MELANCOLIE RAISONNANTE
Elle se rencontre surtout chez les individus du sexe féminin. La tare héréditaire est probablement la cause prédisposante. Des phénomènes de névrose constitutionnelle (neurasthénie, hystérie] précèdent ordinairement
' Spielniann, Folie raisonnante, p. 318. — Falret, Discussion sut- la folie raisonnanle (\nn. méd.psych.), 1866. — Griesinger, Op. cil., p. 288. —V. Kraflt, Die Melancholie,p. 10.
pendant des années la psychose et raccompagnent ensuite dans sa marche. Les affections de l'utérus, notamment les infarctus et les changements de position, sont souvent des éléments occasionnels très importants pour le développement de la psychose. Quand il y a tare héréditaire, la maladie paraît pouvoir se développer même sans l'intervention d'une cause accidentelle. Elle se manifeste avant la puberté ou avec celle-ci. et reste alors constitutionnelle.
Les médecins qui ne sont pas spécialistes diagnostiquent ordinairement seulement la névrose qui est la base de la maladie, mais méconnaissent le côté psychique du tableau morbide. Dans la vie sociale on a adopté comme règle d'apprécier Tétat uniquement au point de vue éthique et on Tinterprète faussement comme le fait d'un mauvais caractère chez un individu capricieux. Fabre en a décrit les traits principaux sous le nom « d'hypocondrie morale avec conscience de son état ».
Cliniquement il existe une mauvaise humeur habituelle, une dépression permanente qui se manifeste par de l'irritabilité, du mécontentement, une tendance à quereller ou à injurier, une disposition à maltraiter son entourage. Ces malades qu'on prend assez souvent simplement pour des femmes méchantes, querelleuses, pour des épouses jalouses, des marâtres cruelles (misopédie, — Boileau de Castelnau) ont souvent des obsessions douloureuses. Il y a chez eux une contrainte continuelle de reproduction douloureuse; leur dyesthésie et leur anesthésie psychiques ne leur fournissent que des impressions désagréables du monde extérieur. Ils ne voient que les côtés tristes de la vie, tout en noir, ils ne recueillent de tout que des impressions désagréables et le moindre contre-temps aggrave considérablement leur état. Ils sont abouliques, sans courage, sans entrain, incapables d'un travail suivi ou d'un effort intellectuel, malheureux, désespérés jusqu'au tcedium vitae. Ils souffrent sans cesse du poids de leurs sentiments morbides et de leurs malaises physiques; ils sont livrés sans cesse à une contrainte de reproduction. Souvent il y a aussi dans ce cas des conceptions obsédantes. La nature morbide du caractère qui en apparence n'a d'autre défaut que d'être difficile à vivre, est prouvée par la marche exacerbante et rémittente, par l'accentuation progressive des symptômes à chaque accès, à l'époque de la menstruation, par les plaintes des malades qui, dans les intervalles d'allégement, disent qu'ils se comportent ainsi contrairement à leur conscience et à leur volonté, qu'ils sont contraints de faire du mal, de nuire aux autres. Il s'y ajoute encore des accès d'angoisse et de délire de persécution, qui se produisent rarement, il est vrai, mais qu'on peut observer dans les émotions plus vives, enfin des complexus cliniques névropathiques neurasthénie, irritation spinale, hystérisme) qui accompagnent les paroxysmes de mauvaise humeur et d'irritation. Souvent ces malades souffrent continuellement de la peur de devenir fous.
Au point de vue thérapeutique on peut recommander, outre le traitement des phénomènes névrotiques existants et des maladies utérines fréquentes, l'hydrothérapie bains tièdes, enveloppements avec le drap mouillé; et les
injections de morphine qui, il est vrai, n'agissent que comme palliatifs, mais qui, dans les périodes d'exacerbation, peuvent restreindre au minimum les souffrances morales et physiques de ces malades.
11 faut faire particulièrement attention au danger de la morphiuomanie qui pourrait se développer.
Observation XXXII, Folie raisormante mélancolique. Description intéressante par 1(1 malade elle-même. — Joséphine Dietrich, quarante ans, est issue d'une famille très tarée.
La sœur de son père avait des attaques de nerfs, le père avait des tremblements, était d'un caractère très indécis et fort porté à la colère.
Le frère du père et le père du père étaient mélancoliques; les sœurs de la malade souffrent toutes des nerfs et ont par moments des accès mélancoliques.
La vie de la malade fut empoisonnée dans son germe.
Etant encore enfant, elle était déjà émotive, souvent triste et déprimée sans motif.
A la première apparition des règles, à l'âge de seize ans, hystérie qui passa à l'état d'hystéro-épilepsie (crampes cloniques coordonnées, avec perte de conscience). A l'âge de vingt-deux ans, les accès disparurent. La malade est restée névropathique (névralgies vagues, sentiment de froid, sensations de boule) ; peu à peu cette névrose devint la psychose qui aujourd'hui encore subsiste sans avoir changé, avec des rémissions et des exacerbations.
Les traits fondamentaux de cette maladie sont : une profonde dépression psychique, un sentiment de douleur psychique continuelle, un état pénible d'oppression.
Parallèlement à celte hyperesthésie et dysesthésie psychiques, il existe de vagues malaises névralgiques dans les voies spinales, un état d'agitation nerveuse.
La dysesthésie psychique se manifeste par ce fait que le monde extérieur lui parait sombre, douloureux et répugnant.
Une compassion amicale et bienveillante même lui est douloureuse.
Souvent elle est, contre son gré, hostile et désagréable même avec ses meilleurs amis.
En même temps il y a chez elle une anesthésie psychique très prononcée; elle est sans joie, la vie n'a pour elle aucun attrait; c'est pour elle une charge; la mort serait considérée comme une délivrance heureuse.
L'acte de la conception n'est troublé que dans ses opérations de formation.
La malade n'a pas d'idées délirantes, elle a en même temps une parfaite connaissance de sa maladie. Le fait qu'elle est forcée de considérer comme mauvais tout ce qui est cher et précieux aux autres, augmente encore sa douleur.
Ses conceptions dépendent entièrement de ses sentiments morbides.
Sans cesse des pensées tristes et torturantes lui viennent.
Sur le terrain des efforts, il y a, chez notre malade, absence d'intérêts, résignation sourde avec un naturel farouche, ami de la solitude.
Parfois ce tableau morbide change.
La malade devient agitée, irritée, réagit dans un sens hostile contre le monde extérieur, demande qu'on la renvoie, désire la mort.
L'agitation se manifeste par toutes sortes d'actes instinctifs et sans but. Les actes de nature hostile et destructive sont des actes réilexes psychiques, analogues à la crampe réflexe qui se produit par la voie spinale et qui peut être amenée par une névralgie. Les actes échappent au contrôle de la conscience; la malade ne peut pas les dominer.
Ils sont mis à exécution en partie par l'excès des sentiments pénibles, de la dyses»
thésie et de Tanesthésie psychiques douloureuses qu'on pourrait comparer aux exacerbations d'une névralgie ; en partie par des sensations générales précordiales et torturantes (angoisse); en partie par des conceptions obsédantes, importunes, dans lesquelles s'objective momentanément le sentiment douloureux. Ces paroxysmes viennent par accès.
Avec cette hyperesthésie psychique qui se manifeste d'une manière réflexe vont de pair des hyperesthésies spinales analogues, de vagues douleurs névralgiques, des tirements et des fourmillements agaçants dans les extrémités.
Le sommeil est agité et troublé par des rêves terrifiants. Une constipation habituelle, une anémie constitutionnelle complètent le tableau morbide.
Comme remède seules les injections de morphine ont donné des résultats.
Elles n'agissent que d'une manière palliative, mais pendant que leur efi"et se fait sentir, il y a un état de bien-être relatif pour lequel les malades s'épuisent en remerciments.
Mieux que par toute analyse clinique, cet état de mélancolie sans délire sera décrit par la lettre suivante de la malade dont j'extrais les parties les plus essentielles.
« Excusez-moi si je prends la liberté de répondre à votre désir, car je suis à peu près incapable de m'expliquer verbalement. Les idées viennent par escadrons, ce sont mes tyrans et je suis toujours portée à penser.
<t Les idées sensées sont toujours effacées par les mauvaises pensées.
(( Les mauvaises sont si puissantes, si nombreuses, si variées et aussi inconstantes qu'il y a de quarts d'heure dans une journée, dans un mois, dans une année, et celles-ci m'incitentà autant de projets que je suis malheureusement poussée à exécuter immédiatement.
oc Ainsi, par exemple, je veux maintenant mourir, et il faut que je meure, que je me noie ou que je m'asphyxie par le gaz carbonique.
ce Ces pensées et ces idées me tourmentent sans cesse; mais quand le moment terrible est passé, je peux les vaincre avec beaucoup de peine. Deux fois j'ai succombé, mais heureusement ou malheureusement chaque fois je fus prise et arrêtée.
« Je fus même poussée par une femme légère à boire l'urine d'une malade atteinte de fièvre nerveuse à l'agonie, et je crus que la mort ne pouvait manquer de venir, mais ce fut en vain.
« A l'époque de la menstruation, je me suis assise dans de l'eau froide et j'ai fait d'autres tentatives encore, mais sans résultat. J'ai une peur terrible d'être condamnée à vivre longtemps; voilà pourquoi je désire vivement que vous me donniez un moyen qui me mène de la vie à la mort.
« Si ma vie devenait plus supportable, je vous en serais toujours reconnaissante; mais si je mourais, je vous en saurais gré pendant toute l'éternité, car mes souffrances en leurs variétés sont indicibles.
« Le soleil, la société gaie et les distractions me sont autant de tourments.
1 L'orage, la tempête, les tremblements de ten-e, les ténèbres, l'incendie seraient mon plus grand plaisir, s'ils n'étaient pas toujours aussi passagers. Je ne fus jamais aussi heureuse que pendant le bombardement (Strasbourg).
« Je rendais des services aux malades et aux blessés avec le plus grand calme et avec dévouement; mais cette fois encore tout fut vain.
« Depuis ces temps derniers je suis en proie aux pensées les plus méchantes.
« Je puis parler raisonnablement, c'est vrai, mais je ne puis penser de même, et, d'après les apparences, on ne s'en doute pas la plupart du temps.
« Je me sens presque toujours poussée à faire quelque chose et je ne sais pas ce
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que je dois faire. Je n'ai jamais un moment de tranquillité, mais au fond j'ignore pourquoi. La plupart du temps je ne peux pas dormir la nuit, j'ai des rêves terrifiants et désespérés, et alors je frappe autour de moi tout en dormant.
« Je suis très disposée à frapper en général, très irascible, très impatiente.
« Parfois je me sens poussée à injurier les gens et même mes supérieurs que j'estime beaucoup et à les traiter avec ironie, souvent je suis portée à sauter, et alors je ne puis pas m'en empêcher; ensuite je suis prise d'une très grande lassitude et d'une terrible mélancolie, et puis je ne peux plus bouger.
« Ainsi, au milieu de la journée, je suis prise d'un sommeil mélancolique, et alors je suis forcée de dormir, mais toutefois je ne puis pas dormir longtemps. Après ce sommeil, mes tourments sont encore pires sans que je sache pourquoi.
« Et puis dans l'intervalle de ces souffrances je sens aussi, assez souvent, des malaises physiques, divers symptômes d'excitation dans mes membres, mais tout cela n'est rien en comparaison de mes souffrances intérieures.
« Mais maintenant j'ai bon espoir que les injections de morphine que vous m'avez lait parvenir gracieusement domineront et atténueront toujours ces périodes terribles. Je vous prie de m'en faire parvenir dans ma plus grande détresse ; je n'abuserai jamais de votre bienveillance. »
paranoïa 1
La description qui va suivre comprend sous cette dénomination une maladie psychique chronique qui se rencontre exclusivement chez les tarés, qui se développe souvent au milieu des névroses constitutionnelles, et dont le symptôme principal est l'existence d'idées délirantes 2.
Ces idées délirantes sont, contrairement à celles qui se rencontrent dans la mélancolie et daus la manie, des créations primaires du cerveau qui manquent de toute base et origine émotive ; contrairement aux délires de la folie, ce sont des idées systématiques méthodiques de prime abord, qui sont formées par des opérations de conclusion et de jugement et qui de cette façon s"échafaudent en un véritable édifice d'illusions. Cette faculté de développer une activité psychique combinante et raisonnante est, contrairement encore à la vésanie, garantie par le ménagement relatif que le processus de la maladie a eu pour la vie intellectuelle, du moins eu ce qui concerne le mécanisme (formation des jugements et des conclusions); de sorte que pour un observateur superficiel le calme et la logique du malade paraissent sauvegardés (folie partielle).
Malgré toute son apparence de lucidité, l'intelligence est pourtant troublée d'une manière particulière en ce sens qu'en dépit de l'absence d'émotions, malgré la conservation de la faculté de perception et de réflexion, le malade est incapable de rectifier ses imaginations, ses illusions, etc. ; il les accepte sans critique et comme des faits acquis, et il s'en sert dans ce sens.
Par conséquent il juge et conclut nécessairement sur la base de pré-
' Snell, Allr/. Zellschr. f. Psych., 22, p. 368; 30, p. 319. — Westphal, AUf/. Zeitschr. f. J'si/ch., 37, p. 252. — Uagen, Studieji, etc., 1870, p. 41. — Schàfer, Allg. Zeitschr. f. Psych., 36, p. 254; 37, p. 55. --- Koch, Ib'uL, 36, fasc. 5. — Fritsch, Jalirb. f. Psych., I, 1879, p. 40. — Merklin, Sfudien iiber die prim. Verr. Thèse doctorale, Dorpat, 1879. — Amadei e Tonnini, La Paranoïa e le sue forme, Arch, ital., 1884. — Morselli e Buccola, Contrib. clin, cdla dotlrina délia pazzia sistematizzata pri)nitii'a, Torino, 1883. — ïanzi e Riva, Rivisfa spei'im., X, fasc. 3.
- Synonymes : Primilre Verriicldheit (Griesinger). — Délire partiel, délire systématisé, folie systématisée (Morel). — Monomanie intellectuelle (Esquirol). — Paranoïa iiniversalis (Arndl). — Chronischer Walinsinn (Schùle et d'autres).
misses fausses, et il échafaude un édifice d'illusions dont le loudement et les pierres ne sont que des fictions malgré toute la correction dans l'exécution de l'architecture.
Les états d'esprit et les actes du malade sont des phénomènes de réaction contre l'illusion et les hallucinations.
Le centre de gravité de l'ensemble pathologique n'est donc pas, comme c'est le cas dans la mélancolie et la manie, dans les troubles primaires émotifs et psychomoteurs, mais dans les troubles de la sphère de conception (illusion et absence de critique). Le paranoïque sent et agit comme si son illusion était une réalité. Le développement et la marche de la paranoïa sont chroniques. Elle se développe lentement, après un stade d'incubation qui dure des mois et même des années, avant d'arriver à son apogée ; alors elle reste souvent, pendant des années et même des lustres, stationnaire, et ne se termine jamais par la démence, fin des psychonévroses incurables.
Parmi plus d'un millier de cas de mon observation personnelle, je n'ai jamais vu une seule guérison,mais bien des intervalles lucides, surtout au commencement de la maladie, et qui n'ont eu qu'une durée éphémère, puis des rémissions profondes et durables pendant lesquelles les symptômes de la maladie (idées délirantes, illusions) étaient tout à fait latents.
Les intermissions durant presque une année, avec pleine connaissance de son état et avec rectification de la part du malade, sont aussi assez fréquentes. Ces intermissions peuvent se produire encore après des années, et il ne faut pas les confondre avec les guérisons, car dans tous ces cas la paranoïa se déclare à nouveau après un temps plus ou moins long ; mais elle ne revient pas comme une récidive qui parcourt tout le processus de la maladie dès son commencement; elle reprend sa marche là où elle l'avait interrompue. Il ne faut pas non plus confondre avec la rémission cette dissimulation parfois très habile qu'emploient souvent les malades de ce genre. Ils savent si bien prendre empire sur eux-mêmes, selon les circonstances, et donner l'apparence d'un état normal, qu'ils se trahissent tout au plus par des émotions affectives et révèlent alors un nouveau fragment de leur histoire de souffrances ou d'exploits héroïques.
Afin de pouvoir pénétrer et comprendre cette forme de trouble psychique qui se meut essentiellement au milieu des idées délirantes, il est d'une très grande importance de connaître le mode d'origine des principaux symptômes de la maladie. Au début se développent des idées délirantes venant des imaginations, des conclusions fausses appuyées par une paralogique originaire remarquable, ensuite basées sur des illusions de la mémoire et à l'occasion même sur de véritables hallucinations de souvenir.
Déjà, à cette période, peuvent surgir épisodiquemeut des créations primordiales morbides de la conception. Elles agissent sur le malade de la même manière que les conceptions obsédantes, en l'importunant, en le terrifiant, en le déprimant; mais elles ne tiennent pas longtemps debout devant sa réflexion et sa critique intactes. Au cours du développement, à
l'apogée de la maladie, de véritables illusions des sens surviennent et aident à la création de la monomanie.
L'apparition de l'acmé de la maladie est marquée par des hallucinations dont l'utilisation pour la formation de l'idée délirante se fait souvent sans entrave de la part de la conscience qui est devenue complètement paranoïque (faculté de critique disparue, etc.)- Les idées délirantes, à l'apogée delà maladie, se développent essentiellementd'après le mode d'origine que nous venons de décrire. Les sources les plus importantes sont pour la genèse directe : les délires comme expression de la fonction spontanée et morbide des régions de l'écorce cérébrale qui produisent les opérations de la conception (délires primordiaux; ainsi que les hallucinations. Il y a des cas, très rares d'ailleurs, où, à l'acmé de la maladie, la formation de l'idée délirante est essentiellement primordiale et idéative (paranoïa combinatoria); il y en a d'autres plus fréquents où la région sensorielle hallucinatoire participe presque exclusivement à l'origine et à la marche de la maladie (paranoïa hallucinatoria).
Indirectement, par la réflexion, par leur création consciente, ces éléments peuvent se développer sans limites et se prêter à une nouvelle utilisation dans le sens des idées délirantes secondaires. Avec le plein développement de l'action de la conscience changée dans le sens paranoïque, arrivent les matériaux de la paranoïa fournis par les paramnésies (par exemple confusion des choses rêvées et délirées avec des faits réels), par les illusions de la mémoire et par de véritables erreurs de souvenir. Une grande quantité de matériaux est fournie enfin par les névroses constitutionnelles prémorbides dont les nombreux troubles de sensibilité, motililé, etc., sont objectivés et motivés dans la conscience paranoïque non pas par une maladie physique mais par des influences venant du monde extérieur.
A l'acmé de la maladie cette transmutation des anomalies de sentiment en conceptions délirantes s'accomplit sans difficulté et comme par obsession; d'autre part l'hyperesthésie des centres et des voies conductrices permet aux images mentales de se transformer immédiatement en sensations.
Ainsi le malade est transporté dans un monde d'erreurs et d'illusions et, pour comble de malheur, sa logique continue à rester juste quanta la forme et brode tout un tissu d'idées délirantes.
La signification dégénérative du tableau morbide, que Morel avait déjà clairement reconnue, a été récemment mise en doute à plusieurs reprises par certains auteurs (Mendel et autres) qui ont considéré la paranoïa comme une forme chronique de la vésanie.
Je n'ai jamais constaté de paranoïa chez des individus sans tare. Dans la grande majorité des cas, la tare était héréditaire (caractère anormal, psychoses, névroses coustitutionnelles, ivrognerie des ascendants , plus rarement la tare était acquise par maladies cérébrales dans l'enfance ou par un rachitisme qui a troublé le développement du crâne et du cerveau. Tanzi et Riva {op. cit.] ont trouvé dans leurs cas de paranoïa 77 p. 100 de
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€as héréditaires, 9,o p. 100 de troubles de développement par maladie da cerveau chez l'eufaut. Chez 17 p. 100 des parauoïques on ne put trouver d'antécédents héréditaires, mais leur possibilité n'était pas exclue non plus.
Pour élucider scientifiquement la question, il est beaucoup plus important de prouver cliniquement la tare dans le cas isolé. Sous ce rapport l'examen minutieux de la personnalité prémorbide et de la personnalité actuelle ne donne jamais de résultat négatif.
On s'apercevra toujours que la nature intime et tout le développement du caractère des candidats à la paranoïa sont anormaux ; il est même incontestable que souvent la tendance spéciale et anormale du caractère est déterminante pour la forme spéciale c^ue prendra plus tard la folie primaire, de sorte que celle-ci représente pour ainsi dire une hypertrophie du caractère anormal.
Ainsi voyons-nous par exemple un individu de tout temps méfiant, renfermé et aimant la solitude, se croire un jour persécuté; un homme brutal, irascible, égoïste et défectueux dans ses idées, devient quérulant, chicaneur, et une personne dévote et excentrique devient une proie pour la paranoïa religieuse.
Ce développement de la maladie, sorti du noyau le plus intime de la personnalité, se calquant sur le caractère de l'individu, jette dès maintenant un jour caractéristique sur ce fait, qui plus tard se dessinera bien distinctement au cours de la maladie : le rôle prépondérant que joue chez ces malades la vie psychique inconsciente en face de la sphère de la vie consciente.
Le caractère même n'est essentiellement que l'expression de l'activité de de cette sphère intellectuelle inconsciente.
La prédominance de cette dernière se produit par le caractère rêveur,, mou, souvent romanesque et enthousiaste de ces individus, leurs états d'esprit et leurs dépressions non motivés, par le fait que des délires accidentels survenant dans les maladies occasionnelles, des choses éprouvées en rêve, des réminiscences de lectures ou du théâtre continuent à se tisser dans le plus profond de leur âme, puis surgissent bientôt comme un éclair sous forme de conceptions obsédantes et de délires primordiaux pour redevenir latents et pour trouver plus tard leur expression définitive dans les conceptions délirantes de la maladie.
D'ordinaire, l'activité de l'imagination de ces individus est très vive et très facile à exciter. Les facultés intellectuelles peuvent être bonnes, mais elles sont souvent exclusivement développées dans une direction.
Le Moi succombant sans résistance devant les créations de la maladie (idées délirantes, illusions des sensj, malgré l'absence de troubles émotifs, l'abandon simple et sans critique, dénué de toute réflexion et de tout contrôle de ces idées, la rapidité étonnante avec laquelle elles se développent pour constituer un échafaudage systématique d'idées délirantes, surtout les associations d'idées alogiques, baroques et archifolles, tout cela, indique une vie cérébrale d'une organisation anormale.
Ce fait ressort d'une manière particulièrement frappante de la tendance continuelle du malade à rapporter à sa propre personne tous les événements du monde extérieur^ Sans recherche, saus aucune réflexion et avec une logique originairement fausse mais juste quant à la forme, le malade établit ces corrélations qui, pour la conscience, prennent immédiatement l'importance de faits réels et incontestables. Même des mots insignifiants ^ qu'on a entendu prononcer par hasard restent souvent dans la mémoire, font une profonde impression, sont pris d'une manière baroque, à contresens et, après avoir été torturés et interprétés symboliquement et d'une manière absolument impossible pour un cerveau normal, ils sont rapportés à soi-même.
Les constatations anatomo-pathologiques, dans cette forme de vésanie qui a sa racine dans le fond de la personnalité et du caractère, sont actuellement encore très insuffisantes. On rencontre souvent des asymétries dans le développement des carotides et des artères vertébrales, du crâne et du cerveau ; ces constatations peuvent, au point de vue du caractère, ne pas manquer d'importance, mais, pour l'interprétation du véritable processus de la maladie, les autopsies des cadavres avec constatations pour la plupart négatives sont bien infructueuses.
L'absence de processus anatomiques grossiers pourrait peut-être expliquer le fait que la maladie ne va pas jusqu'au gâtisme, et qu'elle laisse intact le mécanisme de la formation des jugements et des conclusions.
Les causes accidentelles qui amènent l'explosion de la maladie sont celles de l'aliénation mentale en général ; la puberté, la ménopause, les maladies utérines, l'onanisme, paraissent cependant d'une très grande importance.
Le développement de la maladie est, dans la plupart des cas, successif pour ainsi dire, se forme en parasite sur la personnalité anormale et, par ce fait, échappe ordinairement à l'observation.
Le stade d'incubation peut être désigné comme celui des pressentiments et des suppositions par opposition à la phase de la maladie développée où les idées délirantes et les illusions des sens amènent la certitude.
Dans ce stade prodromique, des impressions provenant de la sphère intellectuelle inconsciente du malade et de son individualité se joignent
1 Une de mes malades prit pour elle l'annonce d'un journal où une sage-femme faisait savoir qu'elle venait de s'élablir; elle en conclut qu'on la croyait... enceinte. Une autre avait fait insérer dans un journal une annonce de nature amoureuse. Ouand, le lendemain, elle vit à un coin de rue raffiche du théâtre annonçant la pièce bien connue : Sie ist wahnsinnig (elle est folle), elle pensa en elle : ■< Ah! cela te regarde, toi ! » Un malade crut, en voyant sautiller les grenouilles dans l'eau, que c'était un avis de quitter son domicile qui lui était devenu antipathique. Une malade voyant sur l'affiche du théâtre la pièce : Les Nouveaux Mariés, prit cela pour une allusion olTensante et grossière à une liaison d'amour qu'elle avait eu il y a vingt ans.
* Un de mes malades passe auprès du calvaire {Calvarienberg, église de pèlerinage à Gratz). Immédiatement il interprète le mot de la manière suivante : cal = callé (fiancée) vari = vmr (était) i — Ignalz (frère cadet du malade), en est le symbole de la Russie et mène à de grandes complications.
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aux perceptions eu elles-mêmes justes qu'il recueille du monde extérieur: elles y accourent par attraction. Derrière les phénomènes, il aperçoit, cherche quelque chose qui n'appartient pas du tout à ces phénomènes (Hagen). Comme le malade ne se rend pas compte de l'origine de ces fictions, les rapports particuliers qu'il attribue à ce qu'il a perçu lui paraissent des faits acquis et, comme tout ce qui se rattache à la perception vient du malade même, il rapporte tout à sa propre personne. Les émotions occasionnelles de consternation ou d'excitation ne sont pas primaires, mais secondaires. Par moments, la logique est encore capable de corriger ou de rectifier ces fictions, mais toujours et toujours le faussement de la pensée revient et se reproduit. L'imagination montée et l'attention plus tendue aident à cette erreur ; des incidents de hasard confirment le soupçon.
Il ne s'agit pas ici d'un travestissement du monde extérieur amené par la réflexion et par des illusions, comme cela résulte de l'état d'esprit morbide du mélancolique et du maniaque, mais bien de fictions venant d'un fondement organique et inconscient et se liant aux perceptions du monde extérieur. Par ce fait, ces perceptions, ainsi que les propres idées du malade, apparaissent avec le même caractère. L'activité inconsciente de l'âme continue à tisser ces fils de la pensée et permet aux suppositions de mûrir et de devenir des idées délirantes primordiales.
La transition vers le stade du plein développement de la maladie, qui est caractérisé par la formation des idées délirantes, est rarement brusque et s'accomplit rarement avec des phénomènes orageux (accès d'angoisse, de crampe, hallucinations s'imposant en foule et représentant un véritable délire hallucinatoire) ; elle est dans la plupart des cas progressive, de façon que les fictions inconscientes qui se développent deviennent d'abord des perceptions illusoires, jusqu'à ce qu'un incident surprenant, bien que dû au simple hasard, transforme d'un coup la supposition en certitude et que, avec une émotion qui s'y joint, l'illusion entre dans la conscience. Alors c'en est fait de la faculté de critique et de réflexion. Tout est interprété selon les circonstances dans un sens hostile ou favorable à l'individu.
Une perception non colorée n'est plus guère possible. Passagèrement, il se produit déjà dans ce stade un délire de transformation générale : tout est changé et contrefait, etc. (délire métabolique, — Mendel).
Le mode d'origine des idées délirantes qui dominent maintenant la scène est en partie un processus d'excitation directe dans les cellules de la pensée, en partie une excitation des nerfs organiques périphériques qui, sans arriver jusqu'à la claire conscience, excitent pourtant les cellules de la pensée ou même des centres psycho-sensoriels et provoquent des représentations délirantes correspondantes (par exemple: sexuelles, hypocondriaques), ou des hallucinations. Le malade n'arrive pas à avoir conscience de ces faits qui se produisent dans le mécanisne de sa vie intellectuelle inconsciente ; il n'en a connaissance que par un détour, par voie indirecte, sous forme d'hallucinations et de délires primordiaux.
Dans le premier moment, ces créations produisent un efïet surprenant, pour ainsi dire stupéfiant. Mais le malade se les assimile bien vite ; elles
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agissent sur lui avec une obsession remarquable, comme une vérité absolue. La motivation n'a lieu que tard ou pas du tout. En présence des contestations, le malade invoque ce qu'il croit un fait réel.
Souvent, au début, les délires primordiaux tirent leur origine de l'activité créatrice qui s'accomplit dans la demi-somnolence et dans le délire, de même que des faits vus dans des rêves ou des délires antérieurs sont reproduits et peuvent être utilisés. C'est cette origine qui explique en partie le caractère baroque, romanesque et fantastique des idées délirantes (voyez plus loin paranoïa originaire et hystérique).
La source la plus importante pour la création et le développement des idées délirantes se trouve cependant dans les hallucinations qui ne manquent presque jamais à l'apogée de la maladie. Les excitations de la conception qui les font éclater appartiennent également à la sphère inconsciente et les hallucinations sont pour la conscience étranges, surprenantes, incompréhensibles, comme c'est le cas pour les délires primordiaux à leur début.
Aux stades plus avancés de la maladie, les pensées conscientes même peuvent se transformer en voix.
D'accord à ce sujet avec Saint, je trouve que les hallucinations auditives sont les plus fréquentes et les plus importantes, ensuite viennent les hallucinations tactiles, visuelles, et celles du goût et du sens olfactif.
On doit signaler comme particulièrement intéressant le fait que, malgré toutes les nuances individuelles, la nature des idées délirantes primordiales est essentiellement la même chez tous les malades.
Les idées délirantes, en ce qui concerne leur nature, sont basées sur un préjudice ou un avantage dans la position sociale du malade (délire de persécution et délire des grandeurs).
Les délires de persécution sont beaucoup plus fréquents que les délires des grandeurs. Ces deux délires primordiaux peuvent se rencontrer consécutivement ou simultanément dans le même tableau morbide où ils peuvent subsister chacun seul et à part.
Quand le délire débute par la monomanie de la persécution, souvent des idées de grandeur viennent s'ajouter au cours de la maladie avec une telle puissance et en si grand nombre qu'elles refoulent presque complètement le délire de persécution. Le persécuté devient un personnage illustre (transformation) ; les deux rameaux du délire seront alors à peu près mis en corrélation logique et, bien que le délire secondaire prédomine, le délire primaire se manifeste pourtant par moments au cours de la maladie.
Comme précurseurs d'une transformation future se montrent de bonne heure les délires primordiaux des grandeurs tout à fait brusques et disparaissant aussi vite qu'ils sont apparus, en même temps que les hallucinations correspondantes.
Quand la paranoïa débute et évolue avec délire des grandeurs prédominant, aucune transformation n"a lieu, mais les idées primordiales de persécution peuvent se rencontrer épisodiquement et occasionnellement.
DEGENERESCENCES PSYCHIQUES 4ol
Comme phénomènes réactifs secondaires, il se produit des émotions violentes qui, selon la nature des délires, se manifestent par de l'angoisse, des explosions de désespoir ou comme émotions d'enthousiasme pouvant aller jusqu'à l'extase. Les explosions de désespoir peuvent être annotées par de violentes sensations précordiales. Parfois des émotions d'angoisse se produisent spontanément, c'est-à-dire à la suite d'une cause organique ; alors elles vont jusqu'aux explosions ayant la forme de raptus.
La marche chronique et totale de la maladie se fait souvent par soubresauts (Westphal).
Les exacerbations vont souvent de pair avec des symptômes nettement somatiques (états d'excitation et de fluxion cérébrale avec insomnie, salivation, etc.) ou aussi avec des symptômes psychiques (absorption, rêverie allant jusqu'à l'extase, paralysie ayant la forme de la stupeur, confusion hallucinatoire avec délires en foule, états d'agitation du genre de la frénésie avec actes impulsifs, conceptions et mouvements obsédants, verbigération, etc.). Dans ces états où l'activité de la sphère inconsciente prédomine, de nouvelles séries d'idées délirantes se forment.
Un fait très important pour l'appréciation du cas clinique et de son évolution, mais qui jusqu'ici a été trop peu pris en considération, c'est la présence des psychoses avec allure toute autre dans la marche totale de la paranoïa. J'ai vu à plusieurs reprises se développer de la démence paralytique ; l'aliénation mentale alcoolique et épileptique n'est pas rare non plus dans ce cas ; puis on note des formes périodiques, de la mélancolie épisodique et de la vésanie.
Un fait non moins remarquable, c'est qu'une forme clinique de la paranoïa peut avoir une évolution abortive en ce sens qu'elle est remplacée par une autre forme. Ainsi, par exemple, la paranoïa originaire devient parfois abortive et plus tard c'est la paranoïa tardive qui apparaît. Il arrive aussi parfois qu'une paranoïa typica persecutoria tardiva se transforme sous l'influence des excès alcooliques en une paranoïa alcoolique ou qu'une paranoïa querulantum soit remplacée par une paranoïa persecutoria simple, qu'une paranoïa persecutoria simple soit remplacée par une paranoïa erotique ou religieuse. Contrairement aux cas où ces substitutions se font comme une simple transformation du délire, il faut remarquer qu'ici la forme originaire devient latente jusqu'à l'intermission et que la nouvelle forme se manifeste comme autonome par le fait que, semblable à une forme originaire primitive, elle fait son entrée avec un stade d'incubation net et part de là pour se développer jusqu'à Tapogée de la maladie.
La terminaison de la paranoïa est un état de faiblesse psychique qui cependant se manifeste plutôt par une indifférence de cœur que par des défauts intellectuels et laisse dans tous les cas à peu près intactes les anciennes capacités artistiques ou professionnelles de ces malades, de même que leur faculté de juger et de conclure. Ces persécutés, héros, divinités et majestés de l'asile, restent souvent jusqu'à la fin de leur vie des artisans et des laboureurs très appréciés au service de l'asile qui pour
eux est devenu une seconde patrie ; ils sont d'autant plus capables de faire leur ouvrage que les idées délirantes s'effacent successivement, que leurs hallucinations deviennent de plus en plus rares et que toutes deux perdent leur pouvoir de produire des émotions.
Dans tous les cas il n'est ni dans la nature ni dans la marche de la paranoïa de mener à la démence. Quand les paranoïques tombent dans le gâtisme, il s'agit sans doute de complications, La démence est ici la conséquence et l'expression du sénium précoce ou des excès alcooliques ou masturbatoires, ou bien elle est le dénouement des psychoses de complication.
Afin de pouvoir donner une description détaillée des tableaux cliniques de la paranoïa, il est nécessaire d'en faire avant tout la classification. Cette classification ne peut être que purement empirique, étant donnée notre ignorance de la nature intime de ces états ; elle doit être basée sur l'époque du début de la maladie, sur les particularités de l'étiologie, de la marche et des détails symptomatiques. Chose digne de remarque à ce sujet, c'est que certains cas commencent dès l'enfance (originaire), et que d'autres n'éclatent qu'au cours du complet développement psychique (tardive). D'après les phénomènes étiologiques qui trouvent aussi leur expression dans le tableau morbide, on peut distinguer, dans le cadre des formes tardives, une paranoïa simple, voire typica, en face des formes de la paranoïa neurasthénique, hystérique, hypocondriaque, alcoolique, etc. La nature des délires n'est pas non plus sans importance clinique pour la classification ; dans tous les cas elle n'est pas le produit du hasard et demande à être prise en considération dans le travail de classement quand des formes avec délire dépressif (persécutoire) et expansif se produisent.
