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Lorsqu'on entreprend d'écrire l'histoire clinique des maladies aiguës des organes respiratoires intra-thoraciques, on se trouve en présence d'une difficulté très-grande : celle de savoir comment on doit envisager ces maladies dans leur ensemble et dans leurs caractères distinctifs, en tenant compte des travaux les plus modernes.

Théoriquement on a beaucoup discuté sur le meilleur mode de classification nosologique ; mais on s'est trop peu préoccupé de la question au point de vue clinique. Le médecin praticien, qui a pour but de déterminer le diagnostic des maladies, de formuler leur pronostic et les indications du traitement, ne saurait utiliser d'une manière générale une nosologie théoriquement basée sur un seul des principes adoptés : cause, lésion ou symptôme.

Reconnaître la maladie implique en effet la nécessité pretïnère de constater ce qui, en frappant nos sens et notre esprit,

woiLLEK. — Clinique. 1

est la source de nos inductions diagnostiques. C'est là une remarque capitale sur laquelle je ne saurais trop insister. Les manifestations symptomatiques, de même que les données fournies par l'interrogatoire, forcent en effet l'attention du médecin, sollicitent son jugement, et sont par conséquent les premières données du problème clinique à résoudre, données que viennent compléter celles qui résultent de l'examen ou de l'exploration des organes. En pesant la valeur de ces éléments d'observation, en cherchant à les grouper suivant leurs analogies, ou bien à les séparer suivant leurs différences, au point de vue de la science connue, et en leur appliquant des dénominations acceptées, le praticien se sert forcément de la nosologie symptomatique et de la nosologie anatomique. Un seul signe important suffit bien quelquefois pour l'éclairer immédiatement sur l'origine de la maladie ; cependant ce n'est habituellement qu'après avoir étudié les symptômes et les lésions existantes qu'il peut chercher à remonter à la cause ou à préciser la nature du mal, et e.n formuler le traitement.

Que conclure de là sinon que les trois modes de classification nosologique sont simultanément nécessaires à la pratique? Fût-on parvenu à l'idéal de la nosologie, à la classification complète des maladies suivant leur nature, le clinicien, encore et toujours, utilisera le plus souvent les faits cUniques d'observation inférieure, les distinctions pathologiques fondées sur les données symptomatiques ou anatomiques, avant de faire rentrer la maladie dans la grande division de nature ou de cause, à laquelle elle se rattache.

Malheureusement, dans toute maladie, on ne trouve pas toujours les trois éléments nosologiques : signes , lésions anatomiques et causes , bien déterminés. On sait qu'il y a des maladies absolument latentes ; qu'il en est beaucoup d'aulres pour la constatation desquelles on se trouve arrête a

la détermination du symptôme ou du groupe de symptômes, sans pouvoir aller au delà, par suite de l'insuffisance des données scientifiques; que d'autres fois, tout en dépassant la connaissance des symptômes, on ne peut pas faire plus que de les rattacher à des lésions anatomiques, de cause inconnue, que dévoile l'étude de ces symptômes; qu'enfin, dans un quatrième ordre de faits, trop rares par rapport aux précédents, on arrive à bien établir la cause qui explique ces symptômes et ces lésions. Et encore, faut-il s'entendre sur ce mot cause; car il y a des degrés nombreux depuis l'influence extérieure la plus grossière jusqu'à la modification vivante qui caractérise l'origine la plus intime de la maladie.

En présence de l'insuffisance de ces conditions générales de la nosologie que l'on peut utiliser, il est clair qu'une classification de ce genre ne saurait jamais être parfaite. Et ce qui contribue encore à compliquer le problème, ce sont les idées qui ont cours à chaque époque, soit par le fait d'un progrès scientifique réel, soit conformément à des doctrines en faveur, et qui ont pour résultat inévitable de faire modifier le sens et la portée des termes employés.

Cette mobihté de la nosologie dans le temps nous oblige à indiquer ce que certains travaux modernes ont pu apporter de modifications à la partie de la nosologie qui nous intéresse plus particulièrement ici : celle des maladies aiguës des organes respiratoires intra-thoraciques.

On s'était fort extasié, au dernier siècle, sur les progrès que semblaient promettre à la médecine les découvertes d'anatomie normale, puis celles d'anatomie pathologique. Aussi se trouva-t-on naturellement entraîné, dès le commencement du siècle présent, vers l'étude des lésions anatomiques des organes. L'émulation fut extrême; et quoi que l'on en dise aujourd'hui, on obtint de magnifiques résultats. *

Comme dans tout courant scientilique, il y eut sans doute un abus. C'est celui qui résulta d'une attention trop exclusivement concentrée sur les lésions des organes. De là le reproche fait aux observateurs de celte époque d'avoir considéré ces lésions, non comme de simples manifestations anatomiques de la maladie qu'elles étaient, mais comme la maladie elle-même. Cette objection faite à ces recherches anatomo-pathologiques a été certainement trop généralisée; car si un très-petit nombre d'observateurs faisaient des modifications anatomiques le point de départ essentiel des états morbides , la majorité ne pensait pas ainsi. Il faut avoir assisté aux leçons cliniques de l'époque, pour reconnaître que le fait brut de la lésion tangible, et visible :'i l'œil nu après la mort, n'était qu'un moyen, soit d'expliquer les symptômes mieux qu'on ne l'avait fait jusque-là, soit de faire remonter, dans une certaine mesure, vers la déle'rmination des causes réelles de l'affection observée.

Il ne faut pas méconnaître ce progrès parce que nous le possédons, et que l'habitude d'en jouir sans peine contribue à nous en faire oublier la source. Mais peut-on nier que certaines congestions, l'in[lammation, et ce que l'on a appelé les productions organiques, étudiées il est vrai plus superficiellement que par l'histologie, soient restées bien déterminées dans la pratique comme des affections locales caractéristiques, dont l'histoire clinique a été dès lors mieux connue?

Si le progrès ainsi obtenu a été jugé minime, quoiqu'il en soit résulté une meilleure classification anatomique, l'avantacre a été considérable pour l'étude des symptômes dans leurs rapports avec les lésions. On a rattaché ainsi aux modifications anatomiques, en les isolant mieux, beaucoup de phénomènes symptomatiques dont la signification était restée jusquelà confuse et obscure ; et il en est résulté un progrès clinique des plus incontestables.

C'est à ce rapprocliemciil raisonne du symplùnic cL de In lésion , du symplùme manifeslalion fonctionnelle de la maladie, de la lésion manifestation anatomique ou de tissu, que . sont dus les beaux résultats acquis à la science dans la première moitié de ce siècle en France. Sans énuniérer ces travaux qui sont de beaux titres pour l'école française, il nous suffit de rappeler, parmi les noms de ceux qui les ont produits , ceux de Corvisart, Bayle et Laënnèc, ceux de Louis, Andral, Bouillaud, Cliomcl, et de tant d'autres qui ont marché sur leurs traces.

Aujourd'hui que l'histologie et la physiologie expérimentale ont entraîné les observateurs vers l'étude de l'anatomie interstitielle et de la physiologie pathologique, on est injuste à l'égard de ces anciens travaux. Comme toujours on se précipite à l'envi dans Cette voie nouvelle, et l'on va jusqu'à dire que l'histologie et la médecine expérimentale doivent devenir la base essentielle de la médecine. C'est là une exagération d'autant plus regrettable, à mon avis, qu'elle fait son chemin dans les esprits inexpérimentés, aux dépens de l'observation clinique, qui se trouve ainsi reléguée au dernier plan. On ne devrait pas oublier cependant que la saine observation au lit du malade est la base la plus sérieuse de la médecine pratique, qui utilise et s'assimile les découvertes anatomiques et expérimentales, mais qui ne saurait être réduite au rôle subalterne qu'on veut lui infliger.

Pour jeter un coup d'œil impartial sur ce nouveau courant scientifique, il ne faut pas se laisser emporter par lui : il faut l'étudier en résistant à l'enthousiasme trop général qu'excitent les nouveautés qu'il déroule. Voir froidement et juste est d'ailleurs très-difficile, on doit le reconnaître, quand il s'agit de juger ses contemporains.

Quand on porte un jugement sur le passé, la tradition écrite

liNTllODUGTION.

est là qui nous montre le point de départ, la marche tout entière et le point d'arrivée de chaque courant scientifique. Nous voyons ainsi d'un regard froid et sans passion les enfantements intellectuels, leur évolution dans la science, ainsi que leurs produits. Echelonnées d'Age en âge, les erreurs scientihques comme les conquêtes du vrai nous apparaissent dans leur ensemble et leurs détails ; et nous pouvons les juger sainement sans être préoccupés de la personnalité des auteurs, dont il ne reste que les œuvres, les écrits. Mais quand on s'occupe des travaux contemporains, la tâche devient bien plus difficile. Il y a d'abord cette question brûlante des personnes dont notre infirmité humaine se débarrasse si difficilement ; il y a ensuite un point d'appui fondamental qui nous manque : c'est l'évolution complète du mouvement scientifique que l'on veut apprécier. On sait d'où il vient, comment il marche, mais non où il va, où il s'arrêtera, ni quelles en seront les conséquences définitives. 11 faut donc, sans trancher définitivement la question, se contenter d'en juger l'origine et la marche.

C'est dans ces limites, et dans ces limites seulement, que nous pouvons apprécier le nouveau courant scientifique, surtout en étudiant sa marche, car son point de départ n'a ici qu'un intérêt secondaire.

Ce courant nous présente un caractère sur lequel il faut principalement arrêter l'attention parce qu'on ne saurait trop y insister : au lieu de faire marcher de front les recherches scientifiques et cliniques, dont l'association est indispensal)le, on néglige les secondes pour les premières.

Cela est surtout vrai en Allemagne, qui est le centre le plus actif des études histologiques. Les étrangers d'outre-Rhin , dans leur entraînement vers les sciences, entraînement tenace qui limite et circonscrit toujours trop le but en dédaignant

les questions complémentaires, annihilent la mcdecinc pratique au profit des recherches du lahoratoire. Dans celui-ci affluent les élèves, qui, dans certaines localités universitaires, n'abordent presque jamais les malades dans les salles hospitalières. Ailleurs les études cliniques se trouvent faussées : on s'immobilise scientifiquement pendant plusieurs heures auprès d'un seul malade. Ne cesse-t-on pas ainsi de faire de la médecine pratique? Que deviennent dans un pareil enseignement le diagnostic et la thérapeutique? et quels abus surgissent! Attacher à une simple donnée physique recueillie sur le corps humain l'importance d'un ensemble de données diagnostiques utiles, inciser les membres d'un patient avec un bistouri pour lui prendre un fragment de muscle pouvant révéler sous le microscope la nature d'une affection . musculaire : ce sont là des aberrations inconcevables, mais qui sont des conséquencés nalurelles de l'étude trop exclusivement scientifique des malades.

En France, il s'est manifesté une tendance prononcée à marcher dans cette voie. Cependant grâce au bon sens français cet engouement diminue, et, pour la majorité des médecins, l'histologie est considérée comme le complément de l'ancienne anatomie. Tout en l'étudiant, et en tenant largement compte des travaux de physiologie expérimentale qui ont fait avancer la science, et pour lesquels nous n'avons rien à envier aux autres nations, l'étude clinique des malades est plus en faveur. On a pour habitude parmi nous de faire simplement converger vers cette étude, afin de la perfectionner, les données d'application pratique, soit de la micrographie, soit de la physiologie, sans se laisser détourner du but définitif de la pratique : la détermination du diagnostic, du pronostic et du traitement. On apprécie parmi nous la valeur des travaux histologiques, mais on ne leur demande que ce qu'ils ont d'utile à cette application.

A ce point de vue, c'est surtout la clinique chirurgicale qui a pu de préférence utiliser, dans une certaine mesure, les enseignements de l'anatomie microscopique, bien moins cependant qu'elle n'utilise depuis longtemps les connaissances de l'anatomie vulgaire. Mais la médecine proprement dite n'a pas encore eu autant que la chirurgie à profiter, au lit du malade, de l'histologie pathologique.

Sans donc méconnaître les services rendus par cette science à la pratique médicale en général, et même en proclamant que ces services rendus sont sérieux et incontestables, ils sont en définitive très-bornés en ce qui concerne les maladies aiguës des organes respiratoires, et ils ne peuvent autoriser à modifier l'ancienne classification de ces maladies.

Pour Virchow et son école, tout travail organique des maladies aiguës ou chroniques se passerait exclusivement dans l'élément histologique par excellence, la cellule. Dans les maladies aiguës, tout y serait inflammation, depuis l'irritation du début jusqu'aux dernières modifications inflammatoires de nutrition. La cellule, sous l'influence de l'irritation, attirerait à elle une certaine quantité de substance qu'elle emprunterait à ce qui l'entoure, soit à un vaisseau, soit à toute autre partie; elle attirerait, absorberait, transformerait une partie plus ou moins considérable de matériaux*. De là l'augmentation de volume de l'organe et ses modifications nutritives inflammatoires. « Tout se résume, dit Virchow, en ce que l'inflammation commence au moment où les tissus (les ceflules) absorbent cette quantité de matériaux, et commencent à leur faire subudes modifications ultérieures. » L'ensemble de cette pathologie intime serait d'aifleurs fort simple, puisque toutes les évolutions pathologiques seraient analogues pour Virchow; elles ne difl^èreraient que par leur forme et leur marche ^

1 Pathologie cellulaire; trad. par P. Picard. 1861, p. 326. î Ibid., p. 32i.

D'un auLre cùtc, niant résolument l'unitc de la vie dans l'orsanisme, et la limitant arbitrairement dans une myriade de centres cellulaires, il rejette l'inlluence nerveuse dans la production de l'inflammation. Il critique comme erronées, d'une part son origine par l'hyperémie, et d'autre part la théorie des exsudats dits inflammatoires, dont l'idée, suivant lui, doit être très-restreinte. .

Mais autre chose est d'affirmer ou de nier, autre chose est de prouver. Si l'on doit admettre, depuis les recherches expérimentales de Claude Bernard, que l'inflammation n'est pas la conséquence nécessaire de la congestion môme prolongée, ce n'est pas une raison pour rejeter cliniquement le rôle de l'hyperémie dans le cours des maladies aiguës, de l'annihiler en un mot. Et de ce que Virchow explique à sa manière, autrement qu'on ne l'a fait jusqu'à lui, les troubles de nutrition que l'on est convenu d'appeler exsudats inflammatoires, ce n'est pas un motif suffisant pour ne pas tenir compte des troubles de nutrition que ces exsudais expriment.

Voici une considération plus grave. La pathologie ceUulaire, basée sur les modifications de la cellule, à l'exclusion des phénomènes qui se passent en dehors d'elle, n'a pas d'attaches suflisanles qui la relient à l'observation' clinique; et il en est de même des modifications que les histologues ont fait subir à la théorie de Virchow. Nous ne trouvons pas ici cette relation des signes et des lésions caractérisant des maladies distinctes, pour le médecin praticien, comme l'ont fait les signes et les lésions de Tanatomie vulgaire, quoique Virchow la qualifie dédaigneusement d'anatomie grossière et fausse '.

La physiologie expérimentale ne saurait pas non plus, dans l'état actuel de la science, nous fournir une base exclusive de

* Patholorjie cellulaire, p. 267,

classilicalion. L'expérimentation a tiré parti des actions réllexes pour éclairer la physiologie pathologique de certaines affections intra-pulmonaires, ainsi que nous le verrons tout à l'heure. Mais si l'on peut utiliser ces données pour établir une grande division qui embrasse un ensemble de maladies aiguës, elles ne peuvent servir en aucune façon pour établir des distinctions particuhères utiles à la pratique.

Sans pouvoir donc distinguer les maladies aiguës intrathoraciques en remontant aussi haut que nous le voudrions, c'est-à-dire vers les modifications microscopiques des tissus, et vers les actions vitales intimes dont ils sont le siège, nous devons nous contenter de nous servir des données plus précises que nous fournissent les modifications anatomopathologiques vulgaires. Les faits d'observation clinique, en ce qui concerne les maladies aiguës que nous avons à passer en revue, ne sauraient être autrement distingués les uns des autres.

Oue les exsudats ne soient que des proliférations d'éléments hisïolooiques normaux, que le pus dans les bronches resuite en grande partie d'une prolifération épithéhale, qu'il contienne des leucocytes ou d'autres éléments en voie de régression graisseuse, ces particularités, très-intéressantes d'ailleurs, ne peuvent nous empêcher d'étudier l'hyperemie , l'inflammation, les sécrétions dites catarrhales, comme autant d'éléments anatomiques fondamentaux des maladies dont il est question, tout en reconnaissant que l'histologie et la physiologie expérimentale modifient nos vues sur certains éléments d'anatomie intime, et sur la physiologie pathologique de ces maladies.

Eu définitive, c'est en nous appuyant sur les principes de l'anatomie pathologique ancienne que nous avons formule notre classification des maladies aiguës des organes respira-

loires inlra-llioraciques, sans toutefois nous être astreint au cadre trop étroit des divisions adoptées.

L'anatomie pathologique, telle que je la rappelle ici, éclaire, par l'état matériel des organes, sur la valeur des symptômes constatés pendant la vie, et sur les signes si précieux que fournissent les moyens physiques d'exploration. C'est ce qui donne à celte distinction anatoraique une importance fondamentale.

Cette importance est telle qu'elle s'impose d'elle-même pour ainsi dire, et qu'elle doit nécessairement être d'ahord bien établie, pour servir de point de départ à la connaissance de la cause ou de la nature de ces maladies, comme je l'ai dit précédemment.

Ce cadre anatomique ne pèche donc nullement par son insuffisance. Il permet d'aller du connu à l'inconnu, marche véritablement scientifique; et il a l'avantage de comprendre des maladies dont la qualification est généralement acceptée. Enfin il se prête facilement aux conceptions nouvelles que peuvent susciter, et l'étude clinique des faits, et les découvertes liistologiques elles-mêmes.

La physiologie expérimentale par exemple nous fournit une donnée qui relie en un faiscea.u particulier tout un ensemble de ces affections, distinctes par leurs lésions et leurs symptômes.

Les physiologistes ont reconnu expérimentalement, en effet, que l'impression du froid sur la peau donnait lieu, par action réflexe, à des hypersécrétions, à des congestions et à des inflammations éloignées. Claude Bernard, en faisant des applications froides sur la poitrine, a déterminé artificiellement des inflammations dans le poumon. On pourrait donc être tenté de grouper sous la dénomination de maladies réflexes des organes respiratoires les congestions et les inflammations. De cette

élude des actions réflexes il résulte en efleLquc nous pénétrons plus avant qu'on ne l'avait fait précédemment, dans la connaissance de l'origine de la maladie, et que nous saisissons une partie de la modification vivante qui se manifeste à sun début apparent. Mais il faut se garder d'être trop absolu, et de croire que là est l'action primitive tout entière.

La fièvre, la marcbe variable des phénomènes, leur tendance vers une terminaison heureuse ou défavorable, la manifestation différente des accidents locaux qui sont plus ou moins c'ompliqués, plus ou moins menaçants, et enfin ces prédispositions cachées des organismes qui leur font subir si diversement les atteintes de la maladie, tout cela ne s'explique pas par les actions réflexes, que leur point de départ soit au dehors, ou qu'il siège dans l'intérieur même de l'organisme.

Les phénomènes réflexes constituent de plus un fait physiologique et pathologique si général, qu'ils ne sauraient être le point de départ de distinctions utiles. J'ai donc en définitive préféré qualifier le groupe des maladies dont il est question de maladies sponlmiécs, en les complétant, comme maladies aiguës, par la division des maladies accidentelles.

Ce sont là les deux grandes divisions que j'ai adoptées dans cet ouvrage.

La m-emiére, celle tles «,d,,dies aig^iis dites si,m,i,niécs, présente ceei de remarquable, que l'ensemble des maladies algues qui s'y trouvent eomprises donne le tableau d une sorte de transfor,nation suceessive de pbénoménes morlndes dont l'expression est variée et plus ou roonis complexe.

Il en résulte des maladies dilVérentes par leur expression syraplomatique et leurs manifestations anatomiques, mais don I*, earaetères se fusionnent fréquemment, ce qu. en vend fctude plus difficile. Jusqu'à présent cette étude des maladies

aiguës des organes respiratoires a été incomplète, ce qui explique la difficulté que l'on a souvent éprouvée à rattacher aux faits cliniques les descriptions classiques de l'ensemble des maladies aiguës qui m'occupent dans la première partie de cet ouvrage.

On a négligé en effet dans l'étude de ces maladies un élément pathologique fondamental, dont on doit grandement tenir compte si l'on veut bien les comprendre : c'est la congestion ou l'hyperémie pulmonaire. Elle est en effet tantôt une maladie particulière , comme je l'ai démontré, et tantôt comme la trame de plusieurs d'entre elles.

On verra qu'il ressort clairement de l'étude des faits que les troubles pathologiques et les lésions peuvent s'arrêter à l'hyperémie pulmonaire simple, ou bien se caractériser par des modifications plus profoncles, d'où résultent les bronchites et les pneumonies, sans que l'hyperémie cesse d'être présente et de se manifester au praticien. Or c'est précisément cette confusion qui a été faite des signes concomitants de l'hyper émie et de la maladie principale, qui doit être discernée au lit du malade, si l'on veut avoir une idée nette des phénomènes observés.

Dans cet ensemble pathologique, lorsque je rappelle la congestion pulmonaire, la bronchite, la pneumonie, auxquelles il faut joindre la pleurésie, je nomme des types bien définis par des caractères expressifs particuliers. Il faut avant tout étudier ces types à part si l'on veut avancer avec sûreté dans la connaissance réguHère du groupe complet. Cette étude faite, il nous sera facile en effet de décrire ensuite les faits intermédiaires ou de transition entre ces différentes expressions typiques. Ces faits intermédiaires, que j'appelle de transition, empruntent à l'un et à l'autre de ces types une caractéristique qui en fait non plus des types distincts, mais des affections hybrides ])ien reconnais-

sables. Ici se rangent les bronchites dites suffocantes, les broncho-pneumonies, les pneumonies dites fausses, bâtardes, etc., all'ections que l'on ne peut bien comprendre qu'en les considérant comme des maladies intermédiaires aux types que j'ai rappelés tout à l'heure. Mais ces anciennes dénominations sont pour la plupart vicieuses ou insuflisantes. Celles (Yhémohronchites, àliémo-pneiimonies , de hrondio-pneumonies , et de pneumo-pleurésies que j'ai adoptées me paraissent embrasser d'une manière plus complète et plus scicntinque l'ensemble de ces affections hybrides. •

Telles sont les maladies aiguës dont je m'occuperai dans la première partie de cet ouvrage.

Quant à celles que doit comprendre la seconde partie, et que j'ai dénommées accidentelles, elles ne forment plus un ensemble aussi bien caractérisé, aussi cohérent que les maladies aiguës spontanées de la première partie. J'ai réuni en effet, dans cette seconde partie, les affections aiguës ou primitivement aiguës, d'origine diverse, qui n'ont pu trouver place dans le cadre des maladies dites spontanées, ou qui ont dii gagner à en être séparées. Ce sont pour la plupart plutôt des lésions accidentelles avec symptômes particuliers que des maladies proprement dites.

J'examinerai successivement, dans cette dernière partie : joLes complications aiguës de l'emphysème pulmonaire ; t V apoplexie du poumon ; 3"^ les obstructions sanguines de l'artère pulmonaire; ¥ les infarctus du poumon; 5» la gangrené pulmonaire ; 6° les accidents résultant de la pénétration des corps étrangers dans les bronches; 7'> les perforations du poumon.