ARTICLE III

Bronche -pneumonies.

Les auteurs qui ont décrit la broncho-pneumonie ont évidemment compris sous ce titre des maladies diverses, en même temps qu'ils ne me paraissent pas avoir décrit la bronchopneumonie vraie. Cette confusion a fait souvent considérer

comme des broncho-pneumonies soit des hémo-bronchites avec souffle hyperémique, soit des hémo-pneumonies , que je viens de décrire. C'est l'ensemble de ces faits que Legendre et Bailly ont compris sous la dénomination de pneumonies catarrhales chez les enfants.

Parmi les faits de véritables broncho-pneumonies que j'ai observés chez l'adulte, j'en ai rencontré de deux sortes. Les unes, dans lesquelles la bronchite était dominante et la pneumonie très-légère; les autres, où ces deux éléments pathologiques étaient complètement confondus en apparence. Parmi les bronche -pneumonies du premier ordre, les plus légères, je puis rappeler le fait suivant, observé chez un individu qui avait été jusqu'alors très- bien portant.

Obs. LXXIII. — Un peintre en voitures, d'une bonne constitution et d'une excellente santé habituelle, était malade pour la première fois , quand il se présenta à Necker le 4 avril 1868.

Huit jours avant son admission, il s'était subitement refroidi étant en sueur; et dès le soir, il avait eu des frissons suivis de chaleur fébrile, et de la toux. Le lendemain et les jours suivants, il se livra à son travail avec peine; mais le quatrième jour, la fièvre augmenta, s'accompagnant de courbature et d'une douleur du côté droit de la poitrine, ce qui le força à prendre le lit.

Le lendemain de son entrée , jour de son affection, le malade se plaint surtout de sa douleur du côté droit. L'abattement est prononcé; le pouls est à 104, la respiration à 32. La dyspnée est assez intense, et la toux est suivie , pendant l'examen, de l'expectoration de quelques crachats d'un jaune ambré, demi-transparents, visqueux, qui apparaissent pour la première fois. Le côté droit, douloureux à la percussion, olîre en arrière une matité qui occupe les deux tiers inférieurs, tandis qu'en avant le son est exagéré et plus grave qu'à gauche, entre la clavicule et le mamelon. Le bruit respiratoire, vésiculaire et naturel en avant du même côté, est ronflant du haut en bas en arrière, avec mélange de râles humides obscurs dans l'expi-

MALADIES AIQUES MIXTES, ration; il y a en même temps une légère bronchophonie, sans souffle, qui occupe toute la hauteur, et une augmentation des vibrations thoraciques de ce côté. Du côté gauche, la respiration est également ronflante et sibilante en arrière, avec quelques râles humides par places, et elle est ronflante aussi en avant. (Gom. suc; — Julep. avec 2 gr. d'ipéca et sir. diac. 15 gr.; — Saig^iée de 300 gr. ; — 6 vent, scarif. à droite; — Bouillons.)

iO" jour. — Le traitement prescrit a été exécuté. Pas de vomissement à la suite du julep. Le malade se trouve soulagé. Il a expectoré environ 100 grammes de mucosités transparentes dans lesquelles se trouvent quelques crachats visqueux et d'un jaune rougeâtre, les râles sonores ont presque disparu, tandis que les râles humides, crépitants fins à droite au niveau de la matité, et sous- crépitants à gauche, sont devenus très-nets aux bases des poumons. Le pouls conserve sa fréquence (100), ainsi que la respiration.

11* jour. — Depuis la veille au soir, l'oppression a augmenté, en même temps que la respiration ronflante s'est générahsée de nouveau. Il y a des râles sous- crépitants aux deux bases des poumons en arrière, plus abondants du côté droit. Encore quelques crachats pneumoniques dans les mucosités expectorées. (Continuation du julep avec 2 gr. dHpéca, qui est parfaitement toléré; — 6 vent, scarif. à droite, et vent, sèches à gauche ; — Lav. pur g.)

12' jour. — La fièvre est tombée ; pouls à 88 sans chaleur de la peau, qui est un peu moite; appétit; quelques crachats en partie opaques, mais sans caractère pneumonique. Le côté droit est encore un peu obscur à la percussion en arrière, où la respiration est assez pure au sommet, avec râles humides sous-crépitants inférieurement; bourdonnement vocal plus fort de ce côté, et vibrations thoraciques augmentées, mais toujours sans souffle. Les râles humides existent toujours aussi à la base du côté gauche. En avant, à droite et à gauche, la sonorité est égale, et la respiration vésiculaire avec expiration prolongée. {Jul. avec kermès 0 gr. 25 ei sir. diac. 15gfr.; I degré d'aliments.)

Le 13^ jour, l'amélioration a fait de nouveaux progrès. IL ne reste plus, comme signes physiques, au niveau du thorax, qu'une submatité légère du côté droit, des râles sous-crépitants aux deux bases, et une expiration un peu ronflante au niveau des râles du côté gauche. On augmente les aliments d'un degré.

Les 14c et 15* jours, les râles diminuent d'intensité et d'étendue, mais il survient un très-léger souffle au niveau de la partie moyenne du côté droit en arrière. L'expectoration transparente et opaque en partie (muco-purulente) continue à être assez abondante. L'état général est d'ailleurs excellent.

Le 16" jour, le malade se trouve toujours très-bien; il demande sa sortie. On entend toujours aux deux bases les râles sous-crépitants de la bronchite, mais sans aucun autre signe.

Nous trouvons dans ce fait les caractères incomplets de la pneumonie avec ceux de plus en plus accentués de la bronchite, et par suite de l'hyperémie pulmonaire qu'il accompagne. Il est curieux que la pneumonie ne se soit révélée pour ainsi dire que par ses crachats caractéristiques, par une bronchophonie légère, le râle crépitant fin ne s'étant montré que le 10^ jour, et le souffle seulement les 14^ et 15* jours; mais souffle de congestion bien certainement, puisque les signes de la pneumonie avaient disparu, pour laisser la place à ceux de la bronchite.

La persistance des râles humides aux parties inférieures des deux poumons, et celle de crachats muco-purulents pendant tout le temps du séjour du malade à l'hôpital, montrent que la bronchite était la base de la maladie. Quant à l'hyperémie pulmonaire concomitante, elle a eu pour signes principaux la respiration sifflante et ronflante plus ou moins générahsée, et les crachats muqueux transparents.

Je pourrais rapprocher de cette observation un fait de bronchite bien net, avec râles aux deux bases, et dans le cours de laquelle apparut, au quinzième jour, une expectoration de quelques crachats caractéristiques de pneumonie mélangés à ceux de la bronchite. Il n'y eut, comme autre signe de cette pneumonie accidentelle, que des râles devenus momentanément

plus fins à la base du poumon droit, en mêfne temps qu'étaient apparus les crachats demi-transparents et visqueux.

De l'ensemble des caractères hybrides de la maladie dont j'ai rapporté l'observation tout à l'heure, me semble résulter la preuve de l'existence d'une broncho-pneumonie, quoique la vérification anatomique n'en ait pas été faite. Cette vérification a eu lieu dans le fait suivant, qui est un exemple complet de la broncho-pneumonie que l'on observe chez l'adulte. Les faits de cette espèce , plus graves que celui qui vient d'être rapporté, sont plus rares chez les adultes que chez les enfants.

Obs. LXXIV. — Il s'agit ici du sujet de l'observation LXIdéjk rapportée à propos de la thoracentèse {Voy. p. 490). Cette opération avait été pratiquée au 22" jour d'une pleurésie droite avec succès, puisque la guérison fut démontrée, dès le 25e jour, par un bruit de frottement persistant à la base postérieure du côté droit, et que cette preuve de guérison existait encore au 42" jour.

A cette date, fétatdu convalescent était satisfaisant. Cependant, malgré la convalescence la plus franche en appai'ence, le pouls conservait la même fréquence depuis l'admission du malade àNecker. Il était à d08, très-petit, en apparence réguher, mais donnant au sphygmographe, sans aucun signe anomal au cœur, un tracé ondulé.

Tel était l'état de cet homme lorsque, peu de jours après, il éprouva un refroidissement, à la suite duquel il se vit forcé de garder le lit de nouveau. Le 17 mars, il était dans l'état suivant :

Face pâle, nuit précédente passée dans l'insommie ; respiration haute, à 32 ; pouls très-faible, à 146 ; son clair à la région précordiale, mais battements du cœur faibles, à peine perçus par l'auscultation, qui ne fait entendre qu'un seul bruit cardiaque, comme voilé. La toux est fréquente, et l'expectoration assez abondante, en partie transparente, et en partie opaque et muco-purulente. Du côté droit, la percussion fait entendre, en avant, un bruit de pot fêlé au niveau du troisième espace intercostal, où existent des râles sous- crépitants qui s'étendent jusqu'en bas. En arrière, on constate une matlté du haut en

bas, avec râles sous-crépitants s'étendant de la base à la partie moyenne, et bruit respiratoire très-faible au-dessus. Du côté gauche, au contraire , la respiration est forte, avec expiration prolongée ; elle est soufflante à la racine des bronches.

Le lendemain , 18 mars , l'état du malade s'est beaucoup aggravé, depuis que, la veille au soir, la dyspnée s'est accompagnée de cyanose. Cette cyanose a disparu. Il y a une prostration considérable, et le malade n'a pas conscience de la situation où il se trouve. La face est très-pâle ; les extrémités sont froides ; la parole est difficile et la respiration fréquente (à 40) ; le pouls, à 124, est très-petit et dépressible. La toux n'est pas très-fréquente : il n'a été expectoré depuis la veille qu'une dizaine de crachats d'un jaune verdâtre, non pneumoniques. Cependant le côté droit est le siège, en avant, de râles crépitants bien nets remplaçant le bruit respiratoire , et en arrière, à la partie moyenne et au-dessus, d'un souffle bronchique dur, avec bronchophonie; la matité persiste de ce côté ; de plus, le foie déborde les côtes de trois travers de doigt, refoulé sans doute par le poumon augmenté de volume. Du côté gauche, le son est normal ; mais on constate en avant comme en arrière des râles sous-crépitants disséminés. (6 vent, scarif. à droite, 6 vent, sèches à gauche ; — Jul. kermès 0 gr. 25 et eau de cannelle 10 gr. ; — Bouillons.)

Cette aggravation se rattache au développement d'une broncho-pneumonie qui est devenue manifeste.

Le 19 mars, ce diagnostic se confirme par la mobilité des signes thoraciques. L'état général est toujours grave, le pouls à 128, la respiration toujours haute, et à 44; le malade divague, se dit guéri et veut sortir. La matité du côté droit est devenue générale en avant comme en arrière ; mais il n'y a plus de râles humides ni de hronchophonie, et le souffle a été remplacé en arrière par une respiration très-faible, pour se montrer trèsatténué en avant du même côté. Du côté gauche , les râles humides se sont également dissipés, et le bruit respiratoire y est seulement faible et sifflant. Il apparaît pour la première fois quelques crachats visqueux non aérés, transparents, évidem-

WoiLLEZ. — Clinique. 36

ment pneumoniques. {Môme traitement ; de plus, application d'un vésicatoire du côté droit.)

Du 20 au 24 mars, il survient une amélioration sensible. La physionomie devient meilleure, la prostration est moindre, la chaleur revient un peu aux extrémités ; le pouls est toujours faible, mais il descend à 104; les mouvements respiratoires sont à 28. Les râles crépitants, le souffle tubaireetlabronchophonie reparaissent d'abord à droite d'une m.anière fugace, puis ils font place à des râles sous-crépitants qui s'établissent à la base des deux poumons en arrière. Partout ailleurs le bruit respiratoire est faible et sifflant par places; la voix bourdonne également des deux côtés. En même temps la matité du côté droit a diminué en hauteur, et les crachats, assez abondants, sont devenus en partie muco-purulents et en partie liquides et transparents.

Malheureusement cette amélioration ne persiste pas. Le soir du 24 mars, la situation s'aggrave rapidement ; le 25 au matin, le malade présente une pâleur cadavérique, un œil éteint et une prostration extrême ; le pouls est presque insensible. La mort survient dans la journée.

Autopsiele 27, quarante heures après la mort. — A l'ouverture du thorax, on constate que les deux poumons sont assez volumineux.

Lepoumon droit présente des adhérences générales, excepté au niveau de sa surface antérieure. Elles sont très-sohdes et ont lieu par l'intermédiaire d'une fausse membrane, très-résistante à la base. En arrière, ces adhérences circonscrivent un petit espace rempU par une substance à demi coagulée de sérum jaunâtre. Quelques cuillerées de sérosité de même couleur occupent la partie antérieure. Le tissu pulmonaire de ce côté est congestionné, non emphysémateux ; il offre au palper quelques noyaux d'induration, dont l'un occupe au sommet le voisinage de la plèvre. Ces noyaux offrent à la coupe une surface uniforme, non granulée, d'un rouge violacé, avec deux ou trois petits points blanchâtres dus à des gouttelettes de pus épais (grains jaunes). Les bronches de ce poumon contiennent peu de liquide ; leur membrane muqueuse est tomenteuse, violacée.

et manifestement épaissie. Elles ne sont dilatées nulle part.

Poumon gauche. Il n'existe aucune adhérence pleurale à son niveau. Ce poumon est compacte au toucher, et fortement congestionné ; il crépite finement sous la pression, mais sans se déformer; son tissu n'offre pas une dureté uniforme, mais par places une résistance plus grande, comme si des noyaux plus durs s'y fussent formés. Des fragments des portions indurées ne gagnent pas le fond de l'eau. Malgré sa compacité variable, le tissu de ce poumon est d'un rouge foncé uniforme à la coupe; la surface incisée présente en quelques points seulement, par la pression, des gouttelettes de muco-pus. De plus, les bronches sont remplies de muco-pus spumeux jusqu'à la bronche principale. Elles sont dilatées dans presque toute leur étendu-?, et leur muqueuse est d'un rouge violacé, épaissie, tomenteuse, et ramollie par places, mais sans ulcérations.

Le péricarde est opaque et inégal en plusieurs points, principalement au voisinage de la base du cœur.

Le cœitr est assez volumineux, flasque, pâle, ce qui tient à ce que son tissu a subi une dégénérescence graisseuse manifeste. Les orifices sont sains; la valvule mitrale est épaissie et opaque, les autres valvules sont normales. Les cavités droites sont gorgées de sang noir à moitié diffluent, sans coagulation sanguine dans l'artère pulmonaire. Les cavités gauches contiennent un caillot à moitié blanc-jaunâtre, surtout dans le ventricule, caillot se prolongeant d'une part dans l'oreillette gauche, et d'autre part dans l'aorte jusqu'au niveau de sa courbure supérieure.

Rien à noter dans les autres organes, qui étaient sains.

La symptomatologie a offert ceci de remarquable, dans l'observation que je viens de rapporter, que la pneumonie s'est révélée par des signes physiques aussi fugaces qu'irréguliers, et que la bronchite elle-même a été d'abord mal accentuée. La généralisation des signes perçus dans les deux poumons et l'état général indiquaient de prime abord une maladie grave qui ne pouvait être une hyperémie idiopathique, vu la persis-

tance de la fièvre et des phénomènes thoraciques, ni une hémopneumonie simple , affection remarquable par sa bénignité. C'était évidemment une broncho-pneumonie comme celles décrites par les auteurs sous les noms de pneumonies lobulaires, de pneumonies catarrhales graves. La nécropsie est venue démontrer qu'il ne s'agissait pas, en effet, d'une pneumonie franche. Nous avons trouvé ici les indurations lobulaires ou diffuses qui sont considérées comme la lésion habituelle de la pneumonie dite bâtarde, et qui semblent être la lésion intermédiaire entre la bronchite, qui existait d'ailleurs ici, et l'hépalisation. On voit, à mesure que nous avançons dans ce chapitre, que toutes les lésions y sont évidemment des degrés divers et variés d'un même ensemble pathologique.

Comme dans la plupart des cas graves, la broncho-pneumonie du sujet de notre observation a été une maladie secondaire. Elle est survenue ici dans la convalescence d'une pleurésie droite traitée avec succès par la thoracentèse. Cette condition de maladie secondaire, que présente si fréquemment la broncho-pneumonie chez les enfants, en rend le pronostic très-grave. Il l'est surtout par le fait de la congestion pulmonaire, par l'engorgement catarrhal des bronches, par le gonflement de leur muqueuse et par l'imperméabiUté absolue du poumon au niveau des lobules indurés, d'où résultent les troubles profonds de l'hématose que j'ai rappelés à propos de l'hémobronchite. Seulement les causes de l'enrayèment de la circulation cardio-pulmonaire sont ici multiples, et la gravité de la maladie en est accrue d'autant plus que les sujets atteints sont plus profondément débiUtés. La mort est quelquefois hâtée par des influences particulières, comme par la transformation graisseuse du cœur chez notre malade.

Quant au traitement, je n'ai qu'à renvoyer à ce que j'ai dit à propos de la bronchite et des affections dont il a été d'abord question dans ce chapitre.