PATHOGÉNIE

par les vaisseaux de la pseudo-membrane se dépose entre les feuillfls de celle-ci, et qu'il en- résulte un hématome rétro-utérin enkysté. D'ordinaire, le sang provient entièrement ou en grande partie des vaisseaux de nouvelle formation, situés dans les couches résultant de péritonites partielles des excavations. » M. Bernutz (1) admel ce mécanisme ; j'ai cité un peu plus haut l'opinion de M. Gallard à ce sujet.

M. Besnier(2) a repris la question d'une manière complète dans un travail fort important, et il a établi d'une façon péremptoireque le mécanisme de la production de l'hématocèle péri-utérine est applicable à un très grand nombre d'observations. Cette manière de voir a certainement en sa faveur l'analogie. L'hématome de la dure-mère n'est-il pas le résultat d'une pachyméningite hémorrhagi(|ue? Et M. Gosselin n'a-l-il pas fait connaître le mécanisme de l'hcmatocèle vaginale spontanée par vaginalite hémorrhagique? Mais ce n'est pas tout. Les recherches anatomo-pathologiques de Ferber (3), de Friedreich (4), ont démontré l'identité complète des fausses membranes de l'hématocèle avec celles de la pachyméningite hémorrhagique. L'apparition de l'hématocèle en dehors des é[iOi|ues menstruelles, et sans qu'on puisse la rattacher à une ovulation artificielle, sous l'influence des causes admises par M. Gallard, est encore une raison considérable qui plaide en faveur de cette tht'oric. Il en est de même de cet autre fait bien établi que les hématocèles péri-utérines ne surviennent guère chez les femmes absolument indemnes du côté de l'appareil génital, que ces femmes ont dans leurs antécédents, des avortements, des suites de couches pénibles, et ce sont là autant de causes d'adhérences pelvi-péritonéales. Enfin on a signalé, et M. Besnier en particulier, des cas d'héinalocèle survenant manifestement dans le cours d'une pelvipéritoniie. Le même auteur a fait observer que les hématocèles qui résultaient d'une pelvi-péritonite, se montraient surtout dans la forme subaiguë et même chronique de l'afTection, et que ces hématocèles n'avaient généralement pas le début brusque, intense et la terminaison fatale, qu'on observait dans des hématocèles qui avaient une autre origine.

(1) Berimtz, art, Hématocèle du Dict. de Méd. et de Cliir. pratiques, t. XVII. (•2) BesiiiHP, De la Pachypéritonite hémorrhagique, Ann. de GynécoL^ 1877. (:j) Ferber, Arcidv.dcr lleilkunde, 18G2.

(4) Ucber eine besauderc Form chronischer lia Morrhagischcr peritonitis und tiber das Uômaton, des Bauchfells {Wirchow's Arc/iîv., 1873).

876 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Eli somme, aucun mécanisme unique ne peut expliquer la totalité des faits d'hématocèle péri-utérine ; il est certain que l'enkystement de l'épanchement sanguin ne se fait que tardivement ou pas du tout dans un péritoine sain; les expériences sur les animaux pratiquées par M. Poucet tendent à le démontrer; c'est donc encore là un argument en faveur de la pachypérilonite hémorrliagique ; mais il est certain aussi que la rupture du plexus utéro-ovai ien et surtout la grossesse extra-utérine sont des explications très satisfaisantes dans un assez grand nombre de cas.

§ 212. Symptomatologie. — L'hématocèle, comme je l'ai déjà dit, n''est pas une affection qui arrive en général comme phénomène morbide primitif du côté des organes génitaux internes de la femme. En recherchant dans les antécédents des m alades, on trouve presque toujours des accouchements pénibles, des suites de couches longues^ des avortements.

Quelque temps avant le début des accidents, pendant quelques mois même, les femmes ont eu des retards, une suppression des règles, ou bien des règles prolongées, d'une abondance extrême. Souvent, d'après M. Gallard, on observe parmi les prodromes de l'affection, les signes d'une grossesse commençante, nausées, vomissements, gonflement des seins, pesanteur abdominale, phénomènes qui, joints à la suppression des règles dans certains cas, donnent l'idée d'une grossesse régulière. Mais le début véritable de l'affection arrive, caractéristique dans un certain nombre de faits; il est dramatique, suivant l'expression de M. Bernutz. C'est une douleur subite, qu'aucune sensation n'a pu faire prévoir, une douleur intense accompagnée d'un sentiment de déchirure dans l'abdomen, puis surviennent des signes d'hémorrhagie interne, décoloration de la face et des lèvres, petitesse du pouls, abaissement de la température, lipothymies; parfois même ces symptômes existent seuls mais très marqués. La syncope arrive très rapidement, les malades s'affaissent et meurent en cet état; c'est ce qu'on observe dans les cas où un épanchement sanguin très abondant remplit une partie plus ou moins grande de la cavité abdominale et n'a aucune tendance à l'enkystement.

Même lorsque l'épanchement est de moyenne abondance, les malades sont dans un grand état de faiblesse. Le premier moment passé, la douleur a une intensité variable; tantôt elle présente le caractère expulsif comme les douleurs de l'accouchement ; tantôt elle

SYMPTOMATOLOGIE. 877

est gravative et consiste dans la sensation d'un corps étranger qui tend à sortir par le vagin (Nonat), tantôt ce sont des coliques abdominales. Quoi qu'il en soit, cette douleur irradie vers le rectum, la vessie et les voies iirinaires supérieures.

11 ne faudrait pourtant pas croire que l'hématocèle débute toujours de cette manière. Ainsi que je Tai déjà dit, et comme l'a fait remarquer M. Besnier, on voit l'affection survenir d'une façon insidieuse dans le cours d'une pelvi-péritonite, et si la douleur devient un peu plus vive à un moment donné, on peut l'attribuer à une recrudescence de l'affection primitive, et ce n'est qu'à l'aide des signes physiques que l'hématocèle est dans ce cas découverte.

Dans une deuxième phase de l'aiïection se montrent d'autres phénomènes; aux symptômes d'hémorrhagie interne succèdent des signes d'inflammation, qui sont ceux des péritonites partielles. Les phénomènes généraux sont en rapport avec l'intensité même du processus local; il existe des nausées, des vomissements, le ventre est ballonné, la température monte à 39° et 39%5, le pouls est petit, serré, il donne 100, 120 et même 140 pulsations à la minute ; les malades présentent le faciès abdominal, la peau est blanc mat, la face est grippée.

L'exploration physique donne les renseignements suivants. Le toucher vaginal (et je parle ici d'abord de l'hématocèle typique rétro-utérine) pratiqué avec ménagements, permet à peine de trouver le col dès l'abord, le doigt le découvre bientôt fortement repoussé en avant et accolé à la face postérieure du pubis. Le doigt porté en arrière tombe sur une tumeur volumineuse qui siège d'habitude manifestement en arrière ; souvent elle proémine d'un côté ou de l'autre, je l'ai même observée presque complètement latérale gauche dans un cas. Cette tumeur se continue en haut sur la face postérieure de l'utérus, mais il est impossible de préciser la limite de ce côté ; en bas, elle se prolonge sur la paroi vaginale jusqu'à 4 ou 6 centimètres de la vulve.

Sa forme est arrondie, globuleuse, mais sa surface présente parfois des inégalilés. Sa consistance varie avec l'époque du début. Dans les huit ou dix premiers jours, la tumeur est élastique, fluctuante même, plus tard elle devient pâteuse au toucher, l'induration s'accentue de jour en jour, et elle présente à la fin une dureté presque ligneuse. D'après M. Voisin, la tumeur, arrivée à une consistance solide, pourrait cependant redevenir liquide sous Tinfluence

878 IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

de poussées de pelvi-péritonile. D'ailleurs, il arrive souvent que l'hématocèle oiïre uiie consislance inégale, présentant ici les c.iractères d'une poche fluctuante, là au contraire tous les attributs d'une tumeur solide. L'ulérus est toujours immobilisé; le col est ordinairement porté en avant, comme je viens de le dire, quel(|uefois il est dévié à droite ou à gauche ; le corps est englobé d'une manière plus ou moins complète par la tumeur.

Par le toucher rectal, on complète les renseignements que donne l'exploration vaginale. La tumeur otTre les mêmes caractères que tout à l'heure, on ne sent pas l'utérus, ni en général la limite supérieure de la tumeur, mais on constate plus facilement que par le toucher vaginal que cette tumeur occupe la presque totalité de l'excavation pelvienne. Enfin, le palper abdominal peut donner quelques indications, mais seulement lorsque l'épanchemeiit Irès considérable remonte dans les fosses iliaques. En combinant ce moyen d'exploration avec le toucher viiginal, on peut reconnaître assez facilement que les tumeurs abdominale et pelvienne n'en forment qu'une seule.

On conçoit facilement que l'exploration physique donne des résultats différents des précédents s'il s'agit d'une hématocè'e aniéutérine. Dans ce cas, la tumeur occupe le cul-de-sac antérieur, elle est accessible autant au palper abdominal qu'au toucher vaginal; le col est éloigné de la symphyse, on parvient à sentir par le toucher rectal la face postérieure du corps de l'utérus qui est refoulé en arrière.

Les symptômes fonctionnels en rapport avec la présence de la tumeur pelvienne sont faciles à comprendre; ils résultent j)iesqiie tous de la compression qu'exerce cette tumeur sur les organes contenus dans le petit bassin.

Du côté de l'utérus, rien de bien spécial, si ce n'est dans certains cas un écoulement sanguinolent et môme de véritables mélrorrhagies. Les troubles vésicaux sont de règle, il existe du ténesme, de l'incontinence ou de la rétention ; les urines sont parfois i ouges, comme l'a fait remarquer M. Voisin ; ce fait est dû au mélange de l'urine avec le sang qui baigne habituellement les grandes lèvres. En même temps, on note de la douleur à la défécation, de la constipation, mais parfois aussi une sorte de diairhée glaiicuse, comme l'a dit M. Nonat, qui paraît due à une rectile par propagation.

SYMPTOMATOLOGIE. 879

Il est assez commun également d'observer des douleurs irradiées à la partie interne et antérieure, à la partie postérieure du membre inférieur, suivant le trajet des nerfs crural et scialique; parfois même ces douleurs peuvent revêtir un caractère tout particulier d'intensité.

L'œdème des malléoles, de la jambe, n'est pas un fait absolument rare dans l'hématocèle; quelquefois il coïncide avec du gonflement œdémateux de la vulve et du vagin. Tous ces troubles fonctionnels sont manifestement le résultat de la compression de la vessie, du rectum, des nerfs pelviens, des veines iliaques. Enfin M. Dumontpallier (1) a signalé un cas excessivement curieux de compression des uretères par une hématocèle à épanchement très abondant, et la malade, après avoir écbappé au danger d'une hémorrhagie considérable, après avoir supporté les accidents pelvi-périlonéaux, a succombé avec tous les signes de l'urémie.

Au bout d'un certain temps, les phénomènes aigus disparaissent, et le symptôme qui frappe le plus est la faiblesse extrême dans laquelle sont plongées les malades; l'amaigrissement est très prononcé; les femmes ont un aspect cachectique. Les douleurs sont . avenues beaucoup moins intenses, elles sont sourdes et s'exagèrent à peine par les explorations auxquelles on soumet les malades.

Au point de vue des signes locaux, on constate que la tumeur reste parfois longtemps stationnaire, mais que fréquemment elle subit des accroissements rapides et subits, et ce fait coïncide avec le moment où les époques menstruelles se montrent ou devraient paraître.

La durée moyenne de l'affection est de trois à quatre mois ; fréiquemment la disparition de la tumeur exige même cinq à six imois.

La terminaison de l'hématocèle est généralement la guérison. ILa résolution est fréquente; la régression s'opère par étapes «successives au moment de la période menstiuelle, et de même tque les règles étaient une cause d'accroissement de la tumeur, (de même elles deviennent l'origine de sa disparition; les phénoimènes généraux cessent, l'appétit renaît, la dureté de Ja tumeur ipersiste; M. Voisin regarde celte dureté permanente comme la (condition indispensable de la régression de l'hématocèle. Parfois

(1) Loc. cit.

880 IlÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

cependant, la résolution n'est pas complète, et il reste comme trace de la tumeur des noyaux d'induration, qui ne sont le plus souvent que des adhérences pelvi-péritonéales. La guérison peutencore avoir lieu après l'évacuation au dehors du contenu de la tumeur. Le plus souvent, alors c'est dans le rectum queva s'ouvrir la collection sanguine. On voit survenir de la fièvre avec frissons, des vomissements, ces phénomènes sont en rapport avec la formation d'un abcès qui va perforer la paroi rectale. A ce moment arrive une diarrhée spéciale, due àPinflammation du rectum (entérite glaireuse de Nonal), puis on voit sortir par l'anus des matières noirâtres.

La fistule qui résulte de cette perforation rectale peut persister assez longtemps. Quelquefois le sang ainsi rendu par l'anus a une odeur repoussante, sans que pour cela les matières fécales aient pénétré dans la poche ; M. Voisin n'a observé qu'un cas de ce genre, qui fut suivi de décomposition putride de la tumeur et d'infection purulente.

Moins souvent la collection hématique se fraye une voie par le vagin, c'est là un mode de terminaison beaucoup plus avantageux que le précédent, il expose moins les malades au danger de la septicémie.

La mort est souvent la conséquence de l'hémalocèle^ en dehors même des cas où l'abondance de Lhémorrhagie emporte les malades par syncope dès les premiers jours. Elle arrive fréquemment par suite delà suppuration qui cependant est rare, mais alors celleci produit très facilement les phénomènes de la résorption putride et de l'infection purulente. Plus souvent la mort est le fait de la péritonite généralisée; cette terminaison s'observe surtout dans les premières semaines de l'affection, car plus tard les fausses membranes protègent le péritoine en enkystant solidement la tumeur. Parfois cependant la péritonite peut marcher par poussées et ne déterminer la mort qu'au bout d'un certain temps. Enfin l'hémalocèle, en dehors même des désordres locaux, peut avoir une terminaison fatale; il est un certain nombre de malades qui, affaiblies par des causes débilitantes antérieures, ne peuvent supporter cette nouvelle épreuve imposée à leur organisme. L'amaigrissement va croissant, la faiblesse devient de plus en plus grande, la cachexie avance pas à pas, et ces malades succombent avec les phénomènes de l'hecticité sans que la tumeur augmente de volume, suppure, ou soit évacuée au dehors.

Telle est la forme la plus gra\e de l'hématocèle, c'est la forme (que l'on peut appeler aiguë. Il existe des liématocèles à marche ichronique, comme des pelvi-péritonites. J'ai déjà signalé leurdé- Ibut insidieux ; il n'y a pas de phénomènes généraux bien caractérrisés, sauf un léger malaise et une faiblesse plus ou moins mart.quée. Les signes locaux existent pour ainsi dire seuls, et ce sont aabsolument les mêmes que dans la forme précédente. Cette forme «est souvent chronique d'emblée et l'hématocèle dans ce cas est Ibénigne, elle tend constamment ou à peu près vers la résolution.

§ 213. Diagnostic. — Lorsque l'hématocèle se présente avec ses ssignes initiaux pour ainsi dire typiques, avec douleur intense, avec lies lipothymies, lorsque tous ces phénomènes apparaissent à une eépoque cataméniale, le diagnostic déjà presque établi par ces seuls ssymptômes est bien vite confirmé par l'examen physique. Mais cette iintensité du début de l'hématocèle n'est pas constante, le médecin na'est pas toujours consulté dès les premiers jours ; parfois il ne ppeut obtenir que des renseignements insuffisants sur le mode de iiébut des accidents, et dès lors le diagnostic demande une recherzzhe beaucoup plus approfondie des symptômes pour être établi sur Ides bases solides.

11 est une affection qui est surtout confondue fréquemment avec Vhématocèle péri-utérine, c'est la pelvi-péritonite. Dans les deux îcas, en effet, nombre de symptômes communs existent ; réaction mflammatoire, tumeur siégeant dans le cul-de-sac postérieur en

I particulier ; mais, si l'on cherche à préciser le mode de début de la pelvi-péritonite, on reconnaît que dès l'abord se sont montrés les phénomènes d'inflammation et non les signes d'hémorrhagie interne, il y a eu de suite de la fièvre, des frissons. La tumeur ellejnème donne des renseignements imporlants; son développement isi beaucoup moins rapide dans la pelvi-péritonite que dans l'hénatocèle. Sa consistance au début est beaucoup plus grande que ians cette dernière affection ; elle occupe à la fois le cul-de-sac «ostérieur et l'un des culs-de-sac latéraux, elle est inaccessible à la loalpation abdominable, c'est dire qu'elle reste limitée au petit basiin, elle a une tendance à la suppuration beaucoup plus marquée [fue l'hématocèle. Enfin la thermométrie utérine peut au besoin cever les doutes. On a remarqué que dans l'hématocèle péri-utérrine, la température intra-utérine était de 37, °2 à 37°, 5, tandis ïu'elle ne reste jamais au-dessous de 38%2 dans la pelvi-péritonite

882 IlÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.

OU radéno-phlegmon péri-utérin. Dans l'hématocèle, même accompagnée de pelvi-péritonite, la température (toujours intrautérine) ne dépasserait même jamais 38°, 1.

L'adéno-plilegmon péri-utérin par son siège pourrait être plus facilement confondu avec l'hématocèle que i'adéno-phlegmon du ligament large. La marche est cependant très différente dans les deux cas; au début le phlegmon présente une consistance assez grande, il marche assez \ite vers la suppuration. Pourrait-on confondre l'abcès ainsi formé avec la collection liquide du début de l'hématocèle? Mais les phénomènes généraux dans le phlegmon sont ceux des affections inflammatoires franches, les malades ne présentent pas le faciès abdominal. De plus le vagin est plus chaud que dans l'hématocèle; on obtient ordinairement à la surface de la tumeur des battements artériels, signe à peu près palhognomonique d'après M. Gallard.

L'adénite péri-utérine n'est pas en général assez volumineuse pour être prise pour une hématocèle. Dans tous les cas elle laisse à l'utérus une assez grande liberté, elle est dure, elle présente un certain degré de mobilité.

Mais ce qui en impose souvent pour une hématocèle rétro-utérine, c'est la rétroflexion d'un utérus gravide. Sans doute les phénomènes généraux n'existent pas dans ce cas ; mais ne sait-on pas qu'il existe une forme chronique d'hématocèle dans laquelle les signes généraux font à peu près complètement défaut? Ici l'utérus n'est pas aussi immobile que dans l'hématocèle, le col n'est pas tellement fixé en avant qu'on ne puisse aller à la recherche de sa face antérieure, la forme de la tumeur est régulière et surtout de consistance égale; on observe une coloration violacée de la vulve et du vagin^ phénomènes qu'on retrouve également dans l'hématocèle extra-péritonéale, mais non inlra-péritonéale.

La tumeur que forme l'utérus non gravide en rétroflexion est assez facile à distinguer de l'hématocèle pour qu'il soit besoin d'y insister, mobilité de cette tumeur par les mouvements imprimés au col, face postérieure de l'utérus facilement reconnue par le toucher rectal.

Pour M. Gallard, il serait complètement inutile de distinguer rhématocèle péri-utérine de la grossesse extra-utérine, puisque c'est une seule et même affection. Il est cependant bon de remarquer que la grossesse extra-utérine occupe rarement le siège

d élection de l'hémalocèle ; la marche de la tumeur est lente et graduelle ; il n'existe d'abord aucun trouble fonctionnel, il n'y a pas de métrorrhagie, l'utérus augmente de volume en même temps que le kyste fœtal.

Les kystes de l'ovaire, hydaliques en particulier, décrits par M. Charcot, ont été Toccasion d'erreurs de diagnostic. Il faut cependant remarquer que toujours dans ces cas les symptômes aigus font défaut, la marche est lente ; j'en dirai autant pour les myoïnes utérins dont la marche est chronique, et qui sont mobiles avec l'utérus.

Enfin il est bon de signaler l'erreur possible entre une hématocèle et une tumeur cancéreuse du petit bassin. M. Gallard a cité une observation de cancer hématome de l'ovaire qui présentait en grande partie les symptômes ordinaires de l'hématocèle.

Faut-il essayer, après avoir déterminé l'existence d'une hématocèle, de préciser l'origine de l'hémorrhagie pelvienne? Dans nombre de cas la chose est difficile, sinon impossible, et n'a aucun intérêt pratique. En quoi le pronostic serait-il guidé quand on aurait réussi à savoir que l'hématocèle a eu pour source le reflux du sang cataménial de l'utérus dans le péritoine, l'hémorrhagie tubaire, la rupture d'un varicocèle ovarien?

Mais il est néanmoins des cas où il est possible et utile en même temps de savoir à quoi s'en tenir sur l'origine de l'affection. Les hématocèles à marche lente, sans réaction inflammatoire bien marquée, appartiennent surtout à des pelvi-péritonites antérieures ; on sait, depuis le travail de M. Besnier surtout, qu'elles tendent presque toujours vers la résolution ; il y a donc de l'intérêt à établir cette étiologie.

En second lieu les signes d'une grossesse commençante ayant précédé les accidents souvent graves du début de l'hématocèle •peuvent établir la pathogénie de l'affection. On sait également ici que cette hématocèle est grave, parce que le fœtus doit être éliminé et non résorbé. La mort arrive très souvent.

§ 214. Pronostic. — Le pronostic ressort de toutes les considérations que je viens d'émettre, ici bénin, là au contraire menaçant. Nous avons vu les accidents du début emporter les malades avant même qu'on ait pu soupçonner le diagnostic; la mort a été tellement rapide que dans quelques cas l'idée d'empoisonnement a pu se produire. Plus tard les perforations du vagin et du rectum, tout

884 IIÉMATOCÈLE EXTRA-PÉRITONÉALE.

en constituant un mode de giiérison, peuvent devenir aussi le point de départ d'accidents redoutables, septicémie, infection purulente.

Enfin, dans les cas les plus favorables, alors même que la résolution est arrivée, la stérilité est à craindre.

Hématocèle extra- péritonéale.

§ 215. 11 me reste maintenant, avant d'aborder le traitement de l'hématocèle péri-utérine, à dire quelques mots de l'hémalocèle extra-péritonéale. Cette dernière, comme l'a fait remarquer M. Bernutz, présente une physionomie très différente de la forme précédente, et mérite une description séparée.

L'hématocèle extra-péritonéale, signalée, il y a une huitaine d''années par Huguier sous le nom de pseudo-hématocèle, niée par quelques auteurs, doit être considérée comme très rare. Un nombre très restreint de travaux a paru sur cette question, parmi lesquels je citerai ceux de M. Nonat (1), de M. Jacob Kûhn (2), de M. Lacoste (3).

§ 216. Etiologie. — Cette affection se montre pendant la grossesse comme à l'état de vacuité de l'utérus. L'âge, auquel on la rencontre diffère très notablement de ce qu'on observe pour l'hématocèle intra-périionéale, puisque c'est au déclin de la vie génitale de la femme, c'est-à-dire de trente à quarante-cinq ans. Les affections antérieures du système utérin ne paraissent pas avoir d'influence sur son développement, on n'a rien noté de spécial de ce côté, pas de troubles dysménorrhéïques antérieurs chez les femmes atteintes d'hématocèle extra-péritonéale. De l'analyse du petit nombre des observations qui ont trait à cette affection, il résulte que la cause déterminante véritable réside dans les modifications éprouvées par le système utérin à l'approche de la ménopause.

La pathogénie de l'hématocèle extra-péritonéale est beaucoup moins compliquée que celle de l'hématocèle intra-péritouéale. Deux mécanismes seulement paraissent pouvoir être invoqués, tantôt c'est une ponte extra-utérine, tantôt, et plus souvent, la rupture du plexus uléro-ovarien.

(1) Loc. cit.

(2) J. Kulin, Des épanchements mnrjuinx qui se produise?it dans les linaments larges et le tissu pcri-utcri7i, Thèso, Zui-icli, 187-4.

^[Z) Lacoste, De l'Hcmatocéle péri-utérine extra-péritonéale, Thèse de Montpellier,

§ 217. Anatomie pathologique. — Il existe peu d'autopsies d'iiématocèles extra-utérines, aussi l'étude analomique de cette affection laisse-t-elle à désirer. M. Bail (1) en a signalé une obseryation suivie d'autopsie, et c'est pour ainsi dire la seule sur laquelle on puisse s'appuyer, bien qu'elle soit loin de présenter les caractères typiques que quelques cliniciens veulent donner à cette hématocèle. M. Kûhn (2) dit également en avoir constaté deux cas à l'autopsie.

Le siège le plus fréquent de la tumeur paraît être le ligament large; elle peut occuper du reste toutes les parties de l'excavation pelvienne. Les expériences de M. Tripier sur le cadavre, et rapportées par M. Poncet dans sa thèse, ont montré qu'en injectant de la matière colorante dans les ligaments larges, on voyait le liquide envahir d'abord le cul-de-sac vésico-utérin, puis consécutivement le cul-de-sac postérieur et les latéraux à la fois ; il est très possible que i'épanchement sanguin suive cette marche dans son développement.

Le péritoine a été trouvé décollé au niveau de la face postérieure de l'utérus, et au niveau du cul-de-sac vésico-abdominal. D'après M. Nonat, la tumeur serait entourée d'une fausse membrane analogue à la séreuse péritonéale. M. Bail, dans le cas qu'il a observé, n'a pas trouvé de membrane d'enveloppe; le liquide épanché avait la consistance de la gelée de groseilles.

§ 218. Symptômes. — De même que l'anatomie pathologique, la symptomatologie de l'hématocèle extra-péritonéale est encore entourée d'une certaine obscurité. Le début serait moins brusque que dans la forme intra-péritonéale, c'est là du moins une notion logique ; cependant M. Bail a vu dans l'unique observation qu'il a rapportée, l'affection débuter par des signes de péritonite. Les douleurs auraient le caractère expulsif, il n'y aurait pas de météorisme. Les signes physiques sont moins vagues que le mode de début. Le toucher vaginal permet de reconnaître assez près de la vulve une tumeur qui fait corps avec la cloison vaginale ; cette tumeur a pour limite en bas en général l'union des 2/3 supérieurs avec le 1/3 inférieur du vagin ; M. Nonat a trouvé celte limite inférieure à 3 centimètres de l'anus; M. Gallard àl centimètre de la vulve dans un autre cas. La palpation abdominale ne donne

(1) Clinique de Trousseau, t. III, p. 63.

(2) Loc. cit.

886 HÉMATOCÈLE EXTRA-PÉRITONÉALE.

qu'assez rarement des renseignements importants sauf dans les cas oii la tumeur dépasse le petit bassin ; à la fluctuation que présente cette tumeur au début, fait suite une dureté plus ou moins grande, et alors la tumeur solide est appliquée comme le plastron vaginal, dans le phlegmon du ligament large, à la partie profonde de la paroi abdominale antérieure.

L'examen au spéculum fait reconnaître une coloration violacée du col et du vagin regardée comme constante par Huguier et M. Nonat, mais à laquelle M. Bernutz n'attache pas l'importance diagnostique que lui attribuent ces auteurs.

Dans sa marche, cette forme d'hématocèle présente ce fait particulier que l'épanchement reste plus longtemps liquide que dans l'héraatocèle intra-péritonéale, la résorption est plus lente. L'ouverture de la tumeur dans le péritoine, le vagin, le rectum, s'observe de la même manière.

§ 219. Diagnostic. — L'hématocèle extra-péritonéale étant une affection extrêmement rare, elle peut par cela même être méconnue plus facilement; néanmoins, on diagnostiquera une hématocèle extra-péritonéale s'il existe dans les culs-de-sac e,t englobant la partie supérieure du vagin, une tumeur plus ou moins fluctuante, sans chaleur du vagin, arrivant jusqu'à un, deux ou trois centimètres de la vulve. ♦

Le pronostic de raffection, examiné d'une manière générale et comparativement à celui de l'hématocèle intra-péritonéale, est diversement porté par les auteurs ; tandis que, pour MM. Kûhn et Bernutz, le pronostic de l'hématocèle extra-péritonéale est plus grave que dans la forme intra-péritonéale, pour MM. Lacoste et Courty, c^est le contraire, et l'hématocèle extra-péritonéale est une affection relativement peu grave.

§ 220. Traitement. — Les moyens médicaux de l'hématocèle péri-utérine sont ceux qu'on emploie en général, et qui ont donné les meilleurs résultats. Au début des accidents, il convient d'opposer aux progrès de l'hémorrhagie interne les ressources dont on dispose en pareil cas, de prescrire l'immobilité la plus complète, la glace sur l'abdomen, dans le vagin au besoin ou encore des compresses imbibées d'eau froide sur le bas-ventre. Plus tard au moment oii les phénomènes de réaction péi itonéale se montrent, une médication anliphlogistique s'impose. Comme dans la pelvipérilonite, on emploiera les sangsues au nombre de 15 ou 20 dans

la fosse iliaque, si les malades ne sont pas trop affaiblies, ou bien encore les ventouses scarifiées. Les sangsues pourront également dans les cas de moyenne intensité être appliquées sur le col. Dans cette même période inflammatoire la douleur sera combattue par les préparations opiacées.

La phase inflammatoire passée, il convient de recourir aux moyens résolutifs, et dans cet ordre d'idées, les vésicatoires volanis fréquemment répétés, les badigeonnages à la teinture d'iode, les frictions mercurielles donneront d'excellents résultats. Le traitement médical doit donc être préalablement essayé, et dans la statistique de M. Nonat, on trouve sur 23 cas, 19 guérisons opérées exclusivement par le traitement médical, traitement qui s'applique tout aussi bien à l'hématocèle extra-péritonéale qu'à l'hémalocèle intra-péritonéale.

Le Iraitement chirurgical a cependant été conseillé à une certaine époque.

Récamier sur deux cas de ponction d'héniatocèle intra-péritonéale obtint deux succès, mais le même mode de traitement a donné de déplorables résultats entre les mains des plus habiles chirurgiens. M. Nonat conseille néanmoins l'ouverture de la tumeur dans le cas d'hémalocèle extra-péritonéale, alors qu'il la proscrit dans l'autre foririe. Ces insuccès sont d'ailleurs faciles à comprendie. Qu'on pratique par exemple une ponction dans une collection sanguine telle que l'hématocèle péri-utérine, si la tumeur est liquide, la source de l'hémorrhagie n'est pas tarie et l'hémorrhagie peut progresser. Si, dans le cas contraire, la tumeur est devenue solide, il faudra, pour en faire sortir le contenu, pratiquer des manœuvres qui favoriseront éminemment Tinflammation et la suppuration de la poche. On voit donc que dans les deux alternatives, les accidents les plus redoutables ont chance de se produire. Néanmoins à la rigueur on peut admettre, mais seulement dans le cas de tumeur liquide, que la saillie de la collection Ihématique, soit vers le péritoine, soit vers le v;igin ou le rectum, lia menace d'une rupture imminente, peuvent constituer des indi- ( cations à ouvrir artificiellement la tumeur, d'autant mieux que les jmoyens de ponction ca|)illiiire dont on dispose actuellement melitent la cavité kystique à l'abri de l'air, préviennent les dangers de la décomposition putride et les accidents qui en résultent.