NATURE DE LA MALADIE

proposée par Barthez et Rilliet. En dehors de la pneumonie franche et de la pleurésie, qu'ils ont décrites à part, ils ont réuni, ai-je dit, sous la dénomination de maladies oatarrhales respiratoires, toutes les autres maladies aiguës dont les manifestations anatomiques étaient la congestion sous ses formes diverses, la bronchite et la broncho-pneumonie. Mais cette simplification nosologique ne saurait s'apphquer aux adultes.

D'abord il ne ressort pas du consciencieux travail de Barthez et Rilliet qu'il y ait, dans les affections respiratoires comprises par eux sous le titre de maladies catarrhales, une hypersécrétion muqueuse ou muco-purulente dans tous les cas. Les faits exceptionnels ne peuvent donc valider en principe cette distinction nosologique générale. Ensuite, même en admettant la légitimité de cette nosologie appUquée à l'enfance, la congestion-maladie que je décris, et qui se rencontre fréquemment chez l'adulte, ne s'accompagnant souvent ni de toux, ni surtout d'hypersécrétion muqueuse, ne saurait être qualifiée d'affection catarrhale.

En comprenant la congestion pulmonaire simple comme une maladie plus générale que son titre ne semble l'indiquer, je serais disposé à la considérer comme se reliant à la fièvre éphémère dont elle constituerait une variété particuhère. Mais le caractère très-effacé de la fièvre dans beaucoup de cas, sa manifestation si transitoire, et au contraire les phénomènes hés à la congestion qui prédominent et persistent après la fièvre, doivent faire considérer la maladie comme ayant son caractère fondamental, au point de vue pratique, dans la congestion du poumon.

Il y a vers cet organe un mouvement fluxionnaire sanguin, une véritable fluxion sanguine, comme celles sur lesquelles Stahl a disserté avec exagération en faisant de la fluxion et de la congestion la base de toute la pathogénie. Mais, de nos jours n est-on pas tombé dans l'excès contraire, et n'a-t-on pas trop oubhe le rôle que joue la fluxion dans les maladies i ? Fré-

exceplion, je dois signaler une très-bonne thèse du Oouil-

déric Dubois admet que le principe de la fluxion ouvre la scène dans la plupart des maladies, tout en rappelant que Chornel, comme Lordat, ont pensé que la fièvre n'a pas la congestion pour point de départ. C'est un sujet d'étude à reprendre, en mettant à profit les progrès scientifiques modernes et en dégageant la question des hypothèses stériles dont le passé était si prodigue.

J'ai parlé des actions ou mouvements réflexes dans leurs rapports avec les maladies aiguës dont j'ai entrepris d'exposer l'histoire clinique. En Umitant la question au fait de la production de l'hyperémie, les notions acquises sur ces actions réflexes permettent, jusqu'à un certain point, d'expliquer cette production de la congestion pulmonaire comme maladie particuUère.

C'est aussi l'opinion du Ernest Bourgeois i qui l'a trestlairement exposée. Pour lui, la fièvre ou l'élévation de la température qui la caractérise succède à l'hyperémie, qui serait le point de départ de la maladie. ^ J'ai rappelé déjà que des expériences de Claude Bernard ont démontré que la congestion pouvait être un effet réflexe dû à des applications froides sur la poitrine. Ces expériences ont servi de base à un mémoire important de Cahen2,qui a démontré la connexion de l'hyperémie et des névralgies. Il a fait voir que cette connexion existait dans les névralgies de la face et de l'utérus; mais il n'a pas consacré d'article à la névralgie dorso-iîitercostale, rappelant seulement que, dans l'angine de poitrine, la congestion pulmonaire a été signalée par les auteurs comme lésion cadavérique. Il ignorait sans doute que l'observation clinique m'avait conduit à professer depuis 1854 (mémoire cité) que la congestion pulmonaire est constamment liée à l'existence de la névralgie dorso-mtercostale aiguë, et que cette connexion peut se reconnaître facilelard qui a pour litre : De la fluxion de poitrine ci de la pneumonie; eil. a paru en 1863.

1 Thèse citée.

Archives gén. de méd., 18fi;<, l. II.

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nient pendant la vie, comme je l'ai montré, il aurait pu en etïet tirer parti, dans son travail, de cette preuve fournie par l'observation clinique à l'appui de la thèse qu'il a défendue avec raison.

En 1868, le D'' Fournier, d'Angoulême, qui n'avait non plus pris connaissance ni de mon premier mémoire sur la congestion pulmonaire, ni de mon dernier travail sur le même sujet, publié en 1866, a cru à tort être le premier à signaler la connexion de l'hyperémie et de la névralgie dorso-intercostale aiguë 1, et à combler la lacune du mémoire de Cahen. Son ob ■ servation est intéressante par la succession de deux névralgies, la première faciale et la seconde intercostale, avec hyperémie oculaire, puis pulmonaire. Elle est venue confirmer complètement ma manière de voir.

La paralysie réflexe des parois vasculaires d'où résulte l'hyperémie pulmonaire, au lieu d'avoir un point de départ à l'extérieur, comme l'action du froid, peut résulter d'une action réflexe dont l'origine est dans l'intérieur même de l'organisme. Ce sont surtout les congestions pulmonaires secondaires qui rentrent dans cette dernière division. Il en sera question plus loin.

Pronostic. — On a pu voir, dans le cours de ce travail, qu'il existe des faits de congestion pulmonaire nombreux, en face desquels un premier examen ne suffit pas pour se prononcer. On est obligé de réserver son diagnostic, et par conséquent le pronostic en pareils cas, jusqu'à ce que la marche et l'enchaînement des symptômes aient permis de trancher la question.

Mais lorsque la maladie est reconnue pour être une congestion pulmonaire simple ou idiopathique, on peut formuler un pronostic favorable dans la plupart des cas. On ne saurait donc admettre, avec Monneret, que « l'hyperémie est dangereuse lorsqu'elle occupe tout un lobe du poumon ou celui-ci tout entier » [ouvr. cité, p. 343). Le plus souvent, en effet, la guô-

' Giiz. doit hôpitaux ; viosffi el. !)(!.

rison a lieu rapidement, quelle que soit l'étendue de la congestion et la durée antérieure de cette affection aiguë, ainsi que je l'ai précédemment établi.

Cette rapidité de la guérison est un caractère si ordinaire de la congestion simple du poumon que, dans tous les cas où l'on voit les signes de l'hyperémie persister avec ou sans fièvre, en résistant au traitement que j'indiquerai tout à l'heure, on doit penser que l'on a affaire, non à une hyperémie idiopathique, mais à une congestion qui se lie à une affection plus grave, comme j'en rapporterai des exemples à propos des congestions pulmonaires non idiopathiques.

C'est là un des principes pratiques les plus importants de l'étude de l'hyperémie pulmonaire.

Il ne faut pas croire cependant que la congestion simple du poumon soit toujours sans gravité par elle-même, comme je l'ai déjà rappelé plus haut, car dans certains cas elle peut entraîner plus ou moms rapidement la mort. Lancisi, Dionis, Morgagni, ont rapporté des faits de ce genre La Lancette française de 1830 contient un fait curieux de mort subite survenue pendant l'exercice de la valse ; et OlUvier (d'Angers) a rapporté une observation dans laquelle la mort par congestion pulmonaire a subitement eu lieu aussi pendant un mouvement de colère i. Mais c'est surtout à Devergie, puis au D'- Lebert, de Nogentle-Rotrou, que l'on est redevable d'avoir bien établi que la congestion pulmonaire est une cause rapide de mort. Ces travaux déjà rappelés sont trop oubliés de nos jours. Une congestion pulmonaire mortelle peut encore survenir dans le cours d'un accouchement, ainsi que Devilliers en a observé un exemple 2. Après lui, Mordret en a rapporté trois autres cas dans son mémoire sur les morts subites dans Vétat puerpéral^ Je n'ai observé pour mon compte de cas de mort par le fait de l'hyperémie pulmonaire, que lorsque cette hyperémie est survenue comme complication dans le cours d'une autre maladie.

> Arch. gén. de médecine ; i^^, t. I. i Revue médicale, \9ô3.

. 3 Mémoires de l'Acad. de médecine; t.XXll,

En définitive, dans les faits d'hyperémie pulmonaire idiopa- Ihique graves en apparence, il faut mettre une certaine réserve dans le pronostic. Il faut prendre garde aussi de formuler le pronostic de la pneumonie au lieu de celui de la congestion pulmonaire idiopathique, lorsqu'on rencontre certains signes qui semblent dénoter l'existence de l'inflammation du poumon. Si le souffle, en pareil cas, occupe seulement la racine de la bronche principale du côté affecté, et surtout s'il n'existe pas de bronchophonie, il faut songer plutôt à une hyperémie. Il en est de même à propos de la pleurésie. C'est une aff-aire de diagnostic préalable sur lequel j'aurai à revenir.

Traitement. - Les indications à remplir dans le traitement sont simples et faciles à établir. Le but principal doit être d'agir contre la congestion pulmonaire elle-même; car les phénomènes fébriles du début, étant passagers et se dissipant d'eux-mêmes, ne réclament pas à la rigueur de médication spéciale. D'ailleurs les moyens thérapeutiques dirigés contre l'hyperémie agiraient également d'une manière favorable contre la fièvre, si l'on avait à traiter la maladie à son début.

L'énergie plus ou moins grande du traitement est subordonnée tant à l'intensité plus ou moins grande des phénomènes symptomatiq.es, comme la douleur et la dyspnée, qu'à l'étendue de la congestion elle-même, se révélant par l'étendue des signes anormaux fournis par l'auscultation. Il est clair que si la douleur est excessive, la dyspnée considérable, accompagnée d anxiété, et qu'en même temps les signes stéthoscopiques et de percussion dénotent un trouble étendu et profond de la respiration, on devra agir avec plus d'énergie que lorsque la douleur est modérée, ainsi que la dyspnée, et que les signes physiques sont peu accusés.

Dans la première de ces conditions, dans le cas de gravité apparente on aura recours à la saignée générale si la con- ^itution et une bonne hygiène habituelle du malade le permettent. Concurremment avec ce moyen, ou à son défaut, on près-

mlT r ' des ventouses sca-

rifiées, et une préparation opiacée. Dans les cas d'hyperémie peu

intenses, le vomitif et les ventouses scarifiées en petit mœnbro,

ou un seul île ces moyens suffisent, ordinairement. Je me suis borné presque toujours jusqu'à présent à ces deux

derniers moyens de traitement (vomitif et ventouses), quelque lut le degré d'intensité de la maladie, parce que je les ai vus suffire le plus souvent. 1 gr. 50 de poudre d'ipécacuanba associé à 0 gr. 05 de tartre stibié et 6 à 10 ventouses scarifiées (que l'on peut remplacer par des sangsues) sont les moyens que j'ai habituellement conseillés, avec une pilule d'extrait thébaïque à administrer le soir. Ce n'est que par exception que j'ai dû avoir recours à l'application d'un vésicatoire pour enlever un reste de douleur ayant résisté à la précédente médication .

Ce qu'il y a de remarquable dans ce traitement, c'est la rapidité de ses bons effets. Du jour au lendemain, il y a souvent, comme on l'a vu, une véritable transformation. Douleur thoracique, dyspnée anxieuse, signes physiques d'hyperémie, tout disparaît souxent en vingt-quatre heures, ou se trouve considérablement amendé. On a vu que ce changement rapide, dû au traitement, devient une des données confirmatives du diagnostic les plus précieuses.

Peut-être m' objectera- t-on que je me suis trop hâté d'user d'un traitement actif en présence de faits qui, abandonnés à eux-mêmes, eussent pu se terminer aussi heureusement. Je ne puis partager cette présomption. D'abord, famélioration immédiate après le traitement étant la règle générale, sinon la règle absolue, on doit admettre que le traitement a eu nécessairement une action favorable. De plus, ce résultat heureux, qui est aussi démontré par la rétrocession concomitante de la poitrine due à la diminution de l'engorgement sanguin du poumon, s'est toujours produit, quelle que fût la durée antérieure de la maladie. La persistance antérieure des accidents jusqu'au moment de l'admission, puis jusqu'à l'exploration du malade faite par moi le lendemain de son entrée, et leur disparition rapide dès après le premier jour de traitement, lèvent tous les doutes que l'on pourrait concevoir relativement à son elïet favorable.

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On voit l'hyperémie céder au traitement dès le premier jour ainsi que je l'ai plusieurs fois observé. Et ce qui prouve alors' l'efficacité de la médication, c'est que non-seulement les symptômes ou les signes apparents sont amendés, mais encore les phénomènes thermiques, comme on l'a vu plus haut. L'effet est le même au début et après plusieurs jours de durée de la maladie; car le fait de la défervescence, si rapide, est constant dans les cas où le thermomètre révèle une température audessus de la moyenne.

Cet effet favorable si constant du traitement venant à manquer, il en résulte ce fait capital sur lequel j'ai déjà appelé l'attention, à savoir : que la persistance des phénomènes d'hyperémie, après le traitement indiqué, démontre qu'il ne s'agit pas, comme on avait pu le penser d'abord, d'une congestion pulmonaire idiopathique,mais d'une hyperémie du p'oumon marquant l'invasion d'une maladie plus grave ou plus compliquée. Ce genre d'hyperémie se trouve compris parmi les congestions pulmonaires dont je vais m'occuper.