I. — Adéno-phlegmon du ligament large

§ 179. Considérations générales. — Le phlegmon da ligament large occupe un rang important parmi les phlegmasies péri-utérines. Aussi, depuis Grisolle (1) qui lui donna son nom en 1834, a-t-il été le sujet de nombreux travaux. Mon intention n'est pas de les rappeler tous et d'en faire un historique complet. Je dirai seulement qu'il a été tour à iour le sujet des préoccupations de Bennet(2), Walleix (3), Aran (4), Becquerel (5), Scanzoni (6), Gallard (7), Nonat (8), Frarier (9), Bernutz (10), Noël Guéncau de Mussy (H).

(1) Grisolle. Mém. sur le phlegmon de la fosse iliaque. Arch. de méd. 1834.

(2) H. Bennet. Traité de l'infl. de l'utérus, trad. par Aran.

(3) Walleix. Loc. cit.

(4) Aran. Loc. cd.

(5) Becquerel. Traité clinique des maladies de l'utérus. Taris 1859.

(6) Scanzoni. Traité jn-atique des maladies des orgajics sexuels de la femme, tra I. par Dor et Socin. Paris 1858.

(7) Gallard. Loc. cit.

(8) Nonat. Loc. cit.

(9) Frarier. Thèses de Paris.

(10) Bernutz. Archives tocologie, 1874.

(11) M. Guéneau de Mussy. Clin. méd. I 875.

COiNSlDÉRATlONS GÉNÉRALES. 79a

De tous CCS travaux, il résulte que le plilegmon du ligament large est une alîection nettement définie, et que si, dans uu certain nombre de cas il est confondu avec les autres atTectious péri-utérines, pelvi-péritonite, ovarite, il est certain aussi que, dans un grand nombre de faits, il existe seul et possède une physionomie clinique, une symptomatologie qui permettent de le reconnaître et de le diiTérencier des autres alléctions péri-utérines.

M. Alpb. Guérin, dans ces dernières années, a émis l'opinion que le phegmon du ligament large n'était pas aussi fréquent qu'on le croyait généralement, et qu'on confondait facilement cette affeci.tion avec l'adéno-phlegmon post-pubien, « car, dit-il, dans beauccoup de cas, les symptômes, attribués par les auteurs au phlegmon u ligament large, appartiennent à l'adéno-phlegmon posl-puien. » Cet auteur, en outre, a émis l'idée que le phlegmon du ligament large pourrait bien ne pas exister.

Tout en partageant son opinion sur la confusion possible commise par les auteurs entre l'adéno-phlegmon post-pubien et le I phlegmon du ligament large, je ne puis accepter celle qui consis- ' était à nier l'existence de cette dernière inQammation. Si je !onsulte les nombreuses observations recueillies dans mon service le gynécologie, je puis affirmer au contraire qu'elle est très fré- [uente. 11 ne saurait en être autrement d'après la pathogénie que (î lui assigne, et sur laquelle j'ai déjà eu l'occasion d'insister à )lusieurs reprises.

Et d'abord la possibilité de l'exislence de l'adéno-phlegmon ou )u ligament large ne peut être mise eu doute par personne. L'alatomie nous montre qu'entre les deux feuillets séreux qui fornent ce ligament, il existe une quantité assez notable de tissu ollulaire lâche. Ce tissu communique, d'après les anatomistes, une part, à la partie externe du ligament large, avec le tissu celulaire de la fosse iliaque et d'autre part, à la partie interne, avec j tissu cellulaire sous-séreux qui enveloppe l'utérus et notamment vec celui plus abondant situé au niveau de l'isthme utérin; d'où i propagation du phlegmon à la fosse iliaque et autour de l'utéus. M. Alp. Guérin n'admet pas, il est vrai, cette donnée anatolique. U l'egarde les ligaments larges comme formant une cavité lose, les feuillets cellulo-aponévrotiques qui doublent le péritoine insérant en dehors sur les aponévroses obturatrices et sacro-

(I) Alpli. Guérin. Leçons cliniques. 18 8.

79& ADÉNO-PIILEGMON DU LIGAMENT LARGE.

iliaques. Mais, en admettant que cette opinion soit vraie, elle n'a de valeur qu'au point de vue de la propagation du phlegmon aux parties voisines, surtout au tissu cellulaire pelvien, au tissu cellulaire sous-abdominal; elle n'en a aucune au point de vue du développement de ce phlegmon dans l'épaisseur du ligament large, au point de vue du développement de l'adéno-phlegmon péri-utérin.

L'anatomie nous apprend, en outre, qu'au milieu de ce tissu, se trouvent de nombreux vaisseaux et ganglions lymphatiques qui non seulement occupent l'épaisseur du ligament large, mais encore rampent sur la surface externe de l'utérus. Ces vaisseaux ont leur origine, ainsi que je l'ai dit, dans la muqueuse utérine; aussi participent-ils à l'inflammation de cette dernière. J'ai assez insislé sur ce sujet pour que je n'y revienne plus. Je ferai remarquer seulement que c'est à l'extension de cette lymphangite, de cette adénite qu'il faut attribuer Tinflammation de la gangue cellulaire qui les renferme. C'est, en effet, ce qui a lieu. 11 n'y a pas de jours où je n'observe pendant l'évolution de la métrite, tantôt une adéno-lymphite simple, tantôt une adéno-lymphite avec inflammation du tissu cellulaire, un adéno-phlegmon du ligament large, un adénoplilegmon péri-utérin. Parfois, même alors que la malade, soumise à mon observation, se présente avec une cellulite telle qu'il m'est impossible de constater la trace soit d'une lymphangite, soit d'un adénite, je ne tarde pas à la retrouver dès que la résolution de cette cellulite s'opère, montrant ainsi l'existence constante de l'adéno-lymphite. C'est parce que la clinique révèle toujours que telle est bien la pathogénie, l'origine de cette inflammation du tissu cellulaire que je la désigne sous le nom d'adéno-phlegmon du ligament large, d'adéno-phlegmon péri-utérin, par analogie du reste avec la lésion décrite par M. A. Guérin sous le nom d'adénophlegmon post-pubien. Mais, je le répète, contrairement à l'opinion que laisse pressentir cet éminent chirurgien , ces deux lésions existent ; elles ont toutes deux la même origine ; toutes deux sont sous la dépendance d'une métro-vaginite; on peut admettre l'une aux dépens de l'autre. J'ajoute que pour moi, du reste, et mon opinion est basée sur les faits que j'observe, l'adénophlegmon du ligament large est plus fréquent que Fadéno-phegmon post-pubien. Cette fréquence ne saurait surprendre si, comme je le crois, et comme les faits paraissent jusqu'à présent le démontrer, l'adéno-phlegmon péri-utérin, l'adéno-phlegmon du ligament

ÉTIOLOGIE. 797

large sont sous la dépendance de la métrite^ tandis que l'adénoplilcgmon post-pubien dépendrait seulement de la vaginite^ d'une lésion de ce conduit. Si j'émets cette proposition, c'est parce que je n'ai encore constaté cette dernière lésion que dans le cas de métro-vaginite et jamais dans la métrite seule.

11 est bien entendu que, dans le développement de toutes ces considérations, la métrite puerpérale des auteurs est laissée de

• côté. Je ne m'occupe ici que de la métrite constitutionnelle ou non .constitutionnelle et de l'adéno-lymphile qui en est la conséquence. I C'est dans l'inflammation utérine, survenue en dehors de Tactcouchenient c'est dans la vaginite simple ou spécifique, que le ! médecin peut faire une étude précise de l'adéno-lymphite et de ^ses complications, qu'il peut en apprécier l'évolution. Sous l'in- 'fluence de la grossesse, de l'accouchement, trop d'éléments divers ^entrent en scène, cachent la véritable physionomie des affections i€t des lésions utérines ou péri-utérines pour qu'il puisse en tirer

• des déductions conformes à la clinique.

Ces considérations générales sur la pathogénie et le développe- ;ment de l'adéno-phlegmon du ligament large et de l'adéno- I phlegmon péri-utérin étant admises, j'ajoute que les caractères t cliniques de cette alfection ont été exactement tracés par les auteurs . qui l'ont étudiée et que, sauf quelques points se rapportant surtout ;à son évolution, je n'aurai rien à ajouter à la description qu'ils mous en ont donnée.

§ 180. Etiologie. — Du moment que l'adéno-phlegmon du lligament large n'est que la conséquence de l'adéno-lymphite,

• qu'il ne constitue qu'un état plus avancé de cette affection, les ^causes qui le produisent, sont celles de l'adéno-lymphite, c'est-àdire celles qui donnent lieu à la métrite et à la vaginite. Parmi «ces causes nous retrouvons les fonctions physiologiques des organes igénitaux et sexuels, l'avortement, l'accouchement, les troubles (menstruels, les excès de coït, le traumatisme, les maladies généirales constitutionnelles et les maladies générales diathésiques, les affections contagieuses. Ce sont, du reste, les causes invoquées ipar tous les auteurs ; ils en ont donné seulement une interprétation différente en admettant qu'elles agissent directement, qu'elles iprovoquent à elles seules le développement du phlegmon du ligaiment large, du phlegmon péri-utérin, de la péri-métrite. Suivant imoi, au contraire, elles n'agissent qu'en produisant d'abord la mé*

798 ADÉNO-PnLEGMON DU LIGAMENT LARGE.

trite, origine première de l'adéiio-lymphile et plus tard, suivant le degré de l'inflammation, l'adéno-phiegmon du ligament large.

Le traumatisme, dû à l'accouchement, n'agit pas d'une autre manière. La déchirure du col qui s'observe surtout chez les primipares, alors que le travail se fait trop rapidement, provoque surtout la métrite et par suite l'adéno-lymphite. M. A. Guérin le fait remarquer avec raison, lorsqu'il dit « le travail inflammatoire produit dans ces conditions est de nature à donner naissance bien plutôt à l'adéno-lymphite qu'au phlegmon. » Le traumatisme ne peut être invoqué que dans une seule circonstance bien déterminée. J'ai dit que parfois l'adéno-lymphite survit à la métrite, de même que l'adénite cervicale, l'adénite sous-maxillaire persistent alors que l'inflammation du cuir chevelu, de la peau, de la face, de la muqueuse buccale a disparu depuis longtemps. Cetle adéno-lymphite reste stationnaire, pour ainsi dire à l'état latent, on bien elle ne se révèle que par quelques douleurs dans la région pelvienne et dans la région hypogastrique, par quelques douleurs névralgiques. Dans ce cas, il suftît d'un traumatisme léger, tel que le coït, l'acte puerpéral, la compression par suite d'un amas de matières fécales, pour réveiller l'adéno-lymphite et donner naissance à l'adéno-phiegmon. Hors ce cas, je le répète, toutes les causes agissent en produisant la métrite, l'adéno-lymphite et par suite Tadéno-phlegmon.

Cette étiologie nous donne l'explication des quelques cas d'adénophlegmon du ligament large observés chez les jeunes filles, chez les femmes vierges. La métrite constitutionnelle dont elles sont atteintes, doit être seule mise en cause. On ne trouve aucune autre circonstance à invoquer pour expliquer le développement de ce phlegmon. Aussi ne puis-je admettre l'opinion professée par certains auteurs, à savoir : le phlegmon du ligament large n'a jamais été observé en dehors de l'état puerpéral. Les nombreux cas qui se trouvent actuellement dans mon service, et dont les observations sont recueillies avec soin tous les jours par mes élevés, montrent combien cette opinion est erronée et doit être révisée.

On a de même prétendu que le phlegmon siégeait de préférence dans le ligament large gauche. On attribue ce siège à la déchirure du col qui, lors de l'accouchement, se produirait surtout à gauche, il est possible qu'il en soit ainsi, lorsque l'adéno-phiegmon est consécutif à une métrite traumatique. Je n'ai pas assez de faifs

SYMPTOMATOLOGIE. V.)d

pour contrôler celle assertion. Mais ce que je puis affirmer, c'est que l'origine de la métrile étant écartée, l'adéno-lymphite occupe souvent les deux côtés, et lorsqu'elle prédomine d'un côté, elle paraît être plus prononcée à droite qu'à gauche. Aussi m'arrive-t-il souvent de constater un double adéno-phlegmon ou un adénophegmon plutôt droit que gauche. Du reste ces faits ont peu d'importance au point de vue clinique; il s'agit simplement d'une question de siège de l'inflammation utérine ou de l'inflammation vaginale. La question de pathogénie est bien autrement importante; car elle seule nous conduit à établir la valeur pronostique . de cette lésion et les indications thérapeutiques qu'elle comporte.

§ 181. Symptomatologie. — Ayant fuit connaître dans le chapiitre précédent les caractères cliniques de l'adéno-lymphite, je n'ai iplns à y revenir. Je dois me borner, dans cette étude de l'adénoiphlegmon péri-utérin, de l'adéno-phlegmon du ligament large, à lia description des symptômes qui accusent, dans le cours de l'évollution de l'adéno-lymphite, le développement de l'inflammation du Itissu cellulaire au milieu duquel se trouvent les vaisseaux lymphattiques elles ganglions. Du reste, je le répète, et jo ne saurais trop y ) insister, il n'est pas rare de constater chez la même malade, l'adénollymphite à ces diverses périodes. Bien souvent on trouve d'un côté icette lésion, alors que de l'autre elle est à l'état d'adéno-phlegmon eet même de suppuration. 11 en résulte que le médecin saisit sur le ffait la cause et les conséquences de cette inflammation.

Une fois constitué, Tadéno-phlegmon du ligament large se pré- 5senle avec une physionomie clinique, si bien tracée par les autteurs, notamment par MiM. Nonat, Gallard, N. Guéneau de ^Miissy, Bernutz, dans leur description du phlegmon du ligament arge, que, pour ma part, je n'ai rien à y ajouter, rien à y retrancher.

Je ferai tout d'abord remarquer que, d'après M. Bernutz, le )lilegmon du ligament large présente tous les caractères de faiiille des phlegmons abdominaux. Comme les phlegmons iliaques, )(!ri-néphrétiques, de la paroi abdominale antérieure, il est caraccrisé par deux faits principaux: il s'accompagne d'une certaine (iaction fébrile, variable dans son intensité, mais constante ; il a me tendance très manifeste à se propager au tissu cellulaire des égions avoisinantes. C'est là un mode d'évolution qui doit servir le différencier de la pelvi-péritonite qui, d'une manière inverse, irésente une tendance très manifeste à l'enkystement.

00 ADÉNO-PllLEGMON DU LIGAMENT LARGE.

Le début des accidents est difficile à apprécier; c'est dans le cours de la mélrite aiguë ou de la métrile chronique qui subit une exacerbation que les accidents surviennent. Lorsque c'est à la suite de l'accouchement, M. Frarier pense qu'ils se développent entre le premier et le vingtième jour. En réalité, il est parfois des plus difficiles de savoir exactement l'époque du début. Quoiqu'il en soit, s'il s'agit d'une femme récemment accouchée, elle a souvent repris ses occupations d'une manière prématurée; elle éprouve du malaise, des douleurs abdominales, mais elle continue néanmoins à travailler. Bientôt la douleur augmente et les phénomènes généraux deviennent prédominants; c'est à partir de ce moment que l'affection est véritablement constituée. Il en est de même s'il s'agit d'une femme atteinte d'une métrite constitutionnelle ou non constitutionnelle, d'une métrite diathésique ou non diathésique. C'est au début de la métrite aiguë ou pendant une recrudescence aiguë de la mélrite chronique, que la femme éprouve du malaise, des douleurs, du frisson, de la fièvre, phénomènes qui doivent appeler l'attention du médecin sur une nouvelle lésion utérine et péri-utérine. Les malades sont abattues, des frissons se montrent, la peau est chaude, quelquefois sèche, le pouls est fréquent, parfois petit, mais on ne peut pas attribuer cette faiblesse du pouls au phlegmon, c'est plutôt le fait de la débilitation par une cause quelconque ayant agi antérieurement. Dans quelques cas il existe de véritables phénomènes typhoïdes. Deux malades de mon service présentaient dernièrement ces caractères au plus haut dégré, et dès l'abord la méprise était possible. Dans tous les cas il existe de l'anorexie, de Tinsomnie. La fièvre ne présente aucun caractère bien déterminé, si ce n'est qu'elle subit des exacerbations vespérales. En même temps la douleur s'exagère et se localise d'une manière plus précise qu'au début, elle siège dans une des fosses iliaques, et elle irradie vers l'hypogastre, vers la région lombaire et vers la partie supérieure de la cuisse; elle est réveillée parles mouvements et la pression abdominale. Contrairement à ce qu'on observe dans l'adéno-pelvi-péritonite le ventre n'est pas ballonné, c'est à peine si, à la vue, on note que la paroi abdominale présente une légère saillie du côté affecté. A la palpation on constate parfois, dès le début, au-dessus de l'arcade de Fallope, un empâtement notable, en déprimant la paroi abdominale. Le toucher vaginal donne les plus précieux renseigne-

SYMPTOMATOLOGIE. 801

leiits. Le vagin est plus chaud qu'à l'état physiologique ; la therlométrie vaginale accuse nettement une élévation de plusieurs egrés. On trouve le col dévié du côté opposé à l'inQammation, 'après M. Bernutz ; tandis que, d'après M. N. (iuéneau de Mussy, . déviation du même côté que le phlegmon est la règle ; ce ^^rnier auteur regarde même ce symptôme comme un des plus mportants pour différencier le phlegmon des ligaments larges de i. pelvi-péritonite. Pour ma part, les faits que j'ai observés me wrtent à admettre l'opinion de M. Bernutz, comme s'appliquant 11 plus grand nombre de cas. L'utérus est presque complètement inmobilisé. En explorant les culs-de-sac vaginaux, on constate que ;iun des culs-de-sac latéraux est élargi. Au fond de ce cul-de-sac, n sent assez facilement une tumeur résistante qui se présente ■(/■ec les caractères suivants en dedans, elle forme un bourrelet v)ncave qui embrasse la convexité correspondante du col; en de- [>)rs, celte tumeur est peu distincte, c'est un empâtement assez résstant, mais dont il est impossible de préciser les limites. Le tonner rectal complète ces données; il permet de reconnaître que la ! meur n'occupe pas la totalité de l'excavation pelvienne, et qu'en ■rière, elle se trouve dans le même plan que la face postérieure 'î l'utérus. Enfin lorsqu'au toucher vaginal on combine le palper (►dominai, on peut nettement constater que les mouvements nprimés par le doigt placé dans le vagin, sont transmis à la ;ain appliquée sur l'abdomen. La masse de la tumeur peut égaiment être appréciée par ce procédé.

Bientôt la paroi abdominale, au niveau de la fosse iliaque, fait lie saillie' plus ou moins notable. La palpation fait découvrir iimédialement au-dessus de l'arcade de Fallope une plaque dure, -sistante, qui siège à la partie profonde de la paroi abdominale, ice niveau les téguments ont conservé leur coloration normale, glissent facilement sur cette tumeur. Sa limite supérieure tut atteindre l'ombilic, en bas elle se prolonge manifestement ms le petit bassin ; la percussion dénote une matité absolue; -.st à cette plaque que Chomel a donné le nom de plastron abdoinal. M.Alp. Guérin compare avec assez d'exactitude la sensation • e donne cette plaque à celle que fournirait une injection artélUe ayant rompu les tuniques vasculaires. En môme temps sur- 'înnent dans la tumeur des modifications appréciables par le ijcher vaginal. La plaque vaginale, qui primitivement n'occupait

«02 ADÉNO-PIILEGMON DU LIGAMENT LAKGE.

que le fond du cul-de-sac se recourbe de \ centimètre et demi à 2 centimètres sur les parois vaginales. La tumeur vient alors .s'appliquer en avant sur l'arcade pelvienne ; en dedans et en haut, elle se continue avec le bord correspondant de l'utérus, en dedans et en bas, elle n'est séparée du col que par un étroit sillon. Il est assez fréquent de voir la tumeur occuper un prolongement en avant du col, plus rarement en arrière.

§182. Marche, durée, terminaisons. — La marche de raffection est lente; les malades s'afTaiblissent ; il existe fréquemment de la fièvre le soir, des frissons irréguliers, parfois des sueurs abondantes. Quoi qu'il en soit de la lenteur et des vicissitudes qui marquent l'évolution de la maladie, elle aboutit à une terminaison qui est variable suivant les cas. Lorsque la phlegmasie a été de médiocre intensité, ou bien lorsque la malade a été soumise de bonne heure à un traitement énergique, la résolution peut avoir lieu. Les phénomènes généraux ne tardent pas h disparaître; la tumeur diminue progressivement de volume; l'utérus redevient mobile ; les règles reparaissent, et tout rentre dans l'ordre. Je ferai remarquer contrairement à l'opinion de M. Beriiutz que l'adéno-phlegmon des ligaments larges est sujet à de nombreuses récidives avant de guérir définitivement. Il ne saurait en être autrement, puisque l'affection utérine qui lui donne naissance est elle-même sujette à de nombreuses recrudescences. Ce fait a frappé tous les auteurs ; mais ils ne pouvaient en donner une explication satisfaisante, puisqu'ils ignoraient la pathogénie de celte affection. Aussi les uns ont fait de ces récidives un caractère de la pelvi-péritonite, les autres les ont désignées, avec M. Gosselin, sous le nom de phlegmon chronique avec redoublements inflammatoires.

Une terminaison fréquente de l'adéno-phlegmon du ligament large, d'après les auteurs, est la suppuration. Elle est annoncée en général par des frissons, une fièvre plus vive, une douleur plus intense. Parfois même les malades indiquent très bien que leur douleur n'a pas seulement augmenté d'intensité, mais aussi qu'elle a changé de caractère ; elle est devenue lancinante. En môme temps que ces phénomènes généraux, parfois même en leur absence, les signes physiques, indiquant une modification survenue dans la tumeur, se modifient à leur tour. Ainsi on note par le toucher vaginal que le col est souvent œdémateux, que la