L'épaule droite seule est encore un peu douloureuse

chaleur à-peu-près normale avec un peu de moiteur dans Ia nuit; pouls à 76-80; bruits du cœur les mêmes; langue humide et rosée, peu de soif, retour d’un peu d’appétit.

Cataplasmes laudanisés sur l'épaule droite; le reste, idem.

417. L’épaule est un peu moins douloureuse: ; pouls à 60, chaleur modérée, mais souffle répeux du cœur ä-peu-pres le méme; langue bien humide et rosée.

Convalescence commençante.

Deux tasses de bouillon, une soupe aux herbes.

18. Le malade continue à bien aller ; l'épaule se dégage de plus en plus, souffle du cœur un peu moins fort et moins ràpeux ; le pouls à 48-52.

Six grains de poudre de digitale à la surface du vésicatoire de la région du cœur; une soupe gr asse elune soupe maigre.

19-20-21. Le malade va de mieux en mieux; le souffle du cœur diminue un peu.

Les alimens sont graduellement portés au quart (un bain). |

22. Toutes les articulations sont parfaitement dégagées; souffle au premier temps toujours bien marque dans toute la région de laorte sous-sternale ; le second bruit consiste en un claquement pur ; tendance au bruit de diable dans la carotide droite (le bruit est toutefois très confus et non continu).

La demie d'alimens.

23. Dans la journée, le malade vomit; son pouls s’élève à 96-100 , augmente de force et est redoublé ; l’impulsion du cœur est également plus forte que précédemment; le bruit de souffle râpeux du premier temps est rude, sec, et se fait entendre dans la région des cavités gauches ; le second bruit lui-même est un peu rude (souffle pur dans la région sous-Sternale) ; légère voussure dans la région précordiale , qui offre de la matité dans une étendue de deux pouces environ verhicalement et transversalement; peau chaude et sèche.

Saignée trois paleltes ; vésicatoire région précordiale ;

limonade citrique et solution sirop de groseille quatre pots; lavement avec quatre grains de digitale; diète.

2h. Nouveaux vomissemens d'une matière verte, un peu porracée ; pouls à 80 , assez tendu et résistant ; peau chaude, un peu sèche ; un peu de douleur en urinant depuis l’application du vésicatoire. |

Sur le visage, la partie antérieure du tronc ainsi que sur les membres;on aperçoit de petites taches rouges, quelquesunes formant déja de légères élevures, acuminées, qui ne peuvent être méconnues pour des pustules de variole naïssante (on aperçoit aussi sur le ventre des sudamina), Le malade ne se plaïnt ni de céphalalgie, ni de douleurs lombaires, mais seulement de fatigue ; point de mal à la gorge, déglutition facile, langue humide et rosée.

Le sujet n’a été ni vacciné ni variolé. Pendant son séjour dans le service, il y est entré un malade affecté d’une simple varicelle , et qui n’y a séjourné que deux jours seulement.

Le caillot de la saignée est d’une assez bonne consistance, glutineux ; la sérosité est assez abondante et d’un jaune verdûtre. |

Solution sirop de gomme et limonade citrique trois pots; lavement émollient; diète; sécher le vésicatoire.

25. Augmentation du nombre et du volume des pustules ; pouls à 72, redoublé ; chaleur de la peau assez forte avec sueurs et nouveaux sudamina très abondans sur le ventre.

Même prescription.

26. Pouls à 64, toujours bien redoublé; chaleur assez élevée ; les pustules déjà développées prennent de l’accroissement en même temps qu'il en apparaît de nouvelles.

Méme prescription.

27. Le malade commence à se plaindre de douleur dia gorge et de difficulté dans la déglutition; le voile du palais et la membrane muqueuse de la voûte palatine sont parsemés de pustules avec plaques d’un rouge vif; pas de gonflement des amygdales.

Gargarisme, miel rosat; une tasse de bouillon coupé; le reste, idem.

28 et 29, Pouls à 76-80-84; chaleur très modérée; les pus-

tules, généralement confluentes, présentent pour la plupart la forme ombiliquée, mais sont un peu affaisées et comme empêchées dans leur développement; on en observe sur les bords de la langue ; continuation du mal de gorge avec ptyalisme et larmoiement,

Méme prescription st ce n'est qu'on ajoute dix à vingt gouttes de chlorure de soude dans le gargarisme.

30 et 31. La salivation eontinue ainsi que la difficulté à avaler ; les pustules se développent toujours mal , quelques-unes se sont rompues, et le liquide qu’elles contenaient s’est transformé en croûte ; le malade exhale fortement l'odeur caraetéristique de petite-vérole.

Même prescription.

1® septembre. L'odeur variolique est de plus en plus prononcée ; les pustules du visage sont en pleine suppuration, ou déjà transformées en croûtes brunâtres ; la salivation diminue, et le malade dit se trouver assez bien. |

… Même prescription, plus un peu de gelée de groseille et un lavement avec deu onces d'huile d'amandes douces.

2. La plupart des pustules du visage, desséchées, forment une espèce de masque d’un jaune brunâtre, exhalant à un haut degré la fétidité variolique.

3. Même masque croûteux avec occlusion des paupières ; langue criblée de pustules brunâtres, mais toujours assez humide ; l'odeur qu'exhale le malade est de plus en plus fétide, insupportable ; il est pris de délire avec agitation ; la déglutition est plus difficile ; la respiration s’embarrasse, et la mort arrive dans la nuit du trois au quatre,

Æutopsie cadavérique trente-quatre heures après la mort.

1° Habitude exterieure. Le cadavre exhale une odeur des plus fétides et présente des waces de décomposition commençante.

2° Organes cireulatoires et respiratoires. Le péricarde contient une petite quantité de sérosité jaunâtre ; 507 feuillet cardiaque offre une teinte légèrement opaline, et ony trouve a peine quelques petites plaques laiteuses; le ventricule droit contient quelques caillois en partie décolores, fibrineux; sa membrane interne offre une rougeur generale, mais plus

marquée sur les valvules pulmonaires qui sont en même temps comme légèrement boursouflées; la rougeur est plus foncée dans l'oreillette droite et sur la valvule tricuspide dont les lames sont évidemment boursouflées, principalement sur leur bord libre qui est recouvert d'une trainee de granulations qui paraissent de formation assez récente; Va membrane interne de l’artère pulmonaire n'offre qu’une teinte très légèrement rosée sur laquelle tranche la teinte plus rouge des valvules. Les valvules de l’aorte sont parfaitement suffisantes ; elles offrent une rougeur de bois du Brésil, tandis que la membrane interne de l'aorte n'offre qu'une teinte rosée semblable à celle de l'artère pulmonaire. Ses valvules sont en même temps légèrement boursouflées; le ventricule gauche contient deux caillots dont l'un, formé par la fibrine, ferme et décoloré, s'engage dans l'orifice auriculoventriculaire gauche; la membrane interne de ce ventri- cule offreune teinte d’un rouge assez foncé; les lames de la valvule bicuspide, plus rouge éncore que les valvules de l'aorte, sont fortement boursouflées, et leur bord libre est parseme de végétations assez récentes. La membrane interne de l'oreillette gauche offre la même teinte que celle de la droite. La substance du cœur est généralement un peu molle , surtout à la cloison, et présente une teinte foncée. La membrane interne de l'aorte, en contact avec dusang liquide, offre cependant dans toute sa longueur sa teinte blanc-jaunàtre à-peu-près normale, tandis que la membrane interne de la veine cave, également en contact avec du sang liquide, offre dans presque toute son étendue une teinte d’un rouge foncé.

Le poumon gauche présente un engouement notable dans son lobe inférieur, où son tissu s'écrase facilement sous le doigt, comme dans la splénisation ; le poumon droit est généralement splénisé, et dans quelques points il offre de petits foyers de suppuration comme dans la pneumonie lobulaire ou dans celle qui accompagne souvent la phlébite purulente; il présentait d’ailleurs des adhérences nombreuses et bien organisées.

Au niveau du cartilage cricoïde, existent trois excoriations superficielles qui pourraient bien être des suites de pustules

varioliques ; la membrane interne du larynx offre d’ailleurs une injection pointillée et de petites taches blanches qui se continuent jusqu’à la partie inférieure de la trachée artère.

3° Organes digestifs et annexes. La membrane muqueuse de l’œsophage n'offre pas de traces d’éruption variolique. L’estomac présente de l'injection surtout dans la région splénique, où la membrane muqueuse est ramollie; quelques follicules développées le long de la petite courbure. Même éruption de follicules avec pointillé brunâtre dans le duodénum, éruption qui devient plus rare à mesure qu'on s'approche de la partie inférieure du jéjunum pour reparaître à la fin de l'iléon, où l’on trouve aussi des plaques de Peyer développées, mais sans ulcération; injections arborisées dans différens points de l'intestin grêle et spécialement à la partie inférieure de l’iléon. Le cœcum offre une rougeur vive qui ne se continue pas dans le reste du gros intestin.

Le foie est volumineux et d’une consistance normale.

La rate offre son volume et sa consistance ordinaire. À son extrémité supérieure on trouve une petite rate supplémentaire, de la grosseur d’un ganglion mésentérique.

Rérzexions. — Dans ce cas, l'inspection cadavérique à pleinement justifié le diagnostic : en effet, on a rencontré les altérations caractéristiques d’une endocardite terminée par une résolution incomplète. Il est vrai que le malade était en apparence complètement guéri, et mangeait la demie, lorsqu’il fut pris tout-à-coup de variole.Je dis, en apparence, car lorsque l'affection articulaire et la fièvre avaient entièrement disparu , il restait encore un bruit de souffle bien marqué dans la région du cœur, signe auquel les observateurs peu familiarisés avec les méthodes exactes d'exploration n’attachent pas , sans doute , beaucoup d'importance , mais qui, bien interprété, offre une grande valeur diagnostique

aux médecins profondément versés dans l'usage de ces méthodes (1).

{r) Nous avons, dans le cours de l'observation, exactement noté toutes les circonstances propres à démontrer que ce souffle était bien lié à l'affection primitive et rhumatismale de l'endocarde, et non à J'état séreux du sang que pro-

duisent les abondantes émissions sanguines,

45$S LOï DE COÏNCIDENCE DES INFLAMMATIONS DU COEUR.

On pourrait objecter que l’état des valvules est postérieur à l'affection rhumatismale, et qu’il s'est manifesté dans le cours de la variole, cette maladie fébrile étant au nombre de celles à la suite desquelles , il n’est pas très rare de rencontrer, dans les cas graves, une espèce particulière d’endocardite. Mais ilne faut pas oublier que lés signes de l’endocardite ont existé pendant la durée du rhumatisme, et qu’à époque de la guérison, il restait encore un bruit de souflerépeux, lequel s’est seulement renforce pour ainsi dire dans le début de la variole. D'un autre côté, les granulations valvulaires et l’épaississement des valvulés “patäisstenit d'une date assez ancienne et contemporaines de la première maladie plutôt que de la seconde. Je pense, en dernière analyse, que ces anciennes altérations étaient les restes de l’endocardite rhumas tismale, mais qu’on peut, selon toutes les probabilités, mettré sur le compte de l’endocardite variolique et la rougeur ét le léger boursouflement récent des valvules et les concrétions fibrineuses adhcrentes, fermes et blanches que Contériaient les cavités du cœur ( nous avons eu soin de noter qu'il n’existait aucun indice d’une imbibition purement cadavérique }.

OBSERVATION XL (1). Rhumatisme articulaire aigu, avec complication de rhumatisme musculaire; hérédité nulle, Point de refroidissement comme cause déterminante ; traitement par les saignées répétées ( Huit livres de sang en cinq jours). Quelques symptômes du côté du cœur, mais peu caractéristiques et peu constans, — Mort au vingt-quatrième jour depuis Pinvasion fébrile. — Autopsie: nulle lésion dans les articulations ; péricardite légère, endocardite ; épanchement séreux dans la plèvre droite.

Miguet (Louise), âgée de 27 ans, lingère, affirme n'avoir jamais eu d’affection rhumatismale : elle a toujours joui d’une. bonne santé. Accouchée il y a sept ans, ses règles apparaissent régulièrement tous les mois, et ne coulent que pendant deux ou trois jours. Elle habite au septième étage dans la rue Saint- Jacques. Sa nourriture est bonne. Elle ne connaît personne

(x) Cette observation a été recueillie par M, Grisolle, dans le service de M. Chomel, et publiée dans le Journal hebdomadaire de Médecine d’abord, puis dans les Lecons dé M. Chomel sur le rhumatisme, Nous la rapportons textuellement ici. i |

dans sa famille qui ait des accès de rhumatisme ou de goutte.

Interrogée plusieurs fois sur les circonstances qui ont précédé la maladie actuelle , Louise assure qu’elle ne s’est pas refroidie, qu'elle n’a fait ni courses ni ouvrages forcés. Le 13 mars, pendant qu'elle était occupée à coudre, elle éprouve tout-à-coup des douleurs dans les fesses, les cuisses et les mollets. Pendant les quatre jours quisuivent, elle peutse livrer, quoique avec peine , à ses occupations journalières ; mais le 18, ses souffrances sont si vives qu'elle est forcée de s’aliter ; la fièvre s’allame en même temps que toutes les articulations des membres inférieurs se prennent à-la-fois.

Le 21 (neuvième jour de la maladie), Louise est apportée sur un brancard dans les salles de la Clinique, et examinée le jour même, à la visite du soir, par M. Grisolle. Voici ce qu'il observa': c’est une femme de moyennetaille; son embonpoint est considérable, mais ses chairs sont flasques , sa peau est blanche ; elle a les cheveux châtains ; elle est couchée en supination, immobile dans son lit ; elle se plaint vivement des

muscles dela région lombaire , des mollets et des cuisses , les pieds sont péu douloureux; elle souffre davantage des genoux qui, d’ailleurs, ne sont point rouges et sont à peine tuméfiés. Les membres supérieurs et les articulations du tronc sont exempts de douleurs : il y a peu de céphalalgie : la langue est humide , sans enduits ; la soif vive, l'appétit est perdu; il ya constipation depuis trois jours; les mouvemens respiratoires s’exécutent sans douleurs ; la percussion est bonne partout. la respiration vésiculaire, dans tous les points , s’entend distinctement à la région précordiale. Celle-ci n'offre aucune déformation appréciable. D'ailleurs le volume considérable des mamelles empêche de limiter exactement le cœur en haut, en bas et en dehors. Aucune matité n'existe le long du bord stérnal gauche. Les battemens du cœur sont réguliers. Les deux bruits sont distincts et ont leur timbre normal. La percussion n’exCite aucune douleur locale. Le pouls bat 104 fois; il est large et dur ; la chaleur générale est halitueuse ( sai-

gnée de 18 onces), Pas de sommeil, les douleurs redoublent pendant Ja nuit.

Le 22, les deux rotules sont soulevées par l’épanchement qui s’est formé dans les genoux. La douleur a augmenté dans les deux articulations tibio-tarsiennes. La sensibilité est vive dans la continuité des cuisses et dans les lombes. Le pouls à 120, large et dur. La chaleur est médiocre ; le thorax et le cœur en particulier n’offrent que les résultats négatifs de la veille (saignée 18 onces).— Le soir, pouls 108; agitation extrême; cris aigus arrachés par les douleurs devenues intolérables ; la tuméfaction des genoux etdes pieds a augmenté ( saignée de 18 onces ). Pas de sommeil, mêmes douleurs , même agitation. À neuf heures du soir, M. Grisolle prescrit deux grains d’opium, qui calment les souffrances et procurent plusieurs heures d’un sommeil paisible.

Le 23, pouls (96), large et dur. Le premier bruit du cœur est un peu clair; les douleurs sont un peu moins vives; ily a moins d'immobilité dans les membres inférieurs; les genoux sont plus tuméfiés; ils ont pris une forme globuleuse;les deux poignets sont douloureux ; uneselle (saignée de 30 onces).—La saignée estsuivie d’une syncope.—Le soir, pouls à 100, d’unerésistance médiocre. La malade se plaint vivement du poignet, du coude gauche et des deux pieds. Sion percute la région précordiale, on excite une très légère douleur dansune étendue de deux pouces transversalement à partir du bord gauche du sternum. Cette même sensibilité n'existe pas dans le point correspondant du côté opposé. Il n’y a ni voussure appréciable, ni matité le le long du sternum, larespiration s'entend dans toute la région précordiale, En dehors et en bas du mamelon, on perçoit distinctement, dans l’étendue d’un pouce environ, un très léger souffle accompagnant le premier bruit du cœur. Point de dyspnée, il y a vingtrespirations par minute : point . d'œdème, point de syncope, aucune tendance aux lipothymies. Dans la soirée, les souffrances sont si aiguës qu'on donne à la malade deux grains d'opium, qui la calment et lui procurent du sommeil.

Le 24, sentiment de grande faiblesse; päleur générale; les douleurs sontà-peu-près stationnaires; langue blanchâtre; pas de selles ; le bruit de soufflet, plus for t qu’hier, diffus, s’entend dans toute la région précordiale, Au niveau du mame-

lon, l'oreille perçoit un très léger bruit de râpe; point de voussure ; même sensibilité à la percussion. Cette douleur de la région précordiale, que la percussion détermine, est excessivement faible, et la malade ne s’en plaingrait pas , sion n'appelait son atiention là-dessus. Pouls (100), large et régulier (sazgnée de 18 onces).— Le soir, agitation; cris aigus arrachés par les douleurs atroces que la malade éprouve dans les épaules, les poignets et les pieds. 20 respirations ; pouls (108), assez large; bruit de soufflet plus faible ; le bruit de râpe n'existe plus (saignee : on ne put tirer que 8 onces de sang, à Cause d’une syncope qui survint; 2 grains d’'opium la nuit).

Le 25, pouls (412), assez ample; même souffle et même sensibilité de la région précordiale; douleurs un peu moindres ; quelques sueurs la nuit dernière ; pas de selles; langue blanchâtre; soif (huile de ricin, une demi-once).—Le purgatif procure plusieurs selles.— Le soir, même état stationnaire ; pouls (104), large (suignee de 18 onces). (Dans toutes les saignées , le sang a été couenneux ; la proportion de sérum a augmenté avec le nombre de saignées faites). — Dans la soirée, les douleurs s’aggravèrent considérablement ; 2 grains d'opium sont nécessaires pour calmer la malade.

Le 26, chaleur halitueuse; pouls (104), mou; même souffle ; affaissement; sentiment d’une grande faiblesse ; pâleur anémique; douleurs aiguës, et gonflement du genou et du pied gauches; toutes les articulations du membre supérieur droit sont prises (chiendent). La malade se plaint et crie toute la journée; 3 grains d’opium sont nécessaires pour la calmer.

Du 27 mars au 1% avril, le pouls, mou, varie de 100 à 116; la chaleur est sèche ; le nombre des respirations s’élève de 20 à 30; le bruit de soufflet reste à-peu-près le même, tantôt diffus, tantôt limité au voisinage du mamelon; une seule fois, on entend, pendant une demi-journée, un léger bruit de frôlement à deux pouces en dehors du sternum; la région précordiale est toujours un peu sensible à la percussion; la respiration s’y entend bien; pas de matité anomale le long du

sternum ; langue blanchâtre ; soif; selles rares ; les douleurs

restent bornées aux pieds, au genou, au poignet et à l'épaule gauches (lait de poule).

Le 1% avril, il y à un grand affaissement; la douleur de la région précordiale à augmenté; la respiration y est pure; on n’y constate ni matité, ni voussure ; le bruit de soufflet persiste; il y à 30 respirations ; le pouls, régulier, égal, peu fort, bat 4116 fois ; 11 n'y a ni œdème, ni syncope, ni délire; la langue est un peu sèche ; les douleurs sont stationnaires (20 sangsues à la région du cœur).— Le soir, il y a 40 respirations et 100 pulsations ; Le pouls, mou, offre quatre à cinq intermittences par minute ; le bruit de soufflet est à peine marqué; la malade est très accablée. Les sangsues ont peu coulé (vesicatoire sur le siernum; cataplasmes sinapisés aux mollets).

Le 2, même irrégularité du pouls, qui, quoique ample, résiste à peine à la pression du doigt; le bruit de soufflet est limité à un petit espace; assoupissement,; point de lipothymies ; les douleurs rhumatismales occupent les mêmes articulations ; le vésicatoire n’ayant point pris, on le réapplique le soir. Le pouls, compté pendant quelques minutes, n’offre plus d’intermittences : il est à 104.

Le 3, un peu de délire la nuit; Le pouls (100), régulier; 40 respirations; toux fréquente sans expectoration et sans râle (chiendent; bouillon; sinapismes).

Le 4, toute sensibilité locale a disparu à la région précordiale; le bruit de soufflet existe à peine; le pouls est irrégulier; la chaleur de la peau est assez vive; assoupissement ; réêvasseries. — Le soir, les douleurs articulaires sont devenues très vives dans les lombes, les poignets , les épaules, les coudes ; chaleur vive et àcre; pouls (108), ample et assez dur; toux fréquente; râle sibilant, général, dans le côté droit; 44 respirations; agitation ; un peu de délire (saignee de 13 onces); couenne n'existapt que par place; caillot mou; la sérosité forme les trois quarts de la masse.

Le 5, pouls (100), régulier, très mou; bruit de soufilet pertes ,

Le 6, douleurs moindres.

Le 7, le bruit de soufflet a complètement cessé; les battemens du cœur ont leur timbre ordinaire (pour éviter toute

erreur, M. Grisolle eut même soin plusieurs fois d'ausculter comparativement le cœur de plusieurs femmes de la salle, lesquelles étaient exemptes de toute affection de cet organe) (1). Le délire a cessé ; le facies est calme.

Le 8, état satisfaisant (bouillon).

Le 9, sans frisson ni douleur préalables, on constate, dans le quart inférieur du côté droit de la poitrine, un peu de faiblesse du bruit respiratoire; le son y est aussi un peu obscur; pouls (100), régulier; bruit du cœur naturel; les douleurs articulaires ont cessé.

Le 10, dans la journée, émotion morale vive ; la malade rejette, peu après, quelques crachats rougeûtres un peu visqueux ; matité du tiers inférieur et postérieur du côté droit du thorax ; respiration bronchique , et retentissement saccadé de la voix ; pouls (108), faible; 44 respirations ; dyspnée ; nulle coloration ou œdème; agitation; selles involontaires (large vésicatoire sur le thorax); mort dans le courant de la nuit.

Autopsie , trente heures après la mort,

Habitus. — Rien à noter dans l'habitus extérieur ; aucune infiltration séreuse où sanguine; aucun indice de putréfaction; l'embonpoint est assez bien conservé.

Articulations. Les épaules, les poignets, les pieds, les genoux, ont repris leur volume ordinaire; cependant, les chairs de la main gauche sont un peu plus flasques, et la rotule gauche est très légèrement soulevée par la synovie. L'intérieur de ces articulations est blanc et lisse; il s’en écoule une petite quantité de synovie visqueuse, jaunâtre, demi transparente, sans odeur. Toutes les parties constituantes de ces articulations ne nous offrent aucune altération appréciable ni dans leur consistance , ni dans leur coloration, ni dans leur épaisseur.

Crâne. Pas d'injection; nulle lésion de tissu; substance cérébrale généralement molle.

(x) Je laisse à ceux qui ont l'habitude de l'auscultation du cœur le soin d'apprécier les résultats de l'exploration de cet organe, telle qu’elles été faite dans le cours de cette maladie... qu'est-ce que le timbre ordinaire des battemens du cœur ?