SEPTIÈME LEÇON

DU CROIP

liiagnostic ili/f'ereiiliel. — Le diafinostic du croup peul èlre rendu douteux par l'absence des fausses membranes pharyngées (croup d'emblée) ou par la difficulté de leur constatation.

Corps étrangers des voies respiratoires. — CSÎdème de la glolte. — Adénopathies péribronchiques. — Abcès rétro-pharyngiens.

Larijngili' sli-idiileii.se ou faux croup. — Les caractères de l'accès de suffocation n'ont rien de typique; c'est la marche de la maladie qui éclaire le diagnostic.

Description de la laryngite striduleuse.

Conditions du diagnoslic dilférenliel entre la laryngite siriduleuse et le croup. — .Modifications de ([uelipies-nnes de ces conditions : Inméfaclion, rougeur, herpès des amygdales dans le faux croup. — Début brusque dans le vrai croup. — Accès matinal, persislance du tirage, timbre de la voix dans le taux croup.

Exemples d'erreurs de diagnoslic.

Traitement de la laryngite striduleuse. — Nécessité de la Irachèoloniie.

Jntlicatiuns mécanirjups dr In trachéotomie. — Opération hàlive. — Opération tardive. — Détermination du moment où l'opération doit être pratiquée; considérations cliniques. — Tirage sans accès de sullocalion. — Accès de suffocation sans tirage.

Indications précises : .ipnée permanente. — Violents accès de sull'ucalion.

Messieurs,

Je viens de vous exposer la marciie naturelle du croup ; vous avez assisté à l'évolution successive de chacune de ses phases, lorsque rinfliicnce infectieuse de la diphlhérie n'intervient pas pour en troubler le cours. Nous sommes ainsi arrivés pas à pas jusqu'au juoment où tout espoir de guérison spontanée s'est évanoui et oii l'intervention chirurgicale peut seule relarder ou conjurer la mort.

Il esl donc logique de vous entretenir, dès à présent, de cette intervention chirurgicale.

Avant de le faire, cependant, il me faut aborder l'étude du diagnostic difîérentiel, qui se rattache très étroitement à celle des symptômes mécaniques du croup. En effet, les maladies, les lésions, les accidents qui peuvent simuler le croup, simulent seulement ses phénomènes mécaniques et ne rappellent en rien la diphthérie; ils paraissent être et ils sont même quelquefois une indication à la trachéotomie ; il importe donc de les connaître au moment d'étudier le manuel opératoire.

Car c'est naturellement du manuel opératoire presque seul que nous aurons à nous occuper. De même que j'ai supposé, pour vous faire comprendre la marche naturelle du croup, que celui-ci était soustrait à l'action infectieuse de la maladie, de même je vais vous décrire presque exclusivement les procédés matériels de l'opération et les soins hygiéniques consécutifs. En d'autres termes, je continuerai à envisager le croup à un point de vue purement local, soit à propos du diagnostic dilférentiel, soit à propos du traitement.

Cela fait, je reviendrai à l'étude de la diphthérie tout entière, de ses phénomènes complexes et de ses localisations, dont la description devra être subordonnée à celle de la maladie, pour y retrouver leur place et leur rang.

Diagnostic difréreiitiel.

Vous savez que, pendant longtemps, la plupart des auteurs onl nié l'existence du croup d'emblée, c'est-à-dire de celui qui n'est pas précédé d'angine diphthérique; aujourd'hui encore, quelques médecins n'admettent le croup d'emblée qu'avec une extrême répugnance, et le regardent comme tellement rare qu'ils en tiennent à peine compte. Volontiers ils accusent les observateurs qui le diagnostiquent de ne pas examiner leurs malades avec un soin suffisamment scrupuleux.

Il y a là une évidente exagération; vous avez pu voir ici même des cas qui ne laissaient aucun doute : je veux parler de ceux dans lesquels les malades ont été observés par nous dès le début des ac-

cidents. Pour ceux, au contraire, qui ne sont entrés dans nos salles ou près desquels nous n'avons été appelés que tardivement, toute affirmation est impossible; de petites fausses membranes, développées sur les amygdales, peuvent avoir passé inaperçues au début de la maladie, et cela d'autant plus facilement que leur présence ne provoque souvent aucun symptùme local apprécial)le; je vous ai signalé ce fait en vous parlant de Tanglnc diplitbérique. Il se peut faire aussi que le siège occupé par les fausses membranes dans le pharynx rende extrêmement difficile, parfois même impossible, la constatation de leur présence : je vous ai montré des cas dans lesquels de petites fausses membranes placées à la partie postérieure des amygdales auraient certainement échappé à la vue, si on ne les y avait pas cherchées avec une extrême attention.

Ajoutez à ces difficultés une circonstance qui se présente parfois dans les angines bénignes : je veux parler de la rapidité avec la- (|uelle les fausses membranes peuvent dispai'aître, soit d'une façon définitive, soit pour reparaître un ou deux jours plus tard, et vous comprendrez que, pour affirmer l'existence d'un croup d'emblée, il faut s'entourer de grandes précautions et assister presque à l'évolution totale de la maladie.

Mais, toutes ces réserves faites, il est impossible de nier l'existence du croup d'emblée, qu'admettent tous les auteurs modernes et que j'ai moi-même la certitude absolue d'avoir observé.

D'habitude, ce croup débute par des symptômes de catarrhe laryngé, qui dure un ou plusieurs jours, et dont il est impossible de reconnaître la cause réelle, car il ne diffère en rien, ni par l'intensité des phénomènes locaux ni par l'état général, de la laryngite la plus vulgaire. Souvent même les petits malades continuent à sortir; l'appétit est à peine diminué, le sommeil médiocrement troublé, et le mal couve ainsi sourdement jusqu'au moment où éclatent les accès de suffocation et le tirage. — En d'autres circonstances, plus rares, les symptômes de catarrhe sont tellement insignifiants, et leur durée est tellement courte ijue les phénomènes de voix e| de toux croupale, bientôt suivis d'accès de sulTocation, éclatent presque brusquement au milieu d'une santé en apparence parfaite.

De pareils faits sont tout à fait exceptionnels, j'en conviens vo-

Di- CROUP ns

lontiiTs, mais je puis vous affirnuM-iitrils i'\i>tont. ri ([u'alors le dia- !,'noslic est singulièrement épineux, parfois même impossible.

X'oubliez pas irailleurs que si, au point de vue nosologique, la dilTérenoe est notable entre les croups d'emblée et ceux qui succèdent à une angine diphthérique méconnue, soit à cause de son siège, soit à cause de la rapide disparition des fausses membranes; au point de vue pratique, la dilTérenoe est nidle, puisque, dans les deux cas, la constatation des fausses membranes manque au diagnostic. Or, vous le savez, la fausse membrane est indispensable au diagnostic de la diplithérie; il ne saurait jamais être assuré, tant qu'elle n'a pas été vue, ou dans l'arrière-gorge, ou dans les produits d'expectoration.

Voici donc le problème nettement posé : En présence d'une dyspnée manifeste, d'accès de sulTocation plus ou moins répétés, et même de tirage plus ou moins prolongé, ijuels signes permettront d'admettre ou de repousser reNislenc(; d'un croup, sans fausses membranes visibles?

Tout d'abord, je dois vous le dire, si, dans la très grande majorité des cas, le diagnostic est possible, assez souvent môme facile, en d'autres circonstances, la difficulté est telle que les observateurs les plus expérimentés hésitent ou se trompent. Je vous en apporterai tout à l'heure des preuves irrécusables. Seulement toutes les atïeclions qui peux'ent simuler le croup et que les auteurs énumèrent ne sont pas susceptibles de causer les mêmes erreurs ; à vrai dire, une seule d'entre elles est réellement embarrassante : c'est la laryngite striduleuse.

Corps étrangers. — Je n'ai pas eu assez souvent l'occasion d'observer les accidents causés par l'introduction de corps étrangers dans les voies respiratoires pour vous donner sur ce point des renseignements personnels. 11 me parait néanmoins que, presque toujours, les anamnestiques suffisent à lever les doutes ; au moins en a-t-il été ainsi dans les trois cas dont j'ai été témoin. Il faut, d'ailleurs, ([ue les causes d'erreur soient minimes, puisque nous sommes bien rarement consultés pour des cas semblables, tandis qu'il n'est pas de chirurgien qui n'en ait observé plusieurs. Mon collègue et ami Laimelongue pourrait vous montrer une collection assez nom-

breuse de ces corps étrangers qu'il a extraits avec l'habileté que vous lui connaissez.

Les auteurs signalent aussi Tintroduction d'un ver intestinal dans les voies respiratoires comme une cause possible de dyspnée et d'accès de suffocation pouvant simuler le croup. Je me borne à attirer votre attention sur ce point; je n'ai jamais été témoin d'un fait semblalde.

Œdème de la glotte. — L'iedème de la glotte, qui se caractérise par de la dyspnée à l'inspiration et par des accès de sulTocation, pourrait être une cause de sérieux emljarras, si les conditions particulières dans lesquelles il se développe ne permettaient d'ordinaire un diagnostic facile. C'est, en effet, le plus souvent au cours d'une affection chronique du larynx ou d'une hydropisie aiguë ou chronique que surviennent les symptômes de l'œdème glottique. S'ils apparaissent dans d'autres circonstances, par exemple au cours d'une laryngite aiguë, le diagnostic peut être plus délicat; pourtant la marche de la maladie, l'absence d'angine et de sifllemenl laryngé à l'expiration, le timlire de la voix et de la toux, sont autant de caractères qui me paraissent rendre l'iiésitation difficile.

Abcès rétro-pharyngiens. — Vous n'avez pas oublié, je l'espère, les détails dans lesquels je suis entré lorsque je vous ai parlé autrefois des adénopalhies périhronchiques et de leur diagnostic avec le croup. Je n'y reviendrai pas. Il me parait plus opportun de vous montrer aujourd'hui les conséquences de la compression exercée sur la trachée par les abcès rétro-pharyngiens.

"Vous vous rappelez cet enfant qui, avant d'être admis dans notre service, avait été trachéotomisé à l'hùpital Lariijoisière dans les conditions suivantes : Il avait certainement depuis longtemps un mal de Pott cervical, mais la maladie s'était développée en silence et avait complètement passé inaperçue. Le fait est d'autant plus facile à comiirendre que la lésion cervicale n'avait pas amené de grosse déformation, et ne s'était pas révélée par des symptômes très apparents, tels qu'une paralysie, par exemple. Depuis qucl(|ues jours cependant, le petit malade éprouvait une légère dyspnée, la respiration était difficile, bruyante, et accompagnée d'un léger cornage, lorsque tout à coup les accidents s'aggravèrent brusquement : la

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dyspnée s'accrut, puis devint bientôt extrême et s'accompagna d'accès de sufïocalion, qui portèrent au comlile l'épouvante de la mère. Persuadée que son enfant allait succomber, elle courut avec lui à Lariboisière. où l'interne de garde, aussi effrayé qu'elle, pratiqua immédiatement la traoliéotomie: mais il s'aperçut, après avoir introduit la canule, que la respiration était encore plus gênée qu'avant cette introduction. Pensant i[ue i[uelque fausse membrane, en pénétrant dans la canule, faisait obstacle à l'entrée de l'air, il chercha à l'enlever au moyen d'une barbe de plume, mais il reconnut bientôt que la canule était libre. L'indication était précise; il fallait la retirer, ne fût-ce que pour voir ce qui se produirait : l'ablation fut suivie d'un soulagement immédiat. C'est alors que l'enfant nous fut envoyé.

Lorsque je le vis pour la première fois, il avait déjà passé une imit dans le service et il était assez calme, malgré une dyspnée très marquée et un peu de tirage sus-sternal. Le diagnostic avait perdu de sa difficulté : les résultats de la trachéotomie, et surtout les accidents causés par la présence de la canule ne permettaient pas de croire à un croup. Le calme relatif de l'enfant me fit rejeter toute idée de corps étranger intra-trachéal; l'obstacle devait être situé en dehors des voies aériennes et agir par compression.

Deux hypothèses se présentaient à mon esprit : nous avions alîaire soit à une adénopathie péribronchique, soit à un abcès rélro-pharyngien. L'examen de la poitrine au niveau des trois premières vertèbres cervicales et de la première pièce du sternum me démontra que la première hypothèse n'était pas réalisée. Restait la seconde : mais l'exploration de l'arrière-gorge et de la paroi antérieure du pharynx, rendue très difficile, il est vrai, par l'indocilité de l'enfant et par la suffocation imminente, ne me donnait aucune lumière. Je cherchai alors à établir le diagnostic non par la constatation de l'obstacle, mais'par celle de la cause, et j'examinai avec soin la région cervicale; aucune apophyse épineuse ne m'y parut saillante, mais la pression me lit reconnaître l'existence d'une douleur vive au niveau des cinquième et sixième vertèbres, et une légère dépression de la cinquième; de plus, la nuque était élargie et empâtée à ce niveau.

Cadet de Gass. 2= ldit. ui. — li

Le doute n'était plus possible. La dyspnée était évidemment due à la compression de la trachée par un abcès rétro-pharyngien développé sur la face antérieure des vertèbres malades. Les anamnestiques, fournis par la mère le lendemain matin, et que je vous ai donnés tout à l'heure, au début do l'observation, vinrent confirmer le diagnostic. Tout s'expliquait alors : et la cause de la dyspnée, et la marche des accidents, et leur aggravation par la présence de la canule dans la trachée. Il était clair, en etïet, que l'abcès par congestion, situé ti'op bas pour être accessible à la vue ou au toucher, comprimait la trachée au-dessous du point où pouvait pénétrer la canule, et que celle-ci, située au-dessus de l'obstacle, contribuait encore à rétrécir le passage et accroissait ainsi la dyspnée au lieu de l'amoindrir.

Vous voyez, messieurs, qu'à tout prendre, si les affections dont je viens de vous parler présentent parfois quelques difficultés d'interprétation, il est presque toujours non seulement possible, mais facile de poser un diagnostic précis. Il n'en est pas de même de la maladie dont il me reste à vous parler, et sur l'histoire de laquelle il me faudra insister plus longuement.

Laryngite stridulcuse au faii.r crouj). — Vous vous rappelez tous la merveilleuse description que Trousseau a faite de la laryngite striduleuse; vous n'avez pas oublié non plus celles des autres auteurs; peut-être même voiisa-t-il été donné d'observer (|uelque cas de ce genre, malgré leur rareté dans nos hôpitaux. De tous ces souvenirs réunis, vous avez conclu, sans doute, qu'entre les deux maladies le doute était bien difficile, et qu'une erreur de diagnostic n'était guère à redouter.

Votre impression est juste, messieurs, pour la très grande majorité des cas, et, si le faux croup se présentait toujours avec le cor tège de ses symptômes typiques, il serait malaisé de le méconnaître. Ce ne serait pas, néanmoins, l'accès de sulïocation ipii pourrait, à lui seul, servir de base à votre jugement.

Un enfant est pris d'un accès de suffocation, qui présente h peu près tous les caractères de celui du vrai croup : tension des muscles inspirateurs, respiration haletante et saccadée, pâleur ou légère coloration cyanique de la l'ace et des lèvres, expression gêné-

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raie d'angoisse, agilatiou extrême. Si vous arriviez en ce luomenl près de lui, et qu'on vous demandai de décider immédiatement, sans plus ample informé, à quelle maladie vous avez affaire, vous seriez, je pense, dans l'impossibilité absolue de vous prononcer et de prendre parti entre la laryngite striduleuse et le croup.

Comment pourrait-il en être autrement? L'accès de suffocation, dans l'un et l'autre cas, ne reconnait-il pas un processus physiologique identique? N'est-ce pas toujours un spasme? L'action rétlexe n'a-t-elle pas toujours son point de départ dans le larynx et ne met-elle pas en jeu de la même façon les centres respiratoires? C'est en vain que l'on chercherait dans les caractères de l'inspiration ou de l'expiration quelque dilïérence entre le vrai et le faux croup; quoi qu'aient pu dire les auteurs à propos du sifflement laryngien strident qui accompagne l'inspiration, ce sifflement fait fort souvent défaut. Je parle, bien entendu, des accès violents de laryngite striduleuse, les seuls qui puissent être confondus avec ceux de la laryngite pseudo-membraneuse.

L'accès de sutl'ocation est donc toujours semblable à lui-même, quelle qu'en soit la cause, de même que l'attaque d'éclampsie et l'attaque d'épilepsie ont les mêmes symptômes, malgré l'immense distance nosologique qui les sépare. Je tenais à insister sur ce point, pour que vous compreniez bien tout à l'heure les tlifllcultés possibles du diagnostic ditTérentiel.

Seulement, dans la très grande majorité des cas, l'ensemble nosologique au milieu duquel appai'ait l'accès de suffocation suffit à en faire apprécier la valeur. Le début de la maladie, son évolution avant et après l'accès, la manière même dont il a éclaté, tout permet de juger facilement la question.

Vous apprenez, d'abord, que l'enfant est atteint depuis un ou plusieurs jours de coryza, de rhume, de laryngite; la toux est fréquente, un peu rauque, à timbre éclatant; néanmoins, l'état général est bon. l'appétit conservé, la gaieté parfaite. Le petit malade s'est endormi paisiblement, à son heure habituelle, lorsque tout à coup, sans que rien fit prévoir un semblable événement, il a éprouvé un peu d'agitation et s'est réveillé lirusiiuement en proie à l'accès de suffocation pour lequel vous avez été appelé.

Quelque liàte que vous ayez mise à accourir, vous arrivez assez souvent après la disparition complète de l'accès et dans la période de calme relatif qui le suit. Telle a été précisément l'évolution de la maladie chez un enfant qui est couché dans notre salle de teigneux. Nous avons rarement l'occasion d'observer à l'iiôpital une laryngite striduleuse, et plusieurs d'entre vous devront me croire sur parole, mais ceux qui ont suivi mon service depuis le commencement de celte année se rappellent sans doute le malade auquel je fais allusion.

C'était un garçon de onze ans; tout d'abord, je dois vous faire remarquer que c'est un âge où la laryngite striduleuse est très exceptionnelle; elle se montre, d'habitude, entre deux et cinq ans. Quoi qu'il en soit, cet enfant, qui était un peu enrhumé depuis quelques jours, fut saisi brusquement, à sept heures du malin, d'un accès de sutïocation tellement violent, que la face prit immédiatement une teinte cyanique; l'agitation était extrême, et la terreur du petit malade portée à son comble. Cet état se prolongea cinq à six minutes, puis le calme revint peu à peu; la voix resta seulement un peu voilée et la toux un peu ramiue.

Néanmoins, et malgré la cessation des accidents, la soîur du service lit descendre le malade à la salle Legendre; c'est là que nous l'avons vu à la visite du matin. Il était neuf heures et demie, et nous venions de dépasser le lit sur lequel il était couciié, lorsqu'éclata un nouvel accès, moins intense (jue le précédent, pendant lC(|uol la face était pâle, les lèvres un peu bleuâtres, la respiration anxieuse et rapide, la voix voilée, non éteinte, l'inspiration sifflante, le tirage sus-sternal et sus-clavieulaire évident mais léger, le murmure vésiculaire très obscur à l'auscultation, mais non aboli. Cet état se prolongea six minutes, montre en main; dix minutes plus tard, le calme était complet.

Depuis lors, aucun nouvel accès de sulïocation ne survint, et la laryngite elle-même tut iiientot guérie.

Vous comprenez facilement (|u'en pareil cas, et avec une forme aussi atténuée de laryngite striduleuse, il est à peu près impossilde d'arriver à temps pour observer l'accès; mais souvent aussi, surtout chez les enfants plus jeunes, dont le larynx étroit se resserre plus

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facilement, lu crise est de beaucoup plus longue durée; elle persiste une heure, deux heures, trois heures même, et le médecin peut alors assister au moins à une partie de son évolution. Seulement elle ne conserve jamais pendant tout ce temps son intensité première; d'habitude, la violence de l'accès diminue au bout de quinze à vingt minutes au plus, sauf à se réveiller plus tard. Alors, au spasme violent qui constitue l'accès de suffocation proprement dit succède une d\spiièe moins intense, mais 1res manpièe encore, caractérisée par une tension modérée des sterno -mastoïdiens, une dépression sus-sternale et sus-claviculaire plus ou moins forte, parfois même une dépression sous-sternale, avec alTaissement de la base de la poitrine et saillie du ventre. A cette description, vous reconnaissez facilement le tirage, c'est-à-dire l'accès de suffocation affaibli. Ainsi l'accès de suffocation ne se termine pas brusquement; la dyspnée, portée d'abord ii son paroxysme, ne disparait que peu à peu, et elle met d'autant plus de temps à s'éteindre qu'elle a été plus \iolenle. N'oubliez pas ce point : j'y reviendrai bientôt.

Quoi qu'il en soit, et malgré le tirage persistant, les renseignements obtenus vous ont déjà fait soupçonner la véritable nature de la maladie. Vous examinez alors l'arrière-gorge, et vous constatez l'absence de fausses membranes; les ganglions sous-maxillaires ne sont pas engorgés; le jetage fait défaut, les fausses membranes nasales sont absentes; la respiration, que vous auriez trouvée apnéique, si vous aviez pratiqué l'auscultation pendant l'accès ou peu de temps après lui, prend une ampleur d'autant plus grande que vous vous éloignez davantage du moment où le paroxysme était le plus violent; enlin la toux, éteinte pendant l'accès, cesse peu à peu de l'être et conserve seulement un timbre rauque et enroué.

Ne quittez pas encore l'enfant néanmoins; surveillez le sommeil, qui succède d'habitude au spasme laryngien. S'il est calme, si une coloration rosée revient aux joues tout à l'heure décolorées, et aux lèvres cyanosées quelques instants avant, vous pourrez rassurer la famille et vous retirer, en ayant soin toutefois de prévenir que le retour des accidents est possilile pour la même nuit, pour le lendemain matin et surtout pour la nuit suivante. Vous savez en effet que

les accès de laryngite striduleuse sont assez rarement isolés, que, d'ordinaire, ils se renouvellent deux ou trois fois à quelques heures ou à un jour d'intervalle, et vous pouvez donner ces renseignements avec une sécurité d'autant plus grande que la maladie est nettement caractérisée et que vous ne conservez aucun doute sur sa nature.

Voilà comment les choses se passent d'habitude, et voilà pourquoi il est possible de poser un diagnostic assuré dans la grande majorité des cas. Mais, pour vous rendre compte des difficullés que vous pouvez parfois rencontrer, il importe de bien préciser les bases même de ce diagnostic. Il a été établi d'abord sur le mode de début du spasme, sur sa soudaineté au milieu d'une santé à peine troublée, et sur sa violence même, qui est comparable non aux premiers, mais aux derniers accès de sulTocation du croup véritable; il a été affirmé ensuite par l'examen de l'arrièregorge, par l'absence de fausses membranes et d'adénopathies sous-maxillaires ou sous-sternomastoïdiennes; il a été enfin définitivement confirmé par ladispal'ition graduelle du tirage et parce que la voix et la toux, au lieu de rester éteintes, comme elles le sont dans le vrai croup, sont redevenues seulement rauques et enrouées.

Eh bien, supposez que quelques-unes de ces conditions se trouvent modifiées, que, par exemple, la laryngite, ordinairement médiocre, au cours de laquelle nppai'aît le spasme, soit assez intense pour avoir amené une extinction de voiv complète, que, de plus, les amygdales soient rouges et fortement tuméfiées, (jue, par suite, les ganglions sous-maxillaires soient engorgés, que restera-t-il pour établir le diagnostic? L'absence de fausses membranes pharyngées, la brusquerie et l'intensité du premier accès de sutTocation, la disparition plus ou moins rapide du tirage, qui ne reste pas permanente, enfin la toux rauque et non éteinte après l'accès. Examinons l'un après l'autre ces divers éléments de diagnostic.

Pour que l'absence des fausses membranes pharyngées fut une preuve sans réplique, il faudrait que le croup d'emblée n'existât pas; or il est rare, très rare même; mais il existe, et vous en avez vu cette année même deux cas incontestables. D'ailleurs, supposons un instant que le croup d'emblée n'existe pas; ce qui existe, ce qui même se présente assez souvent à l'observation, c'est un croup

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apparaissanl au moiuoiil où les fausses membranes amygdalionnes oiU disparu. Fréquemment vous m'avez vu hésiter à afiinuer un croup li'emblée malgré l'absence des fausses membranes pharynj,'ées, en m"appu\ant précisément sur la possibilité de cette disparition rapide. Si donc nous constatons la tuméfaction et la rougeur des tonsilles, et si, comme cela arrive assez fréquemment, nous n'avons pas été appelés dès le début de la maladie, nous restons forcément indécis sur ce point capital; et ce qui accroît encore notre indécision, c'est la présence d'adénopathies sous-ma\ilIaires,4 compagnes liaijituelles des angines iullammatoires.

Voilà donc un élément très important de diagnostic qui nous fait défaut ou même qui se retourne contre nous. Et remarquez que je n'ai pas fait intervenir deux autres causes d'erreur qui rendraient, au moins de ce chef, le diagnostic à peu près impossilile; ce sont ou l'existence de fausses membranes dipiuliériques situées sur la face postérieure des amygdales, c'est-à-dire hors de vue, ce qui ferait croire à une laryngite striduleuse, quand on aurait affaire à un vrai croup; ou l'existence d'un herpès amygdalien, qui ferait croire à une angine dipblbérique et par suite à un vrai croup, quand on aurait affaire à une laryngite striduleuse.

Trousseau insiste beaucoup sur la brusipierie d'apparition du spasme violent dans la laryngite striduleuse, et sur l'heure de cette apparition; il a complètement raison, et très souvent, presque toujours même, ces deux conditions réunies assurent le diagnostic : 99 fois sur 100, un accès violent de sutTocation éclatant pour la première fois entre onze heures et minuit chez un enfant qui n'a pas d'angiue diphthérique est un accès de laryngite striduleuse; mais il reste un centième cas où l'on se trompe. D'aliord le croup d'emblée, comme le dit très bien Archambault. peut avoir un mode d'invasion absolument analogue à celui de la laryngite striduleuse par la brusquerie de son apparition, par un accès de sulTocation au début même, avec la toux rauque du faux croup; ce i|ui expose à prendre un vrai croup pour une laryngite striduleuse. Ensuite, l'accès de sutTocation de la laryngite striduleuse peut apparaître le matin ou dans la journée, et celui du vrai croup peut apparaître la nuit : ce qui expose à toutes les erreurs.

Je vous ai parlé des faits dans lesquels le tirage (jui survit au spasme disparaît en quelques minutes; je vous ai parlé aussi de ceux dans lesquels il persiste pendant deux ou trois heures; il en est d'autres, rares il est vrai, mais incontestables, dans lesquels le tirage dure plusieurs heures, parfois même deux ou trois jours, à la condition d'être entretenu, pour ainsi dire, et renouvelé de temps h autre par un accès de suffocation. En pareil cas, sans doute, le tirage n'est pas très prononcé: il est même, si j'en crois mon expérience personnelle, exclusivement sussternal, en dehors des accès et de leur suite immédiate; mais enfin il existe; et vous comprenez sans peine les difficultés créées par cette persistance du tirage.

« La voix, dit Trousseau, modiliée dans son timbre, éteinte dam-île moment des accès, est rauque, enrouée dans l'intervalle; mais, c'est là u\\ fait capital, elle n'est presque jamais éteinte comme dans le vrai croup. » Celte remarque de Trousseau est très juste, et, si elle était aussi absolue que juste, elle suffirait à elle seule nn diagnostic dilTérentiel. Par malheur, il n'en est rien, et, en disant que la voix n'est presijnc jaiiiais éteinte, Trousseau avoue implicitement qu'elle l'est quelquefois. Je sais que les auteurs ont fort doctement expliqué pourquoi la toux et la voix ne pouvaient jamais être éteintes dans la laryngite striduleuse, et pourquoi elles l'étaient toujours dans le croup. « La toux fréquente, éclatante, rauque, aboyante de la laryngite striduleuse, résulte, disent-ils, du gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse du larynx et des cordes vocales: la toux du croup est rare, parce que la membrane laryngée, recouverte de fausses membranes, a perdu sa sensibilité réflexe; elle est éteinte, parce que la fausse membrane qui tapisse les lèvres de la glotte en éteint les vibrations, comme le ferait, dans un instrument à anche, l'interposition d'une lamelle de parchemin mouillé. » Sans entrer dans une discussion inutile, et sans vous faire remarquer même (pie la membrane laryngée n'a pas perdu dans le croup sa sensiliilité réilexe, puisijue les accès de sulïocalion n'ont d'autre origine que cette sensibihté réilexe elle-même, je me contenterai de faire appel aux faits et de les opposer aux raisonnements. Or il est des cas, très rares à la vérité, mais incontestables, dans lesquels la voix et la toux restent éteintes une heure.

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lieux heures, trois heures même après l'accès de sufîocalion île la laryngite striiluleuse, et. par contre, il en est d'autres où la voix et la toux restent claires dans le vrai croup.

Pour la laryngite striduleuse, je ne puis faire appel à vos souvenirs, et je vous demande de me croire sur parole, en ajoutant toutefois que je ne suis pas le seul à professer cette opinion, et qu'Arihambault, dont vous connaissez la compétence, a observé des faitsseniLilaliles. Il écrit, en etlet (art. Croip du Dict. encijclop.) : « La difliculté du diagnostic provient de ce que la laryngite striduleuse, après avoir débuté comme on sait, ne revêt pas les caractèresd'une atTeition catarrhale, mais prend ceux du croup : la toux et la voix, au lieu de rester rauques et sonores, deviennent enrouées et tendent à s'éteindre. »

Il n'en est pas de même du croup, que nous avons si souvent observé ensemble et dont les exemples passent constamment sous vos yeux. Ici, vos souvenirs viendront en aide à ma parole; vous n'avez certainement pa^oublié les deux cas dans lesquels les enfants, couchés sur la table d'opération, criaient encore, et dont la voix n'a cessé de se faire entendre qu'après l'ouverture de la trachée. Sans doute ces cris n'étaient pas perçants; leur timbre était enroué,^ mais enfin la voix n'était pas éteinte; et pourtant nous avions bien affaire à de vrais croups; pour qui en eût douté, l'expulsion des débris pseudo-membraneux par la canule en eût fait foi.

Nous avons passé successivement en revue tous les signes qui permettent de distinguer d'habitude le vrai croup du faux croup, et nous avons vu que chacun d'eux peut se montrer indilTéremment dans le vrai et dans le faux croup. Le fait est exceptionnel, maisil suffit qu'il soit possible pour entraîner parfois des erreurs absolues de diagnostic. Il est des cas, en etiet, où toutes les difficultés semblent accumulées comme à plaisir, et où l'on observe à la fois la tuméfaction et la rougeur des tonsilles, les adénopathies volumineuses, les accès de suffocation apparaissant le matin, le tirage prolongé et l'extinction de la voix.

Tel était le malade qui m'a si tort embarrassé au commencement de cette année. Vous vous souvenez que je l'ai gardé pendant deux jours dans la salle Legendre, que je l'ai fait passer ensuite au Pa-

Villon (risolenuMit, et i|u'api'ès viiigl-qiiatre heures d'oliservation al- Icntive mou collègue Jules Bergeron a classé le fait parmi les faux croups. Aujourd'hui encore, et malgré la guérison spontanée, je ne sais trop leipiel de nous deux avait raison.

Dernièrement, en rentrant chez moi à six heures du soir, je voyais dans mon antichambre un enfant de cjuatre à cinq ans, étendu sur les genoux de sa mère; il m'attendait depuis une heure. Le confrère qui me l'envoyait hésitait sur l'opportunité de l'opération et me liomandalt si elle devait être ou non pratiquée le soii' ou lé lendemain. Je fus d'abord fort effrayé; la dyspnée était extrême, le tirage sus-sternal et sus-daviculaire très accusé; la nécessité de la trachéotomie n'allait-elle pas s'imposer, et ne serais-je pas réduit à la faire séance tenante, chez moi et sans aides? La perspective d'une opération de croup dans ces conditions ne me souriait guère, vous le comprenez; je cherchai donc à voir si elle ne pourrait pas être retardée; mais, tout d'abord, je ne songeai pas un instant à la possibilité d'un faux croup. Aussi quel ne fut pas mon étonnement lorsque l'examen de la gorge me lit constater l'absence complète de fausses membranes! Les amygdales étaient rouges et tuméliées, il est vrai ; mais elles avaient toutes les apparences d'une angine catarrhale.

J'interrogeai alors la mère, et j'appris d'elle que l'enfant avait mal à la gorge depuis deux ou trois jours, et que, la veille au soir, vers neuf ou dix heures, étant profondément endormi, il avait été réveillé en sursaut par un accès de sulïocation. La description qu'elle me lit de l'accès ne pouvait me laisser aucun doute. Elle avait appelé immédiatement son médecin, qui avait pensé d'abord à un simple spasme, mais (jui, le lendemain matin, était resté soucieux, en apprenant que deux autres accès avaient éclaté dans le cours de la nuit et en constatant que le tirage persistait et semblait môme devenir permanent.

La durée du tii-age était plus longue encore lorsque je voyais le malade à six heures du soir; néanmoins la brusquerie du début et l'heure avancée à laquelle l'accès avait éclaté commencèrent à me rassurer. J'observai de plus (|ue le tirage était exclusivement sussternal et sus-claviculaire. L'auscultation m'apprit en outre que

Dr CROUP 187

la ii'spiralion l'tait oliscure. mais non apmMquo: la face élalt un peu paie, mais les lèvres étaient roses; entin la toux et la voix cHaient rauijues et enrouées, mais non complètement éteintes.

Je me décidai alors à renvoyer l'enfant cliez lui, en recommandant les plus extrêmes précautions, et j'écrivis à mon confrère que je croyais plutôt à une laryngite striduleuse qu'à un croup véritable. Pourtant je n'étais pas sans inquiétude sur l'issue du voyage que le malade allait entreprendre iil s'agissait d'un trajet de plus de (rois lieues): je me demandais si mon diagnostic était exact et, à supposer (lu'il le fut, si un nouvel accès de sulTocation, même sans croup, ne pourrait pas avoir une issue funeste. 3Ion anxiété ne cessa que le surlendemain, quand j'appri.s par une lettre de mon confrère que l'enfant était arrivé à bon port. i|uaucun accès nouveau ne s'était produit, que le tirage avait cessé peu de temps après le retour et que tout symptôme inquiétant avait disparu (pielques heures plus tard.

Je pourrais vous citer bien des cas du même genre; tous vous prouveraient que le diagnostic entre le vrai et le faux croup peut être extrêmement délicat, et qu'on ne saurait être surpris de l'hésitation qu'éprouvent alors les praticiens les plus expérimentés. Seulement, tous ces cas se ressemblent plus ou moins, et je n'insisterais pas davantage, si je n'avais à vous raconter un fait auquel les circonstances qui l'ont entouré donnent une saveur toute particulière.

Il y a bien longtemps que le fait s'est passé; j'étais encore interne des hôpitaux, ilon confrère, le docteur Duhomme, de la bouche duquel je tiens ce récit, était alors à l'hôpital des Enfants, chez Gillette. Un matin, un enfant fut apporté: il était en proie à un accès de sulfocaîion etîioyable, qui fut suivi d'un tirage extrêmement violent. Gillette vit le malade quelques instants plus tard et dit immédiatement à Duhomme : « L'opération n'est pas encore indispensable, mais tenez-vous prêt; elle le sera certainement dans le cours de la journée. » Duhomme, à ce moment, était sous une impression fâcheuse: il avait pratiqué plusieurs fois de suite la trachéotomie les jours précédents, et chaque fois les malades avaient fini par succomber. Ces tristes résultats ne lui étaient certes pas imputables,

188 MALADIES DE l'enfance

mais ils l'avaieiil péniblement alTecté. Aussi se promit-il, en recevant l'ordre de son chef, de surveiller l'enfaiil avec la plus scrupuleuse attention, de ne pas reculer devant la trachéotomie, si elle s'imposait, mais de ne la faire qu'à la di'inière extrémité et quand il aurait la main forcée.

Pendant quelque temps, les symptômes ne s'amendèrent pas; néanmoins la vie de l'enfant ne paraissait pas être en péril; Duhomme attendit. Enhn il lui sembla qu'une légère détente se manifestait; elle ne tarda pas à s'accentuer. A la lin de la journée, l'enfant était calme et souriant: il dormit toute la nuit d'un sommeil paisible, et le lendemain malin Gillelle ne le reconnaissait plus. Evidemment c'était ou plutùt ça\ait élé une laryngite striduleuse.

Aussi, lorsque le même petit malade revenait deux ou trois mois plus tard, en proie à des accidents analogues, Gillette ne s'y laissa pas prendre, et, après avoir constaté, presque par acquit de conscience, l'absence complète de fausses membranes pharyngées, il recommanda, en souriant, à Duhomme, de ne pas faire la trachéotomie. Cette fois, la journée tout enlière se passa sans amélioralion, et le soir les symptômes d'asphyxie devinrent tels, ipi'il fallut agir, dût-on opérer une laryngite striduleuse. On ouvrit donc la trachée, et la canule, à peine introduite, provoqua l'expulsion de fausses membranes abondantes.

L'enfant guérit, je crois ; en toul cas, la démonstration était complète, et la diphthérie évidente.

Ainsi l'erreur avait été double : Gillette avait pris d'abord une laryngite slriduleuse pour un vrai croup, ensuite un vrai croup pour une laryngite striduleuse. A moins d'accuser Gillette d'ignorance, il faut convenir (jue le diagnostic entre les deux alTections peut être parfois singulièrement ardu.

La question du diagnostic différentiel est maintenant épuisée,'! messieurs, et je n'ajouterais plus rien, s'il ne me semblait opporluii de compléter en quelipies mots l'histoire de la laryngite slridulcuse,i| sur laquelle, peul-êire, nous n'aurons pas occasion de revenir.

D'habitude, vous le savez, cette maladie guérit d'elle-même; aussil le traitement en est-il fort simple. Graves conseille de passer sou&l le menton et au-devant du cou de l'enfant une éponge trempée dansil

l'eau aussi cliaudo que le malade pourra la supporter. Celle opération est répétée dix, (|uinze minutes de suite; elle amène vers la peau une sorte de lluxion, sou5 l'intluence de laquelle l'oppression l'esse ordinairement, tandis que la toux perd de sa raucité. On olilienl à peu près les mêmes résultats par l'application d'un sinapisme Rigollot, laissé en place deux ou tiois minutes el appliqué à deux ou trois reprises dilïérentes s'il y a lieu. Enfin un vomitif peut u\oir une iniluence favorable pour rompre le spasme. Cette médi- • ation suffit le plus souvent.

Mais il est des cas beaucoup plus graves, sur lesquels Trousseau a particulièrement appelé l'attention, et qui peuvent entraîner la mort du malade. Trousseau cite plusieurs faits qui démontrent la réalité de ce danger : celui d'un élève de Juilly, jeune garçon de treize ans, mort dans un accès de suffocation, et chez lequel l'autopsie démontra l'absence de laryngite pseudo-membraneuse; celui d'une pelile lille, opérée par Dumontpallier, alors ciief de clinique à l'Hôlel-Dieu; l'enfantmourut de brouciio-pneumonie, et l'examen lies pièces anatomiques démontra également l'absence de fausses membranes; celui d'un autre enfant, Irachéotomisé par Adolphe Richard pour une laryngite striduleuse, et qui guérit.

Ces faits sont très exceptionnels, j'en conviens, el il ne faudrait pas s'en autoriser pour pratiquer la trachéotomie avec trop de hàle dans les cas de laryngite striduleuse. Ils vous prouvent néanmoins que le siiasme seul peut causer la mort, et que l'idée d'une inler- \enlion chirurgicale ne doit pas être systématiquement repoussée, même quand on a la certitude de se trouver en présence d'une laryngite striduleuse. Je dis : quinid on a la certitude, car elle peut lie pas exister, comme je vous l'ai dit, et, si la trachéotomie a été faite en pareille circonstance, je crois qu'on n'en doit éprouver aucun remords. Je me suis trouvé une fois en présence d'un cas semblable, avec mon ami le D" de Saint-Germain : l'enfant avait des accès de sutïocation épouvantables, au milieu desquels il semblait près de succomber, et quoique l'examen du pharynx nous en tlémontràt l'intégrité absolue, quoique la marche de la maladie nous fit hésiter entre un vrai et un faux croup, l'opération fut faite. Aucune fausse membrane n'a jamais été rendue par la plaie; il y a

donc tout lieu de croire que nous avions eu affaire à une laryngite striduleuse, et pourtant nous n'avons jamais regretté' noli-e conduite, car tous deux nous sommes restés convaincus que, sans notre intei'vention, la petite malade aurait succombé.

C'est par là, c'est-à-dire par les indications que fournit la dyspnée à la tracliéotomie, que je termine l'histoire rapide de la laryngite striduleuse; si j'avais besoin d'une transition pour passer du diagnostic différentiel au traitement chirurgical, je n'en saurais trouver une meilleure.

Indications mécaniques de la trachéotomie. — En effet, la menace d'asphyxie est l'unique indication de la trachéotomie, et .son unique raison d'être. L'opération n'a qu'un but : empêcher le malatle de mourir asphyxié; aussi a-t-elle toujours les caractères d'une opétation d'urgence, d'une opération de sauvetage.

Ces mots vous expliquent pourquoi je ne m'attarderai pas à combattre l'opinion des adversaires de la trachéotomie; de jour en jour, d'ailleurs, ils deviennent moins nombreux, et bientôt sans doute ils auront disparu, lorsque tous les médecins auront bien compris le rôle qu'elle doit remphr. L'opposition qu'elle rencontre encore quelquefois est basée sur cette idée que les malades guéris à la suite delà trachéotomie auraient pu guérir sans elle; or c'est là une idée absolument fausse, comme les faits vous l'ont amplement démontré. Nous n'opérons un croup que si toute chance de guérison spontanée nous semble perdue, que si le malade, abandonné à lui-même, nous parait voué à une mort certaine. Nous pouvons nous tromper, il est vrai, dans un cas particulier ; tel malade opéré eût peut-être expulsé par la bouche la fausse membrane qui l'asphyxiait, si la trachéotomie eût été retardée de quelques minutes, même de queli|ues secondes ; mais, à ce compte, il faudiviit toujours nous abstenir de toute médication active, car on ne pourra jamais démontrer que le malade n'eût pas guéri sans elle.

Cela dit pour n'y plus revenir, occupons-nous de la trachéotomie.

Vous vous rappelez à quel point de vue je me jilace en ce moment. De même que, en étudiant le croup, je l'ai dépouillé, par la pensée, de tout élément infectieux, pour n'envisager que ses phéno-

Di i:kol'p ' 191

mènes uiécaniques, dv luèuie, en étiulianl la tiatliéotomie, je fais abstraction de la diplitliérie en tant que maladie, et je n'envisage l'opération que comme moyen de supprimer l'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons. Ces! là, du reste, son but exclusif, comme je vous le disais tout à l'heure.

Or la première question qui se pose est celle-ci : A quel moment la tracliéotomie doit-elle être faîte? Si nous nous en tenons à des termes généraux, nous pouvons dire (jue le moment opportun est celui où tout espoir de guérison spontanée est perdu et où les chances de guérison par l'opération sont le plus grandes; mais ce sont là des expressions bien vagues, et vous avez le droit d'exiger plus de précision dans un sujet aussi capital.

Deux opinions se trouvent en présence : celle des partisans de l'opération hâtive, celle des partisans de l'opération retardée. Au fond, ces deux opinions ne sont peut-être aussi éloignées l'une de l'autre qu'elles le semblent tout d'abord : les partisans de l'opération hâtive ne songent pas à la pratiquer au moment où la respiration est simplement gênée ; les partisans de l'opération tardive ne veulent pas attendre jusqu'au moment où l'asphyxie est déjà très avancée. Ou du moins ces deux opinions extrêmes n'ont que de rares partisans.

Elles en ont cependant. J'ai entendu quelques médecins soutenir que, dès le premier accès de suffocation, il fallait songer à la trachéotomie, et la faire après le second ou le troisième. Si vous n'avez pas oublié ce que je vous ai dit de la guérison du croup à la seconde période, vous devez comprendre à quel point cette manière de voir a dû me surprendre.

D'autres médecins, Bouchut en particulier, se placent à un point de vue diamétralement opposé. « Tant que l'anesthésie, dit cet auteur, n'accompagne point le croup, l'asphy-xie n'est pas imminente, il n'y a pas dans les voies respiratoires d'obstacle considérable à l'hématose. Aussi ouvrir la trachée d'un enfant avant l'apparition de l'anesthésie, c'est faire une opération inutile, parce que l'on combat une asphyxie qui n'existe point. » Or, comme le fait très justement remarquer Archambault (Dict. encyclop.], le mot asphyxie est employé ici dans un .sens i|ui n'est pas exact. L'asphyxie n'est

pas un acte instantané; c'est un phénomène morbide qui a des degrés différents d'intensité; l'anestliésie, l'analgésie sont des manifestations résultant du processus asphyxique (jui précède de peu de temps la mort; mais il est faux de dire que l'asphyxie n'existe pas parce que l'anestliésie ne s'est pas encore produite. Faut-il attendre, pour opérer, que l'individu asphyxiant soit arrivé à l'aneslhésie, mort partielle qui précède de peu la mort générale? Soutenir une pareille proposition n'est pas possible.

Mais ne nous arrêtons pas à ces opinions extrêmes, et revenons à la discussion entre l'opération liàtive et l'opération retardée.' Devons-nous prendre à la lettre ces paroles de Trousseau : .< Tant ijue la trachéotomie a été dans nos mains une arme infidèle, j'ai dit: Il faut la pratiquer le plus lard possible ; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : Il faut la pratiquer le plus tôt possible? » Ici, comme en beaucoup' d'autres circonstances. Trousseau a exagéré certainement sa pensée, pour frapper plus vivement l'allention; il faut savoir prendre de ses paroles l'esprit plutôt que la lettre. Car, à s'en tenir au sens littéral, on pouirait croire que le grand clinicien était partisan de l'opération faite dès les premiers accès de suffocation. OpénM- le plus tôt possible, en effet, n'est-ce pas opérer dès (|ue l'existence du croup est certaine? Or jamais Trousseau n'a pratiqué la trachéotomie dans ces conditions.

Il en est de même de notre collègue Millard, qui, dans sa thèse inaugurale, se déclare également partisan de l'opération faite de bonne heure. Lui non plus n'entend pas par là l'opérai ion pratiquée dès les premiers accès de suffocation; il dit seulement, et. qui mieux est, il prouve (jue les chances de succès de l'opération sont d'autant plus grandes qu'elle aura été plus tôt pialji|uée.

Nous en revenons donc toujours à notre point de départ : ijue doit-on entendre par cette expression : opérer le plus tôt possible?

Vous ne devez pas oublier que la trachéotomie, quoi i|u'on ait pu dire, n'est pas une opération inoffensive (juand elle est prati(iuée dans la diphtliérie. .l'aurai plus tard à vous montrer ses dangers, en particulier son iniluence sur la production di' la broncho-pneujuonie; mais ce sujet est trop complexe pour pouvoir être abordé ici ■d'une manière inciilente; pour le moment, conlentez-vous d'en

prendre note. Rappelez-vous aussi que toute plaie peut devenir gangreneuse, être le point de départ d'un érysipèle, que les bords peuvent se recouvrir de fausses membranes, que, même pendant l'opération la mieux conduite, des hémorrhagies peuvent se produire, et qu'enlin la mort peut être la conséquence d'une syncope. En voilà assez, ce me semble, pour vous démontrer que la trachéotomie ne doit pas être faite sans une nécessité absolue, c'est-à-dire avant le moment où tonte possiliilité de guérison spontanée est perdue.

Mais, d'un autre côté, si, une fois ce moment arrivé, le médecin temporise encore et laisse à l'asphyxie le temps de s'aggraver, il commet une faute aussi lourde que s'il s'était trop hùté et qu'il eût opéré trop tôt. Car les effets de l'asphyxie disparaissent d'autant plus malaisément (|ue celle-ci a été plus longue; les globules sanguins, trop longtemps désoxygénés, deviennent de moins en moins aptes à se charger d'oxygène, et, lorsque l'ouverture de la trachée a permis à l'air de pénétrer jusqu'aux alvéoles, il est à craindre que le sang ne puisse plus être revivifié par lui. Vous avez vu plusieurs fois cet effet se produire ; les enfants qui nous sont amenés à la dernière période de l'asphyxie succombent d'habitude avec une désolante rapidité, et c'est à peine si l'opération prolonge leur existence de quelques heures.

Heureusement, les effets d'une temporisation excessive ne sont pas toujours aussi funestes. Aux souvenirs douloureux que je viens d'évoquer, on en peut opposer d'autres; ma mémoire me fournirait aisément des exemples de guérisons obtenues à la suite des opérations les plus tardives, dans des cas où l'on croyait n'avoir plus devant soi qu'un cadavre. Parmi tous les faits de ce genre que j'ai observés, un surtout m'a vivement frappé, à cause des circonstances dramatiques qui l'ont accompagné. Il s'agissait d'une petite lille de six ans, qui était déjà dans le service depuis quelques jours ; la maladie avait dél)Uté par le pharynx et n'avait pas tardé à atteindre le larynx; mais le croup, d'abord léger, s'était accru avec assez de lenteur pendant deux ou trois jours. A partir de ce moment, les accidents se précipitèrent; les accès de suffocation, assez espacés dans les premières heures, se rapprochèrent bientôt: le tirage. Cadet de G.\ss. -2' édit. ni. — 13

d'abord passager, puis permanent, vint s'y joindre. L'opération était résolue et près d'être faite, elle semblait même si urgente qu'elle allait être pratiquée, quoique l'beure de la visite des parents eût sonné et qu'ils commençassent à entrer dans la salle. En cet instant, le père de la petite malade arriva, et, dès le seuil, aux mouvements insolites qui se faisaient autour du lit de sa petite tille, il reconnut (jue quelque événement extraordinaire se préparait; il se précipita aussitôt vers elle, s'écria qu'on allait l'égorger, qu'il s'y opposait, qu'il l'arracherait à ses bouireaux, et, tout en criant, il recouvrait fébrilement l'enfant de tous les vêtements qui lui tombaient sous la main. Cependant la petite malade, sentant qu'elle était près d'asphyxier, ouvrait la bouche sans pouvoir proférer un son, joignait les mains, puis les tendait vers son père et, par des gestes d'une éloquence désespérée, le suppliait de la laisser dans la salle et de consentir à l'opération, dont elle avait vu les heureux résultats chez une petite compagne. Mais le père, implacable dans son obstination , saisissait une couverture dont il l'enveloppait tout entière, et, jetant l'enfant sur son épaule, il sortait en courant du pavillon. II traversait ainsi tout le jardin et la cour de sortie; il était sur le point de franchir le seuil de l'hôpital, lorsque, pour passer la porte, il fut obligé de prendre la petite malade dans ses bras. Il se trouva alors face à face avec elle, et, en voyant cette figure cyanosée, ces yeux clos, cette tête entraînée en arrière par son propre poids, toute cette pose abandonnée qui simulait la mort, il fut pris d'une terreur folle, et, changeant brusquement de résolution, il retourna au pavillon des diphthériques, plus vite encore qu'il n'en était parti. Là, il jeta plutôt qu'il ne déposa sa fdle sur le lit d'où il venait de l'arracher, en s'écriant, avec un geste sauvage: « Je vous l'abandonne; faitesen ce que vous voudrez; je viendrai à son enterrement demain. » Sans lui répondre, sans perdre un instant, la petite malade fut déshabillée, mise sur le lit d'opération , trachéotomisée. Tout d'abord, la respiration ne se n'iablit pas ; l'asphyxie persista. Il fallut pratiquer l'insufllation du poumon, aider, par les moyens classiques, au retour des mouvements respiratoires; enfin ceux-ci se rétablirent, et, par un violent etTort d'expiration, une large fausse

membrane fut expulsée. A partir de ce moment, tout marcha à souhait; la guérison était complète douze jours plus tard.

Ce sont des cas de ce genre qui ont fait dire à mon ami Archambault : « Il n'est jamais trop tard pour opérer, tant que la mort n'est pas positive. » Cette pensée si juste a, sans aucun doute, sauvé la vie à bien des malade qu'on aurait peut-être abandonnés. Mon collègue en a lui-même guéri 17 sur o3 qu'il a opérés dans ces conditions défavoraldes; il n'a jamais su combien d'autres lui devaient indirectement la vie.

En résumé, nous avons établi qu'il ne faut opérer ni trop tôt ni trop tard, mais nous n'avons pas encore déterminé le moment précis où la trachéotomie doit être pratiquée. A vrai dire, cette détermination exacte est plus facile à faire au lit du malade, et dans chaque cas particuher, que d'une manière générale. Néanmoins, vous avez assez présente à l'esprit la description de la deuxième période du croup, pour comprendre le précepte formulé dans la plupart des auteurs : dans les conditions ordinaires et lorsque rien ne vient troubler la marche naturelle du croup, la trachéotomie doit être pratiquée vers le milieu ou la tin de la deuxième période. D'ailleurs, vous avez observé vous-mêmes la période antérieure à l'opération, sinon chez les deux cents malades qui ont passé sous vos yeux cette année, du moins chez un certain nombre d'entre eux ; pour les autres, le récit détaillé, que je fais toujours répéter devant vous, a presque la valeur d'une observation directe.

Or quelle est l'évolution symptomatique? Le malade, dont la voix et la toux sont éteintes, a d'abord des accès de suffocation plus ou moins prolongés, plus ou moins espacés, à la suite des- ([uels le tirage ne persiste que peu de temps, et où l'apnée qui accompagne toujours l'accès dyspnéique diminue avec lui pour disparaître bientôt. Quelques heures, un jour entier se passent ainsi, puis les accès se rapprochent, le tirage s'exagère et se prolonge, l'apnée persiste de plus en plus longtemps; un moment arrive enûn où le tirage devient permanent, où l'apnée est constante, où la face pâlit, où les yeux perdent de leur éclat, où les lèvres bleuissent légèrement. Quand le croup est arrivé à ce degré, on n'a presque plus rien à attendre des ellorts de la nature ni de

l'effet des vomitifs; il ne serait pjis sage de compter sm' l'expulsion très iraproljable d'une ou de plusieurs fausses membranes, expulsion qui seule permettrait la guérison du croup sans trachéotomie; il serait plus imprudent encore d'administrer des vomitifs, qui affaibliraient de plus en plus le malade, i|iii provoqueraient ladiari'hée, et qui compromettraient les résultais de l'opération; enlîn, il serait insensé de se fier au traitement général pour faire disparaître les fausses membranes laryngées.

Donc la trachéotomie s'impose, et il faut la pratiquer sans retard. Mais est-ce à tiire (iii'on doive toujours attendre, pour opérer, la réunion de tous ces signes : extinction de la toux, de la voix, accès di' suflocation ré|iélés, tirage permanent, apnée? Ce serait faire preuve d'un bien médiocre esprit médical que de le croire; la clinique ne s'accommode guère des règles inflexibles, et, d'ailleurs, les lois biologiques nous apprennent que plus d'un chemin mène à l'asphyxie. Les grands accès de suffocation peuvent manquer, le tirage s'établit alors peu à peu sans à-coup; quoique, en pareille circonstance, le croup soit souvent accompagné de bronchite pseudo-membraneuse, et que, par suite, les chances de succès soient médiocres, cependant il est impossible de regarder ce fait comme une contre-indication absolue à la trachéotomie. D'autre part, vous le savez, les violents accès de suffocation peuvent à eux seuls être un danger et causer la mort; ils peuvent donc être une indication formelle à la tracliéotomie. même en l'absence de tirage permanent. Enlin vou> avez vu quf, plusieurs fois dans le cours de cette année, la ti-achéotomie a été faite ciiez des enfants qui criaient encore d'une voix enrouée, il est vrai, au moment de l'opération; pourtant, dans ces cas, elle était urgente; elle peut donc être formellement indiquée, même quand la voix n'est pas éteinte.

Ainsi, sur quatre signes, trois peuvent manquer, non tous à la fois, mais séparément. Un seul ne fait jamais défaut : c'est l'apnée, c'est-à-dire l'absence de murmure vésiculaire; cela se conçoit aisément, puisque celte absence de murmure vésiculaire est la preuve .directe de l'anliématose, de l'obstacle à l'introduction di' l'air dans les poumons, et, par suite, de l'asphyxie imminente ou complète. l/apuée persistante constitui' ilonc une imliration de preuii(>r ordre

DU CRULP '197

pour la trachéotomie; c'est presque toujours sur elle que doit se baser le médecin pour décider l'opération; selon que le silence dé la respiration est plus ou moins complet, Timminence de la trachéotomie est ]ilus ou moins prochaine; et, en détinitive, dans la très grande majorité des cas, l'auscullalion est le juge suprême; elle indique le moment précis où l'opération doit être faite.

Néanmoins, les renseignements qu'elle fournit n'ont pas toujours la même netteté; deux cas peuvent se présenter, où les résultats de l'auscultation demandent à être interprétés avec une certaine délicatesse : d'abord celui où le croup a procédé par accès de suffocation violents et prolongés; ensuite celui où la laryngite pseudomembraneuse est compliquée de bronchite pseudo-membraneuse. Dans le premier cas, il est clair que l'apnée existe lorsque l'accès de suffocation met la vie en péril et que même cette apnée est absolue : seulement le médecin est privé d'un de ses caractères les plus importants; je veux parler de sa persistance ; comme le malade peut être tué brusquement par un accès, l'opérateur ne doit plus attendre que la durée du silence respiratoire lui indiijue la nécessité plus ou moins prochaine de la trachéotomie; il se réglera sur d'autres signes, dont le plus important est, à coup sur, la violence des accès précédents. Si, en etfet, cette violence a été très grande, un nouvel accès pourrait emporter le malade; l'opération immédiate s'impose. La constatation de l'apnée est toujours indispensable, puisque, si elle n'existait pas, l'opération ne devrait pas être faite; mais elle n'est plus l'élément principal du pronostic : un autre facteur, la violence du spasme, a pris le pas sur elle.

Dans le second cas, celui où le croup est compliqué de bronchite pseudo-membraneuse, les termes du problème vont être profondément modifiés. Ici, le silence respiratoire ne prouvera pas nécessairement que l'obstacle siège dans le larynx; il pourra siéger beaucoup plus bas, au niveau de la bifurcation des bronches, ou au-dessous, dans les bronches grosses ou moyennes; enfin d'un seul côté, dans la grosse bronche droite ou gauche par exemple. Lorsque, en pareille circonstance, les fausses membranes laryngées sont très épaisses, c'est-à-dire lorsque le croup est très intense, celui-ci domine toute la scène pathologique ; l'apnée est absolue, et

l'effet des obstacles situés au-dessous du larynx est inappréciable à l'auscultation. Au contraire, lorsque le croup est peu accusé, l'auscultation permet quelquefois, quoique non toujours, de reconnaître le siège occupé par les fausses membranes bronchiques. Si, en effet, l'obstacle est situé d'un seul côté, le diagnostic est facile, car l'apnée n'existe également que d'un seul côté, tandis que, dans le cas où l'obstacle est situé des deu\ côtés ou au niveau de la bifurcation des bronches, le murmure vésiculaire est nécessairement aboli des deux côtés, exactement comme dans le croup intense sans bronchite pseudo-membraneuse. Ce sera alors le type de la dyspnée, en particulier l'absence ou la médiocrité du tirage, qui permettra de reconnaître que le malade asphyxie par le poumon et non par le larynx.

Mais je n'insiste pas sur cette idée, qui m'entraînerait trop loin; j'y reviendrai dans une autre occasion. Pour le moment, il me suffit de vous avoir montré à l'aide de quels signes vous pourrez saisir le moment précis où la trachéotomie doit être pratiquée; ce moment vous est indiqué surtout par deux symptômes : l'abolition persistante du murmure vésiculaire, la violence des accès de suffocation.

HUITIÈME LEÇO-\

TRACHÉOTOMIE

Deseriplion de l'operiiliun. — Instruiiieuts. — Aides. — Table d'opération. — Position de l'enfant.

Manière de saisir et de fixer le larynx et la trachée. Des divers procédés employés pour ouvrir la IracUce. 1° Trachéotomie inférieure ou sous-thyroïdienne. — Procédé de Trousseau. — Il est lent. — Description. — Inconvénients. 2» Trachéotomie supérieure ou sous-cricoïdienne. — Description du procédé ordinaire : ouverture de la trachée en quatre temps. — Il est plus rapide que lo précédent.

Procédés plus rapides : Méthode de Bourdillat, en deux temps. — Méthode

de Chassaignac, d'Isambert. — Tcnaculum; inconvénients. 3» Crico-trachéotomie. — Méthode de Saint-Germain, en un temps. — C'est le procédé le plus rapide. — Avantages. — Inconvénients. Accidents de la trachéotonfie. — Incisions vicieuses. — . Emphysème. — Hémor-

rhagies.

Traitement consécutif it lu iiar/iéotomie. — Soins immédiats. — Cravate. — La médication proprement dite est nulle. — Pulvérisation d'eau phéuiquée. — .\limenlation. — Toniques. — Difficultés d'alimentation : lavements de peptone. — Sonde œsophagienne.

Soins à donner à la plaie. — Changement de la canule ; ses diverses colorations.

Ablation définitive de la canule. — Époque de sortie de l'enfant. Causes qui s'opposent ù l'ablation de la canule. — Ulcérations de la trachée; causes, signes, curabilité. — Cicatrisation vicieuse et rétrécissements de la trachée. — État spasmodique. — Bourgeons charnus : leur guérison, leurs dangers.

Messieurs,

L'opération de la Iracliéolomie a été si souvent et si profondément étudiée, depuis que Trousseau l'a fait entrer dans la pra-tique médicale courante; chacun des procédés, tour à tour préco-

nisés, a été l'objet de si minutieuses reclierclies, oUacun des détails du manuel opéfatoire et des soins consécutifs a inspiré un si grand nomlire de travaux, que plusieurs leçons suffiraient à peine à exposer l'histoire critique de la trachéotomie. Je n'ai pas la pensée de me livrer à un pareil travail ; il ne serait pas ici à sa place. Bien plus, si je pouvais faire exécuter à chacun de vous quelques opérations, je me croirais quitte do tout exposé dogmati(iue, et j'aurais la confiance de vous avoir ainsi mieux instruits que par la description la plus précise et la plus complète. Ceux qui ont, une fois seulement, tenu le bistouri et ouvert une trachée, savent, comme moi, que rien ne supplée à cette éducation personnelle et immédiate.

Mais enfui, puisque mon désir est irréalisable, puisque la plupart d'entre vous restent forcément étrangers à la pratique de la trachéotomie, je dois vous tracer au moins une ligne de conduite que vous pourrez suivre, le cas échéant. Je vous préviens, d'ailleurs, (jue je n'ai l'intention de rien innover, parce que je ne vois pas actuellement l'utilité des innovations. Je vous exposerai simplement les procédés suivis dans les deux hôpitaux d'enfants à Paris, procédés qui ne diffèrent guère entre eux que par des nuances peu importantes.

Les instruments dont nous nous servons sont :

Deux bistouris, un droit et un boulonné ;

Un dilatateur h deux branches ;

Une canule.

Ce sont là les instruments indispensables, selon moi. Je sais bien que souvent on peut se passer du dilatateur, mais je crois qu'il serait très imprudent de ne pas l'avoir sous la main.

Il est bon, mais il n'est pas absoluiuent nécessaire d'avoir encore une pince à dissection, des ciseaux et des érignes mousses.

Enfin à ces divers instruments il faut joindre des flls à ligatures, de l'amadou ou de la ouate en boulettes, des extrémités de plumes munies de leurs barbes, du talfetas gommé, des éponges et de l'eau tiède.

Voyons maintenant l'usage de chacun de ces instruments. • Le bistouri droit dont nous nous servons a une lame courte et assez forte. Archambault préfère le bistouri ordinaire. Cela me

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parait ôtro une question d'habitude qui n'a pas d'importance. Quant aux bistouris gradués, que nous n'employons pas, je vous en parlerai plus tard, à propos de certains modes opératoires particuliers.

Le bistouri boutonné n'a rien de spécial. Il est destiné à agrandir l'ouverture de la trachée, s'il est nécessaire. Un opérateur habile en fait rarement usage.

Nous nous servons toujours du dilatateur à deux branches, fortement courbé sur sa convexité. On a construit des dilatateurs à trois et même à quatre branches; ils sont très incommodes, à mon gré, et, par la place qu'ils prennent dans la plaie, sont presque toujours un obstacle à l'introduction de la canule.

La meilleure canule est celle qui est fabriquée par Liier; nous n'en avons pas d'autre. C'est une canule double (canule de Trousseau) dont la douille est mobile sur le pavillon ; cet artifice permet à l'extrémité de la canule engagée dans la trachée de suivre tous les mouvements du cou. Les canules de Liier sont graduées de la façon .suivante :

Diamètre interne des extrémités inférieures.

Diamètre.

i;aniile n» 000 5,0 millimètres.

— on 6,0

Les numéros 000 et 00 sont très rarement employés. Le 0 convient au-dessous de deux ans; le 1, de deux à trois; le 2, de trois à quatre; le 3, au-dessus de quatre, etc. Mais, comme le fait remarquer Archambault, ce ne sont là que des données générales; le développement de l'enfant doit être pris en considération.

Les érignes molles étaient indispensables pour écarter les bords de la plaie des téguments, quand on faisait l'opération selon la méthode de Trousseau. Aujourd'hui, avec les procédés rapides, on n'en fait plus usage; elles peuvent cependant être utiles lorsque

l'introduction de la canule souffre des difficultés et quon veut se rendre compte de la nature de Tobstacle. On n'y peut quelquefois parvenir qu'en faisant écarter les bords de la plaie, et en recherchant la direction de l'ouverture trachéale avec l'œil et le doigt.

Je n'ai pas besoin de vous indiquer l'usage des fils à ligatures. On a rarement occasion de les employer, il est Trai; presque toujours l'hémorrhagie, quand elle existe, s'arrête aussitôt que la canule a été introduite ; la pression exercée par celle-ci sur les bords de la plaie suffit à supprimer l'écoulement du sang.- Néanmoins, dans quelques cas rares, les opérateurs les plus habiles ont eu à regretter de n'avoir pas de fils à ligature ; il est donc prudent de s'en munir.

Les extrémités de plumes garnies de leur barbe servent à titiller la trachée, pour provoquer les efforts de toux et les inspirations consécutives, en cas d'asphyxie. Quant au taffetas gommé, il a pour usage de garnir le pavillon de la canule, de manière que ce pavilloa soit séparé de la peau par une double épaisseur de taffetas gommé.

Tous ces instruments doivent être déposés sur une petite table, à portée de la main de l'opérateur ou de l'un de .ses aides. Ceux- i .seront, s'il est possible, au nombre de quatre; trois suffisent, <-l même deux à la rigueur. Archambault a opéré une fois avec un,. seul ; je ne me suis jamais trouvé dans une aussi fâcheuse situation.

Le choix de la table sur laquelle l'enfant sera opéré n'est pas indifférent; elle doit être étroite, longue, solide, sans roulettes, et d'une élévation suffisante pour que l'enfant soit bien à la portée de la main. On pose sur cette table un matelas; celui qui convient le mieux est un matelas d'enfant. Puis on place à lune des extrémités soit un traversin, soit, mieux encore, une bouteille Tide enroulée dans un oreiller peu épais. Enfin on dirige la table de telle façon que la lumière tombe un peu obliquement sur elle. Si l'oa prend cette précaution, l'opérateur n'est pas exposé à se porter ombre avec sa main, inconvénient presque inévitable lorsque le» pieds de l'enfant sont directement tournés du côté de la fenêtre.

Toutes choses étant ain.si disposées, et le chirurgien s'étant assuré que rien ne lui manque, l'enfant est entièrement déshabillé, enveloppé dans un drap ou dans une couverture qui couvre les épaules et enferme tout le corps, en laissant libre la partie antérieure da

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COU et la partie supérieure de la poitrine. Le drap doit être assez serré pour immobiliser complètement les bras de l'enfant étendus sur les partie-; latérales du tronc. Un des aides pose alors sur le lit le petit malade ainsi enveloppé, et lui maintient les mains, en les croisant sur le bassin: laide chargé de maintenir la tète renverse l'enfant sur le traversin, qu'il place à luniou du cou avec les épaules, et lient la télé avec les deux mains appliquées sur les parties latérales, de manière à ne pas dépasser la branche de la mâchoire inférieure; un troisième aide m.ainlient les pieds; un quatrième passe les instruments.

Il est assez facile, comme vous voyez, de se priver du quatrième aide; on peut même, à la rigueur, se contenter de deux aides. Dans ce cas, je fais placer le second aide aux pieds de l'enfant, dont il saisit les membres supérieurs à la hauteur des bras, qu'il serre assez fortement contre le tronc, tandis qu'il immobilise autant que possible les membres inférieurs contre sa poitrine. Seulement, il est diflicile, avec deux aides, d'éviter les mouvements des épaules et du Ironc.

L'enfant une fois placé sur le lit, la tête renversée, le cou bien tendu, le chirurgien se place à droite du malade, saisit le larynx entre le pouce et le médius de la main gauche, appuie avec l'extrémité de l'index sur le cartUage cricoide et fixe la peau, en ayant soin de ne pas trop presser sur la trachée, surtout si l'enfanl est très jeune, car il pourrait ainsi accroître l'asphyxie et hàler la mort. Il devra aussi faire grande atlention à ne pas déplacer le larynx et la trachée; le pouce ayant un peu plus de force que le méJius, l'opérateur novice a toujours tendance à repousser la trachée à gauche; aussi, sur dix incisions latérales de la trachée, neuf se trouvent à droite. On é\ite une partie de ces inconvénients en introduisant les doigts derrière le larynx, ainsi que le conseille de Saint-Germain., et en le faisant saillir comme un abcès. Quant à Archambault, il ne saisit pas le larynx entre le pouce et le médius, il se borne à bien marquer la place du cartilage cricoide avec lex- Irémilé de l'index, qui soutient en même temps la poau pour rendre l'mcision de celle-ci plus facile.

A ce moment, le chirurgien a le choix entre plusieurs procédés.

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ilonl les uns oui pour bul d'ouvrir la trachée à dilïèrenlcs hauteurs, dont les autres ont pour résultat d'opérer avec plus ou moins de rapidité. Si maintenant vous réfléchissez à la direction que suivent le larynx et la trachée, vous reconnaîtrez aisément que, plus on se rapproche du larynx, plus la trachée est siiperllcielle ; plus on s'en éloigne, plus elle est profonde. 11 en résulte que plus on opère haut, plus on trouve facilement la trachée; plus on opère bas, plus on la rencontre dilhcileraent. On peut donc opérer d'autant plus vite qu'on opère plus haut, et on est contraint d'opérer d'autant plus lentement qu'on opère plus bas. Ainsi l'étude de la trachéotomie inférieure, de la trachéotomie supérieure et de la erico-trachéotomie se confond avec celle de l'opération lente, plus rapide, très rapide; en d'autres termes, la rapidité de l'opération est en raison directe de la hauteur de l'incision.

Je vais vous exposer, aussi brièvement ipie possible, ces divers procédés, qui lous ont leurs avantages et leurs inconvénients, leurs partisans et leurs détracteurs. Dans cet exposé, je suivrai nécessairement l'ordre historique, car la méthode la plus ancienne, celle de Trousseau, est la trachéotomie inférieure (procédé lent); celle qui lui a succédé est la trachéotomie supérieure (procédé plus rapide); la plus moderne enfin est la crico-h'achéotomie (procédé très rapide).

Trachéotomie inférieure ou sous-tliyroïdieime. — Par ce procédé, on se pi'opose d'ouvrir la trachée à partir du quatrième anneau de la trachée. L'incision se trouve donc au niveau de l'isthme du corps thyroide ou du plexus veineux thyroïdien, placé plus bas. On est exposé à rencontrer vers l'extrémité inférieui-e de l'incision, à gauche la veine sous-clavière gauclie gorgée de sang, à droite le tronc bracliio-cèphali(iue, (jui peut quelquefois faire une saillie assez considérable au-dessus de la fourchette du sternum.

Il est évident i|ue la présence de tous ces vaisseaux et le danger i|ui résulterait de la blessure de l'un d'eux imposent les plus grandes précautions et justifient la lenteur si fort recommandée par Lenoir, Velpeau, Trousseau. « J'insiste, disait Trousseau, sur l'absolue nécessité d'être très lent. Si même, pendant le cours de l'opération, l'enfant suffoque, arrêtez-vous, laissez-le se débattre, remetlcz-le

TRACHÉOTOMIE :îOo

sur SOU séanl pour qu'il reprenne haleine; ce sera peut-être une minute de perdue, mais il n"y a rien à craindre. Je n'ai jamais vu trop de lenteur être la cause d'un accident, et souvent j'ai été témoin des diflicultés et des dangers d'une trachéotomie faite tro[> lestement, même quand elle était faite par un opérateur habile. >-

Voici maintenant comment on procède : On l'ait sur la ligne médiane une incision qui s'étend du cartilage cricoïde jusqu'un peu au-dessus du sternum. L'incision ayant intéressé successivement la peau, l'aponévrose cervicale, l'on arrive sur une petite raie blanche qui manpie l'interstice des masses musculaires. On éponge le sang qui s'écoule déjà; on incise alors sur cette petite raie blanche, on sépare les muscles sterno-hyoïdiens et stei'no-thyroïdiens; avec l'érigne tenue de ta main gauciie, on les écarte d'un côté, en même temps que l'aide placé en face de l'opérateur les sépare de l'autre.

A ce moment, on doit redoubler de précautions, à cause des vaisseaux que l'on rencontre et qu'il faut écarter, disséquer avec le plus grand soin. Enlin, lorsqu'on aperçoit la trachée, on doit la dénuder, puis on la ponctionne en faisant une petite incision entre le quatrième et le cinquième anneau, selon Guersant, entre le quatrième et le sixième selon Velpeau, et en dirigeant son bistouri sur l'ongle de l'index placé dans le fond de la plaie. Un sifflement indique (|ue la trachée est ouverte; on éponge, et, par l'ouverture faite, on introduit un bistouri boutonné qui agrandit l'incision. On introduit alors le dilatateur dans la plaie trachéale, on en écarte les branches, et on fait asseoir l'enfant. Les efforts d'expiration expulsent du sang, des mucosités, parfois des fausses membranes. Puis on fait glisser la canule entre les deux branches écartées du dilatateur, et on la fixe en nouant derrière le cou les deux coi'dons attachés aux oreilles de la canule.

Tel est le procédé de la tracliéotomie inférieure; sa lenteur est nécessaire, comme je vous l'ai dit. et elle ne peut être (jue faiblement abrégée. Cependant il arrive, et même assez souvent, qu'une liémorrhagie se produit dans les derniers temps de l'opération par la section de l'isthme du corps thyroïde ou d'une veine du plexus thyroïde. En pareille circonstance, l'héraorrliagie en nappe ou la profondeur de la plaie s'opposent à ce qu'on puisse saisir et lier les

vaisseaux ; or, comme le meilleur procédé hémostatique est l'inlroduction de la canule, la nécessité de terminer promptement Topération s'impose; Trousseau le reconnaissait lui-même. C'est là une cause de trouble, une très sérieuse difliculté pour l'opérateur, à moins qu'il ne soit très habile : c'est là aussi une des raisons qui ont fait abandonner la trachéotomie inférieure, surtout lorsqu'on a reconnu qu'elle n'avait pas tous les avantages qu'on lui attribuait.

En effet, quelle raison avait fait choisir, pour le ponctionner, un segment si profond de la trachée? La nécessité dans la(|uelle on croyait être de s'éloigner le plus possible du larynx. « Beaucoup de praticiens, disait Trousseau, veulent ouvrir l'espace crico-thyro'idien, couper le cartilage cricoïde ou les deux premiers anneaux de la tracliéc. Il suffit d'un iiislant de réilexion pour comprendre qu'en agissant ainsi on pénètre iiéressairemenl dans le larynx luimême, et que si, comme il arrive assez souvent, la canule demeure plusieurs semaines dans la plaie, il se produira une nécrose partielle du cartilage cricoïde et même du cartilage thyroïde, ce qui peut devenir la source des accidents ultérieurs les plus graves, outre qu'il peut en résulter une altération irrémédiable de la voix. »

Les accidents signalés par Trousseau sont-ils réels? L'altération irrémédiable de la voix est-elle vraiment à craindre? A ces deux questions, l'expérience a répondu. Non seulement la section des premiers anneaux de la trachée, mais même celle du cartilage cricoïde n'exposent pas à la nécrose partielle de ce cartilage, ni surtout du cartilage thyroïde; et, en supposant qu'une légère nécrose du cricoïde se produise parfois, les conséquences n'ont aucune gravité. Quant à l'altération consécutive de la voix, elle n'est pas irrémédiable; sans doute, la raucité de la voix peut durer longtemps après la guérison, mais elle linit jiar disparaître; (pielques faits exceptionnels n'inlinnent pas cette règle. En tout cas, la raucité persistante de la voix serait à coup sur un inconvénient, mais il y a loin de là à ces accidents ultérieurs si graves dont parlait Trousseau.

Archambault cependant indique un danger dont n'avait pas parlé Trousseau : la difliculté plus grande que l'on éprouverait à retirer la canule depuis que l'on a abandonné la trachéotomie inférieure. Mais il réfute lui-même l'objection qu'il pose, en ajoutantl

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que, sur 260 Iracliéotomies supérieures faites par lui, il n'a éprouvé qu'une seule fois une Jifliculté sérieuse à retirer la canule.

Trachéotomie supriieure. — De celte discussion il résulte que les craintes inspirées autrefois par la trachéotomie supérieure sont absolument vaines. Du moment qu'il en est ainsi, nous n'avons aucune raison de nous créer, de gaieté de cœur, des diflicuUés, et de faire courir au malade des dangers inutiles, en allant chercher profondément, au milieu de gros vaisseaux sanguins, la trachée, que nous pouvons facilement atteindre en nous rapprochant du cartilage cricoïde. En opérant, en effet, immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, on trouve une trachée superficielle, facilement accessible, à moins que l'enfant n'ait le cou très gros (et dans ce dernier cas, la trachéotomie inférieure serait à peu près impossible), on ne rencontre pas de gros vaisseaux, et, si l'on coupe presque forcément la partie supérieure de l'isthme du corps thyroïde, cette section ne saurait préoccuper, car à ce niveau le corps thyroïde est réduit à l'état de languette sans épaisseur et dépourvue de vaisseaux importants.

Tous ces avantages en entraînent un autre : celui de pouvoir opérer plus rapidement que ne le faisaient Lenoir, Velpeau, Trousseau. Mais jusqu'à quel degré de rapidité est-il utile d'arriver? Ici, les avis sont très partagés. Quant à moi, je crois inutile de procéder très vile; je partage entièrement à cet égard la manière de voir de mon collègue et ami Ai-chambault. Voici, du reste, comment on décrit habituellement l'opération : D'un premier coup de bistouri, on sectionne la peau jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent; d'un second coup, on pénètre entre les muscles jusqu'à l'aponévrose; d'un troisième coup, on divise l'aponévrose; d'un quatrième, on entre dans la trachée, dont on sectionne trois ou quatre anneaux. Il faut avoir soin, pendant l'opération, de bien maintenir la trachée entre le pouce et le médius de la main gauche, mais sans serrer avec trop de force, et de suivre pour ainsi dire tous les temps de l'opération avec l'index de la même main, de manière à savoir toujours exactement où l'on se trouve. Archambault ne fixe pas la trachée entre le pouce et le médius; il la trouve suffisamment fixée par l'extension forcée de la tête. Je suis convaincu que cette méthode est parfaite; mais tout cela est affaire d'habitude, et,

pour moi, je n'oserais pas abandonner ainsi la trachée à elle-même.

Un des préceptes les plus importants est de faire toutes ses incisions sur la ligne médiane avec la plus grande rigueur. Lorsque l'opération est manquée, cela lient presque toujours à ce que l'opérateur a poi'té une de ses incisions à droite ou à gauche, plus souvent à droite qu'à gauche; alors il ne rencontre plus la ligne médiane de la trachée, et il est exposé soit à l'ouvrir latéralement, soit à passer à côté.

Vous vous rappelez que Trousseau, après avoir ponctionné la trachée avec le bistouri droit, terminait l'ouverture avec le bistouri boutonné. Cette manière d'agir n'a aucun avantage, et elle expose à un grave inconvénient : celui de ne pas retrouver la première ponction, par suite, de ne pas faire pénétrer le bistouri boutonné dans la trachée pour couper les auneauv, en un mot, de ne pouvoir terminer l'opération. On en est réduit alors à ponctionner de nouveau la Irachée, au ris(|ue de faire ainsi des ouvertures multiples. — Il est beaucoup plus simple de faire la section des anneaux avec le liislouri (h-oit, sans le retirer de la plaie. L'incision une fois faite, on peut introduire le dilatateur d'abord, la canule ensuite selon le procédé de Trousseau; on peut aussi introduire directement la canule en la faisant glisser sur l'ongle de l'index gauche. Quaijd l'incision de la trachée est faite juste sur la ligne médiane et suffisamment longue, l'inti-oduction directe de la canule ne souH're généralemi'ut pas de diflicultés sérieuses, et on évite ainsi la génc (|ue cause l'interposition des branches du dilatateur entre les bords de la plaie et la canule. Mais, d'autre part, une fois le dilatateur introduit, on est sûr que l'opéré respire, et on a tout le temps de mettre la canule sans se presser. Enlin si la trachée contient une énorme fausse membrane, on risque, par l'inlroductiou directe de la canule, de la refouler el de la convertir eu un ijouciiou compact cpii aspii\\ie brusquement le malade. J'ai eu l'occasion d'obsei-ver un accident de cette nature, et mon ami de Saint-Germain m'en citait dernièrement un autre exemple, puisé dans sa pratique personnelle. Par tous ces motifs, je préfère introduire d'abord le dilatateur, qui me paraît être d'un usage très sûr.

Tel est le mode opératoire généralement décrit. Mais il ne faudrait

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pas croire qu'on le suive, en pratique, dans loule sa rigueur. Il es! fort aisé de dire que, d'un premier coup de bistouri, on sectionne la peau; que, d'un second coup, ou arrive Jusqu'à l'aponévrose, etc. Il est moins facile d'exécuter toutes ces prescriptions, lorsqu'on a le bistouri à la main. La vérité est que, une fois la peau sectionnée, on clierche à arriver sur la trachée le plus vite possible, et qu'on atteint le but avec plus ou moins de rapidité, selon que la trachée est plus ou moins superficielle et plus ou moins volumineuse, c'està-dire selon que le cou est plus ou moins gras, et l'enfant plus ou moins jeune. Le point important est d'agir avec calme, sans se presser, de sentir toujours la trachée sous le doigt, de gagner en profondeur à chaque coup de bistouri, sans jamais dévier, et, lorsiiu'ou pense être assez près de la trachée pour l'atteindre, d'enfoncer lentement la pointe du bistouri jusqu'à ce qu'on y ait pénétré. On est averti de l'ouverture de la tracliée par le siffiement dont je vous ai parlé déjà, et, sans lâcher prise, on sectionne de haut en bas trois ou quatre anneaux de la trachée.

Il importe donc assez peu, selon moi, que l'opération soit faite en cinq, en quatre, en trois, ou même en deux temps, selon le procédé dit de Bourdillat, dont je vais vous parler, pourxii que la trachée soit ouverte exactement sur la ligne médiane, et que l'incision ne soit ni trop courte, ni trop longue. Dans certains cas, cependant, lorsque l'asphyxie est imminente, il est lion de savoir se hâter, et c'est au procédé de Bourdillat que je donne alors la préférence. Il consiste à opérer en deux temps. Dans le premier temps, on pénètre jusqu'à l'aponévrose ou même jusqu'à la trachée, qu'on ouvre au second temps. J'ai souvent opéré ainsi, soit chez les sujets maigres et déjà un peu âgés, soit dans les cas pressés. Le procédé ne me parait présenter aucune difficulté, mais je ne vous le recommande expressément ijuc dans les cas d'asphyxie imminente ; il exige du sang-froid, et une habileté manuelle qu'une grande habitude peut seule donner.

Disons maintenant quelques mots des autres méthodes.

Dans le procédé de Chassaignac, dans celui d'Isambert, on commence par fixer la trachée à l'aide d'un fort ténaculum qui porte sur sa convexité une rainure que doit suivre la lame du bistouri. On Cadet de Gass. :2e j:dit. m. — 14

fait pénétrer le ténaculum, au-dessous du bord inférieur du cartilage cricoïde, jusque dans la tracliée ; celle-ci une fois fixée, le ténaculum, saisi de la main gauche, tire le larynx en haut et en avant; la maiil droite plonge alors d'un seul coup jusque dans la trachée la pointe d'un bistouri droit glissant dans la rainure du ténaculum. Après quoi on fait directement de haut en bas une incision suffisante pour introduire un dilatateur, puis la canule. — Ce procédé n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire au premier abord. J'ai vu plusieurs fois cette méthode suivie par mon ami Isambert, et je vous affirme que le premier temps, celui qui consiste à introduire le ténaculum dans la trachée, est souvent extrêmement difficile à exécuter, surtout chez les enfants qui ont le cou gras ou dont le larynx est petit. Le bistouri peut alors parfaitement s'égarer en dehors de la trachée. On a reproché aussi à cette manière d'opérer d'exposer à la perforation de la paroi postérieure de la trachée. Je n'ai jamais été témoin d'un semblable accident; mais je n'ai vu, il est vrai, opérer ainsi que notre regretté ami Isambert, et tout le monde sait quelle était son habileté.

Le ténaculum, tel (lue l'employait Chassaignac, ou avec la légère modification i(u'y avait apportée Isambert, est aujourd'hui complètement abandonné. Tous les opérateurs qui emploient le procédé rapide suivent ou la méthode de Bourdillal, ou celle que mon collègue et ami, le D' de Saint-Germain, a imaginée dans ces dernières années.

Celle-ci est même encore plus expédilive, puisqu'elle consiste à ouvrir la trachée d'un seul coup.

Cviro-trachéotomie. — J'ai tort de dire : la trachée, car de Saint- Germain fait non pas la trachéotomie, mais la laryngo-trachéotomie, puisqu'il divise toujours le cartilage cricoïde. Voici, du reste, la description exacte de son procédé : Il saisit fortement le larynx, de manière à le faire saillir et à tendre la peau entre le pouce et les trois derniers doigts de la main gauche; puis, avec l'index resté libre, il cherche le cartilage cricoïde et précise sa situation. Il marque la place de la membrane crico-thyroïdienne, à laquelle répond . une petite dépression transversale, due à la tension de la peau. Ces points de repère une fois établis, il plonge la lame étroite d'un bistouri droit sur la membrane crico-thyroïdienne et pénètre du pre-

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niier coup jusque dans le larynx; puis il l'ait de iiaut en bas une incision, qui comprend toute Tépaisseur des tissus et qui est assez étendue pour laisser passer la canule: il a soin d'incliner un peu le manche du lùstouri en bas et de prolonger la section de la peau, à la partie inférieure, un peu plus que celle des tissus profonds. Cette mameuvre a un doulde liut : avoir une ouverture cutanée suffisamment étendue; ne pas avoir une ouverture trachéale trop grande, ce qui arriverait si le bistouri était tenu droit, et, plus encore, si le manche était relevé. L'incision faite, l'opérateur retire le bistouri, porte l'index gauche dans la plaie pour guider le dilatateur, et, une fois celui-ci en place, laisse aller le larynx, que, ,jus(jue-là, la main gauche avait tenu immobile. Il laisse alors respirer l'enfant pendant quelques instants, et introduit la canule.

A coup sûr, cette méthode est fort séduisante, surtout quand elle est exposée avec la verve communicative de son auteur ou appliquée par sa main habile; mais je ne conseillerai jamais à aucun médecin de suivre ses préceptes. De Saint-Germain prétend avoir inventé sa méthode parce qu'il trouvait les autres trop difficiles; il croit, de très bonne foi, avoir simplifié l'opération; je pense que sa dextérité lui fait illusion et que son procédé lui semble aisé parce qu'il le pratique aisément. C'est là, je le crains, une pétition de principe, et je ne serai rassuré sur la vulgarisation possible de la trachéotomie faite en un seul temps que le jour où notre ami pourra donner, en même temps que ses conseils, un peu de son adresse chirurgicale. Je ne vous dirai rien d'un autre procédé très moderne, qui consiste à remplacer le bistouri par le thermo-cautère. Cette méthode a été employée surtout par le professeur Verneuil, mais chez l'adulte, et pour des affections autres que le croup. Archambault, dans l'article que je vous ai si souvent cité, n'en paraît pas être un partisan bien convaincu, malgré les mots élogieux dont il qualifie cette méthode opératoire irniment nonvelle et digne d'être expérimentée ; en tout cas, il entoure son adhésion conditionnelle de tant de précautions oratoires que je crois être en absolue conformité de vues avec lui en disant que le thermo-cautère, excellent sans aucun doute dans des circonstances déterminées, est, jusqu'à présent, un instrument inapplicable pour l'opération du croup.

Mi MALADIES riE I.'ENFANCE

l>e« »rc-i<leiit«« luiuiécliats de la trnciiéotouiio.

Les accidenls imniédials de. la Irachèotomie sont les incisions vicieuses, rempliysème sous-cutané et les hémorrliagies.

Incisions vicieuses. — L'incision de la trachée doit être, comme vous savez, parfaitement médiane, assez longue pour recevoir facilement la canule, li'op peu pour la laisser échapper. Si l'incision est latérale, elle est, d'ordinaire, un obstacle insurmontable à l'introduction de la canule. On est contraint alors de faire une autre incision sur la ligne médiane, sous peine de voir l'enfant périr asphyxié ; mais cette double ouverture de la trachée est extrêmement fâcheuse. Parfois cependant, on triomphe de cette difficulté, si l'ouverture de la trachée n'est pas trop éloignée de la ligne médiane, mais ce n'est qu'au prix de longs tâtonnements et d'elïorls (pii délabrent la trachée et compromettent grièvement les résultats de l'opération.

L'incision incomplète ou trop courte laisse beaucoup plus de ressources, puisqu'on peutj'agrandir par un nouveau coup de bistouri, soit qu'on se serve du bistouri droit, soit qu'on le remplace par le bistouri boulonné, comme le faisaient Velpeau, Lenoir, Trousseau. 11 semblerait donc ([ue l'incision trop courte fût à peine une faute; elle en est une cependant, et assez sérieuse, parce qu'il est souvent difficile de retrouver la première incision ; on est alors obligé d'en faire une seconde sans se préoccuper de la première, et on coui't le' risque de faire un lambeau en V, par la réunion des deux incisions à leur partie inférieure. La cicatrisation de la plaie trachéale devient, par suite, beaucoup jilus difficile, et la canule sort plus facilement de la trachée.

C'est là précisément ce qui arrive lorsque l'incision est trop longue. Pour peu que le cou soit gonllé, le bec de la canule s'échappe de la trachée; vous comprenez sans peine les graves conséquences (lu'enti'aine un pareil accident.

Enfin, le bistouri peut pénétrer trop loin ; au lieu d'ouvrir seulement la paroi antérieure de la trachée, l'opération peut perforer l'organe de part en part et arriver jusque dans l'œsophage. Cet accident est surtout à craindre avec les procédés rapides, plus par-

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ticuliéreinenl encore quand on pratique la crico-lrachéotomie, à l'exemple de Saint-Germain. Cet excellent chirurgien a lui-même eu à déplorer un malheur semblable : il en a communiqué l'observation à la Société de chirurgie.

Toutes les incisions vicieuses sont parfois cause d'une complication, plus grave en apparence qu'en réalité : je veux parler de l'emphysèmc sous-cutané. Cet emphysème est assez rare, puisque Sanné n'en cite que ii cas sur 766 opérés. Ma statistique me donne un chilïre plus faible encore: 10 sur 580. L'emphysème peut rester limité au cou, s'étendre à la face et même gagner la partie antérieure du tronc, mais il n'entrave pas la guérison et disparait ordinairement de lui-même. On en saisit facilement le mécanisme : il est le résultat de toute manœuvre qui permet le passage dii-ect de l'air de la trachée dans le tissu cellulaire. Cet accident peut donc se produire si l'on ciierche à agrandir l'incision de la trachée. si l'on éprouve de grandes difficultés à faire pénétrer la canule dans le cas d'incision latérale ou d"incision médiane insuffisante, si la canule sort plus ou moins de la trachée, soit parce que les cordons qui la fixent autour du cou sont trop lâches, soit parce que l'incision trachéale est trop longue, soit par suite du gonflement des parties molles. Enfin, parfois l'emphysème se produit sans aucune cause appréciable.

Vous avez eu cette année même occasion d'observer un cas d'emphysème sous-cutané. Il est apparu au moment de l'opération: l'introduction de la canule avait été queliiue peu laborieuse; les conditions de l'accident ont donc été parfaitement classiques. D'abord limité à la partie antérieure du cou, l'emphysème s'est étendu dès le lendemain à la région supérieure du thorax. Il diminuait le troisième jour et di.sparaissait le sixième. L'évolution en a été prompte et favorable. Le malade a succombé, il est vrai, quelques jours plus tard, mais l'emphysème n'a été pour rien dans la terminaison fatale.

Il me paraît inutile d'insister davantage sur un fait d'importance aussi médiocre ; je préfère signaler à votre attention d'autres accidents infiniment plus sérieux : je veux parler des hémorrhagies.

Celles-ci ne soiil pas toujours, comme les incisions vicieuses, la conséquence d'une opération mal conduite; elles dépendent de circonstances diverses. Le procédé employé en est un des premiers et des plus importants facteurs; comme je vous l'ai dit, elles sont beaucoup plus à craindre lorsqu'on pratique la trachéotomie inférieure, à cause du nombre, du volume, de la disposition des vaisseaux que l'opérateur rencontre: la lenteur systématique du procédé de Trousseau, basé sur ce danger, était de nature à le conjurer en grande partie.

Âujourd'liui, les internes de notre hôpital semblent en avoir une moindre crainte ; ils pratiquent presque tous la trachéotomie inférieure, comme le faisaient nos maîtres ; seulement ils emploient le procédé rapide, en deux temps. Ils accumulent donc, un peu à plaisir selon moi, tous les genres de difficultés, en même temps qu'ils affrontent les périls de l'hémorrhagie, car ils ne peuvent ménager ni écarter aucun vaisseau, et ils doivent compter exclusivement sur l'introduction de la canule pour arrêter l'écoulement sanguin. Je sais bien que la compression exercée par l'instrument est le meilleur de tous les hémostatiques, celui qui dispense de tout autre dans la très grande majorité des cas; mais enfin ce moyen n'est pas infaillible. Malgré l'habileté que ces messieurs déploient, et qui est la conséquence de leur pratique jouruaUère dans notre hôpital, je vois plus souvent que jadis les enfants perdre beaucoup de sang pendant et après la trachéotomie. Je n'ai jamais eu à déplorer, j'ai hâte de le dire, une terminaison funeste due à l'hémorrhagie; mais, outre qu'un malheur de ce genre est toujours possible, la perte de sang et l'anémie qui en est la suite sont, à elles seules, des complications assez fâcheuses pour n'être pas inutilement bravées.

Or quel but poursuivent nos internes en agissant ainsi? Un seul, et peu considérable, h mon sens : celui de laisser une cicatrice moins apparente sur le cou des opérés guéris. Cet avantage, purement esthétique, ne m'inspire, je l'avoue, aucun enthousiasme, et ne me parait pas contrebalancer les inconvénients que je signale. Je n'ignore pas que, par réllexion, ces messieurs font valoir aussi l'utilité de conserver la pureté de la voix, compromise, selon eux,

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par la tracliéotomie supérieure; mais ici encore leur argument ne me convainc pas. Il me paraîtrait, sinon irréfutable, au moins digne de très sérieuse attention, si nous avions le choix seulement entre la crieo-trachéotomie et la trachéotomie inférieure; il perd toute sa valeur quand il s'agit de la trachéotomie supérieure, car l'incision me semble être alors trop éloignée du larynx pour provoquer la raucité permanente de la voix, et les faits que j'ai observés ont tous confirmé cette manière de voir.

Enfin, messieurs, voulez-vous que je vous dise toute ma pensée? Nos internes sont, comment dirai-je? un peu grisés par leur virtuosité. Quand ils auront quitté cet hôpital, quand, au lieu de faire une opération chaque jour, ils en feront ime chaque mois, et peut-être moins encore, ils ne risqueront plus d'aller chercher, en un ou deux coups de bistouri, au milieu des vaisseaux, une trachée profonde. S'ils veulent opérer vite, ils feront la trachéotomie supérieure; s'ils préfèrent la trachéotomie inférieure, ils la feront lentement.

Du reste, même avec la trachéotomie supérieure, l'hémorrhagie est encore possible par section des veines de l'isthme du corps thyroïde, mais alors elle est facilement arrêtée par l'introduction de la canule; si d'ailleurs elle se continuait, et que le sang s'écoulât par la partie inférieure de la plaie, l'interposition d'un morceau d'amadou ou d'une boulette de ouate entre la plaie et le pavillon de la canule en aurait facilement raison. Enfin, quand le sang tqjibe dans la trachée que le bistouri vient d'ouvrir, il faut se hâter plus encore d'introduire la canule, en choisissant celle dont le calibre est le plus gros par rapport à l'âge de l'enfant ; puis, si le sang encombre les voies respiratoires, on doit titiller avec une barbe de plume la muqueuse trachéale, faire exécuter artificiellement à la cage thoracique des mouvements d'inspiration et d'expiration, en un mot provoquer par tous les moyens l'expulsion du sang, mais, sous aucun prétexte, n'employer le perchlorure de fer, toujours irritant, toujours dangereux par le magma qu'il forme avec le sang coagulé, et presque toujours inefficace.

J'en aurais fini, messieurs, avec les héraorrhagies, si je ne voulais vous signaler un fait déjà vieux de quelques années, auquel j'ai fait

^2i6 MALADIES DE L'ENFANCE

allusion autrefois dans un ti'avail publié par moi sur l'hémophylie,

et que je tiens à vous apprendre, à cause de son importance et de sa

rareté.

Il s'agissait d'une petite fille, atteinte de croup, arrivée à la deuxième période de l'asphyxie. La trachéotomie avait été décidée. Les parents, anxieux, demandèrent au chirurgien si l'opération^ était dangereuse, si l'enfant pomait mourir pendant sa durée. Celui-ci, trop sûr peut-êli'e de lui-même, répondit négativement; il opéra, et l'enfant succomba à une hémorrhagie effroyable, que rien ne put arrêter. L'opérateur et les deux médecins qui lui prêtaient leur aide étaient terrifiés et stupéfaits en même temps, car la trachée avait été ouverte immédiatement au-dessous du cartilage crico'ide, et aucun gros vaisseau n'avait été lésé. Ils s'informèrent alors, et les détails recueillis sur les parents, sur les enfants, sur la petite opérée elle-même, leur apprirent que toute la famille était atteinte d'iiémophylie. Ainsi l'enfant avait succombé, non à la trachéotomie, mais au coup de bistouri ; la section d'un vaisseau quelconque eut causé la même catastrophe; mais la famille ne pardonna jamais à notre malheureux collègue, auquel, du reste, on n'aurait pas pardonné non plus d'avoir laissé mourir l'enfant d'asphyxie.

Ce fait doit vous servir, ou plutôt nous servir à tous de leçon, non qu'il puisse nous faire prévoir une rareté telle (jue l'hémophylie, mais parce qu'il nous rappellera à la prudence et à la modestie. Nous nous souviendrons, en y songeant, que nous ne devons jamais répondre du succès, même le plus relatif, et que tel accident peut se produire qui déjoue toutes nos précautions et se' joue de toutes nos espérances.

Ti'aiteuieiit coiiséciitir n la ti>ncliéo<oiuic.

Reprenons maintenant l'enfant sur la table d'opération où nousl'avons laissé tout à l'heure. La trachéotomie a été faite, soit par le procédé lent, soit par le procédé rapide; la trachée a été ouverteplus ou moins haut, et l'incision a été régulière; la canule a été introduite directement ou avec le dilatateur; l'hémorrhagie a été'

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nulle, médiocre ou arrêtée par l'introduction de la canule ; en somme, l'opération est terminée et l'enfant respire.

Vous lavez rapidement le malade avec de l'eau tiède, vous l'entourez de linges chauds, vous lui passez les vêtements (llanelle, chemise) dont on a l'habitude de le couvrir pour le mettre au lit, en ayant soin de maintenir le cou très libre; vous le couchez enfindans un lit bien bassiné. Tout cela est affaire de propreté, de soins, de diligence. Une seule précaution est vraiment médicale, c'est l'usage de la cravate, sur l'importance de laquelle je dois insister quelque peu.

Vous savez que Trousseau est, sinon rin\enteur, au moins le vulgarisateur de l'emploi de la cravate; les anciens l'avaient indiquée avant lui, mais ils n'en avaient pas compris tous les avantages. Je ne suis pas de l'avis de notre maitre, qui regarde comme chimérique la crainte de l'entrée dans la canule des poussières, des petits corps qui peuvent voltiger dans l'air; sans attacher aux poussièresatmosphériques une valeur exagérée, je suis convaincu qu'elles peuvent être nuisibles; le D"' Balzer les a suivies, à l'aide du microscope, jusque dans les dernières ramifications des bronches, où il me paraît peu probable que leur présence soit inoffensive. Il est vrai, cependant, que l'utilité de la cravate n'est pas seulement de ■leur imposer une barrière; le tissu dont elle est composée (mousseline, tarlatane, tricot de laine blanche) échauffe et humidifie l'air qui le traverse et le rend moins irritant pour la trachée et les bronches.

Tels sont les soins immédiats que vous devez donner à l'opéré. Il s'agit maintenant de savoir à quel traitement vous allez le soumettre. Car enfin l'opération n'a pas guéri la diphthérie; après comme avant elle, la maladie poursuit son cours; l'enfant que vous venez d'opérer allait succomber à l'aspliyxie; vous l'avez empêché de mourir, vous lui avez donné un sursis de i[uelques jours, pendant lesquels vous espérez que la diphthérie guérira. Il est donc logique de redoubler d'efforts pour mettre à profit le répit octroyé; si quelque différence se fait sentir dans le traitement avant et après la trachéotomie, il semble qu'elle doive être marquée par une plus grande énergie, par l'accroissement des doses, on par l'emploi de médicaments plus actifs.

Eli bien, messieurs, notre conduite est toute contraire; à peine la tracliéotomie faite, nous nous hâtons d'abandonner toute thérapeutique ou, pour être plus exact, tout médicament. « Je proscris de la manière la plus formelle, s'écrie Trousseau, la continuation des moyens que l'on a pu, avant l'opération, juger plus ou moins utiles. » Et ces paroles de Trousseau, tout le monde les répète, non seulement les médecins modestes qui pensent n'avoir qu'une prise médiocre sur la maladie, mais encore les inventeurs de traitements infaillibles, les croyants du cubèbe, de la glace ou du bromure de potassium.

Quelle est donc la cause de ce renoncement? Devons-nous croire, avec Trousseau, qu'une fois la trachéotomie pratiquée on n'ait plus à se préoccuper des manifestations diphthériques pharyngiennes ou laryngiennes qui. auparavant, demandaient à être vigoureusement combattues, et qu'elles guérissent d'elles-mêmes ; que la maladie, arrivée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action; et que si, en donnant par la trachéotomie passage à l'air dans l'appareil respiratoire, on empêche le malade de mourir, la guérison s'opérera naturellement?

C'est là, selon moi, se payer de mots. Les malades, après la trachéotomie faite, ne peuvont-ils mourir intoxiqués, ne peuvent-ils être tués par une bronchite pseudo-memliraneuse, par une paralysie, par une néphrite? Peut-être le raisonnement de Trousseau sei'ail-il plausible si la broncho-pneumonie seule était cause de la mort à la suite de la trachéotomie ; encore cette interprétation serait contestable et devrait être entourée de nombreuses réserves que je vous indiquerai bientôt. Mais, comme les opérés peuvent parfaitement mourir du fait même de la diphthérie, il est clair que la maladie n'a pas épuisé toute son action dans les voies aérifères.

Pourquoi donc alors renoncer à toute médication active, à toute tiiérapeutique proprement dite? Parce que, quoi qu'on en ait et quoi qu'on en dise, consciemment ou inconsciemment, on se sent impuissant à combattre la diphthérie elle-même, et que, en présence de cet opéré, dont la seule chance de salut se trouve dans l'alimentation et les toniques, on hésite à surcharger l'estomac de drogues

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fatigantes, dont l'efficacité incertaine ne compense pas les inconvénients certains.

Ainsi le traitement sera exclusivement hygiénique, à moins que (les complications particulières n'indiquent queliiue médication spéciale : une broncho-pneumonie, une paralysie, une néphrite seront combattues par des moyens appropriés, mais la diphthérie ellemême ne sera justiciable que de l'hygiène.

l.a température ambiante sera maintenue constamment à 18 degrés centigrades; elle sera imprégnée de vapeur d'eau. Depuis Tannée dernière, nous faisons dans notre pavillon des pulvérisations constantes d'eau chaude phéniquée au 100% comme je vous l'ai dit déjà en vous parlant du traitement de la diphthérie elle-même, et je crois remarquer que, depuis ce temps, les résultats de la trachéotomie sont plus heureux. Est-ce une coïncidence? Cela est possible, l'expérience n'a pas été encore assez prolongée pour être concluante. J'incline à croire cependant que cette innovation a été heureuse.

L'alimentation devra être essentiellement réparatrice ; la guérison est à ce prix. On peut le dire sans exagération : tout enfant qui ne se nourrit pas est un enfant perdu. Dans les cas les plus heureux, l'appétit s'éveille vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'opération, c'est-à-dire quand est tombée la flèvre traumatique. Cette liè^Te, qui débute quelques heures ou une journée au plus après la trachéotomie, a, en effet, une durée qui ne dépasse pas deux jours, quand aucune complication ne sur«ent. Le médecin doit alors se préoccuper du genre d'alimentation le plus convenable.

Ici, la règle à suivre est facile : tant que dure la fièvre traumatique, il faut se borner au bouillon, aux potages, au lait, seuls aliments que l'enfant accepte. Quant à la quantité, elle est pour moi illimitée ; je fais boire le liouillon comme de la tisane, et je recommande de donner au moins cinq cents grammes de lait par vingt-quatre heures chez les plus petits, un litre chez les plus grands, avec autorisation de pousser la dose aussi loin que les enfants voudront l'accepter. J'y ajoute de l'eau rougie et une potion avec Ib, 2o, 50 grammes d'eau-de-vie, selon l'âge des malades. Dès que la défervescence est faite, je fais commencer une

alimeutatioii solide, proporlionnée, bien entendu, à luge el aux habitudes de l'enfant, sans abandonner ni le vin ni l'eau-de-vie.

Par malheur, les choses ne se présentent pas toujours avec celte simplicité. Même dans des cas favorables, et sans qu'il y ai! ombre de complications, on se heurte assez souvent à une invincible répugnance pour la nourriture; l'opéré refuse tout ce qui lui est offert, même après que la fièvre Iraumalique est tombée. On réussit parfois à convaincre les enfants de huit à dix ans de la nécessité de l'alimentation et à les faire triompher de leur dégoût ; mais on échoue à peu près invariablement au-dessous de cet âge, même en ayant recours aux procédés d'intimidation, que préconisait Trousseau; on voit alors dépérir et succomber des malades tout prêts pour la guérison. Je me suis très bien trouvé, en pareil cas, des lavements de peptone, à la dose de une, deux, trois cuillerées à bouche par jour, selon les âges. Le résultat a même été parfois plus complet que je n'aurais osé l'espérer : non seulement les peptones ont soutenu et relevé les forces, mais ils ont aussi, du même coup, réveillé l'appétit, si bien qu'après deux ou trois lavements nutritifs la continuation de ce moyen devenait inutile. Enfin, j'ai eu parfois recours, en désespoir de cause, à la sonde œsophagienne, pour introduire dans l'estomac des bouillies liquides et du lait ; ce procédé, devant lequel il ne faut pas reculer cependant, m'a rarement donné de grandes satisfactions.

Vous le voyez, le traitement de la diphtliérie. après la trachéotomie, est absolument nul; le médechi se borne à attendre la guérison spontanée de la maladie, en soutenant les forces du malade. Pour moi, celle conduite n'implique aucune contradiction; vous savez ce que je pense du traitement médical de la diphtliérie, et vous jugez bien que, en m'abstenant de toute intervention pharmaceulique, je garde la paix de ma conscience.

Occupon.s-nous maintenant des soins à donner à la plaie ellemême et des règles à tenir pour le changement de la canule.

D'abord, pendant les premières vingt-quatre heures, il faut se contenter d'enlever de temps en temps la canule interne pour la débarrasser des mucosités et des fausses membranes qui l'encombrent, la nettoyer avec soin el la remettre en place. Ce n'est que

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vinirt-quatre heures au moins après l'opt^ralioii qu'on doit changer la canule, soit pour en introduire une semhlable, soit nour la remplacer par une canule de calibre un peu supérieur. Si, en effet, la première canule introduite est jugée trop petite, il importe d'en substituer une plus grosse, qui permettra une respiration plus facile. — Quoique, le plus souvent, ce changement se fasse avec facilité et sans l'aide du dilatateur, il est prudent néanmoins d'en être armé; si l'on éprouvait la moindre difliculté à introduire la nouvelle canule, par suite d'une fausse manceuvre, par l'arrivée subite d'une pseudo-membrane à moitié engagée entre les lèvres de la plaie, etc., on pourrait amèrement regretter de n'avoir pas sous la main les moyens d'écarter l'ouverture trachéale et de donner à i'airun libre passage. N'oubliez pas, du reste, que, au moment où vous enlevez la canule, l'enfant est presque toujours pris d'une quinte de toux, à la suite de laquelle il rejette des mucosités sanguinolentes et souvent des fausses membranes. Vous attendez alors avec patience, en calmant et en encourageant le malade, que le spasme soit terminé, puis vous lavez avec soin les bords de la plaie et la plaie elle-même avec de l'eau phéniquée au centième, vous en enduisez légèrement les bords avec du cold-cream, du glycérolé d'amidon ou de la vaseline; vous recouvrez ensuite la plaie avec une mousseline, et vous laissez l'enfant à lui-même, en surveillant l'état de la respiration. Presque toujours, au bout de quelques minutes, vous reconnaissez que la dyspnée s'accroit, que les etïorts d'inspiration deviennent de plus en plus répétés et pénibles. Alors vous réintroduisez la canule avec ou sans dilatateur.

Vous êtes peut-être surpris de m'entendre parler seulement du lavage de la plaie avec l'eau phéniquée au centième; vous vous souvenez que Trousseau, immédiatement après l'opération, puis pendant les quatre premiers jours qui suivent, faisait vigoureusement crayonner avec la pierre infernale, une fois toutes les vingtquatre heures, toutes les surfaces de l'incision. Il pensait que, sans celte cautérisation, la guérison était rare, et qu'on évitait ainsi un accident fort redoutable : l'infection diphthérique de la plaie, qui se recouvre presque invariablement de fausses membranes épaisses et fétides.

Eh bien, messieurs, presque tous les médecins d'enfants onl renoncé aujourd'hui à cette pratique, et ceux même qui ne l'ont pas tout à fait abandonnée n'y attachent plus qu'une médiocre importance. Déjà, dans sa thèse inaugurale, qui date de vingt-cinq ans, mon collègue et ami Millard la déclarait inutile, et, si je me suis fait bien comprendre lorsque je vous ai exposé mes idées à propos des fausses membranes et de l'utilité de leur destruction, vous jugerez aisément que je n'ai rien fait pour la rétablir. Je ne crois pas, vous le savez, que les fausses membranes soient par elles-mêmes un danger, et je ne crois pas, non plus, qu'une cautérisation puisse les empêcher de naître. Ce n'est pas à dire que je n'emploie jamais le crayon de nitrate d'argent, mais j'en fais usage seulement pour réprimer les bourgeons charnus, pour aviver la plaie, pour hâter une cicatrisation languissante, exactement comme pour les plaies non diphthériques.

Revenons maintenant au changement de la canule. Il doit se faire toutes les vingt-quatre heures, et chaque fois la plaie doit être lavée avec le même soin que le premier jour; cha(iue fois aussi, il faut surveiller l'état de la canule, car son aspect peut donner des indications précieuses. Établissons d'abord ce fait que, partout où la canule est en contact avec un point de gangrène, une tache de sulfure d'argent apparaît: la couleur de cette tache varie depuis le gris azuré le plus doux'ju.squ'au noir le plus foncé, selon l'intensité de la gangrène elle-même; ajoutons que le contact de la canule avec les fausses membranes ne fait pas naître de sulfure d'argent. Cela dit, il est clair que la situation, l'étendue, l'intensité de la couleur grise ou noire de la canule ne nous donnera aucun renseignement sur l'existence ou l'absence de la diphthérie de la plaie, mais qu elle nous fournira en revanche les renseignements les plus précis sur la gangrène. Toules les fois donc que vous verrez la canule brillante, vous serez sûrs qu'il n'existe pas de gangrène; toutes les fois que l'éclat en sera terni, la gangrène sera incontestable ; si la coloration est d'un gris azuré, la gangrène sera superficielle ; si elle est d'un noir foncé, la gangrène sera très profonde ; si le sulfure d'argent forme un anneau étroit près du pavillon, la gangrène sera limitée aux bords de la plaie; s'il couvre toute la

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longueur de la caïuile, la gangrène s'étendra au loin dans la trachée.

Ce réactif, d'une sensibilité merveilleuse, vous apprendra qu'une gangrène superficielle des bords de la plaie n'a aucune gravité et n'entrave presque en rien la cicatrisation, (ju'une gangrène même profonde est d'importance médiocre, pourvu qu'elle soit limitée aux bords de la plaie, et qu'enfin, si les gangrènes profondes et étendues sont toujours très graves, elles ne doivent cependant pas faire désespérer de la guérison; vous verrez, si vous ne l'avez vu déjà, les pertes de substance le plus effroyables se réparer parfois, et la cicatrisation se faire contre toute espérance.

Mais ne parlons pas de ces gangrènes profondes, qui sont ordinairement le reflet d'un état grave de toute l'économie ; je vous en entretiendrai dans la prochaine leçon, lorsque j'étudierai le croup, non plus isolé, mais soumis aux influences diverses de l'infection persistante. Aujourd'hui, nous supposons toujours que nous avons à lutter seulement contre l'état local.

Une fois l'opération faite, notre préoccupation constante doit être d'enlever la canule le plus tôt possible ; à quel moment cette ablation définitive peut-elle être faite? A cette question, vous le comprenez, aucune réponse absolue n'est possible. Dans des cas très exceptionnels, on peut enlever définitivement la canule après vingtquatre heures, c'est-à-dire que la première ablation devient la dernière ; dans des cas également exceptionnels, l'ablation ne peut se faire qu'au bout de plusieurs mois; quelquefois même, très rarement par bonheur, elle ne se fait jamais, et le malade garde la canule toute sa vie.

Cette difficulté de l'ablation de la canule tient à des causes diverses : persistance et reproduction des fausses membranes, production de bourgeons charnus, rétrécissement inflammatoire de la trachée, peut-èlre même simple spasme. Vous avez observé cette année même (]ueli[ues-uns de ces faits. Je vais vous les décrire tout à l'heure, en laissant seulement de côté ceux qui se caractérisent par la persistance des fausses membranes. En ce moment, il vous suffit d'en avoir une connaissance générale, pour comprendre que l'ablation définitive de la canule est affaire de tâtonnement. Le plus

souvent, il est vrai, elle peut être faite du cinquième au neuvième jour, ce qui veut dire, en d'autres termes, (lue le plus souvent, dans les cas deguérison, les fausses membranes cessent de se produire du cinquième au neuvième jour. Mais la connaissance de ce fait est de nul usage dans la pratique, puisqu'on ne peut pas deviner dans quelle catégorie doit être rangé le cas que l'on observe.

Le seul moyen que Ton puisse employer pour savoir si l'enfanl peut ou non se passer de canule est donc d'exercer sur lui une surveillance incessante; on verra alors l'opéré supporter l'absence de canule pendant (pielques instants, pendant une heure, deux heures, etc., et enfin d'une manière définitive. Il est évident qu'un médecin ou une personne expérimentée devra toujours être présente pour réintroduire la canule à la moindre menace d'asphyxie.

Vous savez que dans les cas heureux, c'est-à-dire dans ceux où l'état général est bon, l'occlusion de la plaie se fait, d'habitude, avec une rapidité extrême, si bien que, en quelques heures, la plaie extérieure peut devenir trop étroite pour permettre l'introduction facile de la canule. Ce n'est pas, sans doute, une cicatrisation véritable; la plaie extérieure se resserre, mais ses bords ne s'accolent pas; quant à la plaie de la trachée, elle reste béante; on peut donc parvenir à écarter les bords de la plaie, sans avoir besoin de recourir au bistouri. Mais lorsqu'on cherche à pénétrer avec une canule ordinaire, quelque petite qu'elle soit, on n'y réussit pas toujours. C'est pour parer à cet inconvénient ipie Bourdillat a inventé une canule fort ingénieuse, composée de deux valves qui se rapprochent à leur extrémité, de façon à présenter une surface assez étroite pour s'insinuer entre les bords d'une plaie presque fermée. Je ne saurais trouver pour cette canule une meilleure comparaison que celle d'un spéculum bivalve extrêmement petit. Une fois la canule introduite, on fait pénétrer entre ses valves une canule interne n» 0; la plaie se trouve ainsi élargie, et, au bout de quelques heures, on remplace facilement la canule Bourdillat par une canule ordinaire. Cet instrument est, pour nous, d'une utilité extrême ; je suis convaincu que, sans lui, nous aurions chaque année dans nos salles à déplorer quelques accidents.

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Quand enliii \:\ canule esl dôlînilivement enlevée, que doit-on laire? Faut-il, à l'exemple de Trousseau, rapprocher les bords de la plaie et les maintenir à l'aide de bandelettes de talïelas d'Angleterre? Faut-il, au contraire, laisser la plaie lilire et sans aucune protection? L'expérience a prouvé (]ue la plaie, abandonnée à ellemême, se cicatrisait avecjnie très grande facilité quand l'état général du malade était bon, et que, dans le cas contraire, l'occlusion lie la plaie élait impuissante à provoquer la cicatrisation. Et comme, d'autre part, il est utile de permettre au malade de respirer à la fois par la bouche et par la plaie, on se contente aujourd'hui de recouvrir celle-ci d'un linge fin, jusqu'à cicatrisation parfaite.

Il ne faut pas attendre jusque-là pour faire lever l'enfant, qui ne doit être maintenu au lit que tant qu'il conserve sa canule. Il est même des cas, dont je vais vous parler, dans lesquels certaines causes s'opposent à l'ahlalion de la canule dans les délais ordinaires et où l'on fera lever l'enfant, qui perdrait, en restant au lit, son appétit et sa gaieté. Enfin si, d'habitude, la première sortie ne doit être autorisée qu'après la cicatrisation complète de la plaie, des considérations diverses peuvent faire hâter ce moment : telle serait, par exemple, la faiblesse, l'inappétence de l'enfant, qui rendrait la plaie atone el sans tendance à la cicatrisation, précisément à cause du séjour prolongé dans un air confiné. — La sortie en plein air est alors impérieusement commandée et peut devenir un des agents les plus actifs de cicatrisation rapide.

Causes gui s'ofiposeut à l'ablation île la ennuie. — Jusqu'ici, je vous ai parlé seulement des cas dans lesquels l'ablation de la canule n'était entravée par aucun obstacle et où chaque jour écoulé apportait une amélioration dans l'état de la plaie. Malheureusement, vous le savez, il n'en est pas toujours ainsi; vous avez actuellement dans nos salles un exemple de ces cas défavorables, et je vous en rappellerai quelques autres.

Les causes qui s'opposent à fablation de la canule sont de deux ordres : les unes sont locales, les autres générales. Les premières sont : les i-étrécissements trachéo-laryngés, consécutifs aux ulcérations trachéales ou aux opérations défectueuses; les polypes et les bourgeons charnus. — Les secondes sont le spasme laryngien et

(IaOET de GaSS. '2"' ÉDIT. III. — l.j

la diphtliérie à forme prolongée. Je vais aujourd'hui vous parler des premières, ainsi que du spasme, dont je n'ai que (juelques mots à dire; quant à la diplithérie à forme prolongée, elle a une importance trop grande pour être traitée incidemment. Son histoire viendra plus tard.

Les ukt'ratioiis de la trnvhre. qui en amènent le rétrécissement, peuvent se produire sous l'intluence de plusieurs causes, dont les unes sont plus faciles à éviter que les autres. Il est aisé, par exemple, de choisir une canule d'un volume convenable, qui ne force pas la trachée et qui n'exerce pas sur ses anneaux une pression excessive; il est aisé également de regarder attentivement le becde la canule pour s'assurer qu'il n'est ni saillant, ni coupant, ni usé, et qu'il ne risque pas de blesser la muqueuse trachéale; mais il est beaucoup moins commode de modilier assez vite et dans d'assez larges proportions l'état général du malade pour que l'affaissement et la débilitation de l'organisme ne favorisent pas les ulcérations de la trachée, même a^ec une canule excellente, appropriée de tous points à son usage. C'est cependant cette dernière cause qui les fait naître le plus souvent. Sans doute la canule et la pression quelle exerce sont toujours, en définitive, la cause immédiate des ulcérations: mais la même canule, la même pression qui, chez un sujet intoxiqué, amèneront une ulcération profonde, resteront parfaitement inoffensives dans les cas où la diphtliéiie suivra un cours favorable.

Vous reconnaîtrez cette complication à plusieurs signes : à la coloration noire du bec de la canule, dont je vous ai déjà parlé; à l'expectoration de crachats sanguinolents, plusieurs jours après la trachéotomie, à une époque où l'opération elle-même ne saurait être incriminée: à l'odeur fétide, gangreneuse, que la plaie exhale; enfin à une douleur vive ressentie par le malade au niveau de la l'égion cervicale antéiieure. Ce dernier symptôme n'a pas une aussi grande valeur (|ue les autres; il est inconstant et n'est accusé (juc par les adultes ou par les enfants qui ont déjà atteint un certain âge.

. Les ulcérations trachéales sont curables; il est clair, par exemple, qu'on peut guérir ([uelques-uues d'entre elles en remplaçant une canule mal faite ou trop volumineuse par une canule mieux appro-

TRACHÉOTOMIE ^27

priée à la trachée du malade. Il est également certain que l'état général peut être heureusement modifié par une médication tonique et reconstituante ou simplement par révolution de la maladie devenue favorable. En revanche, on a cilé des cas, très rares par bonheur, dans lesquels l'ulcération se serait étendue aux parois du tronc brachio-cépi'.alique et aurait donné lieu à une liémorrhagie foudroyante. Roger en cite deux exemples chez l'adulte, et Howse chez l'enfant.

Mais la conséquence la plus fréquente de l'ulcération est la cicatrisation vicieuse et le rétrécissement de la trachée. Les rétrécissements peuvent, d'ailleurs, être produits par diverses causes. Bouchut a cité le cas d'un enfant atteint d'angine couenneuse, dont les amygdales furent cautérisées avec un pmceau saturé d'acide chlorhydrique; une goutte de liquide tomba dans le larynx et provoqua un tel accès de suffocation qu'il fallut praliiiuer la trachéotomie, mais l'enfant ne put jamais être débarrassé de sa canule, à cause du rétrécissement causé par la brûlure. — Les incisions multiples de la traciiée, faites pendant les opérations laborieuses, détachent parfois des cerceaux cartilagineux, d'où résulte une perte de substance dans la circonférence du conduit, et plus tard une rétraction cicatricielle suivie de rétrécissement.

Toutes ces causes différentes aboutissent au même résultat : au retard plus ou moins grand apporté à l'ablation de la canule. Dans les cas où le rétrécissement est très léger, le retard est à peine sensible; il peut se prolonger plusieurs mois, plusieurs années, quelquefois même pendant toute la vie de l'opéré. En pareil cas, d'ailleurs, le rétrécissement matériel et permanent peut se compliquer d'un rétrécissement passager et spasmodique, comme dans un cas raconté par Blachez {Union méd., 4874).

Il s'agissait d'un enfant qui avait un léger rétrécissement avec induration des cordes vocales. Toutes les tentatives faites pour enlever la canule avaient été impuissantes, et, plus de six semaines après l'opération, l'instrument était toujours en place. Mon collègue se décida enfin à l'enlever, tout en le laissant dans la plaie, afin de tromper le malade. Une demi-heure après, l'enfant, en jouant, se pinçait le doigt dans une porte: la colère et l'émo-

lion déterminèrent alors un accès de suffocation rapidement suivi dp mort.

Ici, le rétrécissement, quoique médiocre, était réel. 11 n'eût pas à lui seul entraîné la mort; il suffisait néanmoins pour expliquer dans une certaine mesure la difficulté d'enlever la canule et les dangers courus après son alilation. Mais il est d'autres circonstances dans lesquelles le larynx n'est nullement rétréci et où Vélat spasmodlqne est le seul coupable. Vous trouverez dans l'excellente thèse inaugurale de Millard, dans l'ouvrage de Sanné, d'assez nombreux exemples de ces rétrécissements spasmodiques; dans un cas, il s'agit d'un enfant qui ne pouvait perdre de vue sa canule sans être pris d'accès de suffocation; dans un autre, un enfant, resté seul sans canule pendant (jnelques instants, eut une attaque d'éclampsie qui dura dix minutes: dans un troisième, c'est une tiUelte hystérique qui, privée de canule, est prise d'accès de suffocation, et qui, quelques instants plus tard, pousse de violentes clameurs et réclame à grands cris sa canule; dans un autre enfin, on n'enleva la canule que le quarantième jour; mais, le lendemain, le malaile fut pris d'un tel accès de sutTocalion (|u'il fallut pratiquer de nouveau la trachéotomie. La canule fut remise en place et ne put être enlevée. Enfin cent cinquante-quatre jours après la trachéotomie, l'enfant mourut de broncho-pneumonie suite de rougeole, et l'autopsie ne l'évéla aucun obstacle à la libre circulation de l'air dans le laruix, la trachée et le poumon.

Je connais, pour ma ]iart, une jeune fille qui ne mourra pas, je l'espère, mais chez laquelle certainement l'autopsie ne ferait voir iiucun rétrécissement trachéo-laryngé. Elle a été opérée par moi, il y aura bientôt dix ans, et, depuis cette époque, elle n'a jamais permis qu'on lui enlevât sa canule; la moindre tentative est immédiatement suivie d'un accès de suffocation, pendant lequel elle semble près de succomber.

Je pourrais facilement niidtiplier ces exemples; mais ils ont tous une physionomie commune, qui rend leur description peu variée. Je préfère vous raconter une petite histoire dans laquelle les terreurs paternelles ont joué un rôle au moins aussi important ijue celles du petit malade lui-même.

TRM-.llEoTUMIE 12:29

Il y a quL'Uiues aiuiéos, Jules Borgerou était cousiillé dans les circonstances suivantes : Un confrère de province lui écrivait : <i Je suis désolé. Mon petit garçon a été tradiéotomisé il y a deux ans; depuis lors, je n'ai pu enlever la canule sans ([u'il fût pris d'accès de sutTocalion terribles. Il a eu une lièvre typhoïde il y a six mois; à partir du début de celte maladie, nous n'avons même plus osé faire la moindre tentative d'ablation: la même canule est toujours restée eu place. J'arrive à Paris demain pour vous demander avis et secours; vous seul pouvez me sauver. »

3Ion collègue jugea le cas délicat. Quel était l'obstacle à l'alilation de la canule? Un rétrécissement de la tr'achée? un polype? une dipbtliérie prolongée? Cette première question résolue, quel était l'état de la plaie? Depuis plus de six mois, la canule y était restée, et, pendant ce temps, une fièvre typho'ide avait développé toutes ses phases. Y avait-il des adhérences entre la plaie et la canule? Une tentative d'ablation ne serait-elle pas suivie d'une liémorrhagie? Le champ ouvert aux hypothèses était vaste.

Un aréopage fut réuni: il était composé de .MM. Barlhez, Roger. Bergeron; j'eus l'Iionneur d'y être adjoint. Nous étions assis en demi-cercle; l'enfant comparut devant nous. Il était fort intimidé, fort inquiet, très disposé aux larmes; les mots les plus gracieux, prononcés tour à tour par chacun des membres de la docte assemlilée, ne semblaient pas l'impressionner favorablement ; plus nous cherchions à le rassurer, plus il était tremblant.

}séanmoins, il fallait agir; nous nous décidâmes. L'enfant fui assis et maintenu sur une chaise, Bergeron, devant lui, prêt à retirer la canule, moi, à genoux à sa droite, prêt à introduire au moindre péril une autre canule que je tenais à la main. A un signal. Bergeron enleva la canule; l'enfant le regarda tranquillement et respira sans elïort. Dix minutes se passèi-ent, Barthez, Roger, Bergeron regardant l'enfant, moi, toujours à genoux, guettant la respiration. Le petit malade était pai-faitement tranquille et commençait à sourire; son air nous semblait quelque peu narquois.

La situation ne pouvait se prolonger. Nous décidâmes d'attendre, en maintenant l'enfant en surveillance. Bergeron resta une heure près de lui, puis il fut remplacé pai- un de nos internes. La jour-

née se passa très calme, le repos de la nuit fui parfait ; le lendemain matin, la plaie extérieure était tellement contractée que la plus mince canule n'aurait pu y être glissée. Trois jours plus tard, le père et l'enfant iiuittaient Paris, aussi enciiantés l'un que l'autre.

A quelques jours de là, pour résumer la situation, Bergeron me disait : « .le crois bien que le plus grand oljstacle ;i l'ablation de la canule était dans la tète et dans le cn'ur du père. »

Il ne me reste plus (|u'à vous parler des bourgeons charnus, qui, en se développant sur les bords de la plaie, à sa partie interne, peuvent devenir un sérieux obstacle à l'ablation de la canule et peut-être même occasionner des accidents mortels.

'Vous vous rappelez ce petit garçon, âgé de quatre ans, qui était couché au n" 6 du pavillon Bretonneau, et qui a quitté l'hôpital le 2o février dernier. Il y était entré plus d'un mois auparavant, le 23 janvier, et avait été opéré le jour même. Dès le 30, toute trace de fausse membrane amygdalienne avait disparu, et, depuis trois jours déjà, l'enfant pouvait .se passer de canule deux ou trois heures par jour lorsque, le 2 février, l'ablation de l'instrument fut aussitôt suivie, à notre grande surprise, d'une dyspnée extrême avec apnée complète et menace d'asphyxie. La réintroduction de la canule fit cesser immédiatement ces accidents.

Je me demandais <|uelle en pouvait être la cause; j'hésitais entre la reproduction des fausses membranes trachéales et l'existence de bourgeons charnus; dès le lendemain, je fus éclaii'é : l'enfant rejeta un bourgeon charnu, facilement reconnaissable.

D'habitude, lorsqu'un pareil fait se présente, je cherche à m'assurer, autant que possible, du lieu d'implantation, du volume et de la forme de ces bourgeons; la question est extrêmement intéressante au point de vue du pronostic et du traitement. Suivant, en cITet, qu'ils siègent aux liortis mêmes ou à une certaine distance de la plaie, qu'ils sont petits ou volumineux, pédicules ou scssiles, leur arrachement ou leur élimination spontanée peut amener une guérison plus ou moins facile et plus ou moins complète. Mais, ici, cette recherche était rendue à peu près impossible par la rapidité même de l'asphyxie, qui ne permellait l'absence de canule que pen-

TRACHEOTOMIE 231

liant deux ou trois minutes, et à la condition nue Tenfant fût laissé dans le plus complet repos.

J'en étais donc réduit à attendre, au moins provisoirement, lélimination spontanée des bourgeons charnus, et à laisser la canule à demeure, en me contentant de la changer matin et soir. Or, presipie chaque jour, queliiues instants après l'ablation de la canule, Tentant commençait à asphyxier, puis, dès qu'elle était réintroduite, il était pris d'un accès de sutTocalion, à la suite duquel un bourgeon rharnu était expulsé. Il y avait donc tout lieu de croire que ces bourgeons étaient situés sur les bords de la plaie, à sa partie interne, que le bec de la canule sectionnait l'un d'eux au moment de la réintroduction de l'instrument, que le bourgeon charnu, en tombant dans la trachée, provoquait d'abord un accès de suffocation, puis un etïort de toux, suivi de l'expulsion du corps étranger.

Cet état de choses se prolongea jusqu'au 18 février, c'est-à-dire pendant seize jours. A partir de ce moment, l'expulsion des bour- Lieons charnus cessa complètement; la canule put être enlevée détinitivement deux jours plus tard, vingt-huit jours après l'opération. Enfin le malade nous a quittés, comme je vous l'ai dit, le 25 février dernier, après un séjour de plus d'un mois à l'Iiôpital.

Dans cette circonstance, la présence des bourgeons chai'nus a retardé de vingt jours seulement la guérison définitive de l'enfant.

Mais, dans d'autres occasions, le retard est beaucoup plus grand. L'année dernière, deux de nos opérés n'ont pu être délivrés de leur canule que trente-cinq jours après la trachéotomie, à cause de la reproduction incessante des liourgeons charnus. Cette année, nous avons actuellement dans notre pavillon un petit, malade qui en a ivpulsé pendant trois mois; aujourd'hui, il parait en être délivTé, mais l'alilation de la canule est rendue impossible par un obstacle dont nous ne pouvons constater directement la nature.

Le professeur Revilliod, de Genève, dans un excellent mémoire qu'il a présenté à la Société médicale des hôpitaux le 24 mars 1876, a cité trois faits semblables. Dans le premier cas, il s'agit d'un l'ufant de trois ans dont la canule ne pouvait être enlevée vingt-deux jours après l'opération. Quatre jours plus tard, la cause de la gène de l'inspiration fut reconnue par notre collègue : pendant la rein-

232 MALAIlIES DE L'ENKANCE

troductiûii de la canule, l'enfant rejeta par la toux un bourgeon charnu, gros comme une lentille, qui avait été guillotiné par le bord tranchant de l'inslniment. Après avoir de nouveau enlev('' la canule, notre collègue e\lii-pa avec des pinces quehjues bourgeons charnus, puis il passa un crayon lir nitrate d'argent et remit immédiatement la canule. Les mêmes piiénomènes se reproduisirent presque chaque jour, mais en diminuant, jusqu'au quarante et unième jour de l'opération. A ce moment, la canule put être définitivement enlevée.

Dans le second cas, le même traitement fut mis en nsage, mais la canule ne put être enlevée que le quatre-vingt-troisième jour de l'opération. Dans le troisième, un enfant de \ingt-si\ mois, opéré le 8 juillet, i-endait le 10 septembre un bourgeon ciiarnu, gros comme un petit pois; ce bourgeon était mobile, alternativement refoulé en arrière et en avant, par les mouvements d'inspiration et d'expiration, et paraissait s'insérer par un pédicule étroit sur le bord interne de la plaie. L'extirpation fut faite avec une pince à pansement. D'autres petits bourgeons sessiles garnissaient le foml du trajet. Badigeonnage au nitrate d'argent. Le 18, un nouveau gros bourgeon fut extirpé. Raclage et nitrate d'argent. Bref, la guérison définitive n'eut lieu que le cent treizième jour de l'opération.

Les faits de ce genre ne sont pas très rares; il ne se passe pas d'année que nous n'en observions quelques-uns. Ils se ressemblent tous au fond et ne diffèrent (|ue par la reproduction plus ou moins persistante des bourgeons charnus et par le retard plus ou moins grand apporté à l'ablation définitive de la canule. Leur origine est toujours la même; ils sont formés par la mu(|ueuse trachéale boursoullée, et proviennent des bords de la plaie ou des juuties voisines. Un de ces petits corps, examiné au microscope, m'a montré un fragment de muqueuse enflammée, contenant quelques petits vaisseaux, une couche de fibres élastiques assez denses, recouvertes d'un épilhéliiun pavimenteux.

Il faut distinguer soigneusement ces bourgeons charnus des polypes de la trachée. Ceux-ci ont été divisés, comme vous le savez, en polypes fibreux, papillaires. glanduhiii'çs et muqueux. C'vM une

TRACHÉOTOMIE :iî33

affection pureiiiL'iil loi;al(\ qui na pu, jusqu'à piésenl, èlrc rattachée à aucune iliatlièse, mais qui se développe spontanément en dehors de toute opération. Les bourgeons cliarnus dont je vous parli^ sont, au conlraiiT. la conséquence dii-ecte de l'opération. puis(|u"ils sont formés par le boursoullement interne de la muqueuse; ce son!, l'n somme, des bourgeons charnus identiques à ceux que Ton observe à la surface d'un très prand nombre dé plaies. Ils peuvent disparaître spontanément, à mesure que la cicatrisation fait des progrès; quelques-uns des exemples que je vous ai cités en sont la preuve; leur reproduction est parfois heureusement entravée parrarrachement suivi de la cautérisation au nitrate d'argent; peuvent-ils persister indéllniment et devenir alors de véritables polypes muqueux? Je ne saurais répondre à cette question d'une manière précise.

A cet égard, les observations publiées ne sont pas décisives. Une des plus complètes est celle d'un enfant présenté par Jules Bergeron à la Société médicale des hôpitaux en 1868. Après de nombreuses et inutiles tentatives d'ablation de la canule, cet enfant mourut d'une broncho-pneumonie, le vingt-troisième jour de l'opération. L'autopsie lit trouver, à la face antérieure et tout à fait à l'extrémité inférieure du larynx, à 1 centimètre environ au-dessus de l'incision de la trachée, un petit polype pédicule. Il fut reconnu ipie ce polypr était l'obstacle qui s'opposait à l'ablation delà canule. Or, comme il n'avait aucune tendance à la guérison, on en pourrait conclure que parfois les bourgeons charnus peuvent devenir de véritables polypes et persister indéfiniment. Mais on s'aperçoit bientôt, en continuant la lecture de l'observation, que la trachéotomie et même la diphlliérie ont été absolument étrangères à la naissance de ce polype, puisqu'il avait été la cause de plusieurs accès de sufTocation pris pour des attaques de laryngite striduleuse et que ces accès avaient eu lieu plusieurs mois avant l'invasion du croup. Il y a donc ou là pure coïncidence.

Le fait présenté par Krishaber à la Société de chirurgie, et qui a donné lieu à de si vives discussions, doit être mis hors de cause. puisiju'il a été démoulré que le polype était antérieur à la trachéotomie et qu il n'y avait pas eu do croup.

Dans l'obsei-valioii Je Bouchul, où le malade a s^ardé sa canule pendant plus de six ans, l'exploration n'a jamais pu être assez complète pour qu'on sût à (iiielle espèce de lésion on avait eu affaire. Dans celle que rapporte Sanné, il s'agissait bien de bourgeons charnus, mais l'enfant a été perdu de vue trop tôt pour qu'on pût allirmer l'incurabilité de la maladie.

Nous savons donc que la surface interne de la plaie trachéale peut donner naissance à des bourgeons charnus qui se renouvellent plus ou moins longtemps ; nous savons également ijue de véritables polypes peuvent coexister avec la diphthérie; mais nous ignorons si les bourgeons charnus peuvent être l'origine des polypes muqueux et devenir incurables.

Dans la très grande majorité des cas, les bourgeons charnus guérissent, soit spontanément, soit par arrachement et cautérisation. S'ils se développent après la cicatrisation de la plaie trachéale externe, ils sont très dangereux et amènent parfois la mort, comme dans l'observation rapportée par Calvet (de Castres). Une enfant de huit ans fut opérée du ci'oiip. Un mois après la guérison complète de la plaie, la petite lillc fut prise, pendant son .sommeil, d'un ronflement qui fit des progrès rapides. Peu à peu, fa respiration devint difficile et sifflante. Une nuit, vers deux heures du matin, l'enfant s'éveilla en sursaut, appela son père en se dressant sur son lit, en proie à une vive terreur, et retomba morte.

La trachéotomie, proposée lorsque les accidents prirent un caractère sérieux, avait été rejetée par les parents. C'était cependant le seul tiaitenient rationnel; il est intinimcnt probable qui! aurait sauvé les jours de la malade, et, en pareille circonstance, vous ne devez pas hésiter à y avoir recoiu's.

iSEUVIÈME LECO-N

DE LA DIPHTHÉRIE AVEC CROLP

/ • la diphlhérie avec croup avant la trachéotomie. I,e croup est un des incidents de la diplithérie. — Du croup au moment où

se pose la i|uestion de la tiachéotomie. Indications et contre-indicatious Urées de l'état général : croup développé

au cours d'une diphthérie bonitrne. grave, toxique. Indications et conlre-indications tirées des localisations rénales, paralytiques, bronchiques, pulmonaires. — Exemples de guérison avec la bronchite pseudo-membraneuse, la broncho-pneumonie, la tuberculose pulmonaire.

Je ne connais pas de conlre-indication formelle et absolue à la trachéotomie. De la diphthérie avec croup après la trachéotomie. Des croups opères suivis de guérison. — Statistiques. Conditions favorables à la guérison. — Guérison des croups accompagnés d'albuminurie, de paralysie, de congestion pulmonaire, de bronchite pseudo-membraneuse, de broncho-pneumonie. — L'époque d'apparition de la broncho-pneumonie influe beaucoup sur les chances de guérison. Pleurésie. — Son existence clinique dans la diphthérie. — Quels liens la rattachent à la maladie générale.

Des croups opérés suiris- de mort.

Mort par intoxication seule. — Forme habituelle d'intoxication précédant ou suivant la trachéotomie. — Forme spéciale d'Intoxication après la trachéotomie.

Mort par bronchite pseudo-membraneuse et par broncho-pneumonie. Théorie de l'infection. — Théorie de la paralysie. — Étude clinique.

Messieurs,

Des leçons faites par moi cette année, tjui toutes traitent de la 'liptithérie, les premières ont été consacrées à la maladie envisagée ■lan.s l'ensemble de ses manifestations multiples. Au lieu de vous

236 MALADIES [lE L"ENFANCE

décrire successivement les diverses parties qui la composent : angine, croup, paralysie, néphrite, j'ai cherché à vous la présenteiavec sa physionomie complexe, sauf à entrer plus tard dans le détail de quelques-unes d'entre elles. Je suis arrivé ainsi peu à peu an moment où la laryngite pseudo-membi-aneuse prend le pas sur les auti'es localisations et menace d'asphyxie le malade, qui, jusque-là, n'avait à redouter que l'empoisonnement.

Il était logique de courir au plus pressé dans ces leçons, comnn' nous l'aurions fait au lit du malade, et de vous décrire le croup, puisque le croup était le péril. Mais, maintenant que vous avez appri.comment évolue la laryngite pseudo-membraneuse et comment le danger d'asphyxie peut disparaître, soit par la guérison sponldnée, soil par la trachéotomie, il nous faut faire rentrer l'hisloire de la localisation laryngée dans celle de la dipliihérie, en la reprenant au moment même où nous l'avions abandonnée, c'est-à-dire au moment où les accès de sutTocation et le tirage menacent les malades d'asphyxie. Ainsi les symptômes de la maladie et ceux de la localisation se trouvent unis ; nous en poursuivrons l'étude jus(|u'à la Irachéolomio et après qu'elle aura été faite.

Ue la cliplitlifTir avec ci'oiip avant la <i-acliéotoiuie. Indicalioiii* et cuuti*e-indica(ioii«i «le l'opératiou.

Je vous ai dit bien souvent que le croup était non pas une des terminaisons de la diphlhérie, mais seulement un de ses incidents. Il en est de la localisation laryngo-trachéale comme de toutes les autres; il ne serait pas plus juste de dire que le croup est le dernier terme de la diphliiérie qu'il ne serait exact de faire jouer le même rôle à la paralysie on à la néphrite. J'insiste sur ce point, dont la vérité vous semble peul-èti r é\ iilentr, à cause des paroles de Trousseau citées dans ma dernière leçon et que je vous rappelle : « Il semble que la maladie. airi\ée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action. » Oilc privilège des hommes comme Trousseau est de donner à leurs paroles un td retentissement, que, véi'ilé ou erreur, elles frappent tous les esprits et sont inoubliables. Et.

DE LA. niPHTHEIlIE AVEC CROUP 237

comme relie parole nie paraît élrc une grosse ei'reur. je la combals selon mes forces.

Le croup est une des localisations de toutes les formes de la diplithôrie; il peut donc apparaître intlitTéremment dans les formes bénifine, grave, toxique, liypeilo\ir|ne. Il serait impossible et, heureusement, foi-t inutile d'en connaître le degré relatif de fréquence dans ces diverses formés.

De plus, le croup peut être la localisation primitive ou une des localisations secondaires de la diplitiiérie; il peut se mont^rer d'emblée ou succéder à l'angine ou à la bronchite diphthériques.

Nous allons l'étudier successivement sous ces divers aspects, mais ' en n'accordant qu'une mention rapide aux faits que vous connaissez déjà, et en donnant, au contraire, tous les développements voulus à ceux qui doivent nousotïiir de nouveaux sujets de réilexion.

Le croup peut apparaître dans toutes les formes de la diphthérîe; je n'ai pas à vous le décrire néanmoins dans la forme bénigne, puisque c'est celle que je viens d'étudier avec vous. Qu'est, en effet, le croup dansladiphthérie bénigne? C'est un croup dégagé de toute influence toxique, qui déroule toutes ses phases dans une indépendance complète. Vous en connaissez aujourd'hui les moindres détails.

.le n'ai pas non plus à vous décrire les premières périodes du ■loup, sur lesquelles j'ai suffisamment insisté déjà, soit dans l'histoire de la diphthérîe elle-même, soit dans celle du croup en particulier.

.le suis ainsi amené à circonscrire mon sujet au moment précis où les accès répétés de suffocation et le tirage mettent la vie en péril, c'est-à-dire au moment où se pose la question de la trachéotomie. Alors la forme de la maladie prend une importance capitale, puis- (ju'elle détermine presque seule l'opportunité de l'opération. 1 El, en effet, les chances de succès de la trachéotomie sont d'aulant plus grandes que les chances d'empoisonnement sont moindres; les indications et les contre-indications de la trachéotomie sont donc • utièrement subordonnées à la gravité de la maladie générale.

Voyez, par exemple, celte petite tîUe de six ans et demi, couchée ,> au n° 1 de notre pavillon. Elle était malade depuis huit jours, lors

"l'àS MALADIES DE L'ENFANCE

de son entrée: l'affection avait commencé par une angine diphlliériqiie à caractères bénins : pharynx nn peu rouge, amygdales légèrement tuméfiées, fausses membranes blanches, peu épaisses, peu nombreuses sur les deux amygdales, une autre fausse membrane coiffant la luette; légers engorgements ganglionnaires sous-maxillaires. Cet état s'est prolongé sans cjiangement notable pendant trois jours; à ce moment, la voix est devenue un peu rauque et enrouée, puis elle s'est éteinte. Le jour même de l'entrée à l'hôpital, la petite malade a eu pour la première fois un accès de suffocation, qui s'est répété dans la journée et dans la nuit; il laissait après lui un certain degré de tirage, rapidement disparu dabord, puis de plus en plus persistant. Enfin, le malin où nous l'avons vue, nous avons constaté un tirage sus et sous-sternal très marqué, une apnée presque complète; et comme, en notre présence même, éclatait un nouvel accès de suffocation, plus violent et plus long encore que les autres, suivi d'une légère cyanose de la face, nous ne pouvions hésiter sur l'opportunité d'une opération immédiate. Elle a été pratiquée séance tenante, et le soulagement qui l'a suivie a été très marqué.

Qui pourrait hésiter en un cas semblable? Les indications ne sont-elles pas précises, et les chances de succès considérables? Si tous les cas se présentaient avec ce degré de simplicité, aucune discussion ne pourrait s'élever, j'ajoute même que la trachéotomie ne compterait plus un seul adversaire, car les résultats en seraient magnifiques. Noire petite malade a guéri, en effet, et avec une telle rapidité que la canule a pu être enlevée le quatrième jour après l'opération.

Ce n'est pas à dire que tous les opérés guériraient, même dans des circonstances aussi favorables; vous avez déjà vu un trop grand nombre de croups pour conserver cette illusion. Rappelez-vous, entre autres, ce petit garçon de trois ans et demi, qui a été opéré presque dès son entrée, et qui est mort six jours plus tard. Lui aussi avait tous les signes d'une diphthérie bénigne; l'angine avait débuté dix jours, et le croup six jours auparavant ; les accès de suffocation ne dataient que de (luarante-huit heures. Lorsque nous l'avons vu pour la première fois, l'opération était faite depuis la veille au soir; la nuit avait été calme, les fausses membranes pharyngiennes étaient

DE LA DIPHTHÉRIK AVEC CROIP 239

réduites à quelques petits points blancs, les ganglions sous-maxillaires à peine engorgés; il n'y avail pas île jctage, la respiration était pure. Tous les espoirs étaient permis, et cependant la terminaison a été rapidement funeste. Mais enlîn, et c'est le seul point que je veuille mettre acluellement en lumière, les indications favorables à la trachéotomie étaient formelles et ne pouvaient soulever ancune discussion.

Prenons maintenant un autre exemple, celui d'un croup développé au cours d'une diphthérie grave; c'était le cas du petit garçon de six ans, couché au n" T. Chez lui, l'angine datait de huit jours; elle était accompagnée depuis quatre jours de coryza couenneux, et. depuis quarante heures, de croup, caractérisé d'abord par la raucité et l'extinction de la voix, plus tard par des accès de sulTocation et : du tirage. Au moment de l'entrée, l'enfant était pâle, la face un peu bouflie; un écoulement sanieux se faisait par les narines, dans lesquelles on voyait des fausses membranes assez épaisses; le moindre attouchement faisait suinter des gouttelettes de sang au-dessous d'elles ; l'arrière-gorge était remplie de fausses membranes grisâtres, un peu soulevées sur les bords, reposant sur un fond rouge et saignant; l'odeur de l'haleine était désagréable sans être absolument fétide; les ganglions sous-maxillaires, assez volumineux, roulaient sous le doigt et n'étaient pas empâtés. Enfin, l'urine contenait des i|iiantités notables d'albumine.

C'étaient là, incontestablement, les signes d'une diphthérie qui était bien près d'être toxique et qui, à coup sûr, était infiniment grave. Or, au milieu de cet appareil symploniatique, le croup était né, et il se développait si vite que, apparu seulement depuis quarante-huit heures, il en était déjà au tirage permanent, c'est-à-dire au milieu de la seconde période. L'indication de la trachéotomie n'était pas encore imminente; elle se posait seulement, mais il im- |iortait de savoir dans quel sens, le cas échéant, la question serait résolue. Pour moi, je n'hésitai pas, et je donnai l'ordre d'opérer, si les symptômes d'asphyxie s'accroissaient, comme tout le faisait supposer.

Cette éventualité se réalisa, en effet, et le petit malade fut opéré à six heures du soir. Ses chances de mort étaient grandes, et, s'il

eût succombé, la trachéotomie n'eût été pour rien dans la terminaison fatale; mais il guérit, malgré de nombreux incidents, et, à i-nup sûr, la trachéotomie l'a sauvé.

Le fait que je viens de vous citer dilTère-t-il beaucoup de celui-ci? Un enfant de quatre ans entrait h lliùpital le sixième jour d'une diph- Ihérie cai'actérisée par les symptômes suivants : face pâle, un peu houfOe ; fausses membranes épaisses, tapissant tout le voile du palais et les amygdales, se détachant facilement du fond rouge et saignant sur lequel elles reposent; odeur très désagréable, presque fétide de l'haleine; engorgements ganglionnaires sous-maxillaires avec empâtement, surtout à gauche;jelage irritant, sans fausses membranes visibles; albumine en énorme quantité. Au milieu de cet appareil symptomalique effrayant, le croup apparaissait dans toute sa violence, avec accès de sutîocation répétés, tirage permanent, apnée complète, cyanose commençante. — Que fallait-il faire? Remarquez que le malade arrivait à l'hôpital en plein croup et tout près de succomijer; devait-on le laisser mourir? Fallail-il, à cause des symptômes évidemment toxiques qu'il présentait, l'abandonner à l'asphyxie commençante, qui l'aliait tuer? L'interne de service ne l'a pas pensé; il a opéré à tout hasard. Mais la marelie de la maladie n'a pas été enrayé<' un seul instant par l'opération, et l'enfant est uiort (]uelques heures plus tard avec tous les signes de l'empoisonnement (liplithériiiue le plus prononcé.

La conduite de notre interne doit-elle être blâmée? Personne, je pense, ne le voudrait faire, car, si le malade a succombé, la responsabilité en reste tout entière à la violence de la maladie; mais supposez que, au lieu de conserver une lueur d'espérance, notre interne n'en eût eu aucune, et que, devant la certitude de la mort, il se fût abstenu, faudrait-il le condamner? Pas davantage, selon moi, car je ne crois pas que la trachéotomie, faite dans de sembla-, blés conditions, eût la moindre chance de succès.

Eh quoi! direz-vous peut-être, la façon d'agir, en pareil cas, estelle donc alTaire de fantaisie et de caprice? Est-il possible, est-il légitime de suivre deux voies diamétralement opposées, d'intervenir ou de se croiser les bras au gré de son impression? Non, sans doute, et, posée en ces termes, la question ne paraît pas suscep-

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lible d'une réponse netlement affirmative, qui aurait un aii' de paradoxe pen convenable en un pareil sujet.

Et pourtant, que disent les représentants des deux doctrines? Ecoutez Sanné : « L'infection diphthérique très avancée, qui semble, même pour les pilus hardis, une contre-indication absolue, donne encore les guérisons les plus inattendues. J'ai vu des malades aussi infectés que possible, avec adénite énorme, coryza, dipbthérie cutanée, angine et croup, devoir cependant la vie à la trachéotomie. On ne saurait donc refuser à un malade le bénéfice de cette opération, par la raison que l'infection domine dans son état; du moment que l'asphyxie par le larynx est avérée, on simplifie le problème thérapeutique en supprimant l'asphyxie ; on met l'organisme à même de réagir contre l'infection. En résumé, parmi les états qui exercent sur la trachéotomie la plus funeste influence, il n'en existe aucun qui puisse être accepté comme une prohibition formelle. Tous ont permis des guérisons. »

Voici maintenant ce que répond Arclmmbault : <■ J'ai vu bien des croups, et, je dois le dire, jamais je n'en ai vu guérir quand ils réunissent ces conditions mortelles. Aussi ma pratique dilïère-t-elle sous ce rapport de celle de mon habile confrère; je m'abstiens, et je conseille de le faire. » Et, plus loin : « Je ne puis admettre qu'il y ait obligation et qu'il faille toujours opérer, quand il y a asphyxie, quel que soit l'état général de l'enfant. Tous les enfants que j'ai trachéotomisés dans les conditions que spécifie M. Sanné ont succombé; toutes les opérations que j'ai laissé faire à mes internes, qui, dans leur ardeur, n'admettaient pas de raisons d'abstention, se sont terminées, par la mort; aussi, quand un enfant est intoxiqué de la façon qu'indique M. Sanné, je m'abstiens. La conduite à tenir est plus simple en n'admettant pas de contre-indication dés qu'il y a asphyxie par le larynx, mais elle expose à faire un trop grand nombre d'opérations absolument inutiles. »

J'ai choisi ces deux auteurs, parce qu'ils sont les plus récents et qu'ils résument parfaitement, chacun à son point de vue, les opinions de leurs devanciers. Or quelle est la cause de leur divergence? Uniquement une question de pronostic, qui peut, dans une certaine mesure, être ramenée aune question d'impression person-

CaDET de G.\SS. 2« ÉDIT. III. — 16

nelle. Les uns, avec Sanné, ne sont jamais sûrs que le cas observé par eux soit nécessairement mortel, quelques symptômes qu'il présente; les autres, avec Arcliambault, regardent dans certaines circonstances la guérison comme absolument impossible. En d'autres termes, ces observateurs ne se font pas la même idée des symptômes de l'intoxication diphthérique; ils n'ont pas la même impression en regardant le même malade.

Aussi, messieurs, je ne saurais blâmer la conduite de ceux qui opèrent tous les croups, ni celle des médecins qui font quelques exceptions; à ceux-ci seulement je demande un peu plus qu'à ceuxlà : je veux dire une garantie absolue de savoir et d'expérience; il me faut la certitude que tout croup non opéré aurait fatalement succombé après la trachéotomie; le moindre doute est inacceptable. Cette impérieuse exigence va régler le conseil que je vous donnerai sur ce point délicat.

Après une longue expérience, après avoir observé plus de mille cas de diphthérie, je suis convaincu que la dipbthérie toxique cl hypertoxique a parfois une piiysiunoniie si tranchée qu'on ne hi saurait méconnaître; le pronostic est alors aussi assuré que le diagnostic. Je vous ai montré quelques exemples de cette forme, et je vous l'ai longuement décrite dans une des leçons de cette année; je n'y reviendrai pas. Cette conviction, bien arrêtée chez moi, m'a fait adopter personnellement la ligne de conduite qu'Archambault recommande; je n'opère pas tous les croups, et je crois pouvoir affirmer (]ue ceux pour lesijuels j'ai déconseillé l'opéi'ation se seraient terminés par la mort, après la trachéotomie comme sans elle.

Mais s'ensuit-il (lue je veuille engager à suivre mon exemple ? Je sais trop quelles erreurs de pronostic peuvent être commises, combien de médecins regardent comme toxiques des diphthéries qui ne sont que graves et comme mortelles des diphthéries qui peuvent guérir, pour oser prendre une semblable responsabiUté. Il vaut mieux, à coup sûr, opérer inutilement cent malades que d'en laisser périr un seul. Je vous diiai donc : Tant que vous n'aurez pas la certitude absolue d'une mort prochaine |)ar intoxication, tant qu'un seul douté vous restera, (juelque léger (pie soit ce doute, opérez sans hésitation.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous dire à propos de la forme

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de la (liplilliérie au moment de ropération. Passons maintenaut à un autre point de vue.

Les lûcalisatious de la diphlliéhe peuvent être plus ou moins nombreuses, comme vous savez : elles peuvent être limitées au pharynx et au larynx; elles peuvent s'étendre aux bronches (bronchite pseudo-membraneuse), au poumon tout entier (broncho-pneumonie), aux reins (congestion, néphrite), au système nerveux (paralysie). Parmi toutes ces localisations, en est-il une seule qui soit une contreindication formelle à la trachéotomie, c'est-à-dire qui mette la vie en un péril si grand et si inévitable que l'opéraiiou soit inutile?

Ici, je répondrai résolument par la négative. Mettons d'abord de côté la paralysie et l'albuminurie ; nous nous en occuperons bientôt d'une manière toute spéciale, mais je puis vous dire dès maintenant que jamais personne n'a songé à les regarder comme des contre-indications à la trachéotomie. Pour la paralysie, elle se montre presque toujours plus tard que la laryngite, c'est-à-dire après la trachéotomie; en tout cas, les dangers qu'elle l'ait courir sont trop aléatoires pour entrer sérieusement en ligue de compte. Quant à l'alliuminurie, sa valeur est assurément considéi-able, ne fût-ce que par les indications qu'elle donne sur la profondeur de l'intoxication; mais, à cet égard, je n'ai rien à dire que je n'aie longuement développé à propos des formes de la diphthérie. L'albuminurie est surtout un élément de pronostic.

Encore n'y faudrait-il pas attacher une trop grande importance, ni croire que la guérison est sérieusement compromise par la présence d'une quantité d'albumine même considérable dans l'urine. Il me serait facile de vous en apporter de nombreuses preuves; une seule nous suffira.

C'est celle d'une petite fille de cinq ans, atteinte en même temps de bronchite pseudo-membraneuse (je reviendrai bientôt sur cette complication) et d'albuminurie ; celle-ci était très marquée, puisque, le jour même de l'entrée, je constatais un chilTre de 2 gr. §0 par litre; de plus, elle n'a pas été passagère, car elle a persisté vingtquatre jours après l'opération; enfin à deux reprises la quantité d'albumine s'est élevée à 4 grammes par litre ; pourtant cette localisation rénale, si accentuée, n'a pas empêché la guérison définitive ;

seulement elle a probablement retardé la cicatrisation de la plaie, qui ne s'est fermée que le dix-septième jour. Le retard de la cicatrisation sous l'influence de l'état général est d'ailleurs un fait habituel, sur lequel j'insisterai plus tard.

Abordons maintenant l'étude des localisations bronchiques et pulmonaires.

Vous m'avez ijuclquefois entendu dire : Cet enfant ne sera pas soulagé par la trachéotomie, car il asphyxie par le poumon et non par le larynx. Vous pourriez conclure de ces paroles, dont je ne vous ai peut-t'tre pas suffisamment expliqué le sens, que je regarde comme inutile ropéralion faite dans les cas où les bronches et le poumon sont atteints. Telle n'est pas ma pensée, et vous le reconnaîtrez facilement lorsque j'aurai précisé vos souvenirs.

Il y a quelques jours, nous étions près du lit d'un petit malade atteint d'angine diphthérique et de croup; chez lui, la dyspnée était extrême : les mouvements respiratoires étaient très rapides et un peu désordonnés, les ailes du nez battaient avec violence, la face et les extrémités commençaient à bleuir, mais les elïorts se traduisaient surtout par l'abaissement du diaphragme et la propulsion de l'abdomen en avant. Le tirage sus-sternal était léger, le tirage soussternal nul, et, quoique l'air ne pénétrât qu'incomplètement dans les bronches, quoique, par suite, l'auscultation ne permit d'entendre que peu de râles, il était clair que la vie n'était pas mise en péril par l'olistacle qui siégeait au larynx; l'asphyxie était la conséquence des lésions pulmonaires. Annoncer en pareille occurrence que le malade ne serait pas soulagé par la trachéotomie, c'était simplement énoncer le diagnostic en d'autres termes.

Il y a loin de là à regarder la bronchite pseudo-mem])raneuse ou la broncho-pneumonie comme une contre-indication à la trachéotomie. D'abord, ce serait en vain qu'on poserait un semblable précepte, car, dans la très grande majorité des cas à l'hôpital, dans un très grand nombre de cas même en ville, il serait inapplicable, vous le comprenez de reste. Ce n'est pas quand le larynx, encombré de "fausses membranes et rétréci encore par le spasme, oppose une barrière infranchissable à l'air extérieur, ce n'est pas quand l'apnée est complète et que l'oreille appliquée sur la poitrine ne peut percevoir

aucun bruit, que l'auscultation permettra de reconnaître l'existence d'une pneumonie, d'une bronchite ou d'une bronciio -pneumonie, .le dirai plus : le doigt ne vous donnera pas de meilleurs renseignements ijue l'oreille; la uialité n'est pas une preuve sans réplique de lésions pulmonaires, et plus d'une lois vous verrez disparaître après la trachéotomie des matités nettement constatées avant elle. Quelles raisons expliquent de pareils faits? Il est probable que le poumon est partiellement vide et qu'il ne résonne plus comme un poumon rempli d'air. Mais, quelle que soit l'explication, le fait est fréquent, il a été observé par tous les médecins d'enfants, il est incontestable.

Par bonheur, dans la circonstance qui nous occupe, l'impuissance de notre diagnostic n'est pas fort regrettable, car l'existence, même constatée, d'une bronchite pseudo-membraneuse ou d'une bronchopneumonie, ne saurait être une contre-indication à la trachéotomie; un cas observé par vous cette année, un autre observé l'année dernière par vos prédécesseurs, vous en donneront le motif.

L'enfant que vous avez vu était un garçon de huit ans, couché au n" 7 de notre pavillon; il était malade depuis huit jours; le croup, datant de quarante-huit heures, était déjà parvenu à un tel degré que toute auscultation était impossible; l'apnée était complète. Aussi l'opération était-cHe pratiquée presijue immédiatement; un grand soulagement la suivit.

Dès que le calme fut suflisamment établi, la percussion et l'auscultation furent de nouveau pratiquées, et l'on reconnut l'existence d'une légère submatité et d'une respiration soufflante à la base droite en arrière, ainsi que de râles muqueux disséminés dans toute la hauteur de la poitrine. Dans la soirée, l'enfant rejeta, en même temps iiue quelques débris de fausses membranes, deux fausses membranes tabulées et ramifiées, qui venaient évidemment des bi-onches. Cette bronchite diphthérique avec hyperémie était évidemment antérieure à l'opération ; seulement la détermination bronchique n'avait pu être reconnue avant l'ouverture de la trachée, à cause de l'obstacle apporté par le croup à l'introduction de l'air dans les poumons.

Voilà une preuve de l'impossibilité, dont je vous parlais tout à l'heure, de poser un semblable diagnostic. Mais, quand même il

aurait pu ("^tre portiS il n'aurait pas été une contre-indicalion à la trarhéotomic, puisque, même avec cette complication, le malade pouvait guérir.

Il guérit en effet, et même assez vite, car si la submatité et le souffle persistaient encore le lendemain matin, ainsi (|ue les râles; tous ces signes diminuaient le jour suivant, pour être remplacés vingt-quatre heures plus tard par de gi'os ronchus disséminés partout. Ceu\-ci, il est vrai, duraient quelques jours encore, même après l'ablation définitive de la canule, qui eut lieu le sixième jour.

De plus, on constatait dans l'urine depuis le jour de l'entrée un peu d'albumine, qui disparaissait au bout de di\ jours, et une légère paralysie du voile du palais, qui, née le quinzième jour de la maladie, guérissait le dix-neuvième.

Vous voyez que dans ce cas les déterminations diplilbéri(pies ont été nombreuses et variées : angine, croup, lironchite pseudo-membraneuse, congestion pulmonaire et rénale, paralysie, et que la guérison n'en a pas moins été assez facilement obtenue, parce qu'aucune de ces localisations n'a été grave.

Voici maintenant le tracé de température (tracé n" 4); il est en rapport exact avec la complication pulmonaire. Les oscillations tombent et se relèvent au gré de la bronchite et de la congestion, indépendamment de la fièvre traumatique des deux premiers jours. C'est une preuve de plus du peu d'importance de la tièvre et des tracés de température pour la diptilhérie même, et de son utilité pour les complications, en particulier pour les complications pulmonaires.

Le second malade, dont je veux vous raconler l'iiisloire en quelques mots, était un enfant de quatre ans et demi, qui était atteint de bronchile depuis (|ninze jours, lorsque se sont manifestés les premiers symptômes de la Jipiitliérie. A son entrée à l'iiopifai, le croup datait de trois jours et était déjà arrivé à la seconde période; l'état du malade s'aggravait d'ailleurs avec rapidité, et la ti-acliéotomie était pratiquée queli|ues heures plus tard. A la suite de l'opération, l'enfant était soulagé et la nuit calme.

Le lendemain matin, l'état général était assez bon, mais je remarquais une légère dyspnée, et je constatais l'existence de gros ronchus disséminés dans toute la poitrine. Le jour suivant, je trouvais

uiit^ respiration soufllante dans la moitié supérieure du poumon droit eu arrière, avec une légère submatité; ces smptômes disparaissaient en vingt-quatre heures et étaient remplacés au bout de doux jours par de la submatité, du souffle et des râles à la base du poumon gauche. Enfin, sans entrer dans de plus amples détails, les

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