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Vous voyez que la mort a eu lieu une fois en trente-six heures, une fois le second jour, très rarement à partir du treizième, et soixante-dix fois du troisième au sixième.

D'après le récit queje vous ai fait du cas qui a duré trente et un jours et de celui qui en a duré dix-sept, vous vous figurez aisément ce que doivent être ceux qui se sont prolongés luiit, neuf, dix, onze, treize, quatorze et seize jours. Je préfère attirer votre attention sur les diphtiiéries à marche rapide, c'est-à-dire sur les cas très toxiques et hypertoxiques.

Un enfant de deux ans et demi était entré dans mon senice le 20 février 1880, après quatre jours de maladie. Lorsque je le vis pour la première fois, il était profondément abattu, renversé sur ses oreillers, la face pâle, les traits bouffis, le regard trouble, les yeux à demi fermés. Son visage était élargi par des engorgements ganglionnaires énormes, avec u'dème et empâtement des régions latérales du cou, qui s'étendait depuis l'angle des deux mâchoires inférieures jusqu'au niveau des articulations lemporo-maxillaires. Des narines, remplies de fausses membranes épaisses, s'écoulait un liquide séro-sanguinolent qui irritait et excoriait la lèvre supé-

96 MALADIES DE LENFANCE

rieure. — Les lèvres et les commissures labiales étaient également couvertes de fausse» membranes blanchâtres fort adhérentes. Enlin des fausses membranes épaisses, de couleur grise ou noirâtre, saillantes et déchiquetées sur leurs bords, tapissaient les deux amygdales, la luette et une partie du voile du palais; les tonsilles étaient volumineuses, et la muqueuse de toute l'arriére-gorgc était boursouflée, saignante au moindre attouchement et légèrement ulcérée par place.

L'haleine avait une odeur gangreneuse, infecte; le pouls était petit, rapide, misérable; la température à 38", 2. Enlin l'urine contenait 4 grammes d'albumine par litre.

Pendant la journée, l'alTaissement s'accrut; c'est à peine si le petit malade put avaler quelques gouttes de lait et d'eau-de-vie; le volume des amygdales, l'épaisseur et le nombre des fausses membranes rendaient très diflicile tout mouvement de déglutition, et l'extrême faiblesse s'opposait à tout effort. Aussi, le lendemain malin, la prostration, la torpeur étaient-elles extrêmes; la pâleur et la bouffissure du visage étaient encore plus marquées; l'empâtement ganglionnaire semblait aussi avoir augmenté; un sang noirâtre s'écoulait lentement par les narines et par les commissures labiales ; les fausses membranes nasales et pharyngées étaient toujours aussi épaisses, aussi noires, aussi saignantes. L'odeur de l'haleine était atroce, l'albumine aussi abondante que la veille.

Cet état ne pouvait durer, et quoiqu'il n'y eût ni croup, ni bronchite pseudo-membraneuse, ni broncho-pneumonie, quoique rien en un mot ne pût faire craindre la mort par asphyxie, la fin n'en était pas moins prochaine. Le petit malade s'éteignit en effet le soir même, dans un affaissement graduel, cinq jours et demi après le début.

A l'autopsie, nous ne trouvions que des lésions insignifiantes incapables d'expliquer la mort ; mais le sang avait celte couleur sépia, signalée par Millard, qui se voit si souvent dans les intoxications diphthériques.

Voilà un exemple très typique de diphthérie toxique. En voulezvous un autre?

La petite Louise Maître, âgée de huit ans, est entrée dans notre

DIPIlTlIKIilE 97

service celte année même, le 8 jan\ier 1882: vous l'avez vue. Elle aussi (Mail malade depuis quatre jours; elle aussi avait une angine diplitii(''ri(iue isolée, sans croup: chez elle aussi les tonsillcs étaient irés volinninenses et d'un roupie un peu éteint; les fausses memliranes, épaisses, gi'isàlres, saillantes sur leurs liords, tapissaient les deux amygdales, la luette, le voile du palais. La muqueuse sousjacente, boursouflée, saignait au moindre attouchement. L'odeur de riialeine était atroce.

Les ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens étaient énormes, empâtés, et déformaient la face. Les fosses nasales étaient remplies de pseudo-membranes épaisses et saignantes. L'état général était déploraiile: l'alTaissement iirofond, la face pâle et bouflie, l'albuminurie alioudante.

Cette pauvre petite tille mourait le même jour dans la soirée, i-'est-à-dire au milieu du cini[uiènie jour, et les résultats de l'autopsie étaient aussi négatifs que dans le cas précédent; les lésions rénales seules étaient marquées. J'y reviendrai plus tard, quand je vous parlerai de l'albuminurie et de la néphrite.

Voulez-vous un troisième exemple? Je n'ai malheureusement que l'embarras du choix.

Un petit garçon de cinq ans entrait à l'hôpital le 21 février 1881. L'abattement était profond, la prostration extrême, le pouls petit et misérable, la face bouflie et pâle, élargie et déformée par des adénopalhies latérales énormes, et par l'empâtement du tissu cellulaire ambiant. Les amygdales, volumineuses, rouges, saignantes, ulcérées, étaient couvertes, ainsi que la luette et le voile du palais, de pseudo-membranes larges, épaisses, grisâtres, noirâtres, saillantes et déchiquetées sur leurs liords; l'haleine avait une odeur atroce.

La narine droite laissait écouler uu liquide séro-sanguinolent très irritant, mais on n'y voyait pas de fausses membranes. Pas de croup, et, cette fois, pas d'albumine dans l'urine.

La journée se passa dans une agitation extrême, la face se couvrit d'une teinte violacée; l'empâtement qui existait au niveau des ganglions s'étendit jusque sous le menton. Le lendemain, l'affaissement augmenta encore, et l'enfant s'éteignit, sans nouveaux sym- Cadet de G.^ss. 2= ÉniT. m. — 7

ptômes, le soir du sixième jour. Mêmes résultats négatifs à l'autopsie .

Je ne voudrais pas fatiguer votre altenlion, car tous ces faits se ressemlilent; en voici un pourtant qui a présenté une forme hypertoxique d'une extrême rapidité; il n'a duré que trente-six heures.

C'était un garçon de onze ans, vigoureux, et qui n'avait jamais été malade. Une de ses sœurs présentait les premiers symptômes d'une angine dipl\thén([ue le dimanche soir 38 janvier 1877, et élail immédiatement isolée dans une chamlne, où l'on ne permit jamais à l'enfant de pénétrer. La maladie de celle sœur fit des progrès effrayants et rapides; elle fut transportée jeudi dernier l'--' février dès huit heures du matin dans cet hôpital; elle y mourait deux heures plus tard, après trois jours et demi de maladie.

Quant à notre malade, il se plaignit de la gorge pour la premièi e fois le 2 février au matin; la veille encore, il était fort gai. Un vomitif fut immédiatement administré, mais sans succès; la journée fut mauvaise, et, dès le soir du pi'cniier jour, la face élail gonllée et les ganglions sous-maxillaires très tuméliés.

Il enti'ait dans notre service le 3 février au ;n;ilin, viiigl-i|uatri' heures après le déhut. Les amygdales, très volumineuses et rouges, rapprociiées l'une de l'autre, étaient couvertes, ainsi que la luette et la partie inférieure du voile du palais, de fausses memhranes épaisses et grisâtres; le moindre attouchement faisait saigner les muqueuses, qui étaient un peu ulcérées: l'haleine avait une odeur gangreneuse et repoussaute. Beaucoup de jetage, sans fausses memhranes visibles. Adénopathies sous-sterno-mastoïdiennes très volumineuses et 1res empalées à gauche, à peine apprécialiles à droite. Âlbuminuiie assez abondante, pas de ci'oup, respiration pure.

A cet état local si grave se joignait un état général plus grave encore : prostration extrême, agitation, pouls misérable difficilement perceptible, face pâle et bouffie, regard éteint. Quant à lu tempéralure, elle était à HO», 4, preuve nouvelle du peu d'importance qu'on y doil attacher.

Une pareille situation ne pouvait se prolonger ; pendant lii journée, l'agitatiou el la faiblesse augmentaient, et le petit malade succombait à six heures du soir, dans un affaissement graduel el presque sans agonie, après trente-six heures de maladie.

DipimiÉRin 99

Jf in'aiTiMp ainvs ce dernier fail ; je n'en connais pas oii la mort ait été plus rapide, et l)ien peu où elle fait été autant. D'aUleurs, (|ae la mort soit plus ou moins pi-ompte, qu'elle arrive en trente-six heures, en quarante-huit heures, en trois ou quatre jours, la marche ili' la diphlhérie est toujours la mémo, les symptômes généraux srml toujours identiques.

Je dis les symptômes généraux, et non les symptômes locaux, car, même dans les formes les plus toxiques, les fausses membranes ne sont pas partout éiialement épaisses. Les cas ne sont pas rares dans lesquels une localisation pharyngée très violente s'accompagne d'une localisation laryngée très médiocre, comme chez celte petite Mlle de sept ans, que vous avez vue couchée au n° 4 de notre pavillon, au commencement de cette année. Elle présentait tous les signes d'une diphthérie toxique : prostration, faciès pâle et boufti, engorgements ganglionnaires énormes et empâtés, amygdales volumineuses, recouvertes de fausses memljranes épaisses, de couleur gris noirâtre; les muqueuses étaient saignantes, l'odeur de l'haleine était fétide; les narines, remplies de pseudo-membranes, laissaient écouler un liquide teinté de sang, acre et corrosif; un eczéma situé derrière les oreilles était recouvert de plaques pseudo-membraneuses. L'appareil symptomatique était donc de la plus haute gravité, et pourtant la voix était simplement enrouée, un peu éteinte; c'est à peine si deux légers accès de suffocation s'étaient produits. La mort eut lieu le cinquième jour de la maladie, sans que l'asphyxie y prît la moindre part, sans que le croup y jouât aucun rôle.

Je viens de vous montrer que, au milieu de l'intoxication la plus grave, le larynx pouvait n'être que légèrement atteint, je vais vous prouver maintenant, en quelques mots, qu'aucune localisation, qu'aucun symptôme n'est indispensable à l'existence de la diphthérie toxique, de même que je vous ai prouvé précédemment qu'aucune localisation, qu'aucun symptôme n'en était la marque distinctive.

Dans la plupart des faits que je vous ai cités, les fausses membranes avaient envahi la pituitaire; c'est en effet le cas le plus commun. Rappelez-vous pourtant la petite Gobillot, couchée au n" 8. C'était une récidive incontestable de diphlhérie; l'enfant

avait été soignée dans cet liopilal même l'année dernière pour une angine couenneuse. Or, cette fois, elle a succombé en quatre joui's à une diplithérie toxique, caractérisée par des fausses meml>i-anes épaisses sur les deux amygdales et la luette, des adénopathies énormes, tous les signes de l'empoisonnement; cependant la pituitaire ne présentait aucune fausse membrane cl il n'y avait pas de jetage.

Très souvent, dans les dipblhéries toxiques, l'albuminurie est abondante; mais elle peut également faire défaut. La petite Ernestine, qui a succombé en trois jours et demi, n'en avait pas trace, et les reins, examinés après la mort, étaient parfaitement sains.

L'abondance et l'épaisseur des fausses membranes pharyngées sont un des caractères les plus constants de la diphthérie toxique. Ce caractère peut manquer cependant, et plus souvent peut-être ([ue ne le supposent les médecins qui n'ont pas vu un très grand nombre de dipUthérics. Il y a dix-huit mois environ, j'étais appelé par un de mes confrères près de sa nièce, très gravemeni malade. Le pauvre homme était alïolé : «< Venez vite, me disait-il, je perds la tète ; j'ignore absolument quelle peut être la maladie de celte pauvre enfant. » J'arrive, et je constate tous les caractères d'une diphthérie hypertoxique : pâleur et bouffissure du visage, adénopathies énormes, jetage abondant, odeur fétide de l'haleine, pouls petit, rapide, misérable, etc. Enlin, l'examen de l'arrière-gorge me l'ait voir les amygdales, les piliers, le voile du palais, rouges, tumèliés, excoriés par places, saignant au plus léger contact. <c Hélas, dis-je à mon confrère, c'est une diphthérie hypertoxique. — Mais c'est impossible, me répondit-il, il n'y a pas de fausses membranes. » C'était la vérité, messieurs, il n'y avait pas de fausses membranes, ou plutôt celles qui se produisaient étaient si limitées, si petites, si ténues, que le moindre attouchement les faisait disparaître. Cela n'empêcha pas la pauvre enfant de mourir en soixante-douze heures.

Enlin, dans certains cas excepliounels, la marche de la maladie est encore dilTérente : tous les symptômes de la diphthérie disparaissent l'un après l'autre, et, cela fait, le malade succombe épuisé. Trousseau cite un cas de ce genre; c'est sa prenuère observation de diphthérie maligne, qu'il termine par ces paroles : « Quoique l'an-

DIPHTtlÉRIE 101

;'ino pliaryniiée fùl giic-rio: i|uoiiiue rennorgemoat ganglionnaire lût notablement diminuo; i|iioi(]ue le nez lui-même allât mieux, ne sécrétant plus cet ichor fétide qui en découlait auparavant: quoique, «■u éijard aux manifoslalions locales, il y eût une amélioration trompeuse, l'enfant mourait empoisonnée par le venin diplilliérique qui lavait infectée. Elle mourait dans une syncope, en se retournant et refusant à la religieuse la boisson qu'on lui présentait. Elle mourait comme meurent souvent les malades atteints de la diplilhérie maligne. »

J'ai observé plusieurs cas semblables, surtout chez de très jeunes rnfants; ils ont tous succombé comme la petite fdle dont Trousseau a raconté l'histoire; ils se sont éteints soit dans un affaissement graduel, soit par syncope, alors que l'angine, le coryza, les adénol)albies avaient disparu plus ou moins complètement, prouvant ainsi par leur mort que l'intoxicalion dipiithérique est indépendante des diverses localisations de la maladie.

Je termine ici, messieurs, l'étude des formes de la diphthérie, depuis les plus bénignes jusqu'aux plus graves; j'espère vous avoir bien fait comprendre que chacune de ces formes correspond à des doses croissantes du principe infectieux, et que la gravité de la maladie est en raison directe de la quantité de l'infection. J'ai épuisé ainsi toutes les questions relatives à la diphthérie elle-même, et jf suis naturellement amené à vous paiier du traitement de la maladie, avant d'en étudier les localisations sur l'arbre aérien, sur le système nerveux et sur les leins. Ces localisations, en elïel, présentent des symptômes spéciaux, qui sont justiciables d'une thérapeutique spéciale, le traitement de la diphthérie doit être au contraire celui de la maladie en irénéral.

9>i|tli<lii>rie .«eroiidnii'C.

Il me i-esle copemlanl, avant d'aborder ce grave sujet, à vous dii'e en quelques mots comment se comporte la diplilliérie lorsqu'elle se développe pendant la durée d'une autre maladie infectieuse.

Celles au cours desquelles elle apparaît le plus souvent sont la scarlatine, la rougeole, la coqueluche, la lièvre typhoïde et la tuberculose. Je les ai rangées dans l'ordre de leur plus grande fréquence relative. Tous les ans nous observons un certain nombre de cas de ce genre, et nous avons même le regret de ne pouvoir les tenir isolés. C'est une grave lacune dans notre aménagement hospitalier. Je n'ai pas besoin de vous faire sentir les dangers d'un pareil état de choses : confondre dans une même salle des rougeoles, des scarlatines, des coqueluches, sous prétexte que tous ces malades sont atteints de diphthérie, est un système vraiment barbare. Nous nous trouvons sans cesse aux prises avec ce dilemme : ou garder un scarlatineux, un morbilleux dipbthérique dans la salle des scarlatines ou des rougeoles, au risque de lui voir communiquer la diphthérie à ses voisins, ou le faire passer au pavillon Brelonneau, au risque de voir la scarlatine ou la rougeole envahir tout le service des dipiilhéritpies. Les hésitations se terminent d'iialiitude par l'évacuation du scaiialineux ou du nioi'billeux diphlliérlipie, parce que je redoute encore plus la dipiitiiérie i|ue la rougeole ou la scarlatine, et parce que nous avons à cha(|ue extiémitè de notre pa\ illon une petite salle de deux lits, où l'isolement se l'ait tant luiMi que mal. Mais il ne se passe pas d'année où je n'aie à déplorer quelque événement funeste, et où je ne voie quelque enfant, presque guéri du croup, succomber aux atteintes d'une maladie intercui'renle contractée dans nos salles.

Vous voyez par là couibien toutes les améliorations apportées à notre installation nosocomiale sont incomplètes, et cpiel chemin nous reste à parcourir pour nous conformer aux presci-iptions de l'hygiène la plus élémentaire. Loin de moi la pensée de nier les progrès accomplis. Quand je suis arrivé dans cet hôpital, aucune

DIPIITHÉHIE 103

piècauliûii irétail [U'isc, aucHii isolement n'était pratiqué. Aujourtlluii nous avons un pavillon pour les diphthériqiies, et des salles particulières pour les rougeoles et les scarlatines: bientôt, je pense, les rougeoles, les scarlatines, les coqueluches auront aussi leurs |iavillons isolés. Je ne puis m'empéciier néanmoins, tout en constatant les résultats acquis, tle songer aux elTorts i|ui restent encore à taire pour atteindre le but, ou seulement pour éualer quelques peuples étrangers.

Mais revenons à notre sujet. On a donné à la diphthérie développée dans le cours d'une autre maladie le nom de diphtlirrie seroiKliiirc. Celte expression a l'inconvénient de prêtera une certaine confusion, parce que les mots primitif et secondaire n'ont pas toujours été employés dans le même sens par les auteurs. Ainsi, Barliiez et Rilliet se servent de ces expressions dans une tout autre acception lorsqu'ils parlent de la laryngite pseudo-memiu-aueuse. l'our eux, en etïet, la laryngite pseudo-membraneuse primitive est la diphthérie laryngée, tandis ipu^ la laryngite pseudo-membraneuse secondaire est la laryngite morbiUeuse, scai'latineuse, typlio'ide, varioli(iue, etc., avec fausses membranes. J'aurai plus tard à revenir sur ce point. Pour le moment, il suffit de vous mettre en garde contre une confusion possible, et de bien préciser le sens de l'expression diphtliérie secondaire.

Donc la diphthérie peut se développer dans le cours d'une foule d'étals morbides divers. Je vous ai dit tout à l'heure quelle en était la fréquence relative dans les maladies infectieuses. Les dilférences sont même plus grandes qu'on ne pourrait le croire ù priori ; car si, dans la scarlatine, la diphthérie se montre une fois sur six cas, elle n'apparaît qu'une fois sur dix dans la rougeole.

Un autre point de vue, plus important encore que celui de la fréquence, est celui de la gravité. Sous ce rapport, Sanné donne quelques chiffres qui, généralement fort exacts, ne le sont lieureusement pas tous dans la rigueur de leur pessimisme. Il établit d'abord l'éciielle de proportion suivante : de toutes les diphlhéries secondaires, celle qui accompagne la coqueluche est la moins grave, puisqu'elle donne une guérison sur trois cas; celle qui se montre dans la scarlatine est beaucoup plus sérieuse, puisque la

proportion des suérisons est seulemeiil de un sur cinq et demi; celle qui apparaîl dans la rougeole est. plus grave encore, car elle ne guérit qu'une l'ois sur sept. Ces cliilïres ne sont évidemment (lu'approximatifs, le nombre d'observalions n'étant pas assez considérable. Ils sultisent néanmoins à prouver que la diphlhérie qui accompagne la coqueluche guérit beaucoup plus souvent que celle qui accompagne la scarlatine et surtout la rougeole. Ce fait a frappé tous les observateurs, et nous en voyons chaque année la confirmation dans nos salles.

Seulement cette stalisti(|ue un peu brutijle ne donne pas îles lumières sufllsanles pour élaldii' un pronostic raisonné. Si. en elïel. vous en concluiez que loule diplilliérie accompagnée de coqueluche comporte un pronostic relativement favorable, et que celle qui se montre avec la rougeole est presque nécessairement fatale, vous commettriez souvent de singulières erreurs. Ici, comme partout, vous devez tenir compte des circonstances particulières et chercher, dans une fine apiiréciation des faits, les raisons déterminantes de votre jugement.

Or vous savez (jue la diplilliérie secondaire aies mêmes localisalions iiiie la maladie infectieuse sur laquelle elle est entée. Il semble, comme le disait Trousseau, que la maladie primitive sollicilc la (liiditliérie à se fixer sur tel ou tel organe. Ainsi la scarlatine, maladie angiueuse, appelle la diplilliérie vers l'arrière-gorge ; la rougeole et la coqueluche, maladies ratarrliales, l'appellent vers le larynx, la trachée et les bronches. La diplilliérie seromlaire à la scarlatine devrail donc être la moins grave des trois, [luisipie la guérison do raiiiiiiic diplilbérique est ln'auruup plus commune que celle du croup. Pourtan il n'en est rien : la diidithérie développée' sur une angine scaiiatineuse guérit plus souvent, il est vrai, que le croup des morbillcux, mais beaucoup moins souvent que celui des coquelucheux.

Il e.st assez diflicile de donner les raisons nosologi(|ues de cedilïérences. Nous constatons seiilemenl que l'angine si-arlaliiuMisc. parfois 1res gi-ave par elle-même, est un terrain émiiieiuuuuil favorable au développement de la diplilliérie toxique, que rinllammalioii laryngo-trachéale est généralement niéiliocre dans la coi|ueluche,

DIPUTHÉRIE 10»

i|iie les fausses membranes qui s'y développent y ont peu d'épais- -'■ur, et que les secousses produites par les quintes coqueluchiales -ont un puissant moyen d'expulsion; enlin, (lue les complications iironclio-pulinonaires étant plus rares dans la coqueluciie que dans la l'oui^eole, la guérison des croups coquelucheux est plus facile que 'l'Ile des croups morbilleux.

Mais quel(iues-unes de ces conditions peuvent être modifiées, entre autres celles qui louchent à la broncho-pneumonie. Certaines rougeoles, par exemple, ont moins de tendance à la production de la lii-onclio-pneumonie que certaines coqueluches. En pareil cas, les données pronostiques sont r'enversées; le coquelucheux est en plus grand péril que le morbilleux. 11 en sera ainsi, en particulier, dans la forme que Roger a décrite; (Rech. cliniq., t. II) sous le nom d'hypercoiiueluche, et qui est toujours accompagnée de complications pulmonaires.

11 ne faut donc jamais oublier que les règles générales, indispen- >ables à connaître, ne doivent vous servir de guide que dans une certaine mesure, qu'elles ont besoin d'être interprétées, et qu'elles sont subordonnées à l'appréciation du fait clinique.

En voulez-vous une preuve nouvelle? Voyez ce que dit Sanné à pi'opos de la lièvre typhoïde et de la tuberculose : « La lièvre typhoïde >nr huit cas donne huit décès. La tuberculose, sur di\neuf cas, donne dix-neuf décès. ■■ (Jue siguille celte statistique? Rien, ou bien peu de chose. .\.vez-vous le droit d'en conclure que tous les tuberculeux, lous les typho'idiques atteints de diphthérie sont condamnés à mort? Cardez-vous de tomber dans une pareille erreur; les faits vous infligeraient des démentis cruels. L'année dernière, dans mon service, - ir douze typhoïdiques atteints di' diphthérie, cinq ont guéri. Quant aux tuberculeux que la diphlliérie n'a pas tués, je ne saurais, en vérité, vous en dire le nombre.

A quoi lient cette divergence entre la statistique de Sauné et la mienne? A ce que les faits observés par lui et par moi ne sont pas les mêmes. L'épidémie de lièvre typhoïde que nous avons eue en 188:2 a été remarquable par sa bénignité, et plusieurs des malades atteints de diphthérie l'ont été au moment où ils entraient en convalescence. Ils étaient donc à peu prés dans les mêmes conditions

que des individus sains. Et comme, d'autre pail, la diphtliérie ijui les a frappés n'a pas riù très grave, ils ont facilement guéri. Pour la tuberculose, il en est de même. Si l'on ne comprend sous ce nom ijue la tuberculose pulmonaire, péritonéale, etc., c'est-à-dire celle qui menace sévèrement la vie ; si, de plus, les cas observés sont arrivés à une période avancée, les cliances défavorables seront évidemment très grandes. Mais si l'on fait entrer en ligne de compte les tuberculoses osseuses, articulaires, etc., c'csl-à-dire celles ([ui, étant locales, mettent rarement la vie en péril, le pronostic cliangera immédiatement, et les cliances favorables deviendront très nombreuses. Ici, comme ailleurs, l'appréciation du lait clinique est tout.

Telles sont les idées que je voulais vous exposer à propos de la dipbthérie secondaire. Il me reste maintenant à m'occuper du traitement.