ARTICLE II

De la congestion pulmonaire dans les maladies.

J'ai décrit précédemment la congestion pulmonaire comme une maladie à part, ayant ses symptômes, son évolution , sa lésion et ses signes physiques particuliers. Il en résulte que cest une maladie qui doit occuper une place spéciale dans le cadre nosologique, à côté des autres affections aiguës des organes respiratoires, avec lesquelles elle a été si longtemps confondue.

Maintenant il me reste à considérer l'hyperémie pulmonaire comme état pathologique se montrant dans le cours des maladies aiguës ou chroniques.

Si je voulais faire ici une histoire détaillée de la congestion pulmonaire envisagée à ce point de vue, il me faudrait un volume, tant 11 est fréquent dans la pratique de rencontrer cette hyperemie alliée à d'autres aiïections. Mais, tout en donnant

woiLLEz. — Clinique.

m CONGESTIONS PULMONAIRES

une idée générale de cette connexité,.ieme contenterai d'exposer particulièrement les points nouveaux ou mal connus de la question. On va voir l'étude précédemment faite jeter un jour nouveau sur celle qui me reste à faire, et m'en faciliter l'exposé.

La qualification de symptomatique, que l'on donne habituellement à la congestion non idiopathique , est souvent insuffisante pour en exprimer le vrai caractère. D'abord la congestion du poumon, au lit du malade, est un état plus ou moins complexe qui empêche de la considérer comme un symptôme ; car ce n'est que sur le cadavre qu'elle constitue , comme fait anatomique, une particularité très-simple. Ensuite cette hyperémie se montre dans des conditions diverses qui font qu'on ne peut pas toujours l'envisager comme secondaire. On la trouve, en effet :

1« Comme état pathologique initial des maladies ;

'2° Comme état concomitant habituel ;

3" Comme complication accidentelle dans leur cours.

C'est en me basant sur ces trois divisions que je vais l'examiner; mais je réserverai certaines questions spéciales qui seront mieux à leur place aux chapitres qui concernent les maladies que j'ai encore à passer en revue, et qui seront exammees dans leurs rapports avec l'hyperémie pulmonaire.

§ 1. - CONGESTION PULMONAIUE AU DÉBUT DES MÂLADIES.

L'hyperémie pulmonaire telle que je l'ai décrite peut constituer à elle seule les phénomènes pathologiques du début de certaines maladies. Quelle que soit la manière dont on envisage la question du processus pathologique, on va voir qu on ne saurait contester cette vérité, qui n'est pas suffisamment

'°CetTe congestion initiale se rencontre au début de nombreuses maladies aiguës ou chroniques. Parmi les maladies chroniques je me contente de rappeler la phthisie pulmonaire, qui débute si fréquemment par l'hyperémie du poumon, avec ou sans hémoptysie, alors que les signes irrécusables de la tubercul.sa- "on ne P uvent être constatés que plus tard. Mais c'est surtout

DANS LES MALADIES. yç)

au début des maladies aiguës, qu'on observe plus communément la congestion pulmonaire.

C'est au début de la bronchite et de la pneumonie qu'on la rencontre le plus souvent et bien caractérisée; mais il n'est pas rare, il s'en faut, qu'elle se montre à l'invasion de beaucoup d'autres maladies. Je n'ai pas actuellement à spécifier toutes ces conditions, car cela est de peu d'importance. Il suffit en effet que le praticien soit prévenu qu'au début des maladies aiguës, il peut rencontrer des congestions pulmonaires qui, par la persistance de la fièvre et des smyptômes locaux, doivent être jugées comme le prélude de maladies plus graves en leur imprimant souvent une allure trompeuse.

Un malade fut admis à l'hôpital Gochin avec un état fébrile intense, une douleur du côté droit de la poitrine, dyspnée, soufflcau sommet du poumon de ce côté, en arrière, et râles sibilants disséminés. Ces phénomènes, à part la douleur et le souffle respiratoire qui disparurent en vingt-quatre heures, résistèrent au traitement habituel de l'hyperémie, ce qui me fit annoncer l'imminence d'une maladie aiguë autre que la congestion. Les jours suivants, en effet, une fièvre typhoïde- des mieux caractérisées se manifesta et suivit son cours ordinaire. Un fait semblable s'est montré à moi en janvier 1868 au n" 25 de la salle Saint-Luc, à l'hôpital Necker.

Il en est ainsi pour bien des cas de maladies aiguës. Mais c'est prmcipalement au début des maladies aiguës des organes intra-thoraciquesque l'hyperémie pulmonaire initiale s'observe C'est par cette congestion pulmonaire initiale des maladies aiguës que l'on peut également expliquer, comme je l'ai dit déjà, les prétendues pleurodynies compUquées de bronchite de pneumonie, de pleurésie, de péricardite. Il y a alors début parla congestion pulmonaire, puis bronchite, pneumonie, etc.

§ 2. - CONGESTION PULMONAIRE COMME ÉLÉMENT HABITUEL DE CERTAINES MALADIES.

Les faits abondent, et l'on n'a queTembarras du choix, lorsqu 11 s'agit de démontrer que la congestion pulmonaire est un

iÔO CONGESTIONS IPULMONAiRËS

état pathologique habituel, un épiphénomène très-fréquemment observé dans le cours des maladies aiguës en général. Je veux plus particulièrement démontrer que, dans les conditions les plus variées de ce genre, on rencontre l'hyperémie toujours caractérisée au niveau du poumon par les signes physiques que j'ai fait connaître.

Pour passer en revue les conditions les plus ordinaires dans lesquelles on observe les congestions pulmonaires qui accompagnent les maladies, il ne faut pas perdre de vue que ces hyperémies se rencontrent principalement dans les maladies aiguës fébriles, dans lesquelles il existe une congestion pulmonaire, que j'ai dénommée congestion fébrile primitive , qui se manifeste dès le frisson initial, et qui constitue un phénomène constant de ces maladies.

L'hyperémie pulmonaire joue un rôle important à connaître comme élément concomitant :

1» Dans toutes les maladies aiguës intra-thoraciques autres que la congestion pulmonaire idiopathique; 2° Dans les fièvres proprement dites ; 3° Dans d'autres maladies soit aiguës soit chroniques.

10 Dans les maladies aiguës iatra-thoraciques.

Nous verrons plus tard ce qu'est l'hyperémie pulmonaire qui accompagne la bronchite et la pneumonie. Et sans énumérer toutes les autres maladies intra-thoraciques dans lesquelles il cKiste une congestion pulmonaire concomitante, il me suffira de rappeler que j'ai constaté l'existence de cette hyperémie dans certaines pleurésies, dans la phthisie aiguë, et dans la péricardite aiguë , comme j'en ai vu un exemple à l'hôpital Necker. Dans ces différentes conditions, les signes de percussion ou d'auscultation étaient ceux que j'ai signalés dans l'hyperémie simple. ,

On comprend d'autant mieux cette concomitance des afleccions intra-thoraciques aiguës ou même chroniques et de l'hyperémie pulmonaire, qu'il a été démontré par les recherches

expérimentales de Bocldaërt, de Gand, que les lésions ou plutôt la paralysie par section des nerfs pneumo-gastriques a pour effets la congestion vasculaire du poumon, les ecchymoses, l'apoplexie pulmonaire et l'hémoptysie, qui sont les conséquences de cette congestion. Il y a plus : si la vie de l'animal se prolonge, il se développe un œdème aigu du poumon, l'emphysème vésiculaire ou interlobulaire, sa carnification, et enfin des lésions de nature inflammatoire ^. Il y a là des efi"ets réflexes de cause interne semblables à ceux de cause externe dont il a été précédemment question.

2° Dans les fièvres proprement dites.

La congestion pulmonaire a été signalée depuis longtemps, mais principalement au point de vue de l'anatomie pathologique. Dans mon mémoire de 1854 déjà cité, j'ai démontré que cette hyperémie existait dès le début de toutes les maladies fébriles, qu'elle était prouvée par une amphation thoracique sensible à la mensuration, et reconnaissable à des signes de percussion et d'auscultation que j'ai rappelés.

Quoi qu'en ait dit Monneret, ce n'étaient pas là des faits déjà connus, et il eût été fort empêché de citer un auteur qui ait parlé de l'ampliation thoracique que j'ai signalée dans les fièvres, et qui ait rattaché à cette ampliation, sensible à la mensuration, les autres signes de la congestion pulmonaire 2.

L'existence de ces signes dans les fièvres offre une très-grande importance. Il n'est pas indifférent, en effet, de pouvoir ou non bien étudier la congestion pulmonaire comme élément réel et plus ou moins grave de la maladie principale; et il n'est pas moins nécessaire d'éviter la confusion diagnostique qui peut résulter de l'interprétation erronée des signes qui se rapportent à l'hyperémie.

^ Dans les fièvres, les troubles fonctionnels de cette hyperémie sont loin d'être aussi complets que ceux de la congestion

Journal de physiologie; 1863, n° 20.

^ Voir VVnion médicale de 1866, t. X.X.XI, p.93.

pulmonaire idiopathique, et ils n'ont pas la môme physionomie. Ainsi la douleur de côté fait le plus souvent défaut. C'est là une première particularité sur laquelle j'insiste, vu le rôle important que la douleur joue dans l'hyperémie simple. Le plus souvent aussi il n'y a ni toux, ni expectoration. Mais la dyspnée est quelquefois considérable et peut constituer un signe prédominant qui attire tout d'abord l'attention, comme une complication grave qu'il faut combattre dans sa cause. De plus, la congestion, liée à toute fièvre proprement dite dès son début, se continue avec elle et a, par suite, une marche et une durée plus longues que l'hyperémie pulmonaire simple. Elle n'offre pas non plus comme cette dernière une terminaison brusque par un traitement approprié. L'hyperémie des fièvres fait corps en quelque sorte avec la maladie dans des conditions que je rappellerai à propos des différents groupes de ces maladies.

Il n'est pas très-rare ici de constater anatomiquement un degré de congestion pulmonaire plus avancé que dans l'hyperémie simple. Aux caractères anatomiques ordinaires de la congestion pulmonaire peuvent s'ajouter des suffusions sanguines sous-pleurales, des petites masses apoplectiformes de sang infiltré dans la trame du tissu pulmonaire, ou de véritables noyaux sanguins avec déchirure du poumon.

Mais le fait peu connu que je veux mettre en relief, c'est qu'ici, comme ailleurs, la congestion pulmonaire se manifeste toujours par les signes physiques de percussion, d'auscultation et de mensuration que j'ai rappelés.

La première notion d'un signe physique de la congestion dans les fièvres remonte à Avenbrugger. Il a signalé, en effet, le son contre nature (matité obtenue par la percussion) comme se montrant au début des exanthèmes avant l'éruption. Corvisart, son commentateur, dit avoir aussi constaté le même fait avec une dyspnée fatigante; et il attribue les deux phénomènes à un état nerveux « qui détermine une turgescence qui se porte aux poumons. »

Les passages dans lesquels ces deux auteurs signalent la submatité thoracique au début des exanthèmes fébriles étaient

complètement passés inaperçus, lorsque je les ai rappelés en 1854, en attribuant la subraatité à sa véritable cause: à l'hyperémie pulmonaire.

En même temps, j'indiquai des signes d'auscultation qu'on n'était pas dans l'habitude d'attribuer à l'hyperémie du poumon dans les fièvres. C'était le bruit respiratoire affaibli, son exagération, la respiration granuleuse, les râles sonores. Ces signes, on le voit, font partie de ceux que j'ai précédemment exposés.

Voyons rapidement comment se comporte l'hyperémie dans les différentes espèces de fièvres.

Dans nos climats, nous avons principalement à observer, comme fièvres habituelles, outre les fièvres éruptives : la fièvre éphémère, la fièvre dite gastrique ou embarras gastrique fébrile, la fièvre typhoïde, le typhus, les fièvres intermittentes simples ou pernicieuses, et enfin les fièvres dites catarrhales, qui ont des modalités d'expression si diverses que l'on est loin d'être d'accord sur leurs véritables caractères. Il en est de même de la fièvre synoque, qui me paraît être tantôt une fièvre gastrique, et tantôt une fièvre typhoïde légère.

Dans ces conditions si diverses, la congestion pulmonaire est un élément habituel de la maladie. Tout porte à croire qu'il en est de même des fièvres particulières aux pays chauds, et dont je n'ai pas à m'occuper spécialement ici. A. Fièvres ériqotives.

Je compte parmi mes observations de fièvres éruptives dans lesquelles j'ai noté les résultats de l'auscultation et de la percussion : 10 rougeoles, 3 scarlatines, un grand nombre de varioles ou varioloïdes, une mihaire, et 5 érysipèles de la face, que je range parmi les fièvres exanthématiques. Dans tous ces faits, il y a eu des signes stéthoscopiques anormaux. Or, ce sont précisément les signes que j'ai attribués à la congestion pulmonaire idiopathique.

Rougeoles. — Il est généralement admis, comme fait d'observation journaUère, que la rougeole se complique de bronchite. Mais il faut s'entendre sur ce qu'on dénommait bronchite. C'était un état pathologique qui était tantôt une véritable

iOi CONGESTIONS PULMONAIRES

inflammation de la muqueuse bronchique, et tantôt une simple congestion pulmonaire plus ou moins considérable.

Sur mes dix malades atteints de rougeole, trois seulement eurent une véritable bronchite, caractérisée principalement par des râles sous-crépitants persistants à la base des deux poumons en arrière, et encore deux d'entre eux offrirent-ils d'abord des signes de congestion initiale : l'un simplement avec une respiration généralement très-affaiblie et de la dyspnée, l'autre avec une respiration sibilante ou ronflante généralisée.

Les sept sujets atteints de rougeole avec simple congestion pulmonaire présentèrent comme signe d'auscultation : la respiration affaiblie, la respiration sibilante ou ronflante, le bruit respiratoire granuleux, une fois des râles sous-crépitants passagers. Un tympanisme thoracique, parfois extrême, a été noté chez quelques sujets, ainsi qu'une submatité thoracique Enfln la mensuration a montré que la résolution de la congestion coïncidait avec une rétrocession thoracique de 3, 4 et jusqu'à 8 centimètres sur le périmètre général.

Ce sont bien là les signes de l'hyperémie pulmonaire précédemment décrits.

Parmi ces sujets atteints de rougeole, avec hyperémie pulmonaire sans bronchite, je rappellerai une malade qui occupait le lit n° 1 de la salle Sainte-Marie, à l'hôpital Cochin. C'était une femme âgée de 27 ans, qui était habituellement bien portante lorsqu'elle fut prise des premiers symptômes d'une rougeole le 12 janvier 1865. L'éruption s'étant montrée six jours après, elle fut admise à l'hôpital. La manifestation cutanée de la rougeole était parfaitement caractérisée : il y avait une toux modérée sans crachats muco-purulents. A l'exploration de la .

1 Les signes dont il est ici question, pris isolément, ont présenté la fréquence suivante :

Chez 4, respiration affaiblie;

— 3, — sibilante ou ronflante ;

— 3, — granuleuse;

— 1, râles sous-crépitants passagers.

Le tympanisme à la percussion a été constaté trois fois, et la submatité chez deux malades.

poitrine on constatait en arrière, du côté droit, une submatité manifeste, et une faiblesse très -prononcée du bruit respiratoire des deux côtés; à droite, le bruit respiratoire était en même temps rude ou granuleux, et la toux y provoquait l'apparition de quelques râles sonores. Nulle part, il n'y avait de râles humides. Deux jours après, alors que l'éruption commençait à pâlir, la submatité avait complètement disparu en arrière à droite, et il restait une faiblesse du bruit respiratoire, qui persista seule assez longtemps.

Cette persistance des derniers signes de la congestion pulmonaire est variable dans la rougeole. J'ai vu à l'hôpital Saint- Antoine, en 1861 (salle Sainte-Marguerite, n» 27), une femme âgée de 21 ans, qui fut atteinte d'une rougeole franche et bénigne, dans la convalescence de laquelle je constatai la persistance d'une toux peu prononcée, avec respiration granuleuse au sommet des deux poumons, sans aucun autre signe anormal. Je crus d'abord à une phthisie pulmonaire commençante, car ce signe persista pendant environ un mois. Mais cette respiration anormale n'était quun indice d'hyperémie. A la sortie, en effet, qui eut heu après un séjour de six semaines, il n'existait plus rien d'anormal à l'auscultation de la poitrine depuis plusieurs jours.

L'existence des crachats muco-purulents nummulaires de la rougeole a coïncidé avec une simple hyperémie pulmonaire aussi bien qu'avec la bronchite. Gela s'exphque facilement' L'inflammation peut rester limitée, en effet, à la muqueuse laryngienne où se sécrètent les crachats nummulaires de la rougeole, en même temps que plus profondément il n'existe que de l'hyperémie; ou bien l'inflammation s'étend à la muqueuse bronchique. Dans le premier cas, les crachats muco-purulents isoles nagent dans des mucosités transparentes, dont la sécrétion doit être attribuée à la congestion pulmonaire. ^ ^Scarlatines. - Dans les trois observations de scarlatine que J ai recueillies, il y avait encore des signes manifestes de congestion. Dans l'une, j'ai noté une respiration faible des deu. cotes de la poitrine, avec expiration prolongée et un souffle ma.

nifeste à la racine des poumons. L'anginene gênait en rien la pénétration de l'air dans ces organes. Ces signes disparurent avec l'éruption scarlatineuse.

Dans la seconde observation, recueillie seulement au cinquième jour de l'éruption, il y avait un bruit respiratoire granuleux du côté gauche; il était disparu le huitième jour après le début de l'éruption, en même temps que la mensuration indiquait une rétrocession de plus de 2 centimètres dans le contour thoracique.

Enfin le troisième malade,admis le lendemain d'une éruption scarlatineuse, régulière et bénigne, offrait comme signes de congestion pulmonaire une matité presque complète du cote crauche de la poitrine en arrière, et une faiblesse extrême du bruit respiratoire. Cela aurait pu faire croire à un épanchement pleurétique ; mais il n'en était rien. Car le surlendemam, alors que l'éruption était en décroissance, le son était redevenu normal et la respiration naturelle partout.

Varioles. - Comme pour les rougeoles et les scarlatmes, je trouve la congestion pulmonaire se manifestant par ses signes physiques habituels dans les faits de maladies varioleuses que j'ai recueilhs. Ils comprennent non-seulement des cas de varioles vraies, avec fièvre secondaire et suppuration des pustules, mais encore et surtout des varioloïdes, ou varioles sans fièvre secondaire, qu'il y ait eu ou non vaccine antérieure.

De ces observations, recueillies sans parti pris et sans choix, il n'en est aucune qui n'ait présenté, je le répète, des signes de congestion pulmonaire. Mais ici, comme dans la plupart des cas des autres fièvres exanthématiques, la douleur du thorax a fait défaut. Cette congestion a heu dès le début des premiers

svmptômes. ,

Le son tympanique et la submatité de la poUnne, la respiration affaiblie, la respiration sibilante ou ronHante la respiration exagérée ou puérile, ou bien granuleuse, l'expirataon prolongée, et enfin le souffle à la racine du poumon, ont été observes chez ces malades, puis ont disparu avec les P-^^ s de éruption variolique. En même temps, la mensuration mdiquail une re

trocession de M à 4 centimètres et demi. On voit que la congestion n'a pas persisté aussi longtemps que dans la rougeole.

Fièvre miliaire. — Il est rare de rencontrer la fièvre miliaire simple dans les hôpitaux de Paris. Il n'en est pas de même dans d'autres contrées; si bien qu'Avenbrugger prétend avoir surtout observé le sow contre nature (matité) dans l'épidémie exanthématique de miliaire de 1760.

L'observation suivante, que J'ai recueillie à l'Hôtel-Dieu, en 1852, dans le service du D'- Louis, est un exemple remarquable de cette maladie. Elle s'accompagnait d'une hyperémie qui s'annonça par des signes caractéristiques pendant la vie, et qui put être constatée après la mort.

Obs. XVI. - Un charbonnier, âgé de 32 ans, grand et fortement constitué, fut admis, le 5 septembre 1852, à l'Hôtel-Dieu (salle Sainte- Jeanne, n° 31).

Il était alors dans le délire et ne pouvait fournir de renseio nements sur les antécédents. Mais la garde qui l'avait soigné nous ht savoir que, le 31 août, six jours avant l'admission, il s'était vu forcé de prendre le lit après avoir éprouvé des frissons de la céphalalgie et des étourdissements; il toussait aussi depuis quelques jours au moment de l'invasion. Il fut saigné, ce qui ne l'empêcha pas d'être pris le lendemain, 1" septembre, d'une douleur de côté et de toux plus fréquente; il expectora aussi quelques crachats de sang pur.

Le 2 septembre, apparut l'éruption, qui se montra rapidement sur tout le corps et qui a persisté depuis. Il y eut en même temps du délire ; il y avait de la roideur et des crampes dans les membres supérieurs; il y existait aussi des secousses convulsives passagères, même pendant le sommeil.

Le 3^ de la diarrhée se joignit à ces symptômes sans qu'il y eut de météorisme du ventre. Cette situation grave se prolongeant, on le fit admettre le 5 septembre à l'Hôtel-Dieu A son admission, à quatre heures du soir, le malade avait du

br iTntP . i"j^«té, sa peau

hrulante et un peu humide; elle était le siège d'une éruption

rouge générale. Le pouls, à 108, était mou et dépressible, la respiration haute et fréquente (à 36). Les premières réponses aux questions qui étaient faites au malade paraissaient justes, mais aussitôt elles devenaient délirantes. La langue était nette, mais tremblante, ainsi que les mouvements, sans qu'il y eût alors ni convulsions ni paralysie.

Une éruption de miliaire était généralisée à la tête, au tronc et aux membres : partout il existait une vive rougeur uniforme, excepté à la face, où elle était comme marbrée. Sur ce fond rouge, était semée une foule de petites vésicules, d'un millimètre au plus de diamètre, saillantes, d'une couleur jaune ou jaune blanchâtre, rapprochées sans être confluentes, plus nombreuses à la poitrine, au cou et sur les membres que dans les autres régions, et ne se montrant à la face qu'au miUeu du front.

La poitrine n'était le siège d'aucune matité; mais le bruit respiratoire était partout affaibli et embarrassé, sans aucun râle.

Dans la soirée, l'agitation augmenta, et l'on se vit obhgé d'avoir recours à la camisole de force pour maintenir le malade. Il succomba le même jour à dix heures du soir.

A V autopsie, faite trente-six heures après la mort, on trouva les poumons volumineux au point de se rejoindre par leur bord antérieur en avant du cœur. Ils étaient d'une couleur violet foncé, sans emphysème, présentant à la coupe une injection considérable, et laissant écouler par la pression un liquide sanguin non aéré, bien qu'ils fussent crépitants partout; leur tissu était friable et surnageait dans l'eau, même pour les parties les plus injectées; la coupe n'en était granulée nulle part. Les plèvres ne contenaient pas de sérosité.

Dans le péricarde, se trouvait une cuillerée de sérosité rougeâtre;le cœur, très-flasque, avait ses cavités dilatées, sans hypertrophie et sans aucune lésion des orifices.

Les intestins étaient simplement injectés; le foie était dur, exsangue en quelque sorte, couleur cuir de botte au niveau de son lobe gauche, mais sans granulations de cirrhose. Le cuir chevelu, les os du crâne, les méninges et le cerveau

lîÀNS LÈS MALADIES. 4(39 lui-mêmé étaient au contraire très-injectés, sans aucune autre lésion qu'un peu de sérosité rougeâtre dans les ventricules.

La faiblesse et l'embarras du bruit respiratoire doivent être évidemment rattachés à la seule lésion que l'on ait constatée ici au niveau des poumons, à l'hyperémie.

Érysipèle de la face. - J'ai constaté la congestion pulmonaire dans les cinq cas d'érysipèle de la face que j'ai recueillis. J'ai rapporté un de ces faits dans mon mémoire de 4854 (obs. 3) ; la faiblesse du bruit respiratoire qui caractérisait l'hyperémie pendant l'éruption disparut en peu de jours, en même temps que le périmètre de la poitrine avait diminué de 6 centimètres et demi, conséquence d'une amphation préalable due à la congestion pulmonaire. C'est ce que montre le tracé de la figure 13.

Un autre malade eut. une congestion analogue observée du cinquième au huitième jour (respiration affaiblie , surtout aux sommets des poumons) , et dont la résolution s'accompagna aussi du retour du bruit respiratoire normal, et d'une rétrocession thoracique de 3 centimètres.

Oës. XVIL - Une femme atteinte d'érysipèle de la face fat admise à Gochin en octobre 1863 (salle Samte-Mane, n» 1), présentant pendant la vie des signes de congestion qui simulaient une bronchite; la simple con"e tion M ;r P^^^;^"^^^-- ^^«e malade avait été'envo.^ Ma ernne, ou régnait alors une épidémie grave d'érysipèle de la face, comme dans d'autres hôpitaux. La' mort, rapidement

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survenue, avait été précédée de fièvre intense avec délire, prostration, et d'une gangrène du nez qui était survenue la veille du décès. L'auscultation de la poitrine avait fait entendre pendant la vie une respiration obscure mélangée de râles humides disséminés partout. A l'autopsie, je constatai une congestion pulmonaire considérable avec suffusion sanguine sous-pleurale en arrière des deux poumons. Les bronches contenaient peu de mucus transparent, et leur muqueuse examinée avec soin était saine, ferme, mince et à peine injectée. On ne pouvait donc admettre qu'il y eût bronchite dans ce fait, malgré l'existence des râles humides généralisés. Il ne s'agissait évidemment que d'une hyperémie pulmonaire, sohdaire de la maladie fébrile principale : de l'érysipèle de la face.

Dans les deux autres cas d'érysipèle de la face, les signes d'hyperémie pulmonaire n'ont pas fait défaut. La figure 14, comme la figure qui précède, montre que la rétrocession thoracique, chez l'un de ces malades, s'est effectuée au moins dès le 5« jour pour se prolonger jusqu'au 12«, lorsque s'est effectuée la desquamation.

En résumé, les faits que j'ai observés m'autorisent à établir que, dans les maladies exanthématiques fébriles, la congestion pulmonaire, qui est im des éléments habituels de la maladie, se constatera pendant la vie à l'aide des signes de percussion et d'auscultation que j'ai précédemment décrits. Si l'on n'a pas habituellement tenu compte de ces signes, c'est que, dans certains cas, ils semblaient insignifiants, parce qu'on ignorait leur valeur réelle. Telles sont, par exemple, la sonorité tympanique, plus fréquente que l'obscurité du son à la percussion, la respiralion faible, l'expiration prolongée, la respiration

.A Krvsmèle de la face. Rétrocession thoracique due à la résolution «'c la con- ;imn2e e indiquée i.ar une ligne de descente. Ce tracé montre que, du h- au T^JX^^^^^^^ géuLl dl la „ni.,ine a diminué de 0 t/. cent.metros.

DAN a LES MALADIES.

granuleuse, la respiration soufflante au niveau de la racine des bronches.

Dans ces fièvres éruptives, l'hyperémie pulmonaire se montre dès l'invasion de la maladie, comme dans toutes les autres affections fébriles. Mais ici l'hyperémie offre ceci de particulier que, sauf dans la rougeole, elle a une durée plus courte, sa diminution commençant aussitôt que l'éruption s'est développée i. Gela est d'accord avec l'existence éphémère de la matité qui a été signalée par Avenbrugger et Gorvisart. Ge dernier observateur dit positivement que l'intégrité du son se rétablit a mesure que l'éruption se complète.

B. Fièvr.es non exanthématiques .

Une condition remarquable de l'hyperémie pulmonaire dans les exanthèmes fébriles, est donc de diminuer d'intensité dès que l'éruption cutanée s'effectue, puis de disparaître plus ou moms rapidement dans le cours de la maladie, excepté dans la rougeole.

Dans les fièvres non exanthématiques, l'hyperémie pulmonaire smt une autre marche. A partir du début de la maladie elle se prolonge et l'accompagne dans son cours, ainsi que je 1 ai dit déjà précédemment, de manière à en suivre les différentes phases.

Je ne m'arrêterai pas à la congestion pulmonaire considérée successivement dans toutes les espèces de fièvres de nos climats, dont j'ai donné précédemment l'énumération

.Te n'ai d'abord rien à dire de la fièvre éphémère, puisque je la considérée comme la base fondamentale de la congestion pulmonaire idiopathique (Voy. p. 91). Dans les fièvres interm tten es, 1 hyperémie du poumon peut jouer un rôle prédommant comme on l'a signalé depuis longtemps : c'est la forme Irrh ' P--^ 1- ^^^--s dites

iTretf T'" ^"PP^ ~ -^^-d- dans

aqu lie domment les hyperémies viscérales, et principalement Ihyperemie pulmonaire, qui y acquiert souvent des propor-

' Voy. mon Mémoir. sur la capacité Ihoracigue dans les maladies aiç,urs.

ll^i Contestions pulmonaires

lions considérables. Graves a rappelé que cette congestion

intense existait dans une foule de cas de grippe i.

Mais je dois entrer dans plus de détails au sujet des deux fièvres les plus communes de notre pays : l'embarras gastrique fébrile, et la fièvre typhoïde.

Embarras gastrique fébrile. - Parmi les douze observations de fièvre gastrique que j'ai recueillies au hasard, voici d'abord un fait qui ne diffère des exemples de congestion pulmonaire simple que j'ai exposés que par la coïncidence des signes de l'embarras gastrique.

Obs. XVIII. — Un jeune chaudronnier, âgé de 20 .ans, d'une bonne constitution, et bien portant jusqu'au début delà maladie qui l'amenait à I hôpital, fut admis, le 20 avril 1863, a Cochin, et couché au n» 2 de la salle Saint- Jean.

Il avait été pris subitement, dans la nuit du 18 au 19 avril, de frissons suivis de chaleur, avec malaise, courbature et douleur sous-mammaire du côté droit de la poitrine. Il eut aussi au début un vomissement qui ne se renouvela pas jusqu'à 1 admission, mais son état resta le même.

Le lendemain de son admission, 3» jour de sa maladie, je trouvai le malade en proie à une dyspnée considérable, dans un état d'anxiété et d'agitation extrêmes, mais sans délire, accusant une céphalalgie intense et une insomnie complète; il avait eu une épistaxis. Le pouls était à 112, la peau chaude, la langue blanche et pâteuse; il y avait une perte complète d'appetit et même du dégoût pour toute alimentation; il y avait eu depuis la veille plusieurs vomissements bilieux.

A la dyspnée se joignait une douleur thoracique, vive, audessous du mamelon droit, douleur exagérée surtout par les mouvements du tronc, par les grandes inspirations et par la toux. La toux était rare et avait fourni quelques crachats muqueux sans traces de sang.

Du côté droit de la poitrine où siégeait la douleur, il existait

1 Cliniq^te médicale, 21» leçon.

DANS LES MALjIDIES. ^13

une sonorité tympanique en avant sous la clavicule, au niveau de la deuxième côte principalement; en arrière, la respiration était forte au sommet avec retentissement exagéré de la voix et de la toux. Au-dessous, h la partie moyenne, l'expiration était prolongée et légèrement soufflante. Les vibrations thoraciques étaient égales des deux côtés. Bruit respiratoire faible du côté gaucbe. Gom. suc; tartre stih., 0 gr. 10; ventouses scarifiées à droite; diète.

Le 22 avril, 4^ jour, les ventouses de la veille ont fourni environ 125 gr. de sang, et le vomitif a produit plusieurs vomissements et plusieurs évacuations alvines.

Une véritable transformation se remarque dans l'état du malade. Le pouls n'est qu'à 88, la respiration est calme, l'anxiété et l'agitation n'existent plus. Il n'y a plus de douleurs que dans les grandes inspirations; la toux est presque nulle; seulement quelques crachats muqueux et transparents. La sonorité est partout naturelle et égale des deux côtés; et à droite le murmure respiratoire est faible en avant, et n'est pas plus fort en arrière que du côlé opposé, sans que l'on 'retrouve l'expiration soufflante et le retentissement vocal exagéré qui ont été constatés la veille à l'auscultation.

En même temps la mensuration démontre que, depuis la veille , le périmètre thoracique a diminué de 2 centimètres (fig. 15), et le diamètre antéro-postérieur de 20 millimètres (fig. 16, de a en h).

5^ jour : sueurs très-abondantes la nuit précédente. La guénson est complète. Le cyrtomètre révèle une rétrocession nouvelle (fig. 16, de h en c), tandis que la percussion et l'ausculta-

dans le périmèlre gélà Z !a pouîn' ' ""^ ' -"timètres

woiLLEz. — Clinique.

Fig. 15.

tion fournissent des résultats normaux des deux côtés,^ce qui persiste jusqu'au 27, jour de la sortie (9= jour).

G6té gauobe. Dos. Coté droit.

Fig. 16.

Le cyrtomètre démontre que la poitrine a subi une nouvelle rétrocession (fig. 16, de c en d), ce qui porte à 5 centimètres la diminution du périmètre thoracique pendant les six jours de séjour à l'hôpital (fig. 15) et à 3 centimètres la diminution dans le sens du diamètre vertébro-mammaire droit (lig. IG).

Voilà une congestion pulmonaire manifeste qui a cédé aussi rapidement qu'une hyperémie idiopathique, et qui était cependant liée à un embarras gastrique fébrile. Cette rapidité de la disparition des phénomènes s'exphque par cette particularité que la congestion du poumon ou la fièvre gastrique, prises à part, cèdent souvent aussi facilement l'une que l'autre à l'emploi des vomitifs. La douleur thoracique s'est montrée dès le début, dans ce fait, du côté droit où prédominaient les autres signes de l'hyperémie.

Cependant cette douleur peut faire complètement défaut,

Fig. 17. - Tracés cyrtomélriques du même malade, a, tracé du 3» jour; h, du 4e jour; e, du !ic jour; d, du 9e, jour do la sortie.

comme chez beaucoup des malades qui présentent une hyperémie pulmonaire non idiopathique. Cette absence de douleur thoracique a eu lieu dans la plupart des observations. Mais lorsqu'elle existe, elle est un caractère important d'hyperémie pulmonaire dont il faut tenir compte. On se rappelle que j'ai signalé deux formes différentes que cette douleur pouvait affecter dans la congestion pulmonaire simple; or, voici un fait remarquable, en ce que ces deux espèces de douleurs (musculaire et névralgique) ont caractérisé une congestion pulmonaire liée à la fièvre gastrique.

Obs. XIX. — Le 1er juin i865, entrait dans m'on service, à Gochin (salle Saint-Philippe, 22), une femme âgée de 51 ans, journahère, se disant malade depuis le 27 mai. Ce jour-là, elle avait ressenti brusquement, en travaillant, des frissons et une douleur aiguë à Fépigastre et vers le dos, douleur augmentant par les mouvements respiratoires. Cette douleur persistait depuis le début. Le même jour, il était survenu de la toux et de l'oppression.

Le lendemain de son entrée, le 2 juin, sixième jour de la maladie, le pouls est à 92; la peau est moite, il y a quelques nausées, la langue est blanche, les garde-robes sont naturelles; la dyspnée est prononcée (respiration à 36), mais la malade se plaint exclusivement de sa douleur. Il y a un peu de toux et une expectoration de mucosités transparentes occupant le tiers d'un crachoir.

La palpation fait découvrir des foyers limités de douleur névralgique en arrière, à droite, contre la colonne vertébrale, au niveau du sixième espace intercostal, et, en avant, à l'épigastre, à droite de la ligne blanche. Il n'existe pas de fover moyen.

A la percussion, sonorité tympanique générahsée partout, en avant et en arrière, mais manifestement plus prononcée en arrière, à gauche, du haut en bas.

L'auscultation fait entendre une respiration sifflante ou ronllante, disséminée partout en avant et en arrière, des deux

IIG CONGESTIONS PULMONAIRES

Côtés, excepté dans le tiers inférieur du côté gaucbe, où le bruit respiratoire est simplement faible; mais, du côté droit, la respiration est plus embarrassée qu'à gauche, et, en outre des râles sonores généralisés de ce côté, il y a quelques bulles de râle sous-crépitant, en arrière, à la partie moyenne. La cyrtométrie fournit une courbe régulière de la poitrine, dont le périmètre est de 65 centimètres. - Ipéca, 1 gr. 50, et tartre stih., 0,05; six ventouses scarif.) potages et hoidllons.

Le 3 juin, je constate une véritable transformation depuis la veille. Le vomitif a provoqué trois vomissements; les ventouses ont été appliquées auparavant. Le pouls est calme et naturel ; il en est de même de la respiration.' Il y a de l'appétit et un sentiment de faiblesse. La nuit a été excellente.

Il n'y a plus de douleur, même à la pression, dans les pomts où on la provoquait. Il n'y a que trois crachats muqueux insignifiants dans le crachoir depuis la veille. L'auscultation révèle partout, dans la poitrine, une respiration vésiculaire et pure ; il n'y a plus traces de râle ronflant ou sifflant, ni de raie souscrépitant localisé du côté droit. Le cyrtomètre indique par rapport au jour précédent, une diminution de 1 cent et demi dans le périmètre de la poitrine, et de 1 cent, dans le diamètre antéro-postérieur. -Vin de Bordeaux, uneportion d ahmenis.

La guérisonne se dément pas jusqu'à la sortie, le 9 ]um; seulement, deux jours avant de quitter l'hôpital, la malade se plaint d'une douleur du côté gauche de la poitrine, sans que la pression y puisse découvrir de point douloureux. Cependant la respiration devient en même temps plus faible de ce cote, comparativement au côté droit; mais tout a dispara sans traitement nouveau au bout de deux jours.

Nous retrouvons encore dans ce fait un ensemble de signes d'hyperémie pulmonaire qui nous sont connus. Une particula- Îitfmérite 4re relevée; c'est que, dans la rapide convalesc nce qui a suivi le traitement, une douleur est apparue du côtT .!uche de la poitrine sans foyer distinct comme ceux

nstatrd'abord à droite. A mon avis, il s'est alors opère une

recrudescence d'hyperémie légère au niveau du poumon gauche, hyperémie rendue manifeste par la coïncidence d'un affaiblissement du bruit respiratoire du même côté, ce signe étant apparu avec la douleur et ayant été passager comme elle.

Dans plusieurs de mes observations de congestion pulmonaire', j'ai constaté la forme névralgique , soit au début, soit dans le cours de maladies différentes. Le sujet de la dernière observation a même présenté les deux variétés de douleurs que j'ai signalées dans l'hyperémie pulmonaire idiopathique. Ces résultats me semblent lever tous les doutes, si l'on a pu en concevoir, sur la légitimité des deux formes de congestion que j'ai basées sur le caractère de la douleur dans la première partie de ces recherches.

Si maintenant je réunis les douze observations d'embarras gastrique fébrile, pour y relever les signes de congestion pulmonaire qu'elles présentaient, je trouve encore ici les signes d'auscultation, de percussion et de mensuration que j'ai attribués à l'hyperémie idiopathique i .

Fièvre typhoïde. — Dans cette maladie fébrile , qui a une durée beaucoup plus longue que la précédente, la congestion pulmonaire se prolonge aussi plus longtemps. Gela tient à ce que l'hyperémie du poumon constitue un élément constant de l'affection typhoïde , dont elle accompagne les progrès croissants, la période d'état et la décroissance, en suivant une marche en quelque sorte parallèle.

Les signes de la congestion sont encore ici les mêmes que ceux que j'ai indiqués. On les a considérés trop longtemps comme des signes de bronchite^ quoique très-souvent la toux

1 La fréquence relative de ces différents signes a été la suivante dans ces douze faits :

Dans 8, respiration sibilante ou ronflante ;

— 8, — affaiblie ;

— 3, — forte ou puérile;

— 3, expiration prolongée ;

— 2, respiration soufflante à la racine du poumon;

— 2, râles sous-crépitants passagers.

Enfin, il y a eu cinq fois de la submatité thoracique, et quatre fois une sonorité tympanique.

manque d'une manière absolue. On doit aussi expliquer par une simple hypercmie les prétendues pneumonies bâtardes, hypostatiques, catarrhales, qui s'observent chez certains malades atteints de fièvre typhoïde, comme le démontrent si bien les autopsies.

Je prends au hasard quinze de mes observations de fièvre typhoïde, dans le cours desquelles j'ai noté avec soin les signes fournis par la percussion et l'auscultation. Or dans toutes, je trouve les signes habituels de la congestion pulmonaire.

Ala percussion, le tympanisme, et à l'auscultation, la faiblesse du bruit respiratoire et la respiration sifflante ou ronflante, ont été les phénomènes observés le plus fréquemment. Trois fois sur quatre , la respiration soufflante occupait encore la racine des bronches 1.

La congestion pulmonaire, constante dans les fièvres typhoïdes, y est quelquefois très-considérable. Elle constitue, chez certains sujets, un ensemble de phénomènes thoraciques tellement prédominants, qu'ils ont fait considérer la maladie comme aiîectant alors une forme spéciale , la forme dite thoracique ou pectorale.

En dehors des faits de ce genre , sans qu'il y ait par conséquent de prédominance extraordinaire des phénomènes thoraciques, l'hyperémie des poumons est parfois très-prononcée, comme le démontre la mensuration cyrtométrique. C'est ce qui a eu lieu chez une jeune fille dont j'ai rapporté l'histoire dans mon mémoire de 18662. La congestion pulmonaire, liée chez elle à une fièvre typhoïde légère, était caractérisée par un affaibhssement du murmure respiratoire au niveau de la base des

1 Parmi les signes d'hyperémie pulmonaire pris isolément, j'ai compté sur les 15 sujets atteints de fièvre typhoïde : Cliez 12, respiration affaiblie ;

— 8, — sifflante ou ronflante ;

— 6, expiration prolongée,-

— 4, respiration soufflante ;

— 4, râles sous-crépitants;

— 1, respiration puérile;

— 1, — granuleuse ou rude.

Quant aux signes de percussion, la sonorité était tympanique dans dix cas, et il existait une submatité dans deux autres seulement, ï Arch. de médecine; 1866, t. VIII, p. 682, obs. xxiv.

r'. i;:.'/D.\NS!LES MALADIES.'! ' OHO

deux poumons, qui donnait un son mat à la percussion, et par une respiration sibilante généralisée dans le reste de ces organes. Six jours après, lorsque la convalescence commença, • tous ces signes anomaux. avaient disparu, en même temps que la poitrine avait subi une rétrocession remarquable. \ii\(.\8a . i L'absence de météorisme chez cette malade, pendant toute la durée de son séjour à Lariboisière, éloigne l'idée d'attribuer l'ampliation thoracique existant à l'admission à une distension de la base de la poitrme due à une accumulation de gaz dans les organes abdominaux, et la rétrocession constatée au moment de la convalescence à la disparition d'un météorisme. C'est bien à une congestion pulmonaire, existant lors de l'entrée de la malade et disparue avec les autres phénomènes de la fièvre typhoïde, -qu'il faut attribuer l'ampliation et la rétrocession de la poitrine. itfr/--

Dans aucun des cas de fièvre typhoïde ',que j'ai observés pendant les dernières années, je n'ai vu les signes de Thyperémie pulmonaire faire défaut. On peut donc considérer cette concomitance comme habituelle.

3» Congestion pulmonaiie dans d'autres maladies aiguës ou chroniques

Indépendamment des affections intra-thoraciques aiguës^ et des fièvres proprement dites, il y a encore une foule de maladies dans lesquelles l'hyperémie des poumons . est un élément habituel qui mérite de fixer l'attention. , ,1

Par cela même qu'une maladie s'accompagne de lièvre,, il y a congestion pulmonaire dans les conditions que j'ai fait connaître : c'est une proposition générale qui me dispense de faire la fastidieuse énumération de toutesles maladies aiguës fébriles dont je n'ai pas encore parlé. Mais il en est aussi dans lesquelles la fièvre ne joue aucun rôle ou n'a qu'un rôle secondaire, et qui, cependant, s'accompagnent manifestement d'hyperémie , pulmonaire. J'ai à rappeler à ce propos le choléra et les altérations aiguës du sang par des poisons, des virus ou des venins, dans lesquelles on a constaté anatomiquement la congestion pulmonaire. Quels sont les signes de cette congestionlpgnjlant

la vie ? Ils ne diffèrent pas sans doute de ceux que j'ai signalés : c'est du moins ce que l'analogie doit faire admettre jusqu'à preuve contraire. Jules Besnier a confirmé cette manière de voir en constatant quelques-uns de ces signes dans la forme dite asphyxique du choléra. {Arch. de méd., 1866, t. VIII.)

Les troubles mécaniques de l'hématose, soit aigus, soit chroniques, qui surviennent par le fait des maladies thoraciques ou abdominales, peuvent aussi s'accompagner d'hyperémie. Mais parmi ces causes, qui agissent par déplacement ou refoulement des organes, ou par obstacle plus ou m.oins durable apporté à la circulation pulmonaire, je dois rappeler en première ligne les affections organiques du cœur. Cette concomitance étant des plus communes dans la pratique, il est utile de m'y arrêter.

Dans les maladies du cœur, les troubles dynamiques qui résultent de ces maladies peuvent produire par eux-mêmes des congestions pulmonaires. Hope a mis ces congestions au nombre des phénomènes résultant du ralentissement de la circulation dans la dégénérescence graisseuse du cœur. Le même effet résulte de Fasystolie. Mais ce sont principalement les rétrécissements des orifices du cœur gauche, occupant une si large place dans les lésions .cardiaques, qui sont une des causes les plus incontestables d'une hyperémie pulmonaire concomitante. Que le rétrécissement occupe l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou mitral, et le sang s'accumule mécaniquement en amont du passage rétréci, dans l'oreillette gauche, dans les veines pulmonaires et par suite dans les poumons ; sans compter l'engorgement sanguin en deçà du poumon, dans les cavités droites du cœur, dans les veines caves et leurs dépendances, d'où résulte la congestion passive ou l'infiltration séreuse des différentes parties du corps. 11 en est de même des rétrécissements ^ de l'orifice aortique ; seulement, l'engorgement sanguin dans le ventricule gauche s'ajoute à ceux que je viens d'énumérer.

L'hvperémie pulmonaire qui accompagne les rétrécissements des orifices est permanente comme la cause qui la détermine K

i On a donné à ce genre d'hyperémie pulmonaire la dcnoniinalion singulière de conijeslion hydraulique.

Il ne résulte pas, comme conséquence nécessaire de ce que je viens de dire, que l'hyperémie pulmonaire n'ait lieu, dans les maladies du cœur, que lorsqu'il existe des signes de gêne circulatoire très-étendus. On peut constater la congestion des poumons alors qu'il n'y a ni congestion apparente du foie, ni cyanose, ni œdème. Mais elle est constante quand ces derniers phénomènes existent.

On reconnaît ici encore la congestion pulmonaire aux signes que j'ai précédemment indiqués. En réunissant au hasard douze observations d'affections organiques du cœur avec hyperémie pulmonaire, j'ai trouvé que les signes les plus fréquents avaient été l'expiration prolongée et le souffle que j'ai signalé à la racine des bronches. Puis venaient, par ordre de fréquence : la respiration faible et la respiration sifflante , les râles humides sans l'expectoration de la bronchite, la respiration puérile et la respiration granuleuse.

A la percussion, la sonorité tympanique, pas plus que la subraatité passagère, n'ont fait défaut.

Ainsi la similitude des signes physiques d'hyperémie pulmonaire est aussi nette dans les affections organiques du cœur que dans les autres groupes de maladies précédemment étudiées. Mais ce qu'il y a eu de remarquable dans les faits qui m'occupent actuellement, c'est la fréquence du souffle prévertebral au niveau de la racine des bronches. Il a existé, en efl^et dans plus de la moitié des cas i. '

Chez un des malades qui ont présenté le souffle à la racine des bronches comme signe d'hyperémie pulmonaire, l'autopsie

mllLL'LSttVnnf 'rJ''^ pulmonaire que j'ai constates chez les 12 malades al emts d une affection organique du cœur étaient les suivants : L.nez /, l expiration prolongée;

- 7, la respiration soufflante, ayant occupé six fols la racine des bronches ;

5, — — faible ;

~ ^' ~ — ' sibilante ;

- 4. des râles sous-crépitants;

- 2, la respiration puérile ;

Dins ~ -, ~ gfîi»uleuse ou rude.

i22 CONGESTIONS PULMONAIRES

est venùe démontrer qu'il n'y avait aucune autre lésion anatomique du poumon que rtiyperémio. Voici ce fait.

Ij 4jJ<.i.'.:; Il J-i'.r. !'■■' .il.'!' ,Mi • .''i» '= >■

Obs. XX. — Un typographe, âgé dë 32 "ans/d'une cèïistitulion assez forte, au teint pâle, et qui, plus d'un mois avant son admission à Cochin (1864), avait eu une varioloïde, était affecté d'une dyspnée habituelle qui avait augmenté et s'était accom- -..pagnée de palpitations à la suite d'un effort violent pour porter un lourd fardeau. Cette aggravation de la dyspnée habituelle était antérieure à la varioloïde. L'auscultation du cœur faisait percevoir une irrégularité dans le rhythme des bruits, et un dédoublement du premier bruit; do plus, par moments on entendait distinctement un souffle au second bruit du cœur.

Le 24 mars, sans que le cœur ait présenté rien de particulier à l'exploration, le malade fut pris rapidement d'une dyspnée considérable. A l'auscultation, le lendemain, il existait au niveau du poumon droit : une respiration rude, granuleuse à la base en arrière, et au niveau de la racine des bronches du même côté (supérieurement contre la colonne vertébrale) un souffle pur, très-fort dans les deux temps de la respiration, avec, voix soufflée dans le même point. Men de semblable n'existait dans le point correspondant du côté gauche, où la respiration était très-faible partout, sans autre signe anomal. yj^. 2 grammes de poudre d'ipéca et des ventouses sèches no produisirent aucune amélioration, et le malade succomba le

même jour. m

A l'autopsie ' W y avait une congestion prononcée des deux poumons, qui étaient volumineux et ne contenaient pas de tubercules. Aucune lésion particulière n'existait au voisinage de la racine des bronches du poumon droit. Le cœur présentait, ' comme lésion principale, un épaississement notable de la valvule mitrale, et une rigidité qui tenait principalement à ce qu'il existait dans son épaisseur plusieurs plaques fibro-cartila^ineuses de 3 ou 4 millimètres de diamètre. Au niveau de l'orifice mitral rétréci,, l'endocarde était manifestement épais.i ' " pur lui-même et par des exsudais pseudo-membraneux anciens.

DANS LES MxiLADIKS. ^23

Je m'abstiens de citer d'autres faits; car on peut voir journellement des malades atteints d'aflection cardiaque présenter des signes de congestion pulmonaire. Il faut donner ici, comme dans les fièvres, un sens très-large à cette dénomination, car elle comprend non-seulement les hyperémies proprement dites mais encore de prétendues bronchites, et surtout les pneumonies dites catarrhales , bâtardes, que l'on admet pendant la vie comme pneumonie, en raison de la constatation du souffle et des râles; puis que l'on qualifie de pneumonies bâtardes ou catarrhales après llautopsie, parce' que celle-ci démontre qu'il n'y a qu'une simple congestion. {Voij. chap. V.) '

Quant aux maladies chroniques autres que les afî-ections du cœur, dans lesquelles la congestion pulmonaire est un élément concomitant de la maladie, elles sont nombreuses. Toutes celles qui ont leur siège anatomique dans la cavité thoracique, ou plus particuhèrement dans les poumons eux-mêmes, doivent êtres mises au premier rang. Une énumération détaillée ofi-rirait, à mon avis, peu d'intérêt. Elle ne rendrait pas plus manifeste l'importance de l'hyperémie pulmonaire comme élément communet très-fréquent d'un grand nombre de maladies où eUe s'annonce par les signes physiques que j'ai signalés, et cela avec une conformité de manifestation qui a dû frapper le lecteur.

On s'étonnera peut-être que je n'insiste pas davantage sur certames de ces conditions pathologiques, et que j'en passe d'autres sous silence. Mais il ne faut pas oublier que je ne m'occupe dans cet article que de la concomitance habituelle de l'hyperémie pulmonaire dans le cours des maladies, et non de son apparition accidentelle, intercurrente et passagère condition toute difl-érente que je vais examiner à part.

§ 3. - CONGESTION PULMONAIRE SURVENANT COMME COMPLICATION ACCIDENTELLE DANS LES MALADIES.

L'hyperémie pulmonaire peut se montrer comme un accident fortuit et passager d'une maladie principale, au lieu d'en être un élément connexe ou concomitant. Mais il n'est pas

12i CONGESTIONS PULMONAIRES

toujours facile de distinguer ces deux hyperéinies l'une de l'autre. La même maladie, en effet, peut simultanément être le point de départ de toutes les deux, la phthisie tuberculeuse, par exemple.

La congestion pulmonaire survenant comme complication accidentelle est des plus fréquentes. On peut dire qu'il est peu de maladies aiguës ou chroniques dans lesquelles elle ne puisse apparaître, soit comme une aggravation fortuite de la congestion concomitante de la maladie principale, qu'elle aggrave, soit comme une sorte d'épiphénomène imprévu. Dans cette dernière circonstance, l'hyperémie pulmonaire survient avec ou sans la douleur musculaire ou névralgique, avec une difficulté de respirer, mais toujours avec les signes physiques que j'ai précédemment décrits.

J'ai pu observer en province de ces hyperémies véritablement symptomatiques dues à la pléthore, et disparaissant rapidement sous l'influence d'une évacuation sangume. On doit attribuer le même caractère symptomatique accidentel aux congestions pulmonaires que Ton a signalées d'une manière trop vague dans le purpura, le scorbut, la goutte, les dartres C'). J'ai maintes fois montré dans mes salles cette complication dans le cours des maladies chroniques, dans la chloro- anémie, dans la maladie de Bright, et dans l'hystérie, où l'hyperémie m'a paru, dans deux cas, avoir une tendance à persister longtemps, etc. Mais c'est dans le cours des affections cardiaques, lorsque surviennent les accidents d'enrayement de la circulation que Beau a décrits sous le nom d^asystolie, c'est dans le cours de la phthisie pulmonaire et dans l'emphysème du poumon, que cette complication est le plus souvent observée.

Je l'ai rencontrée également chez quatre malades guéris d epanchements pleurétiques plus ou moins graves, et dont je m'occuperai à propos de la pleurésie.

Dans les maladies du cœur, la congestion des poumons se montre accidentellement en même temps que la congestion du foie et les épanchements séreux, comme on peut le voir dans le fait suivant.

Obs. XXI. — Un carrier, de forte constitution, âgé de 53 ans, fut admis, le 3 avril 1865, à l'hôpital Cochin (salle Saint-Jean, n° 9), pour des palpitations accompagnées d'oppression et de faiblesse générale.

En 1834, étant militaire, il avait eu une scarlatine dans la convalescence de laquelle il devint enflé à la face et aux mains principalement. Il en fut guéri assez vite, comme cela arrive dans la plupart des cas d'albuminurie scarlatineuse. Il prétendait n'avoir jamais été autrement malade jusqu'au début de la maladie actuelle, qui remontait à huit mois.

Ce début avait été marqué par une oppression habituelle, avec des accès de dyspnée survenant de temps en temps, et sans qu'il y ait jamais eu de toux, ni de bronchite intercurrente par conséquent. Depuis quatre mois, il s'était vu forcé d'interrompre son travail par suite des progrès de l'oppression et d'une grande faiblesse dans les membres. Il affirmait n'avoir éprouvé de palpitations que depuis quatre ou cinq jours, palpitations qui s'accompagnaient de douleurs épigastriques.

Le lendemain de son admission, je le trouve la tête élevée dans son lit, avec une dyspnée apparente, une respiration haute, un pouls à 96, très-irrégulier comme rhythme et comme force, un peu de toux avec expectoration insignifiante. Il n'y avait d'œdème aux membres inférieurs que lorsque le malade avait marché longtemps.

L'exploration de la région précordiale ne révélait pas une matite du cœur très-étendue; mais on trouvait la pointe du cœur battant à trois travers de doigt au-dessous et en dehors du mamelon, ce qui dénotait une augmentation notable du volume de l'organe. Son impulsion comme ses bruits étaient tres-irréguHers, ainsi que le pouls l'avait fait prévoir; il n'y avait d'ailleurs aucun souffle anormal au niveau du cœur.

La sonorité de la poitrine au niveau des poumons était normale, et le bruit respiratoire naturel; seulement il avait plus cie lorce à droite qu'à gauche en arrière.

Je diagnostiquai, comme affection cardiaque, une lésion de la valvule mitrale avec augmentation de volume du cœur.

126 CONGESTIONS PULMONAIUKS

Quelques ventouses scarifiées furent appliquées sur le côté gauche, et une potion avec la teinture de digitale fut prescrite.

Quelques jours après, la dyspnée, qui était restée stationnaire, fit de grands progrès, le foie déborda les côtes et devint très-douloureux h la pression, l'œdème des membres inférieurs revint spontanément. Rien en apparence n'était changé du côté du cœur. Mais il n'en était pas de même du côté des poumons, qui, eux aussi, avaient subi l'engorgement circulatoire qui s'était manifesté du côté du foie et des membres inférieurs. Du côté droit, non-seulement la respiration était plus forte que du côté gauche, mais encore elle y avait un caractère un peu soufflant dans l'inspiration, avec quèiques bulles de râle crépitant. L'expiration était prolongée du côté gauche de haut en bas. Les crachats, muqueux et demi-transparents, recouvraient seulement le fond du crachoir.

On aurait pu penser à l'existence d'une pneumonie intercurrente, si les -signes physiques n'avaient pas présenté les jours suivants une mobilité qui dût me faire diagnostiquer une congestion pulmonaire. L'amendement se rattacha à une amélioration sensible survenue dans la circulation générale.

Les faits de ce genre se présentent journellement à l'observation; et c'est souvent à l'exagération de l'hyperémie, pulmonaire qui survient par suite de la gêne de la circulation cardiaque que peut survenir Y apoplexie pulmonaire. Plus rarement une bronchorrée accidentelle en est la conséquence. M. Andral a observé un fait de flux bronchique séreux, extrêmement abondant, chez un malade atteint d'une affection cardiaque, et qui présentait un son mat qui disparut avec le flux séreux. Ces phénomènes s'expliquent très-bien par la congestion pulmonaire due à l'affection du cœur.

Dans Vemphysème pulmonaire, la congestion passagère de l'organe constitue, selon moi, la cause principale des accès de dyspnée accidentels qui s'observent dans cette maladie. De plus, cette hyperémie peut constituer chez les emphysémateux une 'forme spéciale de la maladie qualiflée de bronchite suffo-

cante. C'est donc une question plus complexe qu'on ne le croirait d'abord; aussi sera-t-elle traitée à part dans la seconde partie {Complications aiguës de Vemphysème pulmonaire).

Quant à la phthisie pulmonaire, l'hyperémie joue un rôle très-important dans l'évolution de cette maladie, soit comme état initial, soit comme élément concomitant, soit enfin comme complication accidentelle de cette maladie. A la première période de la tuberculisation pulmonaire, il est souvent très-difficile de préciser la véritable signification des respirations anormales et de certains râles, les unes ec les autres pouvant être attribués aussi bien à la congestion qu'à l'infiltration tuberculeuse. La marche des accidents locaux, qui sont plus mobiles et moins durables dans le premier cas, plus prolongés et graduellement croissants dans le second, vient eji aide au praticien.

Quoi qu'il en soit, c'est à une congestion nouvelle et accidentelle que sont dues ces dyspnées avec ou sans douleur de côté, et avec des signes caractéristiques temporaires, qui peuvent survenir chez les phthisiques à la suite d'un refroidissement. Il en est de même de certaines exacerbations passagères que peut présenter cette maladie. Il me paraît difficile d'expliquer ces accidents autrement que par la congestion pulmonaire, comme je l'ai montré bien des fois au lit des malades, dont uii certain nombre venaient faire, comme phthisiques, un séjour momentané à l'hôpital pour cçtte cause.

L'hyperémie accidentelle est encore la cause de dyspnées survenant dans d'autres maladies chroniques, comme dans le fait de dyspnée mortelle survenue par suite de la suppression d'un ancien ulcère et rapporté encore par Andral. Il en fut de même de la suppression de dartre suivie d'une dyspnée intense pendant vingt-quatre heures que lui cita Bouillaud, et qui cédait en vingt-quatre heures à une application de sangsues sur la poitrine. Ces dyspnées, considérées comme nerveuses par l'éminent professeur qui a rapporté ces deux observations mtéressantes, me paraissent trouver une exphcation plus satisfaisante dans l'existence d'une congestion pulmonaire, que

démontre l'amélioration immédiate survenue dans le fait de Bouillaud, par une émission sanguine locale.

Nous terminons ici l'étude de la congestion pulmonaire; mais nous aurons à revenir souvent sur ce sujet dans le cours de cet ouvrage. Il s'y trouve traité bien des questions, en effet, que la connaissance de l'hyperémie permet seule de résoudre.