TROISIEME LEÇON

DIPHTHÉRIE

Étiologie. — É|>itléniies. — Saisons. — .Mauvaise lijgiènc. — Ages. — Constitutions. — Consanguinité. — Contagion : ses divers modes. — Incubation r sa durée.

Des fonnes de la diphthérie.

Forme bén'ujne. — Ses variétés. — Elle peut être pyrétique ou apyrétique. La description classique n'est pas absolument exacte. — Sa durée peut être beaucoup plus longue que ne l'admettent les auteurs. — La dissémination des fausses membranes n'a pas toujours la gravité qu'on lui attribue. — Diphthérie bénigne avec, manifestations nasale, laryngée, labiale, cutanée, rénale, paralytique.

Suppuration ganglionnaire. — La scrofule y est étrangère. — Elle n'est presque jamais grave par elle-même. — Suppuration ganglionnaire dans la (liplithérie bénigne, dans la diphthérie toxique. Description résumée de la diphthérie bénigne.

Etiologie.

Messieur.s,

La diphtht^i'ie est une maladie essentielleinent infectieuse, je vous l'ai dit au début de ces leçons, et tous les détails dans lesquels je suis enti'é jus(|u"ici ont conti'ibué à vous le démontrer. Or les maladies infectieuses présentent d'habitude deu\ autres- caractères : la plupart d'entre elles sont épid^miques, toutes sont contagieuses. La diphtliérie ne fait pas infraction à la règle : elle est en même temps épidéiiii(jiie et contagieuse.

Épidémies. — Je procède, comme vous le voyez, par affirma-

■tions absolues, tant je suis convaincu de la vérité de mes paroles.

Je ne puis vous laisser ignorer cependant que tous les observateurs

nipnTiiKRiE 49

ne sont pas do mon avi<. Ce n'est pas sur la question d'épidémicité, c'est sur la question de contagiosité que le dissentigient éclate; l'opinion anticontagioniste, soutenue autrefois par Home, Michaelis, Vieusseux, Jurine, Albers de Oneinen, est aujourd'hui représentée surtout par le professeur Revilliod (de Genève) ; elle trouve un regain d'actualité dans la liautc situation scientifique et le talent incontesté de son défenseur.

Je ne m'arrêterai pas à vous décrire les épidémies do diphthério qui ont éclaté en divers temps et en divers lieux; je ne suivrai pas la marche progressivement envahissante de la maladie, qui, depuis l'épidéiiiie de I800, n'a cessé d'étendre ses ravages non seulement en France, mais encore à l'étranger, et de s'accroître en violence comme en étendue. Une pareille étude n'aurait pour nous qu'un intérêt rétrospectif. Depuis que la diphthérie est devenue endémique, elle a suivi un cours plus régulier: le nombre de cas s'est accru sans cesse, il est vrai, mais d'un mouvement uniforme, et non par brusques secousses, comme pour les maladies qui no sont pas encore tout à fait naturalisées.

Saisons. — Ce n'est pas à dire que la diphthérie soit toujours égale à elle-même et que, du premier au dernier jour de l'année, elle ne subisse aucune variation; non seulement le nombre et la gravité des cas ne sont pas toujours les mêmes, mais encore ils se modifient suivant les lois régulières de la température et de l'hygrométrie. Les saisons chaudes et sèches sont lieaucoup moins favorables au développement du germe infectieux que ne le sont les saisons froides et humides ; les mcmdjutomne, d'hiver ot du premier printemps nous apportent un contingent de diphthériques presque toujours infiniment supérieur à celui des autres mois, et cette remaniue, faite depuis longtemps, nous a servi à régler le service dans notre pavillon. >'ous avons cherché à le répartir entre les médecins de notre hôpital, de telle sorte que chacun de nous eût un nombre égal de mois froids et de mois chauds, afin que chacun eût dans l'année un nombre de malades à peu près égal.

Cependant le nombre et la gravité des cas ne sont pas distribués dans les différentes saisons avec une rigueur inflexible. Il est telle année dans laquelle les mois de juillet et d'août ont été plus chargés Cadet de Gass. 2° édit. m. — 4

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que les mois d'hiver et où les décès onl été plus fréquents. Il y a deux ans, par exemple, j'ai oliservé un renversement complet des lois ordinaires. Je suis chargé du service du pavillon Bretonneau. comme vous le savez, en janvier et en février, puis en juillet et en août. Or, d'habitude, les deux mois d'hiver sont bien plus meurtriers que les deux mois d'été; vous avez pu voir, cette année même, combien les angines étaient moins graves, les croups moins toxiques, les guérisons plus fréquentes dans la seconde série que dans la première. Il en a été tout autrement en 1881 ; tandis, en effet, que la proportion des guérisons pour les croups opérés avait été de 20 pour 100 dans les mois d'hiver, elle est tombée à 8 pour 100 dans les mois d'été, c'est-à-dire qu'elle a élé de beaucoup inférieure à la moyenne. Il est vrai (pie, en 1881, la saison a été très humide, mais je n'oserais affirmer que les circonstances météorologiques aient élé la cause unique de nos insuccès; je n'ai pas rencontré de série aussi malheureuse, même dans des étés tout aussi pluvieux. Mauvaise hygiène. — D'autre part, les autres facteurs de la diphthérie n'avaient pas changé; notre clientèle habituelle n'était ni plus ni moins misérable que do coutume, et vous savez que les mauvaises conditions hygiéniques jouent un grand rôle dans la genèse de la maladie. Je ne veux pas dire que l'influence de la misère soit exclusive, que les privations, l'alimentation insuffisante, les logements sordides et mal aérés, toutes les causes de déciiéance organique soient les seuls facteurs de la diphthérie. Le terrain est, il est vrai, merveilleusement préparé, mais il faut la semence, et la disposition des lieux est singulièrement propre à en faciliter la dissémination. Les pauvres petits êtres vivent dans des maisons où chaque étage est occupé pai- trois ou quatre familles; ils sont confinés dans de misérables chambres, où le père, la mère, les enfants s'entassent pour ainsi dire pêle-mêle ; comment ne seraient-ils pas sans cesse exposés aux chances de contagion les plus redoutables? Il suffit que l'un d'eux soit atteint d'angine ou de croup pour que la maladie s'étende de proche en proche aux frères, au\ sduirs, aux voisins, avec une rapidité el une énergie d'autant plus grandes que les précautions seront moins bien prises el les communications plus inévitables.

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Il n'est pas besoin, ce me semble, de clierrher une autre e\plicalion à l'immunilL' relative des enfants de la classe aisée. Là, les dangers de contaïxion sont infiniment moindres, et les larges espaces dont on dispose permettent le plus souvent un isolement efficace. Le vide se fait autour des malades avec une rigueur souvent excessive, et le plus léger mal de gorge met toute une maison en interdit. Cependant ces barrières sont quelquefois franchies, et trop souvent encore la diphtbérie pénètre jusque dans les familles les mieux gardées. Elle y fait alors des ravages parmi les personnes que leur devoir et leur affection retiennent auprès des malades, et les exemples ne sont pas rares de mères qui succombent au\ atteintes du mal que leur amour leur avait fait braver.

Ages. — On peut voir alors que ni l'âge ni la vigueur ne suffisent à préserver de la diphtbérie, et que les adultes peuvent être frappés comme les enfants. Vous ne le savez que trop, messieurs, et les murs de cet hôpital vous le rappelleraient, s'il en était besoin; vous pouvez lire, sur la plaque commémorative que l'administration a fait placer à notre porte, les noms de vos condisciples tombés ici victimes de leur dévouement.

Néanmoins, j'ai hâte de le dire, si la bonne santé, la force de la constitution, l'équilibre parfait de toutes les fonctions ne sont pas de sûrs préservatifs contre la diplilhérie, ils ont cependant une haute valeur; ce sont des conditions précieuses de résistance à l'infection. Aussi je ne néglige jamais, au commencement de chaque année, de recommander aux élèves nouveaux qui entrent dans mon service une hygiène sévère, une grande régularité dans les repas, un régime tonique, un travail réglé sans excès, et surtout une grande modération dans les plaisirs.

Il ne faut pas, d'ailleurs, vous exagérer le péril: les adultes ne courent pas les mêmes dangers que les enfants. On sait depuis longtemps que ceux-ci sont bien plus souvent atteints que ceux-là, et même que, parmi les enfants, la diphtbérie choisit encore ses victimes. Mes observations, d'accord en cela avec celles de Guersant, de Bartbez, de Rilliet, me donnent le plus grand nombre de cas entre deux et sept ans; Trousseau resserrait de trois à six ans la période la plus éprouvée. Ces chiffres n'ont, du reste, qu'une

o2 MALADIES UE L'ENFANCE

valeur relative ; ce qu'il importe de savoir, c'est que le maximum de fréquence de la diplithérie se trouve dans la première enfance.

Constitutions. — L'âge a donc ici une importance capitale. En est-il de même de l'état de santé antérieur? Les scrofuleux, par exemple, sont-ils plus exposés à contracter la dipiitiiérie que les autres enfants? A cette question, je réponds par une négation absolue. Mous pouvons dire, en effet, que, dans cet hôpital, l'expérience se fait en grand ; nous y avons un nombre considérable de scrofuleux; nos salles de chroniques seules en contiennent plus de 120. Or nous ne voyons pas que la diphtliérie y fasse de grands ravages; le nombre des malades atteints est extrêmement minime; parfois une année entière se passe sans qu'un seul cas se développe dans nos salles. Je sais bien que des précautions sérieuses sont prises contre la contagion et que l'isolement des diphthériques est assez rigoureux; il n'est pas tel, cependant, que toute comraunica- (ion .soit impossible; certaines nécessités de service la rendent même inévitalde. Il me paraît donc évident (jue les cas intérieurs seraient bien plus nombreux si le terrain était particulièrement favorable à l'évolution diplithéri(|ue.

Consiinguinité. — Telle n'était pas l'opinion de Rilliel; cet observateur pensait que le lymphatisme, la tuberculose, les dartres, le cancer constituaient des prédispositions à la maladie. Je vous avoue que le nombre et la vaiiété de ces causes prédisposantes me mettent quelque peu en défiance; avec un peu de bonne volonté, on y ferait rentrer toute la pathologie. Mais Rilliet ne s'arrêtait pas là; il admettait aussi rinlhieiice prédisposante de la consanguinité. La diplithérie était pour lui une maladie de famille, et cette opinion d'un Genevois est encore aujourd'hui acceptée à Genève; le professeur Revilliod est un de ses plus chauds partisans. Il convient d'ajouter que cette cause lui est nécessaire pour expliquer certains faits (jui, selon nous, se rattachent à la contagion.

J'ai le regret d'être doublement en désaccord avec mon savant collègue; js crois peu à l'inlluence de la consanguinité, à laquelle il croit beaucoup, et je crois fermement à lu contagion, à laquelle il croit fort peu. J'ai en l'honneur de faire, il y a quelques années, un rapport h la Société médicale des hôpitaux sur un mémoire du pro-

DIPHTHÉRIE Où

fesseur Revilliod, dans lequel il soutenait ses idées, et les arguments qu'il faisait valoir à l'appui de son opinion ne m"ont nulle-ment convaincu. Je n'ai jamais vu la maladie frapper les memliies d'une même famille lorsqu'ils sont dispersés; si elle les atteint lorsqu'ils sont réunis, l'explication me parait trop simple pour (|ue je voie l'utilité de faiie intervenir la consanguinité pour expliquer un fait aussi naturel.

Il faut en convenir, du reste : si la diphthérie est une maladie de famille, si les liens de parenté sont la cause et presque la cause unique de sa propagation, on s'expliiiue mal la prodigieuse extension qu'elle a prise depuis un certain nombre d'années. Les partisans de l'opinion que je combats en ce moment admettent que la généralisation de la diphthérie se fait en vertu de la conformité d'organisation (|ui relie les dilTérents indi\idus d'une même famille: ils pensent que cette conformité les place tous dans les mêmes conditions générales de réceptivité. Il semblerait donc que la diphthérie dût circonscrire ses ravages à des groupes plus ou moins limités, qui présenteraient tous certaines analogies de nature. Mais il n'eu est rien; la diphthérie élargit sans cesse son cercle d'action, sans grand souci des liens de parenté. Eu devons-nous conclure que les organisations semblables deviennent de plus en plus communes, et que les familles tendent toutes à présenter les mêmes conditions de réceptivité au poison morbide? A uue semblable assertion, on sérail en droit de demander des preuves, et je défie bien qu'on en fournisse une seule.

Contagion. — Mon esprit, je l'avoue, est tout à fait réfractaire à l'hypothèse de la consanguinité, hypothèse qui est en complet désaccord avec l'idée que nous nous faisons aujourd'hui d'une maladie infectieuse. En revanclrt>, je n'hésite pas un instant à admettre la contagiosité de la diphthérie; car, pour nous, toute maladie infectieuse est nécessairement contagieuse. Du moment que nous rangeons la diphthérie parmi les maladies infectieuses, il nous est donc impossible de ne pas lui reconnaître le caractère contagieux; c'est un enchaînement nosologique absolu.

Pourtant on pourrait m'objecter qu'après tout c'est là encore une hypothèse, qu'il est commode de trancher ainsi les questions au

§4 MALADIES DE L'ENPANCE

nom des principes, et que, en médecine sm-toul, les faits passent avant les doctrines. Voyons donc les faits.

Le D'' Herpin cautérisait la gorge d'un enfant atteint d"angine diphlhérique. Il reçoit un jet de matière morbide dans la narine gauche; quelques heures après, il est enchifrené à gauche; le lendemain, une couche de pseudo-membranes se développe sur les amygdales et la luette; plus tard apparaît une paralysie.il guérit.

Valleix reçoit dans la bouche un jet de salive en examinant la gorge d'un dipiilhérique. Le lendemain, une des amygdales se recouvre de fausses membranes ; celles-ci s'étendent bientôt à toute Tarrière-gorge, elles envahissent les fosses nasales ; la maladie revêt la forme toxique; notre collègue succombe en quarante-huit heures.

Blache, mon ami cher et regretté, est mort de la même manière, et, si je ne cite pas d'autres faits de ce genre, c'est que je ne veux pas accumuler inutilement les exemples.

Je ne vous parle pas non plus des expériences faites sur les animaux; elles seraient dignes d'une discussion approfondie, si j'étudiais l'inoculation ou la transmission, par diverses voies, des produits diphthériques, mais elles n'apporteraient aucune preuve nouvelle à l'appui de l'opinion que je soutiens- en ce moment.

Je dirai plus : les faits que je viens de vous citer, et qui sont dans toutes les mémoires, suffisent amplement, à mon sens, à démontrer la réalité de la contagion diphthérique. Je pourrais donc m'arrèter là et regarder ma tâche comme terminée. Mais il est intéressant de connaître les conditions les plus favorables à la contagion de la diplilhérie. Cette connaissance nous est d'ailleurs utile à un point de vue pratique, car il nous importe fort de savoir, dans un cas donné, quelles chances nous font courir tel ou tel mode de contaminai ion.

A cet éganl, aucun doule n'est possible. De tons les modes de contagion, par contact direct, par inoculation, par inhalation, par absorption à la surface des muqueuses et des plaies, ce sont incontestablement les trois derniers qui sont le plus redoutables. On peut même dire que, dans la très grande majorité des cas, la contagion se fait par l'arrière-gorge, moins souvent par le larynx, la" trachée et la surface pulmonaire, qui présentent à tous les

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points tic vue les coiulitioiis les plus favorables à l'absorption des germes infectieux. Les personnes (pii setiouveni en contact permanent avec les nialailes, (jui vivent dans le même air, dans le même appartement, dans la même chambre, sont donc celles qui courent le plus de ristjues. Et, comme il y a des degrés dans le dévouement, il y en a aussi dans le péril. Le médecin qui vient une fois, deux t'ois par jour, visiter le malade, qui reste quelques minutes, puis qui sort au grand air, n'est pas exposé aux mômes dangers que la garde-malade, que les parents les plus proches, que la nière surtout, qui passe sa vie au chevet de son enfant, qui lui prodigue les soins les plus minutieux, qui le serre dans ses bras et qui parfois, entraînée par une tendresse à laquelle rien ne répugne, le couvre de baisers, au moment où, prés de mourir, il exhale de toutes parts les effluves les plus délétères.

Le mode de contagion par inhalation est même tellement actif, sa puissance est si universellement reconnue que beaucoup d'observateurs n'hésitent pas à l'accuser presque dans tous les cas et à l'aire retomber sur lui la responsabilité des faits à propos desquels d'autres causes ont été incriminées. Mon collègue Jules Bergeron communiquait à la Société des hôpitaux {Bull, de la Soc, 1. IV) l'histoire de deux médecins qui s'étaient inoculé le sang de diph- Ihériques; l'un, le D' Loreau, s'était piqué au doigt en pratiquant mie trachéotomie ; un petit abcès s'était déclaré au niveau de la piqûre. Quinze jours après, il éprouvait des frissons, et, dans la nuit, des douleurs de gorge; le lendemain, une fausse membrane apparaissait sur une des amygdales. — L'autre, Baiidrey, élève en médecine, se piquait au pouce gauche en pratiquant une autopsie de diphthérique : deux jours après, il avait mal à la gorge, et, trois jours plus tard, on reconnaissait la nature diphthérique de l'angine. — Dans ces deux cas, avait-on eu alïairc à une inoculation de la diphthérie par le sang? Tout en penchant pour l'affirmative, Bergeron hésitait à se prononcer. Mais Roger se déclarait hautement pour la négative, et, au milieu de divers arguments, il insistait particulièrement sur ce point que les malades avaient été plongés dans un milieu éminemment contagieux et épidémique. Le mode de contagion par inhalation lui semblait donc être d'une activité si

grande et si supérieure à tous les autres qu'il en admettait la réalité, même en présence d"unc inoculation où il ne voyait plus qu'une coïncidence.

Je vous ai parlé des cas dans lesquels le contact direct d'une fausse membrane ou d'un liquide virulent sur une muqueuse avait été le point de départ de la diplithérie. el, à ce propos, je vous ai cité Valleix, Gillette et Blache^; Mais Blache soignait depuis plusieurs jours l'enfant par lequelll a été contaminé, Gillette avait ramené d'une campagne située à quelques lieues de Paris, dans une voiture liermétif(acmcnt close, le malade qni lui communiquail la diplithérie. Ainsi, dans ces cas même, l'inhalation des germesmorbides a pu et a dû jouer un rôle, peut-être un rôle prépondérant. N'attendez pas de moi, messieurs, que je prenne parti et que je vous dise si le contact direct et l'inoculation par le sang peuvent ou non transmettre la diphthérie. Cette transmission ne se fait pas toujours, cela est certain, et les expériences que Trousseau, Peter, Duchamp ont eu le courage de pratiquer sur eux-mêmes le montrent nettement. Mais, en pareille matière, les résultats négatifs ne prouvent qu'une chose : c'est que les sujets inoculés étaient réfractaires ou que les procédés employés étaient défectueux. Ne pourrat-on pas inoculer un jour la dipliliiéric d'une manière incontestable et lever ainsi tous les doutes (|ui nous troublent encore aujourd'hui?

Cette question, qui n'a d'ailleurs actuellement aucune portée clinique, reste donc entièrement réservée. Mais de celte discussion résulte pour vous un enseignement. C'est que, de tous les modes de contagion de la diplithérie, les plus redoutables sont l'absorption et surtout l'inhulaliun. Tous vos efforts de\ronl donc tendre à isoler les malades, en ne laissant près d'eux ([ue les personnes indispensables, et à désinfecter, même à détruire tous les oltjets contaminés, pour éviter, autant qu'il sera en vous, la dissémination des gei-mes. Incubation. — Il ne me reste plus, avant d'aborder l'étude des formes de la diphthérie, qu'à vous dire ce que nous ont appris l'expérimentation el l'observation sur la durée d'incubation de la diphthérie. L'expériiuentalion a été faite par la mise en contact des muqueuses de certains animaux avec les produits diphthéri{[urs.

DIPIITHERIE • ol

Trendelenburg, Ducliamp. Labadie-Lagrave, Talamon en ont conclu (|iie la durée de l'incubation dipbtliéi-ique oscillai! entre douze lieures et trois jours. Mais je vous ai dit. en commençant ces leçons, combien les résultats des expériences faites sur les animaux me semblaient douteux, et quelles suspicions légitimes s'élevaient sur la nature de la maladie développée dans ces conditions. Je ne saurais donc accepter ces cbitîres que sous bénéfice d'invenlaire.

Or l'observation pure a montré à Roger que l'incubation pouvait être de deux à sept jours; Peter la fixe de deux à huit: Sanné donne un à deux jours pour 7 cas, deux à huit jours pour 48 cas, liait à quinze jours pour '29 cas, quinze à vingt jours pour 14 cas. Quant à moi. j'ai quatre exemples authentiques d'une durée de vingt-quatre à trente-six heures: la durée la plus longue ne dépasse pas dix-huit jours.

Je ne me dissimule pas l'insuffisance de ces résultats; ce sujet appelle de nouvelles recherches.

Des foruicsi <le la diphtliéi'ic.

Au moment d'aborder avec vous, messieurs, l'étude clinique de la dipbthérie, je me sens pris d'un certain embarras. Je voudrais présenter à vos yeux un tableau vrai de la maladie, c'est-à-dire vous montrer un ensemble et non des épisodes. Mais, pour atteindre ce but, quelle marche faut-il suivre? Dois-je vous décrire d'abord, d'une manière générale, les formes de la diphthérie, puis descendre ensuite dans le détail et étudier successivement la diplithérie angineuse, nasale, oculaire, cutanée, laryngée, trachéale, pulmonaire, etc.? Il m'a paru que cette méthode, excellente peutêtre dans un ouvrage didactique, n'était pas à sa place dans des leçons cliniques, où nous devons toujours nous mettre, autant que possible, en face de la réalité vivante. Est-il possible, cependant, d'aborder à la fois l'étude de toutes les localisations diphthériques? >'e risquerait-on pas de tomber dans la plus extrême confusion et de remplacer par un désordre complet l'ordre un peu factice dont je vous parlais tout h l'heure?

Heureusement, la nature elle-même nous offre le moyen de sortir

d'embarras. La description des formes de la diplitliérie ne se sépare pas de celle des formes angineuses. En effet, en mettant à part la paralysie diplithérique et riuelques cas rares de néphrite, dont les symptômes sont alisolument distincts de ceux de la diphihérie ellemême, il ne reste plus d'autre localisation importante que le croup. Or le croup n'a que deux rôles : ou il est tout, ou il n'est rien. Il est fout lorsiju'il apparaît dans une diplitliérie bénigne ou de médiocre gravité; et sa pei'sonnalité est alors si absorbante ijuc sa description isolée devient celle de la maladie tout cnlière. Il n'est rien lorsqu'il se montre dans une diphtliérie très grave ou liypertoxique, et alors son bistoire est subordonnée à celle de l'angine, ou plutôt les symptômes de l'intoxication sont tellement prédominants que leur description rejette dans l'ombre celle de toutes les déterminations locales.

L'histoire du croup est donc, dans une certaine mesure, une liistoire spéciale, dont la caractéristique est l'obstacle apporté à la respiration par la localisation laryngée. Il faut même, pour que le croup suive toutes ses phases, qu'il se développe dans le silence des auti-es manifestations diphthériques, c'est-à-dire en l'absence d'une intoxication grave ; toute intervention toxique trouble et entrave son évolution. L'empoisonnement de l'organisme est un fait capital dont on iloit tenir grand compte évideinmeiil, mais à titre d'élément perturbateur; il ne fait pas partie intégrante de l'histoire du croup.

L'étude des formes de la diplitliérie a donc pour base celle de l'angine diphthérique, mais elle n'y est pas limitée; il est impossible d'en séparer celle de la diphihérie nasale, labiale, oculaire, cutanée; il est impossible de n'y pas faire rentrer celle des engorgements ganglionnaires ; il est impossible même de ne pas eflleurer celle du croup léger, de l'albuminurie, de la paralysie. Si bien que cette étude, telle que Je la conçois, ne laisse en dehors d'elle que les faits dans lesquels les localisations laryngo-trachéales, rénales, neurospinales prennent une telle importance qu'elles occupent presque à elles seules la scène pathologique.

Quelles sont les diverses formes de la diphtliérie? Il ne me paraît pas nécessaire de rien innover à ce sujet : la division classique en

DIPIITIIERIE o9

forme bénigne, grave, toxique et liyperloxique me semble tout à t'ait suflisante. — A le bien prendi-e, ces divisions sont quelque peu artificielles ; on trouve une chaîne ininterrompue de gravité croissante depuis les cas les plus légers jusqu'aux plus terribles, et les intervalles des classes que nous formons sont comblés par des faits qui n'appartiennent ni aux unes ni aux autres. Pourtant la dipbtbériè, mieux que toute autre maladie peut-être, se prête à ces divisions tranchées, tant ses aspects divers ont un relief franchement accusé. I.étude que nous allons entreprendre ne tardera pas à vous en onvaincre.

De In diphtliéi'ie bénigne.

La forme locale et bénigne de la dipbtbériè n'est pas fort rare, mais il est malaisé d'en juger la fréquence d'après les faits que vous pouvez observer ici. Lorsque vous saurez que, sur les 932 observations de diphthérie recueillies par moi dans cet hôpital, je ne possède guère que 132 cas de diphthérie véritablement bénigne, vous penserez sans doute que cette proportion, qui dépasse à peine 14 pour 100, est assez faible, et que, somme toute, la forme bénigne n'est pas très commune. Mais si vous réiléchissez que la plupart des enfants atteints de dipbtbériè bénigne ne nous sont pas envoyés, et sont soignés dans leur famille, vous reconnaîtrez que le nombre des cas heureux doit être assez considérable ; et vous ne serez pas surpris qu'il soit évalué à un tiers des cas par Roger et Peter (Dict. encycl.).

Vous savez quels symptômes présente la diphthérie bénigne; nous en avons vu un assez grand nombre dans le cours de cette année pour que vos connaissances sur ce point soient précises; ils sont d'ailleurs d'une extrême simplicité. Le petit malade, âgé de douze ans, couché au n" 18, qui va nous quitter demain, vous en offre un exemple très net.

Il était malade depuis la veille au matin lors de son entrée dans notre pavillon; quand nous l'avons vu pour la première fois, il était absolument calme, sa physionomie était celle d'un enfant bien portant, sa langue était humide et rosée, son pouls régulier sans accélération, sa température normale, son appétit à peine diminué. On

ne l'aurail certes pas cru malade, si Ion n"avail conslaté sur l'amygdale gauche une petite fausse membrane d'un blanc un peu mat, d'une très faible épaisseur, longue de 1 centimètre, large de b millimètres environ. Du reste, toute l'arrière-gorge avait son aspect normal : coloration rosée du voile du palais, des piUers, des amygdales, qui n'étaient nullement augmentées de volume. A peine si un petit ganglion roulant sous le doigt pouvait être senti sous l'angle de la mâchoire à droite, encore ne dépassait-il pas la grosseur de ceux- qu'on observe souvent chez les enfants sains. L'urine ne renfermait pas trace d'albumine.

La fausse membrane amygdalienne, qui était le seul symptôme appréciable de la diphthérie, a persisté pendant deux jours sans modification, puis elle s'est réduite à un point arrondi le jour suivant, qui était le quatrième de la maladie, et elle a disparu le cinquième. Voilà trois jours que nous ne voyons plus lien. L'enfant va nous quitter demain.

C'est là la forme la plus atténuée de la diphthérie; elle est même tellement légère que vous vous demandez peut-être si je ne me trompe pas, et si c'est bien là un cas de diphthérie, cette maladie terrible dont le nom seul fait naître l'effroi. Vos doutes sont légitimes, messieurs, et je les partagerais peut-être si je ne savais que cet enfant, si légèrement touché, a contracté la maladie d'un plus jeune frère, mort avant-hier d'une angine diphlhéri((ue toxique. C'est l'exemple contraire à celui de Gillette, qui mourut d'une diphthérie toxique contractée près du lit d'un enfant atteint d'angine si légère qu'il croyait à un herpès amygdalicn.

Dans d'autres cas, les symptômes de la maladie sont un peu plus accusés, sans que pourtant la diphthérie cesse d'être locale et bénigne. Tel est le cas d'un enfant de cini] ans, que j'observais l'année dernière au n" 9 de notre pavillon. Son frère était couché à trois lits de dislance, atteint de croup opéré, dont il a d'ailleurs guéri. Chez, lui, la maladie datait également de la veille. Il avait un peu de fièvre (38°, 3), la langue était blanche, mais l'état général excellent . Les amygdales, de couleur rosée, modérément volumineuses,- étaient toutes deux recouvertes de fausses membranes jaune grisâtre, peu épaisses, dont les bords arrondis n'étaient pas soulevés. La luette

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était coilïéo d'une pseutlo-membrane d'un blanc brillant, haute de ■5 à 6 millimèlres. Les ganglions sous-maxillaires, plus volumineux à droite qu'à gauche, roulaient facilement sous le doigt et n 'olïraienl pas (race d'empâtement. Pas d'albumine dans l'urine. Dès le lendemain de l'entrée, les fausses membranes étaient moins étendues, déchiquetées sur leurs bords; le jour suivant, elles se réduisaient encore, les amygdales diminuaient de volume, les ganglions semblaient se fondre. Enlin, deux jours plus tard, l'angine diphthérique était guérie, après cinq joui's de durée.

Chez un autre de nos malatles, vous avez pu observer, au milieu iïan appareil symptomatique àpeu près semblable, une fausse memlirane d'un gris jaunâtre, assez épaisse, dont les bords se relevaient et se détachaient de lamygdale; celle-ci était elle-même d'un rouge vif, et facilement saignante au-dessous de la plaque pseudomembraneuse. Cet état de la gorge, en apparence plus grave, n'a pas empêché la diphthérie de guérir en cinq jours.

Dans tous ces cas, l'état général était excellent, la Tièvre nulle ou à peine marquée. Mais il ne faudrait pas croire qu'il en soit toujours ainsi. Parfois la diphthérie s'accompagne d'un mouvement fébrile assez prononcé, d'une agitation marquée, d'un assez grand malaise général, et pourtant la guérison est rapide et les autres symptômes bénins.

Tel est le cas d'un petit garçon de six ans, couché au n° '2. cliez lequel la maladie a débuté par de la lièvre, de '" " "° '

l'abattement, de l'insomnie et une perte complète d'appétit. Entré à l'hôpital le troisième jour, au soir, la température était à 38°, 4; elle ne tarda pas à s'élever à ;W'',4; elle s'abaissait chaque matin, il est vrai, jusqu'à la normale, mais elle remontait chaque soir audessus de 39", et elle ne devint définitivement normale que le septième jour. L'enfant d'ailleurs se plaignait fort peu de la gorge; les amygdales étaient tuméfiées, d'un rouge vif, et recouvertes de fausses membranes grisâtres, dont l'une à droite, assez épaisse, se

relevait par ses bords c\ semblait prCHe à se détacher. Les ganglions sous-maxillaires étaient volumineux, mais bien séparés les uns des autres et roulant sous le doigl. Pas d'albumine.

Chez ce malade, il y avait une sorte de discordance entre l'intensité de la fièvre, l'agitation, l'insomnie, l'inappétence, et le peu de gravité des signes locaux. La diplitliérie n'en fut pas moins bénigne et guérit en six jours.

Cet exemple vous prouve déjà le peu d'importance que nous devons attachera la fièvre, quand elle est modérée, et le médiocre intérêt qui s'attache à l'étude de la température dans la diphthéric. Vous le verrez mieux encore quand nous étudierons les formes grave, toxique et hypertoxique de cette maladie.

Les faits que je viens de vous citer vous donnent une imagr exacte de la diphthérie légère ou bénigne, telle que la décrivent les auteurs classicjues. L'état général du malade est satisfaisant, le faciès peu altéré, la lièvre nulle ou médiocre dans la grande majorité des cas; elle peut cependant être assez marquée, sans que l'allure générale de la maladie en soit modiliée.

La langue est rosée ou couverte d'un léger enduit saburral. Les amygdales, de volume normal ou un peu tuméfiées, sont tantôt roses, tantùl d'un rouge assez vif. Elles restent parfois dans cet étal pendant qiielipies heures ou même une journée entière, aanlv l'apparition des fausses membranes: l'embarras de l'observateur est alors extrême. Lorsqu'enfin les pseudo-membranes se montrent, elles sont très peu étendues, très peu épaisses, de couleur blanche ou jaunâtre, de forme un peu irrégulière ou tellement arrondies qu'elles simulent des vésicules d'herpès fusionnées. Assez souvent, elles revêtent les bords de la luette qu'elles entourent d'un hséré étroit, ou même coiffent la luette tout entière.

Dans d'autres cas. les pseudo-membranes sont plus épaisses, plus saillantes, leurs liords se recourbent eu avant ; les parties sousjacentes sont légèrement saignantes, ([uoique la diphthérie reste légère et guérisse vile.

Les ganglions sous-maxillaires sont normaux ou peu tuméfiés,

'toujours distincts les uns des autres, el roulant sous le doigt.

L'iiriui' ne contient pas d'albumine ou en renferme de faibles quan-

DIPUTHÉHIE 63

(ités. Enliu, la iliirùe de la maladie csl courte; elle ne dépasse pas huit à dix jours, selon Sanné, quinze jours, selon Roger et Peter.

Voilà les traits de la diplitliérie légère ou bénigne classique; c'est elle qui, selon l'expression de Sanné, se personnifie presque entièrement dans l'angine ; elle reste tellement locale qu'on lui reconnaît avec peine le caractère infectieux.

Cependant, même dans lii diplitliérie bénigne, ou d'apparence bénigne, les fausses membranes peuvent sortir du pharynx et gagner le larynx; cette nouvelle localisation constitue alors le croup non toxique, celui qui guérit à la suite de la trachéotomie. Les auteurs admettent que les fausses membranes s'étendent alors (le proche en proche, par contiguïté ; ie suis disposé à croire que ce sont les microbes, non les fausses membranes qui se propagent ainsi; mais, quoi qu'il en soit, ce mode de propagation n'enlève [las i'i la diphthérie son caractère de maladie locale. Seulement (et ici je nie sépare des autres auteurs) on n'admet pas que la diphthérie bénigne envahisse d'autres parties du corps, ni qu'elle se prolonge au delà de huit à quinze jours au maximum. On l'enferme ainsi dans des limites infranchissables d'espace et de durée.

Cette manière de voir est-elle exacte? Les caractères que l'on attribue à la diphthérie bénigne sont-ils justes? Le portrait qu'on en trace n'est-il pas artificiel? La diplitliérie cesse-t-elle forcémeni d'être bénigne parce qu'elle se prolonge ou parce qu'elle s'étend ? Ce sont là autant de questions capitales, que nous allons maintenant examiner ensemble.

Je dois vous prévenir tout d'abord que je ne me place nullement ici sur le terrain philosophique: le sens du mot bénignité a bien changé depuis l'époque où l'on croyait à la personnalité des maladies, et où on leur attribuait des sentiments et des passions qui se traduisaient par la bénignité ou la malignité de leur conduite. Aujourd'hui, lorsque nous parlons d'une fièvre typho'ide. d'une scarlatine, d'une diphthéiie liénignes, nous voulons dire que cette fièvre typhoïde, cette scarlatine, cette diphthérie ne menacent pas la vie du malade, et qu'elles guériront facilement. Il importe

donc an plus liant point de savoir quels symptômes permettent un pronostic favorable, (juels symptômes au contraire doivent entraîner un pronostic, sinon très grave, au moins 1res réservé. C'est en ce sens que nous pouvons nous demander si la prolongation de la diphthérie, et si l'apparition des fausses membranes ailleurs que dans Tarrière-gorge sont de nature à nous faire porter un jugement toujours sérieux sur l'issue de la maladie.

La (|uestion de la duréi' de la diplitliérie ne nous retiendra pas longtemps; je me propose d'y i-evenir plus tard et de traiter ce sujet avec tous les développements qu'il comporte; comme cette i|uestion se lie très étroitement à celle du croup inflammatoire et <lc la diplitliérie chronique ou prolongée, je craindrais de n'être pas compris, et je m'exposerais certainement à de nombreuses répétitions en insistant aujourd'hui sur ce point.

Il vous suffit de savoir i|uc la diphthérie à forme bénigne a il'habitude une évolution de courte durée. Ainsi, d'après mes observations peisonnelles, sa durée totale a été de cinq ou sixjoui's dans plus du tiers des cas, et elle n'a dépassé dix jours que très exceptionnellement; mes résultats sont tout à fait d'accord avec ceux des autres auteurs. Seulement je me sépare d'eux lorsqu'il s'agit de poser la limite extrême, au delà de laquelle la diphthérie perd son caractère de bénignité. Barthcz, Rilliet, Sanné, admettent qu'elle ne peut guère dépasser huit à dix jours; Roger et Peter retendent jusqu'à quj^nze jours, comme je vous l'ai déjà dit; les autres auteurs se maintiennent dans ces données. Pour moi, je suis d'un avis tout différent, et je vous montrerai plus lard qu'il est des cas dans lesquels la diphthérie conserve ses caractères de bénignité, c'est-à-dire son apparence de maladie locale pemlant un mois, .six semaines et même plus; c'est une diphthérie qui se prolonge sans que l'état général soit jamais influencé par elle. Ces faits sont exceptionnels sans aucun doute, mais ils sont incontestables, et ils donnent à certains cas de croup, dont je vous parlerai plus tard, une physionomie extrêmement originale. La diplitliérie bénigne, légère, celle qui est locale et à laquelle l'organisme semble indiffé- • rent, n'a donc pas toujours une durée limitée à un certain espace ûe temps.

DIPBTHÉRIE 65

Voyons maintenant ce que nous devons penser de la dissémination des pseudo-membranes et, particulièrement, de leur apparition dans les fosses nasales Vous vous rappelez en quels lermes graves et j'oserai dire émus Trousseau signale celte manifestation de la diplithérie : « L'existence des concrétions diphlhériques dans les fosses nasales est un fait solennel sur lequel j'ai appelé votre attention à propos de notre petite malade de la salle Saint-Bernard. Souvenez-vous-en, messieurs, car lorsqu'il surviendra même dans la forme en apparence la plus bénigne au début, vous verrez bien rarement les malades guérir. De toutes les manifestations de la maladie, je l'ai dit, je le répète, j'insiste encore sur ce point capital, celle qui a lieu vers la membrane olfactive est la plus alarmante. Sur vingt individus atteints de diphtbérie nasale di\-neuf succombent, tandis que sur vingt atTectés de croup on peut en sauver un certain nombre par la trachéotomie. » Il est impossible d'être plus explicite, et Trousseau semble épuiser à dessein les expressions les plus fortes pour faire pénétrer profondément dans lesprit de ses auditeurs les craintes dont il est lui-même as.sailli. Il a réussi, d'ailleurs; ses paroles convaincues sont restées dans la mémoire de tous les médecins, qili les regardent comme d'incontestables vérités.

Et pourtant cette manière de voir est excessive, cette affirmation tranctiante est exagérée. Il est probable, ou plutôt il est certain que, dans tous les cas de diphtbérie nasale observés par lui. Trousseau a constaté la gravité effrayante dont il parle, mais il est également certain qu'un grand nombre de cas échappent à cette règle prétendue, et démontrent une fois de plus qu'on ne peut jamais juger, sur un seul symptôme, de la gravité d'une maladie. Je ne saurais vous dire quelle est la proportion relative des cas bénins et des cas toxiques ou bypertoxiques pour la diplithérie nasale, ce décompte serait même d'autant plus malaisé que l'apparition des pseudo-membranes nasales est elle-même plus difficile à affirmer. Dans beaucoup de circonstances, en elTet, les fausses membranes se dissimulent dans les cornets à une profondeur où la vue ne peut les atteindre; la preuve en est pnrfois donnée par l'autopsie; elle l'est plus souvent encore par deux symptômes bien