie basée ordinairement sur une tare héréditaire et sur des phénomènes organiques, donnent un pronostic assez défavorable et compromettent en outre le développement régulier de la vie psychique.

Les psychoses qui apparaissent aux phases physiologiques de la puberté et de la ménopause ne comportent un pronostic favorable que quand elles se sont produites par suite d'une simple prédisposition et non pas d'une tare.

La folie à base hystérique ou mieux nerveuse n'est favorable que quand elle a un caractère intercurrent et émotif ; quand elle ne représente qu'un stade de développement dans la marche d'une neuropsychose, une psychose transformée, elle est de mauvais augure.

On ne peut pas porter un pronostic en se basant sur le phénomène somatique ou psychique qui a provoqué la maladie. Ce qui est plus important, c'est d'établir si la cause psychique a agi subitement ou graduellement. Une cause passagère, mais d'un effet violent, comporte un pronostic beaucoup plus favorable que les phénomènes psychiques qui agissent pendant des années, et sapent peu à peu la constitution physique et intellectuelle.

Les chagrins continuels, les désirs et les aspirations non atteints, les passions violentes, voilà des éléments qui minent lentement mais sûrement la vie psychique. Ajoutons encore la misère physiologique, l'ivrognerie et d'autres vices. Dans ces cas, il ne faut guère s'attendre à une guérison.

L'aliénation mentale causée par contagion psychique comporte un pronostic favorable si l'on éloigne à temps le malade du milieu qui l'a contagionné.

8). D'après les symptômes isoles.

1° Psychiques. — Une grande obnubilation de l'intelligence se développant graduellement et seulement au cours de la maladie indique un état grave ; une apparition subite et dès le début du trouble intellectuel est plus favorable.

Une grande confusion, si elle ne se développe pas à l'apogée de la maladie, est défavorable; si elle continue à persister après l'apparition du stade aigu et des émotions, elle indique ordinairement le début d'un état de faiblesse consécutif. La faiblesse de la mémoire, surtout quand elle est partielle et concerne les événements récents, indique une maladie idiopa- Ihique grave.

La bizarrerie des sentiments et des idées, les mauvais penchants, les

excentricités au cours d'une psycliose qui va disparaître, indiquent qu'un état de faiblesse est sur le point de se produire, tandis qu'au contraire, le retour des anciennes habitudes, des anciens penchants, des sentiments esthétiques et des jugements moraux permet d'espérer une guérison prochaine de la maladie.

La perte du sentiment de la pudeur, la malpropreté, la manie de se barbouiller, quand ces faits ne se produisent pas à l'apogée d'une folie furieuse, indiquent une décadence psychique.

La consommation des excréments et des choses nauséabondes en général ne se rencontre que dans le cas d'un trouble profond et grave de la conscience.

L'insensibilité à la chaleur et au froid, à la lumière vive du soleil, l'absence du sentiment de satiété après avoir mangé, sont des symptômes fâcheux, de même qu'en général les anesthésies.

L'émotion sexuelle à un âge très jeune n'a pas de siguification fâcheuse, comme quand elle se produit en dehors de l'âge de la puissance sexuelle. L'habitude de créer des mots nouveaux se rencontre presque exclusivement dans les états d'aliénation mentale incurables. L'aphasie indique une maladie organique idiopathique.

Les actes impulsifs et dus à des obsessions sont pour la plupart des symptômes de psychoses dégénératives.

La tendance à collectionner est de mauvais augure,''quand elle n'est pas le prodrome ou le phénomène partiel d'une manie.

Les idées délirantes sont des phénomènes défavorables quand elles sont primaires, sans base émotive, mobile, avec caractère primordial.

Quand elles sont des phénomènes consécutifs amenés par des émotions qu'elles expliquent ou extériorisent, les idées délirantes ne sont pas par elles-mêmes d'un pronostic défavorable.

Au point de vue de leur nature, les idées de grandeur sont d'un pronostic plus mauvais que les idées dépressives ; parmi ces dernières, celles qui sont provoquées par un sentiment d'abaissement de soi-même sont de beaucoup plus favorables que les idées de persécution. Les idées obsédantes se rencontrent exclusivement chez les tarés. Les illusions des sens sont de mauvais augure quand elles sont stationnaires et qu'elles se manifestent dans le domaine de plusieurs sens.

Les illusions sont moins graves que les hallucinations ; parmi ces dernières, celles de l'ouïe, du goût et du sens olfactif sont plus défavorables que les hallucinations visuelles.

i2° Somatiques. — Les troubles moteurs de toutes sortes ont une signification importante et pour la plupart de mauvais augure, parce qu'ils indiquent des maladies idiopathiques graves. Tel est le cas notamment pour les convulsions, les paralysies et les troubles de coordination, quand ils ne constituent pas des phénomènes partiels d'une maladie hystérique. Les symptômes de la tétanie et de la catalepsie sont moins défavorables.

Le tremblement se rencontre dans l'alcoolisme, l'anémie, l'agitation

nerveuse ; voilà pourquoi il n'a pas de prime abord la signification fâcheuse des autres troubles moteurs.

L'inégalité des pupilles, le strabisme, peuvent être accidentels ou habituels et ne doivent être utilisés pour le pronostic que quand ils existent avec d'autres symptômes. Le trouble du langage ^embarras de la parole) a été considéré par Esquirol comme un symptôme fatal. Ce trouble indique toujours une maladie idiopathique grave 'paralysie; ; le grincement des dents a la même signification.

Le regard, la mine, l'attitude sont au point de vue du pronostic des phénomènes très importants. Le relâchement des muscles, un menton tombant indiquent ordinairement une transition vers l'imbécillité, de même le relâchement des sphincters, l'écoulement de la salive, sans qu'elle soit augmentée en quantité.

Les changements dans l'innervation mimique sont particulièrement précieux au point de vue du pronostic. Quand la folie est incurable, le dénouement malheureux est souvent assez vite indiqué par le regard abruti, fixe et atone, par les traits du visage étranges, grimaçants, fatigués par une innervation inégale et par les contractures.

L'insomnie et le refus de nourriture, s'ils ne sont pas passagers, sont de fâcheux symptômes ; il en est de même des troubles trophiques peu profonds (décubitus, othématome, etc. , de l'augmentation ou de la diminution anormales de la chaleur du corps d'une manière permanente, ce qu'on ne saurait expliquer par des phénomènes nerveux.

Le retour des menstrues n'a de signification critique que dans le cas où le trouble mental est dû à une suppressio mensium. Autrement, le retour de la menstruation indique plutôt une amélioration de l'état général, et il est favorable par ce fait; mais, dans beaucoup de cas, il est sans signification.

Parmi les signes pronostics ayant une importante connexité avec les symptômes psychiques, il faut citer enfin les conditions de l'alimentation et le poids des malades. Nasse (.4%. Zeitschr. f. Psyck., p. S41) a beaucoup fait pour les utiliser, au point de vue du pronostic.

D'après les recherches de Nasse, une augmentation du poids du corps qui va parallèlement avec l'amélioration psychique ou qui en est le. prélude, est, surtout quand cette augmentation est rapide, un symptôme certain de convalescence. Une petite diminution du poids du corps, après qu'il a atteint le chilïre maximum, garantit la guérison.

Quand une amélioration psychique se produit sans augmentation notable du poids du corps, la guérison est douteuse, et l'on peut s'attendre à des récidives.

Si la nutrition augmente sans que la psychose s'améliore, cela indique la transition à un état de faiblesse psychique incurable.

Tant qu'une psychose reste à son apogée, elle est accompagnée d'une diminution du poids du corps.

Si cette diminution est rapide et énorme, malgré une alimentation suffisante, cela indique une maladie progressive grave du cerveau ou une com-

plication de la psychose par une nouvelle maladie générale grave, par exemple la tuberculose.