Ovarite

§ 197. Lorsqu'on examine les modifications physiologiques que subit l'ovaire au moment de la ponte menstruelle, lorsqu'on réfléchit à l'afflux sanguin, à la congestion qui se produisent à ce moment dans l'ovaire comme dans l'utérus, il est impossible de ne pas penser que cet organe doit être fréquemment afl'ecté d'inflammation.

Si, à ces phénomènes congestifs, qui précèdent l'ovulation, la déterminent, on ajoute l'hémorrhagie, qui est le résultat de la rupture de la vésicule de de Graaf, et le travail de réparation qui doit s'effectuer consécutivement, on trouve dans ces changements d'état de l'ovaire tout autant de conditions favorables, de causes prédisposantes à son inflammation.

Toutes ces modifications physiologiques, l'afflux sangiii« en particulier, amènent nécessairement dans l'organe une exagération plus ou moins notable de la chaleur, de la rougeur et un certain degré de tuméfaction, phénomènes que nous retrouverons au complet dans l'ovarite, dételle sorte qu'il faut convenir avec Aran,

que parfois il est très difficile de dire cliniquement oii finit le travail physiologique, où commence véritablement l'ovarite.

A une certaine époque, l'ovarite a joué un rôle considérable dans la pathologie utérine; non seulement on a placé sur son compte un certain nombre d'affections, l'adéno-pelvi-péritonite, l'adénophlegmon péri-utérin, mais encore Tilt (1) a considéré comme des faits imputables à l'ovarite le travail physiologique un peu exagéré qui peut se faire dans l'ovaire au moment des époques menstruelles, et a créé ainsi plusieurs groupes d'ovarite qui doivent disparaître ou plutôt qui n'ont plus place dans le cadre de cette affection.

Si la limitation précise de l'ovarite n'existe pas au point de vue clinique, à plus forte raison en doit-il être de même pour les formes que quelques auteurs ont voulu assigner à cette affection. C'est ainsi qu'on a distingué une ovarite parenchymateuse, lorsque l'inflammation siégeait dans la partie centrale, sur le stroma de l'ovaire, des ovarites folliculaire et péritonéale, quand elle occupait surtout les follicules de de Graaf ou] l'enveloppe séreuse. Les formes parenchymateuse et folliculaire peuvent exister au point de vue anatomique, mais en clinique, cette distinction est absolument impossible; quant à la forme péritonéale, elle ne s'observe guère que dans l'état puerpéral et se confond ordinairement avec l'adéno-pelvi-péritonite.

§ 198. Anatomie pathologique. — Les lésions doivent être étudiées dans la forme aiguë et dans la forme chronique de l'affection ; mais il faut bien dire ici que, dans le premier cas, l'ovaire est rarement atteint seul, et que, dans le second, les lésions de l'ovaire ont pu se compliquer d'altérations des organes voisins avant d'amener la mort. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que les nécropsies ont pu être faites de malades atteintes seulement d'ovarite et mortes d'une autre maladie intercurrente.

1" Ovarite aiguë. — Les lésions qui caractérisent l'ovarite aiguë ont été constatées presque exclusivement chez des femmes ayant succombé dans la période puerpérale. Depuis longtemps déjà ces altérations ont été constatées, et depuis M""" Boivin et Dugès, depuis le travail de M. Chereau (2), on a pris l'habitude de distinguer quatre degrés successifs dans l'évolution de l'ovarite.

Dans le premier degré de l'inflammation, l'ovaire présente une

(1) Tilt, On cvarian inflammation, 1853.

(2) Chereau, Mémoire pour servir à l'étude des Maladies des ovaires, Paris, 1844.

844 OVARITE.

vascularisation exagérée. Son tissu est plus rouge, aussi bien dans la profondeur qu'à la périphérie, de petits vaisseaux se dessinent en arborisations au niveau des vésicules saillantes.

Le deuxième degré est caractérisé par une augmentation considérable du volume de l'organe, qui est devenu deux, trois, quatre fois plus gros qu'à l'état normal. En même temps, sa consistance est devenue moins grande ; l'ovaire présente un degré de mollesse plus ou moins notable qui paraît être due à une infiltration soit simplement séreuse, soit sanguine et qui se manifeste par une coloration jaunâtre ou violacée ; on peut même observer des épanchements sanguins. On a désigné cet ensemble de lésions sous le nom de ramollissement rouge. M. Chereau a comparé l'ovaire atteint d'ovarite à celte période, au parenchyme de la rate, à la boue splénique.

Au ramollissement peut succéder une induration qui, dans certains cas, devient le point de départ d'un processus curalif. Mais le plus souvent, que cette induration, d'abord accompagnée d'hypertrophie reste hypertrophique ou aboutisse à l'atrophie, l'ovaire atteint ne pourra plus remplir ses fondions.

Le troisième degré de l'ovarite aiguë, lorsque cette affection suit un cours progressif, est représenté par la suppuration de l'ovaire. Tantôt la matière purulente se montre à l'état d'infiltration, tantôt elle est réunie en foyers. Enfin, dans le quatrième degré, l'ovaire est détruit, ses éléments sont dissociés par une sorte de fonte putrilagineuse ; mais ce n'est pas là de la gangrène, comme l'ont pensé quelques auteurs.

Celte description anatomique des lésions, reproduite par la grande majorité des auteurs, n'est peut-être pas à l'abri de toute critique. Aran fait remarquer que ce qu'on avait regardé comme le premier degré de l'ovarite n'est peut-être qu'un travail physiologique un peu intense, que la coloration rouge de l'ovaire, sa vascularisation exagérée se retrouvent dans le phénomène normal de l'ovulation. Le même auteur fait observer que, même dans la seconde phase, certaines lésions appartiennent également à la fonction régulière de l'ovaire, en particulier Taugmentation de volume, les petits épanchements de sang. Quoi qu'il en soit de cette manière de voir, il paraît très rationnel d'admettre que les choses se font de la manière que je viens de dire ; c'est ce qu'on observe pour les inflammations d'une façon générale : congestion, ramollissement, suppuration.

La suppuration de l'ovaire a été notée dans nombre de cas. Ordinairement elle débute dans les follicules enflammés; on a alors de petites taches plus ou moins nombreuses et disséminées sur toute la masse de l'organe ; le pus est phlegmoneux, bien lié, jaunâtre. Lorsqu'au contraire la collection purulente a envahi les parties centrales, l'aspect est tout différent; le pus est couleur et consistance lie de vin ; il est ordinaire dans ces cas de voir Tabcès, en se développant après avoir détruit les parties du tissu aux dépens duquel il est né, refouler ses propres parois, amincir de plus en plus la coque qui l'entoure, et s'ouvrir dans le péritoine, à moins que ce dernier ne soit recouvert de fausses membranes qui- le protègent.

Arrivée à cette phase de son évolution, l'ovarite ne nous présente qu'un intérêt médiocre ; l'abcès de l'ovaire se comporte comme l'abcès né dans les fausses membranes de la pelvi-péritonite ; il peut s'ouvrir soit dans le vagin, soit dans le rectum. J'ai insisté précédemment sur ces terminaisons de l'abcès pelvien. Mais ce qui présente un plus grand intérêt, c'est le changement de position que subit l'ovaire enflammé, position vicieuse qu'il conserve i après la guérison de l'affection. Normalement l'ovaire, placé dans 1 l'aileron postérieur des ligaments larges, est situé sur les parties llatérales du corps de l'utérus et un peu en arrière, à une certaine (distance de cet organe. Par le seul fait de son augmentation de ivolume et de poids, l'ovaire, surtout après le relâchement du ligaiment consécutif à l'accouchement, tend à gagner les parties ^déclives ; parfois il se porte en avant, dans le cul-de-sac vésicotvaginal, mais plus souvent, en raison même de sa position norale, un peu en arrière des bords latéraux de l'utérus, il vient se lacer directement au-dessous de sa place habituelle, au niveau e la réunion du corps et du col de l'organe. La pesanteur joue ans doute le principal rôle dans le mécanisme de cette descente e l'ovaire, mais ce n'est peut-être pas la seule influence qui agit ans cette circonstance. Aran a beaucoup insisté sur le raccourcissement du cordon fibro-musculaire qui relie l'ovaire à l'utérus. D'après cet auteur, ce raccourcissement est dû manifestement à 'empiétement de l'ovaire sur le ligament, et peut-être aussi i la rétraction des fibres musculaires qui entrent dans la com- )Osition de ce cordon.

Concurremment avec ces lésions de l'ovaire, on a trouvé des alté-

846 OVARITE.

rations plus ou moins avancées des trompes, du tissu cellulaire du ligament large ou du petit bassin. Mais il est bien évident que ces lésions ne doivent pas rentrer dans le cadre de l'ovarite. L'inflammation de l'ovaire a pu souvent en apparence, quelquefois en réalité, devenir le point de départ d'une inflammation péri-utérine, d'une pelvi-péritonite ou d'un phlegmon du ligament large. Mais, dans ces cas, outre qu'il est difficile, sinon impossible, de reconnaître l'origine de cette inflammation, l'ovarite disparaît relativement pour faire place à une affection plus complexe. M. Courty, dans son ouvrage, dit qu'on a observé du pus dans les lymphatiques de l'ovaire, mais nulle part, même dans le livre récent de M. Guérin, je ne vois signalée l'importance de cette lésion, au point de vue de l'origine, si mal expliquée dans beaucoup de cas, de l'inflammation ovarique. Et cependant M. J. Lucas-Championnière (1), dans un travail que j'ai eu l'occasion de citer plus d'une fois dans le cours de cet ouvrage, a écrit peu de lignes, il est vrai, sur le sujet qui nous occupe, mais dont l'intérêt et l'impor lance ne doivent pas être perdus de vue. « Dans ces autopsies complexes (à la suite d'accouchements), dit cet auteur, on trouve quelquefois l'ovaire en pleine suppuration, sans qu'il y ait de péritonite étendue et sans qu'il y ait d'inflammation voisine annonçant une propagation inflammatoire. Dans ces cas, on dit que la maladie de l'ovaire est primitive et qu'autour de lui l'inflammation s'est étendue. Ou bien, l'on reconnaît qu'il y a des inflammations de l'utérus et l'on juge que l'ovaire s'est pris par sympathie.

« La sympathie a si souvent disparu devant les progrès de l'anatomie que nous ne verrions pas d'inconvénients à la faire encore une fois disparaître.

« Pour bien des raisons, il nous semble qu'on a abusé de l'ovarite primitive. N'est-ce pas en abuser, quand on tient un utérus qui vient d'être malade, quand on y voit une plaie, que de chercher ailleurs la cause du mal? »

Dans ce cas, il est vrai, l'inflammation pour se propager à l'utérus doit suivre un trajet rétrograde dans les lymphatiques, mais il existe des exemples de celte marche anomale ; c'est ainsi que M. Lucas-Championnière signale le cas intéressant d'une fonime

(1) J. Lucas-Championnière, Ârch. Tocologie, 1875.

qui, à la suite d'une écorchure au doigt et de ganglions axillaires, avait eu un abcès au sein sur le trajet des lymphatiques qui vont à l'aisselle ; on pouvait sentir de cet abcès à l'aisselle des cordons durs, rouges et douloureux, et cela en dehors de toute lésion du mamelon et de l'auréole, la femme n'étant ni enceinte, ni récemment accouchée. La même évolution aurait lieu pour l'ovaire et l'utérus. Cette propagation est évidemment facilitée et par la grande richesse de l'ovaire en lymphatiques et par son voisinage très rapproché de l'utérus.

Ainsi les lésions utérines sont constantes ou à peu près dans tous les cas d'ovarite aiguë, et c'est pour n'avoir pas tenu compte de cette altération que la plupart des auteurs ont été obligés d'avoir recours à des interprétations aujourd'hui fortement mises en doute, sinon délaissées complètement, pour expliquer la production de l'ovarite à la suite de certaines influences sur lesquelles j''aurai à m'étendre un peu plus loin. Ces lésions de l'organe de la gestation se retrouvent également dans l'ovarite chronique dont il me reste quelques mots à dire ici au point de vue del'anatomie pathologique.

2° Ovarite chronique. — Cette ovarite est ordinairement double. Extérieurement ce qui frappe le plus dans les altérations ( dont l'ovaire est le siège, c'est l'augmentation de volume de cet organe. Aran a trouvé dans une observation que l'ovaire ainsi iaffecté mesurait comme longueur 70 millimètres, en largeur ,22 millimètres, et en épaisseur 12 millimètres ; c'est donc là un •volume bien exagéré, eu égard au chiffre normal, notamment < dans le sens de la longueur.

La coloration de l'ovaire est rougeâtre ou plus souvent jaune irougeâtre. Sa consistance paraît augmentée, comme dans un poumon hépatisé par exemple, mais sa friabilité est beaucoup plus grande; de même que dans le poumon hépatisé, l'ongle peut le déchirer assez facilement. La surface de l'ovaire, souvent cachée par des fausses membranes, est irrégulière ; on y voit des bosselures qui sont évidemment le résultat de cicatrices anciennes. Outre ces bosselures, on note des granulations rougeâtres, éparses • en plus ou moins grand nombre à la périphérie, et entre ces ■granulations on a fréquemment rencontré de petits kystes du volume d'une tête d'épingle et remplis d'une sérosité citrine. Cet aspect granulé, ces kystes ont la plus grande analogie avec la dis-

8i8 OVARITE.

position anatomique que l'on rencontre dans certains états morbides, dans la cirrhose hépatique, et surtout dans le rein contracté.

Ces granulations n'occupent guère que la périphérie de l'ovaire; une coupe de l'organe montre, en effet, qu'en s'éloignant de l'écorce, elles disparaissent petit à petit, mais en revanche le tissu conjonctif est très abondant; sa production excessive, étouffant progressivement les autres éléments, constitue une véritable sclérose de l'ovaire ; aussi voit-on, sur certains points, le tissu de cet organe faire complètement défaut, remplacé qu'il est par du tissu fibreux; cette sclérose aboutit à l'atrophie de l'ovaire et par conséquent à la perte de ses fonctions.

La trompe présente ordinairement des altérations qui varient en étendue et en degré. Le péritoine, au niveau de l'ovaire, est fréquemment doublé de fausses membranes plus ou moins épaisses ; enfin l'utérus est constamment malade et cela d'après la remarque des gynécologistes les plus compétents . « Il est extrêmement rare, dit Aran, au moins n'en ai-je jamais rencontré d'exemple, de trouver l'ovaire enflammé chroniquement , sans rencontrer en même temps une inflammation chronique de la membrane interne de l'utérus, un catarrhe utérin avec ou sans ulcération du col (1). » Toutes ces lésions inflammatoires de l'utérus, observées dans Tovarite aiguë, dans l'ovarite chronique, sont dès à présent importantes à retenir au point de vue de la pathogénie de l'ovarite.

§199. Symptomatologie. — Aces altérations anatomiques, peu différentes suivant les cas, répondent également des modalités cliniques qui présentent quelques variétés.

Au point de vue de la marche, il est facile de voir que l'ovarite évolue parfois d'une manière rapide, et que dans d'autres circonstances elle représente le type des affections chroniques, d'où la division adoptée par tous les auteurs d'ovarite aiguë et d'ovarite chronique.

1° Ovarite aiguë. — Il me semble ici absolument indispensable de distinguer dans l'ovarite à marche aiguë deux formes l3ien distinctes : l'une, caractérisée par des phénomènes généraux très in-

(I) Aran, Leçons cliniques sur les Maladies de l'utérus et de ses annexes, 1858, page 584.

SYMPTOMÀTOLOGIE. " 849

?9nses, et qu'on peut appeler suraiguë; l'autre, beaucoup plus fréluente, dans laquelle prédominent les signes locaux, ovarite llassique, que j'appellerai subaiguë.

La première variété ou ovarite suraiguë a été décrite avec soin aar nombre d'auteurs et par les auteurs les plus compétents dans IL matière, par Aran en particulier; je la crois exceptionnellement lire. L'intensité des phénomènes qui la caractérisent est due à l'ineammation du péritoine pelvien au niveau de l'ovaire, par conséuent au point de vue anatomique, c'est une variété de pelvi-péritotte, spécialisée par ce fait, qu'elle prend naissance et son point de !ppart dans l'ovaire. La rareté de cette ovarite admise, il convient lila décrire. Comme la pelvi-pcritonite, elle débute fréquemment à ïsuite d'un accouchement par des frissons, de la fièvre, des nausées, r.rfois des vomissements. Bientôt une douleur se montre, plus ou (oins intense, sur un point limité de la fosse iliaque; cette douleur Il provoquée par la pression un peu au-dessus du milieu de Tardde de Fallope. Il importe de faire remarquer ici que la douleur ?:îst ordinairement réveillée que par une palpation profonde, et ee celte exploration détermine quelquefois des douleurs atroces il font pousser des cris aux malades et qu'elle produit dans cernns cas des crises hyslériformes; mais cela seulement, et comme Ifait remarquer Aran avec beaucoup de justesse, chez des femmes

I auparavant névropalhiques. Il existe généralement des trou- 'onctionnels de voisinage comme dansl'adéno-pelvi-péritonite, nvies fréquentes d'uriner, de la dysurie, de la constipation ; les s sont suspendues si l'affection a débuté pendant la menstruaquelquefois on observe des mélrorrhagies, mais ces faits n'ont peu d'importance au point de vue du diagnostic; pour les des menstruels en particulier, leur valeur pathologique est ile à déterminer. Ont-ils été le point de départ de l'ovarite? )nt-ils le résultat ? Quant aux signes locaux, aux signes phys plus particulièrement, ils sont exactement les mêmes que que nous allons retrouver dans l'ovarite classique, qu'au point le de la marche on pourrait appeler subaiguë, premier symptôme, le seul d'ailleurs qui attire l'attention .'abord, c'est la douleur. Elle siège dans la fosse iliaque et die dans la cuisse, le mollet et paraît suivre dans son trajet les iches du nerf crural. Cette douleur est provoquée par les divers i ivements, par la seule station debout, par la marche et surtout

850 OVARITE.

par la pression à deux ou trois centimètres au-dessus de l'arcade crurale et vers le tiers externe de celte arcade.

L'exploration directe fournit les renseignements les plus importants. Par la palpation abdominale, on a parfois senti une rénitence diffuse et même une véritable tumeur ; mais ces cas sont rares ; on a affaire probablement à des ovaires déplacés qui sont devenus malades dans leur situation anormale. La raison de celle absence de tumeur par la palpation abdominale est facile à trouver. Normalement l'ovaire reste à plusieurs centimètres au-dessous du plan du détroit supérieur du bassin, et il est bien difficile d'admettre qu'il devienne assez volumineux pour arriver à son niveau; de plus on sait que l'ovaire enflammé s'abaisse sur les parties latérales de l'utérus ; enfin, en admettant que l'ovaire pût être senti par la paroi abdominale, sa fixité est trop faible pour permettre d'ea apprécier par cette voie les caractères physiques.

Le toucher vaginal donne des signes plus utiles. Après avoir constaté l'état du vagin qui est plus chaud que normalement, l'état du col qui est sain ou présente des altérations inflammatoires, le doigt constate que l'utérus est relativement immobile; ses mouvements antéro-postérieurs sont conservés, mais il est impossible de l'écarter de l'ovaire affecté. On sent dans le cul-de-sac vaginal en haut et en arrière, en déprimant et en refoulant les tissus, une petite tumeur qui est assez mobile, du volume d'une amande environ et très douloureuse au toucher. Ces signes recueillis avec soin suffisent pour faire le diagnostic; ce n'est pas en touchant le col, ce n'est pas en arrivant dans le cul-de-sac sur les bords de l'utérus qu'on éveille la douleur, c'est en portant le doigt très haut dans le bassin en dehors et à une certaine distance de l'utérus, point important à retenir pour le diagnostic différentiel entre l'ovarite et l'adéno-lymphite péri-utérine.

Si, au toucher vaginal, on combine le palper hypogastrique, l'ovaire se trouve mieux fixé, et l'on peut facilement constater que la tumeur, comme appendue à l'utérus, en est cependant très distincte, qu'il exisle entre lui et elle une rainure manifeste.

Le toucher reclal doit toujours être employé pour compléter et vérifier les résultats fournis par les autres procédés et moyens d'exploration. Quelquefois même, la tumeur ovarique, vague et diffuse au toucher vaginal, est très évidente et nette par ce moyen, mais encore faut-il, pour apprécier suffisamment les formes et la

SYMPTOMATOLOGIE. 851

(Consistance de ro\aire qu'il ne soit pas entouré d'adhérences trop tconsidérables. M. Gallard conseille d'associer le toucher rectal au ttoucher -vagibal. En mettant un doigt dans le rectum, l'autre dans Ile vagin, on sent entre les deux une petite tumeur, douloureuse qui tglisse et qui fuit comme une bille ou une cerise. Enfin il est un ssigne négatif sur lequel M. Gallard insiste également, c'est que icette tumeur ne présente pas de battements artériels.

La marche de l'ovarite est toujours lente, même dans les cas les gplus bénins et les plus favorables ; c'est par deux ou trois mois qu'il ffaut compter. Par intervalles la douleur se calme, disparaît; à cd'autres moments surviennent des exacerbations. Quoiqu'il en soit cde la durée et des alternatives qui marquent l'évolution de l'ovarite, celle se termine soit par résolution, soit par suppuration; enfin elle ppeut persister à l'état chronique.

La terminaison la plus favorable est celle où la résolution s'an- '^•nonce parla moins grande fréquence des crises douloureuses, par ides règles normales; cependant, alors même quela douleur spontauiée et provoquée a disparu, alors même que la menstruation se fait rrégulièrement plusieurs mois de si"iite, on pourra toujours craindre lia récidive de l'ovarite sous une influence quelconque, et parfois inssignifiante. Fréquemment la résolution n'existe qu'au point de vue ssymptomatique, mais la lésion primitive persiste et se modifie, cc'est la terminaison qu'on a appelée induration; l'ovaire a augimenté notablement de consistance, et sa masse hypertrophiée ou latrophiée n'est plus guère formée que de tissu fibreux qui a pris Ua place des vésicules ovariennes; de telle sorte que si l'ovarite a été idouble, ce qui est fréquent, cette altération amène nécessairement lia stérilité.

Dans d'autres cas, mais rarement, les phénomènes locaux de U'ovarite, au lieu de s'amender, deviennent plus intenses, la dou- Oeur est plus vive; en même temps on voit apparaître des frisions erratiques avec un peu de fièvre le soir.. Ou bien enfin ces ssymptômes précurseurs et révélateurs font absolument défaut, «et la suppuration n'est reconnue qu'aux seuls signes physiques. IPar le toucher vaginal ou rectal, on reconnaît que la tumeur a Ibeaucoup augmenté de volume, qu'elle est rénitente, élastique, «sans présenter une fluctuation franche, du moins dans un grand mombre de cas. Je n'ai pas à insister ici sur la marche du pus des labcès nés de l'ovaire; comme ceux de l'adéno-pelvi-péritonite ils

852 OVARITE.

peuvent faire irruption dans le péritoine, ou se créer une issue dans la cavité des viscères contenus dans le petit bassin, vagin, rectum, vessie, utérus. Lorsque la suppuration dure pendant un certain temps, la santé générale s'altère profondément, et il en résulte des troubles variés de tous les appareils de l'économie; l'hecticité, lamort^ sonttrop souventalors la terminaison de toute cette série d'accidents. Néanmoins la guérison est encore la règle^ même après suppuration de l'ovaire, mais au point de vue de la vie seulement, car l'ovaire meurt au point de vue fonctionnel, ayant subi des altérations profondes, une destruction à peu près complète.

Fréquemment, enfin, l'ovarite passe à Tétat chronique après des retours plus ou moins fréquents à l'état aigu, et elle présente alors la même série de phénomènes qu'elle offre lorsqu'elle a pris dès l'abord une marche chronique.

2° Ovarite chronique. — Dans cette forme d'ovarite, la douleur est intermittente, elle se montre au moment du coït et pendant la menstruation, et encore est-il difficile d'apprécier ce qui appartient à l'ovarite ou à la métrite qu'on trouve coïncider d'une manière constante avec cette affection. On observe en effet des troubles menstruels variés; les règles sont moins abondantes, irrégulières, ou bien elles sont plus abondantes, douloureuses. En dehors de la menstruation, il existe une leucorrhée plus ou moins abondante. Ce sont là des phénomènes imputables plutôt à la métrite qu'à l'ovarite elle-même.

Le toucher vaginal, pratiqué avec le plus grand soin^ permet de reconnaître à l'endroit déjà indiqué, en haut et en arrière, profondément placée dans le cul-de-sac latéral, une petite tumeur à surface bosselée, mamelonnée, rugueuse. 11 importe essentiellement d'insister sur cet aspect de l'ovaire enflammé chroniquement, car c'est pour ne pas y faire attention que beaucoup de gynécologistes actuels confondent, l'adénite péri-utérine avec l'ovaire, l'adénite formant cependant une tumeur lisse, arrondie.

Les symptômes généraux de l'ovarite chronique, bien décrits par Aran, puis par M. Courty, sont ceux de la chloro-anémie, amaigrissement, troubles digestifs variés; ce sont surtout des troubles »erveux, portant soit sur le caractère, soit sur les nerfs périphériques, et principalement sur les nerfs intercostaux et lombo-sacrés, soit sur certains viscères et sous forme de spasmes, soit,

'3nfin sur la sensibilité cutanée. On le voit, ce sont tous les signes ^ue j'ai énumérés comme appartenant à la métrite chronique, et luuxquels peut contribuer pour sa part l'ovarite.

La marche de l'ovarite chronique est essentiellement lente; "est une de ces maladies qui font le désespoir du praticien. Elle sst marquée par des exacerbations douloureuses au moment des èègles, et elle aboutit souvent à la stérilité qui constitue encore le noindre danger des terminaisons possibles ; car l'exagération des Hiénomènes morbides sous l'influence de causes quelquefois léèères peut avoir de terribles conséquences. C'est ainsi qu'Aran lignale l'observation d'une ovarite terminée par péritonite généulisée, chez une femme atteinte en même temps de déviation Mérine, pour laquelle on avait essayé d'introduire un pessaire élascque d'Hervez de Chégoin. Dans ce cas l'ovaire malade était devenu : point de départ d'une inflammation qui avait atteint d'abord le éîritoine du petit bassin, Tovarite s'était transformée en pelviééritonite. Enfin il ne faut pas perdre de vue que les symptômes Généraux d'afî'aiblissement peuvent conduire les malades à la miberculose, si elles y sont prédisposées, ou bien précipitent l'évomiition de cette maladie lorsqu'elle préexiste à l'ovarite. H|§ 200. — Le diagoslic de l'ovarite présente d'après Aran les ■«us grandes difficultés, au point que cet auteur renonce presniie complètement à le faire ; il me semble que cette difficulté Imi beaucoup exagérée. Je ne parle pas ici de la forme suraiguë llli'il est utile de confondre avec la pelvi-péritonite au point de niie du traitement. 11 est vrai que l'ovarite ne présente pour ainsi pire aucun signe fonctionnel qui lui appartienne en propre. Ses ■l^nes physiques exigent, pour être bien appréciés, une grande Bkbitude du toucher; c'est là ce qui explique jusqu'à un certain Hbint l'opinion de l'auteur que je citais tout à l'heure.

La douleur seule chez une femme qui peut d'ailleurs présenter s troubles de la menstruation ne suffit pas pour faire soupçonner le ovarite. En effet, elle peutêtre dueàune névralgie lombo-abdoinale; mais la recherche des points douloureux caractéristiques cette affection permet facilement d'établir un diagnostic précis, après M. Courty, il y aurait lieu également de différencier l'orite de la névralgie de l'ovaire. Je crois pour ma part que cette ection a été surtout admise par induction. Mais, en admettant e la névralgie de l'ovaire ait une symptomatologie déterminée,

854 OYÂRITE.

il me semble impossible de la différencier de l'ovarite parles seuls signes fonctionnels.

A peine ai-je besoin de dire que l'ovarite a été prise pour une simple métiile. La confusion lient à un défaut d'examen méthodique. U n'y a qu'à explorer les organes génitaux pour la faire cesser aussitôt. On n'a pas le droit de dire ovarite avant d'avoir touché l'ovaire, de l'avoir senti douloureux, mamelonné, plus ou moins bosselé, distinct de l'utérus.

Mais c'est surtout avec les tumeurs péri-utérines que la confu- . sion a été faite. L'adéno-pelvi-péritonite est cependant caractérisée par des signes importants. La tumeur qu'elle forme est généralement beaucoup plus volumineuse que celle de l'ovarite. Elle est accolée à l'utérus, elle envahit deux culs-de-sac, le postérieur ea général et un latéral, et surtout elle fixe complètement l'utérus.

Il en est de même de l'hématocèie rétro-utérine qui constitue une grosse tumeur déplaçant l'utérus en avant, ou du moins le col, tumeur immobile et qui le plus ordinairement a pour siège d'élection le cul-de-sac postérieur.

Les adéno-phlegmons péri-utérins et du ligament large ont été quelquefois confondus avec l'ovarite, le dernier en particulier; l'erreur est cependant assez facile à éviter. Sans parler ici de la douleur « exquise » que quelques auteurs ont eu tendance à regarder comme caractéristique de l'ovarite, signe qui n'a cependant qu'une médiocre valeur, le vagin est plus chaud dans le phlegmon, la tumeur adhère à l'utérus et l'enclave, elle proémine dans le vagin, et sa surface présente ses battements artériels auxquels M. Gallard attache une grande importance.

S'il existe, pour différencier toutes ces affections de l'ovarite^ des signes pour ainsi dire grossiers, il n'en est plus de mènif^ lorsqu'il s'agit de distinguer de l'ovarite une autre affection qui na fait son apparition dans la science qu'il y a peu de temps, et à laquelle les gynécologistes actuels, sauf M. A. Guérin, ne donnent pas encore de place, je veux parler de l'adénite péri-utérine. Dans les deux cas, il y a coïncidence de métrite, et par conséquent des troubles fonctionnels variés ; dans les deux cas, on trouve une tumeur siégeant sur les parties latérales de l'utérus, également facile à sentir et par le vagin et par le rectum ; dans les deux cas, celte tumeur est séparée de l'utérus par un sillon ou une rainure plus ou moins manifeste. Celte grande ressemblance de symptômes

DIAGNOSTIC. 8b5

3xp1iqiie comment nombre de faits d'adénite ont passé sur le •compte de l'ovarile. Quels sont donc les signes qui peuvent nous L'aire différencier ces deux affections ? C'est tout d'abord le siège pxact de la tumeur. Ordinairement dans l'adénite, la tumeur (iiiègesur les côtés de l'isthme utérin auquel elle adhère, elle emv)iète sur la face postérieure et elle se prolonge sur les parties latérales du col assez bas pour être sentie assez facilement par le coucher vaginal ; dans l'ovarile, la tumeur peut, il est vrai, arriver lusqu'à l'isthme, mais elle n'y adhère pas, et elle remonte plutôt à uiartir de ce point qu'elle ne descend, et par conséquent elle exige lue le toucher soit pratiqué plus profondément. En second lieu, (omme la fixité de l'adénite est plus grande, on peut mieux appréiier la forme arrondie, lisse de la tumeur; bien souvent, au conrraire, il est impossible de nettement apprécier la forme de l'oaaire, et dans les cas oii l'on y parvient, on trouve que la surface te cet organe est mamelonnée, quelquefois bosselée ; dans tous

(■"S cas, elle est beaucoup moins régulière que l'adénite péri-uténe. Dans Tadénite enfin, le toucher rectal fait mieux constater s rapports de la tumeur avec l'utérus que dans l'ovarite, et, en atre, il est possible de sentir, partant du ganglion enflammé de 3tites cordes, dures et résistantes, se rendant et se perdant sur s parties latérales du bassin, et qui ne sont autres que les traîses lymphatiques sur lesquelles j'ai suffisamment insisté dans a chapitre précédent.

Je ne fais que signaler l'erreur qui ne me paraît guère possible e faire entre l'ovarite et le kyste suppuré de l'ovaire, tumeur très olumineuse et renfermée dans l'abdomen. Enfin M. Gallard raporte, dans son livre, deux cas d'ovarite qui par leurs symptômes ouloureux avaient pu faire penser à des affections à siège très ifférenl. Dans l'un de ces faits, les irradiations douloureuses dans vessie, les grandes lèvres, présentaient la plus grande analogie /ec la colique néphrétique; dans l'autre, les douleurs atroces, isant pousser des cris à la malade, pouvaient en imposer auprelier abord pour une colique de plomb. Il est bon d'être prévenu 3 ces faits pour éviter les erreurs de ce genre. Je n'ai pas parlé ici à propos du diagnostic différentiel de cerines affections de l'ovaire. M. Courty distingue de l'ovarite fluxion morbide, la congestion de l'ovaire. Je ne vois ' pas )mment il est possible de séparer cliniquement la fluxion de

856 OVÀRITE.

la congestion, si tant est qu'elles constituent deux états distincts de l'ovarite. Quant aux hémorrhagies interstitielles de l'cvaire, dont parle aussi M. Courty, je ne vois pas non-plus comment, toujours en clinique, il est possible de les différencier de l'ovarite.

^ 201. Étiologie. — Au point de vue étiologique, il est un fait absolument certain, c'est la prédominance de l'ovarite du côté gauche. C'est ainsi que dans le relevé de M. Chereau qui a été surtout fait pour les cas d'ovarite observée à la suite de l'accouchement, on voit, pour un total de 36 cas, 25 fois l'ovarite siéger à gauche, 11 fois seulement à droite. On peut invoquer pour l'explication de cette fréquence plus grande de l'ovarite à gauche les mêmes causes et conditions que celles qu'on fait intervenir en général pour la prédominance également à gauche de l'adénophlegmon du ligament large.

D'une façon générale, on peut dire que l'ovarite relève de l'inflammation de l'utérus, que cette inflammation soit manifeste et indiquée par les auteurs, ou qu'elle doive être supposée derrière certaines causes qui sont données habituellement comme déterminant l'ovarite, et qui, suivant moi, ne sont autres que celles qui produisent la métrite. Ainsi, parmi les causes les plus fréquentes de l'ovarite, on signale l'accouchement ou l'avortement, les troubles menstruels, les abus vénériens, l'excitation génésique. Toutes ces causes, on le voit, sont celles de la métrite, soit qu'elles agissent directement sur la matrice, traumatiquement pour ainsi dire, soit qu'elles agissent en déterminant la manifestation d'une maladie constitutionnelle. Or, comme l'utérus est toujours le siège d'une inflammation, que l'ovarite soit aiguë ou chronique, je crois que la métrite est toujours primitive et non consécutive, ainsi que le prétendent les auteurs; je crois, en outre, que, ainsi que l'a observe M. J. Lucas-Championnière pour la métrite puerpérale et l'ovarite qui en est la conséquence, l'inflammation de l'ovaire est la conséquence de l'adéno-lymphite qui s'est propagée à cet organe par les lymphatiques toujours enflammés dans la métrite, ainsi que je l'ai démontré. Mes observatians m'ont conduit à cette opinion, surtout à propos de l'ovarite dite blennorrhagique. J'ai déjà dit quelle était la pathogénie des accidents blennorrhagiqucs périulérins, je n'ai plus à y revenir.

Quant au travail des machines à coudre invoqué par M. Gallard

ÉTIOLOGIE. 837

comme une cause fréquente d'ovarite, sans doute l'afflux sanguin, la congestion des organes pelviens, du système uléro-ovarien en particulier, peuvent, à un moment donné, déterminer par leur exagération l'inflammation de l'ovaire; mais ce n'est peut-être pas la seule explication qu'il soit possible de donner à la production •de l'ovarite dans ces conditions. Ces causes déterminent beaucoup plus souvent la métrite que l'ovarite, surtout chez les femmes prédisposées par leur constitution, et alors cette métrite peut amener aussi consécutivement l'ovarite par le mécanisme que j'ai déjà indiqué. J'en dirai autant pour les causes générales regardées comme productrices de l'ovarite. On a signalé la syphilis (Nélaton), le rhumatisme (Courty), la tuberculose (Gallard) et le cancer; on a signalé toutes les causes générales diathésiques ou constitutionnelles, herpétis, scrofule. Toutes ces causes générales, je l'ai démontré, sont celles de la métrite constitutionnelle ou diathésique ; à ce titre donc leur action se fait sentir d'abord sur l'utérus, puis sur Tovaire.

On le voit, toutes les causes invoquées comme donnant lieu à l'ovarite, sont celles de la métrite; aussi, ainsi que je le disais au début de cette étude étiologique, l'ovarite doit être considérée généralement comme dépendant de la métrite, au même titre que l'adéno-phlegmon du ligament large, que l'adéno-phlegmon périutérin, que l'adéno-pelvi-péritonite. Comme toutes ces affections péri-utérines, elle reconnaît le plus ordinairement la môme pa- 'thogénie, c'est-à-dire l'adéno-lymphite péri-utérine.

Quant à ces faits si curieux d'ovarite varioleuse, signalés par IMM. Béraud et Gosselin, je ne saurais expliquer d'une manière «certaine leur mode de production, et cependant la doctrine de lia métastase ne me satisfait pas. Je ne serais pas éloigné de croire ^que les femmes, chez lesquelles on a observé ces ovarites dites imélastatiques, étaient atteintes de métrite, et que cette métrite yant subi une poussée sous l'influence d'une congestion analogue celle qui existe dans les autres viscères, cette inflammation réagi sur l'ovaire qui lui-même est le siège de la môme conestion.

§ 202. Traitement. — La thérapeutique à employer dans l'ovaite présente de grandes analogies avec celle de l'adéno-pelvi-périonite, avec celle des autres phlcgmasies péri-utérines. 11 faut tout 'abord s'adresser à la cause productrice, à la métrite, puis agir

Mahtineau. îiS

858 OVARITE.

sur la lésion elle-même. On connaît le Irailemcnt de l'inflammalion utérine^ je n'y insiste pas. Quant à celui de la lésion ovarique, un traitement différent doit être appliqué aux différentes formes de l'affection.

i" Dans la forme aiguë ousnraignë, dans l'ovarite qu'on observe à la suite de l'accouchement, la médication antiphlogistique s'impose. Dès le début, on appliquera sur la fosse iliaque qui répond au côté malade 15 à 20 sangsues, puis, après avoir enlevé les sangsues, on fera mettre un cataplasme émoUient arrosé de laudanum. En même temps, l'opium sera administré à l'intérieur pour calmer les douleurs et procurer aux malades un peu de sommeil ; 4 à 5 doses de 0^',05 d'extrait thébaïque pourront être données par jour, s'il en est besoin.

Deux ou trois jours après le début, quand la douleur est moins vive, lorsque les phénomènes généraux se sont amendés, il convient d'avoir recours aux frictions mercurieiles, mais moins largement que dans l'adéno-pelvi-périlonite. M. Al. Guérin recommande les vésicatoires volants qui ne me paraissent pas avoir d'aussi bons résultats que dans l'adéno-pelvi-péritonite.

2° Dans la forme subaiguë primitive ou consécutive à la forme précédente, on trouvera avantage à placer les ventouses directement sur le col, au nombre de 5 à 6; 3 ou 4 applications seront faitesà quelques jours d'intervalle. Néanmoins, je dois faire des réserves, je ne puis donner ce mode de traitement comme absolument général; je crois qu'il y a lieu de tenir compte ici de deux facteurs, d'abord des conditions générales de santé dans lesquelles se trouvent les. malades, et en second lieu de la cause à laquelle est liée l'ovarite.

Je renonce donc aux émissions sanguines chez des femmes atteintes d'ovarite et qui sont débilitées soit par un accouchement antérieur, soit par toute autre cause ; je conseille d'employer les cataplasmes iaudanisés, les lavements émollienls (1 /4 de lavement avec 15 ou 20 gouttes de laudanum); comme traitement général je prescris une alimentation tonique et progressivement reconstituante. C'est dans ces conditions surtout que le traitement minéral et thermal, suivant les indications fournies par la nature de la métrite, exerce une action salutaire et efficace sur Tovarite. Aussi est-il imporlant d'y avoir recours. J'ai donné à cet important sujet tous les développements qu'il mérite, à propos du traitement des métrites, je n'y reviens pas.

SALPINGITE. 859

Enfin je dois dire que le traitement hygiénique joue un grand rôle ; il va de soi que les malades éviteront tout ce qui peut amener une suractivité dans la circulation du système utéro-ovarien, et en particulier les excès de coït. Mais dans la pratique les rapports sexuels ne peuvent pas être prohibés d'une façon absolue; peutêtre y a-t-il avantage à les autoriser dans une mesure très restreinte lorsque la continence prolongée amène un éréthisme des organes génitaux qui est plus nuisible que le rapprochement sexuel luimême. Enfin il se présente ici un problème d'une importance capitale et dont la solution embarrasse toujours le praticien. Faut-il conseiller le mariage à une jeune fille atteinte d'une ovarite au début? Avec M. Gallard qui a développé ce point avec la compétence qu'on lui connaît, je crois qu'on peut espérer à ce moment une grossesse qui mettrait, selon toute probabilité, un terme à l'ovarite, tandis qu'à une période plus avancée de la maladie, les deux ovaires sont très fréquemment atteints et la stérilité est presque certaine.