HÉMORRHAGIE UTÉRINE

norrhagie et métrorrhagie. — Séméiologie. — Valeur diagnostique. — Il n'existe as d'hémorrhagie utérine essentielle. — Valeur pronostique. — Traitement. — aut-il supprimer l'hémorrhagie? — Indications thérapeutiques principales: traiter le symptôme ; traiter la cause. — Pour traiter le symptôme, nombreux moyens : A. LocaM^r: révulsifs, chaleur, froid; bains chauds à 37", 38° ; injections chaudes h 50°; ac à eau chaude de Chapman ; compresses froides ; irrigations vaginales froides ; ains de siège à eau courante froide ; sac à glace de Chapman ; irrigateur de Maisonneuve, de Clauzure (d'Angoulême) ; bains de pieds à eau courante froide. B. Généraux : :istringent3, cannelle ; ratanhia ; tannin ; perchlorure de fer. Action sur la fibre isse des vaisseaux et de l'utérus: ergot de seigle, ergotine; injections sous-cutanées i'ergotine ; digitale ; électricité ; alcool ; compression de l'aorte ; tamponnement aginal. C. Traitement de la lésion : végétations utérines, raclage de l'utérus, caurisation intra-utérine, injection intra-utérine ; myômes ; corps fibreux ; polypes ; 'nucléation, extraction; injections intra-parenchyraateuses. D. Traitement de la maadie générale. E. Traitement des accidents : anémie, ti'ansfusion du sang.']

132. L'hémorrhagie utérine est, ainsi que je l'ai dit, un des ptômes de la métrite. Comme elle peut, à un moment donné, 'dominer sur les autres symptômes, et devenir assez abondante, \on pour mettre la vie de la malade en dangers, ce qui est rare, moins pour la jeter dans une anémie profonde ; comme elle at se montrer dans d'autres affections de l'utérus, ou dans s maladies générales, septiques, infectieuses; qu'elle donne u à des indications thérapeutiques particulières ; il est nécesre que le médecin connaisse avec le plus grand soin la valeur néiologique de ce symptôme, qu'il en apprécie exactement causes, la valeur diagnostique et pronostique, afin de lui oppo- • une médication appropriée.

§ 133. On donne à l'hémorrhagie utérine un nom différent, vaut qu'elle apparaît au moment de l'époque menstruelle, .,'mentant la quantité ou prolongeant la durée des règles ; suiit qu'elle apparaît dans les époques intercalaires. Dans le preer cas, il y a ménorrhagie (de (aV, mois et ^ayetv, faire irruption); ns le second cas, il y a métrorrhagie ([xriTpoç, matrice, et ^ayetv).

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Cette distinction n'est pas toujours facile à faire; en outre, elle n'a pas l'importance clinique qu'on lui a attribuée. Ces deux modes d'hémorrliagie se montrent aussi bien dans les autres lésions utérines que dans la métrite, et ne peuvent guère servir de base pour établir un diagnostic différentiel. Néanmoins il est utile de les distinguer, toutes les fois qu'on le peut; car, dans quelques cas, ils constituent d'excellents signes de présomption, et mettent sur la voie du diagnostic de la cause.

La ménorrhagie peut se présenter sous plusieurs formes; tantôt les règles sont plus abondantes qu'à l'ordinaire dans le même espace de temps, tantôt elles durent plus longtemps; tantôt enfin, au lieu de revenir tous les mois, elles avancent et reviennent quelquefois tous les vingt, quinze, douze jours.

La métrorrhagie n'offre rien de particulier à signaler. L'hémorrhagie se fait dans l'utérus, comme dans les autres organes.

§ 134. Séméiologie. — L'hémorrhagie utérine se montre, ai-je dit, dans la métrite aiguë et dans la première période de la métrite chronique. C'est même l'un des signes caractéristiques de l'inflammation de la muqueuse utérine, de la métrite interne des auteurs. La fréquence de ce symptôme est très variable suivant les gynécologues. Letellier Ta constaté dans les 2/3 des cas. M. Gallard l'a constaté 26 fois sur 43 malades, c'est-à-dire dans plus de la moitié des cas. M. Courty, au contraire, ne le regarde pas comme très-fréquent. Quant à moi, je ne saurais exprimer en chiffres cette fréquence, n'ayant pu faire le dépouillement des huit à neuf cents observations que je possède actuellement. Plus tard je serai à même de fournir une statistique complète sur les différents faits qui intéressent les gynécologues. Pour l'instant, si je consulte mes souvenirs et ceux de mes élèves, il me semble que je ne suis pas loin de la vérité, en disant que sur les nombreux cas de métrite que j'ai observés depuis deux ans, ce symptôme ne s'est pas montré 40 fois, ou du moins il n'a pas, par son abondance, par les accidents graves qui peuvent en être la conséquence, nécessité mon intervention.

L'hémorrhagie utérine peut apparaître spontanément dans le cours de la métrite. Le plus souvent, cependant, elle est provoquée par une cause occasionnelle quelconque, telle que menstruation, fatigues, excès de coït, examen médical, et, à plus forte raison, par tous les traumatismes, toutes les opérations pratiquées sur l'utérus.

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Quant aux lésions qui lui donnent naissance, je n'ai pas à y revenir. Je les ai exposées longuement à propos de l'anatomie pathologique de la inétrite. Je rappellerai seulement que ces altéra- I tions anatomiques sont principalement constituées par la présence i-SLir la muqueuse utérine de granulations, de végétations, de fongosités, dénominations qui ne représentent que des degrés .différents d'une même lésion ; je rappellerai qu'elles sont notamment constituées par l'hypertrophie des éléments de la muqueuse : lierme, glandes, et surtout vaisseaux. Les vaisseaux, existant déjà, ont augmenté de volume, et de plus il s'en est formé de nouveaux, nui, à un moment donné, se rompent et donnent lieu à cet écoulement sanguin, plus ou moins abondant. Les végétations, les Dongosités utérines sont toujours pour moi le résultat de l'inflamqnation utérine ; dans aucun cas, elles ne constituent une aiïection jipéciale, indépendante de l'inflammation, ainsi que quelques auteurs l'ont prétendu.

L'hémorrhagie utérine, qui apparaît dans le cours de la mérrite, débute tantôt, spontanément, tantôt et c'est de beaucoup le

Ias le plus fréquent, elle est sollicitée, provoquée par une cause léterminante, irritant, congestionnant l'utérus, telle que la conestion menstruelle, les fatigues, les excès de coït et même quel- [uefois un simple examen médical. Lorsqu'elle apparaît au mo- Bent des règles, elle rend l'écoulement menstruel plus abondant, a bien elle le prolonge pendant un temps plus ou moins long. 16 plus souvent, les règles sont plus abondantes ; elles durent Hus longtemps ; elles reviennent plutôt qu'à l'ordinaire ; elles rrancent de plus en plus, de 10, de IS jours, de telle sorte que les lalades finissent, comme elles le disent par être « continuellement dans le sang. » Les malades, en effet, sont atteintes dans space intercalaire d'un écoulement continu ou presque continu, i général peu abondant, qui présente ce caractère particulier de doubler à chaque époque menstruelle.

Si l'hémorrhagie apparaît en dehors de l'époque menstruelle létrorrhagie), elle est déterminée le plus souvent par les fatigues, ; excès de coït, etc. Les élèves qui suivent mes conférences ont i se rendre compte bien souvent de la réalité de ce fait. Une alade a une métrite caractérisée par des hémorrhagies abonnies, répétées ; à la suite de cautérisations intra-utérines, les morrhagics diminuent, puis finissent par disparaître ; la malade

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se croit guérie, elle demande son exeat ; nnais bientôt, par suite de l'usage abusif qu'elle a fait de sa liberté, une nouvelle hémorrhagie se déclare et la force de revenir réclanner les soins du médecin.

Le plus souvent l'hémorrhagie se produit au début, au moment des règles (ménorrhagie) ; ce n'est que plus tard qu'elle apparaît dans l'époque intercalaire (métrorrhagie). Elle peut être assez abondante d'emblée pour inspirer de sérieuses inquiétudes, quelquefois pour causer la mort, fait bien rare, rapporté seulement par quelques auteurs.

Le plus ordinairement l'écoulement commence par être sanguinolent; ce n'est que le troisième ou le quatrième jour qu'il est formé par du sang pur. Le sang est rouge, rutilant, ou plus ou moins pâle, noir ; il est liquide ou mélangé à des caillots. Dans ce cas, la sortie de ces caillots nécessite des contractions utérines qui se traduisent, pour la malade, par des coliques, par des tranchées utérines. De plus l'écoulement n'est pas continu ; il cesse un moment pour reprendre après ; il est intermittent, fait qui indique des alternatives de dilatation et de resserrement de la cavité utérine. Le sang peut être pur ou mélangé de mucus utérin. Le plus souvent, il n'a aucune odeur ; mais s'il est retenu pendant quelques jours dans la cavité de l'utérus, il prend une odeur fétide, due à la décomposition des caillots, fait qui s'observe rarement dans la métrite. La perte de sang peut être continue, d'une manière uniforme, ou le plus souvent, continue avec redoublements; ou bien enfin elle peut être intermittente, c'est-à-dire cesser complètement pendant quelques heures, pour apparaître de nouveau.

L'abondance varie avec la quantité de sang et avec la durée. L'hémorragie est tantôt légère, tantôt assez abondante pour mettre la vie de la malade en dangers. Elle a une durée variable. Elle peut ne durer que quelques heures ou bien elle peut persister pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois. Dans ce dernier cas, l'hémorrhagie diminue à de certains moments pour reprendre ensuite. Elle peut cesser brusquement ou bien lentement; le sang, de rouge qu'il était, devient rouge pâle, puis il est mélange de mucosités utérines qui bientôt s'écoulent seules. Jamais ou presque jamais, il n'y a qu'une seule hémorrhagie. Le plus souvent, les hémorrhagies se succèdent à des intervalles de temps plus ou moins éloignés, tantôt en dehors des règles (mélrorrhagie))

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vsous l'influence d'une des causes occasionnelles que j'ai signalées ; iiantôt au moment des règles. Dans ce cas, les règles sont plus abondantes, elles durent un temps plus long; les règles suivantes uvancent de 10 jours, quelquefois de 15 jours, de sorte que l'écou- L-ement sanguin finit par devenir continuel. Peu abondant entre hhaque époque, l'écoulement augmente au moment de celle-ci, ^our diminuer de nouveau.

Parmi les symptômes fonctionnels et généraux qui accompa- Irnent l'hcmorrhagie utérine, les uns appartiennent à l'hémor- ■ihagie elle-même, les autres à l'affection dont elle est le symptôme, Vest-à-dire à la métrite. Les symptômes qui appartiennent à bhéniorrhagie utérine n'ont rien de particulier ; ce sont ceux qui ?î montrent à la suite de toutes les liémorrhagies en général.

Ils peuvent se manifester brusquement ou n'apparaître que lenimenl, selon l'abondance de la perte sanguine. La perte est-elle ibondante , d'emblée ? elle s'accompagne immédiatement de aâleur, de petitesse du pouls, de refroidissement des extrémités, ic, etc, rarement de syncope. Est-elle légère, mais continue, ou ifpétée à de courts intervalles? on voit apparaître peu à peu tous ^•!S signes de la cbloro-anémie. La malade devient pâle, sans forces ; ippétit, d'abord languissant, se perd peu à peu ; le pouls est tit, dépressible; l'auscultation fait constater des bruits de souffle rdiaques et vasculaires ; la malade devient nerveuse, irritable ; le s'affaiblit de plus en plus. Si les pertes sont séparées par un tervalle de temps appréciable, tous ces symptômes disparaissent u à peu dans leur intervalle ; la vie et les forces reviennent ; la au se colore ; l'appétit renaît ; le pouls reprend de la force ; mais le nouvelle hémorrhagie vient replonger la malade dans un état faiblesse qui se prononce de plus en plus. Les symptômes qui accompagnent l'hémorrhagie utérine et qui partiennent à la métrite, varient suivant que la perte utérine se »ntre dans la métrite aiguë ou dans la métrite chronique. Se mtre-t-elle dans le cours de la métrite aiguë ou à propos d'une icerbation de la métrite chronique ? on constate tous les sympnes de la métrite aiguë, c'est-à-dire les douleurs hypogastries, lombaires, pelviennes, localisées ou irradiées, la pesanir pelvienne, la chaleur aux parties génitales, le prurit à la Ive, un écoulement blanc jaunâtre qui alterne avec l'hémorigie, quelquefois une fièvre légère et les troubles sympathiques

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variés, en même temps la région liypogastrique est chaude, tendue, douloureuse. Se montre-t-elle au contraire dans le cours d'une métrite chronique, en dehors de toute exacerbation aiguë? tous ces symptômes sont atténués, quelquefois ils n'existent pas; la perte est généralement modérée, continue, elle n'est accompagnée de douleurs que par suite des contractions, des tranchées utérines qui expulsent les caillots formés dans la cavité de l'utérus par suite d'un obstacle au libre écoulement du sang.

M. Courty commet une erreur lorsqu'il décrit ces différents symptômes comme appartenant à l'hémorrhagie elle-même, comme caractérisant deux formes différentes: la forme sthénique et la forme asthénique. Ces symptômes n'appartiennent pas à l'hémorrhagie. Ce sont des symptômes de l'affection utérine au même titre que la perte sanguine elle-même.

§ 135. Valeur diagnostique. — Le diagnostic de l'hémorrhagie utérine comprend deux points : 1° y a-t-il hémorrhagie? 2° quelle est la cause ? Pour arriver à la solution de ces deux questions, le médecin doit s'enquérir de tous les renseignements possibles. 11 doit notamment s'enquérir de l'âge de la malade, de l'époque de l'instauration menstruelle; il lui importe de connaître exactement si l'évolution menstruelle se fait facilement ou si elle est précédée, accompagnée, suivie de douleurs plus ou moins vives, si ces douleurs cessent avec l'apparition du sang, si elles persistent pendant l'écoulement, si elle cessent avec lui ou si elles lui survivent. Il s'informe si l'écoulement est abondant. Quelques femmes, en effet, perdent habituellement une très petite quantité de sang chaque mois ; d'autres, au contraire, perdent abondamment ; leurs règles sont tellement abondantes, qu'un médecin, non prévenu, peut croire à l'existence d'une hémorrhagie, alors qu'il s'agit simplement d'un phénomène physiologique habituel. De même il cherche à connaître la durée de l'époque, son retour. Est-elle de trois jours, de six, huit, dix jours, ainsi qu'il est fréquent de l'observer à l'état normal? Revient-elle régulièrement chaque mois, tous les vingt jours, tous les quinze jours ou bien est-elle irrégulièr^ comme époque d'apparition, tantôt avançant, tantôt retardant La qualité du sang ne doit pas le laisser indifférent. Le sang perdu chaque jour est-il rouge, foncé ou rouge pâle, liquide ou en caillots, pur ou mélangé de mucus utérin? ce sont là autant de renseignements des plus utiles pour apprécier la valeur diagnos-

! tique de l'hémorrhagie utérine, ainsi que la valeur pronostique et pour poser les bases d'une bonne thérapeutique.

Les symptômes généraux qui accompagnent la menstruation I ne doivent pas non plus être méconnus. Ces symptômes on les i connaît; je n'ai pas à les rappeler. Ils diffèrent souvent pour chaque femme ; mais, en général, ce sont les mêmes pour la même i femme, aux différentes époques de son existence ; cela est si vrai, (que la femme sait toujours les reconnaître et que, dès qu'ils appajraissent, elle est avertie de l'apparition de Tépoque. L'âge oii est ssurvenue la ménopause doit être connu du médecin, afin qu'il jtpuisse apprécier la valeur de la perte hémorrhagique.

Tous ces renseignements obtenus, le médecin étudie la perte een elle-même. Comment est-elle survenue? Est-ce au moment des rrègles ou dans la période intercalaire ? Est-elle spontanée ou profvoquéepar une des causes occasionnelles que j'ai signalées? Se mon- ,-elle pour la première fois ou est-ce une récidive? Quelle est son bondance? Quelle est sa durée? Sa marche est-elle continue ou termittente? Le sang est-il rouge ou noir, liquide ou en caillots, ur ou mélangé de produits étrangers, avec ou sans odeur? Ce sont là autant de questions qu'il doit résoudre, s'il veut apprécier la éelle valeur clinique de Thémorrhagie utérine. Les phénomènes (fonctionnels et généraux qui accompagnent l'hémorrhagie, la précèdent ou la suivent, joints aux signes physiques, rendent le diagosticétiologique et nosologique beaucoup plus facile, et par suite facilitent la résolution du problème soulevé par l'apparition de ce mptôme, à savoir quel est son pronostic, quelle est sathérapeutiue. Ya-t-il hémorrhagie utérine ? Evidemment il est toujours facile le savoir si le sang vient de la vulve, du vagin ou de l'utérus. Mais Hors même que le médecin a reconnu l'origine utérine de l'écoument sanguin, il n'est pas toujours autorisé à dire qu'il y a héorrhagie utérine. Enetîet, certaines femmes ont des règles abonantes et fréquentes tous les vingt jours, sans qu'elles en ressentent cune souffrance, aucun malaise. 11 est donc nécessaire de conaître la limite qui sépare l'hémorrhagie physiologique de l'iiéorrhagie pathologique. Elle n'est pas toujours facile à établir. 'Ury arriver, le médecin questionne la malade. S'il s'agit d'une mme dont les règles sont habituellement abondantes, le médecin ste dans l'indécision pendant quelques jours, et ce n'est que par ite de la prolongation de l'écoulement hémorrhagique qu'il par-

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"vient à le considérer comme étant de nature palliologique. Si, au contraire, il s'agit d'une femme dont l'écoulement menstruel est peu abondant, et chez laquelle les règles deviennent très abondantes à un moment donné, il conclut sans hésiter à un écoulement pathologique, et il institue de suite le traitement.

Est-ce une ménorrhagie ou une métrorrhagie ? La réponse n'est pas toujours aussi facile qu'elle le semble au premier abord. Une femme a une hémorrhagie dans l'époque intercalaire, est-ce l'époque prochaine, avancée de dix jours, de quinze jours? Est-ce une véritable métrorrhagie? Les antécédents, les phénomènes concomitants peuvent seuls éclairer le médecin. Si le même fait s'est déjà produit chez la malade, sans qu'elle en ait ressenti du malaise ; si l'hémorrhagie a présenté tous les symptômes qui caractérisent le molimen menstruel ; il est probable qu'il s'agit d'un avancement de quelques jours du phénomène physiologique. Dans le cas contraire, l'hémorrhagie est pathologique. Il faut savoir qu'il est parfois bien difficile de se prononcer sur cette question. Du reste, sa résolution dans l'un des deux sens ne mérite pas tout l'intérêt, n'a pas toute la valeur que les médecins ont attribuée à cette distinction. Il est bien plus important pour le médecin de rechercher la cause de l'hémorrhagie utérine, car, elle seule est l'indication principale du pronostic et du traitement.

§ 136. Quelle estla cause de l'hémorrhagie utérine? Tout d'abord je ferai remarquer que l'hémorrhagie utérine n'a pas la même valeur diagnostique que la leucorrhée. En effet, si la leucorrhée utérine, distinguée avec soin des fausses leucorrhées, est un signe certain de métrite, si ce symptôme a une valeur capitale, de premier ordre, au point que leucorrhée utérine signifie métrite, il n'en est pas de même de l'hémorrhagie utérine. Ce symptôme d'abord n'est pas constant dans la métrite; en outre il se montre bien plus souvent que la leucorrhée dans d'autres affections de l'utérus. C'est un symptôme commun à plusieurs affections utérines.

L'hémorrhagie utérine se montre dans deux circonstances différentes : 1° dans l'état de gestation, pendant la grossesse, pend ant ou après l'accouchement, à la suite de l'avortement ; 2° dans l'état de vacuité de l'utérus. Je n'ai pas à m'occuper ici de l'hémorrhagie utérine, l'utérus étant en état de gestation, ni de celle qui survien pendant l'accouchement. De même, il ne saurait être question de l'hémorrhagie consécutive à l'accouchement. Dans ce traité clinr

jne, j'ai tenu à écarter tous les faits qui touchent spécialement à ta grossesse, à l'accouchement. Du reste les circonstances dans les- .{uelles survient l'hémorrhaf^ie permettent de saisir facilement la ïause et, par suite, d'en élahlir le dingnostic. Il est peut-être utile de faire une exception en faveur de l'hémorrhagie utérine qui se unontre à la suite d'un avortement, dans les premiers mois de la ijrossesse. En elfet, il n'est pas toujours facile, ainsi qu'on le verra, de remonter à la cause.

• Lorsque l'hémorrhagie apparaît dans l'état de vacuité de l'utéuus, elle est toujours symptomatique. C'est un symptôme commun la métrite, aux myômes, aux polypes utérins, aux môles hydatiïbrmes, au cancer de l'utérus. Pour la plupart des gynécologues, ce vymptôme se montre également dans les déviations utérines, les inflammations péri-utérines, les névralgies des nerfs lombo-sacrés, Thématocèle rétro-utérine. Je ne saurais accepter cette manière tle voir pour les déviations, les inflammations péri-utérines; car,

Isi que je l'ai montré, ces lésions ne sont que la conséquence orlaire de la métrite, et à ce titre l'hémorrhagie appartient à cette iction et non à ces accidents, le ne fais que signaler les hémorrhagies utérines qui se monnt dans le cours des maladies générales dyscrasiques, aiguës ou roniques^par suite d'une altération du sang, de la défîbrination, r suite d'une altération des parois vasculaires, telles que la vale, la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, scorbut, le mal de Bright, la phthisie, les fièvres intermitites et enfin l'hémophilie. Je ne fais que signaler également 1 hémorrhagies utérines qui se montrent à la suite d'un trop plein sculaire artériel ou veineux, et qui peuvent se montrer toutes les is que le sang artériel arrive avec plus de force dans les artères érines, ou que le sang veineux est gêné dans son retour par un istacle quelconque siégeant sur les troncs veineux (tumeur abdoinale coMiprimaiit les veines) ou dans le cœur (insuffisance mille). En dehors de ces deux causes principales qui ne rentrent is dans le plan de mon sujet, l'hémorrhagie utérine est donctouurs symptomatique d'une lésion utérine : métrite, myôme, polype, ôle charnue ou hydatiforme, cancer de l'utérus. On le voit, il • existe pas, suivant moi, d'hémorrhagie utérine idiopalhique, esentielle, comme l'affirme M. Courty. Les faits que cet auteur rap- )orte à l'appui de sa doctrine, tournent plutôt contre elle. Dans le

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premier cas, cité par Obre (1), l'hémorrhagie utérine survint chez |' une jeune fille âgée de quatorze ans ; les premières règles ne pu- h rent être arrêtées. A l'autopsie, on trouva la muqueuse utérine ra- • mollie,ecchymosée, détachée de la tunique musculaire en plusieurs V endroits. Dans le second cas, cité par Whitehead (2), trois hémor- ! rhagies utérines survinrent à un mois de distance, immédiatement après les règles, chez une jeune fille de dix-sept ans. La menstruation s'était régulièrement établie depuis quatre ans. La troisième hémorrhagie se termina par la mort, et à l'autopsie on constata que le corps de l'utérus était un peu plus volumineux que dans rétat normal, que les parois étaient moins fermes, quoique d'une épaisseur normale, que la muqueuse était criblée de petites ouvertures visibles à l'œil nu. Dans ces deux cas, les altérations anatomiques constatées à l'autopsie montrèrent à l'évidence que l'hémorrhagie utérine était le tait d'une lésion utérine, d'une métrite. Ces lésions, il est vrai^ ne sont pas toujours aussi prononcées, mais qu'importe, leur existence suffit pour donner lieu à des hémorrhagies qui se terminent parfois par la mort, et pour démontrer que ces hémorrhagies, chez la jeune fille, à l'époque de l'instauration, ne sonl nullement essentielles. Les faits, que je viens de signaler, concordent avec l'opinion que j'ai émise sur l'existence de la mélrite chez l'enfant. Ils prouvent que la métrite existe chez l'enfant, chez la jeune fille avant l'instauration menstruelle, qu'elle peut évoluer silencieusement, et qu'elle ne se révèle parfois qu'au moment de la première menstruation, se traduisant alors par des troubles variés, qui font croire à son début, alors que l'hémorrhagie utérine n'est que le premier symptôme apparent. Cette hémorrhagie est même parfois tellement intense que la mort s'en suit, ainsi que le montrent les cas signalés par les différents auteurs que je viens de mentionner. Us ont pu admettre tout d'abord une hémorrhagie essentielle ; mais cette erreur ne dure pas longtemps, l'autopsie révélant les lésions anatomiques, cause de l'hémorrhagie. Il en est de même pour l'hémorrhagie utérine qui se montre souvent à l'époque de la ménopause. Elle reconnaît pour cause une lésion utérine et assez ordinairement une métrite qui, existant depuis longtemps, reçoit un coup de fouet, s'exaspère par le fait du trouble apporté à la fonc-

(1) Obre, Brisiish niéd. Journal, 1857.

(2) Whitehead, London med. Gaz., 1846.

i»n physiologique de l'organe, par le fait de la congestion qui le ,ippe, ou qui, si elle n'existait pas encore, se développe rien que r le fait de cettecongestion. Dans ce cas, elle est presque toujours, non toujours constitutionnelle, et je crois pouvoir ajouter, d'oriae arthritique, d'après les faits qu'il m'a été donné d'observer. Si , auteurs ont été induits en erreur relativement à la nature essenllle de rhémorrhagie utérine, c'est parce que, dans certains cas, ^symptôme existe seul, qu'il n'est pas accompagné des symptômes 'i.inaires des affections utérines qui lui donnent naissance. Assez vent notamment, c'est le premier symptôme qui frappe la malade i ;inte de métrite. Jusqu'alors les douleurs pelviennes, lombaires, k oucorrhée, n'avaient nullement attiré son attention ; elle a un ji.ulement de sang soit après un coït, soit après une fatigue, elle Ji,quiète, elle en fait part à un médecin. Si celui-ci néglige les près symptômes, si, notamment, il se trouve en présence d'une nae fille, d'une femme vierge, il croit qu'il s'agit d'une hémorpgie essentielle, et il traite la malade en conséquence. Il n'en irrien, ce symptôme est l'indice d'une lésion utérine, et le plus ■tnairement d'une métrite. Dans d'autres circonstances, c'est le ■mier symptôme qui annonce l'existence d'un corps fibreux, f' 1 polype, etc.-, etc. ; le médecin examine la malade, il ne trouve me déformation de l'utérus, il croit de même à une hémor- 1 -^ie essentielle; qu'il pratique l'hystérométrie et il reconnaîtra ' cette hémorrhagie est symptomatique d'une lésion utérine.

'hémorrhagie utérine est donc toujours symptomatique d'une i )n utérine. 11 existe toujours, quoique très atténués parfois, des ■ ptômes propres à cette lésion, symptômes qui permettent de rester à leur cause. Alors même que ces symptômes sont très légers V lébut, ilâ ne tardent pas à se révéler, à s'accuser de plus en [ ; aussi, si le médecin, au début, hésite à se prononcer, qu'il sï ide, qu'il se tienne sur la réserve ; son hésitation ne sera pas ' ' ongue durée, l'examen attentif de la malade lèvera tous ses ' es. Mais ces cas sont les plus rares, le plus souvent, la lésion ' ine se traduit par des troubles fonctionnels tels qu'il est facile ^monter à la cause de l'hémorrhagie.

orsque l'hémorrhagie utérine coïncide avec l'avortement, sur- ^ int dès les deux premiers mois de la grossesse, le diagnostic ' a cause est parfois difficile à faire ; mais l'absence d'hémor-

ie antérieure, le retard des règles, et surtout l'examen du sang

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dans lequel on retrouve au milieu des caillots, l'œuf entier ou morcelé, viennent lever les doutes et éclairer le médecin sur la cause de celte hémorrhagie. Si l'avortement survient plus tard, vers le troisième, le quatrième mois, l'hémorrhagie est accompagnée de douleurs vives, de tranchées utérines. On constate dans le sang, dans les caillots expulsés, l'embryon ou les membranes ; de plus le col est tuméfié et légèrement ramolli; enfin la perte sanguine, une fois terminée, ne se reproduit pas. L'erreur ne peut donc être commise sur la véritable cause de l'hémorrhagie.

L'hémorrhagie symplomatique d'un myôme interstitiel ou sous-muqueux est plus difficile à reconnaître au point de vue de la cause. Néanmoins le cathéter qui ne peut atteindre le fond de l'utérus, arrêté qu'il est par un obstacle perceptible à la main, ou qui, au contraire, révèle une dilatation considérable, avec difformité de la cavité utérine, la constatation par le toucher vaginal, par le toucher rectal, par le palper abdominal, de l'altération de position de l'organe, de l'hypertrophie des parois et surtout de bosselures dures et résistantes à la surface de l'organe, permettent d'attribuer l'hémorrhagie à sa véritable cause, le fibrome utérin.

L'hémorrhagie symplomatique d'un polype fibreux ou muqueux est plus facile à reconnaître. En effet, ce néoplasme pédicule ne tarde pas à faire saillie dans le canal cervical, au niveau de l'orifice externe. Cette saillie est surtout très appréciable pendant l'époque menstruelle, pendant l'hémorrhagie. Aussi suffitil de pratiquer le toucher vaginal, l'examen au spéculum, pour constater la présence de ce polype. Lorsque l'hémorrhagie a cessé, la saillie diminue, disparaît; le cathétérisme utérin permet alors de remonter à la véritable cause de ce symptôme. L'hémorrhagie, due à la présence de môles charnues ou hydatiformes, se révèle par la constatation des kystes ou des petites vésicules choriales de la môle en grappe, ou bien par l'absence de pédicule, par l'implantation large de la tumeur, pour le cas de môle charnue.

Dans le cancer, l'hémorrhagie alterne avec un écoulement séro-sanguinolent, ichoreux et fétide, mélangé de débris cancéreux. Il existe sur le corps utérin des bosselures irrégulières, sur le col des bourgeons inégaux, irréguliers et saignants. Aussi le diagnostic de la cause ne présente aucune difficulté.