DÉFINITION

lie, comme l'ont montré MiM. Boiillard et Verneuil, il tend à Levenir droit, soit au moment de la puberté (M. Cusco), soit après i grossesse (MM. Boullard, Verneuil, Goupil). M. Richet, après ?e nombreuses recherches sur la position normale de l'utérus, réiime pour ainsi dire la question dans les propositions suivantes : « 1° Chez le fœtus, le nouveau-né et l'enfant, jusqu'à l'âge de vde dix ou douze ans, l'utérus n'a point et ne peut avoir de direction nide position fixes et déterminées : allongé, mou, flexible isitué non dans le bassin, mais dans l'abdomen, dépourvu pour ; ainsi dire de ligaments, il obéit sans résistance à toutes les imfpulsions.

« 2° Chez les femmes adultes qui n'ont point eu d'enfants et '.chez les multipares, l'utérus, quoique assez mal fixé par ses 11egaments très incomplets, sujet à de fréquents déplacements een avant, en arrière et sur les côtés, affecte cependant le plus isoiwent une direction que l'on doit regarder comme normale, et {.cette direction est la suivante : il est plus ou moins régulièrement nncurvé en avant, et son axe semble suivre la direction du canal ipelvien. Or, comme le bassin décrit une courbure à coyicamté ..antérieure^ l'axe de la cavité utérine est dirigé dans le même stsens. n

I L'utérus est maintenu dans sa position et sa direction par ligaments qui, ai-je dit à propos de l'anatomie, prennent pres- 18 tous leur point d'insertion au niveau de l'isthme, et qui, yyonnant de ce point, vont se perdre sur les parois latérales de ijxcavation pelvienne. Ces ligaments ou moyens de suspension

It les ligaments larges, les ligaments postéro-sacrés (replis de jglas), les ligaments ronds, les Iractus fibreux qui unissent le à la paroi postérieure de la vessie et à la paroi antérieure du ;in ; c'est à la résistancede ces ligaments, àleur mode d'insertion 5 l'utérus doit de conserver sa position, c'est à leur élasticité il doit de pouvoir la reprendre quand il en est momentanént écarté; mais ces conditions de résistance et d'élasticité n'exist que chez la jeune fille et la femme qui n'a pas conçu. Chez emme qui a eu des enfants, les ligaments distendus par l'utérus vide ont perdu leur force, leur résistance, leur élasticité; térus ne revient plus dans l'axe primitif ; il est dans un état équilibre instable, dans un état d'indiiférence presque complète, lissant d'une grande mobilité, à la merci de tous les organes

voisins. Souvent aussi le tissu a perdu tout résislance, et l'organe se flécliil en avant ou en arrière. Quoiqu'il en soit, quand l'utérus se meut; c'est par un mouvement de bascule, de rotation autour d'un point fixe qui correspond à l'insertion des ligaments, l'isthme, mouvement de rotation en vertu duquel ses deux extrémités sont portées en sens contraire.

Étant connu l'axe de l'utérus, je dirai avec Valleix qu'il y a déviation de l'utérus, toutes les fois que l'axe de cet organe ne correspond plus en tout ou en partie à celui du détroit supérieur du bassin, et qu'il ne peut être redressé par le seul fait de l'inclinaison variable du bassin, ni par le simple déplacement des anses intestinales, ni par la réplétion ou la vacuité des organes voisins.

L'utérus peut se dévier de sa direction normale en totalité ou en partie; dans le premier cas, l'organe tourne autour d'un point fixe (l'isthme), et ses deux parties, corps et col, se portent en sens inverse l'une de Taulre, on dit alors qu'il y a version; et suivant que le corps de l'utérus se porte en avant, en arrière, ou de côté, on dit : antéversion, rétroversion, latéroversion. Dans le second cas, une partie seulement de l'organe se fléchit sur l'autre qui a conservé sa direction normale, on dit qu'il y a flexion; et suivant que le corps de l'organe se fléchit en avant, en arrière, ou de côté, on dit : antétlexion, rétroflexion, latéroflexion.

On voit que pour ces différentes dénominations, on prend pour point de repère le corps de l'utérus ou plutôt la direction prise par lui vers tel ou tel point de l'excavation pelvienne.

Le degré de ces déviations, versions ou flexions, est plus ou moins prononcé; tantôt l'utérus s'écarte à peine de sa direction normale, tantôt au contraire il existe à un degré extrême. D.ins le cas de version, l'utérus peut devenir complètement horizontal; dans le cas de flexion, le corps peut former avec le col un angle tellement aigu que les faces correspondantes des deux parties de l'organe, corps et col, arrivent presque au contact immédiat. Ces deux espèces de déviations peuvent exister isolées ou bien réunies, ce qui est plus rare.

§ 156. Etiologie. — Lorsqu'on examine les influences étiologiques qui président à l'apparition des déviations utérines d'une façon générale, on est frappé de ce fait que l'âge joue un rôle considérable, et que cet âge est celui dans lequel l'utérus subit des modifications qui l'exposent à 1 inflammation. C'est, en effet, dans

ÉTIOLOGIE. 739

: période génitale de la femme qu'on observe surtout les déviaons. Les statistiques établies par les auteurs ne laissent aucun oute sur ce point. Je ne citerai que celle de M. Picard (1). Cet ateur a noté, sur 51 cas d'antéflexions :

18 cas sur des malades ayant 17 à 20 ans,

lOn voit donc que l'âge, dans lequel les déviations sont les plus t'équentes, est de dix-sept à vingt-cinq ans. Celte première donnée quiert une bien plus grande importance encore au point de vue ni m'occupe, au point de vue de la métrite, si j'ajoute que ce reivé a été fait à l'hôpital de Lourcine où les malades de cet âge nnt, en très grand nombre, atteintes de métrite. iParmi les causes déterminantes qui aident la métrite dans la (oduction des déviations, je signalerai les abus de coït, les tralux pénibles, et surtout la gestation et les avortements. Je passeiis sous silence tous ces faits, si je ne voulais montrer qu'un land nombre de déviations attribuées généralement à des mises autres que la métrite, sont absolument justifiables de cette l'ection. C'est ainsi que les déviations utérines signalées chez <; femmes chlorotiques, tuberculeuses, doivent être attribuées in pas à la maladie générale chlorose, tuberculose, mais direcment à la métrite survenue sous cette influence. Tels sont les Hs étiologiques qui se rattachent à l'étude des déviations utérines wisagées comme résultat de la métrite.

11^ 137. Je dois examiner maintenant le mode d'action de ces ■lises, le mécanisme même de la déviation. Je ne ferai que wnaler l'opinion de Virchow qui fait jouer le principale rôle aux »)yens de fixité de l'utérus dans le mécanisme des déplacements

I cet organe; je ne m'y étendrai pas, parce qu'elle rentre dans

II cadre d'idées un peu différent de celui que j'ai en vue dans cette «de. Virchow, examinant les conditions de production des dévianos en général, réagit contre l'opinion généralement admise à ■lté époque. Alors que Scanzoni, Rokitansky affirment, qu'au ■int où l'utérus s'infléchit, préexiste un amincissement, une dé- ■nérescence graisseuse, Virchow prétend que la lésion primitive

\l) Picard, loc. cit.

qui donne naissance à la déviation n'est pas dans l'utérus, mais | ' dans les moyens de fixité de cet organe. Pour lui, c'est surtout à un raccourcissement des ligaments, résultant d'adhérences an- |[ ciennes ou récentes, qu'il faut attribuer la déviation. J'aurais à ! peine signalé celte opinion, si je n'avais eu à établir une sorte de parallèle entre le rôle des ligaments dans les cas examinés par Virchow, et celui qu'ils doivent jouer dans les déviations qui sont le fait de la métrite. S'il est raisonnable d'admettre, et c'est là un fait que personne ne conteste, que les ligaments de l'utérus indu- t rés, raccourcis par les adhérences pelvi-péritonéales, fixent cet organe dans une position permanente; d'une manière inverse, ne peut-on penser et admettre que ces mêmes ligaments relâchés, ramollis, comme l'utérus lui-même dans des conditions déterminées, ne remplissent plus leurs fonctions d'agents fixateurs, cl ne facilitent par le fait même la production de la déviation dans ua sens ou dans l'autre? C'est là une opinion qui a déjà été émise, qu'on trouve dans M. Courty, par exemple, mais qui cependant ne me semble pas avoir attiré suffisamment l'attention qu'elle mérite. C'est surtout dans l'état de l'utérus qu'il faut rechercher les conditions de production des déplacements de cet organe. Kiwish, cité par M. Picard, place les conditions étiologiques des flexions dans le ramollissement des tissus de l'utérus et dans l'allongement de son diamètre longitudinal. Bien que ces conditions de ramollissement et d'allongement de l'utérus se trouvent réalisées particulièrement à la suite des couches, elles peuvent se montrer également par le fait de toutes les métrites chroniques, quelle que soit leur cause, la chlorose en particulier. Il existe dans ce cas une sorte d'atonie de l'utérus, un ramollissement de son tissu, état anatomique qui déterminerait une forme clinique spéciale de la déviation, forme qui a été signalée par le Graily Hewitt (l), et sur laquelle je reviendrai à propos des symptômes des déplacements utérins. Cet état anatomique consiste dans UQ gonflement, une distension de l'organe sous l'influence desquels l'incurvation physiologique de l'utérus augmente. De plus, dans certains cas, l'inflammation utérine, ayant pour résultat l'oblitération relative de l'orifice interne du canal cervical, les liquides utérins, sécrétion glandulaire pathologique (leucorrhée) et sang

(1) Gr. Hewitt, Arch. viéd., 1877.

SYMPTOMATOLOGIE. " 741

lenstriiel, peuvent distendre jusqu'à un certain point la cavité de organe et faciliter aussi la production de la déviation. En résumé, agéralion de la courbure physiologique, tel est le mécanisme de déviation, du moins pour ce qui concerne l'antéflexion. Pour la troflexion, c'est également un fait mécanique qui porte son piii à la métrite pour le produire. Ainsi agissent, pour un grand nibre de malades, une chute sur le siège, le décubilus dorsal olongé après une couche ou une fausse couche. '.Nous venons de voir, en étudiant le mécanisme des déviations, à isielles modifications de tissu elles répondent; j'ai par conséquent iu de chose,, à ajouter sur ce sujet : ce sont toutes les altérations i eérines qui sont le fait de la métrite en général, altérations dont I i.i suffisamment parlé pour n'avoir plus besoin d'y revenir ici. e uns certains cas, cependant, le tissu utérin semblerait subir des |j LX)difications du fait seul de la déviation. D'après Aran, la paroi I eérine est souvent très amincie et le tissu utérin fortement altéré I ms le sens de la flexion. Outre cette modification, une autre tération peut résulter de la déviation, c'est l'oblitération relative canal cervical, fait qui a été nié par plusieurs auteurs, mais ie d'autres regardent comme très réel, oblitération à laquelle i nncourent à la fois et la métrite et la déviation qui en est la conjjuence.

, 5:§ 158. Symptomatologie . — Les déviations utérines ont été ngtemps regardées comme constituant une nialadie essentielle I tcomme donnant lieu à un ensemble de symptômes caractéristi- *i es. Kiwish, en Allemagne, Simpson, en Angleterre, Velpeau et illeix, en France, ont soutenu et professé cette doctrine. Pour X les déviations utérines constituaient le pivot de la gynécologie, ur d'autres, au contraire, les déviations n'éveillaient par elles- 3mes aucun trouble fonctionnel ; les phénomènes morbides ob- :*vés devaient être attribués à des affections concomitantes, à la îtrite, à la pelvi-péritonite, c'est-à-dire à la cause elle-même la déviation. C'est cette opinion qui compte peut-être le plus partisans, c'est elle qui se fit jour surtout dans les séances de académie de médecine, à deux époques mémorables dans l'hisiire des déviations, en 1849 et en 1834.

159. Afin de dégager ce qu'il peut y avoir d'exagéré dans ces ;iiux idées opposées, il me semble utile de rappeler en quelques ots les symptômes de la métrite ; j'étudierai ensuite ceux des dé-

\iations et je tâcherai ainsi de montrer ce qu'il faut mettre sur le compte de la métrite dans les phénomènes attribués k la déviation et d'un autre côté ce qui doit véritablement appartenir à la déviation elle-même.

Pour résumer dans un tableau succinct et à grands traits les symplômes de la mélrite, voici ce qu'on observe dans le plus grand nombre des cas : douleurs localisées et irradiées à l'hypogastre aux lombes, à la partie interne des cuisses et dans les différents organes contenus dans le bassin; douleurs plus ou moins vives se faisant sentir spontanément, s'exagérant par la pression, les mouvements, la marche, le toucher; sentiment de pesanteur pelvienne plus ou moins prononcé, troubles menstruels divers, dysménorrhée, aménorrhée ou mélrorrhagie; leucorrhée ; troubles sympathiques nombreux et variés du côté du système digestif, du système nerveux, du côté de la nutrition, troubles qui finissent par déterminer à la longue une anémie profonde.

Ces différents signes réunis, variables d'ailleurs suivant que l'inflammation utérine est légère ou très accentuée, aiguë ou chronique, permettent de soupçonner et quelquefois d'affirmer l'existence de la métrite avant l'examen direct de l'organe malade, même avant la constalation des signes physiques, qui, toutefois, en cas d'hésitations, lèveront tous les doutes.

§ 160. Quant aux symplômes des déviations, ils ont suscité, comme je l'ai dit, bien des controverses. On peut dire cependant d'une manière générale que les déviations utérines ne donnent lieu à des symptômes particuliers que quand elles sont poussées à l'extrême. Ce sont des troubles du côté de la défécation, constipation, difficulté d'aller à la garde-robe, du côté de la miction, envies fréquentes d'uriner, douleur à la miclion, selon que l'utérus dévié comprime le rectum ou la vessie. Ce sont là les seuls symptômes fonctionnels qu'on puisse attribuer aux déviations utérines et encore ces troubles ne sont-ils pas constants. Les douleurs localisées ou irradiées à l'hypogastre, aux lombes et à la partie interne des cuisses, que l'on attribuait autrefois au tiraillement des ligaments larges par l'utérus dévié, à la compression des filets nerveux qu'ils renferment, appartiennent bien plutôt à la métrite, à l'adéno-lymphite qu'à la déviation. Mais si la position vicieuse de l'utérus n'est pas la cause directe des douleurs ressenties par les malades, il n'en est pas moins vrai qu'elle

SYMPTOMATOLOGIE. U3

onti ibue souvent à les exagérer, à les rendre plus vives, l'utérus évié étant plus exposé à être comprimé par les organes voisins ue lorsqu'il est dans la rectitude normale; de plus la position lieuse diminuant ou s'exagérant fréquemment dans la station i ibout ou couchée, dans la marche, dans l'action de se lever, de isseoir, la douleur et. le sentiment de pesanteur peuvent s'exagérer \ ns les différents actes. Le Graily [iewilt a vu que chez cerunes femmes chloroliques, atteintes de déviation, la marche demait absolument impossible. Mais ce n'est pas là un signe caracristique des déviations, il suffit en effet pour le produire que itérus enflammé jouisse d'une mobilité anormale (état indifférent Aran), telle qu'un simple changement d'attitude, la station de- 'ut, fasse constater une position différente prise par l'utérus, le anléversion par exemple, alors qu'on avait constaté une rétrorsion dans le décubitus dorsal.

:§ 161. Il me reste à parler de deux faits qui occupent une grande ace dans l'histoire des déviations : la dysménorrhée et la stérilité. — La dysménorrhée mécanique est un symptôme fréquent des vialions qui surviennent dans le cours de la métrite aiguë, intéflexion est la position vicieuse la plus susceptible de lui nner naissance ; elle résulte à la fois, et du pseudo-rétrécisse- 'nt produit au niveau de l'orifice interne par l'antéflexion, et gonflement inflammatoire de la muqueuse et du parenchyme rin au niveau de cet orifice. Seul, le rétrécissement produit par flexion utérine ne sui'fit pas pour lui donner naissance. Il sufpour s'en convaincre, de lire les observations dans lesquelles auteurs, qui se sont occupés le plus de cette question, rapport l'exemple de malades qui, atteintes de déviation simple, d'anl'xion, sans métrite, ne présentaient aucun des phénomènes iloureux qui caractérisent la dysménorrhée. D'un autre côté, is avons vu que le plus ordinairement le gonflement inflamloire de la muqueuse et du parenchyme utérin n'est pas assez sidérable pour lui donner naissance. Ces deux causes sont donc )uissantes quand elles existent séparément, à mettre obstacle cours du sang; elles se réunissent pour produire cette dysmérhée. Dans la métrite chronique, la déviation utérine, l'anjxion peut également s'accompagner de dysménorrhée, mais i ns souvent, car l'inflammation chronique de l'utérus produit 'i augmentation de calibre de l'orifice interne et compense ainsi

le rétrécissement produit par la position vicieuse de l'utérus

La stérilité n'est pas une conséquence fatale des déviations utérines. Il est évident que lorsqu'elles sont poussées à l'extrême lorsque le col est accolé à la paroi antérieure ou postérieure du vagin, lorsque l'orifice cervical échappe à l'examen par le spéculum et est difficile à trouver par le toucher vaginal, il est évident, disje, que la fécondation est rendue plus difficile; mais elle n'est pas impossible, car on a vu des femmes chez lesquelles Texamen avait fait constater une antéversion ou une rétroversion très prononcée, devenir enceintes et conduire leur grossesse à terme. Toutefois ces faits sont rares, car une femme qui a une mélrite et une déviation utérine est d'autant plus exposée à être inféconde que la métiite par elle-même est déjà une cause d'infécondité.

En résumé la déviation utérine, considérée seule, ne produit ni douleurs, ni dysménorrhée, ni stérilité absolue ; sauf quelques symptômes de compression, elle ne donne lieu à aucun phénomène morbide; ceux qui existent appartiennent à la métrite. Mais, si la déviation utérine coexiste avec une métrite, qu'elle en soit le résultat ou qu'elle ait existé auparavant, elle aggrave les symptômes existants de la métrite ou bien elle donne naissance à de nouveaux phénomènes morbides, tels que la dysménorrhée et elle oppose un certain obstacle à la fécondation.

§ 162. Si les déviations utérines^ par elles-mêmes, ne donnent lieu à aucuns symptômes généraux ou sympathiques, elles s'accusent toutefois par un ensemble de signes physiques des plus évidents et des plus faciles à constater par le toucher vaginal, soit seul^ soit associé au toucher rectal et au palper abdominal. Comme chaque variété de déviation utérine donne lieu à des signes physiques différents, il faut les passer successivement en revue.

§ 163. Dans l'antéversion, le col est porté en arrière et en haut vers la concavité du sacrum ; il est plus éloigné de la partie antérieure de l'orifice vaginal qu'a l'état normal ; il en est distant de 58°"° au lieu de 54°"", le col et l'orifice externe sont plus ou moins difficiles à accrocher selon le degré de l'antéversion. En arrière du col, on ne sent plus le corps de l'utérus ; en avant, au contraire, en déprimant le cul-de-sac antérieur, on sent une plus grande partie de la face antérieure. Le col, qui vient comprimer plus ou moins le rectum est senti plus facilement par le toucher rectal. Le fond de l'utérus est perçu au-dessus du pubis, il ne peut l'être

SYMPTOMATOLOGIE. 745

quand il occupe sa position normale; enfin, en associant les divers moyens d'examen, on sent le déplacement en sens inverse des deux parties de Torgane quand on cherche à le redresser. Le spéculum le découvre que la lèvre antérieure du col ; il faut, pour découvrir empiétement ce sôgment utérin, l'accrocher avec la sonde utérine >t le tirer en avant pendant qu'on incline le spéculum en arrière, .e cathétérisme utérin est difficile à pratiquer. Il faut pour cela jaisser fortement le manche de l'instrument, et déprimer la four- Uiette, se rapprocher en un mot le plus possible de la direction ricieuse prise par l'utérus.

' § 164. Dans la rétroversion, on sent dans le cul-de-sac postérieur une masse dure, arrondie, lisse et unie, formée par la face ostérieure de l'utérus; il faut ramener fortement le doigt en mnt pour sentir le col accolé contre la paroi antérieure du vaiin, derrière la symphyse pubienne, un peu plus rapproché que lormalement de l'orifice vulvaire. En déprimant le plus possible s parois de l'hypogastre, on ne peut arriver à sentir l'organe, revanche, le toucher rectal fait sentir le fond de l'utérus comrrimant plus ou moins le rectum. Le col est plus difficile à déouvrir, le cathétérisme utérin est moins aisé à pratiquer que dans ntéversion. Il faut, pour découvrir complètement le col, l'accroler avec la sonde utérine, ou bien faire placer la femme sur les )udes et les genoux. Pour pratiquer le cathétérisme, il faut rele- !r fortement le manche de l'instrument vers le pubis. § 165. Dans les latéroversions, l'un des culs-de-sac latéraux est )aissé, on y sent le corps de l'utérus qui le déprime, tandis que lutre est plus élevé et est occupé par le col utérin plus ou moins fficile à percevoir; les culs-de-sac antérieur et postérieur sont des. Pour découvrir le col à l'aide du spéculum et pr;>tiquer le thétérisme utérin, il faut faire mettre la femme en pronation larale gauche ou droite, selon qu'on a affaire à une latéroversion oite ou gauche. Pour atteindre plus facilement le col, soit par toucher, soit avec le spéculum, pour l'examen pur et simple, itpour le cathétérisme, on peut, comme je viens de le dire, faire endre à la femme des positions différentes selon la déviation nstatée, positions qui ont toutes pour but de corriger plus ou nins l'inclinaison vicieuse, mais il faut pour cela que la déviaiin ne soit pas irréductible. Le toucher vaginal doit être pratiqué ins le décubitus dorsal et dans la station debout, afin de pou-

MAniiNEAu, 48

voir juger de l'irréductibilité ou du degré de réductibilité de la déviation.

Quelle que soit la variété de version à laquelle on ait affaire, on sent toujours que le col fait suite au corps, qu'il n'en est séparé par aucun sillon, par aucun angle intermé'diaire.

§ 166. Dans les flexions comme dans les versions, on peut employer divers moyens d'exploration. Le toucher vaginal lait reconnaître la présence d'une saillie lisse, dure et arrondie, formée par le corps de l'utérus, dans le cul-de-sac antérieur ou postérieur, selon qu'il y a antéflexion ou rétroflexion ; le col peut ou bien garder sa position normale, ou bien être fléchi dans le même sens que le corps ou dans un sens opposé ; de plus le corps et le col ne se continuent plus comme dans la version ; on sent qu'ils sont séparés l'un de l'autre par une rainure circulaire plus ou moins profonde, correspondant à une de leurs faces; de plus, en suivant les bords latéraux, on voit que les deux parties de l'organe ne se continuent plus en ligne droite, mais sont coudées et forment un angle plus ou moins aigu.

S'agit-il d'une antéflexion? on sent dans le cul-de-sac antérieur le corps de Tutérus couché sur ce cul-de-sac et formant avec le col un angle plus ou moins aigu, suivant que ce dernier est resté dans sa position normale ou est plus ou moins fléchi dans le même sens que le corps.

S'agit-il d'une rétroflexion? le cul-de-sac antérieur est vide, mais, dans le cul-de-sac postérieur, on sent le corps globuleux de l'organe, séparé du col, comme dans le cas précédent, par une rainure plus ou moins profonde, selon que le col a conservé sa position normale ou est lui-même infléchi. L'exploration des bords latéraux de l'organe montre que ses deux parties, corps et col, se continuent en formant un angle plus ou moins prononcé. Je signale, en terminant, un symptôme, indiqué par Aran, qui consiste dans la sensation d'un mouvement de sonnette que l'on obtient en entraînant avec le doigt, alternativement, en avant et en arrière, le col de l'utérus; on a la sensation d'un corps placé à l'exlrémité d'un levier coudé qui suit les mouvements imprimés au col utérin.

§ 167. Au point de vue de la marche des déviations, les auteurs ont été aussi divisés que sur les autres points de leur histoire. Les uns pensent qu'elles ne présentent aucune gravité, d'autres croient qu'elles tendent bien rarement vers la guérison spontanée. « C'est

un fait malheureusement trop certain, dit Aran, que les déplacements de l'utérus, une fois produits, ont en général très peu de tendance à rétrograder ou à guérir; le plus souvent même, après être restés ou non stationnaires, ils s'exagèrent nécessairement. D'après le même auteur, exprimant d'ailleurs les idées partagées par un grand nombre de médecins de son époque, idées qui régnent encore actuellement, la santé générale, d'abord respectée, se ressent bientôt de l'afTection locale, et l'on voit apparaître tous les signes des afTections chroniques de l'utérus. A peine ai-je besoin d'ajouter qu'il existe ici une confusion ; que, dans la grande majorité des cas, sinon toujours, la déviation est le fait consécutif, et qu'elle vient compliquer la mélrite dont elle aggrave les symptômes. Dans ces conditions, on comprend que la déviation suive l'évolution de la métrite elle-même, diminuant à certains moments, s'exagérant dans d'autres, disparaissant plus ou moins complètement à l'époque où l'utérus cesse de subir des modifications qui entretiennent la métrite, c'est-à-dire à la ménopause. Mais il faut tenir compte l'un fait qui domine le pronostic de la déviation, c'est la complicaion possible d'un adéno-phlegmon du ligament large, d'une adéno- ^elvi-péritonite, survenant par le fait de l'adéno-lympliite qui, on 'a vu, accompagne toujours la métrite. Dans ces conditions, des idhérences s'établissent entre l'utérus et les parties voisines, la léviation devient irréductible, et la thérapeutique reste impuisante, du moins pendant un certain temps.

§ 168. Valeur diagnostique. — Les signes physiques des déviaions ne permettent pas en général de les confondre avec des umeurs autres que l'utérus. J'ai étudié ces signes suffisamment :>our n'avoir pas besoin de les rappeler. Seulement il faut séparer rès nettement les déviations de l'abaissement, et de ce qu'Aran désignait sous le nom d'état indifférent de l'utérus.

Sans doute, flexions, versions, prolapsus, inversions, présentent m caractère commun qui est le déplacement, ainsi quele fait remar- [uer Cruveilhier ; mais c'est un lien qui, en somme, est unique eten éalilé peu important, tandis qu'il existe pour séparer ces lésions les difféi eiices trop considérables pour n'en pas tenir compte. Et si avais à établir ici dans quel genre d'alTection il est plus juste et plus égitime de placer la descente et l'inversion utérines, il me serait acile de montrer que la chute de la matrice est une hernie périléale de l'utérus, hernie qui se fait à travers le vagin dans un

premier degré, pour se faire jour à la vulve, dans un degré plus avancé. C'est une variété de hernie de l'utérus, et si l'on voulait pousser jusqu'au bout l'idée de voir dans Je prolapsus utérin une simple déviation utérine, on serait amené par la logique à décrire au môme titre, comme des déviations, les autres variétés d'hyslérocèles, beaucoup plus rares, il est vrai, et qui sont désignées sous les noms d'hyslérocèles inguinale, crurale, ombilicale; mais, outre qu'on ferait, en procédant de la sorte, une classification trop artificielle, on méconnaîtrait de plus le caractère clinique important qui, selon moi, suffit à séparer la déviation du prolapsus, c'est-à-dire la différence de gravité qui existe entre les deux lésions; la chute de la mati ice constituant torijours une afTeçlion sérieuse, indépendamment de l'élat même de l'utérus; tandis que la déviation n'a pas par elle-même de gravité, étant toujours ou presque toujours une lésion secondaire et subordonnée à l'état de l'utérus ou de ses annexes. Pour ces mêmes raisons, je retrancherai du cadre des déviations l'inversion utérine, qui doit être rangée dans le groupe des invaginations ; elle n'offre par conséquent aucun rapport avec les déviations.

La déviation vraie doit être également distinguée de Tétat indifférent de l'utérus. La confusion sera facilement évitée, si, toutes les fois qu'après avoir constaté une déviation utérine dans une position ^donnée de la femme, on fait prendre une autre position à la malade pour l'explorer à nouveau. A-t-on observé, par exemple, une rétr oversion chez une femme placée dans le décubitus dorsal, et constate-t-on encore la même déviation lorsqu'on a fait mettre la malade sur les coudes et les genoux, on peut être certain de se trouver en présence d'une déviation Araie; dans le cas contraire, si la déviation disparaît avec le changement de position de la femme, on a affaire à l'état indifférent de l'utérus.

Les déviations utérines, bien qu'ayant des signes physiques déterminés et faciles à constater, pourraient jusqu'à un certain point être confondues avec des tumeurs qui simulent le corps de l'utérus ; c'est surtout ce qui peut avoir lieu pour les réti'oversions ou les réti'oflexions.

Je ne parle pas ici des matières fécales contenues dans le rectum ; leur forme bosselée, irrégulière, les différencie trop facilement de la surface lisse, égale de l'utérus; mais je dois dii'c

quelques mots des corps fibreux, de l'iiémalocèle, de l'adéno-pelvipéritonite, soit que ces afTections produisent les déviations, cas que j'étudierai tout à l'heure, soit que ces affections existent sans i déviations bien appréciables et puissent être confondues avec elles.

Les myômes, surtout ceux qui font saillie sous le péritoine jpelvien, ont été quelquefois pris pour une rétroversion ou une irétro flexion. Mais, indépendamment de la déformation qu'ils cdonnent à l'utérus^ déformation constatable par le toucher vaginal eet rectal, on peut trouver la face antéi ieure de l'utérus au-dessus ùdu pubis en déprimant la paroi abdominale.

L'iiématocèle rétro-utérine ancienne a pu faire commettre quel- [jques erreurs. On se trouve en présence d'une tumeur dure, il est rvrai, assez lisse en général, mais cette tumeur est souvent beau-

tzoup plus volumineuse qu'un utérus même très développé; en interrogeant les malades, on arrive assez facilement à trouver un Début symptomatique par des phénomènes aigus; enfin cette i tLumeur immobilise l'utérus.

Je dirai à peu près la même chose de l'adéno-pelvi péritonite : f, même immobilité de l'utérus, tumeur siégeant fréquemment dans ( e cul-de-sac postérieur, mais se distinguant de l'utérus par sa forme ;■ inégale, bosselée.

] Lorsque les déviations coexistent avec ces tumeurs et sont caut iiiées par elles, ce qui est fréquent, on est amené à faire le dia- ) rpiostic par la réunion des deux ordres de signes, par ceux qui ( appartiennent à ces tumeurs et par les signes propres à la déviai lion. Dans ces cas, on comprend que le pronostic des déviations '^st lié à la cause elle-même, et qu'il est beaucoup plus sérieux que îj *)Our la déviation liée à la métrite.

i En dehors de ces faits, la rétroflexion ou la version peut encore î ixister sans être imputable à la métrite. C'est ainsi qu'on voit I iréquemment, dans les deux ou trois premiers mois de la grossesse, ) "utérus gravide se placer en rétroflexion ou rétroversion ; aussi, m présence d'une déviation de cette nature, en présence d'un f litérus volumineux, peu mobile, sans phénomènes de métrite, ou

vec coïncidence d'une métrite légère, doit-on rechercher les

roubles sympathiques qui marquent le début de la grossesse et

n première ligne l'absence de la menstruation. Parfois aussi, en dehors de la métrite, l'utérus peut être main-

enu en rétroflexion par des brides pelvi-péritonéales qui sont le

résultat d'une inflammation péri-utérine antérieure. Dans ces cas toutefois, on voit fréquemment coïncider la métrite, et la déviation peut être le résultat des deux causes réunies. Souvent, enfin, elle a été produite par la métrite, et elle persiste et s'exagère par le fait de l'adéno-pelvi péritonite.

L'antéflexion est, dans la plus grande majorité des cas, le fait de la métrite ; elle peut cependant être produite par un corps fibreux siégeant dans la paroi antérieure du corps de l'utérus. On devra se fonder, pour reconnaître ce myôme, sur l'inégalité de la face correspondante de la matrice sur l'augmentation plus ou moins considérable du diamètre antéro-postérieur de l'organe, et enfin sur les symptômes fonctionnels des myômes, les ménorrhagies en particulier.

Etant maintenant bien établi ce fait qu'on a affaire à une déviation utérine causée par la métrite, quel traitement faut-il opposer à cette déviation?

§ 169. Tkaitement. — La thérapeutique des déviations utérines devait porter la marque des incertitudes qui régnent depuis longtemps et qui régnent encore sur la valeur pathologique de ce phénomène morbide. Aussi voyons-nous que tous les moyens ont été employés pour y remédier, depuis les plus légers et les plus inoffensifs, jusqu'aux plus violents et aux plus redoutables. D'après ce que j'ai dit de la symptomatologie, toutes les déviations ne produisent pas de troubles fonctionnels ; aussi serait-il nuisible aux malades de vouloir leur enlever une lésion dont elles ne souffrent pas et dont elles ne ressentiront peut-être jamais les effets. « Posons d'abord en principe, dit Aran, que l'on ne doit traiter que les déplacements qui apportent de la gêne ou de la douleur à l'accomplissement des fonctions du système utérin ou de l'économie en général. » Il est donc absolument nécessaire au praticien qui se trouve en présence d'une malade atteinte d'une déviation manifeste, et sur le point d'instituer un traitement, de savoir si les phénomènes qu'il observe sont dus à la métrite ou bien h la déviation qui en est la conséquence. Or, cette question ne peut être jugée à piHoi^i, et dans ces conditions bien déterminées de déviation et de métrite concomitantes, le praticien n'a qu'une chose à faire tout d'abord, c'est de s'attaquer à la métrite qui est la cause de la déviation. Cette manière de faire n'est pas seulement une vue rationnelle de l'esprit, elle

a été confirmée par les observations d'un très grand nombre de médecins et cela depuis longtemps. Je n'ai pas à revenir sur le traitement de la métrite aiguë ou chronique; dans le premier cas, les antiphlogistiques : bains, sangsues sur le col, cataplasnes Jaudanisés ; dans le second, moyens plus variés et plus complexes. Je rappellerai seulement que le traitement local de la lésion anatomique est tout à fait secondaire et parfaitement insuffisant; qu'il faut y joindre le traitement général en rapport avec es troubles éprouvés par les malades, et surtout le traitement de la maladie constitutionnelle ou dialhésique qui a présidé à l'éclolion de la métrite chronique ; j'ai trop insisté sur ces faits pour y t||tevenir avec de plus amples détails.

Lorsque les accidents qui pouvaient jusqu'à un certain point tre regardés comme le résultat de la déviation disparaissent ous l'influence du traitement dirigé contrôla métrite, le médecin atteint son but; la déviation peut persister ; mais du moment [u'elle ne donne pas lieu à des troubles fonctionnels, il doit la tespecter, et son rôle doit se borner à faire le traitement pro- Ithylaclique de la métrite ; il n'a plus qu'à prévenir autant que ossible les récidives de cette affection. Mais si le traitement reste ^fructueux, si les phénomènes morbides persistent, bien que la ifiétrite soit manifestement améliorée, non seulement il faut parer ux accidents qui peuvent être directement imputables à la déviaon elle-même, en dehors de toute inflammation utérine^ tels que i constipation dans le cas de rétroflexion, les envies fréquentes d'uner, la dysurie, dans le cas d'antéversion exagérée ; mais encore, faut s'attaquer à la déviation elle-même.

Les moyens d'action sur l'utérus sont nombreux et tout à fait ariés. Quelques médecins ont essayé de raccourcir les fibres uténes du côté opposé à la déviation, de manière à redresser l'utéiis; c'est ce résultat qu'on a tenté d'obtenir par la méthode élecique. D'autres se contentent de soutenir les organes abdomiiiux et les empêchent dé comprimer l'utérus dans les efl'orts '3 toute nature; les bandages et ceintures hypogastriques veunt atteindre ce but. Un grand nombre, enfin, agissent direciment sur l'utérus et le fixent dans une bonne position, soit l'aide d'appareils extra ou intra-utérins, soit même à l'aide I opérations particulières. J'aurai donc à étudier un certain )mbre de procédés ou de méthodes. J'aurai à dire les résultats

qu'ils donnent, les inconvénients et les dangers que présentent un certain nombre d'entre eux.

1° Électricité. — La méthode électrique n'est pas née absolument à notre époque ; il y a vingt ans environ, elle fut employée par M. Fano. Les expériences de ce dernier, répétées par Aran, parurent donnera cet auteur des résultats complètement négatifs. Aran avoue toutefois qu'il eût pu apporter une plus grande persévérance dans ses recherches. Un peu après, Fremineau, M. A. Guérin obtinrent quelques succès par cette méthode que M. Picard, dans sa thèse de 1862, jugeait de la manière suivante : «Grâce à un courant électrique, on a pu rendre aux muscles utérins leur tonicité; on ne guérira pas toujours la flexion, on ne redressera pas toujours l'utérus, mais on rendra la difformité moins dangereuse. » M. Courly, qui a expérimenté également cette méthode, pense que, dans ce cas, l'électricité peut agir non seulement sur l'utérus, mais aussi sur les fibres lisses qui s'étendent de Tutérus sur les ligaments larges, utéro-lombaires, et utéro-pubiens. D'après cet auteur, l'électricité a paru favoriser dans quelques cas l'action des autres moyens auxquels il l'avait associée. Ainsi qu'il résulte de cette analyse des opinions des divers auteurs, la valeur de cette méthode est tout à fait vague et mal définie. Dans quels cas faut-il l'employer ? Dans quels autres doit-on la rejeter? Voilà les points que devraient établir d'une manière positive les partisans de cette méthode.

Le mode d'application de Félectricité est assez simple. On applique un des pôles de la pile sur la partie médiane du col de l'utérus, en avant, lorsqu'il s'agit d'une rétroflexion, en arrière, si l'on a affaire à une antéflexion, tandis que l'autre pôle garni d'une éponge humide est placé sur l'abdomen.

Actuellement on peut dire que la valeur thérapeutique de la méthode électrique n'est pas jugée, et qu'elle ne promet pas de Fêtre de sitôt, parce qu'elle est peu expérimentée. J'en ai indiqué les desiderata ; à ceux qui ont foi en elle d'aviser. Il est un fait que les auteurs dont j'ai parlé plus haut ne signalent pas, c'est que, la plupart du temps, l'application de cette méthode est douloureuse, et que les résultats qu'elle donne sont d'une lenteur excessive, si tant est qu'ils existent. Ce sont déjà là deux circonstances qui doivent en faire restreindre l'emploi à un très petit nombre de cas, les malades préférant en général plutôt souffrir de leur maladie.

que du traitement qu'on leur fait subir. Il faudrait, pour compenser ces deux inconvénients très sérieux, un avantage énorme dans le résultat définitif; or, comme je l'ai dit tout à l'heure, ce résultat, au moment actuel, du moins, n'est pas prouvé par un nombre suffisant d'observations et d'expériences. Aussi leur préfère-t-on, en général, les bandages hypogastriques et les pessaires.

2° Bandages et ceintures hypogastriques. — Ces appareils sont de .ate plus ancienne que l'électricité. A l'époque où les redresseurs untra-ulérins étaient en vogue, il y a une trentaine d'années, les Idversaires de cette méthode de redressement lui opposaient des loyens plus doux et en particulier le bandage et la ceinture hypo- •astrique; aujourd'hui encore, Tusage de ces appareils est assez énéralisé. Il est bon de faire remarquer tout d'abord qu'on ne l|coit pas confondre les ceintures et les bandages. Les ceintures rennent leur point d'appui sur toute la circonférence abdominale [jiu'iis enveloppent, tandis que les bandages sont de véritables leviers ilcont le point d'appui est placé à l'une des extrémités d'un dialluètre, la résistance au point opposé; il est de toute nécessité que ce (pndage prenne son point d'appui sur un organe fixe, et le sa-

um remplit bien ces conditions de fixité. }| Ces appareils ont été surtout employés et rendent de réels serîiices dans l'antéversion ; il en existe un grand nombre. Parmi eux, d| convient de signaler : la ceinture hypogastrique du professeur ciujot, construite par M. Collin. Elle est essentiellement repréjlmtée par une plaque mince contenue dans l'intérieur d'un tissu ci|iuple;le bord inférieur de cette plaque qui répond à la région s-pubienne peut être ramené plus ou moins en arrière par des urroies qui partent de ce bord inférieur et vont s'attacher sur 1 j s parties antéro-latérales de la ceinture. Cet appareil a l'avange d'être léger ; comme action, il comprime d'avant en arrière de bas en haut la région hypogastrique et remplit, par conséquent, but qu'on se propose en soutenant le paquet intestinal. C'est à u près de la même façon qu'agit la ceinture hypogastrique sans •ssorts de M. Rainai. Faite de tissu élastique, cette ceinture préite à sa partie inférieure une pelote en forme de croissant, fixée ir des bandes élastiques qui font le tour des hanches. Ce molle serait surtout applicable dans les cas d'antéversion légère. (Je pourrais faire une longue description de ces appareils qui l été modifiés d'une manière plus ou moins importante par les

divers bandagistes. C'est ainsi que je signalerai la ceinture hypogastrique de M. Mathieu, dont la partie antérieure est munie d'une plaque d'aluminium; elle est applicable également dans les cas d'antéversion ; celle de M. Cliarrière, qui se compose essentiellement d'une large plaque, rembourrée de cuir, et à laf]uelleon peut donner le degré d'inclinaison que l'on veut, de manière à comprimer plus ou moins fortement la masse intestinale. C'est encore dans le cas d'antéversion qu'on peut se servir de la ceinture de M. Mathieu, dite ceinture hypogastrique à clef, et dans laquelle le mouvement de bascule d'ayant en arrière de la pelote est déterminé par une clef, ou bien encore du bandage hypogastrique de M. Fichot ou de l'appareil plus compliqué de M. Drapier, de la ceinture hypogastrique à ressort et à clef. Je signalerai enfin, et pour remplir le même but, la ceinture hypogastrique à pelote à air du docteur Bourjeaurd. Cette ceinture, qui est employée depuis longtemps, est essentiellement formée d'une bande élastique de i6 millimètres de largeur, une pelote simple ou double est adaptée à cette bande, simple et médiane pour l'antéversion, double et latérale pour les latéroversions.

Si, pour l'antéversion oia l'utérus est jusqu'à un certain point accessible d'une façon plus ou moins directe, nous avons trouvé un assez grand nombre d'appareils, il n'en est pas de même pour la rétroversion. La ceinture hypogastrique, dans ces cas, est souvent douloureuse et impossible à supporter. On a conseillé dans les rétroflexions l'emploi d'une ceinture hypogastrique, associée au redresseur utérin de M. Borgniet, appareil sur lequel j'aurai à revenir à propos des redresseurs. Tels sont les principaux bandages et ceintures hypogastriques employés aujourd'hui. Quel est leur mode d'action et leur valeur thérapeulique ?

Leur mode d'action a été bien mis en lumière par Velpeau et Aran ; il ne faut pas prétendre à l'aide de ces appareils atteindre l'utérus lui-même, et l'expérience suivante signalée par Aran le démontre d'une manière péremptoire. Une femme est atteinte d'antéversion, vous lui appliquez un bandage hypogastrique; plaçant un doigt sur le col de l'utérus, vous faites mouvoir la plaque qui soutient l'abdomen et vous pouvez remarquer que l'utérus ne subit aucun changement de position. Pour pratiquer en quelque sorte la contre-épreuve, vous faites retirer à la malade sa ceinture et l'antéversion ne s'exagère pas. Comme l6

TRAITEMENT. ' 7bo

it remarquer Aran , cette expérience est concluante, elle ^011 ve bien que le rôle des ceintures hypogastriques se borne à l'Utenir les organes abdominaux, à les empêcher de peser doulïureusement sur l'utérus, et que cet organe n'est nullement vodifié de leur fait dans sa position vicieuse. De môme que Veliau et Aran, M. Chassaignac, dans son traité des opérations iiirurgicales, s'est montré partisan des ceintures hypogastriques ; jpense qu'elles remédient aux accidents douloureux qui sont dus >x secousses que subit l'utérus dévié, secousses qui pourraient ^Bmedonnerlieu aux inflammations péri-utérines. M. Barnier pense ipendant que les ceintures hypogastriques n'agissent pas de cette von ; il croit avoir établi par ses expériences que ces ceintures, lieu de diminuer le poids supporté par l'utérus, abaissent cet ;jane et diminuent sa mobilité ; c'est de cette manière qu'elles ; 1 nieraient les douleurs.

n comprend facilement, d'après ces données, la valeur théra- \ utique de ces appreils ; ils ne peuvent avoir la prétention de I éérir les déviations, mais ils empêchent ou diminuent les accimiis douloureux et permettent ainsi au traitement dirigé contre ■DTiétrite, cause première de la déviation, d'exercer son action. I conçoit très bien qu'une ceinture, embrassant exactement wypogastre, empêche la masse intestinale dansles efforts brusques, Blhoquets, la toux, la défécation, d'agir directement sur l'utérus. Bjplus, si l'action des ceintures est certainement bienfaisante dans ■ttrès grand nombre de circonstances, elles constituent un moyen B' traitement qui ne répugne nullement aux malades, et c'est là Bipoint considérable dans la pratique.

■l'arrivé enfin aux méthodes thérapeutiques qui ont sur l'utérus 1; action directe, et dans ce chapitre important je parlerai suc- ■feivement des redresseurs intra-utérins, des pessaires, et enfin Bi opérations que l'on a pratiquées sur l'utérus dans les cas de jliiations. Mais l'emploi de ces méthodes exige une opération ■alable, la réduction du déplacement.

^^'une façon générale, avant de procéder à toute manœuvre, il s'assurer que l'inflammation utérine n'existe pas à l'état aigu à l'état subaigu, que l'adéno-lymphite n'est pas aiguë, qu'il iste aucune complication inflammatoire, telle qu'adéno- ■gmon du tissu cellulaire des ligaments larges, adéiio-pelvi- 1 lonite. Lorsque ces différents points sont éclaircis, il faut, en

outre, avoir soin de vider la vessie et le rectum. En dehors de ces précautions, les manœuvres de réduction varient et suivant le genre de déviations et suivant leur sens. Dans l'anteversion, la position la plus avantageuse est le décubilus dorsal avec élévation du bassin et flexion des membres inférieurs. Il suffit alors de placer un doigt dans le cul-de-sac postérieur et d'attirer en avant le col, pendant que de l'autre main on exerce une pression sur la région hypogastrique. Si le doigt ne suffit pas, on peut aller accrocher le col à l'aide d'une sonde utérine et l'amener ainsi en avant. La même manœuvre réduira l'antéflexion. Pour la rétroversion, la chose présente généralement de plus grandes difficultés. La position qu'il faut faire prendre aux malades est l'inverse de la précédente ; c'est la position accroupie sur les coudes et les genoux. Pour refouler le corps de l'utérus, on porte dans le culde-sac postérieur un ou deux doigts; si ce moyen ne suffisait pas, on pourrait employer un pinceau à mucus utérin, ou bien, comme le conseille Sims, des porte-éponges^ dont l'un placé dans le culde-sac postérieur refoule le corps de l'utérus en haut et en avant, tandis que l'autre appuie sur la lèvre antérieure du col, fait l'office du doigt et complète ainsi la réduction. 11 convient alors d'appliquer l'appareil qui doit maintenir cette réduction.

3° Redresseurs intra-utérins . — Ce sont des tiges que l'on introduit dans la cavité utérine et qui y sont maintenues, soit à l'aide du pessaire métallique auquel elles sont soudées, soit à l'aide d'une autre tige qui se porte à l'extérieur pour être elle-même fixée par un plastron pubien.

L'idée de ces instruments n'est pas nouvelle. Dans Hippocrate, on trouve la description de bâtonnels de pin et de sondes de plombqu'on introduisait dans la matrice pour la redresser. Il y a unfr trentaine d'années ces instruments eurent surtout une grande vogue. Kiwish, en Allemagne, imagina d'introduire dans l'utérus des tiges élastiques rapprochées et retenues ainsi par la pression qu'elles exercent sur les parois de l'utérus en s'écartant l'une de Taulre. Puis Simpson, en Angleterre, inventa le pessaire à tige, pénétrant dans la cavité utérine par l'une de ses extrémités et muni à l'autre d'une boule remplissant la partie la plus profonde du vagin. Cette boule qui, déjà par elle-même, maintenait suffisamment l'instrument en place, pouvait être rendue plus fixe, a l'aide d'une tige aboutissant à un plastron de fil métallique qui

tîtait placé sur le pénil. Enfin Valleix introduisit une légère molificalion h cet appareil en lui donnant une plus grande fixité, modification que la majorité des auteurs s'accordent à regarder oomme absolument désastreuse. Parmi les pessaires intra-utérins, l convient encore de citer l'appareil dont se sert M. Courty depuis luelques années, et auquel il donne le nom de tuteur galvanique tt qui n'est autre chose que le pessaire intra-utérin de Simpson iiaintenu à l'aide d'un tampon de coton glycériné. Il est destiné combattre les rétroflexions. Enfin dans ces derniers temps, m 1877, deux auteurs anglais ont préconisé la tente-éponge in- •;oduite dans l'utérus. Le docteur Thomas Chambers (1), après woir sectionné le col avec l'hystérotome de Simpson, introduit mmédiatement la tente ; c'est le traitement qu'il oppose aux t exions utérines. Le docteur Brottshwail (2) prépare la dilatation es la cavité utérine par la tente-éponge et place, dans le but de wmbattre les rétroflexions, un redresseur intra-utérin. Ce redres-

Ir consiste en une tige de laiton de 22 à 25 centimètres^ suffiiment flexible et recouverte à son extrémité d'un tube de -ta-percha de S centimètres d'étendue. Un bouton, placé à ce eau, empêche la tige de pénétrer plus avant dans la cavité utée; on la retourne de manière à maintenir l'utérus en antédon. Cet auteur est persuadé que, pour obtenir la guérison ia rétroflexion, il faut produire une antéflexion temporaire, redressement opéré, on introduit une pelote de pessaire à air is le vagin, jusqu'au niveau du bouton, et on la distend suffinment pour maintenir l'instrument en place; alors on recourbe Ltrémilé externe de la tige en arrière, de façon à lui faire occu- ' le sillon interfessier. Le docteur Brottshwail ne laisse pas ce Iresseur à demeure, mais il le maintient en position pendant lis ou quatre jours, et le remplace par un pessaire. Les résultats obtenus à l'aide des redresseurs intra-utérins ont l'objet des plus vives controverses, et les jugements portés sur méthode en elle-même ont été des plus variables. D'un côté se icent ceux qui sont plus ou moins partisans des redresseurs, de utre ceux- qui ne voient dans cette méthode que la gravité de j conséquences possibles.

En 1860, M. Gallard, dans un article critique sur les déviations

1) Th. Chambers. Arch. méd., oct. 1877.

2) Brottshwail. T/ie Obstétrical Journal, ']mn 1877

utérines, publié dans VUnion médicale^ à l'occasion du travail de M. Dunal, se montre partisan du redressement de l'utérus par les moyens mécaniques, et à ce propos il cite un exemple assez probant de giiérison d'antéversion qui avait résisté à tous les traitements et avait amené sa malade dans un état d'anémie profonde. Le redresseur intra-utérin fut introduit après l'usage préalable de l'hystéromètre, et Tantéversion disparut en sept ou huit jours et ne se reproduisit plus. A peu près au même moment, en 1862, M. Picard, exprimant dans sa thèse les idées, je puis dire académiques, de l'époque, conclut en rejetant l'emploi du redresseur pour cinq raisons : 1° l'introduction en est douloureuse; 2° il est très mal supporté par les malades; 3° le résultat n'est que momentané; 4° la métrite augmente d'intensité, la leucorrhée devient plus abondante, des métrorrhagies sérieuses se montrent surtout au moment des règles; 5° le redresseur peut déchirer lê parenchyme utérin ramolli, et déterminer une péritonite mortelle.

Ces accidents que l'on reprochait à l'emploi des redresseurs avaient, en elfet, été observés. Outre les métrorrhagies très abondantes, surtout pendant les règles, qui faisaient conseiller à Valleii lui-même d*enlever ces instruments pendant la période menstruelle, un grand nombre d'auteurs, en particulier Cruveilhier, Aran, Nélaton, MM. Broca, Depaul, Nonat, pour ne citer que les français, avaient signalé des accidents de pelvi-péritonite graves et même quelques-uns suivis de mort.

Mais à quoi fallait-il attribuer ces accidents ? à la méthode ellemême, ou bien à son application défectueuse ? Presque tous les auteurs s'accordent pour admettre cette dernière manière de voir. M. Gallard, dans l'article que j'ai déjà indiqué, juge la question dans les termes suivants : « Je suis persuadé, pour mon compte, que si, d'une part, on s'étudiait à perfectionner les divers procédés de redressetïient mécanique employés jusqu'à ce jour; si, de l'autre, on exerçait une surveillance sultisante sur les malades qu'on soumet à ce traitement, en ne l'employant (]u'à propos et après avoir acquis une expérience suffisante, on éviterait tous les accidents, ou du moins on parviendrait facilement à les maîtriser. » M. Courty, tout en reconnaissant l'inutilité dans beaucoup de cas, et le danger des redresseurs dans un grand nombre d'autres, pense qu'on ne doit pas proscrire complètement l'usage de ces instruments. Us

lourraient même, dans certaines conditions déterminées, produire lo bons résultats. C'est précisément parce que ces conditions n'ont tas été étudiées suffisamment, que sont survenus les accidents. Il est vident que l'introduction d'un corps étranger dans un utérus con- •estionné, qui est le siège d'une vive sensibilité, augmentera les acci- . ents et en produira presque fatalement déplus graves; tandis que 'il s'agit d'un utérus qui se nourrit mal, dans lequel les échanges Lutritifs sont languissants, ces corps étrangers, Tenant apporter une certaine irritation^ pourront produire de bons résultats. Le redresesur intra-utérin ne sera plus seulement un moyen de redressement, nais il pourra rendre à l'organe, en même temps que sa rectitude ormale, une ténacité plus grande, une contractilité plus énergique. ■ els sont les arguments que peuvent invoquer les partisans des rer iresseurs intra-utérins. Mais, en admettant même ce choix, cette .'îstriction dans les indications, cette méthode donne-t-elle vérita-

I ment des résultats qui compensent les accidents que l'on peut jours craindre en l'appliquant? Aran me paraît en avoir donné î appréciation absolument exacte de sa valeur, et j'adopte d'une nière complète son jugement que je résume en quelques mots : Le redressement de l'utérus qui a été vu dans certains cas de roflexion et de latéro-tlexion, mais pas d'anléflexion, n'est jais complet et surtout jamais permanent; 2° la disparition des înomènes morbides attribuée au redressement est peut-être tôt due à la dilatation permanente de l'orifice interne du canal vical et à la cessation de l'abaissement, résultat de la déviation, résumé, c'est un procédé dangereux et infidèle, et, ainsi que le iseille Aran, il ne faut arriver au redressement qu'après avoir ayé les autres traitements, et s'être assuré préalablement qu'il xiste, ainsi que je l'ai dit, aucune complication du côté des lexes, aucun état inflammatoire de l'utérus et du système lymitique.

i° Pessaiî^es. — Les pessaires constituent un mode de traitent beaucoup plus efficace et moins dangereux que les redresirs intra-utérins. Leur nombre est considérable; leur variété s grande; il serait long et fastidieux d'en faire la complète imération.

Les premiers pessaires utilisés pour le traitement des déviations érines furent les pessaires globuleux, qui, à l'exemple du pessaire iriel, des hystérophores, que je ne fais que signaler en passant,

s'appliquaient surtout à la thérapeulique des abaissements de la matrice. S'agissait-il d'une antéversion ?on plaçait le pessaire dans le cul-de-sac antérieur du vagin. S'agissait-il d'une rétroversion ?on le mettait dans le cul-de-sac postérieur, et, de cette façon, on faisait occuper au pessaire la place qu'aurait prise le corps de l'utérus dé viée. Mais la difficulté de maintenir la distension permanente de ces pessaires, la douleur qu'ils causaient, y firent renoncer. Ilervez de Chégoin trouva bientôt son pessaire en selle. Il est cylindrique et formé de gomme élastique. Le biseau se loge dans le cul-de-sac postérieur derrière le col qu'il soulève légèrement sans le comprimer. Aran, qui ne se montre cependant pas très partisan des pessaires d'une façon générale, a vu quelques bons résultats par l'application de ce pessaire. Le pessaire de Kennedy, de Liverpooi, agit à peu près de la même manière. On a inventé, dans la suite, des pessaires beaucoup plus légers et d'une application beaucoup plus commode. Simpson, Priestley, Hodge firent construire des pessaires en gutta-percha et en métal , de forme très variable , en triangle, en parallélogramme. Meigs, de Philadelphie, inventa son anneau pessaire métallique, et plus récemment le D' Gairai, de Carignan, donna l'anneau élastique plat. Enfin, dans ces dernières années, M. Dumontpallier a fait construire un pessaire qui est aujourd'hui très employé et que je dois décrire. Cet anneau pessaire, appliqué surtout aux rétroversions, est une modification, une combinaison pour mieux dire de l'anneau pessaire de Meigs et des anneaux élastiques du D'' Gairal. Il est formé d'un ressort de montre à plusieurs tours de spirale, lequel est recouvert d'une mince couche de caoutchouc. Le diamètre de ces anneaux est de 6 à 7 centimètres 1/2; leur élasticité est telle qu'ils reviennent toujours à la forme circulaire primitive, quelle que soit la pression qu'on leur fasse subir; aussi leur introduction est-elle des plus faciles. Il faut l'enduire de glycé- Tine et non pas de corps gras, huile ou cérat, qui pourraient altérer le caoutchouc. Une fois en place, l'anneau pessaire se modèle sur les parties voisines, il prend son point d'appui sur les culs-de-sac vaginaux, et présente par conséquent l'avantage de ne pas agir directement sur l'utérus. Cet instrument, que les malades peuvent enlever et remettre assez facilement elles-mêmes, peut séjourner pendant plusieurs mois dans le vagin ; l'exagération de la sécrétion vaginale qu'il détermine quelquefois est fa-

ùlement combattue par les soins de propreté, par les injections ; le même il n'entrave en aucune manière les fonctions physioloi^iques, menstruation, rapports sexuels.

Tel est Tanneau pessaire simple de M. Dumontpallier ; comme je '.'ai déjà dit, on l'emploie dans le cas de rétroversion. Mais, pour ^ue cet anneau puisse être retenu en place, il faut que le périnée it l'anneau vulvaire présentent une certaine résistance. Dans des ionditions opposées, sous l'influence des efforts, ainsi que l'a fait eemarquer M. Dumontpallier, l'arc antérieur de l'anneau s'engage cous l'arcade pubienne, et l'anneau se présente à Ja vulve. La con- Itatation de ce fait donna à M. Dumontpallier l'idée de fixer cet arc 1 ntérieur, et, pour cela, il fit construire, en 1877, un pessaire à tige, îîien que ce pessaire soit applicable dans les cas de prolapsus de la matrice, on peut l'employer encore dans les cas de rétroversion wec un léger abaissement, chez des femmes qui ont eu pluiieurs enfants, et chez lesquelles le plancher périnéal ne présente ;as une résistance suffisante pour lui fournir un point d'appui. L'anneau pessaire est celui que je viens de décrire. La tige, Dongue de 20 à 25 centimètres, rigide, mais pouvant prendre

(courbure voulue, est fixée sur l'arc antérieur de l'anneau; elle ml s'insérer sur une plaque pubienne, qui, elle-même, est mainflue en place à l'aide d'une ceinture munie de deux sous-cuisses. , Dumontpallier dit avoir obtenu d'excellents résultats avec cet pareil. Enfin je signalerai le pessaire en émail de M. Rainai, qui irriterait pas autant le vagin que le pessaire revêtu de caoutlOUC.

Tels sont les principaux pessaires, la liste en est longue. Les sultats qu'on en obtient sont discutés, les inconvénients qu'ils résentent ne l'ont pas moins été. Ceux qui ne regardent pas les éviations utérines comme un fait pathologique méprisent tout utant les pessaires que les autres moyens de traitement qu'on eut leur opposer. Ceux qui sont partisans des redressements et es opérations laissent les pessaires au second plan. Un certain ombre pensent que le séjour des pessaires dans le vagin, outre u'ils exagèrent la sécrétion vaginale et constituent un ennui, un égoût profond pour les malades, peuvent devenir l'origine de raves complications. C'est ainsi que M. Notta (deLisieux) a raporlé à la Société de chirurgie le fait d'un pessaire de Charrière, yant pénétré dans la vessie à la suite d'une chute dans laquelle Maiitineau. 49

762 DÉVIATIONS UTÉIUNES.

le poids du corps avait porté sur le pessaire ; et cet autre cas d'un énorme abcès survenu sous l'influence d'un pessaire, et qui vint s'ouvrir sur la paroi antérieure de l'abdomen, et enfin celui d'un phlegmon péri-utérin qui se termina rapidement par la mort.

A côlé de ces faits, on en signale d'autres d'un ordre tout opposé. Beaucoup de médecins observent tous les jours que des pcssaires peuvent rester plusieurs semaines, plusieurs mois, sans déterminer le moindre accident. M. Rougon a présenté à la Société médico-pratique, en 1878, l'observation intéressante d'un pessaire en porcelaine qui n'avait commencé qu'au bout de dixsept ans à gêner la malade qui le portait.

En résumé, les pessaires construits dans de bonnes conditions, et en particulier les pessaires de M. Dumontpallier, le pessaire parallélogramme de Hodge, sont destinés à rendre les plus grands services pour le traitement des déviations utérines dans lequel ils prendront souvent une part prédominante. Dans le but de prévenir les complications qu'on a reprochées à l'usage de ces instruments, on ordonnera aux malades de faire de fréquentes injections. 11 convient, en outre, de faire enlever les pessaires tous les quinze jours ou toutes les trois semaines, de manière à surveiller l'état du vagin et à suivre les modifications survenues dans la marche de la déviation.

5° Opérations. — J'arrive aux opérations qui se pratiquent sur l'utérus ou le vagin dans les cas de déviations utérines.

La cautérisation a surtout été choisie pour les opérations de ce genre. 11 y a plus de trente ans, Amussat fit adhérer par une bride fibreuse ou une cicatrice, résultat de la cautérisation, le col à la paroi correspondante du vagin. S'agissait-il d'une antéversion? il cautérisait la face antérieure du col et la partie voisine du vagin. De cetle façon, après cicatrice, le col était atliré en avant, et le corps, par un mouvement de bascule en sens inverse, se portait en arrière. Avait -on affaire à une rétroversion? le col était attiré en arrière par le même procédé, et le corps se portait en avant; c'est là l'explication donnée par Amussat. Je dois dire que M. Abeille, dans un opuscule paru en 1876, pense que ce mécanisme est inexact, que dans le premier cas, par exemple, au lieu de réduire l'anléversion purement et simplement, on produirait une rétroversion et peut être une rétroflexion ; c'est là une manière de voir personnelle à M. Abeille.

M. Grenet (de Barbezieiix), en 18G5, préconisa une méthode v-ju'il intitulait hystérocaiitomie. Il n'avait plus pour but de faire jasculer l'utérus par le mécanisme que je viens d'indiquer, mais lie détruire une partie du parenchyme utérin du col. Il pensait, !'n produisant ainsi un tissu cicatriciel, raccourcir les fibres du «ôté de l'utérus oi\ la cautérisation avait lieu ; le cautère devait itre porté sur la partie du col opposé à la déviation. Dans l'anééversion, il cautérisait très haut sur la face postérieure du col, dans a cul-de-sac vaginal correspondant, et, de celte façon, les fibres ce la face postérieure de l'utérus raccourcies attiraient le corps te cet organe en arrière. Des faits opposés se passaient dans la létroversion. Je n'insiste pas davantage sur ces deux procédés vpératoires. On compte leurs partisans.

Dans ces dernières années, en 1876, M. Abeille a fait connaît'e une méthode basée sur la cautérisation, et qu'il désigne sous " nom de ténotomie uléro-vaginale ignée. Il se défend de n'avoir lit qu'une simple modification au procédé ancien d'Amussat. Son wéralion consiste essentiellement en trois incisions transversales Liiont la supérieure seule intéresse à la fois le col et le cul-de-sac ■fginal. Cette incision, qui présente le point capital de l'opéra- ■»n, est faite à 1 centimètre environ au-dessus de l'union du col H>du corps de l'utérus; elle est également pratiquée sur le cul- R-î-sac correspondant, antérieur s'il s'agit d'une antéversion sur le ■U-de-sac, postérieur s'il s'agit d'une rétroversion, le cul-de-sac

!ant été préalablement refoulé en haut. Cette incision est plus ofonde sur le col que sur la paroi vaginale. Aux deux extrémités cette ligne, M. Abeille prolonge l'incision sur le col comme sur vagin par deux petites lignes obliques s'écartant à angle, et diries de chaque côté, l'une en avant, l'autre en arrière, toutes les aire en dehors. Cette incision supérieure a pour but de fixer LIS haut sur l'utérus la paroi correspondante du vagin. Les deux disions transversales inférieures ne portent que sur le col, il ne git donc pas là d'une adhérence du col utérin à la paroi vagile. Elles sont pratiquées, la première à 5 millimètres au-desis de la jonction du col avec le corps, et la seconde à 1 centiître en avant de celle-là. Ces incisions faites, on en pratique utres, dites scmi-ellipliques, qui réunissent les extrémités de la îmière et de la troisième incision en passant par les extrémités la deuxième, et en dernier lieu une incision longitudinale

médiane réunissant toutes les lignes entre elles; ensuite on abrase entre toutes ces lignes.

D'après M. Abeille les incisions inférieures et les semi-ellipiiques auraient pour but un retrait cicatriciel de la charpente du col qui redresserait le col sur le corps. M. Abeille affirme que ces résultats sont certains. De plus, lorsqu'une des lèvres du museau de tanche est assez prédominante pour cacher l'orifice externe au spéculum, il cautérise cette portion du col et en égalise toutes les parties. Enfin, lorsqu'il a constaté un rétrécissement du canal cervical, il le dilate et le cautérise avec un cathéter chauffé au rouge-cerise.

Quels sont, en définitive, les résultats que donne celte méthode? M. Abeille paraît d'autant plus satisfait de son procédé qu'il ajusqu'ici trouvé moins de médecins pour le préconiser. Il en a étendu l'usage, non seulement aux déviations, mais à beaucoup d'autres affections du corps et du col de l'utérus. Mais pour ce qui concerne les déviations, M. Abeille a expérimenté cette méthode 175 fois et il en résume à peu près ainsi les avantages : 1° ce procédé est beaucoup moins douloureux que ceux qu'on a employés jusqu'ici; 2° il met à Tabri des hémorrhagies ; 3° il soustrait les opérées aux accidents de la fièvre traumatique; 4° il constitue une barrière infranchissable à la septicémie et à la pyohémie.

Cette méthode qui, d'après M. Abeille, donne de si beaux résultats, qui remédie d'une façon absolue à la stérilité, a cependant rencontré des esprits sceptiques, en particulier M. le professeur Pajot. Pour juger cette question difficile, il faudrait savoir, d'abord, si les opérations ont toujours été pratiquées avec un caractère d'urgence qui pût faire oublier pour un moment les dangers possibles d'une opération, quelle que soit la valeur des statistiques de M. Abeille. Si je me reporte, en effet, aux deux observations qu'il a publiées dans son opuscule à l'adresse de M. Pajot, en 1876, je remarque que beaucoup de symptômes graves attribués à la déviation sont bien plutôt le fait de la métrite. A-t-on appliqué à cette métrite un traitement suffisamment approprié avant de tenter l'opération? 11 est donc important d'avoir de plus amples renseignements avant déjuger celte opération.

A côté des incisions se placent les simples excisions. Sims, dans le but de raccourcir une des parois du vagin, a proposé celte

opération qui porte le nom de suture d'un pli transversal du vagin, il paraît avoir obtenu quelques cas de guérison d'antéversion.

Enfin je dois mentionner la méthode d'incision et de discision du col, pratiquée surtout en Angleterre depuis une vingtaine d'années, en particulier par Simpson. Cette opération est faite surtout pour remédiera la stérilité et à la dysménorrhée. Simpson introduit son métrotome jusqu'à l'orifice interne du canal cervical, et à ce niveau il pratique une incision superficielle, incision qui devient de plus en plus profonde à mesure qu'on se rapproche davantage de l'orifice externe. On ne connaît guère de ce genre d'opération que les inconvénients et les désastres. C'est ainsi qu'on a souvent signalé des hémorrhagies pouvant aller jusqu'à la syncope, des phlegmons péri-utérins et des pelvi-péritonites qui se sont quelquefois terminées par la mort.

Telles sont les complications que l'on peut toujours craindre lorsqu'on entreprend des opérations de ce genre, et si, dans quelques cas, leur innocuité a été constatée, le nombre des accidents graves, qui en ont souvent été la conséquence, doit un peu faire réfléchir le médecin qui va prendre une détermination.

Pour résumer tout ce chapitre de thérapeutique, je dirai : lorsqu'on se trouve en présence d'une déviation imputable à la métrite, on devra, avant tout, combattre la métrite par tous les moyens, non seulement locaux, mais surtout généraux, dont la thérapeutique dispose. Dans les cas, plus rares qu'on ne le croit généralement où ce traitement n'a pas abouti, on aura recours aux pessaires et particulièrement au pessaire de M. Dumontpallier. il serait tout à fait extraordinaire que la déviation ne cédât pas à ces moyens. Quant aux opérations, il suffit de dire que leur inefficacité dans la généralité des cas, leurs dangers sont des considérations auxquelles on doit attacher la plus grande valeur.