CHAPITRE X

ADÉNO-LYMrJlITE PÉRI-UTÉRINE.

Considérations générales. — Origine des lymphatiques utérins. — Deux variétés cliniques de radéno-lj-mpliitc : 1° adéno-lymphite puerpérale ; 2" adénolymphite de la métrite. — Caractères cliniques de l'adéno-lymphite puerpérale. — Caractères cliniques de l'adéno-lymphite de la métrite, trois périodes: 1° endolymphite ; 2° péri-lymphite, inflammation du tissu cellulaire , inflammation péritonéale ; 3° suppuration. — Évolution chronique de l'adéno-lymphite. — Caractères de l'adéno-lymphite dans ses rapports avec la métrite constitutionnelle, avec la métrite diathésique, tuberculeuse ou cancéreuse, avec la métrite blennorrhagique. — Anatomo-pathologie. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

§ 170. CoNSiDÉHATioNS GÉNÉRALES. — L'inflaiiimatlon des lymphatiques utérins, ainsi que nous l'avons vu, fait partie de l'ensemble des lésions de la métrite, au même titre que l'inflammation de la muqueuse et du parenchyme de l'utérus. Nous avons vu que, par suite de sa propagation aux lymphatiques et aux ganglions péri-utérins et pelviens, cette inflammation joue un rôle important dans la symptomatologie de la métrite, et dans les complications de l'inflammation utérine. En effet, tant que l'inflammation reste à l'état d'endo-lymphangite, on ne constate qu'une induration des lymphatiques, des ganglions péri-utérins et même pelviens ; mais que cette inflammation s'étende au tissu cellulaire péri-lymphatique, il survient une péri-lymphangite, une péri-adénite, qui, dans quelques occasions, s'étend aux tissus qui se trouvent en contact avec les lymphatiques et les ganglions pelviens. C'est ainsi que je constate tous les jours et que je fais constater par mes élèves et par mes confrères qui veulent bien suivre mes conférences cliniques à l'hôpital de Lourcine, soit ùn phlegmon des ligaments larges, soit un phlegmon péri-utçrin ou péri-métrite, soit une pelvi-péritonite consécutifs à une adéno-lymphite. Je dis consécutifs à une adéno-lymphite, car ces faits ne sauraient être envisagés d'une autre manière, puisque nous constatons au début une adéno-lymphite simple; puis, à mesure que l'inflammation utérine progresse, que, par suite, la lymphangite péri-

I utérine se prononce davantage, nous voyons se former sous nos yeux l'une quelconque de ces inflammations péri-utérines. Il ne peut . donc, relativement à la pathogénie de ces soi-disant complications (de la mélrite, exister la moindre méprise; telle est bien leur origine. Du reste, comme corollaire aux faits observés dès le début, je signalerai ceux qui se produisent après la disparition de ces diverses inflammations. 11 n'est pas rare, en effet, de constater à nouveau, lorsque l'inflammation du tissu cellulaire ou de la sé- Teuse péritonéale cesse et à mesure qu'elle marche vers la résoluttion, l'adéno-lymphite qui, dégagée des inflammations périphé- ;riques, redevient appréciable, pour disparaître à son tour. De ces I faits se dégage donc une nouvelle pathogénie du phlegmon du iligament large, du phlegmon péri-utérin, de la péri-métrite et de lia pelvi-péritonite. Ce n'est pas tout, l'existence de l'adéno-lymphite ipéri-utérine éclaire d'un nouveau jour l'ovarite et la salpingite. En effet, sans vouloir nier que ces organes n'aient pas été trouvés lenflammés dans le cours de la métrite, je crois que leur inflamimation est des plus rares, qu'elle porte surtout sur leur système ^lymphatique qui a des relations si intimes avec celui de l'utérus^ je crois, en outre^ que fréquemment aussi il a été commis plus éd'une méprise, alors qu'on considérait comme une ovarite ce qui m'était qu'une adénite péri-utérine. Les nombreuses observations iprises par mes élèves me portent à cette conviction ; car, sur les mille, environ, qu'ils ont recueillies depuis deux ans, je suis ençcore à chercher l'ovarite et la salpingite comme complications d« ^'inflammation utérine. Aussi né faut-il pas s'étonner si, contrairement à l'opinion des gynécologistes actuels, j'admets que la métrite, oin d'être une conséquence fréquente de l'ovarite, de la salpinite, est surtout primitive; si j'admets que l'inflammation de ces rganes est le plus ordinairement consécutive à l'inflammation térine.

A ces divers points de vue, il était donc intéressant de faire ne étude à part de l'adéno-lymphite. 11 existe un autre intérêt, e même que les autres troubles fonctionnels de la métrite, leuorrhée, métrorrhagie, dysménorrhée, etc., etc., peuvent dans ertains cas prendre une prédominance telle qu'ils appellent sur 3ux toute l'attention du médecin et nécessitent de sa part une intervention thérapeutique active, de même l'adéno-lymphite peut à 5on tour devenir prédominante, persister alors même que l'inflam-

7C8 ADÉNO-LYMI'HITE PÉRI-IJTÉRINE.

niation utérine a disparu et nécessiter une thérapeutique spéciale; car, négligée, elle est bien souvent la cause de grandes souffrances pour la femme et d'accidents péri-utérins parfois des plus graves. A ce titre donc il était important d'en faire une étude spéciale. Seulement il reste, bien entendu, que l'adéno-lymphite péri-utérine ne constitue pas une entité morbide, qu'elle est une lésion obligée d'une inflammation de l'utérus et même du vagin; car, ainsi que je l'ai dit, la vaginite blennorrbagique, la vaginite traumatique, s'accompagnent toujours d'une adéno-lymphite pelvienae.

La connaissance de l'adéno-lymphite péri-utérine est toute récente. Cette lésion n'a pris rang dans la gynécologie que depuis peu de temps; elle a surtout été étudiée dans la métrite puerpéi'ale. Avant le travail de M. J. Lucas-Championnière aucun gynécologiste ne la mentionne dans le cours de la métrite aiguë ou chronique. A quoi attribuer cet oubli ? Probablement à ce fait que l'étude des lymphatiques utérins est restée pour ainsi dire dans l'enfance jusqu'au jour où cet auteur fit connaître son opinion sur le rôle de ces vaisseaux dans les accidents parfois si graves, si pernicieux qui accompagnent ou suivent l'accouchemenl. Je signalerai toutefois Virchow qui, en 1862, a observé à l'autopsie des lésions des lymphatiques utérins dans certains cas de périmétrite. Mais cet auteur s'est contenté de constater celte coïncidence, sans établir la relation qui existe entre la lymphangite et le phlegmon péri-utérin, et surtout entre la lymphangite et la métrite. M. J. Lucas-Champiorinière (1), en 1870, publia une thèse très importante, oîi il établit, le premier, d'une manière précise, l'anatomie des lymphatiques utérins et leur rôle dans la production des affections péri-utérines. Les opinions de cet auieur ont été confirmées par un nouveau travail qu'il a publié en 1875 dans les Archives de tocologie. Ce sont de beaucoup les plus importants écrits qui aient été faits sur le sujet qui m'occupe. M. Alph. Guérin s'est de même occupé de cette question. Cet auteur, entre autres faits intéressants, a montré par l'autopsie que des cas regardés comme un phlegmon du ligament large devaient être attribués à l'adéno-lymphite juxta-pubienne. Plusieurs de ses élèves, notamment MM. Terrillon, Fiouppe et Anger, ont publié sur cet adénophlegmon juxia-pubien des travaux et des observations intéressants. M. Siredey (1), en 1875, publia un travail confirmatif des

(1) Loc. cit.

opinions de M. J. Liicas-Cliampionnière relativement à la lymlihangite puerpérale. A l'étranger Léopold (de Berlin) et Fridolin Ide Saint-Pélerbourg) s'occupèrent de celte question.

Me basant sur ces différents travaux, je me mis à rechercher eétat des lymphatiques et des ganglions dans la métrite, et je ne irdai pas à constater par le toucher vaginal et par le toucher «ectal que le système lymphatique péri-utérin est toujours atteint mis l'inflammation utéro-vaginale. Je m'appliquai aussitôt à en tire une étude approfondie qui me permit de faire au commenrment de l'année 1878 plusieurs leçons sur cette altération. Deux ! mes élèves en firent l'objet de leur thèse inaugurale. M. Gozard uudie surtout l'adéno-lymphite dans les rapports avec la métiite, .. iMoret s'occupe de Tadéno-lymphite dans ses rapports avec la

iinite blennorrhagique ; cette étude vient d'être reprise par un nés excellents élèves, M. Henry, médecin militaire. 171. Avant de commencer l'étude de l'adéno-lymphite périnne, il me semble indispensable de rappeler en quelques Is l'origine des lymphatiques de l'utérus et leur terminaison s les ganglions péri-utérins et pelviens. Ce que j'en ai dit à pos de l'analomie de l'utérus me permet d'être bref. iCS lymphatiques utérins, d'après les travaux les plus récents, à MM. J. Lucas-Championnière, J. Fiouppe, P. Fridolin et L.éopold, forment trois couches situées dans la muqueuse, dans issu musculaire et dans la couche sous-séreuse. La couche queuse est constituée par des lacunes anastomosées, la coumusculaire par des vaisseaux accolés aux vaisseaux artériels ireincux, au nombre de un ou de deux pour chaque artère ou ar chaque veine. Quant à la couche sous-séreuse, elle serait istituée par un réseau qui envoie des branches de communiion à la couche musculaire et donne naissance aux gros troncs lecteurs qui descendent vers les ligaments larges. M. Mierewski, de Saint-Pétersbourg (1), dans une élude récente sur le me sujet, a constaté, d'après une note communiquée à la :iété de biologie de Paris, que les lymphatiques sous-séreux de érus forment deux réseaux distincts: le plus superficiel se uve immédiatement sous le péritoine qu'il soulève en le bourflant au moment de l'injection, de manière à donner à la

) Mierzejowski, Société de Biologie, 11 février 1879.

770 ADÉNO-LYMPMITE PÉUI-UTÉRINE.

muqueuse un aspect chagriné; le second réseau se trouve plus profondément engagé dans Ja couche sous-séreuse. Les deux réseaux s'anastomosent. C'est du réseau profond que partent les gros troncs lymphatiques qui se dirigent vers les ligaments larges. Quelle que soit leur origine, les lymphatiques utérins vont se jeter dans les ganglions pelviens. C'est ainsi que les lymphatiques du corps de Tutérus suivent les artères uléro-ovariennes et vont se jeter dans les ganglions lombaires; que ceux du col aboutissent à des ganglions multiples, parmi lesquels il faut signaler particulièrement le ganglion de l'isthme, signalé par M. J. Lucas- Championnière, et situé sur les côtés du col, un peu en arrière, au-dessus du cul-de-sac vaginal. Quelquefois, d'après l'auteur que je viens de citer^ de ce gros ganglion part une série d'autres ganglions plus petits qui vont se perdre en dehors sur les parties latérales de Texcavation pelvienne. Pour ma part, j'ai fréquemment senti par le toucher ces ganglions enflammés dans la métrile chronique. Les lymphatiques du col aboutissent encore aux ganglions obturateurs sacrés, et à un autre ganglion appelé pubien, post-pubien ou rétro-pubien, décrit depuis longtemps par Cruveilhier. Quant aux lymphatiques de l'ovaire et de la trompe, on ne connaît pas exactement leur terminaison. M. J. Lucas-Championnière pense qu'ils se rendent dans des troncs qui reçoivent également les lymphatiques de l'ulérus, de telle sorte que les deux systèmes lymphatiques, celui de l'utérus et celui de l'ovaire, . sont presque complètement confondus; c'est là un fait important, car c'est par celte voie que, suivant moi, l'inflammation de l'utérus se propage à l'ovaire et à la trompe.

L'utérus présente donc une richesse excessive en vaisseaux lymphatiques. Ces vaisseaux offrent les mêmes caractères que partout ailleurs dans l'économie. Or, on sait que partout, sous l'influence d'une irritation de voisinage, ces vaisseaux s'enflamment avec la plus grande facilité. Combien est grande la fréquence des lymphangites à la suite d'une écorchure aux membres inférieurs, d'une piqûre aux doigts! Mais la lymphangite peut s'éveiller aussi sans la moindre plaie. Est-il besoin de signaler la lymphangite pulmonaire dans la pneumonie aiguë ou chronique? L'utérus est fréquemment le siège de plaies. Au moment où le placenta se détache, il laisse une large surface saignante, érodée, au niveau de laquelle les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont béants.

SYMPTOMATOLOGIE. 771

l On tend à admettre aujourd'hui que les accidents puerpéraux se ^propagent par les lymphatiques enflammés. Le col utérin lui aussi .est déchiré au moment de l'accouchement. De là une plaie qui {pourra devenir la cause d'une lymphangite. Il ne faudrait pas croire qu'une plaie utérine soit nécessaire pour que la lymphanite se développe. Il suffit d'une simple inflammation pour lui onner naissance. En effet, nous avons vu que, contrairement à 'opinion émise par certains auteurs, l'adéno-lymphite peri-utérine existait en dehors de toute ulcération du col, qu'elle n'était pas uème en rapport avec celle-ci, car nous avons constaté qu'elle sié- :eait bien souvent du côté opposé à Tulcéralion. On le voit, les cironstances étiologiques de Tadéno-lymphite spnt de deux ordres : ^es premières appartiennent à la puerpéralité, ce sont celles qui iut surtout été bien étudiées par M. J. Lucas-Championnière ; les ieuxièmes appartiennent à l'inflammation constitutionnelle ou on de l'utérus. Il en résulte qu'au point de vue clinique, l'étude , j|it.e celte affection présente de grandes variétés relativement à son volution, à sa marche, à sa durée, à sa terminaison. Aussi est-il écessaire, quoique j'aie rejeté de mon sujet la description de la lélrite puerpérale, d'étudier séparément l'adéno-lymphite. puerérale et l'adéno-lymphite de la métrite. § 172. a. Adéno-hjmphite piie7yérale. — Cette lésion a été, je répète, de la part de M. J. Lucas-Championnière, l'objet d'une ude complète; aussi je ne ferai que retracer à grands traits les iractères qui permettent de la reconnaître. Outre les caractères de us ou de moins de gravité que présente l'adéno-lymphite puer- Taie péri-utérine, gravité qui tient à l'absence ou à l'existence épidémie, il existe des symptômes qui ont été rapportés par les i iteurs à d'autres lésions que la lymphangite. Les douleurs abdoinales provoquées siègent, comme l'a fait remarquer M. J. Lucasiiampionnière, sur les bords de l'utérus ; elles sont déterminées ir la pression sur les lymphatiques et les ganglions enflammés; i<3 douleurs n'ont pas pour point de départ les annexes, comme on ji dit généralement. La pression dans les culs-de-sac vaginaux

i Hermine également une douleur très vive. Les signes physiques isistent dans une tuméfaction dure qu'on perçoit autour du L. Cette tuméfaction piésente ce caractère important d'appattre d'une manière brusque et de disparaître riipidement. A quoi due cette lumél'action? M. Bernulz l'a attribuée à des fausses

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membranes, à des produits inlra-péritonéaux. M. J. Lucas-Championriièrc pense, en raison de cette disparition rapide de la tuméfaction, qu'il s'agit là d'une induration par œdème du tissu cellulaire qui entoure les lymphatiques, œdème qui peut devenir phlegmon. Ne sait-on pas d'ailleurs que la sérosité de l'œdème contient un grand nombre de leucocytes? En même temps que ces symptômes fonctionnels et physiques, on note un appareil fébrile plus ou moins intense, des frissons, des nausées, comme dans toutes les lymphangites un peu étendues des membres.

La marche de cette adéno-lymphite est variable. Dans les cas légers et bénins, l'alfection disparaît en trois ou quatre jours sans laisser la moindre trace. Le premier degré de cette première phase de la lymphangite utérine existe avec une fréquence extrême. On l'observe, d'après M. J. Lucas-Championnière, en dehors de toute influence de milieu , d'encombrement et d'épidémicité, et c'est précisément cette condition qui fait la bénignité de l'affection.

Dans d'autres conditions, les phénomènes généraux persistent ou s'exagèrent, le tissu cellulaire péri-lymphatique et ganglionnaire s'enflamme, le péritoine lui-même est atteint, et la terminaison se fait dans le premier cas par un phlegmon peri-utérin ou du ligament large, dans le second, par une pelvi-péritonite, lésions que je ne fais que mentionner puisque, dans les prochains chapitres, elles seront l'objet de mes études.

A côté de ces accidents développés sous l'influence de l'adénolymphite puerpérale, je dois mentionner ceux qui ont été signalés par M. Alphonse Guérin et ses élèves. Je veux parler de l'adéno-lymphite post-pubienne et de l'adéno-phlegmon juxta-pubien qui en est la conséquence. D'après l'éminent chirurgien de l'Hôlel-Dieu qui la signale, en 1876, dans une importante observation, celte adéno-lymphite représente avec tous les caractères classiques le phlegmon du ligameht large. Dans le cas qu'il cite, il s'agissait d'accidents péri-utérins ayant débuté brusquement, avec fièvre, huit ou dix jours après l'avortement à trois mois ; on constatait une tumeur effaçant le cul-de-sac gauche et collée au pubis; cette tumeur était dure et se portait de dehors en dedans vers l'orifice du museau de tanche, en formant le plastron vaginal caractéristique du phlegmon du ligament large. La malade mourut d'infection purulente, et à l'autopsie les ligaments larges fuient trouvés complète-

SYMPTOMATOLOGIE. 773

ent sains, mais, au-dessous du péritoine qui tapisse la fosse obtutitrice et la face postérieure du pubis, se trouvait une masse indue qui, à la coupe, offrait une coloration rougeâtre, ayant tous les iraclères d'un ganglion enflammé. M. Alphonse Guérin s'explique cilement par l'adéno-phlegmon de ce ganglion la migration du iLis derrière la paroi abdominale, fait qu'on ne peut guère conce- >)ir dans le phlegmon du ligament large que par la rupture de la iroi qui renferme le pus. L'année suivante, en 1877, un des élèves ; M. A. Guérin, M. Poulin publiait une observation dans laquelle trouvaient les symptômes attribués par le chirurgien del'Hôtelieu à cette variété d'adéno-lymphite. L'affection avait débuté dix i quinze jours après un accouchement ; il s'agit donc encore d'une léno-lymphite puerpérale. Du côté de l'abdomen, on trouvait au- ;ssus de l'aine du côlé gauche « une tumeur oblongue, allongée ms la direction du ligament de Fallope, et située immédiatement i-dessus de cette arcade. Cette tumeui* était superficielle, mobile ec la paroi abdominale à la partie profonde de laquelle elle paissait siéger. » Comme limite supérieure elle remontait à quatre ivers de doigt environ au-dessus de l'arcade fémorale. Le toucher ginal faisait reconnaître dans le cul-de-sac gauche et antérieur, rrière le pubis^ une induration se continuant avec la tumeur abminale, et de plus « une sorte de bride qui, partant du col utérin, portait obliquement en avant et à gauche dans la direction du )u obturateur. » M. Alphonse Guérin fit observer que cette bride lit due probablementà la présence de lymphatiques enflammés se adant du col au ganglion. L'induration abdominale s'étendit entôt en nappe ; la suppuration survint. L'auteur de celte inté- ?sante et importante observation termine ainsi : « on voit, d'après ; symptômes énoncés, que pour beaucoup d'auteurs celle femme rait été atteinte d'un phlegmon du ligament large. Tel n'est pas vis de M. Guérin. Le siège superficiel de la tumeur près du pubis, d'autre part, par le toucher, l'absence de tumeur dans le cul-detandis que derrière le pubis on trouve une tuméfaction qui pat produite par un ganglion enflammé, tels sont les symptômes de le adéno-lymphangile. Enfin l'existence de ce cordon dur, senti ir le toucher également, cordon étendu du col obliquement en hors et en avant vers la tumeur, est un signe non moins imporit, et sur lequel M. Guérin appelle l'attention. » Dans la môme mée, en 1877, deux observations publiées, l'une par M. P. Dreyfous,

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l'autre par M. Terril Ion, permettaient à ces auteurs de conclure comme M. Alphonse Guérin.

Voilà donc des exemples intéressants d'adéno-lymphite puerpérale terminée par phlegmon et abcès. Dans son livre, récemment paru en 1878, M. Alphonse Guérin a reproduit en partie les observations que je viens de citer, et a signalé de nouveaux faits qui prouvent combien est grande la part qui doit être faite à l'adénolymphite pelvienne dans la pathologie utérine.

Enfin, dans un certain nombre de cas, la lymphangite utérine, prenant rapidement un caractère exceptionnellement grave, en raison d'influences générales, de milieu, ou de causes locales, accouchement laborieux, manœuvres répétées, la lymphangite, dis-je, devient le point de départ d'accidents auxquels on a donné le nom de fièvre puerpérale, d'infection puerpérale, et qui en somme ne constituent qu'une variété d'origine de l'infection purulente.

La lymphangite aiguë, survenant après Taccouchement, pourrait être très facilement confondue avec la phlébite utérine. M. Siredey, dans un travail publié en 187S, dans les Aimales de gynécologie, s'est appliqué à rechercher les signes différentiels de ces deux affections. D'après cet auteur, la douleur vive, le début très rapproché de l'accouchement, l'élévation brusque de la température et sa persistance au summum seraient d'excellents indices de lymphangite. D'un autre côté, la phlébite se caractériserait par l'élévation moins prompte de la température, les irrégularités de la fièvre, la marche moins rapide.

b. Adéno-lymphite de la métrite. — Je l'ai dit, l'adéno-lymphite fait partie du cortège des lésions et des symptômes de la métrite. Elle se montre avec des caractères tellement différents de celle qui survient dans l'état puerpéral, surtout au point de vue de sa marche et de sa terminaison, qu'il est essentiel d'en faire une description séparée. M. J. Lucas Championnière a essayé d'en tracer l'histoire, ainsi queM. Alphonse Guérin, mais ces auteurs, n'ayant à leur disposition qu'un nombre très restreint de faits, ont laissé dans l'ombre bien des faits intéressants, que j'ai mis en lumière dans mes leçons cliniques de 1878, et qui ont été décrits, en partie, dans sa thèse inaugurale, par un de mes élèves, M. le docteur Gozard .

§ 173. Symptomatologie. — On peut considérer, au point de vue

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]e 1 évolution de cette adéno-lymphite, trois périodes. Dans une première, qui est de beaucoup la plus fréquente, les ganglions et les ympliatiquessont seuls enflammés; il existe une endo-lymphangite aaraclérisée cliniquement par une ou plusieurs tumeurs et par des ordons lymphatiques, facilement reconnaissables par le toucher fâginal et par le toucher rectal qui permet peut-être de mieux les ppprécier que le premier mode d'exploration. La tumeur ganglion- :iiie présente un volume des plus variables, depuis celui d'un petit ois à celui d'une noisette et même d'un petit œuf de poule ; située ins le cul-de-sac latéral, à la limite de ce cul-de-sac avec le cul- -sac postérieur, au niveau de l'isthme utérin, un peu en arrière i col, elle répond par conséquent au siège du ganglion décrit par . J. Lucas-Championnière. Elle est plus ou moins douloureuse à pression. Elle olFre une surface régulière, assez résistante, qui ■ se laisse déprimer en aucun point. Elle est peu mobile, vu ses liérences avec le col utérin. Elle suit les mouvements imprimés l'utérus. La paroi vaginale joue facilement à sa surface. Elle 'st le siège d'aucun battement artériel ; le vagin, à son niveau, ne ésente aucune altération de coloration. Cette tumeur n'est pas linairement unique. On en trouve d'autres, de même régulières, is ou moins douloureuses, de volume variable, occupant difiéits points de la cavité pelvienne. Les unes sont situées dans Tésseur du ligament large; les autres au niveau du trou obtueur, en arrière du pubis, sur les parois du rectum, du vagin et • le sacrum; on les trouve, en un mot, dans tous les endroits à propos de l'anatomie, j'ai signalé des ganglions lymphatiîs. Ces tumeurs sont plus mobiles que la précédente ; elles routsous le doigt. Mais l'adénite n'est pas le seul fait qu'on observe, peut presque toujours constater directement par le toucher inal et par le toucher rectal les signes de la lymphangile. C'est si qu'en déprimant la muqueuse vaginale de dedans en dehors, "dessous ou sur les côtés du ganglion de l'isthme, on trouve ;z habituellement un point, une région sur laquelle la douleur éveillée par la pression. Explorant alors cette région avec le j|f3 grand soin et faisant glisser légèrement sur elle la pulpe du çt, on sent que sa surface n'est pas égale, on sent une ou plurs cordes, dures, tendues comme les cordes d'un violon, dont It'ésistance tranche sur la souplesse du tissu environnant; la leur siège exactement et exclusivement sur le trajet de ces traî-

776 ADÉNO-LYMPIIITE PÉRI-UTÉRINE.

nées lymphatiques; les Iraînées partent ordinairement du ganglion de l'isthme en particulier, pour aller se perdre sur les parties latérales de l'excavation, oii le doigt les perd ; ou bien elles vont aboutir à un autre ganglion, au ganglion obturateur par exemple; fréquemment on trouve sur leur trajet un ou plusieurs ganglions tuméfiés. Ces lésions existent tantôt à gauche, tantôt à droite; elles m'ont paru pourtant occuper plus souvent le côté gauche que le côté droit. D'autres fois elles sont généralisées, elles sont aussi prononcées d'un côté que de l'autre, je ferai remarquer toutefois que cette généralisation est rare d'emblée; il est plus commun de constater l'adéno-lymphite d'abord d'un côté ; puis de la trouver de l'autre au bout de quelques jours. Cette extension est annoncée tantôt par des douleurs iliaques plus ou moins vives, par des frissons, de la fièvre, qui obligent la malade à garder le lit ; tantôt on n'observe aucun phénomène réactionnel, l'affection est pour ainsi dire latente. Ces évolutions à droite, à gauche, avaient frappé M. J. Lucas-Championnière qui s'exprime ainsi : « Ces changements, sur les femmes enceintes, se font, dit-il, si soudainement que bien souvent, le matin, j'ai trouvé complètement disparues des tumeurs dont j'avais parfaitement constaté l'existence la veille, et j'aurais pu facilement croire à une erreur de diagnostic sans le témoignage irrécusable de mes notes. » Ces évolutions de l'adénolymphite constituent un des points les plus remarquables de sou histoire clinique ; car elles sont une preuve irrécusable de la concordance qui existe entre Tinflammation utérine et l'inflammation des lymphatiques. Elles montrent que ces deux lésions sont adéquates ; qu'elles ne peuvent exister l'une sans l'autre. A mesure que l'inflammation de la matrice progresse en étendue, qu'elle se propage, l'inflammation lymphatique s'étend et se révèle dans des points jusqu'alors indemnes. 11 n'est nul besoin, pour qu'il en soit ainsi, qu'il existe une ulcération, ainsi que le prétendent MM. J. Lucas-Championnière, M. N. Guéneau de Mussy, l'inflammation suffit. Sur ce point, comme sur plusieurs autres, mes observations sont des plus concluantes; il ne se passe pas àè' jour où je ne constate l'adéno-lymphite, alors qu'il n'existe aucune ulcération apparente du col, et que celle-là ne soit plus prononcée du côté opposé à celle-ci.

En résumé, à cette première période, l'adéno-lymphite est caractérisée par une ou plusieurs tumeurs arrondies, peu adhérentes

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aux parties voisines et par des traînées lymphatiques dures et résis- Ltantes. Ces caractères physiques s'appliquent tout aussi bien à la lymphadénite aigiiëqu'àla lymphadénite chronique. Seuls les symptômes fonctionnels et la marche de l'afTection diffèrent dans les leux cas. L'adéno-lymphite est-elle aiguë? la douleur est vive, parfois très intense ; il peut exister des phénomènes fébriles, ils sont même assez fréquents; la marche est rapide, la résolution arrive m bien l'inflammation se propage aux tissus au milieu desquels trouvent situés les lymphatiques et les ganglions, et la terminaison se fait par la formation d'un adéno-phlegmon ou d'une édéno-pelvi-péritonitc, suivant que ce sont les lymphatiques du col l u du corps qui sont plus ou moins atteints. Or cette inflammation u tissu cellulaire, adéno-phlegmon du ligament large, adénolihlegmon péri-utérin et cette adéno-pelvi-péritonite constituent la teuxième période ; la deuxième phase de l'adéno-lymphite. Cette teuxième période s'annonce par une augmentation de la douleur telvienne qui devient tensive, pulsatile, par un frisson ou un frissonnement, par un état fébrile plus ou moins prononcé, plus ou loins violent. En même temps on constate chez la malade les oubles sympathiques en rapport avec les parties atteintes, tels ue anorexie, vomissements, constipation, diarrhée, suivant que le ssu cellulaire ou la séreuse péritonéale sont atteints. Devant remir sur l'élude des symptômes de l'adéno-phlegmon du ligament rge, de la périmétrite, de l'adéno-pelvi-péritonite, à propos de lacune de ces affections, je n'insiste pas, en ce moment, sur leurs vers symptômes, je ne fais que les mentionner. L'examen local, l'aide du toucher vaginal et surtout du toucher rectal, donne des .^nes assez caractéristiques. Ainsi, par le toucher vaginal, le mé- !cin constate une tuméfaction en masse plus ou moins régulière s culs-de-sac ou de l'un d'eux, suivant que l'adéno-lymphite est néralisée ou localisée à droite ou à gauche; il est possible de instater encore les cordes formées par les lymphatiques ou les .llies formées par les ganglions indurés. Cette constatation se it surtout par le loucher rectal qui permet de reconnaître, sur !f. limite? de l'induration cellulaire ou des adhérences péritoles, sur les parois de l'excavation pelvienne, notamment sur le KTum, sur le trou obturateur, la présence des lymphatlipies ou S3 ganglions enflammés. Par le toucher vaginal, cette consla- Uon est assez rare ; les lymphatiques et les ganglions sont en-

Martini^au.

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globes dans l'inflammation du tissu cellulaire ou du péiitoine ; aussi ne trouve-t-on qu'une tuméfaction uniforme qui remplit les ligaments larges, refoule en avant les culs-de-sac, se prolonge parfois autour de l'utérus, en formant un relief très appréciable par suite du sillon qui le sépare du col utérin. L'utérus est maintenu immobile dans sa position normale, ou bien il est refoulé à droite ou à gauche, en arrière ou en avant, suivant le siège de Tinflammation, suivant que celle-ci est plus ou moins étendue, suivant que la tumeur qui en résulte est plus ou moins volumineuse. Arrivée à l'état d'adéno-phlegmon ou d'adéno-pelvipéritonite, l'adéno-lympbite peut se résoudre au bout d'un temps variable ou bien passer à la troisième période caractérisée parla formation du pus, par l'abcès du ligament large, l'abcès-pelvien ou par la pelvi-péritonite suppurée. On constate alors tous les caractères et tous les accidents de la suppuration du petit bassin, sur lesquels je reviendrai à propos de l'adéno-pelvi-péritonite et de l'adéno-phlegmon des ligaments larges.

Cette description de l'adéno-lymphite de la métrite n'est pas le résultat d'une simple vue de l'esprit; non- seulement elle résulte de l'analyse et de la synthèse des faits nombreux que j'observe tous les jours, mais encore elle est prouvée par les autopsies. M. J. Lucas-Championnière a trouvé au milieu de foyers purulents d'abcès pelviens dont la lymphangite avaitété primitivement constatée et regardée comme point de départ, des ganglions enflammés, hypertrophiés. M. Alphonse Guérina fait la même constatation. La réalité de ces faits ne saurait donc être mise en doute. Cette adénolymphite de la métrite à marche subaiguë ou mêmeaiguë ne diffère que peu de celle observée dans l'état puerpéral ; seule, son évolution est beaucoup plus facile à constater, ses phases élant beaucoup plus nettes. De plus sa nature n'est jamais infectieuse; je parle ici de la lymphangite puerpérale grave, la forme bénigne pouvant être rangée dans les faits dont je m'occupe en ce moment.

Telle est la marche de l'adéno-lymphite aiguë. A côté de cette évolution, évolution en rapport avec la métrite aiguë el subaiguë, il en est une autre beaucoup plus commune, beaucoup plus fréquente et tout aussi intéressante à connaître, je veux parler de l'évolution chronique et de l'évolution en rapport avec la métrite chronique conslilulionnelle. L'adéno-lymphite, en effet, peut être chronique d'emblée ou le devenir, alors qu'elle suc-

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cède à une adéno-lymphite aiguë ou subaigiië qui ne s'est pas terminée par résolution. Dans le premier cas, on se trouve en présence des mêmes signes physiciues que dans l'adéno-iymphite à marche aiguë, mais la douleur manque ou se montre très peu accentuée. On retrouve les mêmes traînées lymphatiques sous l'aspect de cordes dures et rénitentes, 'se rendant le plus souvent de l'islhme aux ganglions voisins, eux-mêmes indurés et hypertrophiés, et que l'absence de douleur permet précisément d'explorer avec une lacilité beaucoup plus grande. Ces adéno-lymphites persistent quelquefois pendant des mois et des années sans subir de modifications appréciables et sans causer la moindre gêne; il est très rare qu'elles arrivent à la deuxième période et produisent l'inflammation du tissu cellulaire voisin ou du péritoine. Dans un certain nombre de cas, cependant, mais cela s'observe plus particulièrement dans les lymphadénites qui succèdent à un élat aigu, on voit survenir des exacerbations. M. J. Lucas-Championnière signale le fait d'une adénite péri-utérine, qui, ayant presque complètement disparu, vint au bout de quinze jours, à la suite de fatigues, acquérir le volume d'un petit œuf de poule. Ces cas sont extrêmement fréquents et je pourrais citer un nombre considérable d'observations. Ces exacerbations de l'adéno-iymphite coïncident généralement avec des redoublements d'acuité de la métrite elle-même survenus sous l'influence de fatigues quelconques, sexuelles en particulier, il n'est pas absolument rare alors de voir le tissu cellulaire péri-ganglionnaire ou le péritoine voisin s'enflammer, et fréquemment l'induration ou les brides pelvi-périlonéales en constituent la terminaison. A cette période, il est souvent difficile de reconnaître le point de départ des accidents. Parfois enfin la suppuration s'établit sans douleur pour ainsi dire, et le pus est évacué par le rectum ou le vagin.

§ 174. D'après ce que nous savons sur l'évolution imprimée à la métrite parla maladie constitutionnelle ou diathésique dont elle est une émanation, il était à croire qu'il en serait de même pour l'adéno-iymphite. En effet, l'adéno-iymphite delà métrite constitutionnelle ou diathésique se présente avec des caractères en rapport avec la nature de l'inflammation utérine. C'est ainsi que, dans la métrite scrofuleuse, les ganglions péri-utérins et pelviens sont volumineux, indolores, nombreux, que les lymphatiques forment des plaques 1 plus prononcées par suite du volume acquis par les vaisseaux, que

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leur pression n'est nullement ou peu doulouieuse. C'est dans celle inélrite, qu'on observe surtout une i)ersistance plus j^nande deradéno-Iymphite, persistance qui survit même à la disparition de l'inflammation utérine. Fréquemment, en effet, alors que la métrite a disparu, on constate dans les culs-de-sac vaginaux, accolées à l'utérus ou disséminées sur les parois du bassin, des tumeurs plus ou moins volumineuses, légèrement mobiles, ayant une surface régulière, complètement indolores, reliées entre elles par des cordes assez volumineuses, de même indolores, qui ne sont autres que des ganglions et des lymphatiques indurés. Ces tumeurs ne réveillent ordinairement aucun trouble fonctionnel ou sympathique ; aussi l'attention des malades, la plupart du temps, n'est pas attirée vers une lésion quelconque des organes du petit bassin. D'autres fois, au contraire, elles sont la cause de douleurs sourdes, continues ou paroxystiques, qui fatiguent les malades, qui troublent leur repos. C'est à la persistance de ces lésions qu'il faut attribuer le plus ordinairement ces douleurs névralgiques, ces troubles moteurs que les femmes éprouvent dans les membres inférieurs. C'est leur persistance qu'il faut accuser le plus souvent dans le développement des inflammations péri-utérines, dans le développement de ces ad eno-phlegmons des lig'iments larges, de ces adéno-pelvi-péritonites qui sont pour la malade la cause d'accidents parfois les plus graves. J'ai montré, à propos des indications thérapeutiques, le rôle qui revenait à ces lésions dans les accidents, parfois mortels, survenus à la suite des opérations les plus simples pratiquées sur l'utérus. 11 me suffit d'avoir appelé l'attention de mes confrères sur cette gravité pour qu'à l'avenir la clinique n'ait pas à enregistrer des cas analogues.

L'adéno-lymphite de la métrite arthritique est caractérisée par des ganglions petits, nombreux, par des lymphatiques peu volumineux, très douloureux, qui occupent les culs-de-sac vaginaux, les parois pelviennes. C'est à elle surtout qu'il faut attribuer les douleurs si fréquentes, ressenties dans les fosses iliaques, par les femmes atteintes d'une métrite arthritique. On sait, en effet, que cette métrite est sujette à de nombreuses récidives, influencée qu'elle est par les moindres écarts de régime, par les variations les plus légères de la température; or, chaque nouvelle poussée congestive, chaque recrudescence inflammatoire se traduisent par une adéno-lymphile qui s'accuse par des douleurs plus ou moins

J SYMPTOMATOLOGIE. 781

■irives, plus on moins intenses. Aussi ne faut-il pas s'étonner si Icette inflammation lymphatique présente à un si haut degré cette fextension progressive que j'ai signalée à propos de la marche de ijcette lésion. Rien de pins fréquent, en effets que de constater chaque our de nouveaux points douloureux pelviens dus à une lymphanile nouvelle. De même, il ne faut pas s'étonner si cette adénoymphite se complique si facilement et si fréquemment d'adéno- 'hlegmon des ligaments larges, d'adéno-pelvi-péritonite.

L'adéno-lymphite de la métrite herpétique se traduit de même rue la précédente par des lymphatiques peu volumineux, par des \ sanglions petits et multiples, donnant lieu à des douleurs pelr iiennes, vives et disséminées. Comme la précédente, elle s'étend i iipidement, aussi est-elle généralisée. Il ne saurait en être autre- M lient vu les récidives fréquentes que présente la métritci herpéni^que. Mais,' tout en se généralisant, l'inflammation est pluspersismte que celle qui caractérise l'adéno-lymphite arthritique. Elle ne isparaît pas dans certaines parties pour reparaître dans d'autres, nsi que nous le voyons pour l'adéno-lymphite de la métrite ariritique. En effet, si une nouvelle adéno-lymphite accompagne laque poussée éruptive herpétique sur la muqueuse utéro-vagi- \le, la poussée précédente n'a pas assez diminué pour permettre l'inflammation lymphatique de se résoudre et de disparaître, ussi voyons-nous, à côté de ganglions et de lymphatiques restant •lumineux et peu douloureux, des ganglions et des vaisseaux )uvellement enflammés. Cette persistance extrême de l'adénomphite, rapprochée des autres caractères cliniques de l'berpétis, î doit pas être négligée pour le diagnostic nosologique de la méite.

Dans la métrite chlorotique, l'adéno-lymphite n'offre aucun ractère particulier. Elle est assez volumineuse, peu douloureuse elle persiste longtemps, même après la disparition de la méte. Elle peut donner lieu alors à toutes les complications péri- 3rines que nous connaissons.

iQuant à l'adéno-lymphite de la métrite syphilitique, il est assez ■ficile jusqu'à présent de lui assigner des caractères particurs. Il y a à cela plusieurs difficultés. D'ahord la métrite syphiiique n'est pas aussi commune qu'on pourrait le croire; ensuite est rare de l'observer dégagée de toute autre influence. En effet, malades qui fréquentent mon service de Lourcine sont presque

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toutes atteintes d'une métrite, avant de contracter la syphilis; ou bien la mélrite survient plutôt sous rinfluence d'une autre maladie constitutionnelle dont la manifestation utérine est éveillée par la maladie syphilitique que sous l'influence de cette dernière. Dans ces cas, l'adéno-lymphite est en rapport avec la nature de la métrite, et il est impossible par conséquent d'apprécier les caractères que lui imprime la syphilis. Du reste, à part le caractère de chronicité, d'indolence, en rapport avec le processus ordinaire des affections syphilitiques, je n'en vois aucun autre bien saillant qui mérite d'être mis en relief dans la description de cette adénolymphite.

L'adéno-lymphite de la métrite blcnnorrhagique s'accuse par des traînées linéaires, bosselées, irrégulières, douloureuses à la pression, tantôt isolées, tantôt réunies. Ces traînées sont dues à des vaisseaux lymphatiques enflammés, engorgés, qui se rendent aux ganglions pelviens, au ganglion obturateur et au ganglion post-pubien. Ils se rendent à ce dernier, surtout lorsqu'il existe en même temps une vaginite et que celle-ci occupe principalement le cul-de-sac postérieur. Ces ganglions sont volumineux, de la grosseur d'un haricot; ils sont, en outre, très douloureux à la pression. C'est à la présence de ces lymphatiques, de ces ganglions dans les culs-de-sac, qu'il faut attribuer les douleurs iliaques dont se plaignent les femmes atteintes de métro-vaginite blcnnorrhagique. Le plus ordinairement cette adéno-lymphite reste à l'état de simple inflammation; celle-ci se borne au lymphatique et au ganglion.; elle disparaît avec l'inflammation utéro-vaginale ; d'autres fois, au contraire, cette inflammation des lymphatiques et des ganglions pelviens se propage au tissu cellulaire ambiant, à la séreuse péritonéale, et nous constatons alors les mêmes complications que nous avons vus survenirpour l'adéno-lymphite delà métrite non infectieuse. Je crois pouvoir dire, d'après les nombreux fails que j'observe tous les jours, que telle est bien la pathogénie des accidents dits blennonhagiques signalés par les auteurs, et notamment par MM. Mercier, Rollet, A. G uérin, A. Fournicr, Bernulz, JuUien, Ch. Rémy. On sait, en effet, que ces auteurs ont admis que l'inflammation blcnnorrhagique pouvait se propager aux trompes, aux ovaires, au péritoine, au tissu cellulaire sous-pcritonéal, sous-abdominal, au tissu cellulaire péri-utérin et donner lieu à des accidents redoutables, entraînant parfois la mort de la

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lalade. Pour ces auteurs, ces accidents sont donc le résultat oil d'une métastase, soit de l'extension de l'inflammation spécique vaginale à la muqueuse utérine et de là aux différents tissus, iix différents organes que je viens de signaler. Suivant moi, au mlraire, ainsi que j'ai eu l'occasion de le dire à plusieurs reprises, js accidents ne sont que le résultat de l'extension de la lymplian ite ou de l'adénite aux tissus au milieu desquels se trouvent tués les lymphatiques et les ganglions enflammés par suite de la îélro-vaginile blennorrhagique. Il me paraît difficile d'admettre ne autre interprétation d'après les nombreuses observations re- Lieillies dans mon service de l'hôpital de Lourcine. A ce point de lie donc la métrite blennorrhagique nefait pas exception. L'adénompliite qui l'accompagne, les accidents qui sontla conséquence de tte dernière, sont analogues à ceux qu'on observe dans toute métrite institutionnelle ou non constitutionnelle. Je dis même plus. Cette pinion sur la pathogénie des accidents de la métro-vaginite blenorrhagique chez la femme est applicable aux accidents analogues bservés chez l'homme à la suite de l'uréthrite, de la déférentite lennorrhagique. La péritonite, le phlegmon sous-péritonéal, le hlegmon sous-abdominal, signalés par MM. Ricord, Gosselin, eler, comme résultant de la propagation de l'inflammation spécique de l'urèthre, des vésicules séminales, du canal déférentiel, la séreuse péritonéale, au tissu cellulaire sous-péritonéal, ont 3ur origine la lymphangite qui accompagne l'inflammation de 'S diver-ses parties des organes génitaux de l'homme. Dans la métrite tuberculeuse, l'adéno-lymphite se présente sous rme de traînées linéaires, isolées ou réunies en plaque, occumt les culs-de-sac latéraux, le cul-de-sac postérieur, appliquées sur surface extérieure du vagin ou sur les parois osseuses du bassin, ir le trajet de ces lignes indurées, qui ne sont autres que des lymlatiques enflammés, on trouve çà et là des ganglions de volume iriable depuis celui d'un pois, d'un haricot, à celui d'une noitte, d'une noix. Ces ganglions sont mobiles, roulent facilement us le doigt et sont en général peu douloureux. Cette lésion est dinairement généralisée ; on la rencontre des deux côtés de l'urus ; toutefois elle paraît assez souvent prédominer d'un seul )té et dans ce cas plus souvent à droite qu'à gauche. Elle prénle au plus haut degré cette recrudescence, celte exacerbation lej'ai signalées à différentes reprises dans la marche del'adéno-

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lymphite. En même temps que la malade accuse de nouvelles douleurs dans les fosses iliaques, à la région sacrée, on constate par le toucher vaginal l'apparition de nouvelles traînées lymphatiques, de nouvelles adénites. Le plus souvent cette adéno-lymphite se présente avec les caractères de lymphangite, d'adénite simples; parfois pourtant elle se complique d'inflammation du tissu cellulaire du ligament large, post-pubien, d'inflammation du cul-desac péritonéal utéro-reclal, se caractérisant alors par les signes propres à ces diverses inflammations.

Quant à l'adéno-lymphite de la métrite cancéreuse, elle ne présente rien de spécial. Ses caractères cliniques disparaissent au milieu de ceux plus typiques, plus graves du cancer utérin.

§ 175. Anatomie pathologique. — Si je ne puis apporter, à l'appui de l'opinion que je soutiens sur l'existence de l'adénolymphite de la métrite et sur la pathogénie des accidents périutérins qui en découlent, la démonstration anatomo-pathologique, je puis du moins l'appuyer sur quelques faits signalés par les auteurs et notamment par MM. J. Lucas-Championnière et A. Guérin. Les autopsies relatées ont été faites, il est vrai, presque exclusivement chez des femmes mortes à la suite de couches, mais elles n'en ont pas moins leur valeur, puisqu'elles nous montrent que les tissus, au milieu desquels sont situés les lymphatiques et les ganglions, participent à l'inflammation de ces vaisseaux. Ces faits, actuellement, doivent nous suffire. Espérons que, l'attention étant appelée sur cette lésion lymphatique de la méfcrite, les autopsies seront faites avec plus de soin et que l'étude anatomopathologique sera avant peu d'années des plus complètes. N'oublions pas toutefois que M. de Sinéty a constaté déjà l'inflammation des lacunes lymphatiques de la muqueuse utérine dans un cas de métrite chronique.

Dans les nombreuses autopsies que M. J. Lucas-Championnière a eu l'occasion de pratiquer, il a constaté qu'au milieu de points œdémateux, pus ou phlegmon péri-utérin, il existe toujours des lymphatiques enflammés et quelquefois des ganglions. M. Siredey, cité par M. J. Lucas-Championnière (1), a observé de même dans la masse d'un phlegmon du ligament large, un ganglion très volumineux enflammé. Enfin, M. Alp. Guérin relate les

(1) Arch. de tocologie, 1875.

bservations de deux autopsies. Dans le premier cas, il a constaté i siège du ganglion post-pubien un corps rougeâtre du volume un haricot, entouré par une gangue de tissu cellulaire enflammé, ins le second, il s'agissait d'une adéno-lymphite suppurée. La >che purulente, très étendue, était située derrière le pubis, en ant du péritoine, en dehors de la vessie. « Les parois, dit cet iteur (1), sont formées d'un tissu lardacé qui double la séreuse ns une certaine étendue et qui paraît être la coque du ganglion. 1 baut, sur le psoas, on trouve plusieurs ganglions lymphatiques, nt les uns sont infiltrés de pus et les autres durs. » Ces quelques faits sont donc très concluants sur l'existence de idéno-lymphite et sur les accidents inflammatoires qui en sont conséquence. Ils ne le sont pas autant sur la relation qui iste entre la métrite et l'adéno-lymphite, parce que cette rela- •n était alors méconnue. Mais les faits cliniques que j'ai fait nnaître, les quelques observations signalées par M. A. Guérin peuvent laisser aucun doute sur ce point, et les autopsies ne deront pas à montrer anatomiquement celte relation. § 176. Diagnostic. — L'existence de l'adéno-lymphite de la 'trite est tellement constante que, loin de la regarder comme e complication de l'inflammation utérine, je la considère, on sait, comme une de ses lésions normales et constantes. Il y a ic lieu de s'étonner qu'elle ait pu échapper jusqu'à ce jour a sagacité des éminents gynécologues qui m'ont précédé; tefois, en lisant attentivement les auteurs, je vois que cerles de leurs descriptions à propos des affections péri-utéri- , telles que le phlegmon du ligament large, le phlegmon •i-utérin, la péri-métrite, l'ovarite, la pelvi-péritonite, se rapi tent exclusivement à l'adéno-lymphite telle que je viens de ! faire connaître. Ainsi si je consulte l'ouvrage de M. Nonat (2), trouve les expressions suivantes : « Les tumeurs péri-utées présentent de grandes variétés de forme, de volume : les ;s sont arrondies, plus ou moins sphériques, les autres sont ongées et aplaties. Il en est qui égalent à peine la grosseur ne amande, d'autres qui acquièrent et même dépassent le urne d'une noix, d'un œuf de poule, d'une orange. Quelques-

^ ) Alp. Guérin, Leçons cliniques, 1878. n Nonat, loc. cit.

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unes de ces tumeurs sont mobiles, libres de toute adhérence avec les parties voisines, ce qui permet de mieux les isoler en leur imprimant des mouvements plus ou moins étendus ; d'autres, au contraire, contractent avec les tissus environnants des adhérences plus ou moins intimes, mais qui pourtant ne sont jamais assez fortes pour rendre la tumeur immobile. Les adhérences partielles occupent ordinairement une des extrémités de la tumeur, tandis que l'autre extrémité demeure libre. Ainsi on en trouve qui adhèrent à la matrice par leur surface interne, tandis que leur surface externe est indépendante ; d'autres, développées dans les ligaments larges, s'accolent d'une manière fixe aux parois du bassin parleur surface externe, tandis qu'elles sont libres parleur surface interne. M. le professeur Peter, dans sa traduction de l'ouvrage de H. Bennet (1864), nous dit qu'il a souvent rencontré «des tumeurs de petit volume, ayant la forme de sphère.» Il les place dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et les regarde comme une variété de phlegmon du ligament large. West (1) nous offre, de même, quelques aperçus sur ce sujet. Ainsi, avec PirogofF, il a été frappé de certains phlegmons du ligament large qu'il attribue à un œdème séro-sanguinolent du tissu-cellulaire, et dont il ne s'explique que bien difficilement l'apparition inopinée, les variations rapides de siège et d'intensité, l'inconçtance et les mutations journalières.

M. le professeur Gosselin (2) a de même été frappé de ces redoublements qui affectent certains phlegmons chroniques des ligaments larges et qu'il attribue, à l'exemple de M. Bernutz, à de nouvelles inflammations des fausses membranes de la pelvipéritonite.

D'après ces diverses descriptions, il est facile de voir que, dans tous les cas, ces auteurs se sont trouvés en présence de l'adénolymphite péri-utérine sans la reconnaître. Ils en ont décrit minutieusement les caractères cliniques, l'évolution; mais ils l'ont confondue avec les phlegmons chroniques, avec les abcès des ligaments larges, parfois avec de petits fibromes et avec des ovaires déplacés.

Maintenant que Fadéno-lymphite péri-utérine est connue, je crois pouvoir affirmer que son diagnostic est des plus faciles, et qu'on ne la confondra pas, soit avec le phlegmon du ligament

(1) West, Maladies des femmes, trad. Mauriac, 1870.

(2) Gosselin, Leçons cliniques. 2' vol.

j|r.rge, soit avec la pelvi-péritonite, soit avec l'ovarite, soit avec les imeiirs péri-utérines, telles que les tumeurs fibreuses, l'hémaicèle péri-utérine.

Les caractères cliniques de l'adéno-lymphite sont, en effet, telleent nets ellranchés qu'il est impossible d'en méconnaître l'exisnce. il me suffit de signaler ces tumeurs arrondies, plus ou oins mobiles, siégeant tantôt au niveau de Fisthme utérin, iitôt dans l'épaisseur du ligament large, tantôt sur les parois I bassin, réunies entre elles par ces cordes plus ou moins voluineuses, plus ou moins douloureuses, pour montrer qu'il s'agit en de ganglions et de vaisseaux lymphatiques enflammés et non une autre lésion. La multiplicité de ces tumeurs, de ces traînées us forme de cordes, éloigne de l'idée d'une ovarite, d'une salngite ou de brides fibreuses, résultat de pelvi-péritonites ancien- 15. L'évolution successive de ces tumeurs, leur variation rapide ^ siège, leurs mutations journalières sont une preuve de plus en veur de leur nature. Tous ces caractères rapprochés de leur molité, qu'il est toujours facile de constater, alors même qu'elles nt adhérentes par une partie de leur circonférence à l'utérus, IX parois du vagin, ou aux parois osseuses ou molles du bassin, îrmettent de même de ne pas les confondre soit avec un phlegon du ligament large, soit avec une pelvi-péritonite, soit avec une ;matocèle rétro-utérine. Ces caractères les différencient enfin des meurs fibreuses utérines.

La seule et réelle difficulté pour le diagnostic réside dans l'exis 'ice de l'adéno-phlegmon et de l'adéno-pelvi-péiitonite. En effet, ,us savons que, par le fait de l'adéno-lymphite, il survient sez souvent une inflammation du tissu cellulaire des ligacnts larges, une inflammation du cul-de-sac périlonéal rectoérin; nous savons que cette inflammation constituela deuxième ■riode de l'adéno-lymphite, la troisième période étant caracrisée par la suppuration du tissu cellulaire. Il s'agit donc

reconnaître ces diverses inflammations, ou plutôt de rennaîlre leur origine, car, ainsi que je vais le dire, lors de mon l ie sur l'adéno-phlegmon du ligament large et sur l'adéno- Ivi-périlonite, le diagnostic des ces lésions ne présente pas

bien grandes difficultés. Le point le plus important est de voir quelle est leur origine? Lorsque la malade est soumise à :xamen du médecin dès le début de son affection, rien n'est

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plus facile de suivre l'évolution de l'adcno-lymphile et son passage à la deuxième et même à la troisième période. Mais, lorsqu'elle -vient réclamer des soins, étant malade depuis longtemps, on constate soit les signes de l'adéno-phlegmon du ligament large, soit les signes de l'adéno-pelvi-périlonite, c'est-à-dire, dans le premier cas, tuméfaction du ligament, rénitencc particulière, effacement du cul-de-sac, douleur à la pression ; dans le deuxième cas, tuméfaction autour du col plus ou moins proéminente d'un côté, rebord saillant qui la sépare de la portion libre du col, inégalité plus ou moins grande de cette tuméfaction, etc., etc., il est dès lors difficile de se prononcer. Toutefois un examen attentif, soit au moyen du toucher vaginal, soit au moyen du toucher rectal, permet le plus souvent de reconnaître l'origine lymphatique de cet adéno-phlegmon, de cette adéno-pelvi-péritonite. En effet, il est bien rare de ne pas trouver, au même milieu de celle masse résistante remplissant le ligament large, une tuméfaction plus circonscrite siégeant près de l'isthme utérin, de ne pas trouver sur les parois du bassin, soit au niveau du trou obturateur, soit au niveau de la branche horizontale du pubis, soit au niveau du sacrum, des tumeurs ganglionnaires, des lymphatiques enflammés qui permettent de remonter à la véritable origine de l'adéno-phlegmon du ligament large, de l'adéno-phlegmon péri-utérin, de l'adénopelvi-péritonite. Du reste, à mesure que la résolution du tissu cellulaire se produit, que la résorption des produits inflammatoires s'accuse, les ganglions et les lymphatiques redeviennent sensibles au toucher, et leur présence ne peut laisser aucun doute sur la réalité de l'origine de ces inflammations péri-utérines. Je possède de nombreuses observations, recueillies par mes élèves, qui sont des plus concluantes à ces différents points de vue. J'ajoute, lors même que le diagnostic de l'origine de ces accidents ne serait pas fait, du moment que le médecin a reconnu soit un phlegmon du ligament large, soit une pelvi-péritonite, le pronostic et le traitement présentent les mêmes indications; il ne saurait en résulter aucun préjudice pour la malade et pour la considération du médecin. Le point essentiel pour celui-ci est de bien reconnaître l'adéno-lymphilc, soit à l'état aigu, soit à l'état chronique, et de ne pas la confondre, comme on l'a fait jusqu'ici, soit avec une ovarite, soit avec un phlegmon chronique, soit avec une pelvi-péritonite j car elle est souvent pour les malades la

cause de souffrances plus ou moins ^ives dont l'origine est méconnue, la cause de rechutes nombreuses. En outre, ses indications thérapeutiques sont des plus nettes, des plus précises.

Quant à l'adéno-phlegmon post-pubien, si bien décrit par M. A. Guérin, on le reconnaîtra aux caractères suivants : en arrière du pubis, près des trous sous-pubiens et de l'orifice supérieur du canal crural, derrière le ligament de Pouparl, il existe une tumeur qui tapisse le pubis depuis sa branche horizontale jusqu'au trou sous-pubien, s'étendant souvent bien au delà, en arrière et sur les côtés, k Ce n'est pas seulement, dit M. A. Guérin, le tissu cellulaire du bassin qui devient le siège du phlegmon;

Ji l'inflammation gagne plus tard celui qui existe derrière la paroi abdominale antérieure, entre la couche musculeuse et le péritoine, de manière à figurer cette plaque résistante à laquelle Chomel ivait donné le nom de plastron abdominal, le croyant, comme tous les auteurs qui ont éciit après lui, un signe pathognomoîique du phlegmon du ligament large. » En même temps que :ette tumeur, le doigt, introduit dans le vagin, permet de constaer un œdème qui s'étend depuis le pubis jusqu'au delà du col de 'utérus, siégeant sur un des côtés de la matrice et du vagin, tandis [ue la main, appliquée sur la paroi abdominale antérieure fait econnaître que cette tumeur est située parallèlement au ligament

Jlle Poupart. La pression au niveau des vaisseaux fémoraux est 'louloureuse.

On le voit d'après ces caractères, la confusion n'est pas possible ntre l'adéno-phlegmon juxta-pubien et l'adéno-phlegmon du igament large. Dans le premier cas, la tumeur est située derière le pubis, le doigt ne peut avoir la sensation de la branche lorizontale de cet os, le cul- de-sac latéral est libre ; tandis que, dans e deuxième cas, le cul-de-sac latéral est bombé, refoulé en avant, nais pas assez, cependant, pour que le doigt, introduit dans le agin, ne puisse atteindre le pubis, sur la branche horizontale uquel il trouve des ganglions peu volumineux et très douloureux, l'est là pour moi un signe différentiel caractéristique pour bien 3connaître le siège du phlegmon. Aussi, contrairement à la lenance que semble avoir M. A. Guérin de nier l'existence du ph légion du ligament large, je dis que les deux adéno-phlegmons dstent, qu'ils existent séparément. Ce malin, encore, j'en démonais la réalité et je mettais à même les médecins et les élèves qui

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veulent bien suivre mes leçons de gynécologie de constater, sur } une t'emme entrée depuis deux jours dans mon service, un adéno- j phlegmon du ligament large droit; mais, si je diffère de M. A. Gué- I j'in sur ce point, j'admets, comme lui, que les observations où il j est question d'une extension du phlegmon du ligament large à la | paroi pelvienne et abdominale sont erronées et qu'il y a eu erreur \ de diagnostic. Dans tous ces cas il s'agit d'un adéno-phlegmon 1 post-pubien. Parmi les nombreuses observations d'adéno-phlegmon du ligament large que j'aie recueillies, je n'ai jamais constaté cette extension. j

L'adéno-Iymphite, étant, pour ainsi dire, liée à la métrite, joue un grand rôle dans le diagnostic de cette affection; elle présente une grande valeur diagnostique. En effet, lorsque le niédecin . constate par le toucher vaginal l'adéno-lymphite péri-utérine, il peut affirmer l'existence d'une métrite. Ce diagnostic est coroboré aussitôt par l'examen au spéculum et par le cathétérisme utérin. On comprend toute la valeur de cette lésion chez l'enfant, chez la femme vierge, puisqu'elle permet au médecin, dès qu'il en constate l'existence par le toucher rectal, de rapporter à leur véritable origine, la métrite, les symptômes morbides observés tels que la leucorrhée plus ou moins muco-purulente, les douleurs iliaques et pubiennes, et qu'elle lui permet d'instituer un traitement approprié qui, non seulement, guérira l'affection utérine, mais encore empêchera le développement ultérieur des accidents les plus graves. Je ferai remarquer, en outre, que, vu les relations intimes qui existent entre l'adéno-lymphite péri-utérine et la métrite, la nature de cette dernière inflammation devait imprimer son cachet à l'inflammation des lymphatiques. C'est en effet ce qui a lieu. Ainsi l'adéno-lymphite, par son existence, met le médecin non seulement à même de reconnaître la métrite, mais encore d'en reconnaître la nature. C'est ce que je me suis efforce de démontrer dans cette étude clinique, aussi je crois inutile d'y insister davantage.

§ 177. Pronostic. — L'adéno-lymphite à sa première période ne présente aucune gravité. Elle évolue comme la métrite; elle disparaît avec elle. Pourtant elle persiste parfois après la guérison de cette dernière. Cette persistance se montre surtout lorsque la métrite est constitutionnelle et principalement de nature scrofuleusc ou chlorotique. Dans ces conditions, il m'est arrivé souvent

de constater la guérison de la mélrite et la persistance de l'adéno-lymphite. Au point de vue du pronostic, cette persistance est fâcheuse ; car, non seulement l'adéno-lymphite peut, par sa présence, être une cause de malaise, de souffrances, de douleurs, mais encore elle peut être l'origine d'accidents nombreux qui ne sont pas sans dangers pour la malade. En effet, tant qu'elle persiste, il faut craindre une recrudescence de l'inflammation, et par suite son extension aux tissus voisins, tels que le tissu cellulaire, la séreuse péritonéale, d'où le développement d'un adéno-phlegmon du ligament large, d'un adéno-phlegmon péri-utérin, d'une adéno-pelvi-péritonite. Ces accidents constituent, en effet, toute lia gravité de l'adéno-lymphite. Ce sont eux qui aggravent le promostic de cette lésion lorsqu'elle est arrivée à sa deuxième période. On peut encore, il est vrai, obtenir la résolution de cette inflammation, éviter la troisième période, c'est-à-dire la suppuration. Mais, si parfois la résolution est complète, s'il ne reste aucune trace de cette inflammation, il n'est pas moins vrai qu'assez souvent, des brides cellulo-fibreuses lui succèdent, que ces brides maintiennent l'utérus dans une position vicieuse, qu'elles sont la cause de douleurs pour la femme, et qu'elles sont surtout un obstacle à la fécondation, au développement du germe. En effet, si la stérilité n'en est pas la conséquence, il est bien rare de ne pas voir survenir un avortement dès les premiers mois de la grossesse.

Lorsque l'adéno-lymphite est arrivée à sa troisième période, le )ronostic est toujours grave ; c'est celui de l'adéno-pelvi-péritojite du phlegmon du ligament large, suppurés. Je n'y insiste pas 30ur le moment puisque je vais étudier toutes les conséquences de ;ette suppuration à propos de ces diverses affections.

L'existence de l'adéno-lymphite, au point de vue du pronostic les affections utérines, des indications thérapeutiques de ces affecions, présente quelques considérations que je ne puis passer ous silence. J'ai, du reste, appelé l'attention à plusieurs reprises ur ce sujet ; mais il me semble opportun d'y insister. C'est à l'adénoymphite, en effet, qu'il faut attribuer la plupart des cas mortels 1 ui sont survenus après les plus simples opérations pratiquées sur l'utérus comme après les plus compliquées. C'est à elle notamliient qu'il faut attribuer ces accidents malheureux, signalés par itllM. Poncet et Gillette, après un simple toucher vaginal, après hne cautérisation au fer rouge, après un cathétérisme utérin.

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Toutes ces opérations augmentent la métrite et par suite augmentent rintensité inflammatoire de l'adéno-lymphite. J'en ai tous les jours la preuve. Les nombreuses malades de mon service invoquent souvent, comme cause du redoublement de leurs douleurs, une opération, une cautérisation pratiquées en ville. De même il est très commun de voir cette recrudescence après des fatigues sexuelles, après le coït plusieurs fois répété ou après les injections vaginales telles qu'elles sont faites habituellement.

De tous ces faits il résulte donc le précepte suivant : l'examen de l'utérus doit être fait avec la plus grande douceur ; les opérations sur l'utérus, cautérisations, cathétérisme, injections intrautérines sont interdites pendant la période aiguë de l'adéno-lymphite. En suivant strictement ce conseil, le médecin est assuré de n'avoir pas d'accidents à redouter. Pour ma part, je n'ai eu qu'à me louer de cette ligne de conduite dont je ne m'écarte sous aucuns prétextes. J'attends toujours que Fadéno-lymphite ait cessé d'être à l'état aigu, pour faire les opérations utérines que je crois nécessaires soit pour assurer ou compléter le diagnostic, soit pour guérir l'inflammation utérine, l'inflammation vaginale. . § 178. Traitement. — L'adéno-lymphite aiguëne comporte pas de traitement spécial. Emanation de la métrite aiguë, elle est traitée par cela même que cette dernière est soumise à une thérapeutique dont j'ai fait connaître les bases. Aussi je n'y insiste pas.

Lorsque l'adéno-lymphite survit à la guérison de la métrite ou lorsqu'elle est chronique, il est nécessaire d'instituer un traitement destiné à produire la résolution des produits inflammatoires. A cet effet je fais faire tous les soirs sur l'abdomen une onction avec la pommade suivante :

Axonge 50 grammes.

Onguent hydrargirique 10 —

Gros comme une noisette par chaque onction, recouvert d'un linge de toile et d'un morceau de caoutchouc.

Lorsqu'il existe de la douleur, j'ajoute à cette pommade l'extrait de belladone ou l'extrait tbébaïque à la dose de 4 grammes.

En même temps on introduit dans le cul-de-sac vaginal qui correspond à l'adéno-lymphite un tampon d'ouate, gros tout au plus comme une noisette, enduit de la pommade suivante :

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Axonge 50 grammes.

lodure de potassium 10 —

S'il existe de la douleur, j'y fais incorporer de l'extrait de belladone, de l'extrait de jusquiame ou de l'extrait thébaïque à la dose de 2 grammes. Avant chaque pansement vaginal, la malade fait une irrigation avec de l'eau de guimauve ou de myrrhe tiède.

Ce traitement suffit, en général, pour produire assez rapidement la résolution de l'inflammation ganglionnaire. Du reste, il ne faut pas négliger le traitement de la métrite qui, de son côté, aide puissamment à cette résolution. Les eaux minérales, les bains minéraux, l'hydrothérapie et la thérapie marine rendent les plus grands services, si le médecin tient compte des indications que j'ai posées.

Quant au traitement de l'adéno-phlegmon du ligament large, de l'adéno-phlegmon péri-utérin, de Tadéno-pelvi-péritonite, je le ferai connaître en étudiant ces lésions péri-utérines.

Martineau.