PE

Thorax, poumons, plèvre. Rien de pathologique dans la plèvre et le poumon gauches. Dans la plèvre droite existe une pinte de sérosité transparente sans flocons; les plèvres costale et pulmonaire sont lisses partout, sans fausses membranes ni granulations. ;

Le poumon correspondant, dans son tiers inférieur, est dense, sans friabilité et tout-à-fait vide d'air. Bronches bleuàtres : aucune trace évidente de pneumonie.

Cœur et pericarde. Deux cuillerées à bouche de sérosité citrine sont épanchées dans le péricarde. Il n'existe ni rougeurs , ni épaississemens, ni fausses membranes sur ce péricarde pariétal, ni sur la portion de cette séreuse qui recouvre les ventricules et la face antérieure des oreillettes; mais à la face postérieure de celles-ci existent quelques fausses membranes grenues ou striées, grisâtres, minces, adhérentes, de formation récente, occupant environ un pouce et demi carré : le péricarde reste lisse au-dessous d’elles et non épaissi. Le cœur à un volume plus considérable, son tissu est rouge, Sa consistance est bonne , son diamètre vertical, de la base des ventricules à la pointe est de 4 pouces, le transversal a k'pouces 172. Le ventricule gauche une fois fendu longitudinalement, le doigt indicateur, introduit dans sa cavité, pénètre ensuite dans l'oreillette correspondante sans éprouver de résistance. Sur tout le pourtour de l’orifice auriculoventriculaire gauche, on trouve de petites granulations du volume d’une tête d’épingle à un grain de millet, confluentes ou discrètes, grisàtres , assez dures. Les tendons fournis par la colonne charnue qui longe la paroi postérieure du ventricule sont enveloppés par une matière molle, grisàtre, granuleuse, peu adhérente, friable ; cette matière est réunie en masse vers l'extrémité droite de la valvule, de manière à donner à cette partie de la cloison auriculo-ventriculaire gauche une épaisseur de huit lignes. Cette augmentation dans l'épaisseur est formée également par une véritable fausse membrane située sur celte portion de la valvule qui forme la paroi inférieure à l'oreillette. Cette production morbide a six lignes en surface ; elle est très adhérente, peu granuleuse, grisâtre à l'extérieur, ressembiant un peu aux fausses membranes situées

sur le péricarde à la face postérieure des oreillettes. La matière friable qui double inférieurement la cloison auriculoventriculaire se proionge transversalement dans l'étendue de plus d’un pouce, formant à la base du ventricule, près de l'orifice aortique, à trois lignes du sommet des valvules Sigmoïdes, une masse qui fait une saillie de dix lignes dans la cavité du cœur. Cette tumeur est molle, grisatre et grenue à l'extérieur, un peu élastique, comme spongieuse au-dedans, se détache assez facilement du cœur, dont la membrane interne reste dans Ce point, grisâtre, opaque, épaissie. Sur le bord libre des valvules aortiques existe un liseré grenu , grisâtre, formé par des granulations semblables à celles que nous avons vues sur l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, plus confluentes cependant que dans ce dernier point; elles sont disposées, dans les enfoncemens qui séparent les valvules entre elles, en petites masses grenues d’un blanc grisètre ressemblant assez bien aux choufleurs syphilitiques. L'aorte estexempte de toute altération ; elle a vingt-cinq lignes de développement au-dessus des valvules.

Dans tout le pourtour de l’orifice auriculo-ventriculaire droit existent des granulations du volume d’un petit grain de millet, représentant à-peu-près l’état rudimentaire des granulations décrites à l’orifice aortique. La cavité des: deux ventricules est notablement agrandie, le ventricule gauche a une épaisseur de cinq lignes et demie à six lignes à la base ; le droit, une ligne à une ligne et demie (les colonnes charnues n'étant pas comprises).

Le cœur contient, dans toutes les cavités, des caillots noiratres non adhérens ; les parenchymes et le système veineux contiennent peu de sang.

Abdomen. Tous ies viscères de cette cavité, examinés avec soin, ne nous présentent aucune altération appréciable.

RÉFLEXIONS. — Je n’ai pas besoin d’insister ici sur la réalité . de l’endocardite rhumatismale , puisqu'elle a été reconnue par M. Chomel lui-même et quelques-uns de ses élèves, malgré leur opiniâtre opposition contre la loi de coïncidence de l’endocardite avec un violent rhumatisme articulaire aigu

fébrile et généralisé. Cest là, sans contredit, un des faits les plus éclatans qui militent en faveur de cette loi.

J'ai deux mots à dire sur le traitement qui a été mis en usage dans Ce Cas. À l’époque où ce fait fut recueilli, on ne manqua point (qui le‘croirait?) de le publier pour montrer que la nouvelle formule des emissions sanguines n'était pas aussi efficace qu’on l'avait annoncé, et qu’elle pouvait même entraîner à sa suite de graves accidens et peut-être la mort. ‘

Je ne sais si MM. Chomel, Grisolle et d’autres attribuent la mort de la précédente malade aux émissions sanguines qui ont été pratiquées. Mais ce que je sais parfaitement, c’est que les émissions sanguines, dans ce cas, n’ont pas été pratiquées conformément à la nouvelle formule, telle que je l'avais publiée et telle qu’on la trouvera exposée plus loin. Si donc la terminaison funeste devait être imputée dans ce cas aux saignées , ce que je laisse à décider à ceux qui les ont prescrites, que cette responsabilité pèse tout entière sur une formule qui n’est rien moins que la nôtre, mais non sur cette dernière qui, dans plus de deux cents cas du même genre, n’a jamais été suivie d’un pareil malheur, et qui l’aurait prévenu peut-être, si elle eüt été bien appliquée, bien accom modée au cas actuel.

Passons à un nouveau cas d’endocardite rhumatismale non moins concluant que le précédent.

OBSERVATION XLI (1)}.—Rhumatisme articulaire aigu fébrile; vers le septième jour endo-péricardite, avec double bruit de soufflet. — Mort. — A l'ouverture du cadavre, masse de végétations fibrineuses sur une des val-

vules aortiques ; ramollissement et perforation de cette valvule, etc.

SALLE SAINTE-JEANNE , n° 63 (HôrerL-Dreu). Le nommé *”, âgé de 37 ans; corroyeur; malade depuis un jour; entré le 13 juillet 1839 ; mort le 24 août suivant.

(x) Je rédige cette observation d’après les notes qui m'ont été remises par M. Saussier, actuellement interne dans le service de M, Legroux (1839), et que je suis heureux de compter parmi les meilleurs élèves qui assistaient, il ÿ a quelques années, à ma clinique, Que ce jeune confrère recoive ici lexpression publique

D'une Constitution assez forte, brun, pâle et sec, santé habituellement bonne.

Lorsqu'il fut examiné, le 45 juillet 1839, il éprouvait depuis deux jours ce qu'il appelait wn point de côté. Ce jour-Nà, il existait aussi une douleur vive avec gonflement médiocre de tout le pied gauche, depuis les malléoles jusqu'aux orteils : la peau de ces parties était un peu luisante et rosée , €t d’une température plus élevée que celle du reste du corps; mouvemens du pied très douloureux ; la douleur de côté qui existait depuis deux jours siégeait au niveau de l'articulation sternoclaviculaire et dans la partie antérieure supérieure du côté droit ;elle augmentait beaucoup au toucher , et l'articulation indiquée offrait une légère tuméfaction et un peu de rougeur qui se prolongeait vers la partie moyenne de la elavicule.

Êien au cœur; pouls à 90, assez fort et plein ; peau chaude; la poitrine paraît être à l'état normal : langue blanche; soif vive ; pas de céphalalgie ; physionomie un peu souffrante et figure pâle.

Le 22 juillet, le gonflement et la douleur du pied avaient

de mes remercimens pour l’intéressante observation qu'il m'a communiquée, J'ajouterai que j'ai vu et examiné moi-même la valvule malade , dont on trouvera plus loin la description. Cette pièce fut montrée à mon savant collègue et ami, M. le professeur Lallemand, qui assistait à ma visite du r octobre t 839. Peu de temps après (22 décembre 1839), j'ai vu une autre pièce fort analogue à celle qui me fut présentée par M. Saussier. Cette nouvelle pièce me fut apportée par M. Rivière, élève externe de mon service, Jel’examinai en présence de plusieurs élèves et de M. Leblanc, médecin vétérinaire des plus distingués, qui assistait alors à ma clinique. La face ventriculairé d’une dés valvules aortiques était surchargée d’une masse fibrineuse grenue comme un nid d’hirondelle, friable, d'un blane grisâtre, du volume d’une noisette. Au-dessous de cette masse, la valvule offrait une déchirure transversale, à bords irréguliers et frangés. Les valvules gauches étaient d’ailleurs généralement épaissies et comme parcheminées; des concrétions fibrineuses fermes adhéraient à l’intérieur du cœur. Sur ma remarque qu'il y avait de grandes probabilités que l'individu, auquel avait appartenu le cœur que nous examinions,

avait succombé à quelque violent rhumatisme articulaire, M. Rivière, en f

aveur de notre remarque, nous

ï Lu 791 n A 1 , 4 . , apprit qu'il avait trouvé des traces de vésicatoires sur quelques articulations, Le sujet paraissait âgé d’une quarantaine d'années.

disparu au moyen d’une saignée, de 30 sangsues et de cata-plasmes. L'on n’avait rien encore découvert au cœur. Cependant il restait un peu de douleur dans le côté droit de la poitrine et la fièvre persistait.

Le 23, on commence a entendre un double bruit de soufflet au cœur, depuis la pointe jusqu'a la base.

Du 24 juillet au 10 août, le double bruit de soufflet augmente d'intensité, et les battemens du cœur sont très forts ; depuis quelques jours, on remarque au premier temps du bruit anormal une espèce de bourdonnement tirant un peu sur le bruit que fait une grosse mouche en volant.

Un vésicatoire appliqué sur la région péricordiale n'ayant pas produit d'amélioration, on fit une saignée le 10 août, sans amendement notable.

Le 19, pouls à 84.

On emploie la teinture de digitale, à la dose de vingt gouttes d'abord, puis de vingt-cinq. Au bout de trois jours on la cesse parce que le pouls était monté successivement à 88-96.

Depuis huit jours environ le malade disait cracher du sang: on remarque, en effet, dans son crachoir , des crachats ramassés, uniformes, teints d’un sang noir, mêlé avec les mucosités. |

Le 22, crachats nummulaires, opaques, teints d’un sang rouge-rutilant, expectorés au moyen d'un léger effort de toux; râle sous-crépitant peu abondant, fin, sous les clavicules et en bas en arrière des deux côtés de la poitrine ; persistance de la fièvre, avec pouls très fort; mêmes bruits du cœur; la langue se sèche.

Saignee d'une palette.

Le 23, crachats encore sanglans, voix enrouée, douleur à la gorge, pouls à 92; pas de soulagement.

Le 24, le malade se plaint d'une forte dyspnée ; ràle muqueux abondant en avant (1).

(x) On n’examiue pas la poitrine en arrière ; on croit le malade atteint d’un accès de dyspnée, ordinaire dans les maladies du cœur et la phthisie, car on l'avait regardé comme étant atteint de tubercules.

On fait appliquer des sinapismes , et le soir le malade était mort.

Autopsie cadavérique le 25 au matin.

1° Habitude extérieure. L'embonpoint est encore assez notable et la constitution était loin d’être faible.

2° Organes circulatoires et respiratoires. Le péricarde contient quatre cuillerées de sérosité demi transparenté, floconneuse, et le feuillet cardiaque est, en quelques points, tapissé d’une légère couche de matière analogue à celle des flocons. Le cœur ne paraît pas sensiblement augmenté de volume. Les cavités du cœur contiennent, en parties égales, du sang noir à demi coagulé et de la fibrine. L’orifice aortique est en partie oblitéré par une tumeur développée sur la face ventriculaire de l'une des valvules sygmoïdes; cet orifice, rétréci, laisse arriver dans le ventricule l’eau versée du côté de l'aorte. La tumeur indiquée a le volume d’une grosse noisette; excepté vers les angles, elle couvre la presque totalité de la valvule à laquelle elle adhère assez intimement. Elle présente à sa surface deux crevasses transversales profondes, qui communiquent avec une cavité dont elle est creusée, et par l'intermédiaire de cette cavité avec le sinus aortique correspondant : l'ouverture qui établit cette communication à deux lignes de diamètre et occupe le centre de la valvule (1). La tumeur est formée d'une substance grisâtre, un peu rougeâtre dans quelques points, friable, et est manifestement constituée par de la fibrine sèche, à

(1) On it ici dans l'observation , telle qu’elle m'a été remise par M. Saussier, les réflexions suivantes : « Il résultait de cette disposition que la colonne « de sang, en passant du ventricule dans l'aorte, devait traverser en partie les « deux crevasses indiquées, avec lesquelles elle communique pour se rendre « dans le sinus de la valvule, laquelle devait être refoulée vers l’axe du vais- « seau, en même temps que la partie de la colonne sanguine qui suivait la « direction normale devait tendre à la redresser. Cette valvule, surmontée de « sa tumeur, devait donc offrir, pendant la systole du cœur, un certain degré « d'inclinaison vers l’axe du vaisseau; la colonne de sang, destinée à traverser “ l'aorte, se divisait donc dans ce point , et de là une cause de bruit anormal. « Rétrécissement d'orifice, multiplication d'ouvertures que le sang devait tra=

demi organisee; c’est un caillot déjà ancien sollicité par l'inflammation valvulaire (1).

Sur sa face aortique et vers l’un de ses angles, /a valvule malade présente, le long de son bord adhérent, une très petite concrétion fibrineuse, analogue à celles qui constituent la tumeur. Examinée avec un nouveau soin, cette valvule laisse voir deux perforations : lune, à sa partie moyÿenne, arrondie et qui a été signalée plus haut, l’autre, située du côté du ventricule, où l’on trouve une petite cavité oblongue pouvant contenir un haricot; celle-ci, creusée dans le tissu musculaire, s'ouvre dans le ventricule par une fente oblongue, de trois lignes de longueur sur une ligne et demie de largeur, et bordée d’une rougeur légère. Cette fente est placée à gauche de la valvule; à droite de cette même valvule, existe une tache rouge de trois lignes de diamètre, au centre de laquelle on remarque une petite ulcération arrondie , pouvant loger une petite tête d’épingle. Le #issw celdaire sous-jacent, dans l'épaisseur de deux à trois lignes , esé rouge et un peu ramolli.

La valvule ainsi altérée conserve sa mobilité.

Les deux autres valvules, blanchâtres, un peu épaissies, sont parfaitement mobiles. |

L'origine de l'aorte, à la base des sinus, presente quelques taches jaunes, molles, minces, d'apparence purulente, situées au-dessous de la tunique interne qui n’est point altérée.

Double épanchement de sérosité limpide dans la poitrine

« versér pour arriver dans l'aorte; corps étranger placé sur le trajet de la < colonne sanguine dont il rompt la continuité; valvule inclinée et soumise au « frottement d’un double courant de sang , telles sont les circonstances physi- « ques anorthales qui existaient à l’orifice aortique. »

(1) La tumeur dont il s'agit, examinée par moi, en présence “de M. Lallemand et de plusieurs élèves, était une sorte de choufleur fibrineux, analogue à ceux que nous avons rencontrés déjà plusieurs fois à Ja suite d’une endocardite valvulaire encore assez récente. Ces sortes de cristallisations organiques sont probablement composées et d’un secrettm ou noyau inflammatoire et d’un dépôt ou d’une précipitation de fibrine autour de ce noyau.

(un litre environ de chaque côté), occupant la partie postérieure, Sans fausses membranes récentes ni coloration de la plèvre ; en avant et latéralement, adhérences anciennes. Au sommet de Chaque poumon, quelques granulations miliaires, opaques, les unes sans kystes, d’autres enkystées, constituées par une matière caséeuse à demi concrète ; ces granulations sont rares, et le tissu pulmonaire est na ea perméable et crépitant; au sommet du poumon gauche existe de plus un froncement avec dépression très sensible, et opéré par une foule de brides qui pénètrent dans une profondeur d'un pouce, et s’insèrent au sein du tissu pulmonaire sur une espèce de noyau allongé du volume d’un tuyau de plume ; du resle point de caverne dans cet endroit où les granalations sont mêmes plus rares que dans le point correspondant de l'autre poumon (1).

Il existe dans l'abdomen un peu de sérosité transparente.

La tête n’a point été examinée.

RÉFLEXIONS. — Que serait-il advenu si le malade eût été soumis à l'emploi de la nouvelle formule des émissions sanguines bien äccommodée à ce cas particulier ?.. La persistance de Ia fièvre après la disparition de l'affection articulaire doit porter à croire que l’endocardite existait déjà avant l'époque où le double bruit de soufflet a été noté pour la premicre fois. Cette fièvre aurait été pour nous une indication suffisante d’insister encore sur les émissions sanguines. Il est vrai que si le malade eût guéri, sans avoir offert les signes observés plus tard, certains médecins auraient nié l'existence d'une endocardite dans ce cas, comme ils nient l'existence d’une fièvre typhoïde chez les sujets guéris avant l'époque où se développent les signes les plus graves de cette maladie. Plut à Dieu que cette logique ne tournât jamais au détriment des malades! Malheureusement il n’en est pas ainsi, comme pourront S'en assurer (ous ceux qui étudieront de bonne foi

(x) Il est bien évident que les granulations rares et anciennes, trouvées au sommet des poumons, n’ont exercé aucune influence sérieuse sur la marche de la maladie à laquelle a succombé le sujet de catte observation, et qu'elles ne sont intervenues en rien dans les accidens qui ont entrainé la mort.

et avec Lout le soin nécessaire, la question qui nous occupe.

Seconpe SÉRIE. — Cas dans lesquels l’autopsie cadavérique a fait constater . diverses lésions organiques du cœur , suites d’une ancienne endocardite ou péricardite coïncidant avec un rhumatisme articulaire.

Cette série comprend quatre cas: ils ont été disposés de telle sorte que le premier établit une sorte de transition naturelle entre lés derniers et ceux de la précédente série. Le sujet de ce premier cas, en effet, succomba moins de cinq mois après une violente attaque de rhumatisme articulaire aigu, c’est-à-dire à une époque où la coïncidence de l’endocardite et de la péricardite avec ce rhumatisme était pour ainsi dire encore flagrante. Chez les trois autres sujets, au contraire , il s'était écoulé un intervalle de plusieurs années entre les premières attaques d’un rhumatisme articulaire et les lesions organiques du cœur démontrées par l'examen cadavérique. J’ajouterai qu'un de ces cas (observ. xLitr) lient à-la-fois à la première série et à la seconde, et qu'on y trouve des lésions du cœur correspondantes à une attaque récente de rhumatisme et d’autres consécutives à une attaque ancienne.

OBSERVATION XLII. — Hypertrophie considérable du cœur (14 à 16 onces) avec épaississement, induration des valvules gauches; le tout suite d’une endo-péricardite rhumatismale.—Casus insanabilis. — Mort. — À l’ouverture du corps, cœur hypertrophié, pesant 14 onces, ainsi que cela avait été diagnostiqué approximativement; adhérence générale du péricarde au cœur

par un tissu cellulo-fibreux; épaississement fibreux ou fibro-cartilagineux et végétations cornées des valvules gauches, etc.

Sazce Sainr-Jean-ne-Dreu, N° 20. Le nommé Caillier (Jean-Louis), âgé de seize ans, tailleur, rue Saint-Marc, n. 23, malade depuis quatre mois, entré le 24 juin 1839, mort le 3 juillet suivant.

D'une constitution détériorée, d'un tempérament Iymphatique ; arrivé à Paris depuis quatre ans.

IL y a un an, il fut atteint d’un rhumatisme articulaire occupant particulièrement les deux genoux, et qui, traité seulement par deslotions avec de l'alcool camphré, le retint au lit pendant quinze jours, après quoi il put, dit-il, continuer ses occupations.

Il y a quatre mois, il a été pris d’un nouveau rhumatisme articulaire aigu, occupant la plupart des articulations des membres supérieurs et inférieurs, pour lequel il entra à l’hôpital Beaujon (le 28 février 1839). M. Jules Pelletan, dans le service duquel il fut placé, constata de la matité dans la region précordiale, des battemens tumultueux du cœur accompagnes d'un bruit de soufflet râpeux. La maladie ne datait alors que de trois jours.—Des saignées générales et locales pratiquées Coup sur coup, un vésicatoire sur la région précordiale, et la digitale furent successivement employés. Le 26 mars, toutes les douleurs avaient disparu , et le malade, qui voulait reprendre ses occupations, demanda et obtint sa sortie. Le pouls battait encore 92 fois par minute; le bruit de soufflet râpeux persistait ainsi que la matité de la région précordiale où l'on sentait par l'application de la main un frémissement vibratoire.

Au bout de quelques jours, l'oppression et les palpitations de cœur augmentèrent au point que le malade fut obligé de cesser ses occupations.

Examen des 24 et 25 juin. Visage pâle, bouffi; pas d'infiltration notable des membres inférieurs; voussure très marquée de la region précordiale, qui marque 15 aw cyrtomètre, tandis que la région correspondante droite ne donne que 12; les battemens du cœur soulèvent fortement la région précordiale ainsi que la région du creux de l'estomac; ta pointe de cet organe bat dans le sixième espace intercostal qui est élargi ainsi que le cinquième; pas de frémissement vibratoire notable; dans la région des cavités gauches, le claquement valvulaire est presque entièrement absorbe par un double bruit de souffle râpeux, lequel se fait entendre dans toute la partie antérieure de là poitrine, dans toute la longueur de l'aorte , et jusqu’à la partie postérieure de la poitrine où il est très distinct; dans la région des cavités droites , le premier bruit est couvert par le souffle räpeux indiqué, tandis que le second consiste en un claquement fort, sec et parcheminé; l'étendue de la matité précordiale est de 3 pouces 9 à 10 lignes verticalement, et de 4 pouces transversalement. Les battemens du cœur, quoique préeci-

pülés (408 à 112), sont réguliers et frappent durement la main qui les explore; ils soulèvent aussi fortement la tête appliquée sur la région précordiale; au niveau de l'orifice aortique, les doigts semblent sentir le jeu des valvules; le pouls, à 108-112, est assez étroit, plutôt mou que dur, mais un peu vibrant, ce qui contraste avec la pâleur aneémique et l'amaigrissement du sujet.

La résonnance et la respiration sont bonnes en avant et en arrière, si ce n’est qu'on entend un peu de crépitation à la partie inférieure des deux poumons , surtout à droite, Crépitation qui tient très probablement à un état œdémateux de ces organes.

Prescription. Cautère de 15 lignes de diamètre sur la région précordiale; poudre de digitale h grains; deux tasses de bouillon, deux potages (1).

26 et 27. On constate les phénomènes déjà indiqués du ebté du cœur.

Le malade est mis au huitième de la portion.

28. Orthopnée, étouffement imminent, bouffissure et Hvidité du visage ; battemens du cœur phis fréquens et tumultueux. Ces accidens nous déterminent à prescrire une saëgnée de deux palettes; cataplasmes sinapisés aux cuisses; deux bouillons.

29, Soulagement, respiration plus libre ; un peu de sommeil ce matin.

Le caillot de la saignée offre une surface veloutée ; il est sans couenne et demi glutineux ; la proportion de sérosité est plus forte qu’à l’état normal.

4% juillet. Retour de l’essouflement au point que le malade … est obligé de rester assis pour respirer; les battemens du cœur contrastent toujours par leur force et leur étendue avec la petitesse et l’étroitesse du pouls qui est d’ailleurs régulier, à 92-96 ; persistance des bruits du cœur déjà notés.

2, Continuation de l'orthopnée avec anxiété et agitation ; battemens du eœur toujours forts, accompagées du souffle

(x) L'état anémique ne comportait pas alors l’emploi des émissions san guines.

rûpeux indiqué et d'un frémissement vibratoire distinet. # Wésicatoire camphre sur la région précordiale, cataplasmes sinapises à la plante des pieds.