OBSERVATIONS XXII, XXIV ET XXV

Chez un malade, qui succomba à lhôpital de la Charité, les deux articulations scapulo-humérales avaient été affectées successivement de douleurs vives et de gonflement ; chez deux autres observés à l'Hôtel-Dieu , toutes les articulations mobiles devinrent douloureuses et tuméfiées, avec impossibilité d'exécuter les mouvemens ; on {rouva après la mort,

chez tous ces malades, les synoviales enflammées, et des épanchemens purulens dans les cavités articulaires (1).

(x) Tels sont les trois faits que. contient la thèse de M. Chomel sur le rhu— matisme, L'auteur les a rapportés à l’occasion du sièze du rhumatisme, là où ilse demande si cette maladie peut avoir son siège dans les synoviales, Voici les ré flexions de M. Chomel : « Quelles conséquences déduire de ces faits ? Que les synoviales sont susceptibles de s’enflammer, et que les symptômes qui accompagnent cette inflammation ressemblent beaucoup à ceux du rhumatisme. Mais quelle connexion y a-t-il entre l’une et l’autre maladie? Nulle autre que la seule contiguité des parties affectées ; l’inflammation simultanée ou successive de plusieurs ou de toutes les membranes synoviales, semble à la vérité rapprocher cette affection du rhumatisme, et l'éloigner des phlegmasies des membranes séreuses : mais quand on se livre aux recherches d'anatomie pathologique, ne rencontre-l—-on pas plusieurs membranes enflammées à-Ja-fois, et notamment les deux plèvres et le péricarde ? J'en ai vu même des traces manifestes dans les trois grandes cavités splanchniques, Enfin, lors même que dans certains cas le rhumatisme se serait montré d’une manière indubitable, avant ou pendant l'affection des synoviales, je persisterais à voir entre ces deux maladies la méme différence que personne ne refusera d'admettre entre une pleurodynie et une pleurésie, entre un RHUMATISME QUELCONQUE et l'inflammation d’un viscère qui peuvent se présenter isolémeni, se succéder ou co-exister dans Le même malade, sans qu'il soit permis de les confondre... Sous le double rap= port de l’espèce de lésion qui les constitue et du siège qu'ils occupent ,.il existe une difiérence tranchée entre le rhumatisme et l’inflammation des membranes synoviales; d’une part, affection des parties musculaires et Jebreuses sans aucune lésion apparente ; de l'autre inflammation des membranes synoviales avec rougeur de ces parties, et altération quelconque du liquide exhalé, »

Nous aurons occasion plus tard de revenir sur la doctrine professée ici par M. Chomel, Bornons-nous à faire remarquer, quant à présent , qu'il n’est aucun observateur éclairé et libre de toute opinion préconcue , qui n’admette aujourd’hui que les synoviales sont au moins le siège principal de l'affection qui porte le nom de rhumatisme articulaire , aigu où chronique, C’est pour avoir admis, sans preuves suffisantes, que le siège primitif du rhumatisme était exclusivement borné au système musculaire et fibreux, que M. Chome] est tombé dans l'erreur que nous signalons en ce moment, savoir qu'il existe une différence, je ne dis pas seulement de nature, mais de siège entre un rhumalisme articulaire bien caractérisé et une inflammation des synoviales, Au reste , pour que le lecteur ne nous accuse pas d’avoir tronqué la doctrine de M. Chomel, sur le point qui nous occupe, nous ajouterons à ce qui précède

Rérecexrons. — On à vu par la note ci-dessous les raisons pour lesquelles M. Chomel a refusé le nom de rhumatisme à l'affection dont il s’agit dans ces trois observations. Sans aucun égard pour ces raisons, sans même les mentionner , M. Vallerand-de-la-Fosse, dans sa dissertation inaugurale, soutenue en 1815, cite les faits de M. Chomel comme des exemples de rhumatisme articulaire. Certes, les autres faits rapportés dans cet article, ceux que nous consignerons dans d’autres parties de cet ouvrage, et la discussion à laquelle nous les soumettrons, prouvent clairement que si l'on pouvait contester aux faits de M. Chomel le tre de rhumatisme articulaire, ce n’est pas au moins parce que le siège du mal était dans les synoviales, et que ce mal consistait en une phlegmasie.

le passage suivant : « en bornant au système musculaire et fibreux, le siège primitif du rhumatisme, on ne saurait disconvenir que l'affection de ces parties ne trouble d’une manière quelconque les fonctions des organes voisins , et n’y détermine des phénomènes morbides, dont l'intensité parait proportion née à celle de l'affection primitive. Il serait bien important de pouvoir déterminer si celle-ci est de même nature que l'affection secondaire, et si la différence apparente qu’elles offrent l’une et l’autre, tient seulement à la diversité de structure : la nature du rhumatisme, la place qu’il doit occuper dans un cadre nosologique, ne seraient plus des problèmes. En effet, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau présentent des symptômes inflammatoires non équivoques, qui paraissent seulement recevoir de la cause qui les proauit, une modification particulière qui influe sur leur marche et leur terminaison. L'analogie et quelques ouvertures de cadavres me portent à croire que l'affection peut aussi se propager vers l’intérieur, et produire lentement dans les membranes synoviales et les lames superficielles de los des lésions particulières. »

Ces dernières réflexions prouvent que M. Chomel n'avait qu’un pas à faire pour arriver à la vérité, savoir que le siège primitif du rhumatisme articulaire bien caractérisé est dans les synoviales. Ce n’est pas notre faute, on en conviendra facilement , si M. Chomel n’a pas fait ce pas, et s’il n’en a pas fait un second qui l'aurait conduit à la vérité pleine et entière, savoir : que cette maladie n’est autre chose qu'un mode particulier de l’inflammation des sÿnoviales.

TERMINÉ PAR SUPPURATION. su!

OBSERVATION XXVI (1).— Douleurs considérées comme rhumatismales dans la jambe et le genou droit, chez un sujet déjà atteint autrefois d’un rhumätisme général de longue durée, — Formation d’un abcès à la jambe et au genou; rupture d’une ancienne cicatrice du même membre et érysipèle. — Mort. — Collection purulente dans l'articulation du genou et dans le tissu cellulaire de la jambe gauche, avec ramollissement lie-de-vin des muscles.

M**, âgé de trente ans, d’une constitution forte, musculaire, d’un tempérament sanguin et bilieux, affectait d’être insensible à toutes les intempéries de l'air, q\’il avait coutume dé braver dans toutes les saisons et dans toutes les circonstances. Pendant deux ans que je l'ai connu, son vêtement d'hiver était aussi léger que celui d'été; on ne le voyait point se couvrir de sa capote ou de son manteau, lorsque la pluie sSurvenait pendant une marche.

Après six années de campagne, il fut blessé à Austerlitz, d'une balle qui lui fractura les deux os de la jambe droite, vers la réunion du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs. La cicatrice, plus grande qu’une pièce de trente sous,

(x) Cette observation a été recueillie par M, Villermé, alors chirurgienaide-major au 17° régiment de dragons, et publiée en juillet 1813, dans le Journal de médecine de Corvisart et Leroux, avec ce titre: Observation sur un rhumatisme qui s'est terminé par suppuration du corps des muscles. L'auteur fait précéder la relation du fait des réflexions suivantes : « C’est avec raison « sans doute, que le rhumatisme a été placé dans la classe des phlegmasies, « puis qu'il offre la plupart des caractères qui sont propres aux inflammations. « Cependant il est remarquable que l’inflammation dans le tissu musculaire a « une marche, et en général une terminaison différentes de celles qui se re- « marquent dans les autres tissus, En effet, les symptômes dont il est le siège» «“ et en particulier, la douleur passent avec une extrême rapidité d'un endroit dans un autre, souvent fort éloigné; Jamais ici, l’inflammation ne se ter-

« mine par induration comme dans d’autres organes , et il est très rare que la “ Suppuralion si commune dans le phlegmon, devienne la terminaison du « rhumatisme, 4

« Le exemples qu’on a publiés de ce mode de terminaison sont en très petit nombre, et en général peu circonstanciés. On en trouve un néanmoins dans la Nosographie de M. le professeur Pinel, qui paraît assez concluant, « Celui que je vais rapporter, me semble très propre à confirmer ce point de « doctrine que plusieurs praticiens regardent encore comme fort douteux, »

était collée à la face interne du tibia, et il y avait claudication.

Deux ans après, il fut pris de doulours nee très fortes dont le siège était alternativement dans l'une et l'autre épaules, et qui durèrent environ quinze mois, avec les intermissions ordinaires. Il se croyait guéri, lorsque de semblables douleurs se manifestèrent dans les membres inferieurs, tantôt dans le droit, tantôt dans le gauche. Le malade observa qu'elles se renouvelaient plus fréquemment et avec plus d'intensité quand l'atmosphère devenüit toutä-coup froide, et plus souvent encore, après un violent exercice.

Jamais la jambe fracturée n’avait offert d’érysipèle, ni aucun symptôme ou accident qui püût faire présumer la présence d’un corps étranger.

Le 2 mars 1812, es douleurs se firent sentir dans la Jambe droite avec une violence inaccoutumée (depuis plusieurs jours, le temps était devenu froid et pluvieux). M*'** perdit l'appétit, et n'eut presque point de sommeil pendant la puit.

Le lendemain, les douleurs étaient encore très vives. Dans son impatience M°** monte un cheval extrêmement dur , et va au grand galop et sans s'arrêter à plus de trois lieues du cantonnement.

Le troisième jour, il revient également au grand galop, se plaint de douleurs insupportables, et prend SuUCCessivement deux bains chauds à une heure d'intervalle; les douleurs diminuent beaucoup dans le premier et s’exaspèrent dans le second. Au sortir de celui-ci, la cicatrice était légèrement rouge et comme érysipélateuse. Le pouls plein et dur; les douleurs paraissent être beaucoup plus intenses à la parie postérieure de la cuisse et de la jambe, et à l'articulation du genou. Il y avait difficulté extrème de mouvoir la jambe, et impossibilité de la fléchir entièrement; exaspération des douleurs au moindre contact, et plus encore par le moindre effort de contraction. Tel était l’état du malade , quand je commençai à le suivre.

La nuit suivante, douleurs plus vives (application d'un vé-

TERMINÉ PAR SUPPURATION. 7à

sicatoire à la partie inférieure externe de la cuisse; j'étais déterminé dans l'élection du tieu par le siège principal des douleurs que M°** rapportait particulièrement vers la cicatrice , le genou et au-dessus). — Fièvre , point de sommeil ; cessation des douleurs qui s’étendaient des hanches au genou, celles du genou et de la jambe sont aussi vives. Urine rouge , briquetée, claire.

Le quatrième jour, wn nouveau vesicatoire au-dessus de la malléole externe fait cesser les douleurs de la jambe, mais elles s’accroissent et paraissent se concentrer vers l'arhieulation du genou, particulièrement à sa face postérieure, et à la cicatrice qui se gonfle, s’enflamme et s’environne d’un érysipèle (1).

Symptômes gastriques (l'émétique en lavage peu étendu Produit trois vomissemens de matière pultacee et plusieurs selles; lim. pour boisson).

Le malade veut absolument qu'on lui applique un cataplasme émollient sur l'érysipèle. Je m'y oppose; mais voyant-qu'il le fait appliquer par un autre, Je lui annonce les accidens qui peuvent en résulter, et me borne à en observer les effets. Fièvre et insomnie pendant toute la nuit. Exaspération des douleurs qui deviennent atroces.

Le cinquième jour, érysipèle de presque toute la jambe : gonflement, tension considérable, et couleur luisante de la cicatrice. Je supprime de force le cataplasme, le malade s'impatiente , s’agite et s'inquiète extrêmement. Le soir l’érysipèle était déjà diminué, même entêtement du malade pour qu'on lui applique un cataplasme. Méme combat de ma part, mais vainement (2 grains d'extrait aqueux d’opium). Le malade prend aussitôt en cachette un grand verre de limonade (2). Fièvre ardente pendant la nuit; pas un instant de sommeil.

(1) Qu'on ne perde pas de vue que les douleurs rhumatismales, celle du genou en particulier, ont précédé de plusieurs jours l’érysipèle dont il va être désormais question.

(2) Je recommande aux lecteurs éclairés et qui sont au courant de la science, le traitement employé daus ce cas, en tenant compte de l’époque.

7! BIHUMATISME ARTICULATRE

Le sixième jour, la cicatrice extrêmement gonflée, tendue , luisante, bleuâtre , annonce une prochaine gangrène. Fluctuation sourde aux environs. Mêmes combats de ma part pour qu'on n'emploie plus de cataplasmes. Us sont encore inutiles. Vers midi, la cicatrice et ses énvirons ressemblaient à une pomme d'amour ou tomate bien rouge.Ouverture d’une phlyctène roussâtre et noirâtre ; au-dessous l’on voyait la cicatrice, presque de la même couleur, distendue, cà et là, par un fluide dont on sentait la fluctuation. Je pratiquai une petite incision superficielle, afin de ne pas pénétrer jusqu’au fond de l’eschare. IL sortit aussitôt en petite quantité de la sérosité roussâtre et puante , mêlée à beaucoup de bulles qui la font écumer. Dégorgement partiel et subit de la tumeur. Le malade agit encore d'autorité pour se faire Mettre un cataplasme.

A huit heures du soir, l’eschare qui était large comme une pièce de trente sous, commence à se détacher (2 grains d'extrait aqueux d’opium). Deux heures d’un sommeil continu, pendant lequel la respiration est laborieuse. La fièvre, qui suit le sommeil , est légère. Douleurs assez vives.

Le septième jour , l’eschare se détache et laisse le tibia à nu (au lieu de cataplasmes, fomentations de quinquina, animées d'eau-de-vie camphrée).

Le genou et la partie supérieure de la jimbe restent gon< flés (3 grains d'extrait gommeux d'opium).

Une heure et demie de sommeil interrompu quatre ou cinq fois et agité. L’impatience du malade recommence.

Le huitième jour, dans la nécessité d'enlever M°* d’un village dans lequel sa vie et celle de ceux qui l’auraient soigné, étaient exposées aux plus grands dangers, on le place dans un lit porté à bras. Pendant plus de dix-huit lieues de marche, accroissement de douleurs vers le genou; élancemens; mauvaise humeur, agitation, soif ardente; fièvre intense. À l’arrivée, tous les environs du genou sont plus volumineux. L’agitation continue pendant quelques heures (3 grains ext. aq. opium).

La nuit, fièvre presque nulle; LAS instans de sommeil.

Le neuvième jour, au matin, genou moins volumineux. On est obligé de nouveau de transporter le malade, et il en résulte le même inconvénient que la veille. La fatigue est même plus grande; continuation de la fièvre; pas de sommeil (les vésicaioires se sèchent).

Les dixième, onzième et douzième jours, les bords de Pulcère se compliquent de gangrène humide ; douleurs atroces au moindre mouvement ; langue légèrement fuligineuse ; diminution très grande des forces ; délire continuel et tranquille. Ce qui restait de la cicatrice se détruit ; le gonfiement se concentre vers le genou. La fièvre est continue-rémittente ; les douleurs toujours de même intensité. Le malade avoue que depuis onze ans, il était porteur d’un cautère au bras, dont il avait laissé tarir la suppuration , il y a quelque temps, faute de soins (camphre en pilules, premier jour, ÿ gr; dernier jour, 6 gr.; eau vineuse pour boisson, et petite quantite' de vin généreux pur, très peu de bouillon; foment. de quinquina fortement chargées et rendues spirilueuses).

Les treizième et quatorzième jours, suppuration toujours putride fort abondante (pansement à sec avec le quinquin«, et le camphre pulv.). |

Fluctuation à la partie externe du mollet; incision du foyer, sortie de beaucoup de pus légèrement putride qui devient de bonne nature les jours suivans; plusieurs petites ouvertures spontanées au côté externe du ligament inférieur de la rotule; suppuration de bonne nature et peu abondante.

Les quinzième et seizième jours , la plaie primitive prend un aspect un peu meilleur, mais la suppuration devient extrémement abondante, et semblable pour la couleur et Ia consistance à de la lie de vin. La fièvre prend le type intermittent, accès vers le soir; plusieurs horripilations dans la journée (4); diminution des douleurs ; sommeil interrompu à chaque moment. Etat presque continuel d’assoupissement. Quelques instans de délire tranquille.

(1) L'auteur paraît ici confondre avec une véritable fièvre intermittente ,

la fièvre mélée de frissons qui accompagne certaines suppurations (résorptions purulentes des auteurs modernes).

Les dix-septième, dix-huitième et dix-neuvième jours , @iminulion très grande des douleurs; meilleur aspect de Ja plaie, mais sortie continuelle par la plus ancienne, à l’aide d’un décollement qui s’est fait à son côté gauche, d’une suppuration semblable à de la lie de vin, qui pénètre tout l’appareil, et sort en quantité d’un verre, à chaque pansement. En pressant le mollet, on la fait sortir à très gros jets (3 pansemens par jour).

Les jours suivans, le dégorgement de la partie est très sensible , les douleurs sont moindres ; les phénomènes inflammatoire sont moins marqués ; les intermissions de la fièvre sont moins longues ; le délire moins fréquent. Dans les intervalles lucides, le malade jouit de toute la plénitude de ses facultés intellectuelles ; maigreur , faiblesse très grande ; la surface , dénudée du tibia, devient jaunâtre, noirâtre et inégale (oment. aromat. spiritueuses; eau vineyse pour boisson; vin généreux et pur; plusieurs petits bouillons).

Les vingtième et vingt-deuxième jours, suppuration aussi abondante et de même nature ; prostration des forces ; le délire devient continuel; les accès de fièvre se rapprochent; des horripilations les précèdent, et Le délire devient à-peuprès continuel; selles fréquentes.

Le vingt-troisième jour , suppuration diminuée; plaie primitive plus blafarde que jamais. Le soir et pendant l'accès qui est plus fort que de coutume , pouls intermittent ; soubresauts des tendons.

Les vingt-quatrième et vingt-cinquième jours, accroissement des mêmes symptômes; dyspnée, respiration difficile, stertoreuse; langue fuligineuse; prostration extrême, face cadavérique, état soporeux duquel on ne tire le malade qu’en: lui donnant souvent à boire très peu de vin pur. Bouche constamment entr’ouverte ; intermittence du pouls et soubresauts plus fréquens, surtout pendant les accès durant lesquels on. sent les soubresauts dans tous les membres ; des soubresauts se remarquent même dans l'artère radiale (1). Dans l’après-

(x) On peut voir 1ci les avantages qu'on prétendait alors retirer de la mé thode existante et tonique employée en pareil cas.

midi du vingt-cinquième jour, convulsion de la houppe du menton et mort à sept heures, au moment où commençaient les horripilations.

Autopsie cadavérique. Le tissu cellulaire de dessous la peau seulement infiltré, en beaucoup d’endroits du genou, même à ceux qui étaient le siège de l’érysipèle phlegmoneux ; intact à la cuisse et à la jambe, excepté aux bords des ouvertures qui s'étaient faites.

Le corps des muscles de la face postérieure des membres réduit en une pulpe ou bouillie d'une odeur particulière et semblable, pour la consistance et la couleur, à de la le de vin; ils s'écrasaient et se liquéfiaient sous les doigts, et étaient en très grande partie disparus par l'excessive suppuration dont ils avaient fourni la matière. Le doigt, promené autour de l'extrémité inférieure du fémur, faisait connaître que les fibres des vastes externe et interne participaient d'autant plus à cette désorganisation qu’elles étaient plus anérieures. Celles du droit antérieur avaient conservé leur intégrité ; les muscles, soit de la cuisse, soit de la jambe, qui, dans le voisinage du genou, étaient intérieurement détruits ou désorganisés, n’offraient aucune altération de texture. On voyaît la désorganisation diminuer à mesure que l’on examinait les muscles dans un lieu plus eloigné de l'articulation.

Les fibres tendineuses et aponévrotiques étaient dans leur état ordinaire; néanmoins, la plupart me parurent un peu moins brillantes. Le liquide de la suppuration des muscles avait pénétré dans l'articulation (1).

(1) Cette assertion manque de preuve, et il est même très probable que le pus de articulation s’y était formé immédiatement; mais l’auteur était sous l'empire de l’idée qu’il s'agissait d’un rhumatisme musculaire. Au reste, on voit encore ici comment les observations étaient alors recueillies et rédigées, comment les ouvertures étaient pratiquées (il n’est ici question de l'examen d’aucun des organes intérieurs ni des veines du membre, etc.), et comment les maladies étaient traitées.

Ces réflexiôns sont dégagées , il n’est pas besoin de le dire, de tout esprit d'hostilité personnelle; mais elle me paraissent utiles pour faire ressortir les

immenses progres que la médecine à faits depuis vingt à vingt-cinq ans.

OBSERVATION XXVII (r). — Douleurs dans les muscles du cou à la suite d’un travail forcé et de sueurs. — Mort. — Abcès contenant une demi-pinte de pus verdâtre, très épais, sous les tégumens et sous les muscles du côté droit du cou, avec compression de la trachée-artère et infiltration de la matière purulente vers le sommet du poumon adhérent à la plèvre.

Un cultivateur, âgé de quarante-huit ans, d’une constitution cachectique, habitant un pays extrêmement humide et malsain, ft un travail forcé pendant toute la journée du 5 novembre dernier. Rentré chez lui tout en sueur, il fut bientôt saisi d’un frisson avec une douleur assez aiguë à la partie droite du cou. 1 se mit au lit et la fièvre survint avec une courbature générale; douleurs dans toutes les articulations et céphalalgie violente.

Les jours suivans, la fièvre continua, et le malade se contenta de se tenir chaudement et de boire une infusion de fleurs de sureau. |

Le sixième jour , il se fit wansporter à Fhôpital où il présenta un état d’orgasme assez considérable, provenant Sans doute de la route qu’il avait faite sur une charreite découverte, par un temps brumeux et pluvieux. Après quelques heures de repos, le malade fut visité. La fièvre, d’après sa narration, paraissait avoir le type d’une continue rémittente. Il accusait une douleur assez forte aux muscles du côté droit du cou, qui présentait méme un gonflement remarquable, mais sans rougeur ni pulsations. Il y avait un peu de toux et une légère douleur consensuelle dans la poitrine, comme dans les affections catarrhales. Le pouls serré, tendu, était extrêmement vite; la peau sèche et brülante; la langue aride; la soif modérée; le mal de tête continuait avec ViOlence et intensité (saignee 10 onces; infusion de fleurs de mauve, aiguisée de tartre émétique, h grains).

Le septième jour, fièvre modérée, pouls contracté; la nuit a été assez inquiète; les urines sédimenteuses et peu abondantes; les douleurs subsistent (saignée, 10 onces; h livres

(x) Cette observation, recueillie par M. Ozanam, a été publiée, en février 1814, dans le Journal de médecine de Corvisart , Leroux , ete., sous ce ütre :

Rhumatisme musculaire aigu terminé par suppuration el la mort,

de décoction ordinaire avee 38 acétate d’ammoniaque ; oxymel, 2 onces).

Le huitième jour, la fièvre, qui a duré une partie de la nuit, s'est ralentie; la peau est toujours aride; le pouls est lent, mais inégal ; {es douleurs n’ont pas diminue (boisson de sureau émetisce; 30 sangsues aw côté droit du cou; eataplasme émollient).

Le neuvième jour, hier soir, exacerbation fébrile très marquée; nuit en partie tranquille ; {es douleurs paraissent diminuées; le pouls est dur et corde (saignée, 12 onces; méme boisson). |

‘Le dixième jour, la fièvre n’a repris son exacerbation que dans la nuit, mais avec moins de force et de durée ; les urines sont rares et briquetées; aucune évacuation alvine depuis {rois jours; pouls toujours tendu et serré ( 3 j6 sulfate de soude dans #5jj de décoction amère; saignce ordinaire).

Le onzième jour, même état que la veille (mêmes preseriplions).

Le douzième jour, il y a eu peu de fièvre dans la nuit, qui a été tranquille ; le malade à eu quelques selles; les douleurs de poitrine et la toux ont presque disparu; la douleur du cou a diminué; pouls toujours dur (saignée ordinaire; décoction de tamarin; tartre stibice, 2 grains).

Le treizième jour, stationnaire (mêmes prescriptions).

Le quatorzième jour, la fièvre, qui a commencé dans la nuit, dure encore avec un pouls plus large, mais toujours dur et bre; la peau est toujours sèche ; aucune sueur; quelques douleurs articulaires erratiques (autre saignée; décoction de tamarin émétisce). |

Le quinzième jour, hier au soir, l’exacerbation fébrile a été précédée d’un frisson assez intense, suivi d’une chaleur mordicante. Ce matin, le malade éprouve une gêne sensible dans la respiration avec un sentiment de strangulation ou de compression à la gorge; le gonflement existe toujours au cou, et les phénomènes fébriles d'hier soir, joints aux derniers symptômes qui viennent de se déclarer, font craindre l'abscession des muscles internes du cou. On continue les applications de cataplasmes émolliens. Le pouls est plus serré et

tendu (saignee 3 x1vV; décoction de tamarin; sulfate de soude 3 jô).

Le seizième jour , rémission marquée de la fièvre. Respiration très gênce; aphonie incomplète ; la gorge ne présente aucune altération; les amygdales, le voile du palais et l’arrière-bouche sont dans un état naturel, ce qui confirme les symptômes d’une suppuration interne; le cou est immobile ; le visage pâle; le pouls dur et déprimé (On tenterait l'application du caustique sur le lieu de la douleur; mais les effets en seraient trop lents pour pénétrer jusqu'au foyer de la tumeur présumée; il serait dangereux d'y plonger le fer; on applique un large vésicatoire pour tenter une dérivation).

Le soir, l’exacerbation fébrile est forte (le médecin, à l'instant, prescrit une saigneée),.

Le dix-septième jour, aucune amélioration, si Ce n’est un peu moins de gêne dans la respiration; mais le malade à une petite toux sèche et fréquente (mêmes prescriptions).

Le dix-huitième jour, au matin, la fièvre continue; Île pouls est petit, fréquent et serré; respiration stertoreuse (kermès minéral; vesicatoire aux deux bras).

Aphonie complète et mort dans la nuit.

Autopsie cadavérique:— L'ouverture du cadavre à Confirmé notre induction. Le premier coup de scalpel a découvert un vaste abcès sous les tégumens et sous les muscles du côté droit du cou, d'ou il est sorti une demi-pinte d'un pus verdätre très épais. Cet abcès comprimait la trachéeartère dans l'étendue de plus de deux pouces et demi; et, après avoir embrassé une partie de la glande thyroïde, il avait poussé sous la clavicule un sinus qui pénétrait dans la cavité droite de la poitrine, où le poumon adhérait à la plèvre et était àrrore sur sa superficie de la matière purulente de l’'abcès.

Les viscères étaient dans leur état naturel (1).

(r) Voici les réflexions de l’auteur : « Je vous ai donné l'histoire de ce cas qui est le second de la même espèce que je vois depuis peu de temps, parce que plusieurs illustres praticiens ont prétendu que le rhumatisme musculaire

RÉFLEXIONS D'UN MES COLLABORATEURS DU JOURNAL DANS LE- QUEL LES DEUX PRÉCÉDENTES OBSERVATIONS ONT ÉTÉ INSÉRÉES. — Ces réflexions, que nous allons rapporter ici textuellement, Sont signées des initiales A. F. C., qui sont celles de M. Chomel. Elles sont, d’ailleurs, parfaitement conformes aux opinions bien connues de cet auteur. Nous avons cru devoir consacrer quelques notes à Ia discussion de ces réflexions.

« Une autre observation de rhumatisme , terminé par sup- « puration, à été publiée dans ce journal, il y a quelque « temps, par M. Villermé. Celle de M. Ozanam est également « bien détaillée, et toutes deux offrent beaucoup d'intérêt. « Nous les avons lues et méditées avec d'autant plus d’atten- « lion, que les deux seules observations citées dans plusieurs «“ ouvrages comme des exemples de rhumatismes terminés « par suppuration, ne nous avaient pas paru satisfaisans , et « que, sans nier que le rhumatisme pût se terminer de cette « manière, nous avions cru pouvoir Conclure qu'aucun fait « publié jusqu’à cette époque ne démontrait que cette affec- « tion se füt jugée par la suppuration des muscles.

« Voyons si ces deux derniers faits pourront résoudre la « question.

« Le set de l'observation de-M. Villermé, est un militaire

passait rarement à la suppuration, J'ai quelques autres observations qui, jointes à celles-ci, me donnent une opinion différente à cet égard.

Je suis persuadé que si on eût pu avoir quelques indices plus certains dans le cas que je viens de rapporter, de la‘formation de l’abcès, et qu’on eût appliqué promptement le cautère potentiel sur la tumeur, on aurait attiré au dehors la sortie du pus qui, en pénétrant dans la poitrine, a causé la mort du malade. »

Ces dernières réflexions paraîtront bien étranges à ceux qui connaissent parfaitement la nouvelle méthode qu'on oppose aux cas analogues à celui dont il vient d’être question. Si les neuf émissions sanguines pratiquées du sixième au dix-huitième jour , l’euêsent été dans l’espace de trois à quatre jours, l’expérience la plus répétée me porte à croire que la maladie eût été assez facilement enlevée. Il est mème vraisemblable que, par la nouvelle formule, on aurait guéri le malade en lui tirant une moins grande quantité de sang qu'on ne 'a fait par l'ancienne pratique, sans empêcher la terminaison mortelle.

accoutumé à braver les intempéries atmosphériques et sujet, depuis plus d’une année, à des douleurs rhumatismales vagues et passagères, qui tout-à-coup se firent sentir dans la jambe droite, avec une violence inaccoutumée ; inappétence, insomnie. Le troisième jour, il commença à se manifester, sur une cicatrice que le malade portait à la jambe affectée, une rougeur érysipélateuse. Les douleurs

étaient insupportables ; la pression extérieure et le moindre

effort de contraction les exaspéraient encore. Le quatrième jour, les douleurs devinrent plus intenses et parurent se concentrer sur l'articulation du genou, particulièrement à sa face postérieure , et à la cicatrice qui se gonfla et s’environna d’un érysipèle. Les douleurs devinrent atroces. Le cinquième jour, érysipèle de presque toute la jambe; gonflement ; tension; couleur bleuâtre de la cicatrice. Les jours suivans , les symptômes locaux et généraux s’aggravèrent, les symptômes adynamiques parurent. Un affaiblissement graduel conduisit je malade à la mort, qui eut lieu le 25e jour. À l'ouverture du Corps, on trouva le tissu cellulaire sous-cutané, de la jambe seulement, infiltré, intact ail leurs, excepté au bord des ouvertures qui s'étaient faites. Les muscles de la face postérieure du membre, réduits en une sorte de bouillie semblable à de la lie de vin, avaient en grande partie disparu. On a remarqué que la désorganisation diminuait à mesure que l'on examinait le muscle dans un lieu plus éloigné de l'articulation. Le liquide de la suppuration des muscles avait pénétré dans l'articulation.

« Quelle était, d’après l'inspection des symptômes et les désordres observés à l'ouverture du corps, l’affection à laquelle a suecombé ie malade? Pendant la vie, il a offert les symptômes d'un rhumatisme, d'un érysipèle gangréneux, d'un phlegmon profondément situé, d’une inflammation de la membrane synoviale du genou. Il est cependant peu probable que tant d’affections diverses se soient simulta- | nément développées chez le même homme. Après la mort, on à trouvé des traces plus ow moins évidentes d'inflammation dans la membrane articulaire et dans les parties

molles qui recouvrent en arrière l'articulation du genou. « Il serait bon de savoir, avant tout, si le pus s’est formé d'abord dans l'articulation ou hors de cette articulation. IL est à regretter qu'en indiquant la présence du pus dans cette cavité, l’auteur n'ait pas parlé de l’état de la membrane. Il est presque sans exemple de voir le pus pénétrer d'une articulation daus son intérieur. Rien n’est plus fréquent , au contraire, que de voir le pus se frayer un passage dans les espaces intermusculaires à la suite des hydropisies articulaires ou épanchement de liquide dans les articulations, en sorte que, si l’on ne considérait ici que la fréquence de l’une et de l’autre maladies, on serait bien plus porté à admettre la seconde conjecture que la première. On serait encore confirmé dans cette opinion, par ce qui s’est passé à dater du quatrième jour : les douleurs semblaient se concentrer vers l'articulation du genou : et par ce que l'on observe après la mort : {a désorganisation diminuait à mesure que l'on examinait le muscle dans un lieu plus éloigné de l'articulation. Mais l'auteur n'ayant pas parlé de l'état de Ia membrane synoviale , cette conjecture est très hasardée (1).

« Supposons maintenant que la première Suppuration ait eu lieu hors de l'articulation, il s'agira de savoir si l’inflammation qui l’a précédée a eu son siège primitif dans le tissu cellulaire profondément situé qui entoure les vaisseaux et les nerfs poplités, ou si elle s’est manifestée à-la-fois dans six ou huit portions charnues de muscles distincts et isolés les uns des autres. Etait-ce un phlegmon ou un rhumatisme ? Dans l’une et l’autre affection, la douleur devait être exaspérée par la pression extérieure et par le mouvement. Le malade, à la vérité, avait eu déjà des rhumatismes, mais la douleur, quand elle commença à se faire sentir dans la jambe droite, était différente de ce qu’elle avait été précédemment. Elle avait une violence inaccoutumée. Bientôt il

(x) Par une note précédente, on a pu voir que notre opinion sur le point

en question, était conforme en partie, à celle de l'auteur des réflexions que nous reproduisons ICI,

« s’yjoignitune rougeur érysipélateuse, phénomène que le rhumatisme présente quelquefois, mais seulement au niveau « des articulations, et non pas dans la continuité des mem- « bres, tandis que le phlegmeon l'offre presque toujours quel « que soit le lieu qu'il occupe (1). La maladie fit des progrès, « se jugea par suppuration, terminaison qui peut-être n'a ja- « mais été observée dans le rhumatisme et doit être au moins « infiniment rare dans cette affection, tandis qu’elle est plus « fréquente qu'en aucune autre dans le phlegmon (2). Ainsi « nous voyons d’une part une série de phénomènes tres ex- « traordinaires attribuées à une cause qui peut-être n’en à « jamais produit de pareils (3), et d'autre part une suite de « symptômes très faciles à concevoir en les considérant « comme effets d'une affection qui chaque jour en produit de « semblables. Supposons, en effet, que l'affection primitive ait « été une phlegmasie du tissu cellulaire du jarret ; elle se sera

(x) Ici, comme dans sa Dissertation inaugurale, et plus tard dans ses Zecons sur le rhumatisme , M. Chomel admet en principe ce qui est en question, savoir : que le rhumatisme a son siège uniquement dans les tissus musculaires et fibreux. Or, les progrès de la science ont démontré que le tissu cellulaire et jes membranes séreuses auxquelles nous rattachons les synoviales , étaient , bien plus spécialement que les tissus musculaires et fibreux, le siège du rhumatisme. S'il en est ainsi, resterait maintenant à savoir si le rhumatisme du tissu cellulaire n’est pas une espèce particulière de phlegmon, susceptible de se terminer par suppuration , comme le phlegmon d’origine non rhumatismale. Or, c’est là une question que M. Chomel n’a pas songé à discuter.

(2) On voit qu'ici M. Chomel fait du rhumatisme et du phlegmon, deux maladies essentiellement différentes, Mais, je le répète, il fallait, avant tout, démontrer que le tissu cellulaire ne peut pas être le siège d’un phlegmon rAumatismal, comme les membranes synoyiales et séreuses sont le siège de phlegmasies rhumatismales qui peuvent se terminer par un épanchement purulent.

(3) Ces phénomènes ne paraissent extraordinaires à M, Chomel, qu’en raison de sa doctrine préconçue sur le siège et la nature du rhumatisme, En effet, en admettant, comme nous le démontrerons dans cet ouvrage, que le rhumatisme aigu fébrile (fièvre rhumatismale), est en quelque sorte le type des maladies inflammatoires, et qu’il peut affecter les tissus cellulaire et séreux que l’on trouve dans presque tous les organes, tantôt isolément , tantôt simuljanément, il n’y a plus rien d'extraordinaire dans les phénomènes signalés ici,

« propagée d’une part dans le tissu cellulaire qui entoure les « muscles voisins, d'autre part dans celui qui s'étend sous la « peau. Elle aura diminué d'intensité, comme on l’observe « ordinairement, en s’éloignant de son centre ; le tissu cellu- « laire sous-Cutané aura été moins affecté que l’autre, et l’in- « flammation n’y aura pas été exaspérée par la compression « des muscles. Elle se sera terminée par résolution, tandis « que toutes les causes se seront réunies pour qu’il n’en fût « pas de même dans les parties profondes. Ici la suppuration «et peut-être la gangrène auront eu lieu , les muscles isolés «auront baigné dans le pus ou dans un ichor putride , et « leur substance aura pu être altérée ôu détruite, comme on « l’a observé à l’ouverture du corps, sans que l'affection rhu- « matismale füt la cause de cette lésion (1).

« Les réflexions que nous a suggérées l'observation de « M. Villermé, s'adaptent naturellement à l'observation de « M. Ozanam qui est bien moins favorable que la première à « la suppuration des muscles, considérée comme terminaison « du rhumatisme. Il paraîtrait même que l’auteur à voulu dire « seulement que le rhumatisme se termine par la suppuration « du tissu cellulaire voisin, et non des muscles, puisqu'il se « contente de dire : que le scalpel a découvert un vaste abeès « sous les téqumens et les muscles du cou.

« Ainsi, des deux observations , l’une, celle de M. tie nam, ne peut être rapportée à objet qui nous occupe, « ete si la maladie qu’il a décrite est un rhumatisme, ce ‘ rhumatisme ne s’est pas terminé par la suppuration des mus- « cles (2). La nature de l'affection à laquelle a succombé le

(x) Les choses peuvent s'être passées ainsi, en admettant que l’inflammation du tissu cellulaire et Ph la synoviale fussent d’origine rhumatismale,

(2) On le voit, M. Chomel raisonne toujours dans la supposition que les muscles eux-mêmes sont le siège exclusif de la maladie qu'on avait appelée rhumatisme musculaire, Mais s’il est'bien établi que cette maladie affecte plus spécialement le tissu cellulaire qui enveloppe les muscles et les faisceaux dont ils sont composés, cette logique porte entièrement à faux, et lobjection cidessus tombe d’elle-même. La seule chose qu'il importait de déterminer dans ce cas, comme dans tant d’autres, c’était la cause véritable sous l'influence de laquelle avait apparu la phlegmasie qui s’est terminée par suppuration.

« malade de M. Villermé n’est pas démontrée d’une manière « certaine ; cette maladie a beaucoup des caractères du rhau- « matisme, du phlegmon, de l'inflammation des membranes « synoviales ; on peut à l’aide de conjectures être plus porté « à admettre l’une ou l’autre, ou même deux de ces affections « à-la-fois (1). Mais nous pensons que quelque opinion que l'on adopte, on ne devra la considérer que comme plus ou « moins probable et non comme prouvée. Nous ne prétendons « pas qu’on ne puisse regarder cette affection comme rhuma-

« tismale, nous disons seulement qu’il n’est pas certain qu’elle « appartienne à ce genre et que toute conséquence basée sur « un fait aussi obscur serait fort suspecte (2).

« Nous conclurons donc de tout ceci:

« 1° Qu'il n’est pas certain jusqu'ici que le rhumatisme « musculaire se soit terminé par suppuration , puisque aucun « fait observé ne le démontre ; 2° qu'il est au moins fort dou- « teux que le rhumatisme soit de nature à produire la suppu- « ration des muscles (3). »

OBSERVATION XXVIII (4).—Douleurs vives, récidivées , dans les genoux avec gonflement et épanchement. — Mort. — Synoviale du genou droit distendue jusqu’à trois pouces au moins au-dessus de la rotule, presque détruite sur les côtés de la poulie articulaire du fémur dont la surface est rouge et très inégale; au-dessus de cette même poulie, la synoviale offre une épaisseur de deux ou trois lignes; cartilages en partie détruits; synovie d’une couleur jaunâtre , ayant plus de consistance que dans l’état de santé. — Mêmes altérations, mais à un moindre degré dans l’articulation du genou gauche.—lLiga-

mens intacts,

« Une femme âgée de quatre-vingts ans, d’une faible consti-

(x) L'auteur continue à discuter dans l'hypothèse que le rhumatisme diffère essentiellement de l'inflammation du tissu cellulaire et des membranes synoviales, tandis que le rhumatisme bien caractérisé et intense, constitue EI demment, au contraire, une des plus importantes espèces de cette inflammation.

(2) En plaçant l'observation de M. Villermé parmi les cas douteux, nous avons, jusqu’à un certain point et pour d’autres motifs, partagé la réserve dans laquelle s’est renfermé ici M. Ghomel.

(3) Les faits que nous avons précédemment rapportés, et la discussion cidessus, ne permettent plus d'adopter l'esprit de cette double conclusion.

(4) Gette observation et les quatre suivantes , sont extraifes de la thèse de

tution, éprouve, dans le courant d'octobre 1806, une faibiesse extrême dans les jambes, accompagnée de. vives douleurs dans la région du dos et dans les genoux ; peu de temps apres, gonflement considcrable de ces deux articulations, surtout de la droite ; la malade entre à l'Hôtel-Dieu le 40, et en sort, à-peu-près guérie, le 27. De retour chez elle, elle se livre à ses exercices accoutumés ; les douleurs articulaires se réveillent; un gonflement extrême s'empare des genoux, et surtout du droit. Les douleurs persistent pendant le repos, et augmentent beaucoup par le mouvement des extrémités inférieures. Les digestions s’altèrent, des accès fébriles se manifestent pendant la nuit, et la malade, étant alors privée de tout repos, est obligée de rentrer à l'Hôtel- Dicu, un mois après.en être sortie.

M. Moffait , sur les phlegmasies des membranes synoviales des articulations ; soutenue en 1810,

Cette thèse ne méritait pas l'oubli dans lequel elle est tombée, et aurait dû être au moins citée par tous ceux, qui, depuis sa publication, ont fait paraitre des recherches sur le rhumatisme. Nous aurons occasion de revenir ailleurs sur le travail de M. Moffait. Mais nous devons , dès à présent, avertir le lecteur que cet auteur, loin de considérer lé rhumatisme articulaire comme une phlegmasie des membranes synoviales, s'efforce, bien vainement, il est vrai, de distinguer celte phlegmasie du rhumatisme et de la goutte; tant il est vrai qu’il est des temps marqués pour l’avènement de certaines découvertes, et que jusqu’à ce que ces temps soient arrivés , les faits en apparence et en réalité les plus propres à les démontrer, restent cependant impuissans , où sont même pour ainsi dire retournés contre elles ! A l’époque où M. Moffait soutint sa thèse, il était passé en principe que le rhumatisme articulaire occupait le tissu fibreux des articulations, Or, cela étant reçu comme un article de foi médicale, il était tout simple et tout naturel de ne pas confondre les phlegmasies des membranes synoviales, d’origine non traumaiique , avec un. rhumatisme articulaire, c’est-à-dire fibreux. Il fallait commencer par examiner le principe admis et le réfuter. Mais, je le répète, les temps n'étaient pas encore venus. Circonstance assez digne de remarque : parmi les observations de M. Moffait, il en est une qui se trouve aussi dans la Médecine clinique de Pinel, Eh bien! M. Pinel, qui avait fait du rhumatisme articulaire une phlegmasie du tissu fibreux , rapporte néan-

moins cette observation de Süuppuration d’une synoviale comme un exemple de rhumatismc!

« Outre les symptômes indiqués, on reconnut par le toucher, que le gonflement des articulations tibio-fémorales était dù à l'accumulation d'un liquide dans la cavité articulaire (V'ésicat. sur les genoux).

« Ces moyens ont été suivis de la solution graduée et insensible du gonflement, et dans l’espace de quinze jours les genoux étaient à-peu-près dans leur état naturel. Cependant, les douleurs ont encore persisté pendant quelque temps, et toujours le mouvement les rendait insupportables. Les accidens se sont enfin dissipés ; mais la faiblesse était extrême, les digestions difficiles et l’insomnie presque constante.

« Cette femme étant tombée de son lit, se fit une blessure à la tête. Une douleur se développa dans l'épaule droite, et peu-à-peu, la main du même côté perdit le mouvement. II se rétablit au bout de quelques jours ; mais ensuite, une eschare gangréneuse se manifesta sur la face dorsale de la main. Ses progrès furent assez rapides. En même temps, le bras gauche et la langue se paralysèrent, et la mort survint.

« Autopsie. La substance corticale du cerveau était ramollie et recouverte d’un liquide abondant. Les ventricules Contenaient une grande quantité de sérosité.

« L’estomac et les intestins offraient les traces d’une inflammation légère ; mais des ulcérations se voyaient çà et là dans les gros intestins.

« La synoviale du genou droit, distenduce de bas en haut, présentait une poche allongée jusqu'à trois pouces au moins au-dessus de la rotule. Elle était presque detruite sur les côtés de la poulie articulaire du fémur ; cet os présentait une surface rouge et très inégale. Au-dessus de cette même poulie, la membrane synoviale avait une épaisseur de deux ou trois lignes. Les cartilages de la rotule et de la poulie élaient en partie détruits. La synovie, peu abondante, d'une couleur jaunâtre , avait plus de consistance que dans l’état de santé (1). Mèmes altérations,

(5) L'auteur n'indique pas ici la nature purulente de l’épanchement , bien qu'il ait rapporté ce fait comme un exemple de suppuration r'umatismale des synoviales. Au reste, la synoviale était évidemment enflammée. IL est

mais portées & un moindre degré, dans l'articulation gauche. Les ligamens des articulations malades étaient restés intacts. »

RÉFLEXIONS. — Il me semble que l'affection des genoux, chez cette femme, à présenté des caractères qui n’appartiennent réellement qu'au rhumatisme articulaire. La récidive éprouvée par la malade, quelque temps après sa sortie de l'Hôtel-Dieu, est elle-même une preuve de plus en faveur de ce diagnostic. ;

Quant aux accidens ultérieurs, survenus à la suite d’une chute dans laquelle la tête fut blessée, ils sont étrangers à la maladie primitive, et ce n’est réellement qu’à celle-ci qu’on doit attribuer les diverses altérations d’origine inflammatoire rencontrées dans les articulations fémoro-tibiales , entre autres, l’épanchement d’une certaine quantité de synovie plus

Consistante qu'à l’état normal, et l’épaississement considérable de la synoviale.

OBSERVATION XXIX. — Douleurs rhumatismales dans plusieurs articulations pendant environ un mois, — Mort. — Presque tontes les synoviales phlogosées avec des épanchemens purulens dans les articulations des genoux, des malléoles, des coudes et des épaules.

« Un jeune homme de quinze à seize ans, mort après avoir souffert des douleurs rhumatismales dans plusieurs articulions pendant environ un mois, a présenté, à l'ouverture du COTPS , presque toutes les synoviales phlogosces, avec des épanchemens purulens dans les articulations des genoux, des matléoles, des coudes et des épaules, le tout sans carie proprement dite (M. Récamier). »

RérLexioNs. — Dans ce cas d'inflammation suppurative des membranes synoviales, emprunté par M. Moffait à M. Récamier , il est dit expressément que le jeune malade avait, pendant un mois environ, souffert des douleurs RHUMATIS- MALES dans plusieurs articulations. N’est-il pas évident que, dans ce cas, on ne saurait faire de la phlegmasie des syno-

difficile de concilier ce que dit ici l’auteur du peu d’abondance du liquide épanché avec la distension de la capsule articulaire,

90 BHUMATISME ARTICULAIRE

viales une maladie différente du rhumatisme articulaire luimême, et n’est-il pas étonnant que ce rapprochement ait échappé à M. Moffait ?

OBSERVATION XXX. — État puerpéral, — Douleur assez vive dans l'épaule droite avec gonflement. — Phénomènes adynamiques ou typhoïdes. — Mort. — Une once de pus louable dans l’articuiation malade avec destruction incomplète de la synoviale; capsule fibreuse intacte. — Infiltration d’une petite quantité de pus dans le tissu cellulaire voisin de la coulisse bicipitale de lhumérus, avec intégrité du tendon de la longue portion du biceps.

« Une femme d'environ trente ans, d’un tempérament lymphatique et nerveux, accoucha heureusement le 9 décembre 1808.

« Le 10, suppression des lochies, abdomen douloureux, gonflé; invasion d’une fièvre assez intense. Nul changement avantageux dans cet état jusqu’au cinquième jour, époque à laquelle une douleur assez vive se développa dans l'articulation de l'épaule droite.

« Le septième jour de la maladie, cette femme étant entrée à l’'Hôtel-Dieu, avait la face TEcolbrée et grippée, la langue sèche, soif vive; abdomen un peu tendu et douloureux ,'dévoiement , pouls tendu, petit et fréquent; peau sèche. L’epaule droite, très douloureuse, offraitun léger gonflement sans rougeur ; enfin la douleur augmentait par les mouvemens du bras et surtout par l'action de pousser la tête de l’humérus vers la cavité glénoïde du scapulum (sangsues à da vulve; fomentation abdominale ; eataplasmes émolliens à l'articulation douloureuse).

« Même intensité des accidens jusqu'au dixième jour; dé leur de l’épaule, plus vive dans le paroxysme du soir, qui se prolongeaïit une grande partie’de la nuit.

« Les onzième et douzième jours, grande prostration ; langue sèche, recouverte d’un enduit brunâtre; ventre affaissé ; dévoiement ; retour des frissons à Ia région lombaire; pouls faible, fréquent ; peau chaude, moite ; disparition de la douleur dans l'articulation scapulo-humérale : les mouvemens de l'articulation peuvent cependant encore la rappeler (vin de qqna., potions toniques). Insuccès de ces moyens, affaiblissement progressif, et enfin la mort.

« Autopsie. L’abdomen contenait un peu de sérosité roussûtre, les circonvolutions des intestins offraient de légères adhérences et quelques traces d’inflammation.

« La synoviale de l'articulation scapulo-humérale, incomplétement détruite, contenait une once de pus louable. Une moindre quantité s'était infiltreée dans le tissu cellulaire voisin de la coulisse bicipitale de l'humérus. La capsule fibreuse élait intacte, ainsi que le tendon de la longue portion du biceps. »

Rérrexions. — Il s’agit ici, si je ne me trompe, d’un cas analogue à ceux que nous avons rapportés plus haut sous le titre derhumatisme puerpéral, proposé par M. le professeur Cruveilhier. Je dis, si je ne me trompe, car il serait rigoureusement possible que la phlegmasie suppurative de la synoviale de l'épaule droite füt la suite d’une cause non rhumatismale. Il n’est rien dit de l’état de l'utérus, de l’état de ses veines et de celles des autres parties du corps, et rien ne prouve que l'examen en ait été fait, à une époque où l’on ignorait encore quelle est la part que prennent les inflammations veineuses dans les maladies fébriles qui surviennent chez les femmes en couche. On ne parle que de quelques traces d’inflammation et de légères adhérences des circonvolutions intestinales avec un peu de sérosité roussâtre dans l’abdomen.

Certainement, si la science ne possédait pas d’autres faits que celui-ci, il serait plus que téméraire de considérer comme incontestable la terminaison du rhumatisme articulaire aigu par suppuration. Nous laissons donc à la sagesse des lecteurs éclairés et non prévenus le soin de juger si ce cas doit on non être compté parmi ceux favorables à la doctrine que nous cherchons à établir, et nous passons à un autre.

OBSERVATION XXXI. — Rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé : la douleur et l’enflure commencent par les mains, les genoux et se propagent à la plupart des articulations, — Mort. — Amas de sérosité dans l'articulation du coude droit; dénudation et carie des surfaces'articulaires des extrémités inférieures du radins et du cubitus, de celles des os du carpe, avec teinte rouge de ces surfaces ; dénudation, carie de la face postérieure de la rotule

droite et des condyles des fémurs (Ici la carie existé sous forme de petits trous).

« L., âgée de quarante-quatre ans , tempérament lympha-

tico-sanguin, blanchisseuse, à toujours été bien réglée depuis l’âge de quatorze ans, où elle le fut pour la première fois. Elle eut la gale à huit ans, en fut fort bien guérie, et n’en à jamais ressenti aucune incommodité depuis.

« Cette femme fut atteinte, le 6 prairiak an x, pour la première fois, D'UN RHUMATISME AIGU; /a douleur et l'enflure commencerent par les mains, les genoux, et se propagèrent le long des membres en gagnant vers le trone. L'affection s’est principalement montrée du côté droit et a toujours pris de l’intensité. La malade entra à l'Hôtel-Dieu, le 20 prairial. Le 1° messidor , M. le professeur Récamier fit remarquer qu’en faisant exécuter au radius son mouvement de rotation, on entendait un petit bruit sourd et des craquemens.

« Jusqu'au 23 messidor, l'affection était devenue plus intense, tantôt à l’un des membres thoraciques, tantôt A l'autre. Il s'était formé un ulcère à la partie postérieure du coude droit; les membres s'étaient infiltrés de manière cependant que la partie supérieure du bras, et les pieds étaient restés comme dans l’état naturel.

« Le 23, douleur plus vive du côté gauche.

« Le 25, douleur plus vive du côté droit, dévoiement.

« Le 29, un peu de délire le matin. Le soir, à sept heures et demie, mort. F

« Les symptômes gastriques, qui étaient très intenses, avaient été combattus dès le principe par des évacuans auxquels on avait fait succéder des délayans et de légers diaphorétiques, bains de vapeurs, frictions avec un liniment ou extrait d'huile de succin; enfin dans les derniers jours, de l’eau de riz avec laudanum et sirop de limons (1).

« Autopsie. Le tissu cellulaire des membres parut très infiltré. Les muscles un peu moins rouges qu’à l’état normal.

« Dénudation et carie des surfaces articulaires qui se remarquent aux extrémités inférieures du radius et du cubitus, de celles des os du carpe; teinte rouge de ces surfaces surtout au membre thoracique droit; le coude de ce côté,

(1) On voit quelle était alors la thérapeutique. Elle ressemble bien peu à

‘celle que nous exposerons plus loin.

quoique très volumineux par l'infiltration du tissu cellulaire, ne présentait d'autre altération dans son articulation qu'une certaine quantité de serositeé amassee dans la cavité de l'humérus qui reçoit l'olécrane. La surface postérieure de la rotule était dénudeée, carice; on remarquait sur la partie antérieure du condyle du fémur un petit trou à parois rugueuses, qui annonçait un commencement de carie. Le genou gauche, aussi très infiltré, cependant moins que le droit, n’était pas rouge à l’intérieur. La surface postérieure de la rotule point dénudée, mais au contraire recouverte d’une couche mollasse semblable à du tissu cellulaire bien infiltré ; w2 petit trou à bords franges, parfaitement semblable à celui observe au genou droit, se remarquait aussi sur le condyle interne du fémur gauche. La substance osseuse était entièrement à nu dans ces trous caries.

« Nulle altération des viscères thoraciques et abdoininaux (1). » (M. Récamier, cité par Latour, p. 247.)

RérLexrons. — Certes, voilà bien un cas où il n’est pas possible de méconnaître l'existence du rhumatisme articulaire le mieux caractérisé. Or, que trouve-t-on à l'examen des articulations malades, et spécialement dans les synoviales? Îles caractères anatomiques les plus irréfragables de l’inflammation, savoir : la dénudation, la carie ou l’ulcération, et l’état rugueux des surfaces articulaires avec teinte rouge des points dénudés, enfin un épanchement dans l’une des articulations ainsi altérées. Il est seulement à noter qu'il n’est pas question d’un amas de pus, mais d’un amas de sérosité. C’est ainsi que dans certains cas de pleurésie, de péricardite, etc., surtout un peu anciennes, au lieu d’épanchement de pus, on ne trouve plus qu'un épanchement de sérosité avec adhérences, etc.

N'oublions pas que dans cette nouvelle observation, encore empruntée par M. Moffait à M. Récamier, il est dit expressément que le sujet était atteint d’un rhumatisme aigu, et que néanmoins M. Moffait s’est servi de ce fait pour soutenir

(1) El est plus que vraisemblable que ces viscères ne furent pas examinés

avec toute J’exactitude convenable,

9/4 BHUMATISME ARTICULAIRE

l'opinion qu'il faut bien distinguer Île rhumatisme articulaire de toute espèce de phlegmasie des synoviales.

OBSERVATION XXXII. — Douleurs dans diverses articulations, dans la poitrine et dans l’abdomen, à la suite de l'introduction d’une sonde dans la vessie qui y séjourne pendant trois jours. — Mort. — Dans la synoviale du genou droit, un à deux verres: d’un liquide séreux, purulent et de véritable pus avec couche membraniforme sur cette synoviale, qui est rouge et d'un aspect velouté; pus dans plusieurs autres articulations. — Épanchement de sérosité puralente dans les cavités du thorax et de l’abdomen. |

Un jeune homme, jouissant d’une assez bonne santé, entre à l’'Hôtel-Dieu pour se faire traiter d’une fistule au périnée , qui parut être ordinaire. Une sonde est introduite dans la vessie, et y reste pendant trois jours. {lors des douleurs se developpent dans diverses articulations.On retire la sonde. La fièvre se manifeste, les premières douleurs persistent, et d'autres se font ressentir dans la poitrine et l'abdomen. Les accidens sont suivis de dévoiement, d’amaigrissement prompt et d'infiltration des membres; enfin, pendant les deux derniers jours, face hippocratique, gêne extrême dans lexercice de la parole et dans la respiration. Mort le douzième jour après le développement des douleurs.

Aurorsie. Dans la cavité de la membrane synoviale du genou droit, on trouva un ou deux verres d'un liquide en partie purulent, en partie séreux; la dernière portion qui s'était écoulée était du pus. Une couche membraniforme couvrait la face interne de la synoviale au devant de l'articulation, et s'étendait au-dessous du tendon dumuscele droût, deux pouces environ au-dessus de la rotule. Cette même portion de synoviale était rouge et d'un aspect velouté. Plusieurs articulations ayant été ouvertes ont offert la cavité formée par la synoviale contenant aussi du pus, mais en moins grande quantité.

Un épanchement de sérosité purulente existait dans les cavités du thorax et de l’abdomen.

Rériexions.— Voilà, sans doute, un remarquable exemple de suppurations ou d’épanchemens purulens multiples dans les membranes séreuses, dont les synoviales constituent une simple variété. Mais les épanchemens purulens des articula-

tions sont-ils ici d’origine vraiment rhumatismale, ou bien ne sont-ils que des effets de ces phlegmasies suppuratives multiples que l'on rencontre si souvent à la suite des phlébites, des infections purulentes de la masse sanguine ? C’est là une question pour la solution de laquelle nous manquons de données précises. Il n’est point fait mention de l'état des veines, ni de celui du cœur, ni de celui des poumons, du foie, de la rate, etc., et c’est 1à une grande lacune.

OBSERVATION XXXIIT (1). — Douleurs dant l'articulation tibio-tarsienne d’a= bord, plus tard dans les articulations scapulo-humérale et huméro-cubitale droite ; abcès en arrière de la malléole interne. — Mort. — Pus dans les articulations huméro-cubitale et tibio-tarsienne ( le foyer situé vers la malléole externe ne communique pas avec larticulation }. — Absence de phlébite,

Un typographe d'environ quarante ans, vint à la Pitié, dans le service de M. Sanson , pour y être traité d’un rétrécissement de lurèthre. On l'avait traité deux fois déjà, et par cautérisation, de cette maladie; M. Sanson employa le même moyen d'abord, et usa à la fin du cathétérisme forcé. La sonde pénétra dans la vessie (ex bain fit donné au malade). |

La nuit, il y eut une petite hémorrhagie uréthrale (le lendemain on appliqua 12 sangsues au périnée et l'on fit prendre un bain au malade).

Au bout de deux jours, l'urine sortait assez librement, mais une douleur de tête se manifesta alors : elle avait son siège à la région sus-orbitaire ; une douleur vive se fit sentir dans l'articulation tibio-tarsienne droite, sans aucun gonflement

(x) Ce fait m'a été communiqué, le 11 janvier 1837, par M. le docteur Peüt-Gand , alors étudiant en médecine, et l’un des élèves les plus distingués qui ont suivi ma clinique, En me l'adressant , M. Petit-Gand m'exprimait le regret d’avoir rédigé l'observation de mémoire, et de ne l'avoir pas recueillie dans tous ses détails, Je n'ai pas

besoin de dire que je m’associe à ce regret, M. Peut-Gand m'adressait

cetle observation comme un de ces exemples, heureusement assez rares, de véritable rhumatisme articulaire aigu terminé par la mort, Il m’excusera, je l'espère, de conserver quelques doutes sur le caractère rhumatismal de Ja suppuration articulaire,

el sans rougeur : à la peau (une petile sai gnee; 20 SUTG FAR derrière les oreilles; glace sur la tête).

(On fitpeu d'attention à la douleur articulaire).

Le jour suivant, le malade se plaignit de la persistance du mai de tête, e£ surtout de la douleur de l'articulation: on remarqua dans la figure du malade une sorte de tremblement

continu, surtout apparent aux lèvres quand le malade parlait: ac saine (nouvelle application de 15 sangsues derrière les oreilles; glace ; on metun simple cataplasme sur le pied).

À la visite suivante, {a douleur est toujours très vive au pied, et les autres symptômes persistent, moins la douleur de tête : 2 y a alors gonflement et rougeur de l'articulation (on y applique 30 sangsues). ,

Le lendemain, l’état du malade n'avait pas changé (30 nouvelles sangsues).

Le jour suivant , fluctuation à la partie interne de l'articulation, en arrière de la malléole interne (une incision en fait sortir du pus). .

À la visite suivante, la douleur à presque cessé; mais le tremblement des lèvres continue; la fièvre, qui avait apparu le lendemain du jour où le cathétérisme forcé eut lieu, n’avait pas sensiblement diminué ; la langue s'était couverte d'un enduit grisâtre ; le ventre n’était douloureux en aucun point; on remarqua un ou deux crachats rougeûtres avec de la dyspnée, ce qui, avec de Ja matité en arrière du thorax, fit reconnaître une pneumonie (on prescrit 10 grains d'émetique). Des vomissemens eurent lieu, et les articulations scapulo-humérale et huméro-cubitale droites devinrent douloureuses , sans gonflement sensible ni rougeur.

Vingt-quatre heures après, ces douleurs étaient plus vives, et sans rougeur à la peau. Les symptômes‘nerveux firent des progrès ; cependant l'intelligence se conserva; ec deux jours plus tard, le malade succomba.

Ouverture du cadavre. Le cerveau et la moelle furent trouvés plus consistans que d'habitude.

Le poumon était engouc'à la partie postérieure, sans altération bien notable de texture; le cœur était normal, sans

TERMINÉ PAR SUPPUBATIOY. 97

rougeur des valvules ni des ventricules. Un caillot fibrineux gros comme une noix, était retenu dans les colonnes charnues du ventricule droit.

L’estomac présentait quelques points épars rouges ; il était couvert d’une couche épaisse de mucosité, Le foie était ainsi que la rate et les reins généralement pâle (l'intestin ne fut pas ouverL).

Plusieurs articulations furent ouvertes : celle de l'épaule ne présenta rien d'anormal (c’éfait la moins douloureuse); celle du coude contenait du pus en assez grande quantité, mais non réuni en masse ; l tapissait toutes les parties de l'articulation, lesquelles ne présentèrent pas de rougeur; on trouva aussi du pus dans l'articulation tibio-tarsienne; le foyer extérieur ne communiquait pas avec l'articulation (1).

RérLex1oNs. — Comme le sujet de l'observation précédente, celui de l’observation actuelle fut pris de douleurs articulaires à la suite de l'introduction forcée d'une sonde dans’ la vessie. Mais dans ce dernier cas, les douleurs ne se manifestèrent que deux ou trois jours après l'opération et après que le malade eût pris deux bains. En considérant qu'il se pourrait qu'un refroidissement survenu au sortir des bains eût été la cause occasionnelle des douleurs articulaires, et en réfléchissant à l'absence mentionnée de phlébite , peut-être, les lecteurs trouveront -ils que je fais preuve d'une trop grande réserve, en n’adoptant pas positivement l'opinion de M. Petit-Gand qui considère la suppuration des articulations comme étant bien le fait d’un

(x) « On avait eu l’idée que le malade était mort d’une résorption puru— lente, mais on ne trouva pas un atôme de pus dans le poumon ni dans le cerveau, ni dans le foie, ni dans les reins et la rate, ni dans les veines cave inferieure et crurales ; le sang était comme on le trouve dans presque tous les ca— davres, et les veines n’avaient pas leurs parois épaissies , ni rouges,

« Je ne tiens pas à dire quelle est la cause de la mort dans ce cas : je veux seulement montrer que si l’on a trouvé du pus dans deux articulations, cela ne lient pas à une phlébite, mais bien au rhumatisme lui-même. »

(Réflexions de M. Petit-Gand).

rhumatisme articulaire. Mais dans la position où je me trouve, il vaut mieux pécher par excès que par défaut de doute et de circonspection.

C'est dans le même esprit de doute que je publie les obser-

vations suivantes, bien qu'elles m’aient été également communiquées par leurs auteurs comme des exemples formels de suppuration rhumatismale.

Quoi qu'il en soit, ces cas nous serviront d’une sorte de transition naturelle entre les suppurations articulaires vraiment rhumatismales et les suppurations articulaires pseudorhumatismales , ou faussement prises par quelques auteurs pour de vraies suppurations rhumatismales.

OBSERVATION XXXIV (1).—Torticolis ou symptômes d’un rhumatisme muscus laire d’un des côtés du cou.— Plus tard, air de stupeur et délire. — Enfin, phénomènes apoplectiformes et mort. — Pus dans l'articulation occipito-ver= tébrale avec ramollissement des ligamens baignés par le pus; même liquide

à la surface de la moelle allongée et du mésacfphale» avec inflammation et détachement de la dure-mère.

B'**, soldat-infirmier à lhôpital militaire de Strasbourg, âgé de vingt-six ans, d’un tempérament sanguin, se plaignait, depuis quelques jours , d'éprouver une douleur intense, dans les parties profondes du cou, lors des mouvemens de la tête sur la colonne vertébrale, douleurs qu'il considérait comme rhumatismales, etqu'il avait traitées en conséquence. Mais les cataplasmes et les opiacés n'ayant apporté aucune amélioration à son état, et le mal continuant à faire des progrès, il se décida à entrer dans le service des blessés, le 21 février 1835. Il se disait alors atteint d’un éorticolis et présentait les symptômes suivans :

Une légère tumeéfaction, accompagnée de douleur plutôt obtuse que vive et aiquë, semble envahir les muscles de la partie postérieure et laterale gauche du cou : ces organes sont

(x) Cette observation m'a été adressée pat M. docteur Malle comme un exemple de suppuration rhumatismale des articulations, J'ai rapporté plus. haut deux exemples incontestables de ce mode de terminaison qui m’avaient été communiqués par cet honorable confrère, J'ai dû placer cette dernière observalion parmi les cas au moins douteux.

tendus et les tégumens offrent l'aspect qui leur est ordinaire lorsqu'ils recouvrent quelques abcès profonds ou lorsque les articulationssont tumefices par une affection rhumatismale. Le toucher le plus attentif ne fait cependant reconnaître aucune trace de ffuctuation : il n'existe à la partie affectée ni rougeur, ni chaleur evagéree; maisle malade ne peutremuer la tête sans être aussitôt arrêté par de très vives douleurs. Du reste, le pouls est presque naturel, la langue humide , l'appétit modéré ; et si ces symptômes semblent indiquer qu'il s’agit, en effet, d’un rhumatisme musculaire, cependant un air d’abattement répandu sur le visage du malade, et l’absence presque complète du sommeil , donnent au chirurgien en chef des inquiétudes dont il développe les motifs à la clinique (quinze sangsues sur le côté douloureux; un cataplasme laudanise' ; riz au lait et pruneaux ; gargarismee émollient; boissons adoucissantes).

Le 22, aucune amélioration : bien plus, le malade se plaint de céphalalgie ( bouillon maigre et pruneaux ; vingt sangsues ; cataplasme laudanise ; boissons adoucissantes). x

Le 23, il y a de l'amélioration : la céphalalgie a presque complètement disparu; cependant, les muscles continuent à être douloureux, et la tuméfaction qu’on y remarque semble avoir acquis plus d'étendue ; le malade ne peut remuer la tête; il ne peut surtout la tourner de côté sans éprouver de vives douleurs ; aussi pour les éviter, a-t-il soin de la soutenir avec les mains (r2z au lait ct pruneaux; cataplasme laudanisé; boissons adoucissantes).

Le 24, la céphalalgie a reparu, le malade assure que les douleurs qu’il ressent sont plus vives que jamais ; la tuméfaction ne paraît pas, toutefois, avoir augmenté (huit sangsues à chaque tempe, diète, cataplasme laudanise sur l'endroit douloureux ; pédiluves sinapises).

Du 25 au 27 février, les symptômes semblent diminuer, et déjà l’onsse livrait à l'espérance , lorsque, dans la journée du 27, la céphalalgie reparaît et les douleurs deviennent plus vives ; le visage présente un aspect particulier ; il rappelle jusqu'à un certain point l’état de stupeur des fièvres typhoï-

des (huit sangsues à chaque apophyse mastoïde ; pédiluves sinapisés ; boissons adoucissantes). +

Le 28, l’état du malade à empiré; il y a eu, pendant la nuit, un délire vague qui persiste encore, mais à .un degré Gite faible ; le malade se plaint de céphalalgie intense ; le pouls, cependant, n’est pas plus accéléré, l’état de stupeur persiste.

On croit reconnaître une profonde fluctuation au dessous et en arrière de l’attache supérieure du muscle sterno-mastoïdien, ainsi que sous les autres muscles de cette région. Une incision exploratrice y est faite, mais sans être suivie d'aucun écoulement purulent. On se décide alors à débrider les parties enflammées, et on prolonge l’incision jusque dans les muscles profonds ; un écoulement de sang assez considérable est le résultat de cette QRÉTAUOR ( boissons adoucissantes , pédiluves sinapises).

Le 29, le malade est mieux: le délire a cessé; il y à moins de tension dans les muscles de la partie postérieure du COU ; cependant les mouvemens sont toujours douloureux ; l'état particulier de stupeur de la face persiste (Un peu d'appétit 3 s'étant manifesté, on accorde du bouillon et des pruneaux. — Poissons adoucissantes; gargarisme émollient).

Le 1° mars, le délire a reparu; la plaie est douloureuse. — (Quinze sangsues sont appliquées sur ses bords; sinapismes aux jambes ; boissons adoucissantes ; lavement laxatif.)

Le 2, nuit meilleure; moins de délire ; pouls toujours fréquent; langue humide; état de stupeur (quinze sangsues autour de la plaie; lavement laxatif; sinapismes aux pieds).

Le 3, la nuit a été assez bonne, le délire a cessé; le malade a recouvré l'intégrité de ses facultés intellectuelles.

Cet état favorable se continue le 4.

Le 5, la nuit a été mauvaise; la céphalalgie a reparu avec une grande intensité; la constipation persiste; cependant la langue est humide, et le pouls peu fréquent (six sangsues à chaque région mastoïdienne; applications émollien- Les sur la plaie ; boissons adoucissantes ; calomel et magnesie, huit grains de chaque, à prendre en trois doses).

Le 6, céphalalgie moins intense, douleurs vives dans les

cuisses ; Cependant le malade se trouve mieux; mais il commence à s'inquiéter de son état; malgré le lavement laxatif et le calomel, il n’a pas eu de selles depuis quatre jours (méme prescription).

Le 7, un peu de délire a eu lieu pendant la nuit; persistance de la constipation , des douleurs de cuisse et de la stupeur , la plaie reste en bon état (cinq sangsues à chaque tempe ; continuation des autres prescriptions).

Le soir, le délire reparaît et devient plus intense ; la stupeur se montre plus profonde (six sangsues derrière chaque oreille).

Le 8, la nuit a encore été assez calme ; le malade à eu une selle; le délire à cessé; les douleurs de cuisse ont disparu (cinq sangsues à chaque tempe).

Le soir, on s'aperçoit que la région hypogastrique est tuméfiée; le malade n’a pas uriné depuis le matin (une sonde estintroduite dans la vessie, on en tire une grande quantité de liquide).

Le 9, la nuit à été assez calme; la tête est dégagée ; le malade n’a pas uriné pendant la nuit, cependant il se sent beaucoup mieux ; l’état de stupeur est moindre (huit Sangsues , quatre à chaque apophyse mastoïde).

Le 10, le mieux-être continue: la tête est tout-à-fait libre ; cependant, persistance de la paralysie de la vessie, et des douieurs aux articulations de la tête, que le malade ne peut remuer sans être obligé de la soutenir avec les mains; déglutition difficile ; l’état de stupeur du visage est moins prononcé (dix sangsues aux apophyses mastoïdes ; boissons adoucissantes ; le calomel et la magnesie sont supprime).

Le 11, la nuit a été assez bonne; le malade se sent très bien , i! reprend de l'espoir ; la paralysie de la vessie persiste cependant, et on est obligé d'introduire la sonde deux fois par jour. L'état de stupeur de la face, quoique moindre, est encore remarquable ; la plaie va bien (boissons adoucissantes).

Le 12, la nuit a été bonne; le malade se sent très bien et demande à manger; il dit qu’il éprouve moins de douleurs en remuant la tête; en un mot, Sauf la paralysie de la vessie,

* son état paraît satisfaisant (bouillon maigre et pruneaux ; boissons adoucissantes). |

La journée se passe sans accident nouveau, et tout reste dans le même état que le matin; à cinq heures même, il sommeillait paisiblement, lorsque à huit heures du soir, au moment où le chirurgien de garde introduit la sonde pour vider la vessie, des phénomènes apoplectiques surviennent tout-à-coup : B*** perd aussitôt connaissance; la respiration devient stertoreuse, la face rouge, les extrémités inférieures se paralysent, et l’insensibilité paraît générale.

En vain on a recours, pour combattre ce nouvel accident, aux coacuations sanguines et aux révulsifs les plus énergiques, le malade n’en succombe pas moins à minuit, c'est-àdire quatre heures après l'apparition de ces symptômes.

Autopsie du cadavre faite trente-trois heures après .la mort.

Meéninges et encéphale. Tous les sinus sont gorgés de sang; la pie-mère est considérablement injectée ; la substance CÉTÉbrale elle-même présente un sablé très abondant, mais aucun épanchement n’y est rencontré; tous les vaisseaux sont injectés, et on voit que le cerveau a été le siège d’une congestion extrêmement active. |

Colonne vertcbrale et moelle épinière. Les articulations de la première vertèbre cervicale, c’est-à-dire de l’atlas, avec les condyles de l’occipital et avec l’'axis, présentent une mobilité remarquable; les surfaces articulaires sont baignées par le pus; les ligamens qui les unissent nagent eux-mêmes dans ce liquide ct.sont très ramollis; le ligament transverse de l’atlas, entre autres, est sur le point de se rompre, et il existe entre lui et l'apophyse mastoide une quantité assez grande de liquide purulent.

Le pus a fusé dans l'intérieur du canal et a détaché la dure-mère, qui se trouve ainsi séparée de la surface de los; cette membrane fibreuse est non-seulement recouverte de pus à l'extérieur, c'est-à-dire à sa surface correspondante aux os, mais encore à celle qui est en contact avec l’'arachnoïde. En’ remontant dans l'encéphale, on trouve la inoelle allongée et le mésocéphale recouverts par un

diquide purulent, di également à l'inflammation de lu dure-mère qui est détachée, sur ce point, de la surface osseuse. La substance nerveuse est aussi, en cet endroit, plus rouge et plus pénétré de sang, mais on y cherche en vai des traces d'épañchemerit : il n'y a pas une goutte de sang hors des vaisseaux. Tout porte à croire que le pus que l’on trouve à sa face antérieure est dû au travail inflammatoire qui à, par contiguité de tissu, pénétré jusqu’à elle. La substance de la moelle épinière est d’ailleurs intacte, et il n'existe aucune compression sur Cet organe, qui partage cependant üh peu l'état de congestion dont la substance encéphalique a offert les iraces.

Le pus a, en outre, fusé dans le tissu cellulaire qui existe entre les vertèbres et les muscles petits droits postérieurs et obliques de là tête; les fibro-cartilages intermédiaires sont sains : il n'existe aucune altérdtion dans les aütres vertèbres . cervicales.

L’atlas et laxis ne sont pas cariés, mais ramollis, pénétrés de sang, et tout fait présumer que léur érosion nw’aürait pas tardé à se manifester.

Poitrine. Quelques adhérerces existent ehtre les poumons et les plèvres; elles sont plus intimes du côté droit. Les poumons sont gorgés de sang veineux ; les bronches sont rouges , brunes ; le ventricule droit du cœur est rempli de sang.

L’estomac et les intestins sont sains; le foie est gorgé de sang ; il en est de même de la rate.

La vessie contient une petite quantité d'urine ; sa membrane muqueuse est légèrement rosée. Du reste, les reins et Îles uretères sont sains.

RÉFLEXIONS DE L'AUTEUR DE CETTE OBSERVATION. — « Ce qui frappe d’abord à la lecture de l'observation précé dente, c’est la bénignité du début, la rapidité de la marche, l'arrivée subite de la mort. La maladie s'annonçant avec les caractères du torticolis, ne dut-on pas être surpris de son siège profond et de son issue funeste? Encore, si le malade avait antérieurement accusé des douleurs dans les parties qui étaient le siège du mal; sil eût été d’un tempérament lymphatique, et, à plus forte raison, serofuleux ; s’il eût été en

proie à des affections rhumatismales ou goutteuses, dont la durée eût agi sur sa constitution, l'attention du praticien aurait pu être tenue en éveil et arriver à la vérité; mais, loin de là, B°** avait constamment joui d’une bonne santé : jamais il n'était entré à l’hôpital, jamais il n'avait eu de maladie vénérienne. Depuis quelques jours seulement, il se plaignait de douleurs au cou, encore étaient-elles assez légères pour qu'il fallût l’ordre du chirurgien en chef pour lui faire suspendre son service et l’obliger à entrer dans la salle des blessés.

L’impossibilité où il se trouva, quelques jours après son entrée, de faire exécuter des mouvemens à la tête, sans. prendre la précaution de la tenir entre les mains, puis l’expression toute particulière de souffrance du visage, caractères signalés par Rust comme pathognomoniques de la luxation spontanée des articulations atloïdo -OCCipitale et. axoïdienne , avaient fait présûmer que le malade pouvait être atteint d’une lésion de ces parties. Mais comment se prononcer avec une entière certitude, alors que les auteurs qui en ont parlé, et notamment M. Ollivier (d'Angers), affirment que sa durée n’est jamais moindre de six mois?

Comment s'arrêter à l’idée que les désordres de l’intelligence n'étaient dus qu’à une irritation sympathique de l'organe cérébral, irritation développée à la suite d’une arthrite des articulations atloïdo-occipitales ? Qu'on parcoure les écrits des auteurs anciens et modernes qui ont parlé de cette affection, et l’on se convaincra de la rareté des cas qu’on pourrait comparer à celui que nous venons de rapporter. En effet, tous ou presque tous les observateurs assignent une durée bien autrement longue à l’arthrite occipito-cervicale, dont Boyer paraît même avoir à peine eu connaissance , et sur laquelle Schupke a, le premier, le mérite d’avoir appelé l'attention des médecins. »

Parmi ces réflexions de M. le docteur Malle, il en est qui nous justifient d'avoir placé ce cas dans la catégorie de ceux où le doute est bien légitime. Toutefois, nos connaissances sur le vrai rhumatisme des articulations vertébrales sont encore si peu avancées, si peu précises, qu’il n’était pas permis de rejeter formellement l'observation de M. Malle comme

étrangère à cette maladie (1). Espérons que des faits nouveaux, observés avec une exactitude de plus en plus rigoureuse, ne tarderont pas à nous éclairer sur limportante espèce anatomique de rhumatisme articulaire qui nous occupe, ainsi que sur celui des membranes dont les centres nerveux sont enveloppés (2).

OBSER V ATION XXXV (3).—Phlébite consécutive à une saignée du bras droit, pratiquée chez un individu atteint de pleuro-pneumonie, — Gonflement douloureux du même bras. — Plus tard, douleurs vives dans les articulations scapulo-humérale et fémoro-tibiale gauches. — Plus tard encore, érysipèle autour de lépaule, du genou droit et du tronc. — Mort, — Articulations scapulo-humérale et fémoro-tibiales gauches remplies d’un pus jaune, épais, bien lié avec état sain des ligamens et des cartilages. — Vastes foyers de Suppuration dans les muscles de la cuisse gauche. — Pas de traces de suppuration dans le bras droit ni dans les veines.

Brunet, soldat au 1x° régiment de ligne, âgé de vingt-deux ans , au service depuis deux jours, fut placé dans les salles

(1) Dans le concours pour l'agrégation, en 1835, un des compétiteurs cita Je cas d'un rhumatisme articulaire aigu, terminé par la mort (service de M. Husson). On trouva, dit-il, du pus dans la plupart des articulations, et entre autres dans celle de l’atlas avec l'axis.

(2) Je possède déjà quelques cas d'affection rhumatismale des méninges et particulièrement de celles de la moelle épinière. La coïncidence de ce rhumatisme avec le rhumatisme articulaire aigu est néanmoins , et fort heureusement, aussi rare que celle du rhumatisme des tissus séro-fibreux interne et externe du cœur avec ce dernier est fréquente.

(3) Cette observation m’a été adessée par M. Fournon , alors chef de clinique au Val-de-Grâce (service de M. Gasc), en même temps que celle Tapportée plus haut sous le n° rx. Cette dernière est un exemple bien évident d’un véritable rhumatisme articulaire aigu terminé par suppuration, Quant à celleci, je l’ai placé parmi les cas douteux, attendu que l'affection des articulations à été consécutive à une phlébite, et qu’il est malheureusement trop com mun, consécutivement à cette maladie, de voir survenir des abcès multiples, des suppurations dans les synoviales et les séreuses viscérales , indépendamment de toute influence rhumatismale. Toutefois , il est peut-être des cas où cette influence pour n'avoir pas été notée, n’en a pas moins pu s'exercer, et alors, comme dans l’état puerpéral, le rhumatisme aurait d'autant plus de tendance à la terminaison par suppuration, C’est ici une matière qui n’est pas épuisée,

\ de M. Gasc, au Val-de-Grâûce, le 26 janvier 1839. — D'un tempérament sanguin, d’une forte constitution, il ne se rappelle pas avoir eu antérieurement de maladie grave.

Depuis quatre jours il tousse , dit-il, sans cesse, sans douleur à la poitrine.

Etat au moment de l'entrée. Toux fréquente avec expectoration abondante de crachats épais, visqueux, adhérens au vase, de couleur de marmelade d’abricots, sans douleur de côté; respiration gênée, fréquente; matité à gauche, en arrière, depuis la partie supérieure jusqu'au-dessous de l’angle inférieur du scapulum et dans le creux axillaire ; résonnance bonne plus bas; beau souffle tubaire et bronchophonie dans les points où existe la matité; et râle crépitant en arrière en bas ; respiration puérile en avant à gauche.

Bruits du cœur forts et réguliers ; pouls large, fort et fréquent; peau chaude, halitueuse; face injectée, yeux brillans ; Céphalalgie, insomnie ; langue rouge aux bords et à la pointe, blanche au centre, soif vive; souplesse et absence de douleur de l'abdomen ; constipation.

Fatigue générale, douleurs musculaires (le malade vient de faire une longue route pour rejoindre son corps).

- Saignée 12 onces; 6 vent. scarif. thorax à gauche; eau gomm.; looch gomm.

Le 27, couenne dense, épaisse de deux lignes, résistante , opaque sur le caillot. — Sérum limpide.

Soulagement après la saignée. Nuit bonne; toux moins fréquente; respiration plus facile; mêmes crachats, mêmes signes fournis par la percussion et l’auscultation ; pouls moins fort et moins plein, mais aussi fréquent ; CHHEAr" à la peau, avec sueurs abondantes la nuit dernière.

Org. miell.; pot. gomm., looch; catapl.

Le 28, l’amélioration continue; le pouls est moins fréquent; la toux a diminué; les crachats ont perdu leur couleur jaune; le souffle tubaire et la bronchophonie ont fait place à du râle Crépitant, la matité est moindre, la respiration facile (wx quart de bouillon; eau gom.; pot. gom.; looch; catapl. sur de thorax ).

Le 29, mieux; râle crêpitant moins abondant, mêlé de bruit

d'expansion vésiculaire; plus de matité; la toux est moins fréquente ; crachats muqueux, âcres; peu de fréquence dans le pouls ; la peau est fraîche ; le malade se plaint que da piqüre de la saignee lui fait mal; les lèvres de la petite plaie sont écartées, un-peu boursouflées et rouges (bouillon et bouillie; eau gom.; p. gom.s catapl, sur le pli du bras).

Le 80 , le bruit d'expansion pulmonaire est aussi net à gauche, en arrière, que partout ailleurs; plus de matité, plus de toux; le malade est très bien, sauf la plaie du bras qui est dans le méme état (soupe et bouillie matin et soir; eau gom.s

p. gom.; looch; catapl.). | |

Le 31, état général très satisfaisant; pas de changement notable dans la plaie du bras (soupe et vermicelle malin el soir; le reste, idem).

Le 41% févrièr, la plaie est plus douloureuse; des parties environnantes sont tuméfices; la douleur se propage vers la partie interne du bras (c’est le droit) jusqu'a l’aisselle; du reste, la poitrine est dans le meilleur état.

Méme prescription, plus un bain de bras.

Le 2, la tuméfaction du bras est plus considérable, la douleur est plus vive encore que la veille, elle a causé de l’insomnie, un peu d’engorgement des glandes axillaires (bouillon, bouillie; eau gom.; bain de bras, eatapl. ensuite).

Le 3, la fièvre s'allume : le pouls est fréquent et dur, la peau chaude et sèche ; rougeur des bords de la langue ; soif vive, perte de l'appétit qui renaissait ; céphalalgie , sommeil agité ; {a tuméfaction du bras s’est accrue encore, douleur vive, rougeur de la peau depuis le pl jusque vers de milieu du bras; glandes axillaires engorgees, douloureuses (ouillon; pour le reste, idem).

Pas de cmd: jusqu’au 9; le malade s'inquiète sur l’état de son bras, et le facies est altéré; réaction fébrile intense ; le bras est très gonflé, dur , rénitent; pas de fluctuation (eau gom.; fom. émoll. en permanence sur le bras).

Le 10, pendant la nuit, douleur vive, atroce , qui arrache des cris continuels au malade , au niveau de l'articulation scapulo-humcérale gauche; pas de rougeur, pas de tuméfac-

tion, mais la chaleur est augmentée; pas de sommeil, le pouls

108 RHUMATISME ARTICULAIËE

est très fréquent, mais faible; la peau est chaude et halitueuse; la langue blanche , sèche, la soif vive; pas de douleur dans l'abdomen , pas de diarrhée ; céphalalgie, facies altéré, pâle, contracté, le bras droit est dans le même état (eau gom.; p. gom.; looch opiacé; 15 sangsues à l'épaule gauche).

Le 11, apparition d’une douleur aussi atroce que la première, à l'articulation fémoro-tibiale gauche; le genou est mer, pas de changement de couleur à la peau, mais chaleur beaucoup plus forte qu'au genou droit quin’est pas malade; la douleur de l'épaule gauche n’a pas diminue; insomnies ; plaintes continuelles, cris arrachés par ia souffrance ; le pouls est très fréquent, plein et vif; la peau chaude et halitueuse ; sueurs abondantes la nuit; pas de frisson, pas de douleur dans la poitrine ; pas de toux ; respiration et résonnance bonne en avant; langue sèche, soif vive, pas de douleur à la pression de l'abdomen ; céphalalgie, teinte ictérique répandue sur la face; le bras droit est moins rouge; Moins tendu, moins tuméfic; la douleur a presque entièrement disparu; érysipèle commençant sur l'épaule droite (eau gom.; p. gom.; looch; 15 sangsues au genou gauche; calapl. sur l'épaule gauche).

Le 12, méme état du genou et de l'épaule gauches; facies de plus en plus altéré, teinte ictérique ; langue sèche, encroûtée, soif vive ; pas de diarrhée (une selle cette nuit) ; l’érysipèle de l'épaule droite marche vers le thorax ; même fréquence et plénitude du pouls (eau gom.; p.gom.; looch; eatapl. sur le genou et l'épaule gauche).

Le 13, pendant que l’érysipèle continue sa marche horizontale vers la poitrine, à s’en développe un autre qui entoure cireulairement le genou droit; cette zone circulaire a la largeur de trois pouces de haut en bas, et elle entoure toute l'articulation; pas de douleur, pas de tumeéfaction de ce genou; le genou gauche et l'épaule qauche sont dans le même état; pas de changement notable dans l’état général du malade ; le bras droit va beaucoup mieux ; le gonflement est moindre, la rougeur à disparu complètement, plus de douleur (eau gom.; p. gom.; catapl. sur l'épaule gauche; 12 sangsues sur le genow droit).

Le 14, pas de changement (même prescription, moins les sanqsues).

Le 15, l'érysipèle du tronc a dépassé la ligne médiane du sternum , il tend à gagner l'épaule gauche , celui du genou droit est resté fixe , il à pâli beaucoup ; mais le volume de ce genou droit est resté fixe ; {a douleur est moins vive au genow gauche ainsi qu'à r épaule, mais le volume de ce genou n’a pas diminué; même état d'affaissement, réaction fébrile aussi intense ; un peu de diarrhée cette nuit (un quart de bouillon , org. miel.; p. gom.; 10 sangsues sur le genou gauche; catapl.).

Le 16, pas de changement notable; la FE Ches augmente (quatre selles liquides cette nuit) (eau de riz gom.; p. gom.; décoction blanche, h onces, loogh op.; catapl.).

Le 17, l’érysipèle du genou droit a disparu complètement ; celui du tronc pâlit beaucoup et sa marche est bornée; le malade s’affaiblit considérablement; diarrhée abondante, sans douleur de l'abdomen ; le pouls est toujours aussi fréquent, mais faible, facile à déprimer ; la peau est chaude, Ia sueur abondante; méme état du genou et de l'épaule gauches; le bras droit est revenu à son volume ordinaire : il ne reste qu’une plaie de la largeur d’une pièce de un franc au niveau de la saignée (un quart de bouillon; eau gom.; décoction blanche; p. gom.; émuls. opiacee).

Le 18, pas d'amélioration : la diarrhée continue; sueurs abondantes; affaiblissement extrême ; même état des articu- Jations (un demi-bouillon; pour lereste, idem).

Le 19, la nuit a été bonne, le sommeil calme; le malade se trouve mieux, son facies est meilleur ; cependant la diarrhée et les sueurs continuent (un quart de créme de riz; pour le reste, idem). |

Le 20, même état (méme prescription).

Le 21, le malade à passé une bonne nuit; sommeil paisible; ce matin bon facies; mais le pouls est toujours fréquent et petit; la peau chaude, la sueur abondante, la diarrhée ne cesse pas ; le malade ne peut plus se lever, tant il est faible, pour aller à la chaise; même état du genou et de l'épaule gauches, sauf la douleur qui est nulle quand on n'imprime

pas de mouvement aux articulations (bouillon matin et soir; eau gom.; p. gom.; émuls).

Le 22, la nuit a été très agitée; le malade a déliré ; cé matin, ilest continuellement assoupi; la respiration est gênée, fréquente ; l’auscultation dénote du râle muqueux , en avant, partout, avec conservation de la sonorité; toux peu fréquente, expectoration de ‘erachats épais, jaunâtres, sans douleurs dans la poitrine; les fosses nasales sont obstruées par une matière épaisse d’un brun sale, fétide , le malade est forcée d'ouvrir la bouche pour respirer; le pouls est très fréquent et petit; la langue est sèche, encroûtée, la soif vive; diarrhée abondante ; même état des articulations (eau gom.; p. gom.; emuls; re abdomen; calapl.)..

Le 23, le délire s’est renouvelé cette nuit, et aussi vers Île matin pet faire place à un assoupissement continuel, la respiration s’embarrasse de plus en plus; le pouls est extrême ment petit et fréquent, pas de changement dans l’état des ar= ticulations.

Mort à une heure après midi.

Autopsie cadavérique quarante heures après la mort.

Thorax. Pas de sérosité dans les plèvres ; adhérence du poumon gauche en arrière, facile à rompre; dans ce point, le tissu pulmonaire était plus dense que dans les autres points, non friable ; sa couleur était rouge, mais d'un rouge peu foncé ; les autres points de ce poumon et le poumon droit sont sains ; peu de sérosité limpide dans la péricarde ; cœur sain.

Abdomen. Tous les organes sont sains, sauf une légère rougeur vers les dernières circonvolutions de l’intestin 4

Cräne. Le cerveau n’a pas été examiné.

L’articulation scapulo-humérale gauche est pleine d'un pus jaune, épais, bien lic', homogène, sans odewr. La sys noviale ne présente aucune rougeur ; les surfaces articulaires ‘et les parties environnantes sont saines.

L'articulation fémoro-tibiale gauche est également remplie d'un pus de même nature, entièrement semblable. Aus cune rougeur. Les cartilages et les ligamens sont sains. :

Les muscles de la cuisse gauche sont envahis par la sup= puration ; entre le faisceau interne du triceps et le femurs

on trouve un foyer contenant au moins six onces d'un pus de bonne nature, semblable à celui de l'articulation. Ce foyer s'élendait en hauteur depuis le condyle interne du femur jusque vers le tiers supérieur de la cuisse; dans les interstices des fibres musculaires des trois faisceaux du triecps, des traînces de pus; le tissu musculaire lui-même , el surtout le faiseeau interne, est de couleur livide et a perdu de sa consistance ; il se rompt à la moindre traction.

Aucune des autres articulations ne présente d’altération.

Ee bras droit ne présente rien de bien remarquable ; la peau est un peu décollée vers le pli du bras, dans l’étendue de quatre à cinq lignes. Le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire n’est pas détruit; pas de traces de suppuration. Les veines ne présentent aucune trace de pus, aucune rougeur ; leur canal est libre.

Rércex1ons. — Quelque doute que l’on puisse élever avec nous, dans ce cas , sur l'origine rhumatismale de la suppuration des synoviales articulaires et du tissu cellulaire intermusculaire, toujours est-il bien certain, d’après les symptômes observés, que le pus n’a pas été le produit d’une simple déposition, mais bien d’une véritable inflammation dans les parties indiquées, et il n’est pas inutile de noter que les articulations enflammées étaient précisément celles des membres opposés au bras frappé d’une phlébite.

On ne saurait trop appeler l’attention des vrais observateurs sur les cas de l’ordre de celui qui nous suggère ces réflexions. Je le répète, cette matière est encore neuve, et, pour ainsi dire, vierge, sous plusieurs rapports. Heureux ceux qui sauront la féconder et lui faire porter tous les fruits qu’elle semble promettre !

TROISIÈME CATÉGORIE

Deux cas d'affection articulaire ou musculaire , terminée par SUPPU= ration, etc., et à laquelle on appliquerait faussement le nom de rhumatisme articulaire ou musculaire.

Nous avons vu comment, dans quelques-uns des faits de la seconde catégorie, a nature rhumatismale de l'affection arti-

culaire ou musculaire terminée par suppuration, etc., perdait de plus en plus de son évidence, s’obscurcissait graduellement, de manière à ne plus laisser dans l'esprit qu’une lumière incertaine ou même à y laisser les demi-ténèbres du doute.

Nous arrivons maintenant à une dernière catégorie de cas où ce n’est plus que par une erreur de diagnostic, assez facile à éviter, qu’on à désigné sous le nom de rhumatisme réel une affection suppurative des muscles et des articulations. Le rapprochement de ces cas de pseudo-rhumatisme avec ceux de notre première catégorie, relatifs au vrai rhumatisme, est bien propre à faire ressortir en quelque sorte les traits caractéristiques de ces derniers et à faire éclater davantage leur génie rhumatismal.

J'aurais pu très aisément multiplier les cas de suppuration articulaire d’origine non rhumatismale, surtout si javais voulu citer ceux dans lesquels cette suppuration est l'effet d’une violence mécanique, d’une cause traumatique où externe, comme on dit. Mais de pareils faits eussent été sans aucune espèce d'utilité, attendu qu'ici la connaissance de la cause ne permet pas d'erreur de diagnostic, même aux observateurs les plus vulgaires.

Les cas qu’il importait réellement de signaler sont ceux où, à la suite de ces maladies externes ou internes, caractérisées par une infection putride de la masse du sang, qui se traduit à nos sens par le cortège de phénomènes typhoïdes plus ou moins prononcés, il survient, sans influence rhumatismale, des collections purulentes multiples , soit dans les séreuses articulaires (synoviales) et dans les séreuses viscérales, soit dans le tissu cellulaire extérieur ou intérieur. Ces cas sont aujourd’hui tellement nombreux et d’ailleurs si connus que j'ai’cru pouvoir me borner aux deux suivans. J'avoue néanmoins qu'il reste encore des recherches exactes à faire sur cette matière, et que, s’il.est des personnes disposées à se tromper en accordant, à la légère et sans aucune preuve positive, le caractère rhumatismal aux affections articulaires qui se manifestent dans les cas dont il s’agit, il en est d’autres qui, se je- {ant dans un excès contraire, soutiendraient à tort que

constamment les affections dont il s’agit sont indépendantes de toute influence rhumatismale, comme si les maladies dites fièvres typhoïdes étaient absolument incompatibles avec un rhumatisme articulaire, et qu’elles en fussent en quelque sorte le préservatif. Tâchons d'éviter de semblables exagérations , 1e prononçons, dans ces Cas vraiment embarrassans, qu'avec une réserve extrême, et n'oublions pas que c’est en cette occasion que le doute philosophique trouve sa légitime application.

OBSERVATION XXXVI (1). Symptômes de la maladie décrite autrefois sous la dénomination de fièvre gastro-adynamique. — Pendant le cours de la maladie, douleur dans la jambe gauche et dans le trajet du tendon d'Achille, suivie d’abcès à la partie interne du gras de la jambe et à la malléole externe. — Ouverture de cet abcès et suppuration abondante et prolongée.

M. Everts, 20 ans, constitution délicate, sujet à de légères affections gastriques au renouvellement des saisons, fut admis comme élève à l’école d’Alfort, dans le courant de 1807. Nommé répétiteur quinze mois après son admission, 2 fut loge dans un lieu bas et humide d'un cabinet où l'on de: posait les pièces anatomiques destinées à faire partie de lu belle collection que possède cet ctablissement. À peine eutil passé six mois dans sa nouvelle demeure, qu’il éprouva, au commencement d'août, de légères douleurs d'estomac, qui augmentaient de jour er jour et se portaient de l’épigastre aux régions dorsale et lombaire, où elles produisaient à-peuprès la sensation d’une crampe.

Le 7 septembre, il se plaignit d’avoir la bouche pâteuse et le ventre tendu. Sa langue était recouverte d’un enduit blanchâtre.

L'usage d'une tisane de chicoree et d'un purgatif fit disparaître en peu de jours cet embarras intestinal ; mais les douleurs augmentaient toujours (les bains chauds furent prescrits, mais le malade ne put les continuer à cause

des défaillances qu'il éprouvait même en n’y restant qu'une demi-heure.)

(x) Cette observation a été recueillie par M. Bleÿnie, et publiée sous le ütre de Rhumatisme aigu, terminé par suppuration et compliqué de symptômes adynamiques et dysentériques (Biblioth, méd. tom, x£v, pag. 68),

114 RHUMATISME ARTICULAIRK

Le 14, les douleurs étaient les mêmes (on prescrivit un mélange de poudre de rhubarbe et de quinquina à prendre chaque matin).

Le 21, les douleurs cessèrent tout-à-coup d'occuper les différentes régions qu'elles occupaient, ét parurent se fixer sur la jambe gauche. Aussitôt, impossibilité de mouvoir le membre affecté, gonflement léger et douleur violente, surtout, sur le tendon d'Achille, où l’on aperçut le lendemain une tumeur dure, de la grosseur d’une aveline (tisane de chicorce; supprim. la rhub. et le ggna.).

Le 4 oetobre, le malade entra à l’infirmerie de l’école. Alors au sentiment de tension et de perforation qui se faisait sentir dans toute la jambe, se joignit wne légère douleur qui semblait marquer le trajet du tendon d'Achille. La langue était blanche et muqueuse ; urines peu colorées (méme tisane ; un grain d'émétique; la partie douloureuse fut frietionnee avec le baume tranquille et recouverte d'un catapl. de farine de graine de lin).

* Du 4 au 11, même état (même traitement).

Le 13, dureté considérable du mollet sans beaucoup de gonfiement ; douleur excessive et singulièrement augmentee par la pression ; insomnie, fièvre.

Le 16, disparition presque mère de la rougeur qui se trouvait PB de la jambe.

Le 18, fièvre encore plus violente avec exacerbation le soir ; langue sèche; léger enduit fuligineux sur les lèvres et les dents; sommeil léger et entrecoupé par des rêves pénibles ; une espèce de bande, de la largeur. de deux pouces, et d'un rouge livide, s’étendait depuis le jarret jusqu’à la réunion des SON gastrocnémiens (on persista dans l'application des cataplasmes, mais on supprima l'embrocation ; on prescrivit à prendre tniérieurement, quatre verres de décoction de quinquina, et pour tisane la décoction d’ orge avec l'oxymel).

Le 22, il survint un dévoiement considérable , tous les autres symptômes étant d’ailleurs les mêmes.

Le 24, des douleurs abdominales se manifestèrent avec un sentiment de constriction sous l'arc du colon.

Le 25, douleurs de la jambe moins vives; face pâle et abattue; yeux cernés et enfoncés; dévoiement avec déjections jaunes et fétides.

Le 26, un engorgement des glandes de l’aine du même côté, survenu depuis la veille, produisait une douleur des plus vives à la plus légère pression ou au moindre mouvement de flexion de la cuisse sur le bassin; le pied et le bas de la jambe légèrement œdémateux ; on sentait à la partie interne du gras de la jambe une fluctuation profonde: une longue incision, pratiquée en cet endroit, donna issue à plus de deux chopines d’une matière sanieuse et épaisse.

Le 27, l'évacuation du pus continua à s’opérer; en sondant la plaie on voyait que la peau de la jambe était entièrement séparée des muscles, et qu'il n’y avait que la partie de la peau qui recouvre la face interne du tibia qui ne fût peint altérée ; le tissu cellulaire qui unit les muscles entre eux était detruit par la suppuration. Le sommeil était moins agité; il y avait diarrhée et ténesme. |

Le 28 et le 29, l'œdème diminuait à la jambe et augmentait au pied; l’engorgement de l’aine avait presque entièrement disparu, mais la fièvre persistait.

Le 2 novembre, une deuxième incision fut faite à la partie inférieure de la jambe pour donner issue à la matière qui y séjournait, et l’on. put, par ce moyen, établir un séton qui passait de la partie supérieure à la partie inférieure de la plaie; le dévoiement continuait avec tranchées et borborygmes; la fièvre était moins violente, mais continue et avec exacerbation le soir.

Le 4 etle 5, on remarquait dans les déjections liquides que rendait le malade quelques portions d’une matière membraniforme ; la langue était toujours un peu sèche et les pommet- Les rouges; la maigreur faisait des progrès rapides.

Du 6 au 9, le dévoiement se calma, la fièvre ne revenait plus que le soir, il sortait peu de matière par le séton (decoct. blanche, et qqna.).

Dans la nuit du 9 au 10, le malade éprouva une forte douleur au dessous de la malleote externe ; un nouveau dépôt

se manifesta dans cet endroit: on l'ouvrit et l'on donna issue à une once environ de matière blanche.

Le 12, le dévoiement et la fièvre n’existaient plus (swppression de catapl.; bandage compressif sur la jambe).

Le 15, la face était plus naturelle, quoique Ia maigreur fût encore considérable ; la syuppuration était peu abondante (ox joignit aux médicamens déjà nommées , le vin antiscorbutique).

Le 21, le séton fut retiré quoique le décollement de la peau et des muscles existât encore; la suppuration était peu abondante. Les deux ouvertures furent entretenues avec un bourdonnet de charpie dans chaque, et Ia compression fut toujours employée.

Le 4 et le 6 décembre, il ne sortait par les plaies qu'une mu: cosite glutineuse en assez grande quantité. Le malade avait déjà de l'appétit, et l’embonpoint commençait à revenir. Sa guérison était complète à la fin de décembre.

* Rércexions.—On conviendra que, s’il est des cas auxquels on puisse appliquer l’expression de pseudo-rhumatisme, c’est assurément celui-ci. À moins de donner le nom de rhunatisme vrai à toutes les espèces étiologiques d’inflammation des muscles et des articulations , on ne saurait, en conscience , l’accorder à celle dont il est question dans le cas qu'on vient de lire.

Nous mettrons fin à cet article, par la relation de l’observation suivante d’une phlegmasie des synoviales et du tissu cellulaire inter-musculaire, survenue dans des conditions qui n'étaient pas sans quelque analogie avec celles où sé trouvait le sujet de la précédente, et que nous nous sommes bien gardé de prendre pour un vrai rhumatisme terminé par suppuration.

OBSERVATION XXXVII. Fièvre avec phénomènes typhoïdes très prononcés, et pendant le cours de laquelle il survient des douleurs avec gonflement dans l'articulation tibio-tarsienne gauche et au bras droit depuis l’épaule jusqu’au coude, en même temps que des pustules avec phlyctènes sur diverses régions du corps. — Mort. — Pus jaune, homogène dans l'articulation tibio-tarsienne et le tissu cellulaire inter-musculaire du bas de la jambe gauche; pus jaunâtre et un peu gélatiniforme dans l'articulation scapulo-humérale droite et dans la coulisse synoviale du tendon du muscle biceps brachial ; phléhite de la veine axillaire et des veines situées au-devant de Particulation. — Point de lésion des plaques de Peyer , etc.

Mougeot (Claude), âgé de trente-huit ans , attaché à l’établissement des eaux clarifiées , rue Saint-Paul ; d’une constitution de force moyenne, un peu maigre, se disait malade depuis six jours, lorsqu'il fut admis à la Clinique, le 1° juin 1837. |

Le premier jour de sa maladie, il fut pris d’éblouissemens, de fièvre, sans aucune douleur locale. Il eut des sueurs la nuit suivante. Le lendemain, il voulut travailler, mais la céphalalgie et les tournoiemens de tête qu’il éprouvait l’obligèrent de se recoucher.

À partir du troisième jour, aux symptômes précédens se joignit une douleur au pied gauche et au bras droit.

Pour tout traitement, le malade a bu de Ja tisane de chicorée sauvage et a fait diète.

Îl ignore la cause de sa maladie.

Cet homme est irascible, d’un caractère sombre, adonné aux excés de boisson, et paraît avoir éprouvé, il ya deux ans, un dérangement des AT intellectuelles (1)

(x) Ge cas nous ayant semblé offrir une très grande analogie avec un cas de morve aiguë chez l’homme, observé peu de temps auparavant par M. Rayer, je priai M. Montault, chef de clinique, de s'informer , auprès de l’établissement où notre malade était placé, s’il n'aurait point eu quelque rapport avec les chevaux morveux qui pouvaient se trouver dans cet établissement. Les renseignemens qui furent donnés ne nous éclairérent pas suffisamment; on assura que le malade ne soignait pas le cheval dont il se servait pour distribuer l’eau dans divers quartiers de Ja capitale,

Plus tard, je priai M. Bouley jeune, médecin vétérinaire de l'établissement auquel était attaché notre malade, de vouloir bien recueillit de nouveaux

LES RHUMÂTISME ARTICULAIRE

Etat du malade le 1° juin au soir (jour de l'entrée). — Le malade était venu à pied à l'hopital, mais difficilement et soutenu par deux camarades; il s'était arrêté deux fois en route par suite d'éfourdissemens avec éblouissemens et tinlemens d'oreilles.

Céphalalgie générale; point d’épistaxis; teinte jaune de l'ovale inférieur du visage ; langue saburrale, humide ; soif, anorexie; ventre indolent, pas de gargouillement dans le flanc droit (pas de selles depuis six jours); toux rare pendant liquelle le malade dit éprouver un peu de douleur au devant du sternum; point de crachats; respiration accélérée (à 32- -36); résonnance bonne en avant et arrière (un peu faible seulement à droite en àrrière depuis la fosse sous-épineuse jusqu’en bas); respiration vésiculaire bonne, un peu faible seulement, mais sans mélange de râle, dans la partie où la résonnance est éga- Jement faible et où l’on n'entend d’ailleurs ni souffle bronchique, ni retentissement anormal de la voix (il existe, depuis le bas-âge du sujet, une déviation de la colonne vence dont la convexité est tournée à droite) ; pouls à 104, fort et développé, résistant, régulier; rien de notable pour les bruits du cœur (la région précordiale rend un son clair, ce qui tient à ce que le cœur est recouvert par une lame du poumon) ; chaleur assez vive et sécheresse de la peau ; douleur et gon-

renseignemens sur les antécédens de cet homme, Voici la note que M. Bouley jeune ma communiquée à ce sujet : « Mougeot a travaillé, à diverses époques, « à l'établissement roÿal des eaux clarifiées, rue Saint-Paul, n.2;1ly estrentré, « le r5 février 1835, en qualité d’aide porteur d’eau et de conducteur de « tonneaux.

« Cet homme n’a jamais été employé au service du filtre; il n’a pu, par « conséquent, avoir aucune communication avec les chevaux morveux qui « sont séquestrés dans une écurie spéciale,

« Mougeot était depuis long-temps connu dans l'établissement sous les « rapports les plus défavorables : il se livrait à l’ivrognerie, qui chez lui pro- « duisait des accès de folie, »

Quoi qu'il en soit de ces renseignemens, il n'en reste pas moins certain, comme on verra par la lecture attentive de son observation, que Mougeot a succombé à une maladie typhoïde, septique, qui a offert de nombreux traits de ressemblance avec la morve aiguë, communiquée du cheval à l'homme.

flement de l'articulation tibio-tarsienne gauche et au bras droit depuis l'épaule jusqu'au coude (une saigneée de trois palettes). | |

Le ? juin, point de soulagement notable depuis l'entrée ; sueur générale (celle du visage est acide, tandis que celle du cou, de la poitrine et de l'abdomen ne l’est pas); lèvres et dents sèches ; langue également sèche à sa partie antérieure, recouverte d'une couche saburrale à sa partie moyenne, rosée à sa circonférence; haleine d’une fétidité typhoïde; ventre affaissé et indolent; pas de selles depuis sept jours; huit taches rosées, £yphoïdes sur la région de l’hypocondre gauche et le reste du côté correspondant de la poitrine ; pouls à 84, souple et bien développé; un peu de ràle muqueux fin, en arrière à droite et dans le tiers inférieur de la même région à gauche; toux rare, sans expecloration; persistance de l’état de faiblesse avec expression de stupeur assez marquée,

Le caillot de la saignée est tremblotant quand on agite le vase aux parois duquel il adhère; il offre quelques vestiges d'une pellicule couenneuse qui se rompt avec une extrême facilité ; il supporte environ le quart de son poids,

Dracnosric. Fièvre inflammatoire avec appareil typhoïde, sans inflammation des plaques folliculeuses de l'intestin grèle (1).

PRESCRIPTION. Saignée 3 palett. ; catapl.; limon. citriq.; lavem. huil.; diète.

. Le 5, sueur abondante (toujours acide au visage et non sur la poitrine); insomnie, Céphalalgie cependant un peu diminuée ; ventre toujours indolent, aplati; point de selles ; lan-

(x) Bien des personnes qui assistent à la clinique, croyaient à l'existence d'une fièvre ou affection lyphoide ordinaire, c’est-à-dire à une entéro-mésentérite typhoïde, Jai insisté ailleurs (Voy. ma Clinique médicale) sur les caractères différentiels des cas analogues à celui-ci,

sous le point de vue des phénomènes typhoides,

et de ceux dans lesquels ces mêmes phénomènes coïncident

avec une inflammation aiguë de l'intestin grèle, affectant spécialement les pla-

-py ? 273 n Le res . .

ques de Peyer. Je n’y reviendrai pas ici, J’ajouterai seulement que dans le cas actuel mon diagnostic fut pleinement justifié par l’autopsie cadavérique

gue recouverte d’une épaisse couche saburrale ; salive non acide ; haleine moins fétide ; pouls à 80 le matin, à 100 le soir, souple, onduleux, bien développé; persistance de la douleur du pied gauche et du bras droit.

Caillot de la saignée adhérent aux parois du vase, recouvert d’une couenne mince et très molle ; il se rompt très facilement.

Une saignee de trois palett.; le reste idem.

Le 4, insomnie par suite de la douleur du pied gauche ; hier , sur les trois heures, frisson qui s’est prolongé jusque vers la soirée et, dans la nuit, sueur abondante pour laquelle le malade à changé de chemise (1); point de sudamina ; chaleur assez modérée (température abdominale à 35° c.); pouls à 76-80.

L’urine rendue depuis trois heures est claire, jaune, acide, avec léger nuage au fond du bocal qui la contient; elle se trouble et précipite par une petite quantité d'acide nitrique, mais un excès d'acide fait disparaître le trouble et le précipité. |

Langue blanche, saburrale; un peu de gargouillement dans le flanc droit, mais persistance de la constipation (pas de selles depuis huit jours).

Caillot de la saignée adhérent aux parois du vase, d’une consistance médiocre, recouvert d’une couenne très mince et transparente.

Vingt sangs. pied gauche ; lavem. huil.; diète.

Le 5, persistance de la douleur et du gonflement à la région externe de l'articulation tibio-tarsienne gauche, articulation dont la circonférence l'emporte de six à sept lignes sur celle de l’articulation opposée ; chaleur douce et modérée de la peau; pouls à quatre-vingt-quatre; l'urine rendue depuis deux heures est jaune, claire, peu acide, et ne précipite pas par l'acide nitrique; langue toujours saburrale à sa partie

(r) Ce frisson, saivi de sueur, joint aux phénomènes généraux et anx douleurs du pied et du bras, nous fit présumer l'existence de quelque collection purulente et d’une phlébite, Cette conjecture se tourna les jours suivans en

certitude, du moins quant à la suppurauon,

moyenne ; un peu de gargouillement dans la région iléo-cœcale ; une selle hier à la suite du lavement.

20 sangs. et catapl. sur le pied gauche; le reste idem.

Le 6, persistance de la douleur au pied gauche avec gonflement érysipélateux ou mieux phlegmoneux, surtout à la partie postérieure de l'articulation ou au niveau du tendon d'Achille; chaleur modérée; langue humide et saburrale, deux selles depuis la veille.

12 sangs. et catapl. sur le pied gauche; le reste idem.

Le 7, pied gauche moins douloureux et moins gonflé, mais augmentation de la douleur du bras droit, depuis le coude jusqu'à l'épaule ; visage de plus en plus abattu; pouls à quatre-vingt-quatre.

’esicat. sur le bras droit; quelques cuillerées de gelée de gros.; le reste idem, moins les sangsues.

Le 8, abattement très prononcé ; insomnie la nuit dernière; langue sèche, grillée; pouls à cent; le gonflement de l'arliculation du coude-pied gauche a pris un caractère d’empâtement ædémateux ; ventre affaissé, sans gargouillement, sans éruption d'aucune espèce de taches ou de papules ; une selle après le lavement; urine claire, sans fétidité notable.

Eruption d'une petite pustule au-dessus du sourcil qauche (1).

Le 9, visage attéré, d’un jaune terreux ; air d’étonnement ; narines garnies de flocons comme lanugineux ; langue grillée; une selle depuis la veille, léger gargouillement dans la région iléo-cœæcale, une papule pâle sur l’hypocondre droit ; frissons hier dans la soirée, suivis de chaleur et de sueurs (sudamina sur les parties latérales de l'abdomen) ; pouls à cent, mou; respiration sèche en arrière; rien de nouveau pour les urines.

Développement et sorte de turgescence de toutes les veines Sous-Cutanées.

Persistance de l'état d'empâtement du pied gauche avec fluctuation vers la malleole externe.

?; ‘nc 424 È . ’ .

(1) D’autres pustules apparurent les jours suivans , et cette éruption nous semble offrir les caractères de celle signalée dans divers cas de morve aiguë.

Déux demi-lavem. avec sulf. quinine gr. 6 et musc. gr.; diète. ù

Le10, l'abattement, la prostration et les autres symptômes de l’état typhoïde se prononcent de plus en plus; un peu de douleur et de gargouillement dans le flanc droit ; le malade a rendu sous lui ses urines et ses matières fécales (il paraît cependant avoir gardé le second demi-lavement qu’on lui a donné) ; langue grillée; chaleur assez modérée; sudamina nouveaux sur le ventre ; tremblottement des doigts et soubresauts des tendons.

Demi-lavem. (bis) avec sulf. quinine gr. 6 et muse. gr. LL; fom.; diète.

Le 11, stupeur encore plus marquée; réponses brusques ; yeux chassieux et larmoyans; bouche entr'ouverte ; peau chaude et moite, et nombreux sudamina sur toute la partie antérieure du tronc ; pouls à cent vingt; bruits du cœur obscurs , à peine distinCts ; le malade continue à rendre les urines sous lui.

Solut. sir. de gom. chlor.; cataplasm. et aspers. chlor.; mêmes lavem.; diète.

Le 12, on aperçoit une nouvelle pustule sur la joue gauche, surmontée d’une phlyctène et entourée d'un cercle rouge ; pustules semblables sur le tronc, et les mémbres supérieurs et inférieurs (plus nombreuses aux avant-bras) ; vonflement œdémateux du coude et de la partie inférieure du bras droit. R

Etat comateux (quand on parle fortement au malade, il répond encore aux questions); pupille droite plus dilatée que la gauche ; langue croûteuse ; pouls petit, à cent vingt; ràle trachéal.

Mort à huit heures du soir.

Autopsie cadaverique treize heures après la mort.

1° Organes extérieurs. Les petites tumeurs de la peau du visage, du tronc ét des membres comprennent toute l’épaisseur du derme, et ne contiennent pas de pus.

Pus jaunâtre et un peu gélatiniforme dans la coulisse synoviale du tendon du biceps brachial droit, ainsi que dans l'articulation scapulo-humérale correspondante; les

petites veines, placées au devant de cette articulation, ainsi que la veine axillaire, ont leurs parois épaissies , comme arterialisees , et contiennent des caillots fibrineux assez denses.

Foyer d'un pus jaune et homogène dans l'espace celluleux qui sépare en bas le tibia et le péroncé gauches, ainsi que dans l'articulation tibio-tarsienne correspondante; les veines de la jambe n'en eontiennent pas.

Fe Organes resptrat. et cireulat. Poumon gauche adhérent en arrière par des fausses membranes molles et albumineuses, généralement engoué , mais surtout à sa partie postérieure où il présente une teinte livide, violacée, à-peu-près comme dans certains cas d'infection. putride du sang: Poumon droit généralement adhérent (les adhérences sont bien organisées et d’ancienne date), et d’ailleurs dans le même état que le gauche.

Dans un point du méat inférieur de la fosse nasale droite, là membrane muqueuse est un peu violacée et comme fonoucuse, mais elle ne présente point d'ulcérations et paraît plutôt sèche qu'humide ou recouverte de mucosités (1).

Caillots fibrineux dans les cavités du cœur, dont toutes les valvules sont rouges.

Aorte saine, sans coloration anormale.

Il n'existe nulle part des traces d'imbibition cadavérique: .

3° Org. dig. et annex. Membrane muqueuse de l'estomac, d'un rouge vif et ramollie dans la région du grand cul-de-sac; Ehplilisème sous-muqueux dans le commencement du Jejunum. On ne trouva aucune altération notable dans les plaques de Peyer qui furent examinées avec le plus grand soin. Larges plaques rouges avec ramollissement de la membrane muqueuse, disséminées dans le gros intestin (le colon ascendant surtout).

Foie volumineux , d’une médiocre consistance , d'une cou-

(x) Cette partie de l'ouverture ne fut pas faite en ma présence. Je regrette de n’avoir point examiné moi-même les deux fosses nasales et l’intérieur de la bouche et de l’arrière-gorge,

leur jaune un peu fauve. Vésicule Contenant une bile d'un jaune clair.

Vessie saine. d

L° Centres nerveux. Congestion sanguine des enveloppes du cerveau, dont la substance est généralement un peu molle.

RÉFLEXIONS. — Quelle que soit la cause réelle à laquelle on doive le rattacher, toujours est-il que l'état typhoïde a prédominé dans l'observation que nous venons de rapporter, et qu'il a été caractérisé par les phénomènes les plus positifs, tels que l'éruption de taches rosées, de pustules phlycténoïdes (1), la fétidité de l’haleine, la stupeur, etc. |

Dès son début, la maladie se présenta manifestement avec un cortège de phénomènes typhoïdes, et ce ne fut que vers le troisième jour que se déclarèrent des douleurs dans le bras droit et le coude-pied gauche.

Ces douleurs furent bien notées dans sert à que nous fimes du malade depuis le jour de son entrée jusqu'aux derniers jours de son existence, mais l’idée d’une véritable affection rhumatismale ne nous vint pas à l'esprit. Je pensai seulement que, comme je l'avais déjà tant de fois observé dans des cas de fièvre typhoïde, indépendante d’une phlegmasie ulcérative aiguë de l’appareil folliculaire de l’iléon, il s’établissait quelques foyers de suppuration coïncidant avec une phlébite , le tout provenant d’une influence septique, maligne , comme disaient les anciens , et non de la cause que nous assignerons plus loin au vrai rhumatisme.

Le début de la maladie, sa marche, l’état du sang tiré de la veine, tout se réunit plus tard pour nous prouver la nature inflammatoire septique ou putride, et non inflammatoire fran-

(x) Je ne parle point des sudamina; car, ainsi que je l’ai elairement démontré, dans ma Clinique médicale, c'est bien à tort qu’on prétendrait en faire un des signes caractéristiques d’une affection typhoïde quelconque. Ces sudamina, j'en ai pour preuve plus de cent faits exactement observés, se développent à la suite de sueurs abondantes et prolongées dans les maladies les plus diverses, depuis celle dont cette observation est un exemple, jusqu’au rhumatisme le plus

simple ou la pleurésie la plus légitime,

che, pure , de la maladie que nous avions sous les yeux (1).

Je n'ai jamais confondu et je ne confondrai jamais assurément de pareils cas avec ceux relatifs au vrai rhumatisme articulaire où musculaire aigu terminé par suppuration. Quelques-uns des faits que nous avons ‘apportés prouvent que cette confusion à été malheureusement commise par certains observateurs.

Je m'en tiens pour le moment à ces rapides réflexions. Nous aurons occasion de revenir plus loin sur cette grave question, et nous tâcherons de l’approfondir convenablement.

ARTICLE SECOND

Observations propres à démontrer la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec le rhumatisme articulaire aigu , précédées d’une exposition historique des recherches statistiques de l’auteur sur cette matière.

K de LE “Exposition historique.

Les recherches que j'ai faites depuis une huitaine d'années sur les accompagnemens divers du rhumatisme articulaire aigu, spécialement sur la coïncidence de l’endocardite et de la péricardite avec cette affection, ont, si j'ose le dire, changé la face de la science, et constituent réellement une ère nouvelle en cette matière. La connaissance exacte de ces accompagnemens jette un jour éclatant sur la marche, les phénomènes; les terminaisons, etc., du rhumatisme articulaire aigu et, sous plusieurs rapports, peut être considérée comme la clef de l'étude de cette importante maladie (2).

(x) Le traitement que j'ai mis en usage s’est ressenti de l'incertitude où j'étais sur la véritable espèce de cas à laquelle j'avais affaire, J’ai fait pratiquer des saignées générales et locales, mais sans recourir à la formule que j'ai proposée pour des cas qui me sont familiers, et dans lesquels l'expérience la plus répétée m'en a démontré l'immense efficacité. Aurais-je été plus heureux si, dans le cas présent, j'eusse employé cette formule ? Je l'ignore, mais j'en doute encore.

/ à AS pa » QE x . . . .

(2) I n’est pas jusqu’au siège et à la nature du rhumatismie articulaire aigu

126 LOr DE COÏNCIDENCE DES INFLAMMATIONS DU COEUR

Laissant pour le moment de côté les autres accompagnemens du rhumatisme articulaire aigu , voyons comment l’auteur de cet ouvrage est parvenu à démontrer la coïncidence de l’endocardite et de Ia péricardite avec cette maladie, età formuler en loi précise , rigoureuse , le grand fait dont il s’agit. Je vais exposer successivement et chronologiquement les études cliniques auxquelles je me suis livré sans relâche depuis huit ans, et que je continue encore chaque jour sur ce sujet.

1832-33.— Ce n’est que vers la fin de l’année 1832, et dans le cours de l’année 1833 , que j’entrevis la coïncidence de la péricardite etsurtout de l’endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu. Il ne sera peut-être pas sans intérêt de raconter ici comment je fus conduit à la découverte de ce fait.

À l’époque dont je viens de parler, je m’occupais des recherches nécessaires à la composition du traité clinique des maladies du cœur qui parut en 1835, et spécialement de recherches sur les bruits du cœur à l’état normal et anormal. J'avais pris le parti d’ausculter cet organe chez tous ou presque tous les malades admis dans mon service, non-seulement pendant le cours de leurs maladies, quelque diverses qu’elles fussent, mais encore au moment de leur convalescence et de leur complète guérison. Or, en auscultant ainsi les bruits du cœur chez des individus atteints encore ou déjà convalescens d’un rhumatisme articulaire aigu, tout-à-fait bien portans avant le développement de cette maladie, je ne fus pas mé-

que la connaissance de l’endocardite et de la péricardite qui coïncident avee lui et qui se manifestent par l'effet des mêmes causes, n'éclaire d’une vive lumière. Effectivement, le rhumatisme articulaire n'est-il pas pour les articulations ce que sont pour le cœur l’endocardite et la péricardite, c’est-à-dire une véritable inflammation produite par une cause spéciale? Que si le siège de la péricardite et de l’endocardite, ce double rhumatisme du cœur, est un tissu séro-fibreux, et si ces deux phlegmasies, la premiére surtout, se terminent par suppuration, ne pourrait-on pas à priori établir que le rhumatisme articu— laire, sorte de péricardite ou d’endocardite des articulations, doit aussi affecter le tissu séro-fibreux des articulations et se terminer, du moins quelquefois, par

suppuration ?

diocrement surpris d'entendre un fort bruit de râpe, de scie ou de soufflet, tel que je l'avais si souvent rencontré déjà depuis plusieurs années dans le cas d’induration chronique, de végétations , etc., des valvules du cœur, avec rétrécissement plus ou hote considérable d’un seul ou de plusieurs des orifices auxquels ces valvules ou Soupapes vivantes sont annexées. Comme les malades jouissaient de toute la plénitude de leur santé, avant d’avoir été atteints du rhumatisme articulaire-aigu pour lequel ils avaient été admis à l hôpital , il ne m'était pas permis de soupconner chez eux aucune maladie chronique-organique des valvules, antérieurement à l'existence de ce rhumatisme, Alors , je me rappelai quelques cas de maladie aiguë du cœur, pendant le cours de laquelle j'avais entendu un bruit de ones ou de ràpe, et poursuivant mes recherches avec cette persévérance sans laquelle on ne vient à bout de rien, je ne tardai pas à reconnaître qu’une véritable phlegmasie de la membrane interne du cœur et spécialement des valvules sur lesquelles elle se replie, était la cause de ce singulier bruit de soufflet ou de râpe que javais été si surpris d'entendre chez les rhumatisans (1).

Quoi qu’il en soit, la première publication dans laquelle j'ai commencé à signaler cette coïncidence, est un article inséré, au commencement de l’année 1834, dans le Journal ER MARS de médecine (2). A l'occasion d’une analyse de dix cas de rhumatisme articulaire aigu admis à la Clinique pendant le second semestre de l’année scolaire 1832-1833, on y lit les passages suivans :

« Ces dix rhumatismes se sont développés sous les mêmes conditions atmosphériques que les pleuro-pneumonies reçues en très grand nombre dans notre service à la même époque. Il y à plus: c’est que quelques-uns de nos rhumatisans

(x) I s’agit ici du bruit de soufflet ou de räpe qui se passe bien réellement à l’intérieur du cœur, sans préjudice d’un bruit de frottement péricardique avec lequel il ne faut pas ie confondre,

(2) Cet article a pour titre : De a nature inflammatoire du rhumatisme articulaire aigu, et de la grande efficacité des émissions sanguines répétées

dans le traitement de cette maladie (t, 1 du Journ. cit, , 6° année).

étaient en méme temps atteints de pleuro-pneumonie ou de péricardite..…. Les complications du rhumatisme avec une péricardite, une ENDOCARDITE, une pleuro-pneumonie, ete., ont, bien entendu, modifié puissamment la marche de la maladie, en ajoutant à sa gravité.

« Je désigne sous le nom d’endocardite, par opposition au mot péricardite, l’inflammation de la membrane interne du cœur, et spécialement des valvules sur lesquelles cette membrane se déploie. Il y a long-temps qu’on à signalé la coëncidence de Ia péricardite avec le rhumatisme articulaire aigu (4); mais je crois être le premier qui ait signalé la coexistence de l’endocardite (cardite interne) avec ce même rhumatisme. J’ai recueilli, depuis environ deux ans, un assez bon nombre de faits à cet égard, et je me propose de publier prochainement un mémoire sur ce sujet aussi neuf qu'important (2). » .

Je prie le lecteur de ne pas oublier que je signalais ici cette double coïncidence, sans en préciser rigoureusement les circonstances , sans en calculer toutes les conditions ou tous les termes, en un mot, sans en formuler la loi. C’est que, pour en arriver là, je ne possédais pas encore assez de faits bien observés et bien caractérisés. Je dois ajouter que, au commencement de l’année 1833, je n’avais pas encore pris le parti d'explorer le cœur chez tous les rhumatisans, et il m'est alors arrivé, comme aux autres, de ne pas diagnostiquer une péricardite ou une endocardite coïncidant avec un rhu-

(r) Ce n'est pas tout-à-fait ainsi que j'aurais dû m'’exprimer, En effet, avant mes recherches, les auteurs n'avaient point signalé réellement la coincidence d’une péricordite avec un rhumatisme articulaire aigu; ils avaient dit seulement que la péricardite pouvait être la suite de la rétrocession du rhumatisme, ce qui est fort différent. Ils n'avaient poiñt, d’ailleurs, déterminé les conditions de ce fait ; ils ne l'avaient pas réduil en principe ou en loi.

(2) Dans le résumé des dix cas indiqués plus haut, je disais que le huitième cas était un exemple de rhumatisme intense, compliqué d’une inflammation de la membrane interne du cœur, et qu’à la sortie du sujet de l’observation, le

bruit de soufflet du cœur, qui s'était manifesté pendant le cours du rhumatisme,

persistai L'encore.

matisme. L'observation douzième de mon Traité clinique des maladies du cœur est un exemple de cette erreur par omission. Cette observation fut recueillie par moi dans le mois de janvier 1833. Le rhamatisme articulaire aigu de la femme qui en fait le süjet, était accompagné à-la-fois et de péricardite et de pleurésie constatées par l'autopsie cadaverique.

1654-1835. — Mais ce n’était pas assez que de chercher à constater l'existence d’une endocardite où d’une péricardite chez les individus atteints d’un rhumatisme articulaire aigu ; Si le rapport de la coïncidence, que j'avais entrevu entre cette dernière maladie et les premières, n'était point une vaine conception, il était naturel d'en tirer cette induction que, parmi les individus atteints de ces lésions chroniques-organiques du cœur, et spécialement des valvules de cet organe, que, déjà dans le premier Zraite des maladies du Cœur, * j'avais rattachées à une phlegmasie chronique, il devait s’en trouver un certain nombre qui avaient été affectés autrefois d’une endocardite ou d'une péricardite rhumatismales , C'està-dire d’une péricardite ou d’une endocardite Coincidant avec un rhumatisme articulaire aigu. Or, quelle ne fut pas ma Satisfaction, lorsque, après avoir interrogé, avec le plus grand soin, sur leurs antécédens, les malades entrés dans mon service Où vus dans ma pratique particulière , J'acquis la certitude, vraiment mathématique, qu’un grand nombre d’entre eux avaient été frappés une ou plusieurs fois d’un rhumatisme articulaire aigu qui s'était prolongé pendant trente, quarante, cinquante jours et même plus, et que, partant, l'expérience et l'observation justifiaient pleinement mon induction Ye

Laissons maintenant parler les faits et les chiffres, bien plus éloquens que tous les raisonnemens. Voici d’abord ce que je publiais en 1835 dans le 7raite clinique des maladies du cœur :

« La péricardite existe chez la moitié environ des individus . «affectés d'un violent rhumatisme articulaire aigu. Sous Ce

Y : “a Ana à £ s È (x) Combien de fois w’ai-je pas, à la surprise des malades et des assistans, annoncé d'avance et deviné, pour ainsi dire, de pareils rhumatismes chez des individus atteints de maladies chroniques-organiques du cœur!

« point de vue, la péricardite n’est, en quelque sorte, qu’un « des élémens de la maladie dite rhumafisme articulaire aigu, « laquelle, considérée d’une manière plus large et plus exacte « qu’on ne l’a fait jusqu'ici, constitue une inflammation de « tous les tissus séro-fibreux en général, développée sous « une influence spéciale. Or, le péricarde étant de nature séro-fibreuse, comme le tissu où réside le rhumatisme articulaire proprement dit, il n’est pas étonnant que la péricardite coïncide si souvent avec ce dernier; que le rhu- « matisme du péricarde, en un mot, ait lieu dans les circonslances qui produisent un rhumatisme des synoviales arti- . culaires et des tissus fibreux sur lesquels elles se déploient, lequel n’est, pour ainsi dire, qu’une péricardite articu- « laire.

« L'endocardite, à l'instar de la péricardite, se manifeste « sous les mêmes Frans que le rhumatisme articulaire « aigu; et bien que cette phlegmasie puisse éclater quel- «.quefois pendant le cours d’un grand rhumatisme articulaire « aigu et d’une manière purement métastatique (A), suivant « l'expression de certains pathologistes, il n’en est pas moins « vrai que, le plus souvent, le tissu séro-fibreux interne du « Cœur se prend en même temps que celui des articulations ; « c'est aussi Ce que nous avons vu pour le tissu séro-fibreux « externe du cœur. Sous le point de vue de leur structure et « de leurs fonctions, les parties du cœur qui s’enflamment « par l'influence des causes productrices du rhumatisme ar- « ticulaire ont la plus grande analogie avec les parties des « articulations qui sont le siège de ce dernier, Les cavités « du péricarde et de l’endocarde représentant, sous le rapport qui nous occupe, des espèces de cavités articulaires, « il n’est pas étonnant que leurs phlegmasies coexistent si souvent avec celles des cavités articulaires proprement « dites. Au reste, n'oublions pas que l’endocardite et la pé-

nm

(x) J'avoue que plus j’étudie sérieusement, plus je médite la vieille question des métastases, plus je sens la nécessité de revenir sur ce point de la phÿsiologie médicale, de lépurer, pour ainsi dire, au creuset de l'observation exacte, d'en réformer la doctrine et d'en rajeuntir la théorie,

ricardite de cette espèce, ce double rhumatisme du tissu séro-fibreux du cœur, marchent presque toujours de compagnie… |

« Jusqu'ici les phlegmasies aiguës du cœur concomitantes du rhumatisme avaient été entièrement ignorées dans la très grande majorité des cas; et comme elles n'avaient point éte combattues convenablement, plusieurs ont dü passer el sont effectivement passées à l’état chronique; de là ces /ésions organiques du cœur, sur l'origine desquelles si peu d'auteurs nous avaient laissé quelques données satisfaisantes ; de là de graves lésions dans les valvules, et par suite ces asthmes goutteux de certains praticiens.

« Et qu'on ne croie pas que les idées ci-dessus énoncées constituent une ‘de ces oiseuses théories auxquelles les bons esprits ont désormais renoncé sans retour; non, non, et chaque jour, au lit des malades, les vrais observateurs pourront apprécier, à leur juste valeur, les réflexions que nous Soumettons à leur jugement éclairé.

« Qu'ils assistent à ces cliniques où l’on voit les rhumatismes articulaires aigus se prolonger 30, 40 jours et audelà, et ils verront si, comme le soutiennent quelques classiques praticiens, la réaction ébrile, qui survit à la periode dite inflammatoire du rhumatisme, est une nouvelle espèce de fièvre essentielle, ou si elle ne se rattache pas, au contraire, dans un grand nombre de Cas, soit à une péricardite, soit à une endocardite, soit à une endopéricardite méconnues par eux (1).»

(1) Qu'il me soit permis, par anticipation, de rapporter ici le passage suivant

de mes Nowelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu, etc, : « Parmi

les circonstances qui auraient pu mettre au moins sur la voie de la découverte du fait que nous développons, on doit, sans doute, placer au premier rang cette fièvre violente, avec palpitations , avec pouls plein, fort et vibrant, quelquefois irrégulier, intermittent, qui survit assez souvent à la fluxion articulaire, Pour trouver l'explication de cette sorte de mystère pa thologique, pour localiser enfin la fièvre rhumatismale sans rhumatisme, comme on dit, il eût suffi de soumettre à une attentive et rigoureuse explo— ration l’état du système circulatoire en général (le sang compris), et celui 9,

1836. — Passons maintenant à ce que j'ai dit dans mes

Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu, publiées en 1836 ou ug an après la DoDHSATON du Traité clinique des maladies du cœur.

« Nous avons avancé ailleurs (1), que, dans la moitié des cas environ de rhumatisme articulaire aigu, cette maladie coiïncidait avec une inflammation du double tissu sérofibreux du cœur.

« Le chiffre de cette coïncidence ou de ce rapport n’a pas manqué d’être taxé d’exagération, et il n’est pas de sorte d'argumens qu’on ne nous ait opposés. Voici les deux principales objections : Ceux-ci nous ont reproché d'imaginer la péricardite et l’endocardite; ceux-là ont répondu à notre assertion que , si effectivement nous avions rencontré aussi fréquemment la péricardite et l’endocardite, cela tenait à la constitution medicale, et qu’il ne fallait pas généraliser une exception, un fait de coïncidence accidentelle.

« Quant à la première objection, ou plutôt à la première accusation, elle n’est pas assez polie ni assez médicale, pour que nous y répondions sérieusement. Quant à la seconde, nous en appelons aux futures constitulions médicales, et nous aurons la plus grande obligation à ceux qui,

du cœur en particulier, Mais On n’y songea point: quelques praticiens #0 dernes paraissent avoir fait mieux ; par un reste d’attachement pour la doctrine de l’essentialité de tant de fièvres, dont, malgré leurs efforts, la découverte des phlegmasies du tube digestif, de celle surtout des RTE de Peyer, avait sapé les fondemens, ils essentialisèrent, en quelque sorte par compensation, la fièvre dite rhumatismale. IL est vrai qu’ils sont sur le point de la désessentialiser à leur manière, et, si nous en croyons un journal, on rap— porterait la fièvre rhumatismale sans rhumatisme à la fièvre typhoïde, c'està-dire à une fièvre qui, selon eux, & pour caractère anatomique une affection des plaques de Peyer. Cette localisation nous paraît assez malheureuse, au moins pour les cas où tous les signes d’une péricardite ou d’une pleurésie avec épanchement, d’une endocardite, etc., sont tellement évidens, qu’ils ne sauraient échapper à l'œil le moins exercé. On dirait, en vérité, que certains observateurs ne sont pas moins habiles à trouver ce qui n'existe pas, qu'à méconnaitre ce qui existe réellement, »

(1) Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1835, 2 vol, in-6, fig,

« comme M. le professeur Chomel, dans le dernier résumé « de sa clinique (1834-1835), pourront nous offrir quarante- « neuf cas bien observés de rhumatisme articulaire aigu , « dans lesquels on ne signalera aucun exemple de péricar- « dite ou d’endocardite (1). Nous ne pouvons nous empêcher . « de faire remarquer, à cette occasion, que le relevé dont il « s'agit répond victorieusement à l’objection ci-dessus, sa- « voir, que la constitution medicale a été la cause de la « coïncidence de ces deux maladies avec le rhumatisme dans « les cas que nous avons observés. En effet, nous avons « recueilli ces faits à la même époque où M. Chomel ren- « Contrait des faits en apparence opposés. Or, 1a constitution « nédicale était la même pour nous deux. Que signifie donc « cette apparente contradiction ? Quemnous cherchions atten- « tivement la péricardite et l’endocardite et que d’autres ne « les cherchaient pas; et certes, c’est bien aussi en pareille « matière que, pourtrouver, il faut chercher, et chercher avec « un grand soin, avec une persévérance que rien ne lasse et « ne rebute (2).

« Quels sont donc, nous gemandera-t-on, les signes les plus « certains d'une-inflammation du tissu séro-fibreux du cœur « (péricardite et endocardite) ? Comme je les ai longuement « exposés dans le traité clinique des maladies du cœur, je « me contenterai de rappeler ici les plus positifs (3)...

(1) Depuis quatre ans que cet appel a été fait, les constitutions médicales ont, comme on le verra plus bas, confirmé constamment dans notre service la loi que nous avons formulée, et aucun observateur n’a, que je sache, trouvé comme M. Chomel, 49 cas de rhumatisme articulaire aigu sans endocardite ni péricardite, ‘

(2) Au commencement des recherches dont il vient d’être question, j'avais dit : « L’inflammation de la membrane interne des vaisseaux accompagne sou- « vent aussi le rhumatisme articulaire aigu, et je me propose de traiter plus « tard ce sujet, qui n’est, en quelque sorte, qu'une annexe de celui qui va « nous occuper ici. »

(3) Je ne crois pas qu'il soit ici le lieu de nous occuper du diagnostic de l’endocardite et de la péricardite, Je supprimerai donc en ce moment les passages de mes nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire, ete., relatifs à

ce diagnostic. Nous aurons une meilleure occasion d'en parler, quand nous

13h LOI DE GCOÏNCIDENCE DES INFLAMMATIONS DU COEUR

« Une objection que l’on ne manquera pas de nous faire « sera celle-ci : il est reconnu, dira-t-on, par tous les méde- « cins, que rien n’est plus grave que l'inflammation du cœur; «or, le rhumatisme articulaire aigu n’entraîne presque ja- « mais la mort; donc il n’est pas possible que cette inflamma- «tion du cœur dans cette maladie soit aussi commune que vous le soutenez. | « Il est facile de faire ressortir le vice de cette argumentation. En effet, l’inflammation du cœur n’a, jusqu'ici, paru aussi funeste que par la raison qu’on ne reconnaissait guère cette inflammation que chez les individus qui succombaient. « Déjà M. Louis, dans son mémoire sur la péricardite, à « prouvé qu’on avait exagéré la gravité de cette maladie. Les « faits qui me sont propres font plus que confirmer là remar- « que de M. Louis en ce qui concerne la mortalité de la péri- « cardite, et, de plus, ils ne me permettent pas de douter que « l'endocardite intense, bien que plus grave, en général, que « la péricardite, ne laisse vivre un bon nombre des individus « qu'elle attaque, même quand le traitement a été manqué...

* Toutefois, s’il est vrai que les inflammations aiguës du « cœur sont bien moins funestes qu’on ne l'avait prétendu, il « n’est que trop certain aussi qu'en se prolongeant, elles lais- « sent ordinairement à leur suite ces /ésions dites organiques « auxquelles les individus finissent par succomber : épaissis- « sissement, induration, adhérences, végétations des val-

traiterons en général des symplômes du rhumatisme articulaire aigu et dé sés divers accompagnemens intérieurs. Alors aussi, nous examinerons la question de savoir comment on peut distinguer entre elles la simple modification d’action où dynamique et la lésion d'organisation qui, comme l’a dit M. Andral, peuvent être également déterminées par la cause rhumatismale, lorsqu'elle vient à porter son influence sur quelque partie interne (Cliniqg. médic., tom. 1°"; 2° édit., 1829). |

Je n’avais point négligé, d’ailleurs, de toucher celte grave question dans le travail dont je consigne ici quelques extraits, regrettant que l’espace ne me permit pas d'approfondir tout ce qui est relatif au rhumatisme des nerfs et spécialement du névrilème, rhumatisme dont l'étude donne la raison des phénomènes dynamiques dont il vient d’être mention.

« vules avec déformation, insuffisance de ces soupapes or- « ganisees , rétrécissement des orifices, dilatation des ca- «vités du cœur, hypertrophie de la substance muscu- « laire, etc. (1).

« Mais hâtons-nous de résumer les nouveaux faits que nous « avons recueillis sur la coïncidence de l’endocardite et de la « péricardite avec le rhumatisme articulaire.

« Depuis le commencement du mois d'août 1835 jusqu’au « commencement du mois d'octobre suivant, j'ai recueilli « vingt nouveaux Cas de rhumatisme articulaire , soit récent, « soit ancien, dont voici le résumé sous le point de vue qui « nous oCCupe.

« Jai partagé ces vingt cas en trois catégories : la première « Catégorie comprend les cas relatifs à un rhumatisme articu- « laire aigu généralise, accompagné de fièvre plus ou moins « violente.

« La troisième catégorie est affectée aux cas du rhuma- « Lisme articulaire léger, apyrétique.

« Entre ces deux catégories, j’en ai placé une seconde contenant les cas dans lesquels une lésion dite organique du « cœur s’est rencontrée chez des individus autrefois affectés « d’un rhumatisme articulaire aigu prolongé et souvent rect- « divé. Cette catégorie de faits se lie étroitement aux deux « autres. Elle vient à l'appui de la première, et, réciproque- « ment, celle-ci viént à l'appui de l’autre. En effet, on ne « connaît que la moitié d’une maladie , quand on ne l’a étu- « diée qu’à l’état aigu : pour la connaître toutentière , il faut « l'avoir étudiée à l’état chronique. Or, qu'est-ce que cette le- « sion organique du cœur des sujets autrefois atteints de rhu- « matisme articulaire , sinon l’endocardite et la péricardite « sous forme chronique, e’est-à-dire avec productions acci- « dentelles , avec transformation, épaississement , induralion « des tissus autrefois enflammés , etc. ?

« Commençons par les quatre derniers cas , dans lesquels

Le]

se

(1) Je supprime ici des réflexions sur les inflammations dites rhumatismales, comparées à l'éxflammation vraie, distinction empruntée à Stoll. Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet,

« le rhumatisme fut apyrétique. La seule remarque que nous « ferons à leur égard, c’est qu'ils existèrent sans aucune af- « fection des membranes séro-fibreuses du cœur. Ils confir- « ment Ce que nous avions déjà conclu de cas semblables, « antérieurement observés, savoir, que la /o2 de coïncidence « de l’endocardite et de la péricardite avec le rhumatisme ar- « ticulaire aigu ne s'applique réellement, à quelques excep- « tions près, qu'aux cas dans lesquels cette maladie est ac- « compagnée de fièvre et généralisée (1).

« Parmi les neuf cas de la première catégorie, il en est six « où l’on trouvait les signes les plus certains d’une inflamma- « Uon rhumatismale du tissu séro-fibreux du cœur. Dans les « trois autres Cas, cette coïncidence fut moins évidente. Tou- « tefois, elle existait réellement chez les sujets de deux de ces « Cas, et chez un seul seulement elle nous parut douteuse. « Ainsi donc, dans ce relevé, huit fois sur neuf, un rhuma- « Lisme aigu Le plusieurs dE a été accompagné d'un « rhumatisme du tissu séro-fibreux du cœur.

« Les sept cas compris dans la seconde catégorie ne peu- « vent pas n'être pas pris en sérieuse considération dans la « question qui nous occupe, bien que l'affection organique du « cœur (à laquelle était jointe, chez quelques malades, une « lésion organique de l'aorte) ne se lit pas à un rhumatisme « articulaire actuellement existant, mais bien à d'anciennes attaques de cette maladie. En effet, serait-ce par un simple « effet du hasard que, sur sept cas de cette maladie, il ne s’en

(1) Toutefois, il est quelques cas dans lesquels l’affection des articulations est légère, presque apyrétique, très mobile, et qui néanmoins nous présentent la coïncidence signalée, Nous en avons dans ce moment (27 octobre 1835) un très bel exemple chez le malade du n° 4, de la salle Saint-Jean-de-Dieu. Chez lui, l'affection du cœur ne s’est bien dessinée que quatre à cinq jours après l'entrée, et pendant ces quatre ou cinq jours, les genoux et le poignet droit

savaient été tour-à-tour le siège d’une fluxion que vingt-quatre heures suffi

saient pour dissiper ; le pouls était à 84-92 par minute, Dans des cas dé ce genre, le rbumatisme se localise, se concentre sur le cœur comme il se concentre d’autres fois sur le genou, le pied ou la main (Wote des nouvelles recher-

ches sur le rhumatisme articulaire).#

« trouvât aucun dans lequel elle n’eût été précédée d’un rhu- « matisme violent et de très longue durée ? Pourrait-on soutenir une pareille opinion en face de ces autres faits dans lesquels un rhumatisme articulaire aigu actuellement existant est si souvent accompagné d’une endocardite ou d’une péri- « cardite, c’est-à-dire d’un rhumatisme du tissu séro-fibreux « du cœur? Ne vaut-il pas mieux reconnaître que, comme « nous avons essayé de le démontrer ailleurs (Trazté clinique « des maladies du cœur), c’est à cette dernière maladie, mé- « Connue jusqu'ici, qu'il faut faire remonter une bonne partie « des lésions dites organiques du cœur ?

« Au reste, c’est ici le.lieu d'offrir le résultat de quatre- « vYingt-douze observations de péricardite et d’endocardite « consignées dans le traité indiqué, considérées sous le rap- « port qui nous occupe ici.

« Or, sur ces quatre-vingt douze observations, on en compte “ trente-et-une, dans lesquelles la péricardite et l’endocardite « Coïncidaient avec un rhumatisme articulaire , savoir : dix- «sept pour la péricardite, et quatorze pour l’endocardite. « Ainsi donc, la moitié des péricardites environ et un quart « des endoca#dites existaient chez des individus rhumatisans. « Par conséquent aussi, chez le tiers environ des sujets affec- « tés de la péricardite ou de lPendocardite, on avait constaté la « présence d’un rhumatisme articulaire (voyez les observa- « Lions VIII, IX, XII, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX, XX VII, “*XXX, XXXI, XXXII, XXXIII, XXXIV, XXXV, XLI, XLII, LI, LIT, “ LXXXI, LXXXIV, LXXXV, LXXXVI, LXXXVII, LXXXVIII, LXXXIX ; «“ xC, xCI et xcI1° du 7raité clinique des maladies du cœur).

« Il est donc bien démontré par ces chiffres, que l’inflamma- « lion du péricarde et de l’endocarde a coïncidé avec un rhuma- « üisme articulaire dans le tiers des cas. Mais nous sommes « loin de prétendre que, pour les deux autres tiers des cas, « il n’en soit aucun dans lequel ait existé un rhumatisme ar- « liculaire. En effet, il est beaucoup de ces cas qui manquent « de détails étiologiques ; et il nous paraît assez probable que « parmi ces derniers, un certain nombre appartenait aussi à « Ja catégorie de la péricardite et de l'endocardite rhwmatis- « males.

« En définitive, la conclusion à tirer de ces nouveaux cas, « prouve-t-elle que nous avions exagéré en disant que, dans la « moitié des cas de rhumatisme articulaire aigu généralisé, « avec fièvre considérable, le tissu séro-fibreux du cœur se « trouvait pris de la même manière que celui des articula- « tions ?

« Ne doit-on pas, au contraire, formuler la loi de cette co- « incidence ainsi qu’il suit : dans la grande majorité des cas de « rhumatisme articulaire aigu géncralisé, fébrile , il existe, « à un degré variable, un rhumatisme du tissu séro-fibreux « du cœur? Cette coïncidence est donc la règle et la non-co- « incidence, l'exception (1). »

(x) Parmi les cas rapportés à l'appui de cette loi, dans les Nouvelles recherches, je citerai, comme les plus évidens, les premier, quatrième, septième et huitième. Chez le sujet du premier cas, couché dans le service de M.Bouvier, à la Charité, lequel remplacait alors M. Rullier, était un jeune homme de 19 ans; arrivé au quatrième septénaire d’un rhumatisme articulaire aigu intense, qui avait envahi la presque totalité des articulations (on avait traité le malade par l’émétique à haute dose et les saignées non eoup sur coup). Invité par mon confrère et ami M. Bouvier à voir ce malade, à peine eus-je appliqué la main sur la région précordiale, que je sentis un très beau frémissement vibratoire, ce qui me fit annoncer aussitôt l’existencé d’un bruit de soufflet, de râpe ou de scie. En effet, en appliquant l'oreille sur la région indiquée, on enten— dait un double bruit de scie, diffus, plus fort pendant la systole, avec une sorte derâclement vers la pointe du cœur; ce bruit de frottement masquait ou plutôt absorbait presque complètement le claquement valvulaire ; la matité de la région précordiale était de 4 à 5 pouces verticalement et transversalement ; les battemens du cœur, à 124, se faisaient sentir distinctement à la main dans une étendue beaucoup plus considérable qu’à Pétat normal; il n'existait pas alors de voussure bien notable dans la région précordiale, laquelle n’était dou loureuse qu’à une forte percussion.

Les articulations des membres, celles des supérieurs surtout, étaient encore tendues, gonflées, douloureuses,

Je diagnostiquai une erdo-péricardite rhumatismale.

Cette visite eut lieu le 26 septembre 1835. Le 4 octobre suivant , je revis le malade : les articulations étaient alors dégagées, mais la fièvre persistait toujours à un haut degré (128 pulsations par minute), les sueurs étaient très abondantes depuis plusieurs jours, et le corps était couvert de sudamina.

La matité de la région précordiale était alors accompagnée d'une voussure

1837. — Rappelons maintenant ce qui à été consigné dans le tome second de ma Clinique medicale, publié en 1837, par conséquent un an après mes Vouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu, ete.

« Dix-sept nouveaux cas de rhumatisme articulaire aigu ont « été reçus dansnotre service, depuis le mois de novembre 1835. « jusqu'au mois d'avril 1836. De ces dix-sept cas, sept appar- « tenaient au rhumatisme articulaire sub-aigu. Parmi les dix « autres cas relatifs au rhumatisme articulaire aigu, neuf of- « fraient des exemples de la coïncidence avec lendocar- « dite (1).

sensible & la main, et celle-ci, appliquée sur cette région, ne distinguait que assez obscurément les battemens du eœur, sans doute en raison de Paugmentation de l’épanchement péricarditique ; le large bruit de scie était remplacé par ur bruit de râpe qui n'absorbait pas complètement le claquement valyulaire,

Le 23 octobre (le malade étaitentré le 3 septembre, comptant alors environ huit jours de maladie), les signes de l’endo-péricardite existaient encore, ainsi que la fièvre (pouls à 128-132). De plus, le respiration était précipitée, la pa— role entrecoupée, ce qui me fit soupçonner quelque épanchement pleurétique ; les membres étaient redevenus douloureux, etc. Dans cet état fort grave, le malade ne paraissait pas inquiet et mangeait le huitième. Je ne le revis plus. J'ignore s'il a fini par succomber ou s’il est sorti en emportant les germes d’une maladie chronique-organique du cœur.

(x} Parmi les cas de coïncidence étrangers à mon service, dont j'ai eu connaissance dans le même laps de temps, le suivant a présenté des particularités assez curieuses pour qu’on me permette de le consigner dans cette note.

Le 11 février 1836, je vis, dans le service de M. Rayer, un homme atteint d'un rhumatisme articulaire aigu, chez lequel existait en même temps une endocardite des mieux caractérisées :

Beau bruit de soufflet au premier temps des battemens du cœur; point de voussure notable de la région précordiale , et l’étendue de la matité de cette région ne dépasse guère les limites normales ; les battemens du cœur sont bien sensibles à la main, superficiels; aucun bruit de frottement péricardique *.

IT existait aussi chez ce malade un bruit de soufflet très fort dans la région

* Ce malade était considéré dans le service comme atteint de péricardite ou d’endo-péricardite. L'existence de la péricardite dans ce cas était un peu problématique. Si cette maladie existait bien réellement, toujours est-il certain qu’elle n'avait pas encore entraîné d’épancherment notable.

140 vor pr COINCIDENCE DES INFLAMMATIONS DU COEUR

« Vingt-sept autres cas de rhumatisme articulaire aigu ont « été recueillis depuis l'ouverture de la Clinique au commen- « ment d'avril 1836 jusqu’au 2 novembre suivant. La calego- «rie relative au rhumatisme articulaire aigu généralisé , in- «tense, avec forte réaction fébrile , comprend douze cas; la « seconde categorie, affectée au rhumatisme articulaire aigu « léger, partiel, avec peu ou point de réaction fébrile, ren- « ferme quinze cas. Parmi les douze cas de la première caté- « gorie, il en est dix dans lesquels il s’est rencontré une coïn- « Cidence plus ou moins prononcée d’endocardite ou d’endo- « péricardite (il y avait en même temps dans un de ces dix cas « complication d’une pleurésie). Dans un des deux cas res- « tans, le cœur se maintint tout-à-fait intact. Dans l'autre, il «existait bien un bruit de souffle au premier temps; mais “ comme le sujet était un peu chlorotique et que les artères « Carotides donnaient le bruit de diable, nous avons placé ce « Cas parmi les cas douteux. |

« Quoi qu’il en soit, il est évident que ces douze cas con- « firment la loi de coïncidence de l’endocardite ou de l’endo- « péricardite avec un violent rhumatisme articulaire aigu gé- « néralisé, |

du creux de l'estomac; ce bruit, isochrône à la diastole ou au choc de l'aorte,

était différent du bruit de soufflet du cœur. Plus bas, l'aorte n’offrait aucun bruit anormal , non plus que les artères

crurales et les carotides *.

Le pouls était pelit en même temps que fréquent, etc.

* Ce bruit fut l’objet d'explications diverses : les uns, parmi lesquels se trouvait notre savant confrère, M. Littré, le considérèrent comme un de ces bruits incompréhensibles (c’est leur expression) que l’on rencontre dans la chlorose et l’'anémie, Mais il n'existait pas de bruit chlorotique, c’est-à-dire de souffle continu ou à double courant, ni dans l'aorte, ni dans les autres artères, et ce souffle était circonscrit dans un point très limité.

D’autres attribuèrent le souffle aortique intermittent à une compression, attendu qu’il diminuait dans la position assise, mais ils ne savaient quel pouWait être l'agent de cette compression.

Quant à moi, je pense que, dans ce cas, le souffle aortique proveuait d’une cause analogue à celle qui déterminait le souffle du cœur, c'est-à-dire à une aortite partielle avec obstacle au cours du sang, soit par suite de la présence d’une concrétion fibrineuse, soit par suite de tout état anormal dn même genre.

« Pour que rien ne manque à la confirmation de cette loi,

« telle que je l'avais précédemment formulée, nous ajouterons « que, dans aucun des quinze cas de la seconde catégorie, nous « n'avons observé la coïncidence d’une endocardite ou d’une endo-péricardite. Enfin , je noterai que trois des sujets de « cette dernière catégorie qui avaient eu autrefois des attaques violentes et prolongées de rhumatisme articulaire aigu, offraient tous les signes certains d’une /ésion organique du « cœur, suite évidente d’une endocardite ou d’une endo-péricardite negligee.

« Sur vingt cas de lésions organiques du cœur provenant « d'une endocardite ou d’une endo-péricardite chronique, « 1l en est douze dans lesquels ces lésions avaient été précédées d’une ou de plusieurs attaques de rhumatisme arti- « culaire. »

1838. — Dans le relevé des cas recueillis depuis le 4°* avril 1836, jusqu’au mois d'août 1838, le nombre des cas relatifs au rhumatisme articulaire aigu est de vingt-quatre, savoir : vingt d’une intensité forte ou moyenne et quatre légers. Dans dixhuit cas, il y eut coïncidence d’endocardite ou d’endo-péricardite, lesquelles, dans deux cas, furent compliquées de pleurésie et de pneumonie au premier degré (1).

La coïncidence manqua dans trois des quatre cas légers. Parmi les trois autres cas où la coïncidence ne fut pas notée, il en est deux relatifs à des sujets qui n’entrèrent à l'hôpital que du quinzième au dix-huitième jour après le début, et qui se trouvaient alors dans un état voisin de la convalescence.

Pendant le laps de temps que nous avons indiqué plus haut, nous avons recueilli trente cas de lésions dites chroniquesorganiques des valvules du cœur avec hypertrophie, etc.,

(x) Celui des malades, chez lequel existait la coïncidence de pneumonie, était un malheureux rachitique qui succomba. A l'ouverture de son corps, on rencontra des fausses membranes partielles, récentes, molles, amorphes, à la partie postérieure du cœur, dont les quatre cavités étaient remplies de caillots fibrineux, jaunâtres, élastiques, adhérens , etc, (c’est le sujet de lobservation xxxvrr1 du présent ouvrage),

consécutives à une endocardite ou endo-péricardite chroniques. Dans douze cas, les antécédens des malades sont incertains ou manquent de détails. Les dix-huit autres sont relatifs à des sujets, parmi lesquels onze avaient eu des rhumatismes articulaires et sept des pleurésies ou pleuro-pneumonies.

Sur cent cinquante-deux cas relatifs à la péricardite, à l’endocardite et à l'endo-péricardite aiguës, ainsi qu'aux suites de ces maladies à l’état chronique, rapportés dans le Traité elinique des maladies du cœur, et dans la Clinique médicale de l'hôpital de la Charité, j'en trouve soixante-onze ou la moitié environ , dans lesquels les individus étaient actuelle ment atteints ou avaient été atteints autrefois d’un rhumatisme articulaire. Mais il ne faut pas oublier que, dans un grand nombre des cas composant la seconde moitié, il n’est rien dit de positif sur les maladies antécédentes des sujets, et qu’il est permis de croire que plusieurs de ces cas appartenaient à la catégorie de ceux de la première moitié.

Par conséquent, soit qu'on étudie le grand fait de la coïncidence dans cette nouvelle série d'observations , soit qu'on l'examine dans la série précédente, celle relative aux cas de rhumatisme articulaire aigu, on le constate de la manière la plus positive.

Dans le résumé de ma clinique de l’année 1838-39 ,se trouvent vingt-quatre cas de rhumatisme articulaire aigu, savoir: cinq cas graves, neuf cas moyens e£ dix cas légers (quinze cas de rhumatisme articulaire generalisé et neuf de rhumatisme localise). Dans dix des quinze cas de rhumatisme articulaire généralisé, il y eut coïncidence d’endocardite ou d’endo-péricardite, forte dans sept cas, légère dans trois. Dans trois cas , la coïncidence fut douteuse; dans deux cas, elle n'existait point.

Sur trente-cinq cas de lésions chroniques-organiques du cœur, suites évidentes d’ancienne inflammation de l’endocarde, du péricarde ou du tissu propre du cœur, dix-neuf sont relatifs à des individus qui avaient été affectés de rhumatisme articulaire (un des malades avait été affecté aussi d’une fluxion de poitrine); cinq à des sujets qui avaient été atteints de fluxion de poitrine ; et les'onze autres à des individus sur

les antécédens desquels nous ne pûmes recueillir de données satisfaisantes,

$ IL. Résume et conclusion des précédentes recherches stahsiques.

En additionnant tous les cas que nous venons de citer, nous obtenons un total de trois cent trente cas, pour base de la loi de coïncidence entre le rhumatisme articulaire et l'inflammation du tissu séro-fibreux du cœur (endocardite et péricadite rhumatismales). Or, il me semble qu’une loi déduite d’une pareille masse de faits, recueillis dans l’espace de six à sept ans, n’a, malgré les assertions de certains auteurs , rien de {émeéraire ni d'aventureux (1).

Précisons toutefois l'avantage et les faits ci-dessus et les résuliats généraux ou les lois qui en dérivent.

Sur cent quatorze cas de rhumatisme articulaire aigu re- Cueillis par nous avec les plus grands détails, dans un espace de six à sept ans, il y en a soixante-quatorze d’une grande intensité ou d’une intensité moyenne et quarante de légers. Or, parmi les soixante-quatorze cas de la première catégorie, nous en Comptons soixante-quatre dans lesquels s’est rencontrée la coïncidence certaine d'une endocardite ou d’une endo-péricardite (dans trois autres cas, la coïncidence fut douteuse), tandis que, dans les quarante cas de la seconde catégorie, il n’en est qu'un dans lequel la coïncidence dont il s'agit ait été constatée (2).

(1) Dans cette somme de cas ne sont pas compris ceux que j'ai recueillis dans ma pratique privée, et dont je rapporterai plus loin un certain nombre, J'ai cessé de compter strictement les cas où j'ai été consulté pour des sions organiques du cœur consécutives à d'anciens rhumatismes, tant ces cas sont nombreux, Quant aux cas de coïncidence d’endocardite ou de péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu, je n’en ai pas le chiffre exact : tout ce que je puis affirmer, c’est qu’ils confirment pleinement Ja Loi établie sur les faits ob= servés dans ma pratique publique,

(2) Dans six des soixante-quatre cas de Ja première catégorie, outre la coincidence d’endocardite, de péricardite ou d’endo-péricardite, nous avons rencon— tré une pleurésie ou une pleuro-pneumonie (trois fois la pleurésie simple et

Donc, d’après ces faits , qui se reproduisent d’ailleurs chaque jour dans tous les autres services où l’exploration des malades est faite avec soin par des observateurs consciencieux et exercés ; donc, d’après ces faits, dis-je,

1° Dans le rhumatisme articulaire aigu violent , généralisé, la coïncidence d'une endocardite, d’une péricardite ou d’une endo-péricardite est la RÈGLE, la LOr, et la non-coïncidence, L'EXCEPTION ;

2° Dans le rhumatisme articulaire aigu léger, partiel, apyrétique, la non-coïncidence d’une endocardite, d’une péricardite ou d’une endo-péricardite, est la RÈGLE, etla coëncidence, L’EXCEPTION.

Mais, pour qu'il ne manque rien à la solidité de la loi de coïncidence de l’endocardite, de ja péricardite ou de l'endopéricardite avec un rhumatisme articulaire aigu intense et généralisé, n'oublions pas cet autre ordre de cas dans lesquels nous avons constaté la préexistence de cette dernière maladie chez des individus qui nous présentaient les signes les plus positifs de {ésions organiques du cœur évidemment consécutives à une endocardite ou à une péricardite mal guéries où passées à l’état chronique. Dans le premier ordre de faits, nous avons acquis la preuve directe, immédiate, flagrante, de la coïncidence qui nous occupe, et nous avons pour ainsi dire pris cette coïncidence sur le fait; dans le second ordre de faits, au contraire, ce n’est que par voie d’induction, d’une manière indirecte et médiate, que nous saisissons la coïncidence de l’endocardite ou de la péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu intense et généralisé; mais l'induction est ici tellement pressante qu’elle équivaut en quelque sorte à la démonstration directe. Au reste, il ne faut pas perdre de vue que la démonstration directe de la loi que nous étudions a précédé la démonstration indirecte , et que

trois fois la pleuro-pneumonie). Ces chiffres nous paraissent suffisans pour dé montrer que la coïncidence d’une pleurésie ou d’une pleuro-pneumonie avec un grand rhumatisme articulaire aigu n’est pas un accident infiniment rare. Mais il y a bien loin, comme on voit, sous le rapport de la fréquence, entre cet accompagnement et celui dont nous venons de mous occuper,

nous avons deviné , si j'ose ainsi parler, la préexistence d’un rhumatisme articulaire aigu chez un grand nombre d’individus affectés des suites d’une endocardite ou d’une péricardite, précisément parce que chez les sujets actuellement atteints de ce même rhumatisme articulaire aigu, nous avions constaté la coïncidence d’une endocardite ou d’une péricardite (1).

Quoi qu'il en soit, si l’on réfléchit que depuis sept ans environ , Sur trois cents individus au moins (2) chez lesquels j'ai reconnu l'existence de lésions chroniques- organiques du cœur consécutives à une endocardite ou à une endo-péricardite, plus de la moitié, quand on les interrogeait avec toute l'exactitude suffisante, faisaient remonter les symptômes de ces lésions à une ancienne attaque de rhumatisme articulaire intense, qui s'était prolongée pendant plusieurs semaines ou même pendant plusieurs mois, on sentira combien cette nouvelle donnée contribue à la solution du problème que nous nous étions proposé.

Pour achever cet article, ilne me reste plus qu'à rapporter des exemples à l’appui de la loi que je viens de formuler. Je puis déjà signaler comme tels plusieurs des cas Consignés dans le premier article de ce chapitre, et les lecteurs en trouveront un grand nombre d’autres dans le chapitre consacré au traitement.

$ TT. OBservations particulières à l'appui de la loi ci-dessus énoncée.

Je diviserai en deux catégories les faits qui vont être actuellement rapportés : dans la première catégorie, celle qui nous

(x) IL est vrai de dire, d’un autre côté, qu'avant de constater ces maladies, pour ainsi dire en flagrant délit, nous en avions soupçonné l'existence d’après ce bruit de soufflet ou de râpe que nous avions été d’abord si surpris de rencontrer chez des convalescens d’un rhumatisme articulaire aigu, Il suit de là que les deux ordres de preuves que nous invoquons se tiennent de si près qu'elles se confondent jusqu’à un certain point entre elles.

(2) Je comprends dans ce nombre et les cas que j'ai recueillis avec détail dans mon service, et les cas que j'ai observés, soit dans quelques autres services, soit au bureau central, soit dans ma pratique particulière. Mais , je le répète, loin d’être exagéré, ce nombre est certainement au-dessous de la réalité.

intéresse surtout et qui est vraiment capitale, se trouvent les cas de rhumatisme articulaire dans lesquels l’autopsie cadavérique à démontré l'exactitude de la loi formulée plus haut.

La seconde catégorie contiendra des cas de coïncidence dans lesquels l'ouverture du corps n’a pas eu lieu. Tous ces derniers cas ont été recueillis dans ma pratique particulière , et si je leur ai donné une place ici, c’est que certaines personnes nous ont adressé cette objection, bien étrange, il est vrai, savoir qu'il n’en était pas de la coïncidence qui nous occupe; chez les malades de la ville comme chez ceux des hôpitaux.

Chacune de ces catégories de faits sera subdivisée d’ailleurs en deux séries.

La première série comprendra ceux relatifs à Ia coïncidence actuelle d'une endocardite ou d’une péricardite, seules ou combinées avec d’autres accompagnemens du rhumatisme, tels qu'une pleurésie, une pleuro-pneumonie, etc.

Dans la seconde série se trouveront les cas où, par suite d’une ancienne endocardite ou péricardite coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu, il est survenu ces lésions dites organiques du cœur, vulgairement connues sous le nom d’anévrisme du cœur, telles qu'épaississement, induration , végétations , ossification des valvules, qui sont en même temps plus ou moins déformées et insuffisantes, adhérences du péricarde, hypertrophie des parois musculaires du cœur, etc.