LÉSIONS DE LA MÉTRITE SYPHILITIQUE

voliition en présentant quelque chose de spécial qui rappelle la ause qui lui a donné naissance.

Que penser de l'hypertrophie exulcérative du col de l'utérus {iii a été le sujet, l'année dernière, d'un excellent travail de la >art de M. de Fourcault, inspiré par son maître M. le docteur A. tlartin, médecin de Saint-Lazare ? S'agit-il d'une véritable métrite, iiétrite syphilitique ? S'agit-il d'une lésion purement syphilitique, l'une lésion secondaire?

Cette lésion, d'après M. de Fourcault, est caractérisée : 1° par ine rougeur violette ; 2° par une hypertrophie indolore, un col mou, lépressible, jamais il n'y aurait de sensation d'induration franche, ar une augmentation du diamètre transverse; 3" enfin par une ^ulcération, une érosion résultant de la desquamation épithéliale. !ette érosion a le diatnètre d'une pièce de 50 centimes; elle est

sse, unie, à peine humide, occupant les deux lèvres ou une seule. Jette lésion se montre, en général, vers le trente-sixième jour iprès le début de l'accident primitif. Elle coïncide avec les autres iccidents secondaires, notamment avec l'hypertrophie amygdaienne, si bien décrite par Tauturri (1) (de Naples). Elle est assez réquente. Diaprés l'auleur, on la rencontre 48 fois sur 100. Elle écidive souvent comme les autres accidents secondaires ; elle n'inôresse que le col, jamais le corps ; elle ne paraît pas affecter les cnimes atteintes antérieurement de métrite ; toutefois l'auteur l'a eucontrée 18 fois sur 47 malades atteintes de métrite ; elle est conagieuse ; elle se guérit rapidement par le traiiement mercui iel.

Je ne mets nullement en doute l'existence de cette lésion syphiliique du col, puisqu'elle a été observée par un médecin, observ^eur attentif et très-compétent en syphiliographie, leD"". A. Martin. Mais j'avoue que je ne l'ai pas constatée chez les malades de mon service, et pourtant, depuis que mon attention est éveillée sur 3ette forme d'accident syphilitique du col, je ne néglige aucun examen au spéculum. Je constate, ainsi que je l'ai dit, que les femmes syphilitiques qui entrent à Lourcine, sont presque toutes atteintes le métrite, que cette métrite est plus ou moins ancienne, qu'elle ■st constitutionnelle, scrofuleuse, arthritique, herpétique ou non constitutionnelle; mais je n'ai pas encore constaté l'existence de cette all'ection hyperlrophique exulcérative du col utérin. Quoi qu'il

(1) Deîla tumefadone indolente délie tomille nella syphilide, delk^ Idottore Tautturi Napoli, 1862.

Martineao. 9Q

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en soit, peut-on considérer cette lésion comme une métrite? Je n'oserais me prononcer en lisant les faits publiés par M. deFourcauU. Je ne vois pas les caractères ordinaires de l'inflammation. Je ne vois que deux processus propres à l'évolution des accidents spécifiques : hypcrplasie, érosion, ulcération. Il me paraît donc sage de retenir jusqu'à nouvel ordre le fait, comme prouvant que l'utérus, ainsi que les autres organes, peut être atteint par une maladie constitutionnelle, que cette lésion donne souvent lieu à une manifestation constitutionnelle d'une autre nature. Il faudra notamment rechercher celte influence sur la scrofule, l'herpétis, etc.

§ 40. — Q° Métrite blennorrhagique. — A coté de la métrite syphilitique dont les lésions ne sont pas encore très-bien connues, je placerai la métrite blennorrhagique qui a été mieux étudiée. A cette étude se rattachent les noms de MM. Bernulz, A. Guérin, RoUet, Fournier. La blennorrhagie peut affecter le col et le corps de l'utérus, elle débute d'abord par l'orifice du col, puis elle se propage à toute la muqueuse de la cavité cervicale et peut même atteindre la cavité du corps. Les lèvres du col sont saillantes, proéminentes, tuméfiées, boursouflées, d'une rougeur intense ; elles saignent facilement. Par l'orifices'écoule un liquide purulent, contagieux, parfois mêlé à un peu de sang. La pression du col, soit avec le doigt, soit avec le spéculum, est douloureuse ; elle fait sortir le pus. Celte inflammation se présente, en un mot, avec tous les caractères observés dans l'uréthrite blennorrhagique chez l'homme. Si la métrite a gagné l'intérieur du col, la muqueuse cervicale est rouge, granuleuse, excoriée ; elle saigne facilement et elle donne lieu à un écoulement leucorhéique abondant, purulent, sanguinolent, qui persiste longtemps et souvent passe inaperçu comme l'inflammation blennorrhagique des glandes vulvo-vaginales. Comme le liquide qui provient de ces glandes enflammées, il est contagieux, d'où les faits decontagion provenant de femmes qui cependantparaissent guéries. II ne faut pas confondre ces lésions, dit M. Alphonse Guérin, avec les ulcérations du col qui accompagnent la vaginite et qu'on peut comparer à celles que l'on observe dans la balano-posthite, provenant du séjour prolongé de la matière sébacée. Cette complication est due à l'action du pus qui séjourne sur la membrane muqueuse du col. Lorsque l'inflammation blennorrhagique s'est étendue à la cavité utérine, la muqueuse présente une vascularisation excessive ; elle est tuméfiée, dépolie, recouverte de pus.

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M cette inflammation persiste pendant plusieurs semaines, pluueiirs mois, on constate les lésions ordinaires de la métrite telles jiie les granulations, les fongosités, etc., etc. Le parenchyme itérin est ordinairement peu altéré. La muqueuse des trompes articipe à cette inflammation.

Les auteurs qui ont étudié avec le plus grand soin la métrite lennorrhagique ont admis que l'inflammation pouvait se propager ux trompes, aux ovaires, au péritoine, au tissu cellulaire périitérin, à celui des ligaments larges, et produire des inflammaions de ces organes. Ces faits ont été notamment signalés par IM. Mercier, Rollet, Guérin, Lucas-Championnière, Fournier, }ernutz, Jullien, Ch. Rémy.

L'existence de ces lésions, de ces complications ne saurait être iiise en doute. 11 n'est pas très-rare de constater, dans le cours de î vaginite blennorrhagique, de la métrite blennorrhagique, des ioulcurs violentes au niveau des culs-de-sacs vaginaux, une tunéfaction des ligaments larges, des accidents péritonéaux se traluisantpar une douleur exquise de l'abdomen, des vomissements, ihénomènes qui indiquent un phlegmon du ligament large, une )elvi-périlonite. Ces faits existent; on ne saurait le nier. Seulement 0 crois que les auteurs, en admettant la propagation de l'inflamnation de la muqueuse du col à celle du corps, puis à celle des ompes et de là au péritoine et au tissu cellulaire des ligaments irges, ont donné le plus souvent de l'origine de ces accidents ne fausse interprétation. Pour moi, ils résultent ordinairement une lymphangite et d'une adénite pelvienne, inflammation rès-commune dans la vaginite blennorrhagique, ainsi que le rouvent les faits que j'observe en très-grand nombre à l'hôpital eLourcine. Cette inflammation se montre même en l'absence de jute inflammation utérine concomitante. Les lymphatiques, veint des trois quarts postérieurs de la muqueuse vaginale, vont se uidre, on le sait, dans les mêmes ganglions que les lymphatiques Il col. Ces lymphatiques et ces ganglions s'enflamment à la suite e la vaginite blennorrhagique, et par le toucher vaginal on perçoit lors des traînées linéaires, bosselées, irrégulières, douloureuses à la ression, tantôt isolées, tantôt réunies, formant des espèces de plaues assez bien limitées. Ces traînées douloureuses sont formées ar des lymphatiques enflammés, engorgés, durs, qui vontse rendre ux ganglions pelviens, au ganglion obturateur, au ganglion post-

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pubien. Ces ganglions sont volumineux, delà grosseur d'un haricot douloureux à la pression. Si cette inflammation ne reste pas à l'état isolé ainsi qu'on le voit le plus communément, si elle se propage au péritoine, au tissu cellulaire ambiant, elle se complique de. pelvipéritonite, de phlegmon péritonéal et de phlegmon des ligaments larges. On observe alors les accidents signalés par les auteurs et attribués par eux à la propagation de l'inflammation utérine aux tissus, aux organes environnants. Il n''y a donc ni métastase, ni propagation par la muqueuse utérine, par la trompe, mais bien une lymphangite, une adénite pelvienne, consécutives à la vaginite blennorrhagique. Le plus ordinairement, l'adéno-lymphite reste à l'état simple,! elle disparaît avec l'inflammation vaginale, ce i/est que bien rarement qu'elle détermine l'inflammation du péritoine ou du tissu cellulaire ambiant. Cette interprétation, je crois, est celle qui convient le mieux, pour expliquer les douleurs que les femmes éprouvent au niveau des culs-de-sac, pour expliquer les accidents qui surviennent parfois et qui ont pu entraîner la mort. Celte interprétation s'applique, en outre, aux faits analogues observés chez l'homme par plusieurs auteurs. On connaît en effet ces cas si intéressants de péritonite, de phlegmon sous-péritonéal à la suite de l'uréthrite, de la déférentite blennorrhagique, signalés par MM. Ricord, Gosselin, Peter.

M. le Faucon (1) a réuni dans un travail remarquable tous les faits publiés dans les différents recueils scientifiques. Je n'ai pas à y insister ici. Je me borne actuellement à dire que, suivant moi, la pathogénie de ces lésions consécutives du tissu cellulaire ambiant et du péritoine est la même chez l'homme que chez la femme. C'est par la voie des lymphatiques que l'inflammation passe du canal de l'urèthre aux vésicules séminales, au cordon spermatique, à l'épidydime. C'est par propagation de voisinage qu'elle peut se transmettre au tissu cellulaire ambiant, au péritoine.

§ 41. (i. — Métrites diathésiqiies . — 1° Métrite tuberculeuse. J'ai dit à propos du développement ce qu'il faillait penser de cette métrite. Je n'y reviendrai pas. Je vais me borner à faire connaître les lésions qui caractérisent la tuberculisation de l'utérus, a D'après M. Cornil (2), la surface de la muqueuse du col est le siège d'un catarrhe

(1) Faucon, Péritonite et phlegmon sous-péritonéal d'origine blennorrhagique {Archives générales de médecine, octobre, novembre 1877).

(2) Manuel d'histologie pathologique, par MM Cornil etRanvier, I87G, t. III, p. m6.

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abondant avec production d'un pus épais, grumeleux, opaque et caséeux qui s'élimine par le col plus rarement atteint que le corps. La muqueuse du corps présente des granulations demi-transparentes à leur début, plus tard jaunes et opaques à leur centre, qui se réunissent en plaques ayant une étendue variable ; le tissu cononctif sous-épithélial estle siège initial de ces lésions, mais le tissu profond de la muqueuse est lui-même envahi par une formation abondante de tissu conjonctif embryonnaire et par des granulations tuberculeuses. Il en résulte un épaississement plus ou moins ;rand et généralisé du tissu conjonctif sous-muqueux. Les mêmes lésions peuvent se montrer dans le col utérin et même au niveau le son orifice, mais elles sont toujours plus limitées. Le liquide muqueux, gélatiniforme, sécrété par le col en pareille circonstance, est parsemé de grumeaux opaques, jaunâtres, demi-solides, fournis par la dégénérescence caséeuse du pus provenant des parties tuberculeuses du corps ou du col utérin. »

En même temps on trouve la muqueuse des trompes infiltrée le matière tuberculeuse, ainsi que l'a constaté Cruveilhier. Les ovaires contiennent dans leur intérieur une substance caséiforme; les vésicules ovariennes ont disparu ou sont flétries, ce qui expliiiue l'abolition de la fonction menstruelle et la stérilité quand la maladie a duré quelque temps. Aran, Henning disent que, chez presque toutes les femmes phlhisiques qu'ils ont examinées, l'appareil génital était aussi affecté : les trompes contenaient du mucus et du muco-pus, les ovaires étaient anémiés, atrophiés, stéarifornies, selon l'expression de Giuseppe Bianco (Fossano 1860).

c( L'économie, dit M. Brouardel (1), peut être envahie rapidement par une grande quantité de granulations grises. L'utérus et ses annexes en sont alors farcis comme les autres organes. Mais la forme comme type est toute différente; le dépôt tuberculeux se lait non plus dans la trame des tissus, mais à leur surface; la cavité de l'utérus et des trompes est recouverte d'aune couche plus ou moins épaisse de matière caséo-purulente. Avec le dos du scalpel, on peut enlever tout cet enduit concret et au-dessous m trouve la muqueuse épaissie, plus ou moins rouge, plus ou moins villeuse, avec sillons et saillies, mais sans ulcération. » Cependant iM. Ilomolle (1) a trouvé dans un casune ulcération irré-

(1) Brouardel, Tuberculisation des organes génitaux de la femme, thèses de Paris 18G5. W ilomolle, Bulletins de la Société anatomique. Paris, 1877.

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gulière, grisâtre, hypérémiée à la circonférence. Dans le pavillon de la trompe, on trouve souvent des ulcérations dont le développement est en rapport avec celles qui occupent le péritoine. On a rapporté aussi quelques cas dans lesquels des granulation similiaires avaient été trouvées dans les parois de l'utérus et des trompes en même temps que le dépôt caséeux dans leur cavité.

L'utérus ne reste pas indifférent au travail pathologique qui s'accomplit dans son intérieur. Il s'hypertrophie, il peut tripler de volume. La cavité se dilate ; les parois s'amincissent, elles deviennent peu consistantes, molles, d'après M. HomoUe. Dans la cavité utérine, on trouve accumulées des masses de matière tuberculeuse ramollie. La muqueuse est le plus ordinairement intacte; parfois, pourtant elle est boursouflée, ramollie et injectée comme dans les inflammations; c'est elle qui, hypérémiée, verse dans la cavité utérine un exsudât qui s'y est transformé en matière tuberculeuse. M. HomoUe relate une autopsie dans laquelle « il a trouvé l'ulérus augmenté de volume, peu consistant, semblant céder sous le doigt. A la coupe on le trouvait rempli d'une masse caséeuse qui était au centre, molle et presque crémeuse, d'un blanc opaque. La face externe de l'utérus était dans toute son étendue ulcérée d'une manière tout à fait irrégulière ; une zone hypérémique entourait les ulcérations dont le fond grisâtre se continuait avec le magma caséeux adhérent. Les trompes distendues, contournées, renfermaient une substance semblable. Au niveau de l'orifice du museau de tanche, il existait de petites ulcérations, situées en partie au fond des plis de la muqueuse de la cavité cervicale et sur celle de la portion vaginale du col. Ces ulcérations présentaient une forme Irrégulière; leur fond était grisâtre ; leur pourtour était enflammé. Elles s'observaient non seulement sur le col, mais encore sur le vagin, jusqu'au voisinage de l'anneau vulvaire. A côté de ces petites plaques arrondies se trouvaient quelques vésicules saillantes et transparentes, ce sont des œufs de Nabotli, et de petites ulcérations peu profondes qui ont manifestement succédé aux autres éléments; les uns et les autres reposent sur un fond rouge ; nulle part on ne voit des saillies miliaires qu'on puisse considérer comme des granulations. Il est néanmoins difficile, en présence des lésions si manifestement tuberculeuses de la face interne de l'utérus, de ne pas considérer comme un produit analogue l'éruption cervico-vaginale, surtout lorsqu'on constate au niveau de l'orifice du col do petites

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ulcérations qui sont en quelque sorte intermédiaires entre les lésions inlra-ulérines et celles du vagin. »

M. LetuUe a présenté, en 1878, à la Société anatomique des nièces relatives à un cas de lésions tuberculeuses de l'utérus et les trompes chez une jeune fille de 20 ans, vierge, atteinte de tuterculose pulmonaire. Dans ce cas l'utérus, outre un énorme abcès •aséenx, situé dans le corps même de l'utérus, sans communication lucune avec les parties voisines, présentait une ulcération grisâtre ;uperficielle déchiquetée sur son bord qui s'arrête exactement au iiveau de l'union du corps avec le corps. Elle occupe la plus grande partie de la muqueuse qui est détruite complètement. Elle >st recouverte par un muco-pus jaune verdâtre, vis(|ueux, très- :ohérent, dans lequel l'examen micioscopique ne fait reconnaître ju'un grand nombre de leucocytes granuleux accumulés en amas îpais et quelques hématies. Les trompes sont envahies par la maicre tuberculeuse. Le péritoine, le vagin ne présentent aucune iltération tuberculeuse. Les ovaires sont sains.

Les cas de tuberculose ccrvico-vaginale sont assez rares. MM. Virhow, Namias et Holmes Coote en rapportent chacun un exemple. !c dernier auteur compare cette affection aux lésions superficielles ie la tuberculose laryngée. M. HomoUe, ainsi que je viens de le ire, en a signalé un quatrième cas. CommeM. Holmes Coote, ilcomu'eles lésions cervico-vaginales à celles delà muqueuse du larynx. ( Elles pourraient, de même, dit-il, être comparées aux ulcérations iperficielles, multiples et sinueuses de la base de la langue et de isthme du gosier, si bien décrites par M. le professeur Julliard, de jiinève. »

En même temps que les lésions qui se montrent ainsi que je siens de le dire sur l'utérus, le vagin, les trompes, l'ovaire, le )éritoine, j'ai pu constater dans quelques cas la lymphangite et "adénite pelvienne. Ces lésions sont très-étendues. On constate, lans les ligaments larges, des traînées lymphatiques nombreuses, 1>(!U douloureuses, en général, à moins que le tissu cellulaire ambiant lie soit atteint; on les retrouve le long des parois du bassin, sur les parties latérales, en avant et en arrière. Sur leur trajet, on trouve (le nombreux ganglions, en général petits, du volume d'une lentille à celui d'une noisette, peu douloureux à la pression et répandus de même çà et Là dans lacavité pelvienne. Lorsque le vagin est altéré, "on constate en même temps des ganglions post-pubiens douloureux.

§ 42. 2° Métrite cancéreuse. — Je devrais étudier ici celte inéirite ou plutôt le cancer de l'utérus, car il estdilTicile, sinon impossible, ainsi que je l'ai dit, dans l'état actuel de la science, d'avoir une opinion i'ormelle sur les diversesqueslionsque soulève ce problème. Pourtant l'opinion que j'ai émise à savoir : que la métrite est coasécutive àla pi oduction hétéromorplie me paraît résulter des travaux actuels sur le cancer. Je crois qu'il est impossible d'admettre avec l'école pbysiologique que raffeclion cancéreuse dérive de l'inflammation, que celle-ci peut se terminer par celle-là. Comme je l'ai dit, l'inflammation peut, dans certains cas, jouer le rôle de cause déterminante; elle peut, chez certaines femmes, prédisposées ou non, déterminer i'éclosion de la dégénérescence cancéreuse. Mais elle n'en est pas le premier terme ; elle joue par rapport au cancer le même rôle que les fonctions physiologiques de l'utérus jouent par rapport au développement de la métrite constitulionnelfe. C'est là son seul rôle, je le répète. Aussi je préfère traiter spéciale»*; ment le cancer de Tutérus, en faire une étude séparée, d'aulaat'^ plus que, n'ayant que des rapports éloignés avec celle de la métrite, elle l'entraverait et viendrait compliquer un travail déjà asse difficile par lui-même.