ARTICLE IV

Pneumo-Pleurésies.

La pleurésie a été considérée anatomiquement comme constante dans le cours de la pneumonie aiguë. Mais il s'en faut de beaucoup que cette pleurésie concomitante puisse être toujours reconnue pendant la vie. Dans certains cas seulement, la percussion et l'auscultation peuvent révéler l'existence d'exsudats inflammatoires intra-pleurétiques, soit demi-solides soit liquides (épancliements). Dans les faits de ce genre, les seuls qui intéressent le praticien, trois conditions peuvent se présenter :

i° La pleurésie accompagne la pneumonie et se dissipe avec elle, en se caractérisant tantôt par un véritable épanchement, dont les signes viennent s'ajouter à ceux de la pneumonie, tantôt par un exsudât pseudo-membraneux donnant lieu à un simple bruit de frottement.

2° Une pleurésie locale, limitée par des adhérences, comme nous en avons rapporté un exemple (Voy. Pneumonies, Obs. XXXI, p. 236), survient dans le cours de la pneumonie.

3° Enfin la pleurésie se révèle après la pneumonie, et se développe consécutivement.

Dans les deux premières de ces conditions, on a affaire à des pleuro-pneumonies qui sont bien connues. J'en ai parlé précédemment (Voy. p. 251), etje n'ai pas à y revenir. Mais quant au troisième ordre de faits, celui dans lequel une pleurésie bien caractérisée survit pour ainsi dire à la pneumonie, et se développe alors que cette dernière est résolue, il forme un groupe spécial, sur lequel je crois devoir attirer l'attention, et que je désigne par la dénomination de pneumo-pleurésies.

Ici la pleurésie se développe à la suite de la pneumonie, d'abord comme maladie latente, puis comme pleurésie grave avec épanchement rebelle.

Dans ces pneumo-pleurésies, la pleurésie est d'abord latente, comme je viens de le dire, ce qui est une première particularité importante de la maladie. L'épanchement pleurétique qui se

manifeste dans la convalescence de la pneumonie, est caractérisé, il est vrai, par de la matité, par la faiblesse du bruit respiratoire et même par du souffle bronchique; mais ces signes peuvent être attribués à une condensation persistante du poumon à la suite de la pneumonie, comme cela s'observe si fréquemment, et non à un épanchement pleurétique. Aussi arrive-t-il souvent que l'on néglige de suivre et d'examiner suffisamment le malade, en le considérant comme un convalescent de pneumonie. Ce n'est que lorsque la matité prend une extension manifestement plus considérable, ainsi que l'oppression, et que les signes de l'épanchement sont devenus incontestables, que l'on fait attention à la pleurésie. Or, en pareils cas, il est d'autant plus nécessaire de ne pas négliger le malade, que l'épanchement est le plus souvent rebelle.

La résistance à la résorption de l'épanchement tient alors à cette condition capitale : V épanchement est purulent. Les observations LXIII et LXIV, que j'ai rapportées, en sont des exemples. C'est la connaissance de ces cas particuUers qui m'a fait signaler comme purulentes les pleurésies rebelles que j'ai rencontrées, et qui avaient été précédées récemment de pneumonie.

Sans doute on pourrait ne voir dans les faits de ce genre que des pneumonies compUquées de pleurésie consécutive; mais il nous a semblé que le développement insidieux de la pleurésie à la suite d'une pneumonie aiguë, et la purulence habituelle de l'épanchement , devaient en faire une variété particulière de maladie aiguë des organes respiratoires. Je tiens peu d'ailleurs au choix que l'on pourra faire de l'une ou de l'autre de ces manières de voir. L'essentiel est que l'attention soit éveillée, d'abord sur la possibilité de l'apparition d'une pleurésie avec épanchement déplus en plus considérable, comme continuation latente de certaines pneumonies, et ensuite sur la purulence habituelle de cet épanchement.

Je ne veux pas dire, qu'on le remarque bien, que cette purulence, qui fait résister la maladie à tout traitement médical, soit constante en pareille circonstance. Elle est la règle géné-

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raie, avec de rares exceptions. J'ai rencontré une de ces exceptions récemment (la première) à l'hôpital Lariboisière, chez un homme admis comme convalescent de pneumonie, et qui eut une pleurésie consécutive, avec matité générale du côté affecté; la résolution par un traitement médical s'est faite rapidement. Dans tous les autres faits, la résistance à un traitement de ce cvenre a été remarquable. Mon excellent collègue, le docteur Besnier, à qui je faisais part dernièrement de l'évolution spéciale de ces pleurésies purulentes, m'a dit en avoir rencontre un exemple, dans lequel il avait été surpris de rencontrer cette ténacité de l'épanchement à la résolution, et de le voir suivi de mort.

En cherchant dans les annales de la science, on trouverait facilement, je crois, un assez grand nombre de cas de pleurésies purulentes funestes ayant succédé à des pneumomes. Dans un relevé des pleure-pneumonies observées à l'hôpital Cochin par le docteur Briquet, de 1836 à 1839 {Arch. de méd., 1840 t. IX, p. 26), je trouve mentionnés quatre cas de pleurésies mortelles succédant à des pneumonies. Dans le mémoire de Hirtz, cité précédemment à propos de la pleurésie, on trouve également une observation, la première, que l'on doit ranger parmi les pneumo-pleurésies, et qui a été également suivie de mort; un énorme épanchement pleurétique purulent avait produit cette terminaison fatale, après huit semaines de la maladie, qui avait débuté par une pneumonie.

Et cependant la gravité exceptionnelle de la pleurésie, dans les conditions que je viens de rappeler, n'a pas encore été signalée. Elle mérite l'attention du praticien, dont le pronostic doit être extrêmement réservé, lorsqu'il s'agit d'une pleurésie succédant à une pneumonie, puisque cette pleurésie est habituellement purulente et le plus souvent mortelle.

Le traitement ne diffère pas ici de celui de la pleurésie purulente primitive, dont il a été question au chapitre IV de cette Première partie.