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aiguë qui avait nécessité son admission. Le 17 février, en effet, elle éprouvait une légère dyspnée habituelle, avec le cortège des exacerbations qui caractérisent l'emphysème ; la toux était rare, sans expectoration. La poitrine restait comme globuleuse, avec espaces intercostaux non déprimés, malgré la maigreur; la sonorité thoracique était claire, le bruit respiratoire généralement très-faible, surtout en arrière, granuleux sous les clavicules, et encore mélangé aux deux bases de quelques gros râles sous-crépitants. La respiration s'entendait au niveau du cœur, dont les battements étaient réguhers, sans bruit anomal, avec battement de sa pointe au-delà de son siège habituel, ce qui indiquait une hypertrophie de l'organe, qui complique si souvent l'emphysème.

La comphcation de bronchite aiguë était, dans cette observation, des plus manifestes, et caractérisée par ses signes ordinaires. Son apparition s'explique d'autant plus aisément que la persistance des râles humides aux deux bases des poumons, après la guérison, semble démontrer que cette bronchite aiguë n'a été que l'exacerbation d'une bronchite chronique préexistante, comme on la rencontre fréquemment chez les anciens emphysémateux.

Ici encore nous trouvons que l'hyperémie qui accompagne la bronchite est la cause principale de la dyspnée accidentelle survenue chez cette femme; car, malgré la persistance delà bronchite, la respiration est devenue plus facile, et la cyanose a disparu sous l'influence du traitement qui a rapidement agi sur l'hyperémie. Comme on Fa vu pour la pneumonie (p. 265, fig. 30, 31), les. tracés de mensuration périmétriques démontrent ici que le traitement, par son action sur l'hyperémie, peut être favorable dès les pemiers jours, et jusqu'à la fin de la bronchite compUquant l'emphysème, lorsque cette bronchite doit guérir.

Cette guérison n'est pas, à beaucoup près, aussi souvent observée dans la bronchite qui nous occupe que dans l'hyperémie. Voici un de ces cas mortels.

SSU COMPLICATIONS AIGUËS

Obs. LXXVll. — Au n° 6 de la salle Sainte-Marie (liôpital Gochin), était admise, le 20 décembre, une vieille domestique, âgée de 72 ans, et qui mourut le 8 janvier suivant.

Cette femme, d'une constitution assez forte, avait habituellement une bonne santé avant les douze dernières années ; elle avait eu seulement un accouchement difficile à l'âge de 30 ans, et une fluxion de poitrine à 52 ans. Depuis une douzaine d'années, oppression habituelle lentement croissante avec accès passagers de dyspnée de temps en temps; elle était sujette en même temps à des rhumes fréquents et prolongés. Aucun de ses parents n'avait été asthmatique. Elle avait en outre beaucoup souffert de la misère, et son alimentation avait été longtemps insuffisante.

Au commencement de l'hiver, elle avait souffert du froid et avait éprouvé plus de toux et d'oppression. A son admission, il y avait une dyspnée considérable, avec un sentiment de grande faiblesse ; la respiration était laborieuse, à 48, le pouls à 104 ; la face était cyanosée , les extrémités étaient fraîches. La poitrine était endolorie, la toux fréquente et pénible, suivie d'expectoration muco-purulente. La forme du thorax était globuleuse en avant, avec effacement des espaces intercostaux ; la percussion, douloureuse, produisait un son tympanique trèsprononcé en avant, ainsi qu'en arrière aux deux bases; le bruit respiratoire était faible , avec expiration prolongée , et principalement constitué par des bruits sifflants ou ronflants, mélangés de râles sous-crépitants disséminés, mais beaucoup plus nombreux aux deux bases en arrière.

Gom. sucrée poudre d'ipéca 2 gr.; — 2 pilules de tannin; — bouillons : tels furent les premiers moyens de traitement.

Pendant les huit jours qui suivirent, il n'y eut pas d'amélioration sensible et les signes locaux restèrent les mêmes, si ce n'est qu'il fut perçu, deux jours de suite, une respiration soufflante du côté gauche, avec exagération du retentissement de la voix. Du vin de Bordeaux fut donné pour relever les forces de la malade, qui s'affaibUt néanmoins de plus en plus jusqu'à la mort, survenue le 8 janvier.

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A l'autopsie, outre les signes d'emphysème et de congestion pulmonaire que présentèrent les deux poumons, les bronches étaient le siège d'une hyperémie notable ; leur muqueuse était tuméfiée, épaissie, ramolUe et comme tomenteuse, jusque dans les dernières divisions bronchiques. Nulle part, même dans le point au niveau duquel il avait été perçu du souffle pendant la vie, il n'y avait d'hépatisation, ni d'autre condensation du tissu pulmonaire que l'hyperémie.

Cette dyspnée, survenant comme effet d'une bronchite prolongée, peut être excessive. Elle semble alors se rattacher à une bronchite suffocante chronique, et l'ensemble des phénomènes peut simuler, par l'engorgement des dépendances de la veine cave supérieure, les accidents asphyxiques dus à une tumeur développée dans le médiastin. Cette dernière difficulté de diagnostic n'a pas, que je sache, été signalée. J'en ai recueilli deux exemples. L'autopsie seule fit reconnaître l'erreur de diagnostic. Voici une de ces observations.

Obs. LXXVIII. — Ce malade était un ancien militaire âgé de 42 ans et d'une forte constitution. Depuis quatre ans seulement, sa respiration était devenue de plus en plus courte, avec des exacerbations dont la durée était de huit à quinze jours. Pendant ces accès, survenant à des intervalles variables, il y avait des paroxysmes, principalement la nuit, qui l'obhgeaient à aller respirer l'air extérieur. Il lui est arrivé de casser une vitre de la fenêtre pour aspirer plus vite l'air du dehors.

Plusieurs jours après le retour d'un de ces paroxysmes de dyspnée, le malade entre à l'hôpital Cochin, le 27 octobre 1867.

Nous le trouvâmes, le lendemain 28, assis sur son lit, les bras appuyés en avant et écartés pour respirer moins difficilement. La face était plombée, anxieuse ; les yeux étaient caves, les lèvres, la langue et les ongles cyanosés; les extrémités refroidies. Les narines se dilataient à chaque inspiration, qui se faisait sans sifflement. La voix était faible et entrecoupée, la toux médiocrement fréquente et l'expectoration muqueuse,

peu abondante. Pouls fréquent, petit et faible. Pas d'œdème aux membres inférieurs.

La poitrine était sonore partout et la respiration très-faible dans toute l'étendue de la poitrine; il y avait de plus, çà et là, en avant seulement, quelques râles sous-crépitants et sonores. Les battements du cœur étaient énergiques, mais masqués par le poumon, qui envahissait la région précordiale. Les bruits cardiaques étaient réguliers, sans aucun souffle ni frottement.

Pendant les six jours qui suivirent (jusqu'au 3 novembre), la dyspnée fut persistante et grave, en présentant des exacerbations pendant lesquelles le malade semblait prêt à succomber. Il était alors momentanément soulagé par l'emploi des ventouses sèches, qui furent appliquées à' différentes reprises. On eut recours aussi à des sinapismes, à un vésicatoirc et au bromure de potassium à l'intérieur.

Cependant du 4 au 7 novembre, il y eut ensuite une améUoration qui paraissait être réelle : le pouls s'était un peii relevé, les exacerbations étaient moins fréquentes et moins fortes, le bruit respiratoire était mieux entendu; mais la face était plus altérée, et il y avait une somnolence habituelle qu'on faisait cesser en interrogeant le malade, dont les réponses étaient lentes.

C'est dans ces conditions que la mort survint le 8 novembre au soir, sans que rien de particulier en ait annoncé l'approche.

Avant d'exposer les résultats de la nécropsie, voyons rapidement comment on pouvait interpréter les phénomènes observés pendant la vie.

La dyspnée, symptôme auquel tous les autres phénomènes forment cortège, ne ressemblait nullement à la dyspnée de l'emphysème. L'absence presque absolue de râles dans les douze jours de séjour du malade à l'hôpital, éloignait aussi la supposition d'une bronchite capillaire.

Quant à la supposition d'une affection cardiaque, il est vrai que l'accroissement graduel de la dyspnée, et ses exacerbations excessives et prolongées pouvaient s'y rapporter; mais cesphénomènespouvaient plutôt faire penseràl'existence d'une tumeur

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du médiastin. Les battements du cœur étaient en effet régu-: liers, sans aucun bruit anomal ; les exacerbations de dyspnée ne s'accompagnaient pas de palpitations, et d'ailleurs jamais les affections cardiaques ne sont par elles-mêmes l'origine de paroxysmes aussi violents et aussi prolongés que chez notre malade. Nous devions donc rejeter l'existence d'une affection cardiaque comme cause des accidents observés. Nous arrivâmes ainsi, par voie d'exclusion, à considérer les signes de compression de la veine cave supérieure, la dyspnée continue excessive, et la faiblesse extrême du bruit respiratoire, comme produits par une tumeur du médiastin, et, parmi elles, par la plus communément observée, une tumeur anévrysmale latente de l'aorte.

Combien nous étions loin de nous douter qu'il s'agissait simplement d'un emphysème pulmonaire considérable avec bronchite prolongée!

A V autopsie, en effet, nous trouvâmes les poumons extrêmement volumineux, s'échappant de la cavité thoracique; nous dûmes les maintenir écartés avec des érygnes pour pouvoir examiner le médiastin ; mais il n'y existait aucune tumeur. Un o-ano-lion noirâtre, volumineux, se montrait bien à la bifurcation des bronches, mais il était incapable de les comprimer. Les poumons, emphysémateux à un haut degré, étaient en même temps congestionnés, et la muqueuse des bronches, tapissée çà et là de muco-pus, était partout très-injectée, épaissie, et par places ramolhe. Le cœur, médiocrement augmenté de volume, offrait bien un léger épaississement de la plupart de ses valvules, mais cet épaississement ne nuisait pas à leur souplesse. Quelques caillots mous et récents occupaient les cavités droites sans obstruer l'artère pulmonaire. La veine cave supérieure était distendue par du sang de même nature. Les autres organes étaient sains.

Nous pensons avoir démontré dans ce qui précède que la congestion et la bronchite aiguë doivent être considérées comme deiix complications aiguës de l'emphysème. On a signalé une autre complication rare, à invasion aiguë et même subite, qui