TERMINAISONS

lumeur est devenue rénitente, élastique, quelquefois même parfaitement fluctuante. Ces signes se montrent surtout lorsque l'abcès doit se vider par le vagin, par le rectum, ou par la vessie. En efTet, les malades ne tardent pas à rendre du pus par le rectum ou par la vessie; on le trouve mélangé soil avec les matières fécales, soit avec les urines. Parfois la collection purulente se fait jour par le vagin ; la malade se sent mouillée, suivant son expression, le pus laisse sur son linge une large tache ; elle croit à une augmentation de ses flueurs blanches.

Fréquemment l'adéno-phlegmon du ligament large se fraye une issue en dehors du petit bassin. Le plus souvent alors c'est à la face profonde de la paroi abdominale antérieure que se montre la suppuration. On voit dans ces cas une saillie circonscrite au-dessus de l'arcade crurale; à ce niveau le plastron est ramolli^ fluctuant; il est alors urgent de donner issue au pus. L'incision fait sortir un pus phlegmoneux, jaunâtre, bien lié. En général l'évacuation du pus est suivie d'un soulagement immédiat, la douleur cesse presque complètement, et de plus, les phénomènes généraux disparaissent ; les frissons, la fièvre cessent, l'appétit renaît. Néanmoins il ne faut pas regarder l'atTection comme absolument terminée. Au bout de quelques jours on peut voir revenir les phénomènes qui ont précédé la suppuration, on assiste à une seconde poussée. La fluctuation se montre au-dessus ou au-dessous du foyer précédemment ouvert ; on a même signalé des cas oi^i la suppuration est allée se faire jour à l'ombilic ; la mort, dans les observations signalées par M. Bernutz, est survenue à la suite de cette ouverture à l'ombilic. M. Alp. Guérin a cependant vu, après un cas analogue, une fistule persister plus de deux ans au niveau de l'ombilic et se fermer ensuite d'une manière défiinitive.

Paifois l'inflammation gagne la couche cellulaire sous-péri- Itonéale qui tapisse la fosse iliaque, et c'est là une propagation (qui peut avoir de graves conséquences. Reste-t-elle limitée à la icouche sous-péritonéale ? son voisinage de la séreuse est un dan- ;ger toujours imminent. Progresse-t-elle vers les parties plus {profondes en détruisant l'aponévrose fascia iliaca? elle va déteriminer un psoïtis et une suppuration prolongée. Comme on le ^voit, l'adéno-phlegmon du ligament large est caractérisé par sa ttendance à envahir les couches cellulaires avec lesquelles il est en

804 ADÉNO-PIILEGMON DU LIGAMENT LARGE.

connexion, et cette propagation ne se fait pas dans une seule direction. Le pus peut se faire jour dans plusieurs organes à la fois; c'est ainsi que M. Bernutz signale le fait d'un phlegmon du ligament large qui s'était ouvert à la fois dans la vessie, le cœcum, la fosse iliaque et le vagin. On comprend la longue durée ■de l'affection dans ces conditions. U faut enfin signaler une voie beaucoup plus rare que peuvent suivre les collections purulentes nées dans les ligaments larges, c'est la fosse iliaque externe au dessous des muscles fessiers. Ce phénomène s'explique facilement par les connexions du tissu cellulaire des ligaments larges avec celui de la fesse.

Quelle que soit la voie suivie par le pus, le travail de suppuration peut durer très longtemps; les fistules qui résultent de l'ouverture des collections purulentes dans les divers organes que j'ai signalés, persistent pendant une période variable. La guérison est la règle après cette suppuration ; seulement la convalescence est longue et demande les plus grands ménagements de la part des malades, car on voit survenir des récidives quelquefois beaucoup plus graves que la première atteinte de l'affection. L'utérus recouvre bientôt la liberté de ses mouvements et la douleur disparaît.

Il est cependant des cas où les symptômes locaux persistent encore en partie après la suppuration. Les parties primitivement envahies par l'inflammation restent indurées, du moins dans une certaine étendue de la tumeur initiale, et l'on peut dire dans les • faits de ce genre que la terminaison a lieu moitié par suppuration, moitié par induration.

§ 183. J'ai tenu à donner la description de l'adéno-phlegmondu ligament large telle qu'elle nous a été donnée par les auteurs et notamment par M. Bernutz. Il ne faudrait pas croire que cette description réponde à tous les cas. Elle me paraît exceptionnelle et M. Alphonse Guérin a eu raison de dire qu'elle se rapprochait plus de l'adéno-phlegmon post-pubien que de celle du véritable phlegmon du ligament large. Aussi je ne suis nullement étonné que ce chirurgien ait mis en doute l'existence de ce phlegmon. D'après les nombreux cas que j'ai observés, on constate tout d'abord une tuméfaction, une rénitence, un relief du ligament large par suite de l'induration, de l'épaississement du tissu cellulaire qui enveloppe les ganglions et les vaisseaux lymphatiques; la paroi