CINQUIÈME LEÇON

Idées générales sur le Irailement de l.i diphtliérie.

l'aiisliqties. — Acide cLilorhydriciue, tluorhydiique, nitrate d'argent, sulfate de cuivre, perclilorure de fer. — Leur inutilité et leurs dangers.

Aslrint/i'iil.'. — Aluu, tannin, pcrclilorure de fer dilué, iodure et bromure de potassium.

Uifsolrimt.i. — Acide lactique, eau de cliaux, papaine, térébenthine, goudron.

Moijens mérmiir/u<'s. — Pinceaux, éponges. — Irrigations d'eau. — Pulvérisations. — Chaleur, froid.

Modificateurs dcx muqui'uscs. — Chlorate de potasse. — Copahu et cubëbe. — Pilocarpine.

Pantsiliiides. — Acides phéniiiu.-, tl)ymli|uc. — Cliloral. — Créosote, coaltar. — Camphre. — Benzoate de soude. — Résorcine.

Tiailfmciit rationnel. — Isolement. — .Vération. — Pulvérisations d'eau chaude phéniquée ou d'une solution d'acide tliymiqne. — Vomitifs (leurs indications).

To/jiijues. — Jus de citron, saccharate de chaux, papaïue, eau de chaux. — .\cide lactique. — Coaltar.

Méditation interne. — Cubébe. — Chlorate de potasse.

Toniques. — Alimentation, alcools. — Lavements nutritifs. — Injections hypodermiques d'éther, de benzoate double de caséine et de soude.

Messieurs,

Si je voulais me bornera vous dire ce que je pense des médicaments employés pour combaltre la diplUliérie, trois mots sufliraient : Tous sontjmptiissants. Mais je dois vous donner les raisons de mon scepticisme et vous expliquer pourquoi il n'aj)as tué enmoi l'espérance. Pour atteindre ce but, il me faut passer en revue sinon tous les médicaments, du moins toutes les méthodes de traitement, afin de vous faire comprendre les causes de leur impuissance. En me

livrant à cette ùlude, je vais heurter bien des^conviclions et lilesser bien des cœurs honnêtes; chez plusieurs de mes confrères, la confiance en certains médicaments est devenue une véritable foi, et ils souffrent malaisément qu'on la discute. Tqute^incrédulité, toute iiésitation même leur parait être un crinie de lèse-lmmanité; il leur semble que, par un entêtement coupable, on refuse la vie aux infortunés que Ton ne soigne pas selon leur métliode, qui est généi'alement infaillible et compte autant de succès que de malades. Qu'il s'agisse du copaini, du cubèiie, du percJilorurc de fer, de la glace, du chlorate de potasse, du tannin, de l'acide salicylique, du bromure de potassium, de la papaïne, delà térébenthine, du goudron, de la quinoline, que le médicament doive être administré à l'intérieur ou appliqué topiquement, peu importe. Le médecin qui consent à faire usage du procédé est sûr de guérir tous les diphthériques; celui (|ui fait des objections est un routinier, un aveugle, et pis encore.

J'ai eu trop souvent l'occasion de me prononcer sui' ces diverses méthodes et de publier le résultat de mes expériences personnelles pour craindre de vous dire aujourtriiui mon sentiment. On ne peut pas me reprocher, d'ailleurs, d'avoir jamais repoussé à priori une médication quelconque, pourvu que je ne la jugeasse pas dangereuse; souvent même il m'est arrivé de me livrer à une série di^ reclierciies dont la nosologie me démontrait l'inutilité, tant je me liens en gaiile contre toute idée préconçue, tant jc souhaite que l'avenir nous donne ce que le passé nous a refusé jusiju'ici.

Je ne saurais d'ailleurs vous dissimuler que le changement produil dans mes idées par les travaux modernes a réagi, dans une cerlaine mesure, sur mes opinions thérapeuliipies, et que. ma croyance actuelle à la diphtliérie locale me fail regarder d'un autre point de vue l'emploi des topiques dans l'angine couenneuse. Cependant je dois ajouter ijue, si nui nuuiière de voir s'est modifiée en principe, elle n'a pas varié sur la valeur des moyens qui ont été essayés jusiju'à présent. L'(^\périence a i)ronuncé et a prouvé leur impuissance, souvent mèine leur danger. Mais il est certain ipie si, par un procédé quelcon(|ue, on arrivait à détruire sur place le (loispn diphthériiiue avant sa pénétration dans l'organisme, le résultai obtenu sérail une des plus grandes conquêtes de l'esprit moderne.

Examinons maintenant si lo succès est possllile, et si les conditions dans lesquelles la iliphtliérie se présente à nous permettent de l'obtenir.

Remarquez d'abord que, selon toute apparence, pour la diplitliério bypertoxique et même toxique d'emblée, l'introduction des microbes dans l'organisme se fait trop vile et par des voies trop nombreuses pour qu'il soit possible de les atteindre topii]uement. Voilà donc déjà une forme de la maladie, et précisément la plus redoutable, qui n'est pas justiciable de la médication locale.

J'en dirai autant, (|uoique pour un autre motif, de la diphthérie qui débute par le larynx ou les bronclies. Quand même elle y reste locale, le siège occupé par les fausses memliranes ne permet pas de les atteindre. Ici encore la médication locale n'est pas de mise.

Prenons enfin la dipbtliérie limitée à l'arriège-gorge, soit qu'elle y reste localisée, soit qu'elle se généralise plus tard en devenant toxique ou en se propageant vers le larynx, les bronclies, le système nerveux. Dans le premier cas, la maladie se trouve, pendant tout son cours, sous la main du médecin; dans le second, un temps plus ou moins long s'écoule entre l'apparition des fausses membranes sur le pharynx et la généralisation de la maladie. Dans les deux cas, la localisation permanente ou temporaire de la diphthérie permet d'essayer le traitement topique. — Eli bien, je puis vous dire d'avance, et je vous prouverai tout à l'heure qu'aucun des nombreux moyens imaginés jusqu'à aujourd'hui n'a donné de résultats utiles, et que plusieurs d'entre eux ont amené des conséquences funestes.

Quelles en peuvent être les raisons? — C'est d'abord que la pseudo-membrane, à laquel]e^ on s'attaque, est, non pas^le poison morbide, mais son jproduit; c'est ensuite que, très probablement, même dans la forme la plus locale et la plus accessible de la diphthérie, le véritable virus se trouve hors de notre portée et de notre puissance, soit par son siège, soit par sa nature. Pour s'en convaincre, il suffit de se rappeler que l'ablation des amygdales a été pratiquée dans le but d'enlever la maladie avec son support, et que la plaie ainsi produite s'est immédiatement recouverte de fausses membranes.

Cela dit, et ces idées générales une fois bien comprises, je vais passer en revue avec vous les diverses médications qui ont été préconisées contre la diphthérie.

Cautérisations. — Lorsque les travaux admirables de Bretonneau eurent pour la première fois porté la lumière au milieu de l'oliseur chaos des angines, lorsque l'unité de la diphthérie eut été constituée grâce à l'unité de sa manifestation apparente, c'est-à-dire grâce à la pseudo-membrane, on crut (pie l'on avait sous les yeux la maladie elle-même. De plus, Bretonneau eut pour collaborateur et pour élève m\ homme doué d'un vaste esprit, dune éloquence entraînante, d'une puissante imagination, (jui embrassait ardemment les opinions qu'il croyait justes, et qui allait jusqu'au bout de ses idées.

Mis en face d'une alTectiou terrible qu'il touchait du doigt et qu'il fallait détruire pour sauver le malade, ni Bretonneau ni Trousseau ne pouvaient hésiter. Trousseau n'allait pas. il est vrai, jusqu'à imiter ni même jusqu'à approuver la pratique d'un vieux médecin de Romorantin, le docteur BonsergenI,. qui cautérisait la gorge des' enfants avec un fer rouge, et (]ui, à défaut d'instrunn'nt plus perfectionné, se servait de la broche avec laquelle les sabotiers creusent leurs sabots. Mais empruntant à Bretonneau une pratique que celui-ci avait imitée de quelques médecins du siècle dernier, en particulier de Maiteau de Grandvilliers et de Van-Swieten, il employait l'acide chlorhydrique fumant, pur, absolument pur, et répétait la cautérisation trois ou (|uatre fois dans le courant des vingt-ipialre heures. Il recommandait aussi le nitrate d'argent soit sous forme de pierre infernale, soit en solution concentrée ; mais il lui préférait le sulfate de cuivre, parce qu'il a l'avantage de ne pas laisser de tache blanche sur les parties qu'il touche, et que ces taches blanches peuvent èti-e confondues avec des fausses membranes.

Enfin, toujours dominé par l'idée de détruire à tout prix les pseudo-membranes ou de s'opposer ^à leur naissance, il préconisait les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre, même avec l'acide cidorhydri(iue, dans le traitement do la diphthérie laryngée. « Un enfant, (lit-il, commence à avoir la ^oux croupale, il n'a pas encore le croup; les concrétions pseudomembraneuses ne se sont pas encore formées dans le larynx: il n'y

TRAITEMENT DE I.A DIPHTHÉKIE lit

a i|u"uiit' iiillammalion ilijihtlu'ri(iut^ commentante, mais, avant ([ue vingt-iiuatrc iieiires ou quaranli^-iiiiil heurs se soient écoulées, les fausses membranes existeront; il s'agit dès lors de prévenir leur production en moditlant, par des catliérétiques ou des caustiques portés sur l'oritice supérieur du larynx et dans le larynx lui-même, la plilegmasie qui leur donnera naissance. » Puis il décrivait le pro- (■ 'dé mis en usage par Bretonneauet par lui. Il ne lui fai.sail qu'un Miil reproche, celui de ne pas pénétrer assez profondément. Il en arrivait alors au cathélérisme du larynx, imaginé par Loiseau (de Montmartre) pour le traitement du croup. Il lui reconnaissait une grande supériorité, car il permettait d'agir sur les parties malades avec des caustiques, soit en introduisant dans la soude une baleine à l'extrémité de laquelle était fixée une petite éponge imbibée d'uni' solution de nitrate d'argent, soit en injectant directement dans cet instrument une solution caustique. Il engageait.aussi à introduire une baleine un peu rigide armée d'une éponge fine imbibée du liquide caustique, et, avec cet appareil, à écotmllonner le larynx pour le débarrasser des fausses membranes.

Voilà jusqu'où étaient entraînés, sous l'empire d'une idée préconçue, des hommes tels ipie Bretonneau et Trousseau, et, à leur suite, presque tous les médecins de leur génération. Rilliet et Bartliez eux-mêmes, si sages et si prudents d'habilud e, n'hésitaient pas à conseiller les mêmes procédés violents.

Messieurs, ne vous méprenez pas sur ma pensée ; ne croyez pas que je dresse contre ces maîtres un acte d'accusation, qui serait enfantin et ridicule. Vous sentez bien que si des esprits de cette valeur sont tous tombés dans les mêmes excès, c'est que ces excès étaient commandés par les doctrines médicales régnantes. Personne ne pouvait s'y soustraire, parce que personne ne pouvait avoir sur la diphthérie d'autres idées que celles de Bretonneau. Et notez bien que, ces idées une fois admises, rien n'était plus logique que racharnement des médecins à détruire la fausse membrane, et que le clioix des moyens employés.

Du momeal, en elTet, qu'il faut non seulement débarrasser les parties malades des fausses membranes qui les recouvrent, mais encore les empêcher de se reproduire, à quels agents pouvait-on

s'adresser avec aillant de cliances de succès qu'à des caustiques qui portent leur action parliculièrejnent sur le derme, et (|ui le modifient plus ou moins profondi^ment? On pensait obtenir ainsi un double résultat : détruire les fausses membranes et substituer une inflammation simple à l'inflammation spécifique qui les engendrait.

Cependant les pi-aves inconvénients de celte mélbode quelque peu sauvage se firent enfin sentir et frappèrent les esprits judicieux et attentifs. Je voudrais pouvoir dire tous les esprits, mais il est malheureusement des hommes qui semblent se complaire dans Terreur et que n'instruit aucune expérience. Aussi se trouve-t-il même aujourd'hui un trop grand nombre de médecins qui cautérisent l'arrière-gorge des diphlhériques, non pas peut être avec l'acide chlorh\diii[ue fumant, mais avec le njjrateirargent en crayon ou en solution concentrée. Castrucci en 1876, Guillou en 1877 se faisaient encore les propagateurs de ce déplorable procédé; l'un conseillait de toucher deux fois par jour les fausses membranes accessibles avec une solution au vingtième de nitrate d'argent cristallisé ; l'autre préconisait surtout les insuffiations.

Mais j'ai tort de dire que personne n'oserait plus employer l'acide chlorhydrique ou l'acide nitrique ; n'a-t-on pas proposé dans ces dernières années les inhalations d'acide lluorhydrique, ne les at-on pas même mises en usage! Tant il est difficile d'assagir les médecins et de leur faire comprendre que le système de destruction violente des pscudo-memiiranes diplUbériques a fait son temps.

Il n'est pas, en effet, un seul ouvrage moderne ([ui ne les condamne et qui ne signale non seulement leur inutilité, mais encore leur péril. Les cautérisations n'empêciient pas les fausses membranes de se reproduire ; elles agissent même directement contre le but qu'elles se proposent. car, en dénudant le derme dans une plus ou moins grande étendue, elles acctois>ent et favorisent l'extension des fausses membranes. Enfin elles produisent dans l'arrière-gorge des plaies souvent larges et profondes, qui sont pour le malade la source de douleurs parfois intolérables et qui, chose plus gi'ave encore, peuvent être un obstacle insurmontable à l'alimentation.

Tout dernièrement mon collègue et ami de Sain.t-.Germain publiait un fait de ce genre dans la Revue menmeUe des mnladics île lenfnnce

(juillet 188^). Il s'agissait d'une petite fille de cinq ans sur laquelle il avait pratiqué la trachéotomie. L'opération ayant parfaitement réussi, mon collègue conseilla d'alimenter l'enfant le plus possible; mais quoique la bonne volonté de la malade fût extrême, quoiqu'elle introduisît elle-même dans sa bouche des aliments qu'on lui présentait, et fit des etTorts inouïs pour les avaler, il dut, le soir même de l'opération, reconnaître que la déglutition était impossible. Examinant alors la gorge et la bouche, il constata que non seulement les piliers et le voile du palais, mais la face interne des joues et même la paroi postérieure des lèvres étaient noircies, cautérisées profondément par des applications réitérées de perchlorure de fer. Tous les etTorts pour alimente!' l'enfant furent vains dans ces conditions, et la pauvre petite, guérie de sa diphthérie, mourut littéralement de faim, le huitième jour, en faisant jusqu'au bout d'inutiles efforts pour avaler les aliments.

Je vous ai cité ce fait, parce qu'il est topique et qu'il me revenait à la mémoire au moment où je vous parlais. Mais combien d'autres semblables existent dans la science, et de combien de morts les cautérisations profondes ne sont-elles pas coupables I

Aussi, après une période d'enthousiasme, qui fut malheureusement de trop longue durée, on eut recours à des moyens plus doux. On restait toujours convaincu de la nécessité défaire disparaître les fausses membranes, mais on ne voulait plus payer leur disparition d'un si haut prix, et l'on pensa que d'autres procédés moins brutaux donneraient des résultats aussi complets.

Astrinfjeiits. — On était encouragé, d'ailleurs, par l'exemple de Bretonneau, de Trousseau, de Barthez et Rilliet, qui avaient emprunté à leurs devanciers l'alun et le tannin, comme l'acide chlorhydrique et le nitrate d'argent, et qui employaient concurremment ces diverses médications topiques. Trousseau dît même que la médication astringente est, à son avis, d'une telle efficacité dans le traitement de l'angine couenneuse que, si l'on pouvait toujours compter sur la façon dont les ordonnances seront exécutées, îl emploierait moins souvent, pour son compte, les cathérétiques et les caustiques.

On eut donc recours à des substances qui devaient modifier la Cadet de G.vss. 2* édit. ni. — 8

sécrétion des muqueuses, en même temps qu'elles agissaient comme légers caustiques. Trousseau, Barthez et Rilliet préconisèrent surtout l'alun et le tannin, et vous trouverez clans ces auteurs de longs détails sur les procédés employés : insufflations d'alun, à l'aide d'un chalumeau, répétées quatre, cinq, dix fois dans les vingt-quatre heures, insufflations de tannin à la dose de 40 ou oO centigrammes, inhalations d'eau chargée d'une forte solution de cette substance, insufflations alternées d'alun et de tannin. Ajoutons à cotte liste le perchlorure.de fer, qui a été employé à dose très diluée comme modificateur des muqueuses, de même qu'il a servi comme caustique en solution concentrée, l'iodure et surtout le bromure de potassium, conseillé par Ozanam, Schûtz, Redenbacher et surtout par Peyraud (de Lisbourno), ipii a signalé un des premiers l'action caustique et modificatrice du bromure de potassium en applications locales.

Je ne vous ai pas parlé tout à l'heure de mon expérience personnelle à propos des caustiques; c'est queje ne les ai jamais employés. Déjà, à l'époque où je suis entré dans la carrière active, les caustiques étaient jugés et leurs dangers connus. Je n'avais donc pas à renouveler des tentatives qui, de l'avis de tous les hommes compétents, ne pouvaient que nuire aux malades. Il n'en a plus été de même pour les substances dont je viens de vous faire l'énumération; il n'en est pas une dont je n'aie fait usage, pas une dont je ne puisse vous parler en connaissance de cause. Deux d'entre elles ont même été étudiées par moi d'une manière toute spéciale, l'une parce qu'elle m'avait été recommandée très fortement par mon collègue et ami Vidal, l'autre parce que j'avais été chargé de faire un rapport à la Société de thérapeutique sur un mémoire de Peyraud (de Lisbourne); ces deux substances sont : le tannin et le bromure de potassium.

Je n'ai pas pulilié le résultat de mes recherches sur l'alun, le perchlorure de fer dilué, le tannin; celles que j'ai entreprises pour contrôler les assertions de Peyraud (de- Lisbourne) ont été publiées dans le Bulletin de thérapcutiiiiie (1880). Si vous êtes curieux de connaître le détail de mes ojjservations et de mes expériences, vous pouvez consulter ce document; mais je vais vous en donner la contlusion en quelques mots : le résultat a été absolument nul. Pas une angine diphthérique n'a été modifiée, pas un malade n'a été

soulagé, pas une moi-l n'a été évitée. Le bromure de potassium employé en applications topiques n'a donc aucune valeur; seulement il n'est pas dangereux, comme le sont les caustiques.

Eh bien, ce que j'ai imprimé à propos du bromure de potassium, je vous le dis des trois autres substances ; elles sont de nul effet thérapeutique sérieux; quelques-unes d'entre elles peuvent nettoyer un peu l'arrière-gorge; il m'a semblé qu'un mélange de tannin et de glycérine (1 gramme de tannin pour 10 grammes de glycérine] avait, à ce point de vue, une assez grande eflicacité, mais c'est la seule inlluence que je lui reconnaisse; il la partage d'ailleurs avec un grand nombre d'autres substances dont je vais vous parler maintenant.

Mais je m'aperçois que la manière dont je passe en revue les diverses médications est de nature à vous induire en erreur. Quand j'énumère successivement les caustiques, les modificateurs de la muqueuse, les dissolvants, les moyens mécaniques, etc., et que je rattache l'emploi de chacun de ces remèdes à des changements successifs dans l'état d'esprit des praticiens, je parais peut-être, à vos yeux, suivre un ordre chronologique. Il n'en est rien. Sans doute, certains moyens violents, tels que l'acide nitrique et l'acide chlorhydrique fumant, ont été abandonnés par tous les médecins; mais il n'en est pas de même du nitrate d'argent ni du perchlorure de fer, et je vous ai dit que les inhalations d'acide fluorliydrique avaient été récemment préconisées. La faveur dont a joui l'alun en poudre est aujourd'hui fort diminuée; mais le tannin et le bromure de potassium ont encore de nombreux partisans.

Ne supposez donc pas que les séries de médicaments se soient suivies dans un ordre régulier, que les caustiques aient été remplacés par les modificateurs de la muqueuse, qu'à ceux-ci aient succédé les dissolvants, aux dissolvants les moyens mécaniques, et ainsi de suite. Au contraire, non seulement tous les ordres de médicaments coexistent dans le même temps, mais encore on emploie souvent plusieurs remèdes dont la manière d'agir est différente, chez le même malade, pour multiplier les chances de guérison. L'ordre logique que je suis dans cette énumération est destiné seulement à éviter les répétitions et à rendre plus facile l'intelligence du résultat poursuivi. Cela dit, je reviens à mon sujet.

Les astringents dont je vous ai parlé, ainsi que d"autres, que je n'ai pas nommés, mais dont raction est identique, l'acide salicylique par exemple, n'ont pas rempli l'attente de tous les médecins. Si les uns, avec les deux Aulirun, Isnard, Courly, Steiner, ont vanté les effets du perclilorure de fer, si les autres, avec Trousseau, Rilliet et Barthez, Loiseau, Hubert, Coussot, Vidal, ont cru trouver dans le tannin un modificateur puissant des fausses membranes, si d'autres encore, dont je vous ai déjà donné les noms, ont préconisé le bromure de potassium ou l'acide salicylique, un assez grand nombre de praticiens n'ont été que médiocrement satisfaits des résultats que ces substances leur avaient donnés.

Ces divergences d'appréciations s'expliquent aisément, quand on est convaincu, comme je le suis, que les succès et les revers ne sont que la conséquence de séries heureuses ou malheureuses. Mais, comme cette conviction n'est pas celle de beaucoup de nos confrères, ceux-ci devaient naturellement penser que les revers étaient dus à la modificalion insuffisante des fausses membranes par les astringents; la cause du mal n'étant pas détruite, le mal devait continuer ses ravages. Il fallait donc trouver un autre moyen de rendre les fausses membranes inoffensives, et, puisqu'on ne pouvait pas les modifier, on devait tenter de les dissoudre.

Dissolvants de fausses membranes. — Des recherches furent alors entreprises dans le but de connaître les corps dont l'action dissolvante sur les fausses membranes était la plus puissante. Des médecins, des chimistes se mirent à l'œuvre. Le travail le plus complet sur cette question est dû à Bricheteau et Adrian {Soc. de thér., IS novembre 1867). Ces auteurs reconnurent que l'acide acétique, l'acide citrique transforment la fausse membrane en une membrane translucide, mais ne la font pas disparaître, tandis que l'acide lactique, même à très faible dose, dissout complètement les pseudomembranes. Ils virent aussi que la dissolution se faisait dans les solutions de potasse et de soude très étendues, et que l'eau de chaux avait une action encore plus puissante ; que le bromure de potassium n'avait aucune influence, qu'enfin le chlorate de potasse et le cldorate de soude avaient une action manifeste, mais 1res lente.

Les meilleurs dissolvants sont donc l'acide lactique et leau de

chaux. Aussi Bricheteau et Adrian onl-ils proposé les pulvérisations cl le gargarisme suivant :

Solution pour pulvérisation.

Acide lactique '.'• ^r.

Eau 100 '

Garriarisnte.

Acide lacti(|ue o gr.

Ka u 100

Sirop d'orange 30

Kiichenmeister, Biermer, Barthez, Sanné, plus frappés des qualités de l'eau de chaux, conseillent de l'employer en gargarismes, en inhalations, en irrigations. En gargarisme, l'eau de chaux est donnée pure ou coupée de partie égale de lait. Les irrigations trouvent leur emploi chez les enfants qui sont encore trop jeunes pour se gargariser. Quant aux inhalations, faites au moyen d'un appareil à pulvérisation, elles ont beaucoup moins d'activité que les autres procédés.

On peut aussi toucher les fausses membranes avec un pinceau imbibé de saccharate de chaux ou de jus de citron.

D'autres substances, quoique ayant une action un peu différente, doivent être cependant rapprochées de celles-ci; ce sont la pepsine, employée par Haie \Yhite, et la papaïne, préconisée par Bouchut. Toutes deux agissent en digérant les fausses membranes. Voici la formule de Bouchut :

Papaïne brûle 2 gr.

Eau distillée 10

Salicylale de soude 0,03

I^e salicylate n'a d'autre but que d'empêcher la fermentation.

Vous voyez que les substances capables de dissoudre les fausses membranes sont assez nombreuses. Je vous dirai bientôt quelle utilité je leur reconnais et dans quelles conditions elles doivent être employées. Pour le moment, la question est autre : il s'agit de savoir si l'application topique de ces substances, même de celles dont l'action est la plus prompte et la plus complète, peut guérir la

diplillitTie. Il est évident, d'abord, que la dissolution ou la digoetion des fausses membranes ne saurait jamais être aussi rapide ni aussi absolue quand ces substances sont employées en gargarisme ou en badigeonnages que lorsqu'elles sont seules en contact avec les pseudo-membranes dans un verre à expérience; jamais le contact sur une gorge malade n'est assez prolongé pour équivaloir à une immersion. Rappelez-vous aussi la disposition anatomique des fausses membranes tonsillaires. Vous savez qu'elles se prolongent dans les cryptes amygdaliens et qu'elles sont seulement la partie étalée d'un exsudât plastique qui remplit toute l'étendue de ses cavités. Les dissolvants, non plus que les astringents, ne peuvent donc atteindre qu'une surface, jamais la pseudo-membrane entière. Mais écartons ce point de vue, qui pourtant a son importance; la question reste toujours posée en ces termes : guérit-on la diplilbérie en faisant disparaître les fausses membranes?

Or, à propos des substances dissolvantes comme à propos des substances caustiques, je ne puis l'épondre que par une négation absolue. Jamais, dans les nombreuses expériences que j'ai faites, je n'ai vu aucun de ces corps avoir une iniluence marquée sur la marche de la maladie; j'ai eu des séries heureuses et des séries malheureuses, des cas bénins, graves et toxiques; les uns ont guéri, les autres se sont terminés d'une manière funeste, mais jamais l'acide lacticpie, l'eau de chaux ni la papaïne n'ont été pour rien dans les résultats. Seulement, s'ils n'ont pas guéri les malades, ils n'ont jamais aggravé leur situation, cl ils ont même rendu des services dans la sphère modeste de leur pouvoir.

Il me reste maintenant à vous dire quelques mots d"un traitement préconisé dans ces derniers temps par le D' Dellhil : je veux parler des fumigations faites au moyen de la combustion de l'essence de térébentiiine et du goudron de houille. Ce procédé a joui, pendant quelque temps, d'une assez grande faveur; mais les expériences oue j'ai instituées m'ont démontré son inutilité. Ceux d'entre vous qui seraient curieux de connaître le détail de mes recherches le trouveront dans la Gazette hebdomadaire (28 mai 1886). Je dois ajouter, du reste, que le J)^ Dellhil lui-même a presque complètement renoncé à ces fumigations.

Continuons cette revue sans nous décourager; ce travail n'est pas inutile; il tlélilayc le terrain sur lequel nous construirons tout à l'heure, et il l';iit passer sous vos yeux quelques-uns des matériaux dont nous aurons à nous servir.

Moyens mécnniques. — Abandonnons pour un moment les substances médicamenteuses, et voyons ce que peut donner, pour détacher les fausses membranes, l'emploi des moyens mécaniques : pinceaux, irrigations, pulvérisations et glace.

Mon ami Dujardin-Beaumetz, dans ses remarquables leçons de clinique Ihérapeutiipie, recommande d'employer, comme moyen mécanique, de petits bouts d'épongé attachés solidement à une baleine. Il fait remarquer que l'élasticité de la baleine empoche de provoquer un traumatisme trop violent du côté de rarrière-bouche, et que l'éponge n'a pas l'inconvénient, comme les pinceaux ordinaires, de laisser des brins de charpie ou des poils qui irritent la gorge et provoquent la toux. Ces observations sont pleines de justesse, et je ne saurais trop vous engager à vous y conformer. Vous pensez peut-être aujourd'iiui que ce détail est bien mesquin et mérite à peine de fixer l'attention; i]uand vous serez chargés de soigner les malades, vous en jugerez autrement, et vous apprécierez alors l'avantage de ces renseignements, qui permettent de donner aux malades et aux personnes qui les entourent des indications nettes et précises.

J'ai souvent employé avec avantage les irrigations d'eau faites avec une seringue; j'ai aussi fait usage du siphon d'eau de Seltz, qui m'a donné d'excellents résultats et qui détache merveilleusement les fausses membranes. Seulement ces procédés ne peuvent guère servir chez les petits enfants, trop craintifs et trop indociles. Pour parer à cet inconvénient, Blache avait proposé un abaisselangue spécial, qui lui permettait d'ouvrir la bouche, d'abaisser la langue et d'irriguer le pliarynx. Je ne possède pas l'abaisse-langue de Blache, mais voici l'abaisse-langue injecteur du D' Carrié qui remplit les mêmes indications, et qui est assez commode.

On se sert aussi, et depuis longtemps, d'eau pulvérisée et chargée de substances médicamenteuses; Trous.seau en parle dans ses leçons cUniques; il employait l'appareil de Sales-Girons. Prosper

James, Œrtel, Mackensie en ont vanté les bons effets, et je ne connais guère de médecins qui n'en aient fait usage, pour peu qu'ils aient eu à traiter un certain nombre de diphtliériques.

Mais tous ces moyens mécaniques n'ont, en général, d'autre but que de faciliter le détacbement et l'expulsion des fausses membranes; ils ne prétendent pas à la gloire de guérir à eux seuls la diphtbérie. Le plus souvent mémo, ils servent seulement de véhicule à des substances médicamenteuses, qui sont considérées comme les vrais remèdes de la maladie.

Chaleur, froid. — Il n'en est pas de môme des deux modificateurs dont il me reste à vous parler : la cbaleur et surtout le froid. Œrtel et Mackensie se sont servis de divers appareils destinés à saturer de vapeurs l'atmosphère respirée par les petits malades. Jusqu'ici, rien de mieux; ce procédé me paraît avoir de sérieux avantages, sur lesquels je reviendrai. Mais Ol'jtel a cru y trouver beaucoup plus : il a prétendu que la clialeur avait pour effet de transformer le travail inllammatoiie en travail suppuratif et que cette transformation arrêtait la propagation des pseudo-membranes. Cette théorie une fois créée, il ne restait plus qu'à praliquer des inhalations constantes de vapeur chaude pour arrêter la marche envahissante de la diphtbérie.

La glace est cerlainement un bon moyen de débarrasser le pharynx des fausses membranes, en calmanl l'irrilalion de la gorge et en diminuant la congestion de la muqueuse. Mais Grand-Boulogne, Baudon, Lebert, Bleynie, Meyer, l'ont élevée au rang de moyen curatif par excellence. En introduisant dans la bouche du malade un petit morceau de glace toutes les dix minutes, sans interruption, tant pendant la veille que pendant le sommeil; en ne ralentissant l'administration de la glace qu'après la disparition des fausses membranes; en revenant à la glace toutes les dix minutes à la moindre réapparition de la couenne, on oblient toujours, d'après Bleynie, la guérison de l'angine coucnneusc.

Ai-je besoin de vous répéter encore que ces prétentions ne sont pas justifiées, que j'ai employé les vapeurs chaudes et la glace avec toute la rigueur recommandée, et que je n'ai pas vu les effets merveilleux qu'annonçaient les auteurs dont je viens de vous citer les

noms? Les résultats de mes expériences ont même été si différents de ceux sur lesquels j'étais en droit de compter que j'ai dû admettre des séries particulièrement heureuses pour les inventeurs du Irailemenl et des séries particulièrement malheureuses pour moi. J'en suis même venu à me demander si les séries des inventeurs n'avaient pas été tellement favorables que les malades auraient pu guérir sans aucun traitement.

Modificateurs des niugueuses par élimination élective. — Voyons maintenant ce que l'on doit penser des médicaments qui modifient la muqueuse par leur élimination élective à sa surface.

Ces médicaments sont : le chlorate de potasse, le copahu et le cubèbe, la pilocarpine. Quant à l'eucalyptus, il a été peu employé €t ne méritait pas de l'être, de l'aveu des expérimentateurs. Il me serait impossible de vous citer les noms de tous ceux qui, depuis Robert Thomas (de Salisbury), ont vanté les mérites du chlorate de potasse; mais sa plus grande vogue date du jour où mon cher et regretté Isambert a publié en 1856 son travail sur l'emploi thérapeutique du chlorate de potasse, spécialement dans les affections diphthériques. Isambert avait montré que cette substance s'éliminait en partie par la salive, qu'elle augmentait la salivation, et il en concluait à une sorte d'action élective sur la muqueuse de la gorge, qui, selon lui, se modifiait, se détergeait et se débarrassait des fausses membranes. L'effet de ce mémoire fut très grand, et il était encore accru par l'article que publiait le même auteur dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales en 1875. Comme, d'ailleurs, le chlorate de potasse réussit merveilleu- -'■ment contre la stomatite mercurielle et plus merveilleusement «jiicore contre la stomatite ulcéro-raembraneuse, si longtemps confondue avec la diplithérie, la conclusion des unes à l'autre semblait s'imposer et augmentait encore la réputation antidiphthérique du chlorate de potasse. On en vint bientôt à accorder à ce sel une influence générale sur l'économie et à lui reconnaître le pouvoir de s'opposer à la reproduction des fausses membranes.

Telle est aussi l'action présumée du copahu et du cubèbe, sur lesquels le D"' Trideau a basé le traitement de l'angine couenneuse, du croup et des autres localisations de la diplithérie. Ces substances

balsamiques s'i-liminent par les voies respiratoires; elles moilifient la sécrétion des muqueuses et semblent devoir favoriser l'élimination et la chute des fausses membranes qui y sont implantées. Elles ont donc une action à peu près identique à celle du chlorate de potasse. Le D'' Trideau est un convaincu : après un premier mémoire publié en 1866, il est revenu à la charge en 1870, en 1874, en 1877, et, à chaque publication nouvelle, il a affirmé plus liaute— ment sa foi thérapeutique. .A plusieurs reprises, il est venu à Paris, dans nos hôpitaux d'enfants; il m'a même fait l'honneur de me rendre visite, et partout il a porté avec lui la chaleur de ses convictions et l'ardeur de sa parole. Pour lui, les admirables résultats obtenus par l'administration du copahu et du cubèbe sont aussi éclatants que le soleil ; aveugle qui ne les voit pas. Tout malade qui est traité par ces balsamiques est sauvé, pourvu qu'ils soient administrés à temps et avec une suffisante énergie; tout médecin qui refuse de les donner, et de les donner selon la mélliode, est responsable delà mort de tous les diphthériques qui ont été confiés à ses soins.

Ne voyez, messieurs, aucune ironie dans mes paroles. Je ne partage pas, il est vrai, les convictions du D' Trideau, mais je respecte profondément son caractère; je ne crois pas à l'action merveilleuse des balsamiques, parce que de nombreuses expériences, dont j'ai publié ailleurs les résultats, m'ont prouvé que les balsamiques, non plus (juc le ciilorate de potasse, n'arrachaient personne à la mort: mais j'admire en M. Trideau cet enthousiasme que rien ne déconcerte et qui n'est cju'une des formes de l'amour de l'humanité.

Vous n'avez pas oublié de quelles espérances a été saluée l'apparition de la pilocarpine dans le traitement de la diplitiiérie. Lorsque, en 1880, Guttmann, de Cronstadt, proclamait que, sur soixante-six malades, le ciilorhydrate de pilocarpine lui avait donné 66 guérisons, que, sur ces 66 cas, 18 étaient très graves et 33 de gravité j moyenne; lorsque Lax, dans la même année, parlait de 10 guérisons sur 10 malades; que. l'année suivante, Williams, Cassini, Lepidi Chioti annonçaient autant de succès que de diphthériques;] tous ces récits, venus de l'élranger, commencèrent d'ébranler les] imaginations. Et les esprits étaient préparés à tout admettre, quand J

TRAITEMENT DE LA DIPHTnÉRTE 123

LerebouUel publia, en 1881, dans VUtiion médicale, le récit d'une dîpïïthôrie maligne, avec croup, guérie en six jours, grâce à des I injections sous- cutanées de 8 centigrammes de nitrate de pilocarpine.

Cl? fut alors une explosion de joie; le spécifique de la diphthérie était trouvé.

Mais l'enthousiasme fut aussi court qu'il avait été violent. Coup sur coup, à quelques semaines d'intervalle, parurent les recherches de Demme, de Dehio, de Masini, de Guaita, dans lesquelles les succès et les revers se balançaient; ce fut la période du doute. • Puis, sans désemparer, Alfoldi annonça 6 morts sur 6 malades. Schmid, Neumeisler firent des séries d'expériences, à la suite desquelles ils déclarèrent que la pilocarpine était non seulement inutile, mais encore dangereuse. Et de même que la période d'enthousiasme avait atteint son apogée en France après la publication du travail de Lereboullet, de même la période de découragement alisolu commença lorsqu'Archambault nous donna en mai et juin 1881, à la Société des hôpitaux et à la Société de thérapeutique, le résultat d'expériences admirablement conduites, et nous prouva que la pilocarpine ne sauvait la vie de personne, mais qu'elle la mettait quelquefois en péril.

Cependant, fidèle à mes habitudes, et confiant en ma prudence, j'ai essayé à mon tour le nouveau médicament; mais si, grâce à nii'S précautions, je n'ai pas eu d'accidents à déplorer, je n'ai pas eu non plus de succès h enregistrer; il a été démontré pour moi que l'action de la pilocarpine sur la diphthérie était absolument nulle.

Parasiticides. — Quelle que fût leur conviction au sujet de l'origine locale de la diphthérie, quelque persuadés qu'ils fussent que l'infection diphthérique était secondaire à l'absorption du poison morbide contenu dans les pseudo-membranes, force était cependant à un grand nombre d'observateurs de reconnaître que les moyens jusqu'ici employés pour opposer une barrière à l'envahissement de l'organisme avaient été inutiles. Ils pensèrent alors que cette impuissance était due à une erreur nosologique, c'est-à-dire à l'importance excessive que l'on attachait à la fausse membrane, dangereuse, non par elle-même, mais par les micro-organismes

qu'elle contient. Si l'on n'avait pas réussi à entraver l'infection (Jiplithôrique, c'est qu'on avait cherché à détacher ou à dissoudre la fausse membrane, à modifier le derme ou la sécrétion de la muqueuse, mais qu'on n'avait pas songé à neutraliser les germes morbides.

II fallait au plus tôt changer de voie, attaquer l'élément parasitaire, qu'on avait jusque-là négligé, et, pour y parvenir, s'adresser aux parasiticides : acide phénique, chloral, acide thymique,' créosote, coaltar, camphre phénique, résorcine, etc. Ces diverses substances ont donc été mises à contribution, et comme le but poursuivi était double, le mode d'administration le fut aussi. Il s'agissait, en olïet, de poursuivre les microbes partout où ils se trouvent, dans les fausses membranes, dans les tissus, dans le sang. On employa donc les antiseptiques topiquement et à l'intérieur. On lit, par exemple, des pulvérisations avec des solutions d'acide phénique, de chloral, de créosote, d'acide thymique, etc. On ordonna des gargarismes des mêmes substances, on fit des injections de coaltar, on toucha les exsudais diphlhériques avec le camphre phénique, on insuflla le benzoale de soude en poudre, et en même temps on fit prendre des potions dans lesquelles entraient le salicylate de soude, le benzoate de soude, l'acide phénique à faible dose, le phénol, le sulfure de potasse, le sulfite et l'hyposulfite de soude. Lemoine a vanté le coaltar; Soûlez, Pératé, le camphre phénique; Graham Brown, Lelzerich, Kien, le benzoate de soude. 3Iaunoir, Senf, Chaussier, Klaproth. Bienfait. Fontaine ont conseillé le sulfure de potasse; l'oUi, Giacchi, les sulfites et les hyposulfites. Bernier de Bournonville, Taub, Edel ont employé l'acide phénique, Wagner et Karl Fontbeim ont expérimenté l'acide salicylique. Toutes ces études ont été faites sur une grande échelle; tous ces médicaments ont donné des résultats merveilleux entre les mains de certains observateurs, de Letzerich. par exemple, qui a guéri avec le benzoate de soude ï!6 malades sur 27, et fort médiocres entre les mains de certains autres, tels que Grandiger, de Vienne, qui, avec le même médicament, a eu 8 morts sur 17 enfants atteints de diphthérie.

Les résultats donnés jusqu'à présent par les substances parasili-

cides ne sont donc pas très encourageiints. L'emploi de ces substances a cependant une grande supéiioritt' sur les autres modes de traitement : il est logique. Puisque nous savons que la dipli- Ihèrie est une maladie infectieuse, nous sommes naturellement conduits à chercher un moyen de détruire le germe infectieux. Pour moi, tout en reconnaissant l'utilité de tuer directement les micrococcus des fausses membranes, j'attacherais un bien plus haut prix à lein- destruction dans le sang et dans les tissus, et je bénirais la main, quelle qu'elle fût, qui me donnerait ce parasiticide jusqu'ici vainement cherché. Et comme aucun raisonnement ne peut nous mettre sur la voie de cette découverte, comme aucune déduction scientiliipu? ne nous conduit à chercher dans une direction plutôt que dans une autre, nous en sommes réduits à attendre de l'empirisme seul le remède sauveur.

Voilà pourquoi j'ai expérimenté, comme je vous le disais tout à l'heure, une foule de médicaments à la vertu desquels je ne croyais pas; voilà pourquoi, dès demain s'il y a lieu, j'en expérimenterai de nouveaux auxquels je ne croirai pas davantage. Puisque je me sais impuissant à découvrir rationnellement un parasiticide, j'accepterai les présents du hasard. Â quelques conditions cependant. D'abord ils ne seront pas exclusivement topiques, et ils iront chercher les germes infectieux jusque dans les profondeurs de l'organisme; ensuite ils ne seront dangereux ni par eux-mêmes ni par leur mode d'administration, c'est-à-dire qu'ils n'enlèveront ni directement ni indirectement aux malades les forces dont ils ont un impérieux besoin. Ainsi je refuserai, comme je l'ai déjà fait, tout médicament ipii troublera les fonctions digestives et qui empêchera l'enfant de dormir, soit par ses propriétés, soit par les nécessités prétendues d'une administration fiéquenle; car, ainsi que je l'ai dit ailleurs, il faut avant tout respecter ces deux choses sacrées : l'alimentation et le sommeil.

Et puis, messieurs, je vous parle des parasiticides et des vœux i|ue je forme pour en posséder un, comme si j'étais sûr que ce parasiticide existe. Mais, au fond, rien n'est plus douteux; vous êtes sans cesse témoins des efforts que nous faisons pour détruire l'achorion du favus et le trichophyton de la tondante; vous voyez avec

quelles difficultés nous triomphons de ces parasites; nous les touchons du doigt, ils n'occupent qu'une partie très limitée de la surface cutanée, et pourtant nous cherchons, sans l'avoir encore trouvée, la substance qui tuera ces champignons, sans tuer du même coup le bulbe pileux qui les contient. Qui nous dit qu'il en sera autrement pour les microbes de la diphthérie? Qui nous dit qu'il existe un parasiticide capable de les faire périr? Qui nous dit (lue ce parasiticide ne tuerait pas en même temps et les microbes et le malade?

Je laisse de côté la question de culture microbique et de virus atténué. C'est le secret de l'avenir. Nous sommes à aujourd'imi, parlons d'aujourd'hui.

Nous ne connaissons pas d'agent parasiticide, ou, comme on disait jadis, de médicament spécifique capable de guérir la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la variole. Cette ignorance nous empéchc-t-elle de soigner ces maladies infectieuses? Ne sommesnous pas armés contre leurs complications? Ne pouvons-nous modifier plusieurs de leurs symptômes, atténuer dans une certaine mesure quelques-unes de leurs manifestations les plus redoutables, diriger leur convalescence, et conduire enfin vers la guérison certaines formes morbides qui, sans notre intervention, pourraient emporter le malade? En alimentant les raorbillcux, nous avons fait disparaître le noma; en donnant des bains froids aux scarlalineux hyperthermiques, nous coupons court à des accidents mortels; en faisant des injections d'étlier aux typlioïdi(|ues, nous relevons les forces dans les formes adynamiqucs; avec l'étlier, l'opium et les bains, nous atténuons la violence de la variole. Et je ne parle ici que de quelques-unes des médications misesjournellement en usage dans le cours de ces maladies.

Eh liien, messieurs, ce (pie nous faisons dans la rougeole, dans la scarlatine, dans la fièvre typhoïde, dans la variole, nous le faisons aussi dans la diphlliérie. Nous ne jugulons pas la maladie, nous ne l'attaquous pas dans son essence, nous ne la combattons pas ellemême, mais nous atténuons quelques-uns de ses symptômes, nous modifions quelquefois son cours, et surtout nous donnons aux ma-' lades les forces nécessaii-es pour supporter sou évolution. Seule-

ment, comme la diplithérie est une maladie inliniment plus grave que la rougeole, la scarlatine et la fièvre typhoïde, comme surtout elle aune localisation terrible, le croup, qui lui appartient en propre, nous perdons beaucoup plus d"enfants par elle que par les autres. Nous en perdons autant que nos pères en perdaient par la variole, l'I nous n'avons pas encore, nous n'aurons peut-être jamais, pour eu prévenir les ravages, l'arme merveilleuse que Jenner a mise entre nos mains : la vaccine.

Ne nous laissons donc pas décourager; ne croyez pas que la longue ènuméralion de médicaments que je vous ai faite doive aboutir au scepticisme et au néant. Je vais choisir parmi eux le petit nombre de ceux qui peuvent être utiles, vous indiquer les grandes lois hygiéniques que vous devez observer, et vous montrer enlin que, selon la conduite que vous tiendrez, vous pourrez faire beaucoup de bien ou beaucoup de mal aux diplitiièriques conliés à vos >oins.

Traitement rationnel. — Vous êtes appelé auprès d'un enfant atteint de diphthérie. Votre première préoccupation doit être d'isoler le malade autant que possible et de ne laisser autour de lui que le nombre de personnes strictement nécessaire. Les autres enfants, s'il y en a, seront éloignés, et le calme le plus absolu devra régner autour du malade. La chambi'e dans laquelle il sera renfermé sera aussi vaste que possible; si une autre pièce, située à côté, peut être mise en communication avec elle, et si l'aération peut se faire d'une chambre à l'autre, par une fenêtre souvent ouverte, surtout dans les temps chauds, cette disposition sera extrêmement favorable.

Vous ferez enlever les lourdes tentures et les tapis épais, qui s'opposent à la libre circulation de l'air, tout en maintenant aux fenêtres les protections nécessaires contre le froid. Vous installerez dans la chambre, sur une table suffisamment éloignée du lit, un appareil à pulvérisation, plus ou moins semblable à celui qui fonctionne dans nos salles; c'est un appareil à vapeur analogue à ceux qu'on emploie dans les services de chirurgie où l'on pralitiue la méthode de Lister. Cet appareil sert à vaporiser de l'eau phéniquée au 100".

Il est destiné h. atteindre un double résultat : à charger ralmo-

sphère de vapeurs antiseptiques, et ;ï l'imprégner d"luimidité chaude. Mais, pour ne pas dépasser le but, la durée de son activité sera réglée par les dimensions de la pièce. J'ai vu quelquefois les gardesmalades et les parents entourer l'enfant, par excès de zèle, d'un brouillard phéniqué tellement épais que les muqueuses en étaient^ péniblement affectées. Vous comprenez sans peine les effets fâcheux d'un pareil état, de choses sur un enfant atteint d'angine ou de croup.

L'utilité d'une atmosphère chaude et iiumide est incontestable et incontestée, surtout dans les cas de croup opéré. Je n'ai pas à insister sur ce point. Quant à l'acide phéniqué, son efficacité est moins généralement reconnue, et son emploi prête à la discussion. C'est à coup sûr un merveilleux agent lorsqu'il s'agit de s'opposer à l'apparition de la septicémie, il rend les plus grands services en empêchant les micro-organismes d'envahir les plaies et de retarder leur cicatrisation. Mais, si son action préservatrice est certaine, sa valeur curative l'est beaucoup moins. Or nos diphthériques sont empoisonnés; il ne s'agit plus de prévenir chez eux l'intoxication, puisqu'elle existe, il faudrait la guérii-, et l'acide phéniqué ne semble pas en être capable.

J'avais donc songé à le remplacer par l'acide thjmique, qui passe pour avoir la propriété de détruire les germes infectieux et qui, de plus, a l'avantage de posséder une odeur agréable. Malheureusement, il a un inconvénient sérieux : il est extrêmement irritant; on ne peut inspirer quelques instants la vapeur d'eau chargée| d'acide thyraique sans avoir une quinte de toux, à moins que la solution ne soit très faible et que l'appareil ne soit très distant deS organes respiratoires. — Ces conditions sont d'autant plus difficiles! à remplir qu'une trop faible quantité d'acide Ihymique et qu'un li'opj grand éloignement de l'appareil pulvérisateur enlèveraient à cette méthode une grande partie de son efficacité.

Quoi qu'il en soit, voilà l'enfant installé dans une grande chambre, au mihcu de vapeur d'eau ciiaude phéniquée. — Maintenant,! qu'allez-vous faire? Je n'ai pas besoin de vous dire, je pense, que| vous ne tirerez pas de sang, et que vous n'appliquerez pas de vésicatoires; cependant on trouve encore quelques médecins qui fontl

THAITEMENT DE LA HIPIITHÉKIE 129

l'un ou l'audc. Il finit désespérer de convertir tout le monde à la raison. Mais vous pouvez vous demander s'il est utile d'administrer un vomitif, et, l'affirmalive une fois admise, hésiter entre diverses préparations : ipéca, tartre stiijié, sulfate de cuivre.

Autrefois, l'hésitation n'était pas permise : l'administration d'un vomitif au début d'une angine était une règle absolue. Aujourd'hui, il n'eu est plus de même : on peut distinguer les cas, depuis que Barthez nous en a donné l'exemple. Pour moi, ma règle de conduite est bien simple : Toutes les fois que l'angine diphlhêrique est bénigne, je m'abstiens de faire vomir, attendu que cette pratique me paraît tout à fait inutile. Quand l'angine diphthérique est grave, elle est souvent accompagnée de nausées; je provoque alors les vomissements, mais une ou deux fois seulement. Quand elle est toxique ou hypertoxique, je m'abstiens comme pour l'angine bénigne, non seulement parce qu'un vomitif est alors inutile, mais encore parce qu'il peut être dangereux, par la prostration et l'afTaissement dans lesquels il jette le malade. Du reste, la véritable indication des vomitifs est le croup, quand il n'est pas arrivé à une période trop avancée ; mais je réserve cette question pour le moment où je vous parlerai du traitement du croup.

Le choix de la substance vomitive mérite de fixer un instant notre attention. Le sulfate de cuivre a été tellement vanté à une certaine époque, que l'on eût cru manquer à son devoir en ne l'employant pas. Non seulement il était très sûr, non seulement il ne provoquait jamais de diarrhée, mais encore il avait une action élective sur les fausses membranes, il les détachait, il les désagrégeait: je ne sais même si on ne lui a pas attribué une vertu spécifique. Il en faut rabattre. Le sulfate de cuivre n'a aucune des qualités dont on l'a gratifié, et il est si incertain dans son action (|u'il est maintenant tout à fait abandonné.

Entre le tartre stibié et l'ipéca, je me décide suivant l'âge et la force des sujets; je réserve le tartre stibié pour les enfants vigoureux, qui ont dépassé quatre ou cinq ans, et je l'emploie aux doses de 2, 3, b centigrammes à prendre en trois ou quatre fois, donnant les plus faibles doses aux plus jeunes enfants et les plus fortes à ceux qui ont atteint douze ou treize ans. Quant à l'ipéca, les doses varient Cadet de Gass. 2'= édit. ht. — 9

entre 15 et 50 centigrammes dans 30 grammes de sirop d'ipéca, par cuillerées à café toutes les cinq minutes jusqu'à elTet vomitif. Ce mode d'administration, comme vous voyez, ne diffère pas de celui qui est usité. Je n'emploie, d'ailleurs, l'ipéca et le tartre stibié qu'à ce seul titre, et encore en réservé-jc l'usage pour certains cas spéciaux.

Que le vomitif ait été ou non administré, selon les circonstances, d'autres indications se présentent, avec un grand caractère d'urgence.

Quoi que je vous aie dit du traitement local, je n'en suis pas néanmoins l'adversaire systématique. Je n'en attends pas, il est vrai, des résultats merveilleux, mais je ne le regarde pas non plus comme inutile, pourvu qu'il soit sagement conduit et qu'on ne lui demande pas plus qu'il ne peut donner.

Lorsque l'angine diplitliérique a les allures très bénignes et que les fausses membranes sont très peu épaisses, je crois qu'on pourrait, sans grand dommage, s'abstenir complètement de tout traitement local. Mais il faut compter avec les préjugés vulgaires et ne ■pas s'exposer à des reprocbes sanglants, dans le cas où la maladie, insidieuse à son début, prendrait tout à coup un caractère grave et Unirait par devenir mortelle. Car, soyez-en assurés, presque toujours on s'en prendrait à vous de la terminaison funeste, et l'on vous garderait une éternelle rancune de votre inaction. J'ai moi-même été victime, il y a quelques années, d'une semblable aventure.

Un enfant avait une angine si bénigne, ses amygdales étaient couvertes de fausses membranes si minces et si transparentes, qu'on pouvait presque douter de l'existence de la diphtlièrie. Je l'aflirmai cependant, à la grande surprise des parents, qui s'étonnaient ([u'une maladie, en apparence si simple, put avoir quelque gravité: mais je n'ordonnai ni gargarisme, ni moyen topique d'aucune sorte. Trois jours plus tard, l'enfant présentait des symptômes de croup, qui bientôt s'aggravèrent. La (pieslion de la trachéotomie fut posée; mais, comme le petit malade n'avait ni accès de suffocation ni tirage, nous convînmes, mon ami Isambert et moi, de revenir quelques heures plus tard pour décider l'opportunité d'une opération. Nous arrivions en effet dans la soirée, et nous trouvions une famille

en larmes; reniant venait de succomber brusquement dans un accès lie sulTocation.

Peut-être, messieurs, pouvait-on nous adresser un reproche, celui lie n'avoir pas laissé près du malade un de nos élèves ou un jeune médecin, qui aurait pu, le cas échéant, pratiquer d'urgence la tracliéotomie. Je suis convaincu que cette précaution eût été inutile, car l'enfant jouait et sautait sur les genoux de son père un instant avant d'être frappé du spasme mortel; mais enfin ce reproche eût été sinon légitime, au moins excusable de la part d'une mère affolée de douleur. Il ne me fut pas fait.

Deux ou trois jours plus tard, le frère, que j'avais fait éloigner et qui habitait chez les grands-parents, était pris à son tour d'angine couenneuse. J'étais mandé; mais, en attendant mon arrivée, on appelait le médecin des grands-parents. Celui-ci, dès d'abord, déclarait qu'une cautérisation au nitrate d'argent était nécessaire ; il la pratiquait aussitôt et badigeonnait violemment avec la pierre infernale les amygdales, la luette et le voile du palais. Je ne sais trop ce qui se passa à ce moment, ni ce que put dire mon confrère. J'espère pour lui qu'il croyait sérieusement à l'eflicacité des cautérisations; il ne serait alors coupable que d'ignorance. Toujours estil que, au moment où je me présentai, je fus accueilli par des paroles enllammées. « Monsieur, me cria la mère, j'exige que vous cautérisiez la gorge de mon enfant. Si vous aviez cautérisé l'autre, il ne serait pas mort. » Je tâchai de m'expliquer; mais comment faire entendre raison à une mère désespérée, qui croit que la mort de son enfant est due à une négligence impardonnable? J'eus pitié de cette pauvre femme, et, ne pouvant me décider ni à me servir du nitrate d'argent, ni à soutenir avec mon confrère une lutte odieuse et cruelle, je cédai la place et me retirai.

J'ai appris depuis lors que l'enfant avait guéri, malgré le nitrate d'argent. Je suis donc tenu pour coupable de la mort du premier malade, faute d'avoir touché l'arrière-gorge avec quelque topique insignifiant qui aurait donné à la mère l'illusion d'au caustique.

Aussi je vous engage, en pareil cas, à badigeonner l'arrièregorge deux ou trois fois par jour, soit avec le jus de citron, soit avec le .saccharate de cliaux; si ces légers attoucliemenls ne guéris-

sent pas le malade, ils raetlroiU Ju moins voire responsabilité à couvert.

Mais si vous avez affaire à une angine tlipiithérique sévère, si les fausses membranes sont épaisses, saignantes, prêtes à se détacher, si elles encombrent l'arrière -gorge et font obstacle à la respiration, si elles se mortifient, que l'haleine du malade exhale une odeur fétide, vous devez alors avoir recours à divers moyens topiques, que vous pourrez varier selon les résultats obtenus et selon la gravité des cas.

Les topiques que j'ai employés avec le plus d'avantages sont le jus de citron, l'acide lactique, l'eau de chaux, le saccharate de chaux, la papaïue, l'acide phénique, le coaltar. Je me suis servi tantôt des applications directes, tantôt des gargarismes, tantôt des irrigations, tantôt des pulvérisations. Le jus de citron, le saccharate de chaux, la papaïne s'emploient en applications directes ; l'acide phénique, le coaltar, l'eau de chaux, l'acide lactique sont surtout utiles en gargarismes, en irrigations et en inhalations. J'ai eu recours à beaucoup de topiques, comme je vous l'ai dit, et j'en essayerai probablement un graml nombre d'autres; pour le moment, voilà ceux que je vous recommande de préférence. Quand il s'agit, par exemple, de désinfecter l'iialeine. dans les formes graves ou toxiques, je ne connais aucun procédé supérieur aux irrigations de coaltar ou d'eau phéniquée.

Je vous ai parlé aussi du siphon d'eau de Sellz pour détacher les fausses membranes: il pourra vous être utile, le cas échéant, si vous n'avez rien sous la main, mais je lui préfère de beaucoup les pulvérisations d'eau chaude contenant quelqu'une des substances que je viens d'éinnnérei'.

Le traitement local une fois insiitué, que vous reste-t-il à faire? Devez-vous vous adresser à un des médicaments (|ui ont élé vantés tour à tour, soit comme parasilicides, soit comme modificateurs des muqueuses? Je n'hésile pas à vous le dire : aucun des parasilicides prétendus, ni le benzoate, ni le salicylate, ni le sulfite, ni l'hyposullite de soude, ni le sulfure de potasse, ne m'a donné le moindre résultat. Je ne puis donc vous en recommander aucun; m;ws je me réserve dessayer. avec prudence bien entendu, tous ceux qui me seront proposés.

Quant aux uiodilîcateurs dos muqueuses, je regarde la pilocarpiue comme dangereuse et le jaborandi comme pai'faitement inutile.

Le copaiiu et surtout le cubèbe ont paru quelquefois rendre plus facile réiimination des fausses membranes. Le copaliu a l'inconvénient d'irriter la muqueuse stomacale et intestinale; le cubèbe au contraire est, en général, bien supporté. Les préparations les plus commodes sont l'extrait oléo- résineux sous forme de capsules molles, contenant cbacune 50 centigrammes d'extrait, ou la formule suivante, qui appartient à Sanné :

Julep gommeiix 120 gr.

Oléo-résine de cubi-be 0,.jO X i gr.

A prendre par cuillerées à soupe toutes les deux heures, autant que possible au moment des repas ;

Ou encore le saccharure de cubèbe à la dose de 15 à 20 grammes par jour.

Je préfère néanmoins le chlorate de potasse, qui est plus facilement accepté par les enfants et qui m'a donné, ce me semble, de meilleurs résultats. La manière de l'administrer est extrêmement .simple; en voici la formule :

Eau distillée 90 gr.

Sirop de framboises 'M

Chlorate de potasse 6

De une à trois cuillerées à bouche par 24 heures, suivant l'âge de l'enfant.

Cela dit, il me reste à vous parler de la médication par excellence, de celle qui est la plus importante, la plus efficace, qui peut remplacer toutes les autres et sans laquelle toutes les autres sont inutiles : je veux parler de la médication tonique.

La base en est l'alimentation, non pas incomplète, comme dans la fièvre typhoïde ou la rougeole, mais aussi complète, aussi abondante que possible : biftecks, côtelettes, jambon, jus de viande, lait, tout est utile; l'alimeniation n'a d'autres limites que la répugnance invincible du malade. Encore doit-on s'etïorcer de lui faire comprendre que le salut est là, et doit-il lui-même se faire violence

pour se nourrir. Avec renfant dont rintelligence n'est pas développée et qui ne se rond pas compte de l'impérieuse nécessité d'une nourriture reconstituante, il faut avoir recours à tous les subterfuges pour lui faire accepter les aliments.

Maintenant, quand je recommande une alimentation solide, il est clair que je vous parie seulement des cas dans lesquels elle est possible, c'est-à-dire des angines où les fausses membranes sont peu épaisses et peu abondantes. Alors, il est vrai, une alimentation reconstituante parait moins indispensable ; elle l'est cependant, sinon pour le présent, souvent du moins pour l'avenir; soit que l'angine, trompant vos espérances, revêle tout à coup des caractères imprévus de gravité, soit que les pseudo-membranes produisent le croup, en s'étendant au larynx et à la tracbée.

Quand vous avez affaire aune angine grave, vous vous heurtez ;'i deux obstacles : l'anorexie et la gène mécanique de la déglutition. Vous devez alors avoir recours aux aliments liquides, au lait et au jus de viande. Le lait devra être donné indifféremment froid, tiède ou chaud, selon le goût des malades; il est préférable de le faire bouillir, pour détruire les germes morbides. Le jus de viande sera préparé par expression ou par décoction dans la marmite suédoise, suivant les indications que je vous ai données dans mes le(;ons sur la scarlatine. Les enfants devront en prendre une aussi grande quantité que possible : aucune dose ne peut être indiquée.

Vous y ajouterez aussi des vins généreux et des potions à l'extrait de quinquina et à l'alcool. La quantité de rhum ou d'eau-de-vie variera de io à 40 et 50 grammes même dans les vingt-quatre heures, selon l'âge de l'enfant et l'affaissement de l'organisme.

Quand les malades refusent absolument de prendre les aliments et les potions, on a proposé de les introduire dans l'estomac au moyen de la sonde œsopliagiennc Ce procédé, ([ui a ses indications après la trachéotomie, est ici très difficile à employer. Si le croup accompagne l'angine, il est inapplicable, parce qu'il provoquerait presque à coup sûr des accès de suffocation fort dangereux; si le croup n'existe pas, mais que les narines et le pharynx soient tapissés de fausses membranes, l'introduction de la sonde devient tellement douloureuse qu'on est contraint d'y renoncer.

TUAITRMENT DE LA IlIPUTlIÉlUE 13b

Les lavements milrilifs sont plus pratiques. Aujourd'liui que nous possédons les peptones, on en peut espérer de bons résultats.

J'ai quelquefois employé avec quelque succès pour relever les forces, chez les malades qui refusaient les potions toniques et qui tombaient dans le collapsus, les injections hypodermiques d'étber, à la dose de oO centigi'ammes à 1 gramme, répétées une ou deux fois dans les vingt-quatre lieures. Dujardin-Beaumetz s'est servi, dans le même but, du benzoate double de caféine et de soude. Il emploie des solutions renfermant bO centigrammes de sel par centimètre cube. Ces solutions n'ont jamais prodiiil d'irritation locale; elles lui ont paru avoir une heureuse influence. Je ne puis vous donner h cet égard de renseignements précis; c'est, comme le dit Dujardin- Beaumetz, une méthode qui! faut expérimenter à nouveau pour en juger déiinitivement la valeur.

Tel est, messieurs, le traitement que je mets en usage dans la diphtliérie. Il est modeste et sans prétention, comme il convient en pareille occurrence; il n'attaque pas la maladie dans son intimité, mais il soulage les patients et les met dans les conditions les plus favorables pour supporter sans fléchir l'évolution morbide ; il n'abrège pas le cours de la diphthérie,mais il en atténue la violence, il achemine doucement vers la guérison un certain nombre de malades qui, j'en suis convaincu, auraient succombé sans lui; enfin il n'aggrave jamais le mal, comme le font les caustiques et les débilitants ; il conserve au contraire et accroît les forces, dont on déplore parfois si amèrement et si vainement l'absence, quand se pose la question redoutable de la trachéotomie.