C.\DET DE G.4SS. 2'= ÉDIT. Itl

connus, le jelage cl l'épistaxis. Je n'ai pas besoin de vous rappeler que le jetage est récoulement séro-purulentqui sort des narines en plus ou moins grande abondance, et produit une irritation variable de la lèvre supérieure, et que Tépislaxis, dans la diphtliérie, est la conséquence de l'excitation violente de la muqueuse pituitaire par les fausses membranes. Je puis vous aHirmer seulement que, tous les ans, j'observe un grand nombre de faits de celte nature; et vous-mêmes en avez vu plusieurs cette année dans mon service. Je vais vous en citer ou vous en rappeler quelques-uns.

Mais, avant de le faire, permettez-moi quelques mots d'explication préalable. Ici pas plus qu'ailleurs je ne veux abstraire arliliciellement un symptôme de l'ensemble de la maladie ; je serai donc contraint de vous montrer souvent à la fois non seulement deux, mais trois, quatre, cini| manifestations dipbtbériques diverses. Ces faits seront d'ailleurs extrêmement inslruclits, puisqu'ils vous prouveront que les localisations nombreuses n'empêchent pas toujours la dipblbérie de conserver son caractère de bénignité relative, en d'autres termes, l'indilîérence de l'organisme à l'attaque morbide. Je ne veux pas dire, remarquez-le bien, que les cas à manifestations multiples dont je vais vous parler se présentenl avec une physionomie si (iouce que leur durée soit extrêmement courte, ni que les pseudo-membranes y soient toujours réduites à l'état de pellicules légères; je veux dire seulement que, pendant le cours de la maladie, aucune crainte immédiate n'a préoccupé mon esprit.

■Voici d'alionl l'iiistoire d'un enfant de deux ans et demi que vous avez vu celte année, puisqu'il est entré dans notre pavillon le 13 janvier 1882.11 étidt malade depuis trois jours, mais il se présentait dans un élat d'apyrexie complète et de calme parfait, sa langue était humide, son baleine pure et sans odeur. En examinant l'arrière-gorge, on la trouvait un peu rouge; les amygdales, à peine turaéliées, étaient recouvertes de fausses membranes blanches, peu épaisses, dont les bords ne se détachaient pas des tissus sous-jacenis; la luette était coiffée d'une petite pseudo-membrane de couleur blanc mat. Les ganglions sous-maxillaires, à peine engorgés, roulaient sous le doigt. L'urine ne contenait pas (race d'albumine.

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Certes tous les symptômes de la diplitliérie la plus bénigne se trouvaient là réunis. Pourlant, le jour même de l'entrée, on constatait un léger jetage, mais sans caractères irritants.

Cet état se prolongea sans aucun cliangement jusqu'au 18 janvier; mais ce jour-là, qui élail le liuilléuie de la maladie, le jelage di'vint très abondant; il était de natuie irrilante; et plusieurs fausses membi'anes apparurent dans ciuiquenai'ine; elles existaient déjà depuis plusieurs jours dans les cornets, le jetage signalé antérieurement permet au moins de le croire. — Quoi qu'il en soit, les pseudo-membranes nasales restèrent visibles pendant trois jours, puis elles disparurent, el le jelage disparut avec elles.

Mais les fausses membranes pliaryngées furent plus tenaces; elles persistèrent sur les tonsilies, plus encore sur la luette, sans jamais perdre cependant leur couleur blimclie et leur ténuité. Elles disparurent eniin à leur tour le 25 janvier, après quinze jours <le durée.

Voilà un cas dans lequel la dipbtbéric a eu deux localisations, le pharynx et les fosses nasales, et où néanmoins la marche delà maladie a élé bénigne. En voici un autre dans lequel les localisations ont élé triples et ont atteint à la fois le pharynx, les fosses nasales et le larynx, sans cesser non plus d'être légères.

Il s'agissait d'une petite fille de quatre ans et demi, malade depuis quatre jours; la maladie avait débuté par une arginele 6 février 1880,61, lors de l'entrée, les amygdales, le voile du palais, la luette étaient couverts de fausses membranes, blanches il est vrai et peu épaisses, mais étendues. Les tonsilies étaient peu volumineuses, toutes les parties sous-jacenles aux fausses membranes offraient une couleur presque normale; et les ganglions sous-maxillaires, légèi'ement engorgés, roulaient facilement sous le doigt.

Mais en même temps la diphthérie avait deux autres localisations, •deux pseudo-membranes dans la narine droite, et quelques signes de croup datant de deux jours.

L'urine ne présentait pas trace d'albumine.

Cet état se prolongea quatre jours sans changements; puis les pseudo-membranes nasales disparurent les premières, quatre jours après l'entrée; le croup leur survécut trois jours; l'angine, plus

68 MALADIES DE L'ëNFANCE

lente en son évolution, guérissait à son tour le 17 lévrier, après div jours de durée.

Chez la petite malade dont je viens de vous parler, le croup a été si léger (]u'on pourrait douter de son existence. Chez une autre petite hile de linq ans, il a éié beaucoup plus accusé, et, par suite, la triple localisation a été plus nette.

Chez cette enfant, malade depuis quatre jours lors de son entrée, les amygdales étaient volumineuses et d'un rouge assez vif, mais les fausses membranes qui les recouvraient et qui coiffaient également la luette étaient blanches et peu épaisses; l'engorgemenl ganglionnaire sous-sterno-mastoïdien était médiocre , sans le moindre empalement; l'état génér.il excellent (la fièvre du débul avait été peu inlense et peu durable); l'urine ne contenait pas trace d'albumine; en somme, la diphthérie ne présentait aucun caractère de toxicité. Cependant il existait une localisation laryngée très marquée, avec tirage sous-sternal, de quelques heures de durée seulement, et deux accès de sulïocalion séparés par un court intervalle. Ces symptômes de croup disparaissaient trois jours après l'entrée de la malade à l'hôpital. Jusqu'ici, celte observation n'offre rien de bien parliculier, car tous les auteurs admctlenl que la localisation laryngée n'est pas rare dans la forme légère de la diphthérie. Mais ici, comme dans les cas précédents, on constatait égalenienl une localisation du côté de la membrane pituilaire; la narine droite était tapissée par trois fausses membranes assez épaisses, qui provoquaient un jetage irritant sur la lèvre supérieure.

Néanmoins, la diphthérie ne perdit jamais son caractère de bénignité; les pseuilo-membranes pharyngées disparaissaient en môme temps que le croup; les pseudo-membranes nasales persistaient pendant six jours; et l'enfant guérissait après dix jours de maladie.

Dans les faits que je vous ai cités jusqu'ici, les localisations ont été doubles ou triples; elles peuvent ôlre plus nombreuses encore, sans que ladiphlhérie soit toxique; la petite Berthau, âgée de six ans, vous en est un exemple. Elle était tombée malade le 8 janvier et était entrée à l'hôpital le 6. A ce moment, deux manifestations "diphthériques existaient, une du côté de la gorge, l'autre du côté du rein; toutes deux étaient légères : les fausses membranes amvgda-

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liennes étaient irès minces et d'nn lilanc nacré; Li quantité d'albumine reconnue dans l'urine était très faii)le et indiquait seulement une congestion rénale.

Mais le 8 janvier, trois jours après le début, apparaissaient dans la narine gauche des pseudo-membranes, qui provo(piaient une épislaxis; le lendemain 9, la voix prenait un timbre enroué, qui augmentait rapiilemenl otjse compiiipuiit bient("it d"accès de sutTocation, cinq l'ois répétés en quatre jours. Les localisations étaient donc quadruples : pharyngées, rénales, nasales, laryngées. Pourtant, ici encore, la durée de la maladie fut courte et la terminaison heureuse : les fausses membranes nasales et pharyngées disparaissaient le 12 janvier, après cinq jours de durée pour les unes et sept jours pour les autres, l'albuminurie se prolongeait pendant quatre jours seulement, et le croup, né le 9 janvier, cessait le 18 (neuf jours). Ainsi, révolution totale de la dipbihérie avait été de treize jours, mais celle de chacune de ses localisations avait été beaucoup plus rapide, puisque chacune d'elles n'avait duré que quatre à neuf jours.

Je pourrais multipUer ces exemples, ils ne sont pas exceptionnels; mais ils se ressemblent tous, et, malgré mon désir de vous prouver que les fausses membranes nasales sont loin d'avoir la signification terrible que leur attribuait Trousseau, je ne saurais vous condamner à de perpétuelles redites. Il vous importe cependant de savoir que les localisations nasales ne sont pas les seules dont l'existence soit compatible avec la bénignité de la diphthérie, <iue les fausses membranes peuvent se montrer aussi sur les lèvres, sur la langue en même temps que sur les amygdales, et que même j'ai vu plusieurs fois, dans des circonstances analogues, c'est-à-dire sans que le pronostic fût aggravé, les pseudo-membranes se développer sur des plaies de vésicaloire ou sur des eczémas récents.

Cette dernière localisation est particulièrement utile à connaître, et les idées quelle suggère méiilent d'être quelque peu développées. Si je me contentais de vous signaler, comme je viens de le faire, l'apparition possible des fausses membranes sur la peau dans les diphthéries à terminaison favorable, vous en concluriez peut-être que celte localisation est insignifiante et ne doit jamais aggraver le pronostic ; ce serait là une idée fâcheuse et tout à fait erronée. Elle

ne serait même pas exempte de péril ; elle poiu-rait vous faire croire que l'application d'un vésicatoire dans le cours de la diphlliérie est, sinon utile, tout au moins indilïérenle; il n'en est rien. De ce que, dans certains cas donnés, une diphlliérie légère n'est pas aggravée par le développement de fausses membranes cutanées, il ne s'ensuit pas qu'on puisse, de gaieté de canii', provoijuer l'extension des fausses membranes. Il est bon de connaître exactement la valeur du fait, il serait souverainement imprudent de le faire naiire. J'ai vu et je verrai encore des dipiithéries guérir facilement, malgré la présence des fausses membranes cutanées; mais j'en ai vu et j'en verrai encore un bien plus grand nombre se terminer par la mort lorsque les fausses membranes envahissent de larges surfaces. Souvent même, l'événement seul nous permet de distinguer les cas, car il est des diphthéries à marche insidieuse qui trompent toutes les prévisions et mettent en défaut les praticiens les plus sagaces.

N'exagérez donc pas la portée de mes paroles, et ne tombez pas dans l'erreur contraire à celle de Trousseau; elle serait bien plus grave, car il vaut mieux exagérer la valeur d'un symptôme que d'en méconnaître la portée. Profitez seulement de mes remarques pour asseoir votre pronostic sur des bases plus profondes que la localisation et la dissémination des fausses membranes; songez que ce sont là des faits d'ordre secondaire, et que la diplithérie toxique se révèle à d'autres marques : à l'épaisseur, à la coloration des f.iusses membranes, à l'élat des parties sous-jacenles, à l'odeur de l'haleine, au volume, à lempàtemenl des adénopathies, surtout au cachet particulier que la maladie imprime à ses victimes et qui leur donne un aspect inoubliable. On reconnaît à ces traits que le poison a profondément pénétré l'organisme, tandis que, dans les cas de localisations ninlli|iles donlje vous parlais tout à l'heure, l'infection semble être restée sii[ierlii'ieile et n'avoir pas assez remué le .sol pour lui faire porter tous ses Iruils patiiologiques.

Passons maintenant à l'étude d'un autre symptôme, qui, bien que ditïéront de celui dont nous venons de nous occupei-, s'y rattache cependant par les questions d'inter|irétation qu'il soulève : je veux parli'i' de la sniipuvaliDii fianylioniiiiire.

Suppiircilloii ydïiglioniHiirc. — Je vous ai déjà dit. dans les-

DIPHTHKKIE 71

leçons précéilente.s, quelle est la double cause (anatomkjue et infectieuse) des adénopalliies diplilhériques. Vous connaissez égaliMuent leurs caractères dans les formes légères et dans les formes toxiques; je reviendrai d'ailleurs sur ce dernier point. Ce que je veux établir ici, c'est que la suppuration atteint les ganglions aussi fréquemment dans les formes légères que dans les autres. Les auteurs ne sont pas très explicites à cet égard, mais, s'ils ne disent pas expressément que la suppuration est d'un pronostic grave, ils le laissent entendre, et j'ai rencontré beaucoup de médecins qui l'admettaient sans conteste. Il importe donc de vous montrer que cette manière de voir est erronée, et que les faits dont vous avez été témoins cette année ne sont pas exceptionnels. Vous vous rappelez en effet les quatre cas de suppuration ganglionnaire observés dans le service, et vous savez que tous quatre ont été suivis de guérison facile.

La suppuration des ganglions n'est pas, il est vrai, très commune; je ne l'ai observée que 39 lois; mais, sur ces 39 cas, 20 ont guéri; le nombre des morts et des guérisons est donc à peu près égal : ce qui prouve que la terminaison heureuse ou fatale n'est pas la conséquence de la suppuration, que celle-ci peut se produire dans les cas d'intensité moyenne comme dans les cas graves, et qu'elle est, prise en soi, un symptôme indifférent. Sous ce rapport, comme je vous l'ai dit dans mes leçons précédentes, les adénopalliies dipblbériques diffèrent essentiellement des adénopatbies scarlatineuses : tandis que, dans la scarlatine, la suppuration ganglionnaire est un des symptômes les plus fré(iuents et les plus graves de l'intoxication, dans la diplithérie, au contraire, celte suppuration ne joue qu'un rôle secondaire et pour ainsi dire effacé.

En voyant une telle innocuité, en constatant combien était nulle l'inHuence de l'intoxication sur la formation du pus, je me suis demandé si la cause n'en devait pas être cherchée ailleurs, dans la scrofule par exemple. Je me suis bientôt convaincu qu'il n'en était rien ; d'abord, parce que les sujets strumeux ne suppuraient pas plus souvent que les autres, enstiile et surtout parce que les abcès ganglionnaires sont des abcès chauds, dont le pus est de bonne nature, et dont la cicatrisation se fait avec rapidité.

li MALADIES DE L'ENFANCE

Pénétrons maintenant plus avant dans l'étude des suppurations ganglionnaires, voyons de près leur évolution, suivons-les jusqu'à la guérison ou jusqu'à la mort, contrôlons en un mot par l'observation les idées doctrinales que je viens d'émettre.

Un garçon de onze ans entrait au pavillon Bretonneau le 10 janvier 188:2. Vous l'avez vu, et vous avez reconnu que l'angine, qui datait de deux jours, était d'apparence assez douce. Les fausses membranes, qui couvraient les amygdales, la luette, et empiétaient un peu sur le voile du palais, étaient d'un jaune blancbàtre, peu épaisses et reposaient sur un fond de couleur normale. Elles disparurent assez lentement néanmoins, puisque le pharynx n'en fut débarrassé que le iî4 janvier, après seize jours de durée. De plus, les localisations de la diphthérie étaient multiples : l'urine contenait une quantité notable d'albumine, qui disparut d'ailleurs en (|uatre jours.

Lors de l'entrée, les ganglions sous-maxillaires étaient d'un volume médiocre', qui ne s'accrut pas sensiblement pendant toute la durée de l'angine. Ce ne fut que le 29 janvier, six jours après la ilisparilion des fausses raemliranes, que l'adénopatliie prit, adroite, un accroissemeiil notable; elle s'étendit bientôt de l'angle inférieur de la mâchoire à l'apopbyse mastoïde, soulevant fortement le muscle sternomasioïdien, sous lequel elle était située. Puis elle resta stationnaire, et ce fut le 10 février seulement, douze jours après le début de rinHammation, que la fluduation devint évidente; l'ouverture de l'abcès fut faite le lendemain, et le pus évacué. Le stylet pénétrait à 3 ccniimèti'es de profondeur. Un drain fut introduit; la plaie se cicatrisa en six jours.

Un autre enfant de sept ans entrait dans nos salles le 19 janvier; il était malade depuis deux jours d'une angine diphlhérique d'apparence bénigne. Les fausses membranes étaient peu épaisses, et abondantes surtout sur l'amygdale droite; elles reposaient sur un fond de couleur normale; un léger engorgement ganglionnaire existait à droite.

Jusqu'au 30 janvier, l'adénopathie resta stationnaire, tandis que l'angine diminuait de jour en jour, si bii-ii que le 30 les fausses membranes avaient disparu, après avoir duré douze jours. C'est à

DlPHinÉRlK l;^'

partir de ce moment que les ganglions commencèrent à (.levenir volumineux. Ils étaient situés à l'angle de la mâchoire inférieure droite, derrière le muscle sterno-mastoïdien.

Le 4 février, cinq jours après la guérison de l'angine, la lluctuation était évidente; l'ouverture donna issue à une grande quantité de pus bien lié; le stylet pénétra à 2 centimètres de profondeur. La plaie était cicatrisée en six jours.

A la lin de l'année dernière, le 31 décemlin' 1S81, un garçon de huit ans et demi arrivait au pavillon avec une angine diphthérique datant de trois jours : fausses membranes peu épaisses se détachant facilement, pas de coryza ni de croup. Un nuage d'albumine. Léger engorgement ganglionnaire droit.

Six jours après l'entrée, il ne restait plus qu'une petite plaque blanche sur l'amygdale droite, qui disparaissait quelques jours plus tard, le 10 janvier, après quatorze jours de durée. Le même jour, l'engorgement ganglionnaire augmentait sensiblement ; il était, comme les autres, situé au-dessous du muscle sierno-mastoïdien. Enlln il fut ouvert le 18 janvier, huit jours après la disparition complète des fausses membranes; le pus était de bonne nature; le stylet pénétrait à 4 centimètres de profondeur, ce qui n'empêcha pas la cicatrisation de se faire en huit jours.

Le dernier sujet dont je veux vous parler est une petite tille âgée de deux ans et demi, malade depuis trois jours, lors de son entrée le o janvier de cette année. L'angine était assez bénigne, quoique les amygdales fussent volumineuses et rouges, surtout à droite; de ce côté également, les fausses membranes étaient plus épaisses. Elles durèrent beaucoup plus longtemps que dans les cas précédents, puisqu'elles ne disparurent que le 27 janvier, un mois apiès le déliut. Enlin, autre différence, le volume de l'engorgement ganglionnaire, situé à droite et sous le muscle sterno-masto'idien, s'accrut et suppura pendant l'existence des fausses membranes, le 25 janvier. Deux jours plus tard, l'incision était faite, le pus s'écoulait en abondance; le stylet pénétrait à 4 centimètres de profondeur. La cicatrisation se faisait un peu attendre; elle n'était complète que le 9 février, treize jours après l'ouverture de l'abcès ganglionnaire.

Il me semble inutile de multiplier ces exemples; ceux-ci me pa-

raissent être amplement suffisants pour vous prouver la réaliti' des suppurations ganglionnaires dans les formes non toxiques de la diplilhùrie. Nous pouvons maintenant nous rendre compte des conditions dans lesquelles ces suppurations se produisent.

Les adénopathies dont je viens de vous parler ont tous les caractères des adénopathies bénignes : les ganglions ne sont pas pris en masse; ils restent isolés les uns des autres et ne présentent pas d'empâtement. L'intlammalion est limitée à un très petit nombre de ganglions, et elle est unilatérale.

La situation des ganglions est plus ou moins profonde, mais elle est rarement superficielle; dans les faits dont vous avez été témoins, le stylet pénétrait à une profondeur d'au moins 2 centimètres et une autre fois jusqu'à 4 centimètres. Cela lient à ce que les ganglions atteints sont le plus souvent les ganglions sous-sternomastoidiens. Je me rappelle que Tannée dernière, dans un cas que j'ai observé, le ganglion suppuré était situé si profondément, qu'il m'a fallu contourner le bord antérieur du muscle pour ponctionner la collection purulente. Mais cette profondeur, qui d'ailleurs n'est pas constante, n'est pas coraparalile à celle (]u'alteignent les ganglions suppures de la scarlatine.

Les adénopathies se développent tardivement, souvent après la disparition complète des fausses membranes, quelquefois avant, mais toujours quand la diphtliérie a eu quelque durée, jamais pendant la période d'étal, encore moins au début.

Le pus est plus ou moins abondant, mais de bonne qualité. Entin. la cicatrisation est facile, et ordinairement rapide.

En somme, il semble que les ganglions suppures, liés aux dipbtliéries bénignes, sont indépendants de l'infection; qu'ils s'engorgent, qu'ils s'enllamment, qu'ils suppurent sous l'influence exclusive de l'état local, qu'enfin ils sont plutôt la conséquence de l'angine (|ue de la diplilhérie. La distinction, j'en conviens, est un peu sublile; mais, si elle n'est pas nosologiquement vraie, elle s'accorde du moins avec le processus clinique.

Comme nous nous occupons en ce moment de la diplilhérie à forme bénigne ou légère, de celle qui n'est pas toxique, je devrais m'arréter ici et ne pas pousser plus loin l'étude des suppurations

DIPUTHÉRIE 7&

ganglionnaires. Pourtant je ne voudrais pas vous donner une impression fausse et vous laisser croire, ne fùl-ce qu'un instant, que la suppuration ganglionnaire se montre exclusivement dans les cas bénins. Loccasion, d'ailleurs, ne se représentera peut-être pas d'approfondirà nouveau cette question. Je préfère donc l'épuiser aujourd'hui pour n'y plus revenir.

Lorsque les ganglions ont suppuré et que la terminaison a été fatale, la mort n"a jamais été la conséquence directe de la suppuration; l'évolution des dilïérents cas a été très variable el les causes de mort très diverses.

Voici, par exemple, l'observation d'un enfant de douze ans, entré le S août 1879. Il avait, depuis deux jours, une angine dipbthérique d'intensité moyenne; peu de temps après, les ganglions de l'angle de la mâchoire à droite se développaient, en même temps que les fausses membranes pharyngées diminuaient. La suppuration s'établissait le lH août, et l'ahcès était ouvert le 19 (seizième jour de la maladie). Le même jour, je constatais, en même temps que la présence do l'albumine dans l'urine, un commencement de paralysie du voile du palais. Le pus, d'abord de bonne nature, prenait, au bout de quelque temps, et à mesure que le malade s'affaiblissait, un aspect séreux et mal lié; la cicatrisation tardait à se faire, la plaie restait entr'ouverte; elle n'était pas fermée, lorsque l'enfant succomba aux progrès de la paralysie.

Dans un autre cas, l'évolution de la maladie a été à peu près la même; seulement le malade a succombé, non à une paralysie, mais à une broncho-pneumonie développée après la trachéotomie.

Il est clair qu'en pareille circonstance la suppuration des ganglions joue un rôle tout à fait secondaire, qui n'influe en rien sur la marche de la maladie. C'est l'évidence même. Mais cette évidence est moindi'e peut-être quand la diphthérie est toxique et que la suppuration s'empare de ces engorgements ganglionnaires énormes, de ces bubons diphthériques qui sont la marque même de l'intoxication.

Une petite flUe de cinq ans enli.iit au pavillon le :29 juillet 1879 avec tous les symptômes d'une diphthérie grave : amygdales volumineuses et rouges . facilement saignantes , pseudo-membranes

épaisses et jaunâtres, jetago, fausses luembranos nasales, pâleur de la face, engorgements ganglionnaires, moyens d'aijord, mais qui se développent bientôt, à mesure que l'état général s'aggrave, et qui s'accompagnent de rempàtcnient caractéristique. Le huitième jour de la maladie, la partie moyenne de l'amas ganglionnaire gauche se ramollit; deux jours plus tard, un coup de bistouri donne issue à une i|iiaiitité médiocre de pus séreux et mal lié; le surlendemain, douzième jour de la maladie, l'enfant succombe empoisonné. '

Un autre, âgé de trois ans, arrive avec des symptômes sérieux, datant de trois jours : amygdales volumineuses, rouges, un peu saignantes, fausses membranes grisâtres, épaisses, les recouvrant toutes deux; légers engorgements ganglionnaires. Cinq jours plus tard, l'état général s'aggrave ; la face est très pâle, l'appélit diminué, les forces profondément atteintes; l'engorgement ganglionnaire, à droite, s'accroît et s'empâte. Au bout de sept jours (quinzième de la maladie), l'adénopathie droite a complètement suppuré ; le bistouri donne issue à une grande abondance de pus séreux, mélangé de sang, qui continue à couler le seizième et le dix-septième jour. Cependant les fausses membranes pharyngées persistent, les forces déclinent, l'appélit s'éteint, la face pâlit; la paralysie du voile du palais et du pharynx, iiui a débuté en même temps que la suppuration, \ient joindre son influence à celle de l'intoxication; l'enfant succombe enfin le vingt-deuxième jour à pailir du début.

Quoique dans ces deux cas la suppuration ait atteint des bubons de nature évidemment toxique, il est incontestable que cette suppuration n'a joué aucun rôle dans la terminaison fatale; elle a été un épiphénomèiie et, si j'ose le dire, un accident sans portée.

Je ne veux pas affirmer qu'il en soit toujours ainsi. Il est des cas où la suppuration atteint des ganglions profonds; il en est d'autres où plusieurs ganglions sont pris en même temps et où la collection purulente est plus ou moins étendue. Mais, même dans ces cas, je n'ai pas observé ces grands désordres, ces vastes décollements qui sont la conséquence des bubon - scarlatineux suppures et qui amè- ■ nent si souvent la mort; jamais, dans les cas observés par moi, la terminaison fatale n'a été la conséquence directe de la suppuration.

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Les auteurs, je le sais, ne partagent pas ma luauièrc de voir à cet égard; la plupart dontre eux signalent les suppurations ganglionnaires vastes et profondes comme une cause de mort dans la diphthérie ; je ne voudrais donc pas être trop absolu. Je ferai remarquer seulement que, dans tous les cas où j'ai vu la mort amenée par la suppuration des ganglions et par les désordres qu'elle entraîne, la diphtliérie était grefl'ée sur une scarlatine.

Revenons maintenant à la diphtliérie bénigne, dont cette digression sur les ganglions suppures nous a queliiue peu écartés. Nous possédons maintenant, ce me semble, les documents nécessaires à l'intelligence de ses symptômes, de sa marche, de sa physionomie tout entière.

A le prendre dans son acception classique, le nom de diphthéric bénigne ne convient qu'à l'angine de courte durée; mais j'ai élargi le sens du mot, parce que je n'ai reconnu aucune dilTérence nosologique entre la forme légère de l'angine et la forme légère du coryza couenneux par exemple. Il en est résulté que j'ai réuni sous la même dénomination toutes les diphlhéries non toxiques, c'est-à-dire toutes celles qui n'empoisonnent pas le malade, quels ijue soient le nombre et le siège de leur localisation, pourvu toutefois que cette localisation même ne crée pas un danger, comme dans le croup.

Ainsi je place en tète, et je regarde comme le type delà forme bénigne ou non toxique, l'angine diphthérique locale, dans laquelle les fausses membranes, limitées à l'arrière-gorge, sont tellement minces qu'elles rappellent la couleur blanche déposée par un léger coup de pinceau, ou ([ui, bien que plus épaisses, se confondent par leurs bords avec les tissus sousjacents. Dans cette forme, la réaction est nulle, les ganglions sous-maxiilaires normaux ou à peine engorgés, et la durée courte : de cinq à quinze jours.

Mais je fais encore rentrer dans cette forme des cas plus complexes, dans lesquels l'état général e,st également satisfaisant, les réactions aussi nulles ou presque aussi nulles, la sécurité aussi grande, la terminaison aussi heureuse, et où cependant les localisalions diphtbériques sont plus variées, où les ganglions sous-maxillaires suppurent, où la durée de la maladie est beaucoup plus longue.

Ainsi je vous ai montré que, dans des cas très légers et nullement

toxiques, les fausses membranes pouvaient occuper la langue, les lèvres, les fosses nasales, la peau. — Je vous ai prouvé que la localisation rénale n'était pas incompatible avec la forme bénigne, à la condition que l'albuminurie fût peu abondante et passagère; celte année même, vous avez vu une diplitbérie de ce genre, dans laquelle l'urine n'a contenu d'albumine que pendant quarante-huit heures. — Je vous ai dit aussi, mais sans vous apporter de preuves à l'appui, que la durée de la maladie pouvait dépasser de beaucoup les limites habituelles, sans que la diphthérie cessât d'être bénigne, c'est-àdire non toxique; j'ai réservé ces preuves pour le moment où j'étudierais avec vous la diphlliérie à forme prolongée. — Eulin, vous avez pu voir que les ganglions sous-maxillaires devenaient parfois volumineux et suppuraient même avec des angines diphthériques simples et bénignes.

Mais tout cela n'est pas encore suffisant; on n'anivait pas une idée exacte de la diphthérie, si l'on ne rattachait pas un grand nombre de croups à la forme non toxique. Eh bien, sommes-nous en droit de séparer nosologiquement de la forme bénigne les localisations laryngées qui n'ont que cinq, six, huit, dix jours de durée, et qui ne mettent pas la vie en péril? On me répondra peut-être que le croup est une manifestation dont on ne peut, dès l'abord, prévoir la gravité, et que les caractères qu'il affecte au déluit ne prouvent rien pour sa marche ultérieure. Cette remarque est absolument vraie, mais elle n'inlirme en rien ma proposition : de ce que, cliniquement, le pronostic du croup est douteux, il ne s'ensuit pas que, nosologiquement, la diphthérie bénigne ne puisse pas atteindre le larynx et la trachée. L'observateur ignore, je le veux bien, l'évolution ultérieure de la maladie, mais cette évolution n'en est pas moins la conséquence forcée de la forme que revêt la diphthérie. Pour l'angine elle-même, il est des cas insidieux qui trompent toutes les prévisions, cpii déjouent Ions les calculs: peut-on dire (ju'il n'y a pas d'angine bénigne, parce qu'une erreur de jugement est toujours possible ?

Je n'insiste pas; les faits de cette nature trouveront leur place naturelle dans la description du croup.

Il ne me reste plus qu'à vous parler d'une dernière manifestation

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4liplillièri(iuc : la paralysie. C'est une localisalioii de la maladie iufeclieuse sur le système nerveux. Nous ferons bientôt son histoire: vous [uuirroz alors juger de son importance et de ses périls. Pour le moment, la (lueslion qui nous intéresse est beaucoup plus restreinte; elle se borne à celle-ci : La paralysie diphlhéri(iue est-elle compatilile avec la forme non toxique de la maladie? Or la réponse nest pas douteuse. Non seulement la paralysie dipiitliérique se montre dans les formes d'une intensité moyenne, mais encore elle y est plus commune peul-ètre que dans les formes toxiques, où le malade succombe souvent avant qu'elle ait eu le temps d'apparaître. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point, et, ce qui vaut mieux encore que l'opinion des auteurs, les faits conlirment chaque jour la vérité île cette proposition. La paralysie se montre parfois à la >uite d'angines diphthériques tellement bénignes qu'elles ont passé inaperçues et que la recherche des anamnestiques en devient très difficile. Vous en avez, en ce moment même, un exemple dans nos salles, chez un petit garçon de sept ans couché au n° 1:2 et aujourd'hui en voie de guérison complète. Vous vous le rappelez à son entrée : la tête ballottait sur les épaules et tombait en arrière, en avant, sur les côtés, selon les hasards de la position donnée; les (juatre membres étaient en paralysie llasque et suivaient avec inertie tous les mouvements qu'on leur imprimait; le masque était hébété, la déglutition diflicile, la parole inintelligible; la paralysie était portée au plus haut degré, et cependant l'interrogatoire le plus pressant nous a appris seulement que huit jours, dix jours, quinze jours avant le début des accidents, l'enfant avait eu un mal de gorge si léger qu'on n'y avait pas pris garde et qu'aucun médecin n'avait été appelé.

Il semblerait bizarre sans doute de donner à un pareil fait le nom de dipiithérie bénigne, et il est plus juste de dire que, si la localisation angineuse a été bénigne, la localisation médullaire a été grave. Mais si la paralysie avait été limitée au voile du palais, si elle avait duré quelques jours, à plus forte raison quarante-huit heures, comme vous en avez vu des exemples, et si la maladie tout entière, avec sa double localisation, avait guéri en huit, dix ou douze jours, de quel droit et en vertu de quel principe pourriez-vous distraire

ce cas des diphthéries bénignes et le regarder comme une dipluhérie grave ou toxique ? Ce serait là, à mon sens, une façon tout artificielle de classer les faits; la réalité ne serait pas respectée.

En résumé, la conclusion à laquelle je désire vous amener pas à pas est celle-ci : Il ne faut pas confondre la diphtliérie locale et la diphthérie bénigne. Si la plupart des diphthéries locales sont bénignes, toutes les diphthéries bénignes se sont pas locales; caria forme bénigne est sous la dépendance exclusive de l'intensité de l'empoisonnement. Or cette intensité se mesure non au nombre, mais à la gravité des localisalions; donc, toutes les fois qu'une diphthérie aura des localisalions bénignes, cette diphthérie sera bénigne, et l'on devra regarder comme telle une diphthérie avec angine, avec coryza, avec croup, avec albuminurie, avec paralysie, si le pharynx, si la pituitaire, si le larynx, si les reins, si la moelle ont été légèrement touchés.