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symptômes d'une broncho-pneumonie persislaieul pendant douze jours, et l'enfant finissait par guérir.

On peut objecter, à cette observation, que l'existence de la broncho-pneumonie avant l'opération n'est pas prouvée, et que peut-être elle s'est développée après elle. Cette opinion ne me parait guère soutenable,- car la constatation des signes de broncho-pneumonie a suivi de bien près la trachéotomie ; en tout cas, la conclusion que je veux tirer de ce fait n'en serait nullement modifiée, et il resterait toujours évident qu'un enfant atteint à la fois de croup et de broncho-pneumonie peut guérir, et que, par suite, la pneumonie catarihale n'est pas une contre-indication à la trachéotomie.

Mais il faut aller plus loin encore dans cette voie, et savoir que la tuberculose pulmonaire elle-même ne contre-indique pas formellement l'opération. Je. n'ai pas d'observation personnelle à vous raconter, car toutes les opérations que j'ai faites ou fait faire dans ces conditions ont été suivies de mort ; mais Archambault a été plus heureux, 11 i-apporte dans son article Cnoup du Dkt. encycl.

qu'il a trachéotoniisé et guéri un enfant, parvenu depuis à l'âge d'homme, chez lequel Gendrin avait diagnostiqué une induration tuberculeuse du sommet d'un poumon. Celte lésion fut même constatée par lui après la guérison. Mon collègue, il est vrai, lire de ce fait une conclusion absolument opposée à la mienne, car il ajoute : « C'est, je crois, le seul cas de guérison obtenu en pareil cas; ce qui revient à dire que la tubcrculisation pulmonaire compliquée de croup contre-indique l'opération. » J'avoue que je ne vois pas bien sur quelle base il appuie sa manière de voir. D'abord il convient lui-même que la lésion avait été impossible à constater au moment de l'opération et tant que la canule resta en place ; on sera donc assez fréquemment exposé à opérer des tuberculeux ignorés; ensuite, puisque le malade que l'on opère est toujours condamné à une mort prochaine et même imminente, il me semble qu'une seule chance de guérison, fût-elle d'un millième, fût-elle moindre encore, suflirait à autoriser, j'allais dire à commander l'opération.

En somme, vous le voyez, mon opinion dKTère peu de celle qui ne voit nulle contre-indication formelle à la trachéotomie. J'ai passé eu revue les diverses conditions dans lesquelles le croup peut se développer : dans le cours d'une diphthérie bénigne, grave ou toxique, accompagnée d'albuminurie, de paralysie, de bronchite diphthérique, de broncho-pneumonie et même de tuberculose pulmonaire, et je vous ai montré que la diphthérie toxique pouvait seule contreindiquer l'opération, parce que, seule, elle ne laissait aucune chance de guérison. Et même j'ai eu soin d'ajouter que c'était k'i pour moi une raison de fait, non de doctrine, ipie je n'érigeais pas ma conduite en précepte, que je croyais nécessaire de laisser à chacun sa liberté d'appréciation, parce que rien n'était plus diflicile à établir théoriquement qu'une balance de chances favorables ou contraires.

Une autre condition particulière doit être prise en très sérieuse considération : je veux parler de l'âge de l'enfant. Vous savez qu'audessous de deux ans les guérisons sont rares et qu'elles le sont bien plus encore dans la première année. Le peu de résistance de l'organisme, l'indocilité des petits malades, les difficultés même de L'opération sont les causes principales de ces insuccès. Quelle sera la conduite du médecin en pareille circonstance? Devra-t-il opérer

les enfants de frois mois, d'un an, de dix-huit mois même, comme il opi'rerait des malades plus âgés? Devra-t-il au contraire ne pratiquer la trachéotomie que dans des cas exceptionnellement favoraM,>s?

Si nous n'avions à nous inquiéter que de la question scientifique, si des considérations extrinsèques n'agissaient pas sur nous, il est clair qui^ la ti'achéotomie devrait être faite chez tous les enfants, quel que fût leur âge. Mais nous devons compter avec la famille du petit malade, et répondre à la question qui nous est posée : Quelles sont les chances de guérison? Or le devoir du médecin est de dire que ces chances sont faibles, très faibles même dans le cours de la première année, qu'elles sont plus fortes de douze à dix-huit mois, et qu'elles ne sont véritablement sérieuses qu'à partir de cet âge. Si, après cet aveu, les parents insistent et vous demandent (juand même l'opération, vous devez la faire, mais il faut attendre, selon moi, que vous ayez la main forcée par l'insistance de la famille. Une autre conduite engagerait votre responsabilité plus qu'il n'est nécessaire.

De la diphthérie avec croup, après la trachéotomie.

Lorsque, dans la dernière leçon, je vous ai parlé de la trachéotomie et de ses suites, je me suis placé exclusivement au point de vue chirurgical. Je vous ai dit quels procédés avaient été employés, quels me semblaient être les plus pratiques et les plus recommandables, quels soins devraient être donnés à l'enfant, comment il fallait changer la canule, à quel moment et avec quelles précautions elle devrait être enlevée; en un mot, je me suis occupé seulement du manuel opératoire. Maintenant, allégé de tous ces détails, je vais m'eflforcer de faire revivre devant vous, avec leur physionomie complexe, les malades que vous avez observés cette année, en me réservant de compléter le tableau par des traits empruntés à ceux des années précédentes.

Chez quelques enfants, la diphthérie était bénigne ; chez d'autres, file était grave; chez d'autres, elle était toxique : tantôt, quoique rarement, les localisations étaient limitées au pharynx, au larynx,

à lu trachée, plus rarement encore, dans les croups d'emblée, le larynx et la trachée étaient seuls atteints; tantôt, et le pins souvent, les déterminations de la maladie étaient multiples et portaient au moins sur trois ou quatre points dilî'ércnts. Malgré mon désir de vous présenter les faits dans leur vérité absolue, je ne puis les faire passer sous vos yeux sans ordre et sans choix, au hasard des entrées à l'hôpital. Il me faut adopter une certaine méthode, qui jette un peu de clarté au milieu de cette confusion.

Or cette méthode est très simple ; elle consiste à vous montrer d'abord comment et dans quelles conditions les croups opérés guérissent, ensuite comment et dans quelles conditions ils sont suivis de mort. Nous pourrons ainsi aborder une série de questions d'un grand intérêt pratique et théorique.

Des croups opérés guéris. — La première question qui se présente est celle du nombre des succès obtenus, et rien, en apparence, ne parait plus intéressant à connaître. Remarquez cependant combien la réponse est difficile, combien même, quelle qu'elle soit, elle est peu instructive.

Prenons, par exemple, les statistiques de nos hôpitaux d'enfants (de 1866 à 1878 inclus), comme l'ont fait Sanné et Archamliault. et nous trouverons que les succès ont été de 1 sur 4,oJi rhùpital des Enfants malades et de i sur 4,6 à l'iiopital Trousseau, tandis qu'en Allemagne elle est de 1 sur 3,6 et en Suisse de 1 sur 2,4. Or, à prendre ces chiffres dans leur brutalité, on pourrait conclure que la trachéotomie est plus mal faite à Paris, ou que les soins consécutifs y sont plus mal donnés. Mais qui ne voit et qui ne sait que les succès et les insuccès ne sont pas dus à une pareille cause? Qui ignore que, dans nos hôpitaux, nous opérons presque tous les cas, et que, par la force même des choses, les contre-indications y existent à peine?

Comment pourrions-nous, en effet, refuser d'opérer un malheuieu\ enfant qui asphyxie et dont nous ne connaissons rien, sinon (|u'il va mourir? Dans quelles déplorables conditions ne nous trouvons-nous pas? Les enfants que l'on nous amène ont presque toujours soulTert des plus fâcheuses influences hygiéniques; ils sont maigres, chélifs, mal nourris, mal soignés, ou, pis encore, affectés

DE LA DIPHTHÊRIE AVEC CBOCP 2M

:■'■ tnbercalose pulmonaire dont nons ignorons l'existence, atleinls ' broncho-pnenmonie, suite de rongeole on de fièvre typhoïde, -ur lesquelles tous les rens^ionements nous mancpient. Noos ne nciuvons rien Térifier, nous n'avons pas le loisir iFétadier le maie; à peine nous reste-t-il assez de temps, parfois, ponr arrêter ir l'opération l'asphyxie imminente.

.\ussi, qu'arrive-t-il ? C'est que le chiffre de 1 guérison sur

> opérés 00 de 22 pour 100 est, dans certaines périodes, infini-

!'nt supériear, et, dans d'autres, infiniment inférieur à la réalité;

ii eu, par exemple, des séries malheureuses, comme en 1&T6. où

ne guérissais que 8 opérés sur 100, et d'autres séries heureuses

11, comme cette année, le chi&e des guérisons s'élevail à 33

onr 100. Les opérations étaient-elles mieux pratiquées, les soins

•nnés avec plus d'intelligence cette année qu'il y a sept ans? Non

issurément. Nos internes sont-ils plus timides qa'ils ne FélaienÈ,

-■^ut-ils à des contre-indications que bravaient leurs prédé-

- ;rs? Pas davantage. Seulement cette année, nous sortions

'ime épidémie de fièvre typhoïde qui s'était abattue sur nous

.-^c violence en 188:2: pendant les deux premiers mois de l'année,

tte épiilémie faisait encore sentir son influence atténuante sur les

itres maladies, et nos croups en avaient bénéficié.

Eh bien, messieurs, transportez-vous par la pensée hors de eet

il. songez à la différence qui existe entre un établissement

-, alier et les beaux quartiers de la ville, à la différence pins

-"■ande encore qui séparé Paris d'une viHe comoie GenêTç,. eelle-

de la campagne ou des bords de la mer, et vous eompremlrez tjue

'I ■ 'comparaison n'est possible entre des lieux d'observation si

-Diables. Si même vous étiez étonnés de quelque chose, ce

rait de ne pas trouver d'écart plus considérable entre les chiffres

la mortalité.

Mais ce n'est pas tout, et vous vous feriez une idée très inexacte des difficultés, des impossibilités même d'une statistique sériense, si voas ne teniez pas compte d'un élément d'ordre tout tiifférent. qni modifierait encore les résultats dans d'énormes proportions, quand même tontes les conditions de milien, d'hygiène, de sanlé antérieure seraient identiques. Je vous disais tout à Theore qoe.

2o2 MALADIES DE L'ENFANCE

par la force des choses, les conlre-indicalions à la Jlrachéotomie existaient à peine dans notre hôpital; mais il en esi toiitjiutrement eji ville, où les médecins connaissent leurs malades, suivent depuis le début l'évolution des phénomènes morbides, et savent, au moment où le croup éclate et où se pose la question de la trachéotomie, quelles chances de succès leur laisse l'opération. Voilà une cause qui diminue incontestablement le nombre des opérés et qui, par suite, accroît le nombre relatif des guérisons.

Il y a plus : ce n'est pas assez de compter avec les contrc-indicalions légitimes, il faut aussi compter avec les irrésolutions et les timidités des praticiens, qui ne se soucient pas d'assumer de lourdes responsabilités, el qui, par crainte d'une terminaison fatale, ne veulent pas risquer une opération trop aléatoire. Un élément semblable ne saurait entrer dans un calcul statistique, car on ne peut évaluer en chitïres un état intellectuel et moral; et pourtant il pèse d'un poids très lourd sur le résultat final, sans qu'il soit possible d'apprécier s'il a accru ou diminué le nombre des guérisons.

Si vous tirez, messieurs, de cette longue discussion les conclusions légitimes, vous reconnaîtrez que le pourcentage, comme on dit aujourd'hui dans un français barbare, ne vous donne que de médiocres lumières pour apprécier le chiffre moyen des résultats malheureux ou favorables, mais qu'en revanclie il vous montre d'une manière éclatante l'excellence de la trachéotomie, qui, dans les circonstances les plus fâcheuses, sauve encoi'e 1 malatle sur ^ Et le mot sauver est ici tout à fait à sa place, car, dans les conditions où nous nous' plaçons aujourd'hui, on doit regarder comme pres(]ue fatalement condamnés à l'asphyxie tous ceux que nous opérons.

Abordons maintenant un autre point de vue, et voyons à quelles conditions les croups opérés peuvent guérir.

La première et la plus importante de toutes est évidemment la forme et la gravité de la diphlhérie au cours de laquelle se développe le croup : il est clair (|ue, plus la diphthérie est bénigne, plus les chances de guérison sont grandes, et qu'elles diminuent à mesure que les phénomènes infectieux s'accroissent. Il est évident aussi que plus les déterminations diphthériques sont nom-

Creuses et profomles, moins le pronoslic est favorable. A force d'être

raies, ces remarques en deviemient puériles. Mais elles cessent de l'être si Ton entre dans le ilétail, car "les 'questions qui se posent alors sont île pratique pres([ue journalière et exigent une connaissance approfondie du sujet. Prenons d'abord pour exemple une diphthérie bénigne avec angine et croup, sans autre détermination et sans complication. Voici un enfant de six ans et demi, d'apparence vigoureuse, atteint depuis six jours d'une angine diphtliérique bénigne, dont la voix est enrouée depuis deux jours, et éteinte depuis la veille; il entre à l'hôpital un malin à la suite d'un violent accès de sulTocalion. — Je constate à ce moment l'existence de fausses membranes blanches, peu épaisses, reposant sur des amygdales un peu rouges et peu tuméfiées. Les iKinglions sous-maxillaires sont à peine engorgés et roulent facilement sous le doigt. 11 n'y a pas de jetage, pas d'albuminurie, pas de fièvre, seulement le tirage sus et sous-sternal est très marqué, l'apnée complète, la face légèrement cyanosée, en un mot les symptômes du croup à la seconde période très nettement dessinés. Ils s'accroissent d'ailleurs rapidement; l'opération est pratiquée dans le cours même de la visite, et le soulagement la suit immédiatement, après l'expulsion par la canule de deux petites fausses membranes.

11 n'est pas possible, assurément, de faire une trachéotomie dans des circonstances plus favorables. Aussi ne serez-vous nullement étonnés d'apprendre que le malade a guéri sans incident et avec rapidité, que la canule a été enlevée dès le quatrième jour, que la plaie extérieure était complètement fermée le neuvième, et qu'enfin le malade quittait l lu^pital le quatorzième. — Le tracé que je mets sous vos yeux vous montre que la température était normale avant l'opération, qu'elle s'estj élevée jusqu'à 40°,6 dès le soir, qu'elle n'est restée fébrile que pendant 36 .heures et que, redevenue

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normale 48 heures après l'opération, elle n'a plus cessé de l'ôlre.

Dans r.clte occasion, il \ a eu parfait accord de tous les signes favorables : la diphtliérie à été bénigne, l'angine légère, tous les autres organes indemnes, si bien que l'asphyxie a été le seul danger couru par le malade, et que, l'obstacle enlevé, nul phénomène imprévu n'est venu entraver la guérison. — En pareille occurrence, tout se passe avec la plus grande simplicité. Ce sont des cas dans lesquels les fausses membranes sont tellement localisées et la part de la maladie générale si peu appréciable que les Anglais et les Allemands n'hésiteraient pas à les ranger parmi les croups inllammatoires.

Ce n'est pas à dire que la guérison y soit toujours assurée; la marche de la maladie peut être insidieuse; la diphthérie, d'apparence bénigne avant l'opération, peut révéler sa toxicité après elle; plus souvent encore, une localisation pulmonaire plus ou moins tardive peut emporter le malade; vous en avez vu de trop nombreux exemples. Il n'en est pas moins vrai que les croups qui se présentent avec cette physionomie sont de tous les plus favorables à la trachéotomie.

Il n'est pas même nécessaire que l'évolution morbide soit aussi prompte, que l'ablation de la cauule se fasse aussi tôt, que les localisations soient aussi peu nombreuses, pour que le pronostic doive être regardé comme relativement bon. La marche de la maladie peut être d'une extrême simplicité, les jours qui suivent l'opération peuvent s'écouler sans aucun incident et l'ablation de la canule peut être retardée jusqu'au 1:2' ou lo'^ jour; je ne parle, en ce moment, ni des croups à forme prolongée, ni de la production de bourgeons charnus, je n'ai en vue que les croups à évolution absolument régulière.

Je range parmi ceux-ci les croups opérés chez lesquels une faible quantité d'albumine est apparue un moment dans l'urine. Je ne saurais voir dans ces cas autre chose qu'une diphthérie bénigne. Comment pourrait-on attacher quelque importance pronostiqueàunelocalisation rénale aussi médiocre ijuc celle dont nous avon.s observé un exemple chez la petite Chauman? Cet enfant de trois ans avait une angine diphthérique à forme bénigne, et un croup ijui néces-

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sila la tiacliéotoiuio le 30 décembre au malin. La fièvre traumalique, très modérée, disparut rapidement; le tracé de température en fait foi; la canule fut définitivement enlevée le 6' jour; lenfant quittait l'iiùpital, complètement guérie. 1:2 jours après la trachéotomie. 1 est donc impossible d'observer une diplitliérie plus bénigne et une guérison plus prompte, et pourtant, pendont quatre jours, la présence de l'albuminurie était signalée dans l'urine.

Il se peut même que l'albumine soit beaucoup plus abondante, qu'il en existe 1 gramme et même 1 gr. 50 par litre, qu'elle persiste pendant plusieurs jours, et que cependant la marche de la maladie soit aussi sim-

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pie, et la guérison presque aussi rapide. Mais je n'insiste pas sur cette question, que nous retrouverons plus tard.

Si la congestion rénale et l'albuminurie qui en est la suite ne sont pas un obstacle à la guérison du croup, cela tient d'abord à ce que la localisation rénale dépasse rarement la période congestive, et devient plus rarement encore une néphrite grave; mais cela tient aussi à ce que, lorsqu'elle existe, elle ne se développe et ne produit tous ses elïets qu'à une époque tîfi'dive, quand la plaie trachéale est depuis longtemps guérie. Le croup alors n'est plus en cause; seulement la diphthérie, après avoir épuisé son action pseudo-membraneuse, n'a pas encore perdu son influence nocive : en abandonnant les voies aériennes, elle s'est portée sur le rein, où le poison morbide a continué son œuvre.

Mais il n'en est pas de même des localisations bronchiques et pulmonaires de la diphthérie; elles menacent la vie à courte échéance, et vous savez que la plupart des opérés qui meurent tombent sous les coups de la bronchite pseudo-membraneuse et de la broncho-pneumonie. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et je vais vous montrer dans quelles conditions peuvent guérir les

croups accompagnés de complications pulmonaires. Seulement comme mon intention est de vous mettre aux prises avec la réalité même, les observations que je vais vous raconter seront nécessairement complexes; vous y verrez intervenir la broncho-pneumonie, la bronchite pseudo-membraneuse, l'albuminurie et même la paralysie, tantôt isolées, tanliM unies entre elles; c'est-à-dire q\ie toutes les localisations diplitliériques s'y trouveront, et que les formes toxique et hypertoxique y manqueront seules.

Ce n'est pas tout : je vous rappellerai les cas dont vous avez élé témoins, dans lesquels la complication thoracique n'a été ni bronchique ni pulmonaire, mais pleurale, et vous verrez que la plèvre doit être surveillée comme les autres organes respiratoires; non que la pleurésie soif à beaucoup près aussi importante ni aussi grave que la broncho-pneumonie ou la bronchite pseudo membraneuse, mais il importe, en raison même de sa bénignité habituelle, d'en bien connaître les allures et la fréquence relative.

Enfin vous verrez comment agissent sur l'état général du malade et, par suite, sur l'état local de la plaie, ces diverses localisations morbides, sans parler des érythèmes et des érysipèles qui pourront aussi y jouer leur rôle.

Un petit garçon de neuf ans, atteint de diphthérie bénigne, avec fausses membranes peu épaisses sur les deux amygdales, engorgements ganglionnaires très médiocres, et un nuage d'albumine dans l'urine, présentait deux jours plus tard tous les symptômes du croup; en quarante-huit heures, les accès de suffocation successifs et le tirage de plus en plus violent avaient amené le malade au point où la trachéotomie avait dû être faite. L'opération n'avait causé qu'une faible élévation de température, l'état général et local paraissait excellent, la percussion et l'auscultation ne révélaient rien d'anormal dans les voies respiratoires, et cependant, trente-six heures plus tard, l'enfant, pris tout à coup d'un accès de sutïocation, rendait par la canule sept à huit fausses membranes, dont ([uatre étaient tulnilées et dont une, en particulier, présentait jusqu'il trois ramifications secondaires, preuve évidente de son origine bronchique. Le même jour, on constatait une albuminurie notable (1 gr. par litre).

DE LA DIPIITHÉRIE AVEC CROLP 2S7

La journée et la. nuit suivante furent marquées par une grande agitation, qu'expliquait une bronchite assez étendue, surtout à droite en arriére, où l'on entendait des râles sous-crépitants nombreux. Aussi la plaie prit-elle un aspect grisâtre, conséquence et comme reflet de l'état général; cependant la température était peu élevée, 39°, 1 le matin, 38°,6 le soir (nous étions au troisième jour après l'opération). Les jours suivants, la température restait toujours fébrile, mais stationnaire, malgré l'apparition d'un érysipèle assez étendu autour de la plaie, qui s'élargissait sans cesse, se creusait en entonnoir, et se recouvrait dans toute sa profondeur

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