CHAPITRE XII

ADÉNO-PEL\I-PÉRITONITE.

■ nsidérations générales, — Étiologie : 1° adéno-pelvi-péritonite puerpérale; 2° adénoipelvi-pôritonite non puerpérale. — Les causes sont celles de la métrite, de la ■métro-vaginite. — Sauf quelques exceptions, la métrite, la métro-vaginite sont les

■ seules causes de l'adéno-pelvi-péritonite. — Symptomatologie. — a, forme commune ; 'j, forme insidieuse. — a, adéno-pclvi-péritonite aiguë : début brusque ; frissons, lèvre, nausées, vomissements; faciès 5?<i ye?iej'î.s; augmentation de la température; douleurs ; tension abdominale, météorisme. — Signes physiques; immobilité de l'u- ;éru8; tumeur péri-utérine. — Marche; terminaisons; résolution; suppuration; 'lèvre hectique; adhérences. — /), adéno-pelvi-péritonite chronique. — Pelvi-périiionite tuberculeuse. — Diagnostic, — Adcno-phlegmon du ligament large et adéno- [jplilegmon péri-utérin: Iiématocèle rétro-utérine ; ovarite ; métrite aiguë; déviations utérines; myômes utérins; kystes de l'ovaire enflammés. — Anatomie pathologique.

— Lésions de la métrite. — Adhérence des anses intestinales; fausses membranes.

— Lésions de l ovairc, de la trompe, du rectum, — Pronostic.

; litement médical: antiphlogistique : saignées générales; saignées locales; émoliients; cataplasmes vaginaux; narcotiques; opium; antispasmodiques; ciguë; répulsifs; vésicatoires ; résolutifs; préparations mercurielles, préparations iodurées ; «ansements vaginaux, liaitement chirurgical.

ions. — Traitement par les eaux minérales.

î§ 190. Pendant longtemps et jusqu'à une époque pour ainsi Ive contemporaine de la nôtre, les gynécologistes n'ont pas été Ués sur le siège des inflammations péri-utérines. Le phlegmon jiri-utérin, après avoir joui d'une grande faveur, a failli disparaître }»ur céder le pas à la pelvi-péritonite; aujourd'hui on sait que ij deux affections, tantôt isolées, tantôt réunies, doivent occuper

ilement l'attention du médecin.

IlLa pelvi-péritonite se montre comme un accident fréquent de Inmétrite ; c'est à ce titre que je dois surtout l'étudier ici. Cette liection a été pour la première fois décrite en 1856 par M, Bernutz Uns son traité fait en collaboration avec Goupil. Avant cette )que, on plaçait le siège des inflammations péri-utérines dans le îu cellulaire du petit bassin, et on leur donnait les noms de ^llulite pelvienne, de phlegmon péri-utérin. C'est alors que Bernutz, se fondant sur les résultats acquis par de nombreuses

autopsies, vint affirmer que les tumeurs désiguées sous le nom de phlegmons péri-utérins ne siégeaient pas dans le tissu cellulaire, mais qu'elles étaient le résultat de péritonites partielles agglomérant les organes du petit bassin par des fausses membranes, ou de l'accumulation de liquide dans une portion de la cavité périlonéale limitée par ces fausses membranes. Non contents d'établir la fréquence de l'inflammation pelvi-péritonéale parmi les affections péri-utérines, MM. Bernutz et Goupil voulurent substituer la pelvi-péritonite au phlegmon péri-utérin, se fondant non seulement sur les autopsies, mais eneore sur la disposition du péritoine au niveau de l'utérus. Ils faisaient remarquer que sur la face antérieure, le fond et la face postérieure de la matrice, le péritoine s'appliquait exactement sur le muscle utérin, sans interposition de tissu cellulaire, et que, dans tous les cas, s'il existait une coucbe celluleuse sous-péritonéale à ce niveau, elle était trop peu épaisse pour devenir le siège de phlegmons péri-utérins. Mais si, dans ces points le tissu cellulaire fait défaut ou à peu près, en revanche on en trouve une assez grande quantité sur les parties latérales du col utérin et en avant, sans compter le tissu cellulaire lâche, compris entre les deux lames séreuses des ligaments larges. La cause des phlegmons péri-utérins fut énérgiquement défendue par M. Nonat, par M. Gallard. Je viens de démontrer dans le chapitre précédent que Tadénophlegmon du ligament large, que l'adéno-phlegmon péri-utérin existent. J'espère avoir démontré leur pathogénie et prouver que leur fréquence est bien plus grande qu'on ne le croit généralement. Je ne fais, de même, aucune difficulté pour reconnaître que la pelvi-péritonite est assez fréquente, et qu'elle vient souvent compliquer l'adéno-lymphite de la métrile. Pourtant il ne faudrait pas s'exagérer sa fréquence et croire notamment qu'elle se rencontre plus fréquemment que l'adéno-phlegmon du ligament large, [)ar exemple. Je n'ai pas encore établi une statistique sur ce sujet. J'attends quelques annéespourle faire, mais je puis affirmer toutefois, que, sur les centaines de métrites dont j'ai pu recueillir Inobservation, je ne vois pas l'adéno-lympbite se compliquer d'adéno-peivi-péritonite ou d'adéno-pblegmou du ligament large plus de vingt fois sur cent. Les deux complications sont presque égales en fréquence. Il ne saurait en être autrement, puisque tontes deux ont la môme origine, radéno-lympbile. C'est pour(iuoi je

ÉTIOLOGIE. 817

i»nne à la pelvi-péritonite des auteurs le nom d'adéno-pelvicritonite.

ï§ 191. Étiologie. — Les causes qui donnent naissance à la Uvi-périlonite ont été réunies en cinq groupes par M. Bernulz : pelvi-péritonites puerpérales ; 2° pelvi-périlonites à la suite iivortcment ; 3° pelvi-péiitonites menstruelles; 4" pehi-périoites blennorrhagiques; 5° pelvi-péritonites traumatiques. Celte iissificalion de la pelvi-péritonite suivant les causes pouvait mr sa raison d'être alors que nous ne connaissions pas l'anno-lymphite. Aujourd'hui elle ne saurait être admise. La nie et vraie cause de l'adéno-pelvi-péritonile est la métrite ii donne naissance à l'adéno-lymphite et par elle à la pelvi-pé- ^onite. Je ne fais exception que pour la pelvi-péritonite traumaue, alors qu'elle est produite directement, comme on le voit, iiis les tentatives d'avortement pratiquées par des mains ignontes. Les différentes causes invoquées par M. Bernutz, puerralité, avortement, congestion menstruelle, blennorrhagie, nncre du col, sont, en effet, celles qui donnent lieu à la métrite )par'elle à l'adéno-lymphile. A la grande rigueur, pour faciliter ddescriplion de cette lésion, on peut conserver la division en léno-pelvi-péritonite puerpérale et en adéno-pelvi-péritonite non !Brpérale, parce que l'évolution est plus rapide, plus grave dans première que dans la seconde. Mais, il faut savoir que l'origine lia même, que toutes deux dérivent de la même cause, l'alo-lymphite, lésion de la métrite puerpérale ou non puerpérale; liut savoir qu'il ne s'agit tout au plus que d'une modalité clinivariable, due à des conditions spéciales d'apparition et de ifuence. Ces réserves faites, je vais étudier séparément ces deux

Ilalités de l'adéno-pclvi-péritonite.

' Acléno-pelvi-j)éritonite 'puerpérale. — Sa fréquence est très îde, bien qu'un peu diversement interprétée par les auteurs. It ainsi que West et Arau estiment environ à 70 pour 100 le abre des pelvi-péritonites survenues sous celle inQuence, tanque MM. Gai lard et Bernutz pensent que cette proportion est forte et la réduisent à 44 ou 45 pour 100. Les auteurs dont comme causes déterminantes de l'inflammation, la difficulté travail, les manœuvres qui ont été employées pour provoquer ortemcnt, très souvent les imprudences des malades, la re- 1 3 prématurée du travail, les excès vénériens, quelquefois le

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froid, et surtout d'après M. Bernutz, l'inobservance du repos au lit. Je n'ai pas besoin de dire, que, dans toutes ces circonstances, M. J. Lucas-Championnière a constaté la présence de l'adénolyinphile péri-ulérine. J'ai assez insisté sur ce sujet pour qu'il nie soit permis de ne plus y revenir.

2° Adéiio-pelvi-péritonite non puerpérale. — Si dans l'adénopelvi-péritonite puerpérale, on pouvait me contester comme origine première la métrite, ou me prouver que l'inflammation peut se propager directement des lymphatiques au péritoine, ces vaisseaux étant seuls malades, le tissu utérin n'étant pas atteint, d'après l'opinion de M. J. Lucas-Championnière, cette contestation ne saurait exister pour l'adéno-pelvi-péritonite non puerpérale. La métrite est bien l'affection primitive. Je la retrouve toujours comme un lien commun entre les diverses causes invoquées par M. Bernutz. Si j'examine, en effet, les causes qui sont rangées sous le titre de menstruelles par M. Bernutz, je trouve la suppression brusque des règles sous Tinfluence du froid, d'une impression morale vive, de l'application du spéculum, ou d'une cautérisation, la menstruation incomplète, la dysménorrhée avec douleurs violentes; or ces causes sont celles de la métrite, et quanta l'aménorrhée, à la dysménorrhée, ce sont des symptômes de l'inflammation utérine, elles ne peuvent jouer à aucun titre le rôle de causes.

11 en est de même de la blennorrhagie, cause importante de pelvi-péritonite, d'après M. Bernutz. Pour cet auteur, la pelvi-péritoniteapparaît le plus souvent dans les derniers joursdu premier mois de la blennorrhagie; elle résulte de la propagation de l'inflammation vaginale au péritoine par l'intermédiaire de la mu- (jueuse de l'utérus et des trompes. Ce mécanisme a été admis par li; plus grand nombre des auteurs; l'orchite blennorrhagique chez l'homme a été, de même, considérée comme le résultat de la propagation, l'inflammation uréthrale par la muqueuse des canaux éjaculaleurs et du canal déférent. Cette opinion, à propos de l'orchite, n'est pas acceptée par tous les auteurs, et M. Snppey, en particulier, pense que la propagation se fait par l'intermédiaire des lymphatiques. « C'est, dit-il, une véritable angeioleucite ambulante. » De même, pour la femme, M. J. Lucas-Championnière pense que les lymphatiques sont la voie suivie par l'inflammation pour déterminer la péritonite, il n'admet pas la propa-

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ilion par la trompe. «De l'utérus, a-t-on dit, passeraient dans le éritoine par la trompe, Tinflammation ou même des matières ipliques. Voie presque impossible, mécanisme dont on uepourliit donner la preuve anatomique. Pour ma part, je n'ai jamais wservé que des faits négatifs de ce mode étiologique (1). » Ces aulurs ont raison. Chez la femme, comme chez l'homme, les acci- >3nts péritonéaux ne sont que le résultat de l'extension de inflammation des lymphatiques au tissu séreux ; de même que 5S accidents, dus à un phlegmon péri-utérin, ne sont que la conséiience de la péri-lymphangite, qui accompagne toujours la vagitte ou la métro-vaginite blennorrhagique. Il ne faudrait pas coire que, vu l'existence constante de l'adéno-lymphite dans la ^ginile ou la métrite, ces accidents soient très fréquents. Ce serait i mmettre une étrange erreur. A peine les ai-je constatés cinq à fois sur cent.

• Quant aux causes traumatiques qui constituent la dernière nasse de M. Bernutz, tels que les excès vénériens, les douches vainales, les manœuvres de l'hystérométrie, ce sont les causes qui innent lieu à la métrite, ordinairement constitutionnelle, et surliut celles qui produisent ces exacerbations si fréquentes de la méite chronique, exacerbations qui, nous l'avons vu, se tradui- I BDt par une recrudescence de l'adéno-lymphite. Ijffin résumé, l'origine première de l'adéno-pelvi-péritonite est la Hrite ou la vaginite, car, sans ces deux affections, l'adéno-lymite ne saurait exister. Ainsi se trouve établie sur des bases soes l'opinion que je professe relativement à la pathogénie de |iis les accidents péri-utérins signalés par les auteurs sous des ms différents. Pour moi, je le répète, l'adéno-lymphite est i rigine première de tous ces accidents, qu'on les décrive sous le m de phlegmon du ligament large, de phlegmon péri-utérin, de j tlegmon post-pubien, de péri-métrite , de pelvi-péritonite.

l'adéno-lymphite est une lésion constante de la métrite, de la '! ^îtro-vaginite; il s'ensuit que ces accidents dits péri -utérins sont f ujours consécutifs à la méirite. H est bien entendu qu'il ne sau- 6 ttêtre question, dans cette étude pathogéniquc de radéno-()elvi- 'i iritonile, de la pelvi-péritonite suraiguë produite par une lé- • m directe du péritoine due à un instrument piquant, à un instru-

i ) Lucas-Championnière, Ext. des Arch. de Tocologie, 1875.

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ment contondant, de la pelvi-péritoiiito développée par suile d'un liquide épanché dans la cavité périlonéale, tel que Je sang, le pus ou la sérosité d'un kyste. De même, il ne saurait être question de la pelvi-périlonite produite directement par le développement d'un produit tuberculeux et cancéreux ou d'une tumeur ovarique ou fibreuse. Dans cette étude, je n'ai en vue que l'adéno-pelvi-péritonite de la métrite et non la pelvi-péritonite produite par toutes les causes possibles.

Que faut-il penser de l'opinion d'Aran et de M. Courty qui placent le point de départ habituel de la pelvi-péritonite dans l'inflammation primitive de la trompe et de l'ovaire? Sans nier absolument cette filiation et prétendre qu'une ovarite ou une salpingitene puissent donner lieu à une pelvi-péritonite, ce qui serait commettre une étrange erreur, je crois que ces auteurs ont eu le tort de trop généraliser et qu'ils ont attribué à l'ovarile, à la salpingite,, une cause qui, le plus ordinairement, doit être réservée à l'adénolymphile. Je crains que ces auteurs n'aient confondu ces affections avec l'adéno-lymphite ; car rien n'est plus facile que decommettre cette confusion, alors qu'on n'est .pas habitué à reconnaître l'adéno-lymphite.

§ 192. Symptomatologie. — Au point de vue clinique, il importe d'étudier deux formes, l'une à début rapide, à marche aiguë, c'est la forme commune, l'adéno-pelvi-péritonite aiguë; l'autre à début lent> insidieux, chronique dans sa marche, beaucoup plus rare, c'est l'adéno-pelvi-péritonite chronique d'emblée.

1°. Adéno-pelvi-péritonite aiguë. — Le début est quelquefoisbrusque, marqué par un frisson violent, une douleur intense à l'hy-^ pogastre, de la fièvre, des nausées et même des vomissements. Ailleurs, il est plus lent, l'invasion est précédée de prodromes telsque malaise, fatigue excessive, empêchant les malades de se livrer à leurs occupations. Quoiqu'il en soit de ce mode de début, qui, je le répète, varie assez notablement suivant les cas, et sur lequel il est parfois difficile d'avoir des renseignements précis, on constate lorsque l'affection est confirmée, alors qu'on est appelé le plus ordinairement à examiner les malades, les symptômes suivants: ce qui frappe très souvent et tout d'abord le médecin, c'est l'état général des malades ; le faciès est anxieux, le pouls est petit, serré, la peau sèche, sans chaleur exagérée,, la température nedépasse guère SS^o ou 39°. Parfois même, et j'en ai observé u0

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^3 tout à fait typique, il existe des phénomènes véritablement tyoïdes, prostration extrême, langue rouge à la pointe et sur les irds, fuiiginosités des lèvres et des gencives, température éle- 'î, 40° et au-dessus ; celle-ci peut même se maintenir à cette vvation et osciller autour de ce summum, pendant une période <s longue. La confusion, en pareil cas, peut exister aveç la kyre typhoïde, d'autant plus que dans mon observation, il existait imême temps de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreille, )\ épistaxis.

^Ilertains troubles fonctionnels prennent également une part imitante dans la symptomatologie de l'adéno-pelvi-péritonite. On i.e toujours des nausées, quelquefois des vomissements verdâtres, ;'acés qui se répètent à des intervalles variables. Il existe en même iips une douleur ordinairement très vive. Son siège de prédil:ion est l'hypogastre ; elle irradie dans le reste de l'abdomen, lis les fosses iliaques ou dans une seule, fréquemment dans les tes et à la partie supérieure des cuisses. Elle est réveillée ou sspérée par la pression même la plus légère, par les mouvements, ))ucher, les efforts de miction, de défécation. Il n'est pas rare de ?er des métrorrhagies soit au début, soit dans le cours de l'affecj, surtout dans les cas où l'adéno-pelvi-péritonite a paru se déve-

!îr à l'occasion d'un trouble menstruel; alors on voit les héhagies utérines se répéter plusieurs jours de suite en dimit d'abondance pour cesser bientôt et ne plus reparaître, rsqu'on pratique l'examen direct des malades, on constate édiatement que le ventre est tendu, souvent météorisé, très )ureux, au point d'empêcher toute exploration. Le toucher va- , pratiqué avec les plus grands ménagements, montre que le ui t vaginal est plus chaud qu'à l'état normal, caractère d'ailleurs . peu important. Parfois le col n'est pas sensible à la pression, et ' )uleur n'est éveillée que lorsqu'on soulève cet organe. L'uté- . jst dévié le plus souvent à droite ou à gauche, quelquefois seu- ^'^ ;nt projeté en avant (Bernutz), immobilisé au milieu d'une •e qui est plus saillapte en arrière et qui envahit le plus soul'un des culs-de-sac latéraux; cette saillie plus considérable rrière est un bon signe différentiel de l'adéno-pelvi-péritonite • l'adéno-phlegmon du ligament large. Cette tumeur est juxlae à l'utérus, mais elle ne fait pas corps avec lui; elle en est rée par un sillon qui est tantôt manifeste, tantôt diflicile à ap-

précier; elle est assez fréquemment le siège de battemcnis ar(é. riels, signe qui me paraît d'ailleurs n'avoir aucune valeur. Le toucher rectal complcle les résultais obtenus par le loucher vaginal; il permet de constater que la tumeur reste bien limitée au bassin, que sa forme est arrondie, que son volume est parfois extrêmement considérable, au point de remplir la cavité pelvienne.

La présence de cette tumeur détermine nécessairement des troubles fonctionnels et des changements dans les rapports des organes voisins. L'utérus, comme je l'ai déjà dit, est dévié. Le col est très souvent porté en avant, tout aussi bien que dans l'hématocèle ; le corps est généralement en latéroflexion, et parfois en rétroflexion légère. La vessie et le rectum sont aussi influencés dans beaucoup de cas; de là rétention d'urine, constipation : toutefois, la constipation, bien qu'étant dérègle, est. loin d'être constante ; la diarrhée est notée en effet dans un nombre de cas assez grand.

La marche de l'adéno-pelvi-péritonite aiguë varie suivant les cas. Dans les conditions les plus favorables, les phénomènes généraux disparaissent rapidement, et les signes locaux s'amendent. La tumeur diminue progressivement de volume, de consistance; l'utérus reprend un peu de mobilité, et, au bout de quinze jours ou trois semaines, laguérison est un fait acquis. Néanmoins la menstruation qui suivra cette guérison sera presque toujours douloureuse. 11 faudra en prévenir les malades et leur prescrire le repos à ce moment. En effets dans les cas les plus favorables, une fatigue, des relations sexuelles amènent très facilement des récidives. Ailleurs la marche est plus lente, irrégulière, marquée par des alternatives d'améliorations passagères, d'aggravations fréquentes, et alors la durée se compte par des mois entiers. Dans ces poussées ou redoublements inflammatoires, on peut observer à nouveau la plupart des accidents aigus qui ont marqué le début de l'afifectioii, la fièvre, les vomissements, la douleur. Fréquemment, dansces cas, la suppuration se montre, terminaison qui peut d'ailleurs se présenter beaucoup plus tôt et à une époque assez rapprochée du début de l'afTection.

Cette terminaison est indiquée par l'intensité des phéqomènes locaux et généraux, une flèvre avec exaccrbation vespérale, dos frissons erratiques, et fréquemment une diarrhée rebelle. Le touclier vaginal révèle une rénitence particulière de la tumeur, puis une veri-

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.sable fluctuation. Une collection purulente s'est formée, que va-t-il ee passer? Si la réaction inflammatoire est très intense, les vomisoemenls se répètent, le pouls devient petit, imperceptible, le ventre vallonné, très sensible ; on observe, en un mot, tous les signes d'une téritonite généralisée, qui va être rapidement mortelle. Si l'iniiammation est moins intense, la collection reste, en général, lioitée, et deux faits peuvent se produire : ou bien la poche puruimie développée lentement a eu le temps de s'entourer d'adhérentss épaisses, elle a tendance à s'enkyster; on peut bien voir urvenir des accidents de septicémie et d'infection purulente, mais

sont là, d'après M. Bernutz, des complications rares, si même lies ont été bien établies. Ou bien, et c'est la règle, l'abcès tend ;se faire jour au dehors par diverses voies. Il s'ouvre parfois dans iintestin, et le point oh se fait celte ouverture a une grande imrortance pour le pronostic. Est-ce au niveau du rectum? la teriiinaison est favorable. S'agit-il, au contraire, du cœcum, de l'insstin grêle? le pronostic est à peu près constamment très grave;

mort est de règle.

iPlus fréquemment peut-être, le pus s'ouvre une voie par le vam, rarement dans la vessie; quelques auteurs pensent que l'uté- ■is même peut lui livrer passage. Dans tous ces cas, que l'évacua- H)on du pus se fasse par le vagin, le rectum ou la vessie, on voit ■aequemment une amélioration rapide se faire, la tumeur peut Riême disparaître presque complètement, la guérison est complète, ■l'autres fois la guérison s'eff'ectue avec persistance de brides Hri restent dans les culs-de-sac et témoignent du passage de l'amno-pelvi-péritonite. D'autres fois, enfin, la suppuration dure ■ingtemps; l'abcès se tarit, se reforme de nouveau. Ce qui ■lire alors l'attention du médecin, c'est l'état général des malamas. Elles présentent, en effet, tous les signes de la consomption ■irulente ou fièvre hectique. Il existe de la fièvre le soir, une irrhée abondante et rebelle, désignée sous le nom de fluxdyseni forme, et qui contribue autant et plus peut-être que la suppution à produire la cachexie. L'amaigrissement fait chaque jour s progrès; des râles pulmonaires se montrent; ils prédominent ivent aux sommets, de telle sorte qu'on pourrait croire à l'évoion rapide de la tuberculose. C'est là, en effet, une complication i peut se montrer dans le cours de l'adéno-pelvi-péritonite suprée, mais il ne faut pas se hâter de porter un pronostic aussi

grave en se fondant uniquement sur quelques râles pulmonaires, sur les sueurs nocturnes et sur les phénomènes généraux de dépérissement, de cachexie, car j'ai vu, comme M. Bernutz et un grand nombre d'auteurs, des cas de guérison rapide d'adéno-pelvi-péritonites arrivées h cette période de cachexie, et dans lesquels les phénomènes Ihoraciques ont disparu à la suite de la cessation de la suppuration et de la diarrhée. Mais, après ces guérisons, l'adéno-pelvi-péritonite marque encore son passage par des adhérences qui fixent l'utérus dans une position vicieuse, peuvent amener des récidives et produire des accidents dont je vais parler à propos des adéno-pelvi-périlonites chroniques qu'il me reste à étudier.

2° Adeno-pelvi-péritofute chronique. — J'ai peu de choses à dire sur cette inflammation, et j'en ferais à peine mention, si je n'avais à étudier une variété intéressante, la pelvi-péritonite tuberculeuse.

11 existe bien, à la vérité, des adéno-pelvi-péritonites qui, ayant succédé à un état aigu, prennent ensuite une marche absolument chronique, chronicité liée soit à la nature même de l'atTeclion causale, à la métrite chronique par exemple, soit à l'état constitutionnel des malades, scrofule, arthritis, herpétis, chlorose; mais dans tous ces cas, les phénomènes généraux en rapport avec l'affection locale sont nuls, les signes locaux n'offrent d'autres caractères que ceux que je viens de passer en revue. S'ils offrent quelque intérêt, c'est surtout au point de vue de leur évolution, de leur récidive fréquente, de leur exacerbation en rapport avec les poussées congestives, les poussées inflammatoires de l'adéno-lymphile, survenant à chaque manifestation de la maladie constitutionnelle sur la matrice. Ces lésions chroniques offrent, en outre, un certain intérêt au point de vue des troubles fonctionnels, des perturbations profondes, qu'elles produisent dans les organes de la génération. En eiïet, le résultat le plus commun de l'adéno-pelvi-péritonite chronique est la stérilité imputable aux positions vicieuses que prennent l'utérus, les ovaires et les trompes. Toutefois, il ne faudrait pas croire qu'il en soit toujours ainsi. M. Bernutz l'a dit avec raison, la stérilité n'est pas un fait constant chez la femme atteinte d'adénopelvi-péritonile chronique. Non seulement la conception peut se produire, mais encore la grossesse peut arriver à terme, et dans certains cas même, ainsi que l'a constaté M. Bernutz, la grossesse a pu faire disparaître les traces de cette adéno-pelvi-péritonite.

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Quant à la pelvi-péritonile tuberculeuse, elle présente, parmi ces inflammations chroniques, un intérêt tout particulier qui me porte à en faire une étude séparée. Elle est constituée, dit M. Bernulz, « par le développement de tubercules dans un ou plusieurs des organes génitaux internes et par le retentissement sur le péritoine pelvien de l'altération dénutritive qui peut avoir pour siège l'utérus, la trompe ou l'ovaire ».

Elle peut se développer à la période tardive de la tuberculose, alors que les poumons sont déjà le siège de lésions avancées, ou bien, au contraire, elle se montre comme phénomène tuberculeux primitif. Au point de vue étiologique, il existe encore un fait intéressant. On a longtemps pensé que la iuberculisation des organes génitaux de la femme avant la puberté était un fait absolument exceptionnel. Sans doute elle est plus rare chez l'enfant que chez la femme; néanmoins M. Brouardel, dans sa thèse, sur 56 observations de ce genre, en compte 9 au-dessous de quinze ans. Trois autres observations ont été signalées depuis, dont une très intéressante rapportée par M. Talamon, en 1878, dans les Annales de Gynécologie. A propos de cette observation, M. Talamon analyse les faits publiés jusqu'ici, et de cette étude il résulte que l'utérus est toujours, dans ces cas, le siège de lésions dont la nature tuberculeuse est un peu douteuse, que la métrite est constante, tandis que les lésions des trompes et des ovaires sont loin de présenter le même caractère de tuberculisation. J'insiste sur ce fait, parce qu'il met en évidence la métrite diathésique de l'enfance sur l'importance et la fréquence de laquelle j'ai suffisamment insisté dans une autre partie de ce livre, parce qu'il donne tort à l'opinion des auteurs qui placent dans les annexes de l'utérus le point de départ le plus fréquent de la pelvi-péritonite, parce qu'il vient corroborer, alors que la métrite existe réellement, l'opinion que je soutiens au point de vue de la pathogénie de l'adéno-pelvi-péritonite; en ce que cette affection reconnaît la même origine que celle qui survient dans toute métrite constitutionnelle ou non. L'adéno-lymphite, en effet, existe dans la métrite tuberculeuse, et, c'est sous son influence que se développe l'adéno-pelvi-péritonite, alors que celle-ci n'est pas primitive, ainsi qu'on le voit, lorsque la tuberculisation est généralisée.

Ces réserves faites, l'adéno-pelvi-péritonile tuberculeuse ne présente, au point de vue anatomique, rien de bien spécial en Martineau. 53

dehors des lésions dont je parlerai à propos de l'adéno-pelvipéritonile commune. Je mentionnerai seulement rinfiltraiion tuberculeuse, la transformation caséeuse des ovaires dans un certain nombre de cas, les granulations grises ou jaunâtres dont sont parsemées les fausses membranes qui recouvrent le péritoine pelvien. La muqueuse utérine est quelquefois le siège de tubercules, mais souvent aussi on ne trouve que les altérations de la métrite chronique, telles que le volume considérable de l'organe, sa dilatation par un liquide de coloration variable, ressemblant le plus souvent à du muco-pus.

Cliniquement, la pelvi-péritonite tuberculeuse chronique a un début des plus obscurs et qui passe presque fatalement inaperçu; les signes fonctionnels restent muets, sauf quelques douleurs sourdes auxquelles les malades elles-mêmes n'attachent aucune importance, et lorsque le médecin est appelé pour une raison ou pour une autre à pratiquer le toucher vaginal, il est étonné de trouver une tumeur souvent fluctuante qui p;:-ésente les caractères physiques absolument classiques de l'adéno-pelvi-péritonite suppurée. Le pronostic de cette pelvi-péritonite, en tant qu'affection périlonéale, n'offre pas plus de gravité que celui des pelvi-péritonites dues à une autre cause; nous retrouvons la même marche lente, les mêmes terminaisons. Les phénomènes généraux constituent tout le danger. La cachexie qui est le fait de la maladie générale, tuberculose, et l'hecticité qui résulte d'une suppuration longue s'unissent pour amener bientôt les malades au dernier degré du marasme.

§ 193. Diagnostic. — Le diagnostic différentiel de l'adéno-pelvipéritonite se présente au point de vue clinique dans deux conditions tout à fait nettes et tranchées ; il doit être fait dans la phase aiguë et dans la période à marche chronique de l'affection.

Tout à fait au début, alors que les symptômes sont encore mal accusés, la prédominance de certains phénomènes pourrait jusqu'à un certain point faire errer le diagnostic. La fièvre, rinappétence, la diarrhée, parfois les bourdonnements d'oreille, les épistaxis, se réunissent, jettent le doute un moment dans l'esprit du médecin et le font penser à la fièvre typhoïde, d'autant mieux que les douleurs abdominales existent dans la fièvre continue comme dans l'adéno-pelvi-péritonite. Dans d'autres cas, les nausées, les vomissements répétéSjle faciès cyanique, le pouls petit, les crampes.

ont pu en imposer pour le choléra ou l'étranglement interne.

Comme le fait remarquer M. Bernutz, il suffit de signaler la possibilité de ces méprises pour les faire éviter, car les conditions dans lesquelles apparaît très habituellement l'adéno-pelvi-péritonite, la localisation rapide de la douleur, fixent bientôt l'attention du praticien vers les organes génitaux et l'examen direct ne tarde pas à lever tous les doutes.

Mais, dans le plus grand nombre des cas, le diagnostic se pose entre l'adéno-pelvi-péritonite, l'adéno-phlegmon du ligament large et l'hématocèle rétro-utérine, l'adénite péri-utérine. Quant à l'a- I déno-phlegmon anté-utérin ou rétro-utérin, il pourrait beaucoup plus encore être confondu avec l'adéno-pelvi-péritonite, d'autant jplus qu'il est peu connu, qu'il a même été révoqué en doute; imais, comme il reste là un point à éclaircir, j'y reviendrai.

L'adéno-phlegmon des ligaments larges se différencie assez faci- Uement de l'adéno-pelvi-péritonite; il est constitué, ai-je dit, par lune tumeur latérale occupant un seul cul-de-sac, tandis que la itumeur de l'adéno-pelvi-péritonite remplit ordinairement le culcde-sac postérieur et un des culs-de-sac latéraux. De plus, dans l'a- (déno-phlegmon, la tumeur péri-utérine se prolonge parfois vers llFabdomen au-dessus de l'arcade de Fallope, constituant la plaque dou le plastron abdominal. Enfin la paroi vaginale qui avoisine le (jcul-de-sac, envahi par l'inflammation, est elle-même indurée.

L'hématocèle rétro-utérine ressemble, par beaucoup de carac- Hltères, à l'adéno-pelvi-péritonite. La fièvre, les nausées, les vomisseknents, la déviation de l'utérus par une tumeur, sont des symptômes nqui apparliennent à ces deux affections. Au début le diagnostic dififérentiel est facile, parce que l'hématocèle forme une tumeur fluc- Kuante et prend chaque jour une consistance de plus en plus grande. pMais plus tard, quand celte consistance devient assez grande, le liagnostic présente de véritables difficultés. Ses commémoratifs )euvent, jusqu'à un certain point, fournir des renseignements itiles. Le début brusque des accidents pendant les règles, l'arrêt les menstrues, les lipothymies, l'apyrexie, sont évidemment des ndications précieuses, mais elles ne sont pas suffisantes pour établir un diagnostic certain; il faut examiner la marche de la umeur, qui devient de plus en plus dure, sa limitation, souvent !xacte,daus le cul-de-sac postérieur. Enfin, d'après des recherches .ur lesquelles j'aurai à revenir, la température utérine dans l'hé-

828 ADÉNO-PELVI-PÉRITONITE.

matocèle ne dépasserait pas 37°, 5, landis qu'elle serait notablement plus élevée dans l'adéno-pelvi-péritonile.

L'adénite péri-utérine se distingue facilement de l'adéno-pelvipéritonite. La forme arrondie de la tumeur, l'apyrexie, l'isolement de l'utérus et souvent les traînées lymphatiques qui s'y rendent, sont des caractères qui ne permettent pas l'erreur.

L'ovarile et la métrite aiguë se différencient assez aisément de l'adéno-pelvi-péritonite. L'ovarite en particulier est reconnue à sa douleur beaucoup moins vive, elle siège au niveau de l'ovaire. De plus, par le toucher vaginal, on peut constater directement l'augmentation de volume de cet organe.

La métrite aiguë, surtout puerpérale, avec ses douleurs vives, ses frissons^ la fièvre qui marque son début, pourrait plutôt ea imposer pour une adéno-pelvi-péritonite; mais les signes physiques font éviter l'erreur. Il s'agit dans ce cas d'une tumeur mobile qui n'est autre que l'utérus; les culs-de-sac sont libres, enfin la m.arche est plus rapide ; cette métrite peut d'ailleurs se compliquer d'adéno-pelvi-péritonite.

Lorsque la phase aiguë de l'adéno-pelvi-péritonite est passée ou lorsqu'elle n'a pas existé pour ainsi dire, la tumeur pelvi-péritonéale pourrait être confondue avec des tumeurs de l'utérus ou des tumeurs péri-utérines. 11 suffit de signaler les tumeurs formées par l'accumulation de matières fécales durcies dans le rectum, les tumeurs osseuses du petit bassin. La moindre attention du médecin suffit à faire le diagnostic.

Les déviations utérines ont quelquefois été l'occasion d'erreurs, la rétroflexion et la rétroversion en particulier. L'habitude du toucher vaginal permet de reconnaître bien facilement que la tumeur, située dans le cul-de-sac postérieur, appartient à l'utérus. Elle est arrondie, non douloureuse, les culs-de-sac latéraux sont libres.

Les myômes utérins, surtout ceux qui sont situés dans les parois mêmes de l'utérus et à sa face postérieure, ont pu, dans certains cas, l'aire hésiter le diagnostic. Mais ces tumeurs font absolument corps avec l'utérus et ne l'immobilisent pas fatalement; on ne peut les limiter exactement; il n'existe pas de sillon de séparation entre elles et l'utérus, comme on l'observe dans l'adéno-pelvi-péi itonite.

Dans des cas tout à fait rares, enfin, des kystes de l'ovaire enflammés, des grossesses extra-utérines ont donné l'idée d'une adénopelvi-péritonite. Ce sont là des faits absolument exceptionnels.

L'existence de radéno-pelvi-péritonite reconnue, le diagnostic I n'est pas complet; il faut en outre reconnaître, si l'on a affaire à de ; simples adhérences renfermant un peu de sérosité, ou bien à une ; adéno-pelvi-péritonite suppurée. Certains signes fonctionnels doi- ' vent faire craindre la formation d'un abcès, en particulier la violence du début des accidents, les frissons, la persistance de l'acuité de la (douleur ; enfin les signes physiques démontrent l'existence de cette iterminaison , la rénitence de la tumeur, puis la fluctuation. D'une imanière inverse, la disparition des phénomènes généraux, la dimiinution de la douleur, l'absence de frissons, donnent tout lieu de (Croire, au moment actuel du moins, à une adéno-pelvi-péritonite mon suppurée.

La recherche de la cause constitue un dernier point du diagnostic qu'il ne faut pas négliger et qui a son importance au point de vue «iu pronostic.

S'agit-il en effet d'une adéno-pelvi-péritonite puerpérale, le promostic est, en général, plus grave que si l'on a affaire à une adénoipelvi-péritonite qui survient à l'occasion d'une métrite. L'affection eest-elle liée à une métrite chronique, elle suivra, en général, les mcissiludes de cette métrite elle-même, et par conséquent le pro-

rostic variera avec la nature de la métrite. Enfin, si l'adéno-pelvi-péritonite est d'origine tuberculeuse^ ce ju'on ne pourra que soupçonner, et encore pas toujours, on sait > juelle est sa gravité !

§ 194. Anatomie pathologique. — Tout à fait au début de l'adéno- >clvi-péritonite, on trouverait, d'après M. Bernutz, sur la muqueuse les trompes un gonflement particulier, et caractérisé par un état nlleux, tomenteux de celte membrane. L'utérus présente les lésions le la métrite aiguë ou de la métrite chronique, fait important et ur lequel on ne saurait trop insister, tandis que l'ovaire a été fréjuemment trouvé sain. C'est la période tout à fait initiale, c'est état de l'utérus et des annexes qui prépare l'inflammation du )critoine pelvien. Il faut ajouter, fait non moins important et sur '■quel je reviendrai dans un instant, que les lymphatiques utérins, ous-séreux en particulier^ sont enflammés, remplis de pus, lorslu'il s'agit d'une affection puerpérale.

A une période plus avancée, à la véritable période de l'adéno- »clvi-péritonite, on constate des lésions analogues dans tous les cas, nais variant dans le degré. Tantôt ce sont de simples adhérences

830 ADÉNO-PELVI-PÉRITONITE.

qui réunissent deux anses intestinales entre elles ; tantôt, et c'est le cas le plus commun, ces adhérences réunissent l'utérus et les annexes aux anses intestinales voisines, par exemple l'utérus à rS iliaque du côlon, la trompe à l'extrémité inférieure de cet intestin. Ces adhérences sont constituées par des fausses membranes qui, par leur épaisseur, forment en grande partie les tumeurs que le doigt sent dans les culs-de-sac vaginaux. Dans ce cas, ces fausses membranes sont molles, blanchâtres ou jaunâtres ; elles sont creusées de petites loges qui renferment soit de la sérosité citrine,soitdu pus. Lorsque la pelvi-péritonite est déjà ancienne, ces fausses membranes changent de caractères. Leur consistance augmente, elles deviennent de plus en plus résistantes ; leur coloration est également modifiée ; elles sont grisâtres et même noirâtres. Elles constituent alors des brides solides qui, en fixant l'utérus et les annexes dans une position anormale, changent les rapports propres et réciproques de ces organes. Il en résulte des douleurs vives, fréquemment la stérilité. M. Nonat a même signalé un cas de véritable étranglement par des fausses membranes pelvi-péritonéales.

Les annexes de l'utérus sont non seulement englobées dans ces fausses membranes, quoique d'une façon non constante, mais encore elles présentent fréquemment elles-mêmes des lésions propres qui sont plus accusées encore lorsque la pelvi-péritonite s'est terminée par suppuration. J'ai eu l'occasion, en 1874, à l'hôpital Temporaire, de faire l'autopsie d'une femme morte de pelvi-péritonite suppurée, trois mois environ après le début des accidents ; elle présentait des lésions à peu près typiques que je reproduis suivant l'autopsie. L'abdomen ouvert, on trouvait des anses intestinales qui adhéraient aux organes remplissant le petit bassin et aux parois de l'excavation pelvienne. En enlevant ces organes, en rasant les parois osseuses, j'amène ainsi tout d'une masse, la vessie, l'utérus et les annexes, le rectum et les anses intestinales adhérentes. Dans cette opération, j'ouvre forcément une poche purulente dont la paroi externe est en contact avec le côté droit du petit bassin ; celte ouverture laisse voir une cavité anfractueuse. En y introduisant le doigt, il est facile de reconnaître que la poche se dirige vers la face postérieure de l'utérus, qu'elle est anfractueuse et cloisonnée par des brides en divers sens; cette poche est remplie de pus séreux. L'ovaire droit est suppuré, presque méconnaissable, place qu'il est au milieu des fausses membranes; il forme avec les anses

ANATOMJE PATHOLOGIQUE. 831

i intestinales agglutinées le plafond de l'abcès. La vessie est saine. I L'utérus est un peu augmenté de volume, au niveau de son fond. ! L'ovaire et la trompe de Fallope du côté gauche paraissent sains. ILe vagin incisé se présente avec ses caractères normaux. Le rectum ! présente sur sa face antérieure une ouverture arrondie, fistuleuse, I faisant communiquer l'intérieur de l'abcès avec la cavité rectale. lElle admet facilement l'introduction d'un crayon ordinaire. Voilà (donc un type de pelvi-péritonite suppurée avec fistule rectale. IDansd'autres cas, l'ouverture de l'abcès se fait dans le vagin, ailleurs (dans la vessie et, au dire de quelques auteurs, dans l'utérus luiimême. Malheureusement cette autopsie est incomplète. Les vaiss seaux et les ganglions lymphatiques n'ont pas été examinés. A n'avenir il faudra toujours avoir soin de faire cette recherche.

J'ai dit quelques lignes plus haut que chez des femmes mortes ià la suite des couches, M. J. Lucas-Championnière d'abord et (d'autres auteurs ensuite avaient signalé la présence de lympha- Itiques utérins sous-séreux enflammés et gorgés de pus. M. Lucas- (Championnière se fonde sur ce fait pour regarder cette lymphanjgite comme le point de départ des pelvi-péritonites et des phlegmons jpéri-utérins; pour lui, le péritoine s'enflamme directement au conttact des lymphatiques enflammés, et il appuie encore cette opinion odes recherches histologiques modernes qui ont fait connaître tl'origine des vaisseaux lymphatiques dans les séreuses. Toujours lia lymphangite est le résultat d'une plaie utérine, déchirure du col «ou déchirure placentaire. Le même auteur explique les lésions covari(iues par le même mécanisme. Quelquefois l'ovaire présente Tun degré d'inflammation plus avancé que les autres points des «organes génitaux internes et, même, dans certains cas, il pourrait aau dire de quelques auteurs être seul lésé. Comme le fait remar- «quer M. Lucas-Championnière, pourquoi ne pas admettre qu'il Is'agit là d'une inflammation propagée de l'utérus, puisqu'il existe ttoujours dans ces cas une lésion utérine? La voie de propagation m'est-elie pas tout naturellement expliquée par les lymphatiques ddu système utérin et des annexes qui présentent entre eux des relattions intimes? Cette opinion est exacte. L'adéno-lymphite, ainsi ^ue je l'ai dit, est la vraie cause de l'adéno-pelvi-péritonite.

§ 193. Pronostic. — Le pronostic de l'adéno-pelvi-péritonite ^îressort de tout ce que je viens de dire sur l'évolution, sur les termninaisons variables, sur les complications de cette affection. Celle

832 ÂDÉNO-PELVI-PÉRITONITE.

qui survient après l'accouchement présente une gravité plus grande que celle qui survient clans le cours de la métrite. De même celle qui succède à un traumatisme est d'un pronostic plus grave que celle qui survient normalement par le fait d'une lésion inflammatoire de l'utérus. Je n'ai pas besoin, enfin, d'insister sur la gravité de l'adéno-pelvi-périlonite tuberculeuse.

Au point de vue de la terminaison, il est évident queTadénopelvi-péritonite qui se termine par la suppuration présente une gravité plus considérable que celle qui donne lieu à des adhérences. En effet, outre la possibilité d'accidents provoqués par l'ouverture de l'abcès dans les différents organes qui avoisinent l'utérus, il faut toujours compter avec les accidents qui accompagnent les suppurations prolongées, tels que fièvre hectique, émaciation, etc. Les adhérences elles-mêmes constituent une aggravation qui ne doit pas être dédaignée au point de vue du pronostic. En effet, non seulement elles peuvent entraîner l'utérus dans des déviations qui sont pour la malade la cause de nouvelles souffrances, de nouveaux accidents, mais encore, bien souvent, elles sont la cause d'une stérilité irrémédiable. Enfin il me suffît de citer l'adéno-pelvipéritonite tuberculeuse pour en signaler toute la gravité.

Ce n'est pas tout, il est bon de se rappeler qu'au point de vue du pronostic des affections utérines en général et surtout au point de vue du traitement qu'elles réclament, l'adéno-pelvi-péritonite joue un grand rôle, en constituant, pendant tout le temps qu'elle existe, une contre-indication de toute thérapeutique active.

§ 196. Traitement. — La thérapeutique de la pelvi-péritonite présente de grandes variétés selon la période de l'affection, selon l'acuité ou le peu d'intensité des phénomènes inflammatoires et suivant les sujets.

A la période de début, si l'affection se montre avec une réaction fébrile très marquée, des douleurs vives, si, en un mot, elle est suraiguc, une médication franchement antiphlogistique s'impose d'une façon absolue, et cela de l'avis de tous les auteurs. Seulement les opinions divergent un peu sur la manière d'administreï cette médication; tandis que M. Nonat préconise les saignées générales, la plupart des aute urs, MM. Bernulz, Aran, Courty, etc., pensent qu'elles sont inutiles. Les agents du traitement antiphlogistique sont surtout les sangsues, souvent répétées, qu'on laisse appliquées longtemps ; les sangsues doivent être placées sur la partie in-

férieure de l'abdomen, du côté où prédomine l'inflammation, et jnon sur le col de l'utérus. Il existe pour justifier cette manière \]e faire deux raisons plus que suffisantes; il est d'usage de ne

i amais appliquer de sangsues sur un terrain qui est le siège d'une dolente inflammation, mais bien sur les parties voisines, et de Aus cette application nécessite ici l'emploi du spéculum, qui est i la fois très douloureux et très dangereux. Tout le monde est de cet "ivis; Aran et M. Alph. Guérin y ont particulièrement insisté. Les .iangsues placées sur le col ne doivent donc pas être employées au Mébut des accidents aigus de l'adéno-pelvi-péritonite, elles trouve- . ont leur place et leur moment à une autre période de l'aff'ection, tt alors, utilisées d'une manière appropriée, elles rendront les plus trands services. Les sangsues seront appliquées au nombre de 8 lu 10, pendant trois ou quatre jours, et d'une façon plus générale m continuera leur emploi tant que la douleur restera vive à la palcation abdominale, tant que le vagin présentera une chaleur élevée, tt que la tumeur ne changera pas de consistance, mais toutefois rn diminuera chaque jour le nombre des sangsues.

Outre ces saignées locales, on se servira comme adjuvants de lataplasmes laudanisés, de boissons délayantes, de préparations

Iipiacées, par exemple 0^%OS d'extrait thébaïque, toutes les quatre s six heures, comme le conseille Aran, jusqu'à production de limmeil ou de calme.

ILorsque l'opium est mal supporté par les malades, on peut essayer «ciguë que M. Bernutz a préconisée et qu'il regarde comme un lircotique spécial des organes génitaux, sans être sûr toutefois des Bultats que donne son emploi. M. Dujardin-Beaumetz a publié ins les bulletins de la Société de thérapeutique, en 1876, un trait 011 il s'occupe particulièrement du bromhydrate de cicutine. après cet auteur, la ciguë ne possède pas la propriété résolue qu'on lui a prêtée, mais elle agit contre les phénomènes ivulsifs qui ont pour point de départ le pneumogastrique, en ticulier dans la toux et le vomissement. De plus, elle émousse sensibilité; son application au traitement de la pelvi-péritonite jrra donc s'adresser aux vomissements et à la douleur vive qui rquent le début de la pelvi-péritonite. Plus tard, à la période ; redoublements inflammatoires, le bromhydrale de cicutine a utilement opposé à la toux et à la douleur. On peut l'admitrer de deux manières, par la voie hypodermique et par l'in-

834 ADÉNO-PELVI-PÉRITONITE.

testin; mais M. Gubler a montré que son action était beaucoup moins énergique dans le dernier cas, sa constitution chimique étant modifiée par les sucs intestinaux.

M. Dujardin-Beaumetz conseille pour l'injection hypodermique la formule suivante :

Bromhydrate de cicutine cristallisé.. 0 gr. 50 centig.

Alcool , 1—50 —

Eau de laurier cerise 23 — 00 —

Un gramme de ce liquide contient 2 centigrammes de sel cristallisé. Il n'en faut injecter que 1 centigramme, 10 gouttes environ.

M. Dujardin-Beaumetz pose la question desavoir si ces injections hypodermiques déterminent des accidents d'irritation locale, des abcès; il n'existe pas encore un nombre suffisant d'observations relatives à ce sujet pour y répondre. Par la voie stomacale, on peut administrer le bromhydrate de cicutine soit en sirop, soit en solution, de manière à faire absorber 1 centigramme de sel environ par jour.

Lorsque la réaction inflammatoire est modérée, on emploiera encore les sangsues appliquées, de la même manière, mais à intervalles plus éloignés ; une ou deux applications suffisent alors dans la grande majorité des cas. Peut-être même, dans ces circonstances, obtiendrait-on un résultat aussi satisfaisant, en ordonnant de suite de larges vésicatoires, répétés, moyen préconisé par M. Alphonse Guérin, et que cet auteur emploie dès le début des accidents, immédiatement après les sangsues, sans s'inquiéter des piqûres produites par elles.

La période d'acuité à peu près dissipée, le troisième ou le quatrième jour, il convient d'avoir recours aux mercuriaux qu'on peut administrer à l'intérieur ou à l'extérieur. A l'extérieur, on emploiera les frictions mercurielles simples ou belladonées. La façon la plus commode de les faire, c'est d'étendre 150 ou 200 gr. d'onguent napolitain sur une large compresse qu'on applique sur le ventre ; ce moyen, qui a été indiqué par M. Nonat, évite la pression des mains ou des doigts sur l'abdomen qui détermine ordinairement une vive douleur. A l'intérieur, on pourra adinipistrer le calomel, à doses fractionnées, seul ou associé à l'onium. Il ne faut pas être retenu dans l'emploi des mercuriaux par la crainte de voir survenir la salivation ; comme l'a fait re-

marquer Aran, ce phénomène ne présente aucune gravité, il faut plutôt le désirer que le craindre.

A cette phase subaiguë de l'afTection, la constipation constitue généralement un ennui sérieux ; il faut y remédier par des lavements ; mais souvent la tumeur pelvi-péritonéale comprime le rectum, et le liquide ne passe que difficilement et en produisant de vives douleurs. Aran a conseillé de donner le lavement après l'introduction préalable d'une grosse sonde en gomme élastique, poussée avec précaution par le rectum au-dessus du niveau de la tumeur.

Telle est la ligne de conduite que doit tenir le médecin dans la période aiguë de la pelvi-péritonite ; mais, lorsqu'au début des accidents il n'existe pas de réaction fébrile ou à peine, que la douleur est faible, le même traitement ne peut pas être employé. C'est alors que les sangsues appliquées sur le col, à plusieurs jours d'intervalle, suivant les préceptes de M. Bernutz, doivent entrer en première ligne pour le traitement ; elles donnent des résultats extrêmement remarquables. Dans l'intervalle, on utilise comme adjuvants les calmants et les émollients sous forme d'irrigations, des cataplasmes, des bains de siège ou des bains entiers; mais il faut rejeter l'emploi des bains entiers surtout, si les malades sont affaiblies soit par une constitution défectueuse, soit par l'affection elle-même. On préviendra la constipation par des lavements et des purgatifs ; ces derniers moyens ne présentent pas l'inconvénient, le danger qu'ils ont dans l'adéno-pelvi-péritonite suraiguë, le repos de l'intestin dans ce cas, étant la condition première et indispensable à obtenir. On devra être absolument réservé sur les opiacés et les mercuriaux ; on pourra ordonner quelques frictions sur le ventre avec du baume tranquille ou un Uniment opiacé quelconque.

Après la période inflammatoire, dans cette phase de transition qui sépare la période aiguë de la période oii la chronicité s'établit, lorsque l'adéno-pelvi-péritonite doit passer à l'état chronique, la thérapeutique doit viser la résolution des exsudais inflammatoires. 11 faut surtout s'adresser aux vésicatoires, les appliquer sur la région hypogastrique et au niveau des fosses iliaques ; on pourra également par intervalles, pour ne pas fatiguer les malades par les douleurs que déterminent quelquefois les vésicatoires, on pourra, disais-je, ordonner des badigeonnages de teinture d'iode ou des

836 ADÉNO-PELVI-PÉRITONITE.

frictions à la pommade iodurée. Le traitement général doit être tonique. M. Nonat est absolument le seul à prescrire la diète, même dans celte période de l'affection. Les préparations ferrugineuses, le quinquina, les bains alcalins seront la base de ce traitement général. La résolution s'est-elle opérée en grande partie, la douleur a-t-elle complètement disparu? il est inutile et même préjudiciable aux malades de continuer le traitement local. Les auteurs les plus compétents pensent même qu'à ce moment, les rapports sexuels ne doivent pas être ioterdits ; une grossesse survenant dans ces conditions, d'après M. Bernutz, peut être non seulement conduite à terme, mais encore dans certains cas elle a pu faire disparaître complètement les traces de l'adéno-pelvipéritonite. Néanmoins, il faut recommander aux malades la modération à ce sujet, de même qu'il faut leur recommander d'éviter toute fatigue exagérée, car il est très fréquent de voir sous celte influence survenir des rechutes.

Même lorsque l'affection évolue vers la résolution, elle est sujette à des exacerbations, à des redoublements inflammatoires contre lesquels il faut lutter. Lorsque les malades ne sont pas trop affaiblies, M. Bernulz conseille d'appliquer des sangsues sur le col, mais en petit nombre. Sont-elles très anémiées, il faut renoncer aux saignées locales et avoir recours à l'opium à hautes doses, 20 à 30 centigrammes d'extrait thébaïque dans les vingt-quatre heures, comme l'a indiqué Aran. On parvient ainsi à calmer les douleurs qui deviennent une nouvelle source d'épuisement pour les malades et à leur procurer un peu de sommeil. On peut employer également, comme je Tai dit, le bromhydrate de cicutine, en injections hypodermiques à la dose de 1 cenligramme. Enfin, comme moyens locaux, il conviendra de prescrire les lavements laudanisés, les cataplasmes émollients et laudanisés. Les vomissements, qui surviennent souvent pendant ces redoublements, sont très pénibles et attirent tout particulièrement l'attention du médecin. Fréquemment, il suffira de remplacer les boissons par la glace que l'on fera ingérer par petits morceaux. Si les résultats obtenus par ce moyen sont insuffisants, Aran conseille d'appliquer un vésicatoire large comme une pièce de deux francs à la région épigaslrique, vésicatoire que l'on panse matin et soir avec un centigramme de morphine; ce dernier auteur, ainsi que M. Bernutz, a obtenu également de bons résultats par l'emploi de la noix vomique à petites doses. Enfin

M. Courty recommande la préparation suivante : « un paquet de poudre composée de racine de colombo et d'yeux d'écrevisse, ââ 10 à .25 centigrammes, de racine de belladone, 2 à 5 centigrammes, est ; administrée, de quatre en quatre heures, dans une cuillerée d'eau i glacée; on rapproche les doses, si c'est nécessaire (1) ».

- Le ballonnement du ventre est encore un symptôme qui gêne Ibeaucoup les malades ; tantôt il suffit pour le faire disparaître raipidement de cataplasmes arrosés d'huile camphrée, tantôt il devient nécessaire d'employer d'autres moyens et de recourir par «exemple à la glace cassée en petits morceaux et renfermée dans lune vessie de caoutchouc qu'on applique sur le ventre.

Lorsque l'adéno-pelvi-péritonite est devenue chronique,, il cconvient de lui appliquer une médication appropriée. Je ne rapipcUe ici que pour mémoire l'opinion de M. Nonat qui pratiquait, comme Lisfranc d'ailleurs, une saignée générale de 100 à 150 r^rammes à la fin de chaque époque menstruelle. Pour lui l'état de :îhloro-anémie des malades ne constituait nullement une contreindication à la saignée, sans cela il était impossible d'obtenir de ))ons résultats. Quand les malades ne sont pas affaiblies, on peut appliquer quelques sangsues sur le col, à des intervalles assez illoignés. Mais on emploiera surtout comme moyen local les vésilatoires. Le traitement général prend fréquemment dans ces con-

Iiitions la part prédominante ; il faut combattre la maladie constilitionnelle sous l'influence de laquelle la pelvi-péritonite, après lime marche chronique, tend à s'éterniser, et dans ce traitement «s eaux minérales et thermales joueront un grand rôle. J'ai in- |iqué avec beaucoup de détails tous les faits qui se rapportent à Il thérapeutique des mélrites constitutionnelles et non constituiionnelles, je ne puis qu'y renvoyer le lecteur. A cette période, certains symptômes peuvent incommoder plus wécialement les malades. Telles sont les douleurs de reins. Aran conseillé l'application d'huile de croton qui donne de meilleurs lésuitats que les vésicatoires et qui constitue un changement de paitement agréable aux malades. L''auteur que je viens de citer, linsi que M. Courty, a oblenu quelques bons résultais avec les limsements vaginaux laudanisés qui consistent à verser avec l'aide i spéculum quelques gouttes de laudanum au fond du vagin, et

(1) Courty, Traité pratique des Maladies de i' utérus, 2' édit., pag. G47.

838 ÀDÉNO-PELVI-PÉRITONITE.

de l'y maintenir avec un tampon d'ouate. On peut également employer le pansement dont j'ai eu à me louer dans le traitement de l'adéno-lymphite péri-utérine, le tampon d'ouate recouvert de la pommade belladonée et iodurée. Enfin je dois dire que, dans des cas analogues, M. Nonat a pratiqué la cautérisation transcurrente.

La constipation se montre fréquemment opiniâtre à cette période chronique de l'adéno-pelvi-péritonite. Des douches ascendantes froides en ont parfois raison, mais souvent aussi il faut avoir recours à des moyens plus énergiques et ordonner les pilules de sulfate de zinc, d'aloès, ou encore, comme le conseille Aran, des pilules de poudre et d'extrait de belladone qu'on additionne de 1/2 ou de 1 milligramme de strychnine. Plus fréquemment encore la diarrhée se montre comme symptôme prédominant et comme une véritable complication, surtout chez les femmes débilitées, et dans ce cas, elle contribue puissamment à produire la cachexie qui peut être funeste aux malades. 11 convient de se servir d'abord des moyens usuels, bismuth à hautes doses, diascordium, thériaque. M. Courty dit s'être bien trouvé de la préparation suivante :

Sous-nitrate de bismuth 2 gr. »

Diascordium 0 — 50

Extrait thébaïque 0 — 25

pour 20 pilules qu'on administre à intervalles plus ou moins rapprochés suivant les cas. Enfin Aran a préconisé, dans les cas de diarrhée tout à fait incoercible, les quarts de lavements au nitrate d'argent, à la dose de 20 à 40 centigrammes pour 100 grammes d'eau distillée.

Enfin, quand la suppuration a envahi la tumeur pelvi-péritonéale, quand une collection purulente est manifeste, quelle est la conduite à tenir ? Faut-il ouvrir l'abcès ou laisser à la nature le soin de créer au pus une porte de sortie ? M. Bourdon (1), qui s'est montré, il y a bientôt quarante ans, très partisan de l'ouverture artificielle de ces abcès, pense, qu'abandonnée à elle-même, la suppuration gagne les parties voisines, passe dans tout le petit bassin, peut envahir le péritoine et déterminer une inflammation généralisée, et, dans tous les cas, tend à se perpétuer, d'où fistules consécutives, hecticité. M. Nonat s'est rangé à cette opinion ; M. Bernutz

(I) Tumeurs flucluanl es ÙM petit bassin, liev. Méd., 1841.

m'est pas absolumen éloigné de la partager. C'est cependant là une (Opinion tout à fait exagérée, etAran me semble avoir, avec beauccoup de raison, fait justice de cette exagération. I! pense que tout ild'abord le premier point est faux, que l'abcès formé tend à se it^irconscrire, à s'entourer de fausses membranes qui lui forment une [barrière efficace du côté du péritoine d'abord, et ensuite du côté du fpetit bassin, et qu'au contraire l'irruption de l'abcès dans le péri- Itoine se montre beaucoup plus fréquemment après l'intervention qque lorsqu'on abandonne l'abcès à lui-même ; il pense enfin que l'hecticilé succède plutôt à l'ouverture artificielle qu'à l'évolution spontanée de l'abcès. Donc, en thèse générale, il ne faut pas ouvrir 'abcès développé dans la tumeur pelvi-péritonéale; néanmoins il îîxiste des exceptions.

Lorsque la suppuration devenue manifeste détermine des phénomènes généraux très accusés, des frissons, de la fièvre, de la Iliarrhée, des sueurs, la perte de l'appétit ; lorsque la tumeur fait aaillie sur la paroi abdominale ou menace de s'ouvrir dans le îagin ou le rectum, il convient de hâter l'issue du pus. Mais quels oont les procédés dont on pourra se servir pour cette évacuation ? I D'une façon générale, le bistouri a été le plus souvent employé ; I itéanmoins Aran préfère à l'instrument tranchant, dans les cas où Haabcès vient se montrer sous la paroi abdominale, l'ouverture Bbiite par le caustique de Vienne. Lorsque la collection purulente liait saillie dans le rectum ou dans le vagin, on ne peut se servir Ulue du bistouri ou du trocart. Les larges ouvertures au bistouri ■pt été conseillées par Récamier, dans le but de bien évacuer le Kquide et de prévenir ainsi les accidents produits par la rétention ■iiême incomplète du pus. Aran s'est montré complètement opposé il cette pratique ; d'après lui, l'ouverture large est inutile, parce ■Lue l'écoulement du pus est suffisant après la ponction avec un «cocart même capillaire, et la preuve que l'abcès ne se reforme ttns aussi souvent qu'on l'a prétendu, c'est que les secondes ponc- «ons sont rarement heureuses; de plus, elle est dangereuse, car «lie est souvent suivie d'hémorrhagies sérieuses et d'autant plus à «fcdouter que l'état général des malades est très débilité. ■ Eu somme quel trocart faut-il employer, et comment doit-on Heen servir? Un trocart de petit calibre, ou de calibre ordinaire, •'Bcocart droit, suffira presque toujours. On le conduit sur l'index •luche placé dans le vagin presque sur le point fluctuant, et à ce

8iO ADÉNO.-PELVI-PÉRITONITE.

niveau on l'enfonce de 3 ou ^ centimètres, ou plus exactement jusqu'à ce qu'on ait la sensation d'une résistance vaincue qui indique que la poche est perforée ; d'ailleurs à ce moment, retirant la pointe du Irocart, le pus s'écoule par la canule. Faut-il laisser le trocart dans la plaie? s'il s'agit d'un trocart capillaire, la chose est inutile; si le trocart est de moyen calibre, il y a plus d'inconvénients que d'avantages à le faire, parce que l'air pénètre alors facilement dans le foyer et hâte dans beaucoup de cas la décomposition putride. Enfin, dans des cas exceptionnels, M. Bernutz a signalé le procédé qui consiste à enfoncer un trocart courbe dans l'une des fosses iliaques tout à fait au voisinage du détroit supérieur, et de le faire sortir ensuite par le vagin. Ce procédé Irès chirurgical a été utilisé par MM. Kœberlé etPéanàlasuite d'ovariotomies qui avaient donné lieu à des collections purulentes dans le cul-de-sac recto-vaginal. M. Péan se sert d'un trocart à courbure spéciale ; il l'introduit par une petite incision faite à la paroi abdominale, au-dessus de Farcade crurale, près du bord correspondant de l'utérus et perfore le cul-de-sac postérieur de haut en bas. Cette pratique ne séduit pas M. Alph. Guérin qui regarde comme tout à fait inutile de créer deux ouvertures et qui n'est pas sûr qu'en procédant ainsi, on soit à l'abri de faire fausse roule. Il préfère une incision faite avec le bistouri et laisser une anse de drain à demeure dans la plaie. Quant aux injections détersives, quelles qu'elles soient, il est bon de n'y pas recourir à moins de signes de décomposition putride du pus.

Pour résumer en quelques lignes le traitement de l'adéno-peh'ipéritonite, je dirai :

1° A la période aiguë de l'affection, traitement de la péritonite, médication antiphlogislique énergique, sangsues répétées, opium;

2° Dans la phase intermédiaire, révulsifs, vésicatoires volants, frictions mercurielles, et si l'état général le réclame, médication tonique et reconstituante ;

3° Pendant la période chronique, traitement analeptique et surtout approprié à la nature de l'affection primitive, à la maladie générale constitutionnelle ou dialhésique qui lui a donné naissance. Si des redoublements inflammatoires surviennent, revenir au traitement antiphlogislique, mais mitigé, parce que les malades n'auraient plus la force de le supporter ;

4° Lorsque la suppuration est manifeste, laisser en général au

pus le soin de se créer lui-même une issue ; mais, dans les cas que j'ai indiqués, symptômes graves, saillie de l'abcès, ouvrir au-dessus de l'arcade de Fallope avec le caustique de Vienne, dans le vagin ou le rectum avec un trocart ordinaire ou le bistouri, après avoir examiné s'il n'y a pas de battements artériels ; n'employer les injections détersives que s'il y a menace de décomposition putride du pus.

MAnTINEAU.