CHAPITRE V

LEUCORRHÉE.

Considérations générales. — Caractères physiques, chimiques, microscopiques de» sécrétions vulvaires, vaginales et utérines, à l'état normal et à l'état pathologique. — Définition de la leucorrhée. — Distinction entre la leucorrhée utérine et les autres écoulements blancs de la vulve et du vagin. — La leucorrhée est toujours symptomatique de l'inflammation utérine. — Opinions d'Aran, Bernutz, Gallard. — Opinion de Courty : leucorrhée essentielle. — Réfutation de cette opinion. — Séméiologie. — Valeur diagnostique. — Valeur pronostique. — Indications thérapeutiques. — Injection intra-utérine. — Cautérisations intra-utérines.

§ 122. Parmi les symptômes de la mélrile, il en est quelquesuns : la leucorrhée, la métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, les déviations utérines, l'adéno-lymphite, qui prennent parfois un développement tel que, prédominant sur les autres phénomènes symptomatiques, ils attirent plus spécialement l'attention du médecin. Laissant dans l'ombre l'affection dont ils ne sont qu'un des symptômes, ils sont considérés souvent comme constituant une véritahle entité morbide, ayant une étiologie et une symptomatologie spéciales, nécessitant un traitement particulier, alors que le plus ordinairement leur guérison est obtenue, rien que par le fait du traitement de l'affection dont ils sont la caractéristique, la métrite. Ces symptômes appartiennent, en effet, à la métrite, et à ce titre leur étude ne saurait être séparée de celle de cette affection. Mais, comme ils peuvent se montrer dans le cours d'une autre affection utérine, comme ils peuvent être notamment consécutifs à une lésion des organes annexes de l'utérus, il m'a paru utile d'en faire une description séparée, afin de pouvoir les différencier sous le rapport de leur origine, afin de signaler le traitement spécial qui leur convient en dehors de la métrite.

11 m'a paru utile, en un mot, d'en faire la séméiologie, d'autant plus que la plupart des gynécologues les étudient à part, et en ont donné des interprétations sujettes à de nombreuses critiques. Cette

COiNSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 651

étude spéciale allège, en outre, celle si compliquée de la métrite ; elle dégage notamment le diagnostic, le pronostic et le traitement de celte affection d'une foule de considérations qui les feront mieux apprécier du lecteur. Il ne s'agit donc que d'une question d'ordonnance et de précision, d'une question purement clinique et non d'une question de doctrine, puisque celle-ci à mes yeux n'existe pas, ces symptômes, je le répète, étant toujours la conséquence de l'inflammation de l'utérus ou d'un des organes annexes. A ce titre donc, ils ne doivent jamais être régardés comme idiopathiques, comme constituant une entité morbide.

Ces réserves établies, je vais étudier successivement la leucorrhée, la métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, les déviations utérines, l'adéno-lymphite.

§ 123. A l'état normal, les organes génitaux et sexuelsdela femme sont lubréfiés par un liquide fourni par les principaux appareils de sécrétion que j'ai fait connaître à propos de l'anatomie de ces organes. Ce liquide présente des caractères physiques et chimiques variables qui permettent toujours de le rapporter à la muqueuse qui l'a sécrété. C'est ainsi que le liquide vulvaire est légèrement filant, visqueux, adhérent aux doigts, ayant une réaction alcaline. De son accumulation résulte chez les enfants, chez les femmes peu soigneuses de leur personne, ce magma caséeux que l'on rencontre au niveau du clitoris et dans les replis vulvaires qui séparent les petites lèvres des grandes lèvres. Le liquide vaginal est clair, séreux, sans viscosité ; il sert d'excipient à de nombreuses cellules pavimenteuses, détachées de la muqueuse vaginale, qui le rendent blanchâtre, opaque, épais et crémeux. De son accumulation chez les femmes peu habituées aux soins de propreté résulte, entre les plis du vagin, dans les culs-de-sac, une masse blanchâtre, opaque, caséeuse, d'une odeur aigre spéciale, ayant une réaction acide. Au microscope, on y trouve, outre les cellules épithéliales pavimenteuses, le leptothrix vaginalis, variété d'algue, et, lorsqu'il y a eu suppuration, le trichomonas vaginalis, infusoire de forme elliptique à un ou deux cils.

Le mucus utérin, mixte, provenant du corps et du col, est peu abondant, clair, transparent, visqueux, adhérent, d'une odeur fade, d'une réaction alcaline. Ces caractères diffèrent suivant qu'il vient du corps ou du col. Tandis que le mucus du col est gluant, tenace, demi-solide plutôt que liquide, homogène, adhé-

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rent aux orifices glandulaires; celui du corps, au contraire, est visqueux, filant, moins tenace ; il s'enlève plus facilement, il est moins adhérent à la muqueuse. Au microscope, on constate dans le mucus, utérin : 1° de nombreux globes épilhéliaux nucléaires, ovoïdes, provenant des follicules de la muqueuse ; 2° des cellules épilhéliales prismatiques ou cylindriques et vibratiles, suivant qu'elles résultent de la desquamation du col ou du corps; S" des corps granuleux.

A l'état normal, ces différents liquides sont peu abondants. Ils passeraient même inaperçus si leur coagulation, leur altération, ne donnaient pas lieu à ces magmas à odeur fade, fermenlée, qui remplissent les interstices muqueux des organes. Leur sécrétion devient plus abondante sous l'influence de l'excitation vénérienne, et pendant la grossesse où le mucus du col forme un bouchon gélatineux qui en oblitère la cavité, cette hypersécrétion n''offre rien de pathologique. Sous l'influence de l'inflammation de la muqueuse génitale et sexuelle l'abondance de ces liquides augmente, leurs caractères physiques, chimiques et microscopiques se modifient. Mais tout en subissant des modifications, ils conservent quelquesuns des principaux caractères qu'ils possèdent à l'état normal, ce qui permet toujours de reconnaître leur lieu d'origine, point essentiel sous le rapport de la valeur diagnostique de ce symptôme. Ainsi le liquide de la vulvite est blanc laiteux ou purulent; sa réaction est acide, son odeur est aigre, analogue à celle du suif rance, à celle du lait fermenté ; il est limpide, peu tenace^ peu visqueux; il laisse sur le linge des taches ordinairement allongées et irrégulières ; il contient des cellules pavimenteuses, visibles au microscope. Le liquide de la vaginite est blanc, blanc jaunâtre, blanc verdâtre, purulent, selon la nature de Tinflammation qui lui a donné naissance; il est très fluide, de réaction acide s'il n'a pas séjourné dans le vagin; il renferme de nombreuses cellules épilhéliales pavimenteuses ; il laisse sur le linge de larges taches rondes, caractéristiques. Le mucus utérin, tout en conservant sa ténacité, sa viscosité, son adhérence, sa réaction alcaline, prend une coloration blanc grisâtre, jaune ou striée de blanc et de jaune, quelquefois de sang. Au microscope, outre les éléments épithéliaux, cités plus haut, on trouve des globules de pus, des leucocythes, des cellules épilhéliales altérées, déformées, ayant subi une dégénérescence graisseuse. Dans certains cas, il est complètement

blanc, puriilenf, d'odeur nauséeuse et putride, contenant de nombreuses bulles de gaz ; d'autres fois, au contraire, dans la troisième période de la métrite chronique, par exemple, il conserve sa transparence.

Ces allérations pathologiques des liquides sécrétés par la vulve, le vagin et l'utérus, peuvent exister isolément ou se trouver réunies sur le même sujet, soit que la même cause agisse sur toute l'étendue de la muqueuse de l'appareil génital, soit que l'inflammation se propage d'une muqueuse, primitivement enflammée, aux muqueuses voisines, et devienne ainsi générale.

Cette études des sécrétions normales et pathologiques des muqueuses génitales était utile à faire avant de commencer l'histoire delà leucorrhée, car elle facilite l'histoire de ce symptôme.

§ 124. Que faut-il entendre par ce mot leucorrhée ? Sous ce nom de leucorrhée, qu'il fait synonyme de pertes blanches, de flueurs blanches, le vulgaire, on le sait, désigne l'écouleuient de tout liquide, autre que le sang, par les parties génitales de la femme. M. le pi ofesseur Courty, trouvant avec raison cette définition trop indécise et trop vague, distingue une fausse leucorrhée, due à la présence de corps étrangers ou à des lésions organiques plus ou moins graves et une vraie leucorrhée, comprenant les sécrétions pathologiques des muqueuses génitales, vulvaires, vaginales, utérines. « A cet égard, il nous semble, dit-il, qu'on doit entendre, sous le nom générique et trop vague de pertes blanches, les liquides de nature et d'origine très diverses qui sortent par les parties génitales de la femme, tandis qu'on doit réserver celui plus spécial de leucorrhée aux liquides qui sont produits directement par ces organes, sous l'influence d'un état pathologique bien carac- ' térisé. » Après avoir admis cette distinction, cet auteur divise la ! leucorrhée, en leucorrhée symptomatique d'une vulvite, d'une vagiinite, d'une métrite et en leucorrhée essentielle, idiopathique. .Allant plus loin que cet auteur et restreignant encore la signifi- < cation du mot leucorrhée, je ne donne ce nom qu'à la sécrétion 1 muqueuse, muco-purulente de la muqueuse utérine.

Je définis donc la leucorrhée, un écoulement blanc grisâtre ou i jaunâtre, plus ou moins gélatineux, visqueux et adhérent, produit par l'inflammation de la muqueuse utérine qui, tantôt se montre à Torifice du col utérin, tantôt n'est pas assez considérable pour faire issue au dehors de cet orifice et reste dans la cavité utérine.

654 LEUCORRHÉE.

Par cette définition j'élimine les sécrétions pathologiques de la vulve et du vagin qui ne peuvent pas être considérées comme constituant la leucorrhée, car elles diffèrent de la sécrétion utérine, ainsi que jejiens de le montrer, soos le rapport physique, chimique et microscopique.

Ce n'est pas une raison, parce que se fondant sur l'étymologie du mot leucorrhée (Xeuxoç blanc, péïv couler), on a désigné ainsi tout écoulement blanc, se produisant à la surface des organes génitaux, pour que la confusion continue à se faire entre les différentes sécrétions qui se produisent à la surface des organes génitaux et sexuels. Cette confusion est d'autant plus pernicieuse et préjudiciable pour les malades que les médecins n'attachent d'habitude aucune importance à ce symptôme, chez les enfants et chez les jeunes filles, le considèrent comme une sécrétion normale exagérée, résultant soit d'une faiblesse de l'organisme, soit d'une mauvaise nourriture, du café au lait notamment. Or, celte confusion doit disparaître, quoiqu'elle soit très enracinée dans le public 011 elle est connue sous le nom de flueurs blanches, de pertes blanches. Il faut que le médecin consacre tous ses efforts à montrer que, sauf certaines conditions déterminées de vulvite, de vaginite, l'écoulement blanc des enfants, des jeunes filles, des femmes vierges ou déflorées, provient de l'utérus, que sa provenance indique une lésion de cet organe, notamment une inflammation. L'attention des parents et des malades éveillée sur la possibilité de l'existence d'une métrite, le médecin sera immédiatement averti, et, reconnaissant celle affection, il pourra intervenir énergiquement en instituant la thérapeutique selon les règles, selon les principes que j'ai posés. Le médecin se rappellera surtout que toute son attention doit être dirigée vers le diagnostic nosologique, car, c'est à une métrite constitutionnelle, à une métrite diathésique, qu'il aie plus ordinairement affaire; chez l'enfant, chez la jeune fille, chez la femme non déflorée, il s'agit, en effet, en pareil cas d'une métrite scrofuleuse, chlorotique, arthritique, herpétique, tuberculeuse. Cette définition de la leucorrhée est donc des plus importantes; si le médecin, en effet, admet avec moi que cet écoulement utérin ne peut jamais se montrer en dehors de l'inflammation de la muqueuse utérine^ qu'il indique constamment l'existence d'une métrile, il est conduit à admettre l'existence de cette affection chez l'enfant, chez

la jeune fille, chez la femme vierge; il ne peut plus se méprendre sur l'origine des troubles utérins que les malades présentent, et que notamment certaines variétés d'aménorrhée par rétention, dues à une atrésie du canal cervico-ulérin. la dysménorrhée par imperméabilité plus ou moins complète de ce même canal ou de l'un de ses orifices, les déviations utérines par développement exagéré du corps utérin ou par suite d'adhérences avec les organes voisins, consécutifs à l'adéno-lymphite et à ses conséquences, le phlegmon du ligament large et la pelvi-péritonite, la stérilité, enfin, par atrésie soit des orifices des trompes, soit de l'orifice interne, soit par suite de modifications survenues sur la surface interne de l'utérus, soit par suite d'une déviation de l'organe, sont facilement expliquées par l'existence d'une inflammation utérine actuelle ou passée. Aussi possède-t-il des bases solides pour asseoir la thérapeutique, pour combattre l'affection et préserver la malade de toutes les conséquences inhérentes à l'inflammation utérine.

D'après ce que je viens de dire, la leucorrhée, symptôme d'une lésion utérine, ne constitue jamais à aucun litre une affection essentielle, idiopathique^ une véritable entité morbide. Quoique cette opinion n'ait pas été aussi nettement formulée par les auteurs, je dois dire cependant qu'Aran, MM. Bernutz et Gallard la partagent. Suivant Aran, la leucorrhée est la conséquence de la métrite catarrhale ; M. Bernutz admet qu'elle est due à un catarrhe de l'utérus ; mais comme pour cet auteur le catarrhe utérin se trouve souvent conjoint aux engorgements de l'utérus, que l'engorgement ne diminue qu'après l'amendement de l'affection de la muqueuse cervico-utérine, il en résulte que son opinion ne diffère pas beaucoup de celle d'Aran. Car qui dit engorgement utérin dit métrite. Je ferai remarquer, en outre, que cet éminent gynécologue considère le catarrhe utérin comme subordonné à la diathèse scrofuleuse, « il faut, dit-il, modifier cette diathèse pour obtenir l amendement de l'affection génitale. » Cette opinion de M. Bernutz est précieuse; elle corrobore ce que je viens de dire relativement à l'origine de la leucorrhée et à la nature de l'affection inflammatoire de la matrice. M. Gallard partage l'opinion d'Aran. Quant à M. le professeur Courty, à l'exemple de Racle et de Lorrain, tout en décrivant le catarrhe utérin comme donnant lieu le plus ordinairement à la leucorrhée,

6S6 LEUCORRHÉE.

et en rappelant que ce symptôme n'est pas décrit à pait par ces auteurs, son opinion est différente. Il se demande notamment, si la leucorrhée ne constitue pas une maladie, du moment qu'on la rencontre dans la vulvite, la vaginite, la métrite; il se demande si, dans certaines circonstances, relativement rares il est vrai, la leucorrhée n'est pas une vraie maladie, au lieu d'être un symptôme ; enfin, il se demande si, lorsque la leucorrhée est symptomatique, ce symptôme ne peut pas persister comme phénomène ultime de la maladie qui l'a produit, même après la guérison de celle-ci, et constituer ainsi un véritable état morbide. Cet auteur pense donc que la leucorrhée peut constituer parfois un état pathologique non inflammatoire, caractérisé par l'hypersécrétion des muqueuses génitales. Tout en décrivant à part la leucorrhée, m'écartant ainsi des exemples qui me sont donnés par Aran, MM. Bernutz et Gallard, etc., je ne saurais admettre l'opinion de M. Courty. 11 suffit, en effet, de se reporler à l'article que ce professeur a publié dans le Dictionnaire des Sciences médicales pour voir que les causes invoquées par cet auteur, pour établir l'existence d'une leucorrhée idiopathique, sont celles que j'ai assignées à la métrite constitutionnelle ; que le plus souvent ces causes n'agissent qu'en appelant sur l'utérus la manifestation constitutionnelle, et que, par conséquent, il y a d'abord métrite, puis leucorrhée. De même, la symptomatologie, les lésions qu'il assigne à celte affection, sont celles de la métrite.

Quelles sont, en effet, les causes assignées par M. Courty à la leucorrhée idiopathique? « La leucorrhée idiopathique, dit cet auteur, reconnaît : 1° des causes prédisposantes générales consistant dans l'atonie originelle ou acquise de l'économie entière, telles que l'âge, le tempérament, la constitution, le climat, l'habitation, l'alimentation, etc. Ainsi il est admis que les femmes à tempérament lymphatique, à constitution molle, faible et délicate, sont plus sujettes que les autres à la leucorrhée. La leucorrhée est plus fréquente chez les jeunes filles au moment de l'instauration menstruelle, chez les jeunes femmes. Les climats froids et humides, le séjour des villes, le régime débilitant, y prédisposent aussi. 11 en est de même de toutes les causes débilitantes^ telles que l'allaitement prolongé, les maladies du cœur, du poumon, la phthisie, les diathèses qui affaiblissent l'organisme. 2" Des causes prédisposantes locales consistant dans l'atonie par-

iculière de l'appareil génital ou d'un organe quelconque. » : J'ai souvent remarqué, dit-il, chez les femmes leucorrhéiques, a pâleur, la mollesse, l'extensibilité de la muqueuse vulvo-vagijale, les orifices folliculaires ou glandulaires béauts, des symptôvies d'hypérémie passive, l'abaissement ou l'inclinaison de l'utérus, î relâchement de ses ligaments, etc., etc. » « Chez les femmes qui irésentent cette prédisposition générale et locale, la leucorrhée est éterminée, tantôt par une simple irritation locale légère qui fait hlore l'écoulement et l'entretient ensuite, d'autant plus aisément fle la malade y était mieux préparée, irritation due à l'excitation SB organes génitaux chez les petites filles, à l'abus du coït chez fS jeunes épouses, à la menstruation, à la grossesse, à l'avortehent, à l'accouchement, aux suites de couches ; tantôt par une iperfection fonctionnelle, telle que la chlorose ou le retentissejBnt que l'utérus peut recevoir du trouble fonctionnel d'un autre

Ine, tel que l'absence d'allaitement, la suppression d'une foncphysiologique ou pathologique : sueur, expectoration, diar- , hémorrhoïdes, exutoire etc., qui donnent lieu à une leuliée qu'on a appelé métastatique ou supplémentaire. » illes sont les causes que M. Courty assigne à la leucorrhée idioique, c'est-à-dire à la leucorrhée existant indépendamment oute altération des organes génitaux. Je le demande, ces es ne sont-elles pas celles que j'ai assignées à la métrite cons- :onnelle? Les unes sont prédisposantes: lymphatisme, scrochlorose, arthritis, etc., etc. ; les autres sont déterminantes! struation, habitudes vicieuses, grossesse, avortement, accoulent. Toutes les causes débilitantes signalées par M. Courty, ; que le séjour des grandes villes, le mauvais régime, les idies prolongées, agissent tantôt en congestionnant l'utérus, ppelant directement sur lui la manifestation de la maladie titutionnelle, tantôt en débilitant l'organisme, en lui enlevant force de résistance, de sorte qu'il suffit d'une cause occasionlégère pour donner naissance à la manifestation constitution- , à la métrite et par suite à la leucorrhée. Dans la leucorqueM. Courty appelle métastatique et supplémentaire, n'est-il acile de reconnaître l'alternance des affections d'origine consionnelle, se montrant tantôt sur un organe, tantôt sur un autre, manifestant alternativement sur les surfaces cutanées, sur les [ueuses et sur les autres organes? Dans la prédisposition locale

6b8 LEUCORRHÉE.

qu'il signale et qui consisterait dans l'atonie particulière de l'appareil génital ou de quelqu'un de ses organes, n'est-il pas facile de reconnaître un élat local développé sous l'influence d'un état constitutionnel tel que le lymphatisme, la scrofule, la chlorose, etc. ? De même, les causes qu'il assigne au catarrhe utérin, ne sont elles pas celles que j'ai assignées à la métrite et en particulier à 1 métrite arthritique? Pour M. Courty, en effet, le catarrhe utérin succède au refroidissement, à l'impression passagère ou prolonge du froid surtout sur la moitié inférieure du corps ; il cite l'exemple d'une jeune fille de vingt ans atteinte de leucorrhée vaginal etvulvaire, chez laquelle la leucorrhée, variable en intensité d'u jour à l'autre, subissait au plushaut degré l'influence des variation du temps, diminution de l'écoulement et principalement des doi leurs par les temps secs et chauds, augmentation par les passag. du beau temps au froid humide. N'est-ce pas là un cas type de m' trite arthritique?

Du reste, M. Courty, écrivant que le catarrhe utérin dépen souvent d'une impressionnabilité de la femme à l'action du froi humide et des variations brusques de la température ou de l'éd hygrométrique de l'air, qu'il est souvent précédé ou suivi de douleurs rhumatismales, de névralgies, de douleurs articulaires, o bien d'entérite glaireuse, de catarrhe bronchique ou vésical, moi: tre bien que sa leucorrhée rhumatismale n'est autre qu'une métrit arthritique. C'est de même à cette métrite qu'il faut rapporterK soi-disant épidémies de leucorrhée, observées à Paris et dans d'ai très pays par Roussel, Blatin, Roux, etc., etc.

Aussi, malgré l'autorité du savant professeur de Montpeliiei je ne saurais admettre que la leucorrhée est idiopathique, esseï tielle, qu'elle existe en dehors de toute altération organique. Je n saurais l'admettre, d'autant plus que M. Courty avoue lui-mèm que, dans le fluxleucorrhéique qui remplace quelquefois les règU" chez les femmes chlorotiques et aménorrhéiques, on trouve di globules de pus. La présence de ces globules qui est constante dai la leucorrhée utérine est une preuve que ce symptôme résul d'une inflammation de la muqueuse utérine, et qu'il ne saurait da: aucun cas être considéré comme constituant une entité morbide. < symptôme a donc une grande valeur seméiologique, puisqu'il ? gnifie altération de la muqueuse de l'utérus. Ces quelques considérations sur la signification de la lencorrlH

SÉMEIOLOGIE. 659

»nt, pour moi, des plus importantes, non seulement au point de aede la valeur symptomatique, mais encore au point de vue de la eiérapeutique générale. En etFet, si elles sont exactes, s'il est re- 9nnu que la leucorrhée est toujours l'indice d'une altération, d'une sïon de la muqueuse, de ses glandes, on est conduit à admettre lae lésion inflammatoire de l'utérus, à en rechercher la nature et idiriger contre elle une thérapeutique appropriée, afin d'en empêder l'évolution ultérieure, de prévenir son passage à l'état chroniide et tous les accidents qui en découlent. C'est pour avoir méi nnu ces faits, c'est pour ne pas avoir considéré la leucorrhée iimme ayant une telle valeur séméiologique, c'est pour en avoir lit une entité morbide pour ainsi dire essentielle, que la plupart ss médecins ont négligé tout traitement et qu'ils ont assisté impas- )ales au développement de la métrite chronique, qui, une fois iiblie, a résisté à toutes les médications et a pu être considérée

iiie une afTection incurable.

125. SÉMEIOLOGIE. — Ayant établi la signification de la leucoret ayant montré que la leucorrhée est toujours symptomatique, le n'est jamais essentielle, il me reste à en étudier sa séilogie, car, s'il est vrai que ce symptôme reconnait toujours ' cause une inflammation de la muqueuse utérine, il est imintpour le médecin de savoir si cette inflammation est primiou consécutive à une lésion néoplasique de l'utérus, à un 3 fibreux, à des polypes utérins, à un cancer. Il est important lui de savoir s'il s'agit bien d'une leucorrhée et non d'une se leucorrhée, d'un écoulement blanc résultant soit d'une n de la vulve ou du vagin, soit d'une décomposition de débris entaires, ou de la décomposition de caillots sanguins retenus ) la cavité utérine, soit enfin d'abcès péri-utérins ouverts dans TUS, dans le vagin ou du liquide ovarique évacué par la ipe dans la cavité utérine, fin d'élucider ces différents points je vais passer en revue les ctères physiques et chimiques de ce symptôme, car ce sont eux me permettront d'établir sa valeur diagnostique, sa valeur pro- :ique et qui me conduiront par cela même à poser les indicans thérapeutiques que ce symptôme réclame. § 126. Au début de cette étude, j'ai déjà fait connaître les caraces physiques, chimiques et microscopiques" de la leucorrhée 6rine, je les rappelle succinctement. La leucorrhée est constituée

660 LEUCORRHÉE.

par un mucus tantôttenace, glutineux, homogène, adhérentauxori- 1 ficesglandulaii es, formant un bouchon qui obstrue l'orifice externe, i très difficile à détacher (mucus du col) ; tantôt simplement gluant, ; lilant, ressemblant à du blanc d'œuf, se détachant facilement à i l'aide du pinceau, (mucus du corps); tantôt enfin, et c'est ce qui » arrive le plus souvent, possédant des caractères mixtes qui le rapprochent plus ou moins du mucus du col ou du corps, selon la prédominance de l'inflammation sur telle ou telle partie de l'organe. Ce liquide conserve quelquefois sa transparence parfaite, comme on l'observe dans quelques cas de métrite chronique; mais le plus souvent il est uniformément blanc-grisâtre, ou strié de blaDc et de jaune. Dans ce dernier cas, les traînées opaques peuvent n'exister qu'à la surface ou sur quelques points; elles se détachent alors sur le fond qui reste limpide. Ces traînées opaques, ces stries sont dues à la présence de cellules épithéliales détachées et entraînées par le mucus, ou à la présence de globules de pus sécréléà la surface de la muqueuse utérine. Dans certaines circonstances, il est complètement opaque, blanchâtre ou jaunâtre, plus ou moins purulent, selon le degré et la nature de l'inflammation. Dans quelques cas, même, il est complètement purulent (métrite blennorrhagique); il perd alors sa viscosité, il devient plus ou moins fluide. Ce liquide possède une réaction alcaline, une odeur fade, quelquefois nauséeuse, putride, surtout lorsqu'il est retenu pendant un certain temps dans la cavité utérine (hydrométrie), qu'il s'y décompose et qu'il en sort mélangé de bulles de gaz. Le liquide leucorrhéique est souvent strié de sang. Aran et M. Gallard considèrent cette striation comme un signe caractéristique de la métrite interne; ils lui attribuent la même valeurqu^au crachat rouillé de la pneumonie.

Le microscope révèle dans le mucus ainsi altéré des cellulesépithéliales cylindriques, à cils vibratils ou pavimenteuses, selon son i origine (corps ou col), mais altérées, déformées, ayant subi uni dégénérescence graisseuse ; il y révèle, en outre, la présence de^ corpuscules de pus, des globules de sang. Ces caractères du mucu^ leucorrhéique utérin altéré par l'inflammation sont souvent reconnaissables à la vue simple. Le mucus utérin parcourt le vagm sans se mêler aux sécrétions vaginales et vient sourdre à la vulveau niveau de la fourchette, oii il est facile à reconnaître et à distinguer des sécrétions vulvaires. Mais, souvent, par suite de son

SÉMÉIOLOGIE. 661

lange avec le mucus vaginal qui est acide, comme on le sait, mucus utérin s'altère au contact du liquide vaginal et vulvaire, erd une partie de ses caractères, mais jamais au point d'en ménaîlre la véritable origine. 11 suffit, du reste, d'introduire le :ulum, pour retrouver tous les caractères précédents dans le eus qui sort par l'orifice du col, en s'écoulant le plus souvent iiappe sur la lèvre postérieure; ce mucus est quelquefois telleit tenace et adhérent qu'il ne sort même pas lorsqu'on presse col avec l'extrémité de l'instrument. Cette sécrétion utérine, l orrhéique, est plus ou moins abondante selon la prédominance i'intlammalion sur le parenchyme ou sur la muqueuse utérine; nflamiuation prédomine sur le parenchyme, elle est peu abonde; elle l'est parfois si peu qu'elle passe inaperçue; toutefois ait n''est que passager, parce que la muqueuse participe tou- , à un moment donné, à l'inflammation du parenchyme ; si liammation prédomine sur la muqueuse, la sécrétion leuchorae est plus abondante, elle l'est tellement parfois que le liquide in remplit le vagin et s'échappe par flot de la vulve. Dans ce iil détermine l'irritation, l'inflammation des muqueuses vagiet vulvaire (d'où vaginite et vulvite consécutives). La face ne des cuisses est de même irritée, la peau est rouge, érythéjunse ; les malades éprouvent une cuisson très désagréable, itation, ainsi produite sur ces différentes parties par le mucus altéré, suffit souvent pour appeler sur elles une manifestation imaladie constitutionnelle; c'est ainsi qu'il est assez commun mstater, lorsque la malade est atteinte d'une maladie générale leuse, arthritique, herpétique ou syphilitique, soit un herpès ire, soit un eczéma, soit enfin une syphilide hyperlropliique use.

plus souvent, la sortie du liquide n'est pas continue; elle est iltente, et il n'est pas besoin pour cela qu'il existe un rétréent des orifices; la viscosité, la ténacité du liquide, suffisent ie retenir dans la cavité utérine, d'oij il ne sort que par son poids, ou lorsqu'il est chassé par les contractions utérines, ntractions utérines qui produisent l'expulsion du liquide de lé utérine se traduisent pour la malade par des coliques, des aées utérines, quelquefois fort douloureuses ; à ce moment le 5, chassé de l'utérus, tombe dans le vagin, sur la vulve, et ouiller la malade à un tel point qu'elle croit à l'apparition

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de ses règles. Ce liquide empèse fortement le linge et forme des taches plus ou moins rondes, peu larges, nullement circonscrites, d'une épaisseur considérable.

La leucorrhée, appréciable par la malade, n'existe parfois que pendant les quelques jours qui précèdent et qui suivent l'époque menstruelle ; d'autres fois elle persiste pendant la période intercalaire ; dans ce dernier cas, elle augmente presque toujours aux approches de chaque menstruation ; lorsque celle-ci est terminée, elle demeure abondante pendant quelques jours encore puis elle diminue, sans disparaître, pour augmenter de nouveau aux approches de l'époque menstruelle suivante. Cette augmentation de l'écoulement leucorrhéique pendant l'époque menstruelle, pendant les jours qui la précèdent et qui la suivent, est en rapport avec la congestion menstruelle qui, par l'afflux du sang, apporte toujours un nouvel aliment à l'inflammation utérine, à la métrite. Dans certains cas, les règles ne se produisent pas; elles sont remplacées par la leucorrhée. « Il semble, ainsi que le dit M. Courty, que la fluxion périodique de cet organe soit insuffisante pour arriver jusqu'à l'hémorrhagie ; elle aboutit à uo simple flux muqueux, séro-muqueux, muco-sanguînolent ou mucopurulent, qui lui donne satisfaction. » Tyler Smith regarde alors la leucorrhée comme suppléant la sécrétion menstruelle. Cette opinion n'est pas juste. L'inflammation utérine qui a produit uoe cessation des règles, produit et augmente par cela même la sécrétion leucorrhéique. Ces cas s'observent surtout dans la métrile scrofuleuse, dans la métrite chlorotique, chez les jeunes filles et chez les femmes non déflorées.

La leucorrhée utérine se présente dans deux circonstances bien différentes : tantôt elle apparaît dans le cours d'une métrite aiguë, subaiguë, tantôt elle se montre dans le cours de la métrite chronique. Il n'est donc pas étonnant qu'on observe, en même temps que ce symptôme, ceux qui indiquent l'apparition et l'exis tence de ces formes anatomiques de la métrite. En effet, dan le premier cas, on constate les douleurs hypogastriques, loin baires et pelviennes, la pesanteur pelvienne, la chaleur hypogas trique ou vaginale, les troubles de la menstruation, dysméno rhée, aménorrhée ou métrorrhagie, les troubles sympalhiqiH'^ divers et variés, troubles digestifs, nerveux, nutritifs, qui caractérisent la métrite aiguë ou subaiguë. De plus le toucher vagui'i

SÉMÉIOLOGIE. «63

l l'examen au spéculum révèlent les lésions anatomiques de celle )rme de la métrite aiguë ou subaiguë. Dans le second cas, c'est-àrire dans la métrite chronique, les symptômes, ainsi que je l'ai tit, sont parfois tellement atténués, tellement effacés, qu'ils passent lour ainsi dire inaperçus de la malade ; la leucorrhée seule existe, est à peine si ce flux pathologique s'accompagne d'une légère ©uleur hypogastrique et lombaire, d'une légère pesanteur peleenne. Onobserve ces faits notamment chez l'enfant, chez la jeune lie, avant l'instauration menstruelle ; on peut les observer aussi liez la femme vierge ou déflorée, comme chez celle qui a eu pluurs enfants. De cette absence de tout symptôme douloureux, rrésulte que les parents ne se préoccupent nullement de ce symôme, qu'ils le regardent comme normal ou à peu près, et qu'ils n remettent au temps ou à la première menstruation pour «érir ce phénomène morbide qu'ils désignent sous le nom de les couleurs. La femme menstruée, déflorée, ne porte pas à la ésence de ce phénomène une plus grande attention ; elle esre qu'il n'en résultera aucune maladie ; aussi reste-t-elle sout pendant de longues années sans en parler à son médecin, i femme mariée, comme les parents, est du reste malheureusent entretenue dans cette funeste erreur par les médecins euxmes qui, n'attachant aucune importance à la leucorrhée, l'ont sidérée à tort, jusqu'à ce jour, comme n'ayant la plupart du ps aucune valeur séméiologique. J'espère qu'il n'en sera plus isi ; car, si les médecins veulent bien observer ce qui se passe pareil cas, ils verront, ainsi que je l'observe constamment, l'insration menstruelle chez la jeune fille, les rapports sexuels, la ssesse chez la femme, augmenter la leucorrhée, de nouveaux énomènes morbides apparaître, indiquant une nouvelle poussée ammatoire qui se traduit par les symptômes ordinaires de la trite. Donc ces fonctions physiologiques qui devaient produire jguérison, n'ont fait qu'aggraver l'affection qui, existant pour si dire à l'état latent, ne se révélait que par un seul symptôme, eucorrhée. Que de fois n'ai-je pas vu de jeunes femmes, après ariage, être considérées comme atteintes d'une métrite récente, rs que celle-ci existait depuis plusieurs années, s'étant déclarée au moment de l'instauration menstruelle, soit avant ! i ces faits, surtout chez les enfants, chez les jeunes filles, sont casion de nombreuses méprises, c'est que, avant l'instauration

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les phénomènes sympathiques qui accompagnent ordinairement la métrite, tels que ra(îaihlissement des forces, les troubles digestifs, le faciès parLiculier, les yeux excaves, la pâleur des tissus, la décoloration des muqueuses, au lieu d'être attribués à la métrite, se révélant par la leucorrhée, sont considérés comme étant le résultat de cet écoulement blanc on de mauvaises habitudes. Que le médecin ne s'arrête pas à une observation superficielle ; qu'il examine les organes génitaux exlernes, qu'il se rende un compte exact du liquide qui baigne ces organes, et il verra que ce liquide provient de la matrice; il constatera que celle-ci est tuméfiée, douloureuse à la pression abdominale, et il saura dès lors à quoi rapporter les phénomènes sympathiques ; il ne se contentera plus de ces quelques mots : ce n'est rien, l'enfant a les pâles couleurs, il faut lui donner des toniques. Le diagnostic de la cause étant fait, il prescrira un traitement approprié qui ne tardera pas à faire disparaître le symptôme et les accidents, l'affection originelle étant guérie.

Après l'instauration, la difficulté ne sera plus aussi grande; les troubles menstruels, survenant à chaque époque ou à des époques éloignées, appelleront l'attention des parents et celle du médecin qui, prévenu, ne considérera pas ces troubles aménorrhéiques ou dysménorrhéiques, cette leucorrhée, ces troubles sympathiques,, comme le résultat de la chlorose, mais bien comme étant le fait d'une métrite, dont il constatera l'existence par l'analyse des symptômes, par la recherche de leur évolution, par l'examen de la malade, en pratiquant le palper abdominal, le toucher rectal qui lui permettra de constater l'état de l'utérus et surtout la présence de l'adéno-lymphite caractéristique, on le sait, de la métrite.

Chez la femme déflorée, la présence de ce symptôme doit de même éveiller l'attention du médecin et nécessiter de sa part une intervention active; il doit solliciter un examen alors que la malade n'accuserait aucun autre phénomène morbide. En effet, il constatera une lésion utérine soit au début, soit en voie de progression, se traduisant par un ensemble d'altérations caractéristiques de la métrite, affection qui, dans ce cas, évolue silencieusement, et cela parfois pendant de longues années, jusqu'au moment oiî une explosion soudaine se produit par le fait d'une cause traumatique ou purement physiologique.

Dans tous ces cas que se passe-t-il, en effet? L'explication est

SÉMÉIOLOGIE. 665

facile à donner, au début, chez l'enfant, chez la jeune fille, l'affection utérine, qui est toujours dans ce cas la manifestation d'une maladie constitutionnelle, était légère, bornée à la muqueuse utérine; elle se traduisait par un seul symptôme, l'altération de la * sécrétion utérine, la leucorrhée ; mais, sous l'influence de lacon- . gestion menstruelle produite par l'apparition des règles, ou bien, >sous l'influence des premiers rapports sexuels, de la grossesse, de U'accouchement, quelquefois sous l'influence d'une cause occassionnelle telle qu'un refroidissement, des manœuves illicites, fréquentes, répétées, l'affection utérine a reçu un coup de fouet. [L'inflammation, d'abord bornée à l'appareil glandulaire, s'est propagée à toute la muqueuse, au parenchyme; elle se révèle par les symptômes ordinaires de la métrite. D'autres fois, l'inflammation 'agne la muqueuse, le parenchyme, sans bruit, sans secousses, ne e révélant que par des phénomènes sympathiques qui seuls appellent l'attention de la malade et du médecin, et lui font méconaître leur véritable origine. Ce n'est que plus tard, qu^il est frappé de leur persistance, qu'il cherche si l'utérus n'est pas altéré, et s'il constate une métrite, il croit que cette affection est à son début, alors que les altérations de la muqueuse, du parenchyi^ie, indiquent une affection ancienne. En effet, cette inflammation a produit des altérations anatomiques variables, telles que des granulations, des fongo;ités à la surface de la muqueuse, un rétrécissement des orifices, altérations qui se traduisent par de la dysménorrhée, de la ménorrhagie, quelquefois par la stérilité. Test principalement avec l'hystéromètre qu'il peut se rendre un ompte exact des lésions existantes, de leur ancienneté.

§ 127. La marche de la leucorrhée est celle de l'inflammaiion utérine dont elle n'est qu'un symptôme. Elle dure ce que dure cette inflammation ; elle disparaît avec elle. Tant que laleuorrhée persiste, l'inflammation persiste, l'affection utérine n'est as guérie. C'est pour avoir méconnu cette vérité, que le médecin onstate tant de récidives ; il considère comme guéries les maades chez lesquelles il ne reste plus qu'une leucorrhée légère ; a malade ne suit aucun traitement; l'affection ne tarde pas à rearaître; celle-ci n'est guérie que si la leucorrhée a complètement '.essé. Je ne saurais donc partager l'opinion de M. Courty qui nrétend que la leucorrhée survit quelquefois longtemps à l'inflamnation utérine. Cet auteur admet, en effet, que, pas plus que la sup-

Martineau. 43

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puration, l'ulcération, les granulations, ce flux ne doit être alors regardé comme un symptôme de l'affection uléiine, mais bien comme une véritable maladie nécessitant un traitement particulier. Pour moi, je le répète, la leucorrhée, ainsi que rulcéralion, les granulations utérines, ne constitue jamais une entité morbide; ces lésions, comme ce phénomène morbide, ne sont que des manifestations de l'inflammation utérine. A la fin comme au début de cette inflammation, la leucorrhée n'est qu'un symptôme et, tant qu'elle persiste, elle révèle que cette inflammation n'a pas cédé. Pour se convaincre de la vérité de ce fait, il suffit d'ailleurs de cesser le traitement pourvoir une rechute se produire et ramener tous les symptômes douloureux du début.

En outre il faut savoir que la marche de la leucorrhée n'est pas uniforme ; il faut savoir que ce symptôme affecte dans ses allures de grandes variations. Ainsi, au lieu de persister indéfiniment et de ne disparaître que peu à peu, la leucorrhée peut, à un moment donné, disparaître subitement, pour se montrer de nouveau quelques jours, quelques mois après. Il s'agit alors d'une affection constitutionnelle et d'une de ces alternances si fréquentes dans les manifestations locales des maladies constitutionnelles, qui se produisent successivement sur les différentes parties de l'économie, la peau, les muqueuses, les difi'érents organes et se remplacent les unes les autres. Dans ce cas on voit disparaître et reparaître avec la leucorrhée tous les symptômes douloureux de l'affection utérine.

§ 128. Valeur diagnostique. — Les caractères physiques, chimiques et microscopiques que j'ai assignés à la leucorrhée utérine, permettent de la distinguer des différents liquides, des différents écoulements, plus ou moins purulents ou fétides, qui sortent par les parties génitales de la femme et auxquels je donne le nom de fausse leucorrhée.

D'oia viennent les liquides qui sortent par les parties génitales delà femme? Tel est le problème clinique que le médecin doitrésoudre. Ils peuvent venir de la vulve (vulvite), du vagin (vaginite), de l'utérus. Pour ce dernier organe il faut savoir, qu'outre la métrite, les lésions organiques, plus ou moins graves, dont il est le siège, peuvent donner naissance à un écoulement mucopurulent qui se rapproche par quelques-uns de ses caractères de la leucorrhée symptomatique de la métrite. Parmi ces lésions je signalerai les môles hydatiformes et charnues, les polypes, les ,

tumeurs fibreuses, les cancers. Parleur présence, ces lésions déterminent l'irritation de la muqueuse utérine et donnent lieu à un écoulement variable, suivant la nature, suivant le volume des tumeurs et le degré de réaction qu'elles déterminent. Ce liquide st tantôt muqueux, muco-purulent, muco-sanguinolent ; tantôt anieux, purulent, etc., etc. Je signalerai de même les abcès de i 'utérus (faits rapportés par quelques auteurs, Ashwel, Safford- 1 Lee, Mathews Duncan, M. Courty), qui, par suite de la sortie du ! pus par l'orifice du col, peuvent être confondus avec la leucorrhée.

IiJe signalerai encore l'écoulement sanieux, mélangé de sang, de pus, ou de débris membraneux, ayant une odeur de putréfaction t caractéristique, résultant de la décomposition des caillots sanguins j retenus dans la cavité utérine, la décomposition du produit de l ia conception, des membranes fœtales ou du placenta retenus i:dans l'utérus. Je signalerai, enfin, les abcès pelviens ouverts ^dans l'utérus, dans le vagin, l'évacuation d'un kyste ovarique par lia trompe, etc., etc., qui constituent autant de fausses leucorrhées [pouvant donner lieu à des méprises qu'un examen approfondi ne Naisse pas longtemps subsister.

Malgré cette diversité d'ori'gine, les pertes blanches présentent toujours ou presque toujours un diagnostic différentiel facile à établir. Et d'abord, la leucorrhée utérine se reconnaît toujours

[aux caractères physiques, chimiques et microscopiques, que je lui ai assignés et qu'elle possède seule. Dès que le médecin voit jsourdre à la vulve ou au col utérin ce mucus visqueux, filant ou ::onsistant, glutineux et tenace, de coloration variable, il peut iiiffirmer qu'il y a leucorrhée utérine et par suite métrite. Les malades fournissent parfois d'excellents renseignements sur la na. i Lure de leurs pertes, et le médecin peut faire le diagnostic, avant : même de procéder à l'examen direct qui^ en définitive, lève tou- 1 jours les doutes qui subsistent. L'écoulement produit par une ) inflammation de la vulve, de la glande vulvo-vaginale, est beaucoup plus limpide, tout en étant légèrement visqueux; il est blan- ' :hâtre, purulent, de réaction acide, d'odeur aigre de suif rance ou de lait fermenté. Il laisse ordinairement sur le lins:e des lâches allongées et irrégulières ; de plus le médecin constate la lésion vulvaire : rougeur, gonflement, excoriations, ulcérations, ' tuméfaction de la glande vulvo-vaginale, etc., etc. Le liquide de I la vaginite est fluide, sans aucune consistance, laiteux ou pu-

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rulent, blanchâtre, ou verdâtre, selon la nature de l'inflammation; le médecin constate de même, notamment dans le cas de vaginite blennorrhagique, une inflammation concomitante de la vulve, des glandes vulvo-vaginales, de l'urètlire. La réaction de ce liquide est alcaline, s'il n'a pas séjourné dans le vagin • autrement elle est acide ; son odeur est nauséeuse. Il laisse sur le linge des taches arrondies, épaisses, jaunâtres ou verdâlres; de plus le spéculum fait constater la rougeur uniforme ou granulée de la muqueuse vaginale. Les antécédents, le mode de début de l'écoulement et les symptômes concomitanls apprennent si lavulvite et la vaginite sont primitives ou consécutives à la leucorrhée utérine, à la métrile. Ces deux liquides, vulvaire et vaginal, sont d'ailleurs tellement différents du liquide utérin, que ce dernier ne se mélange presque jamais complètement avec eux et qu'on le distingue toujours à ses caractères de l'écoulement vulvaire ou vaginal, au milieu duquel il se trouve.

La facilité à distinguer la leucorrhée utérine des écoulements qui sont déterminés par la présence de lésions organiques variables, par la décomposition des caillots sanguins, des débris du placenta retenus dans l'utérus, ajîrès un accouchement régulier ou un avortement, par les abcès utérins ou pelviens, n'est pas moins grande, même lorsque le mucus utérin, altéré par suite de son séjour dans la cavité utérine, présente une odeur nauséeuse et putride qui, de prime abord, peut inspirer quelques doutes.

S'agit-il de môles charnues, hydatiformes, de polypes, de tumeurs fibreuses? on observe en même temps que l'écoulement, des hémorrhagies, une tuméfaction énorme de l'utérus, un agrandissement plus ou moins grand de l'orifice interne dilaté par la production morbide, des douleurs expulsives. S'agit-il d'un cancer? on observe un écoulement séreux, séro-sanguinolent, roussàtre, qui plus tard est mélangé de pus, de détritus cancéreux, et exhale une odeur fétide, nauséabonde. Des hémorrhagies abondantes, répétées, surviennent en dehors des époques menstruelles. Ce n'est que dans le cas de tumeurs faisant saillie dans la cavité interne de la matrice que le diagnostic peut présenter quelques difficultés. Ces difficultés sont facilement levées. L'emploi de l'hysléromctre, faisant constater la présence du néoplasme, permet de rapporter à sa véritable cause l'écoulement blanc, séro-sanguinolent. S'agitil d'un écoulement dû à la décomposition de caillots sanguins ou

3 débris placentaires ? la nature du liquide mélangé de sang, de qs, de débris membraneux, ayant une odeur sanieuse de pulréfac- )n, apparaissant après un accouchement ou un avortement, en fait dément reconnaître l'origine. S'agit-il, enfin, d'un abcès utérin j pelvien? l'abondance de l'écoulement complètement purulent, • soudaineté d'apparition, les symptômes concomitants révèlent npointde départ que viennent confirmer le toucher vaginal et rec-

Texamen au spéculum. L'abondance et la nature du liquide Ai également reconnaître le liquide de l'hydrométrie et l'écoument consécutif à l'évacuation d'un kyste ovariquepar la trompe, ton le voit, la leucorrhée utérine est facile à distinguer de tous

autres liquides de nature diverse qui sortent par les parties laitales externes. Elle possède des caractères physiques, chiqques et microscopiques, qui ne permettent pas de la confondre «ceux. Aussi mérite-t-elle seule le nom de leucorrhée, la désignatti de fausses leucorrhées s'appliquant aux autres écoulements.

I'^ ielle est sa valeur diagnostique? elle est considérable. N'étant is idiopathique, essentielle, étant toujours symptomatique, ucorrhée signifie inflammation utérine. Les caractères que jteurs lui ont assignés, la symptomatologie qu'ils lui reconent, appartiennent à la métrite et non à la leucorrhée essen- I ou au catarrhe utérin décrit par Aran, MM. Bernutz et nsi que la métrite, dont elle n'est qu'un symptôme, la leucorrevêt une modalité clinique en rapport avec la nature de métrite. Je reconnais toutefois qu'elle n'est pas suffisante à jeule, pour permettre au médecin de remonteràla cause de ammation. Réunie aux autres symptômes, elle acquiert cepenune certaine valeur, et peut faire soupçonner, reconnaître e la nature de la maladie. Pour s'en convaincre, le lecteur u'à se reporter à ce que j'ai dit à propos des métrites constinnelles.

terminerai cet exposé de la valeur diagnostique de la leucoren rappelant que, pour M. de Sinéty, la nature de i'écoule- ; permet de reconnaître la lésion qui le produit. La leucorrhée elle simplement muqueuse? elle est produite par des végétas, formées surtout par l'hypertrophie des glandes de la muuse utérine. Est-elle purulente ? ce sont des végétations anales aux bourgeons charnus qui lui donnent naissance. Selon la

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prédominance du liquide muqueux ou purulent, on peut donc admettre la prédominance de Tinflammation sur telle ou telle partie de la muqueuse, les glandes ou le derme.

§ 129. Valeur pronostique. — Comme valeur pronostique, Ja leucorrhée n'offre pas moins d'intérêts. Sa nature muqueuse, purulente ou sanguinolente, son odeur nauséabonde ou putride, son mélange avec des gaz fétides, son abondance, doivent être pris en sérieuse considération, lorsque le médecin établit le pronostic de la métrite. Tous ces caractères sont, en effet, en rapport avec les lésions inflammatoires, avec les accidents qui en découlent, avec la nature constitutionnelle ou non de l'affection,

§ 130. Traitement. — Puisque la leucorrhée utérine est toujours un symptôme de la métrite, il faut donc, dès qu'elle apparaît, instituer un traitement propre à guérir l'affection utérine, alors qu'elle n'est encore que légère. Traitée dès le début, l'affection utérine cède plus facilement à la médication dirigée contre elle. Si, au contraire, le médecin temporise, s'il ne donne pas à ce symptôme sa valeur réelle, il est exposé à voir apparaître à un moment donné, sous l'influence d'une cause occasionnelle quelconque, les autres symptômes de la métrite. C'est alors que le traitement devient long, difficile, interrompu qu'il est par- ces rechutes si fréquentes qui découragent les médecins les plus confiants et les malades les plus désireuses de guérir.

Le traitement de la leucorrhée est donc celui de la métrite. Le médecin aura recours à la médication locale et générale que j'ai longuement exposée à propos du traitement de la métrite, et sur laquelle je n'ai pas à revenir. Je dois seulement exposer le traitement que ce symptôme exige lorsqu'il semble exister seul, lorsqu'il prédomine tellement sur les autres symptômes de la métrite, qu'il les efface plus ou moins ; lorsque par son abondance, par sa purulence, par sa fétidité, il fatigue plus ou moins la malade, il suscite sur les muqueuses avec lesquelles il est en contact, des irritations, des inflammations qui sont pour la malade le sujet de nouvelles souffrances.

Dans ce cas, tout en traitant l'affection utérine qui en est l'origine, il faut nécessairement que le médecin attaque directement ce symptôme. Ce traitement est purement local; il a surtout pour but de modifier la muqueuse utérine, de tarir la sécrétion exagérée dont elle est le siège.

Les agents, destinés à modifier cette muqueuse, doivent être ortés directement dans la cavité utérine. Ce n'est pas là chose uijours facile, d'abord parce que celte médication intra-utérine est pas exempte de dangers, qu'elle a donné lieu à des accidents tus ou moins graves, qu'elle a même parfois été suivie de mort. (1 outre, si elle est mal appliquée, elle peut déterminer l'atrésie L! canal cervico-utérin, des orifices, et devenir ainsi le point de épart de troubles menstruels variés, tels que la dysménorrhée, ménorrhée, être cause de la stérilité, accidents parfois plus fustes que le symptôme dont on veut tarir la source. Toutefois, î me hâte de le dire, entre les mains des gynécologistes modernes i médication intra-utérine a fait de grands progrès; elle ne pré- Énte pas tous les dangers qu'on lui avait attribués au début; elle nne des résultats merveilleux. Le médecin est assuré d'éviter fus les accidents, s'il observe notamment les indications el les ntre-indications que je développerai à propos des procédés emioyés pour cetle médication intra-utérine.

;§ 131. Les agents destinés à agir sur la muqueuse utérine, ur en modifier la vitalité, en tarir la sécrétion, sont liquides, Hides, demi-solides ou pulvérulents. Les agents liquides sont induits dans la cavité utérine, sous forme d'injection, d'irrigation, 1 au moyen de pinceaux trempés préalablement dans le liquide ftoisi. Les injections intra-utérines ont donné lieu à des discussions mbreuses. C'est à leur suite surtout qu'on a vu paraître cesacddents plus ou moins graves dont j'ai parlé. Gaillard Thomas, en nérique, en condamne l'usage ; Burnes, en Angleterre, M. Courty, i France, ne les emploient qu'avec la plus grande réserve. Moiéême, je n'en suis pas très partisan ; je leur préfère de beaucoup t caustique solide. Cependant elles ont donné des succès réels tre les mains de MM. Gallard, Guichard, Leblond, en France, et lebmann en Italie. Avant d'employer l'injection intra-utérine, le. édecin doit s'assurer qu'il n'existe pas une inflammation périéale pelvienne aiguë, subaiguë et même chronique, car il s'exserait à voir survenir une poussée inflammatoire qui ne serait s sans faire courir de graves dangers à la malade. Cette injection î sera jamais pratiquée lorsqu'il existera une flexion de l'utérus, téflexion ou rétroflexion ; car des nécropsies ont démontré que, ns ces cas, les trompes étaient parfois dilatées, et comme le liquide îpeut sortir librement de la cavité utérine par suite de la flexion, il

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en résulte qu'il passe facilement dans le péritoine où il donne lieu à une péritonite intense. Avant de pratiquer cette injection, le médecin doit s'assurer préalablement que le canal cervico-utérin est libre, qu'il n'existe aucun obstacle au retour du liquide injecté. On a injecté dans la cavité utérine des liquides très variés, tels que: solution de perchlorure de fer au trentième (M. Gallard), de teinture d'iode, d'azotate d'argent cristallisé au cinquième ou au quart, glycérine ou huile d'amandes douces, conlenant une forte quantité d'iodofot me (M. Leblond), solution de perchlorure de fer dissous dans la glycérine (Liebmann). La solution au nitrate d'argent donnant naissance à des coliques violentes, les médecins ont renoncé à son emploi. On a injecté également des solutions de chloralau cinquième, de coaltar au dixième, de tannin, d'alun, de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre à parties égales, une décoction de roses de Provins. Pour faire l'injection, on se sert d'une petite seringue qui s'adapte à une sonde utérine. Cette sonde utérine peut être droite ou courbe à son extrémité , comme l'hystéromètre de Huguier. Elle peut être en gomme ou en métal ; elle est percée d'un trou à son extrémité interne. Son diamètre ne doit pas avoir plus de 2 à 3°""; elle doit jouer facilement dans l'orifice interne ; car il doit exister entre les parois de la sonde et celles de l'utérus un vide qui permette au liquide injecté de refluer librement.

On peut encore se servir de la sonde à jets multiples et récurrents de M. Pajot ou d'une sonde à double courant; mais cette dernière pafaît avoir plus d'inconvénients que d'avantages, car son volume est plus considérable, et le tube qui doit servir au retour du liquide peut être obstrué par les mucosités utérine.>. Une fois que le médecin a choisi l'instrument qui lui paraît le meilleur, il met le spéculum en place et il introduit doucement la sonde dans la cavité utérine; il s'assure qu'elle joue librement dans Torifice interne. Il pousse alors lentement une injection d'eau tiède dans la cavité utérine, afin de la débarrasser des mucosités qu'elle contient ; une fois la récurrence du liquide bien établie, il peut continuer l'irrigation aussi longtemps qu'il est nécessaire ; puis il la fait suivre immédiatement de l'injection caustique. Au moment de l'injection la femme ressent une chaleur et quelquefois une douleur hypogastrique, mais le tout se calme après vingt-quatre heures de repos.

Au lieu de faire une injection dans la cavité utérine, le médecin

'3utse servir d'un pinceau qu'il a préalablement imbibé de la so- ;lion caustique : teinture d'iode, perchlorure de fer, solution ! nitrate d'argent au 1/3 ou au 1/4, aci<le azotique. Pour introiiire le pinceau dans la cavité utérine, il se sert de moyens variés Vil trouvera décrits dans le traité de chirurgie gynécologique du octeur Leblond. Woodbiirg (de Washington), MM. Nonat Me- >cres(d'Angers), Barnes, ont inventé des instruments plus ou moins nmmodes. Mais ce procédé de cautérisation ne convient guère eedans l'endométrite du col, car le liquide caustique, exprimé au (oment de son passage dans la cavité cervicale, n'arrive guère ms la cavité utérine. Avant de cautériser à l'aide du pinceau la rite du col, Huguier, et à son exemple M. Courly, fait de nom- 'éuses scarifications dans cette cavité ; ces scarifications ont pour tt d'ouvrir les glandes de la muqueuse et de favoriser la cautéjfition consécutive,

^Vux injections intra-utérines, je préfère de beaucoup, comme je dit, la cautérisation de la muqueuse à l'aide de caustiques

fies. On a employé le crayon d'azotate d'argent, de sulfate de (recommandé par Barnes, en Angleterre), d'iodoforme (M. Leid), de tannin (Becquerel); moi-même j'ai recommandé le yon au chloral. Les médecins se servent le plus souvent de yons de nitrate d'argent, que quelques-uns d'entre eux laissent emeure dans la cavité utérine ; d'autres emploient le nitrate •gent fondu, dont ils garnissent la cuvette des porte-caustiques HIM. Richet, Nonat, Siredey. Ces instruments, ainsi que je l'ai à propos du traitement de la métrite, ont tous un grand inconient; ils n'évitent pas la cautérisation, lors de leur introduction, orifices externe et interne, de la cavité du col. Aussi est-il très ruent de voir survenir à la suite de ces cautérisations, un écissement de ces orifices, de ce canal, et toutes les conséquen- [ui en résultent. C'est pour obvier à cette inconvénient que j'ai fabriquer le porte-caustique dont j'ai donné la description au ■ement de la métrite. Les crayons d'iodoforme ont été recom- ' idés, par le D' Leblond dans les cas de leucorrhée légère. Quant crayons de tannin de Becquerel, ils sont depuis longtemps idonnés, vu les accidents souvent graves qu'ils ont occasionnés.

Laie d'Aberden a introduit dans la cavité utérine des caps allongées, faites de gélatine, et renfermant dans leur intér les diverses substances préconisées pour les injections ou

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les crayons; mais leur emploi n'a pas encore été expérimenté en France; aussi ne puis-je apprécier leur valeur. On a également employé ces substances sous forme de pommades, de glycérolés que Ton porte dans l'utérus, au moyen de l'hystéromètre injecleur du D'' Camuset ou du porte-pommade du D' Leblond. Enfin M. Queneau de Mussy a injecté dans l'utérus des substances pulvérulentes, poudre de calomel, d'alun, de sang-dragon, de tannin; mais il n'a pas tardé à renoncer à cette médication, à cause des dangers observés. Selon le D"" Leblond, la poudre d'iodoforme n'aurait pas les mêmes inconvénients.

Tels sont les divers moyens usités pour combattre localement la leucorrhée. De tous ces moyens, je donne la préférence à l'introduction, dans la cavité utérine, de caustiques solides. Cette introduction est des plus faciles, et il n'en résulte aucun danger, si le médecin observe ponctuellement les contre-indications que j'ai posées. Du reste, quel que soit le moyen adopté par le médecin, il est nécessaire d'introduire un cathéter dans la cavité utérine, cinq à six jours après la cautérisation opérée, afin de maintenir libre de toutes adhérences cette cavité, afin d'éviter son rétrécissemeot. Cette introduction se fera ensuite tous les quatre à cinq jours. Généralement une à deux cautérisations suffisent pour produire la modification de la muqueuse utérine, pour obtenir la transformalion et la cessation de l'écoulement. Du reste, on pratique cette cautérisation jusqu'à guérison complète. Elle ne doit être pratiquée que tous les mois, huit jours après la cessation de l'époque menstruelle, huit jours au moins avant l'apparition de cette époque. De cette façon on évite les accidents menstruels, notamment les coliques utérines, les tranchées qui sont si douloureuses.