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Tracé n» 8.

aurait bien pu dissimuler ses signes physiques, mais non ses symptômes généraux, et, à défaut d'autres indices, l'élévation de la température l'aurait dénoncée.

Cette pleurésie, du reste, a suivi la marche des pleurésies simples; son évolution complète a duré trente jours; peu de temps après, le malade quittait l'hôpital, entièrement guéri; la complication n'a pas eu de suites fâcheuses. C'est là un fait assez ordinaire et qui a frappé tous les observateurs; aussi peut-on en conclure, avec Sanné, que la pleurésie n'assombrit pas notablemeut le pro- •nostic du croup. Mais est-on en droit d'admettre, à cause de cette bénignité pronostique, que la pleurésie n'est jamais, à proprement

parler, une dépendance directe de la diphthérie, et qu'elle est toujours une propagation à la plèvre de rinllamnialion du poumon? Je ne le pense pas, et je ne vois pas pourquoi l'action directe de la diphthérie ne se ferait pas sentir sur la plèvre, comme elle se fait sentir sur le rein, par exemple. Le rapprochement est ici d'autant plus légitime que, dans l'un comme dans l'autre cas, la localisation est généralement bénigne, et que si les opérés ne meurent guère de pleurésie simple, puisqu'il l'autopsie on trouve presque toujours des lésions pulmonaires, ils ne meurent guère non plus de néphrite.

Mais c'est assez m'attarder à une discussion d'intérêt secondaire; passons à des sujets plus importants. Nous venons de voir comment et dans quelles conditions les croups opérés guérissent; voyons maintenant comment et dans quelles conditions ils sont suivis de mort.

Des croups opérés suivis de mort. — Les causes de mort, à la suite de la trachéotomie, sont, en général, complexes. Il suffit de voir dans quelles conditions se trouvent les malades au moment où on les opère, pour comprendre combien sont nombreux les facteurs qui y jouent un rôle. A le bien prendre, sans doute, l'intoxication est toujours l'ennemi; sa violence plus ou moins grande est une des causes des résultats si différents que donne la trachéotomie selon les temps et selon les lieux, à l'hôpital, à la ville, à la campagne. Mais si l'on creuse plus profondément le sujet, si l'on se demande par quel mécanisme la mort est produite, on ne tarde pas à reconnaître que, dans un très grand nombre de cas, les opérés meurent, non pas directement d'empoisonnement diphthérique, mais par l'intermédiaire de la bronchite simple ou pseudo-membraneuse et de la broncho-pneumonie. Ils peuvent succomber aussi à la paralysie ou à la néphrite, mais à une époque plus tardive; ce genre de mort ne ditTère en rien, d'ailleurs, de celui qui menace tous les sujets atteints de diphthérie avec ou sans croup ; je ne m'en occuperai pas ici.

Mais avant d'aborder l'étude de la mort par intoxication et par complications pulmonaires, je dois vous dire un mot de celle qui est causée par les convulsions. L'attaque éclaraptique apparaît dans les trente-six premières heures qui suivent l'opération ; tantôt elle est

unique, tantôt elle se répète à plus ou moins long intervalle. Elle est presque toujours mortelle.

Ces convulsions n'ont d'ailleurs rien de particulier, et l'on peut dire qu'elles n'appartiennent pas en propre à la diphtliérie, car elles se développent, non sous l'influence de l'intoxication, mais sous celle du traumatisme. Je vous les signale à cause de leur extrême gravité, ce qui les distingue de celles qui peuvent apparaître au début de la diplitiiérie comme d'une foule d'autres maladies aiguës (scarlatine, rougeole, coqueluche, etc.). Quant aux convulsions i|ui sont liées aux complications diphtliériques (broncho-pneumonie, néphrite), je vous en parlerai en temps et lieu.

Passons maintenant à l'étude du mécanisme de la mort chez les opérés; elle m'amène à envisager la question à deux points de vue : 1° quand la mort est la consé(iuence directe de l'intoxication; 2° quand elle en est la conséquence indirecte.

1° De la mort par intoxication seule. — Dans ce cas, l'intoxication diphthérique peut se montrer sous trois aspects dilTérents : tantôt elle apparaît sous ses traits habituels avant la naissance du croup, ou du moins avant que celui-ci soit assez accusé pour être une menace à la vie et une indication à la trachéotomie; lantùl sa marciie est plus insidieuse, elle ne se montre avec sa pliysionomie classique qu'après l'opération; tantôt enhn elle ne présente à aucun moment les symptômes de l'empoisonnement diphthérique tel que le décrivent les auteurs.

Le petit Seguin entrait dans notre service le 12 février de cette année. Il était atteint d'angine diphtiiérique depuis six jours et de croup depuis deux jours. A son entrée, il avait les deux amygdales, le voile du palais, la luette couverts et comme encombrés de fausses membranes épaisses, jaune grisâtre, détachées par leurs bords des tissus sous-jacents, qui étaient rouges et qui saignaient par le moindre attouchement ; l'odeur de l'haleine était presque fétide ; les ganglions sous-maxillaires et sous-slerno-mastoidiens étaient volumineux et empâtés ; le jetage était abondant, très irritant et teinté de sang; les fosses nasales étaient encombrées de pseudo-membranes; enfin l'urine contenait des flots d'albumine.

A tous ces signes, il était facile de reconnaître une diplithérie

toxique, presque hyperloxique, avec détermination pharjugée, nasale et rénale. Mais en môme temps et depuis deux jours, comme je vous l'ai dit, il s'y joignait une localisation laryngo-trachéale, c'est-à-dire un croup. Dès la veille, plusieurs accès de sufl'ocation avaient éclaté, laissant après eu\ un tirage sus-sternal prononcé, qui s'accentuait encore après l'arrivée du malade, s'accompagnait liientùt de tirage sous-sternal et d'apnée presque absolue; de nouveaux accès de suffocation, apparaissant coup sur coup, ne tardaient pas à mettre en péril la vie du malade.

En pareil cas, messieurs, que fallait-il faire? Devait-on, comme le conseille mon collègue Arcliambault, renoncer à pratiquer la trachéotomie et laisser mourir tranquillement le malade? Devait-on, au contraire, opérer quand même et malgré les signes évidents d'intoxication diphthérique? Si j'avais été présent, je me serais certainement prononcé pour le premier parti ; l'interne de garde a adopté le second; j'avoue que je ne saurais l'en blâmer. L'enfant a succombé, il est vrai, vingt-cjuatre heures après lopération, avec tous les signes de l'empoisonnement le plus grave; il serait mort quelques heures plus tôt si l'opération n'avait pas été faite; la conscience du médecin est le seul juge.

Voilà une observation dans laquelle l'intoxication est apparue sous ses traits habituels avant la trachéotomie; en voici une autre où elle ne s'est montrée avec sa physionomie classique qu'après l'opération.

Il y a peu de temps, j'étais appelé près d'un petit malade atteint de croup. C'était un enfant de cinq ans, vigoureux, de belle apparence, chez lequel la diphthérie semblait dépouillée de tout caractère toxique. Il avait le teint un peu pâle, mais les yeux assez animés; les fausses membranes qui tapissaient l'arrière-gorge étaient peu épaisses, peu étendues; elles reposaient sur un fond normal. Les ganglions sous-maxillaires étaient à peine engorgés. Comme, d'antre part, le croup était arrivé à une période avancée, que le tirage sus et sous-sternal était violent, l'apnée complète, je me décidai d'autant plus facilement à pratiquer la trachéotomie que je craignais beaucoup l'asphyxie et fort peu l'intoxication. Le cas semblait particulièrement favorable.

L'opération faite, le malade fut immédiatement soulagé, et, pendant les quatre jours qui suivirent, tout parut marcher à souhait. L'enfant reprenait de la gaieté et du sommeil, la fièvre était à peine marquée, l'appétit s'éveillait, la plaie avait la meilleure apparence, tout indiquait une guérison prochaine, et je m'occupais déjà du moment où il faudrait enlever temporairement la canule, lorsque, le cinquième jour, la scène changea brusquement.

Le pharynx, presque nettoyé, se recouvrit de fausses membranes nouvelles, bien plus épaisses, bien plus abondantes que les premières; les amygdales, les piliers, la luette en étaient tapissés; bientôt la muqueuse sous-jacente devint saignante et présenta quelques légères ulcérations, les ganglions cervicaux ne tardèrent pas à prendre un énorme développement, les narines se remplirent de fausses membranes, qui donnèrent lieu à un écoulement très irritant de sang et de mucus ; la plaie de la trachée prit un mauvais aspect : elle devint grisâtre, béante, sans aucune tendance à la cicatrisation, puis elle s'élargit, se creusa en entonnoir, devint noirâtre: en même temps l'odeur de l'haleine, celle qui s'exhalait du malade tout entier était gangreneuse, nauséabonde, atroce. Tous les signes de l'empoisonnement le plus profond étaient réunis; la mort ne se fit pas attendre; elle eut lieu huit jours après l'opération.

Ici, comme dans l'observation précédente, la mort a eu lieu par intoxication; mais le processus morbide a été, dans ces deux cas, absolument opposé : les phénomènes toxi(]ues qui, dans le premier cas, s'étaient montrés dès le début de la maladie, ne sont apparus, dans le second, qu'à une époque beaucoup plus tardive. Aussi l'opportunité de l'opération, fort contestable assui'énient chez l'un des malades, était-elle certaine chez l'autre. Tout faisait même prévoir une terminaison heureuse, tant l'opéré paraissait être dans des conditions favorables; la marche insidieuse de la maladie a mis à néant toutes les espérances.

Ces deux observations sont donc, à un certain point de vue, fort différentes l'une de l'autre; mais, à d'autres égards, elles se ressemblent d'une manière frappante; elles ont présenté toutes deux ■ les symptômes classiques d'une diphthérie toxique : aspect de la gorge, des ganglions, des fosses nasales, odeur de l'iialeine, étal

DE L\ DIPHTHÉRIE AVEC CROl'P 269

général, rien n"y manque. Dans cet ensemble, le croup a joué un rôle purement mécanique ; supprimez-le par la pensée, et la maladie déroulera ses pliases exactement de la même manière; et de fait, quoique par la trachéotomie le croup ait été supprimé, la diphlhérie n'en a pas moins évolué jusqu'à la mort avec une fatalité implacable ; dans les deux cas, le croup n'a été qu'un incident, presque une quantité négligeable.

Seulement, pour que les choses se passent ainsi, il faut que la maladie soit non seulement une diphtiiérie toxique, mais encore une angine diplilliérique, il faut que les fausses membranes pharyngées soient très abondantes et très épaisses, que, par suite, l'odeur de l'haleine soit infecte, que, surtout, les ganglions sousmaxillaires et sous-sterno-masloïdiens soient 1res volumineux et très empâtés, qu'en un mol la physionomie de la maladie soit celle de la diphthérie toxique telle qu'elle est décrite dans les auteurs. Or cette physionomie tient essentiellement à l'angine, elle est sous sa dépendance étroite, elle ne peut se passer d'elle ; je vous ai souvent dit et répété que les adénopathies, en particuher, ne pouvaient naître que sous l'influence de l'angine, qu'elles étaient un fait anatomique d'abord, nosologique ensuite, et que. là oii l'angine manquait, elles faisaient également défaut.

Or, messieurs, croyez-vous que l'angine soit indispensable à la constitution de la diphthérie toxique ? Évidemment, vous ne pouvez le croire ; trop d'exemples vous ont prouvé le contraire. Il y a des diphthéries toxiques dans lesquelles l'angine manque, comme il en est d'autres dans lesquelles manque le croup ; il y a aussi des diphthéries toxiques dans lesquelles les fausses membranes pharyngées sont peu nombreuses et peu épaisses, dont, par suite, la physionomie n'est pas celle de l'angine toxique; comme il en est tl'autres dans lesquelles les fausses membranes laryngées sont peu nombreuses et peu épaisses, et où, par suite, les symptômes du croup sont peu accusés. Ces formes d'intoxication sont exceptionnelles, j'en conviens, et hors du cours habituel des choses, mais elles existent et méritent de trouver place dans la description de la maladie.

Un enfant de deux ans, qui était dans nos salles depuis plusieurs jours, avec une bronchite légère, fut pris tout à coup d'angine diph-

lliérique d'apparence bénigne, caractérisée par la présence de quelques fausses membranes blanchâtres sur la luette et sur les deux amygdales; celles-ci étaient rouges et un peu volumineuses. Les ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens étaient à peine engorgés et parfaitement distincts les uns des autres. L'urine ne contenait pas d'albumine.

Dès le soir même, la voix et la toux devenaient rauques, et le croup prenait rapidement de telles proportions que, le lendemain matin, la voix et la toux s'éteignaient, la dyspnée était extrême, le tirage sus et sous-sternal très accusé, l'apnée complète des deux côtés; enfin, en moins d'une heure, les accidents se développaient avec une telle rapidité que, malgré l'absence complète d'accès de suffocation, l'asphyxie devint imminente, et que l'opération dut être pratiquée.

L'allure presque foudroyante du croup montrait que les fausses membranes envahissaient le larynx avec une extrême énergie; mais l'examen de l'arrière-gorge prouvait qu'il n'en était pas de même sur les amygiiales, le voile du palais, la luette: la diphthérie semblait épuiser'son action sur le larynx en respectant le pharynx. En effet, l'opération une fois terminée, j'examinais le pharynx, et je constatais que les fausses membranes y étaient restées stationnaires. Bien plus, dès le matin du jour suivant, elles avaient disparu. Je n'ai pas besoin de vous dire que l'engorgement des ganglions était à peine appréciable.

Et comme aucune localisation nouvelle ne s'était produite, que la respiration était pure, que l'urine contenait seulement un léger nuage d'albumine, que la fièvre était nulle, ([ue la plaie avait le meilleur aspect, que la canule était brillante, que l'appétit s'éveillait, que le calme était parfait, nous avions le sérieux espoir d'une guérison prochaine.

Mais toutes ces apparences étaient trompeuses; le même jonr, l'agitation commençait, l'appétit disparaissait brusquement, et la nuit se passait sans sommi'il.

Aussi trouvions-nous le lendemain, quatrième jour de la maladie, troisième depuis l'opération, l'enfant absolument changé : la face était pâle, l'expression du visage altérée, l'affaissement profond, la

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plaie grisâtre, élargie, de mauvais aspect, la canule noire dans presque toute sa loniiueur, indice certain d'une gangrène très étendue, le pouls petit, la respiration saccadée et irrégulière; l'urine enfin contenait d'énormes quantités d'albumine. — Quant à la température, elle élait relativement peu élevée et atteignait à peine 39". A ces signes, il élait impossible de ne pas reconnaître l'existence d'un état très grave, et comme je ne constatais ni dyspnée, ni symptômes stéthoscopiques, ni fièvre considérable, force m'était d'admettre que j'avais affaire, non à une localisation bronchique et pulmonaire, mais à des phénomènes d'intoxication. Je ne voyais rien, il est vrai, du côté du pharynx, dont les fausses membranes avaient disparu, et rien non plus du côté des ganglions, dont le volume était à peine augmenté; mais ces signes négatifs n'étaient pas pour me faire changer de manière de voir.

Toute la journée et toute la nuit cet état se prolongeait en s'aggravant ; le cinquième jour de la maladie se passait dans une prostration extrême, sans aucun autre symptôme. Il semblait que l'enfant, abattu par la diphthérie, empoisonné jusque dans les profondeurs de son organisme, n'eùl plus la force de réagir, même par ses plaintes, contre l'ennemi qui l'écrasait. Il succombait enfin à onze heures du soir.

Que trouvions-nous à l'autopsie? Rien que la confirmation de notre diagnostic. Nous constations la présence de fausses membranes épaisses tapissant les cordes vocales et s'étendant au-dessus et au-dessous d'elles, jusque dans la trachée, mais n'atteignant pas sa bifurcation, et ne se prolongeant pas dans les bronches. Cellesi-i étaient, il est vrai, un peu rouges et enllammées dans une partie de leur étendue, et peut-être, en y regardant de très près et en employant le microscope, aurait-on pu constater l'existence d'un peu d'inllammation alvéolaire; mais, à coup sûr, il était impossible d'admettre que des lésions pulmonaires si minimes fussent pour rien ni dans l'ensemble symptomatique observé pendant la vie, ni dans la terminaison fatale. Les reins eux-mêmes, malgré la grande quantité d'albumine que l'urine contenait pendant la vie, a'otîraient que l'apparence d'une congestion vive.

L'intoxication seule pouvait expliquer la mort, et la coloration du

sang nous en était une preuve nouvelle ; il présentait celte nuance sépia que mon ami et collègue Millard nous a appris à reconnaître comme signe de diphthérie toxique.

Je ne vous cite que celte observation ; elle suffit à vous faire voir comment se comporte ce genre d'empoisonnement; il ne difïère de l'intoxication classique que par l'absence de l'angine et des phénomènes qu'elle fait naître, et, comme tous les faits que j'ai observés se ressemblent, je ne vois nul intérêt à multiplier ces exemples.

2° De la mort par bronchite pseudo-membraneuse et par bronchopneumonie. — La bronchite pseudo-membraneuse est une dépendance trop directe et trop évidente de la diphthérie pour (jue l'idée soit jamais venue à personne d'en rendre la trachéotomie responsable. — Il n'en est pas de même de la broncho-pneumonie; plusieurs auteurs l'ont attribuée à l'introduction, par la plaie trachéale, d'un air froid et chargé de poussières fines dans les bronches et jusque dans les alvéoles pulmonaires. Je vous ai souvent répété, messieurs, que la diphthérie était une maladie infectieuse à déterminations multiples, et j'ai si souvent cité parmi elles la bronchopneumonie, que vous ne me soupçonnerez pas de partager cette manière de voir. Vous connaissez, d'ailleurs, la réponse que la nature s'est chargée de faire aux partisans de cette opinion, en leur montrant des broncho-pneumonies chez des malades non opérés. Sur cent vingt et une autopsies de broncho-pneumonie faites par Sanné, vingt et une se i-apportent à des cas de croup qui n'avaient pas subi la trachéotomie. Enlin l'angine diphthérique sans croup est aussi quelquefois, quoique rarement, accompagnée de bronchopneumonie.

Mais s'il est juste de dire qu'il existe une broncho-pneumonie diphthérique, comme il existe une broncho-pneumonie morbilleuse ou coqueluchiale, est-il également juste d'admettre que la trachéotomie n'est pour rien dans son apparition? A voir l'extrômo fréquence de la mort par déterminations pulmonaires à la suite de l'opération et la rareté relative de ces mêmes localisations avant elle, il paraît difficile de le soutenir. La plupart des auteurs modernes sont d'accord pour admettre que, si la diphthérie a une action prépondérante dans la production de la broncho-pneumonie.

la tracliéolomie y joue souvent le rôle d'ageiit provocateur, en permettant l'accès direct d'un air froid ou impur dans la trachée et les bronches.

Un phénomène analogue se produit, d'ailleurs, dans beaucoup d'autres maladies : les alTections pulmonaires de la rougeole et de la coqueluche, les congestions, les inflammations rénales de la scarlatine font, à coup siir, partie de l'évolution morbilleuse, scarlatineuse, coqueluchiale; elles n'en reconnaissent pas moins comme cause seconde, dans un grand nombre de cas, l'action du froid extérieur. A plus forte raison cette action doit-elle se faire sentir quand une voie nouvelle et directe est ouverte à l'accès de l'air.

Je ne puis m'empêcher de remarquer cependant la fréquente coïncidence de la broncho-pneumonie et de la diphthérie bronchique; Sannè l'a constatée dans la moitié des cas, et mes observalions me donnent un chiffre un peu supérieur, presque les deux tiers des cas (62 pour lOOj. Si maintenant nous nous rappelons que la présence des fausses membranes est souvent difficile à constater après la mort, qu'elles peuvent disparaître lorsqu'elles sont minces et ténues, qu'elles peuvent s'enrouler et se confondie avec le mucus intra-bronchique, qu'enfin on ne serait en droit d'affirmer l'absence des fausses membranes qu'après un examen microscopique sérieux, examen auquel on se livre bien rarement, nous serons fort disposés à admettre que le nombre relatif des broncliites pseudo-membraneuses est plus considérable encore que les chiffres précédents ne semblent l'indiquer.

Or cette fréquence de la bronchite diphthérique dans les cas où les opérés meurent par le poumon ne fait-elle pas naître en vous un nouvel ordre d'idées? Et ne vous semble-t-il pas naturel d'envisager la question de la manière suivante :

Quand le croup succède à l'angine, les fausses membranes sont en voie d'extension progressive des parties supérieures aux parties inférieures de l'arbre aérien ; au moment où elles atteignent le larynx et la trachée, elles provoquent une asphyxie qui tuerait le malade sans l'intervention chirurgicale. La trachéotomie écarte ce danger; mais, si elle peut sauver momentanément le malade en faisant passer l'air au-dessous de l'obstacle, elle est impuissante à Cadet de Gass. 2"= édit. m. — 18

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arrêter la marche envahissante de la diphthérie. Celle-ci, en poursuivant son cours, fait naître incessamment de nouvelles fausses membranes; elles ne sont, le plus souvent, ni assez épaisses ni assez nombreuses pour tuer directement le malade, mais elles portent avec elles le microbe, le poison morbide jusqu'aux dernières ramifications des bronches, jusqu'aux alvéoles, et, par leur présence, suscitent l'éclosion d'une broncho-pneumonie infectieuse. Cette manière de voir trouverait une confirmation sérieuse dans les recherches de R. Thomas (Thèse de Paris, 1881), si elles venaient à se confirmer. Cet auteur, en effet, aurait trouvé des microbes dans les alvéoles pulmonaires chez des sujets morts de broncho-pneumonie diphthérique. Ainsi, dans la très grande majorité des cas tout au moins, la trachéotomie serait innocente des inflammations bronchiques et alvéolaires qui la suivent; elle n'aurait pas, il esl vrai, arrêté leur développement, mais elle ne leur aurait prêté aucun secours.

La fréquence de la broncho-pneumonie à la suite du croup et de la trachéotomie, sa rareté dans l'angine trouveraient ainsi une explication toute naturelle, puisque nous savons combien il est exceplionnel de voir la diphthérie, d'abord pharyngée, atteindre les bronches sans frapper le larynx, ou, en d'autres termes, d'observer une angine diphthérique accompagnée de bronchite pseudo-membraneuse sans croup.

Enfin, comme dernier argument, je vous rappellerai un autre ordre de faits : vous n'ignorez pas que l'opération de la trachéotomie a été prati(|uée pour combattre des accidents tout autres que le croup, des rétrécissements et des obstructions de la trachée dues aux causes les plus diverses. Or tous les auteurs ont remarqué l'excessive rareté des complications pulmonaires à la suite de ces opérations; nous devons donc admettre que les diplitliériques sont, à cet égard, dans des conditions toutes particulières, puisque cliez eux ces complications sont malheureusement très fréquentes.

Telle est l'explication qui me parait être la plus rationnelle. Il en est une autre, cependant, fort ingénieuse et fort sé(hiisante, qui a été proposée par Lallement (Thèse de Paris, 1864) et développée avec un grand talent par Revilliod (de Genève) devant le congrès

international des sciences médicales (Genève, 1878). D'après ce professeur, une des causes de mort les plus fréquentes chez les trachéolomisés est un trouble d'innervation de l'appareil pulmonaire, trouble qui n'est que l'extension des paralysies qui s'observent dans d'autres régions et se traduit par la dyspnée expiratoire, l'anosthésie de la trachée et par des désordres nutritifs des poizmons. Rattachant avec habileté les symptômes pulmonaires aux phénomènes paralytiques qui se produisent du côté du larynx supérieur, des plexus laryngiens, œsophagiens, c'est-à-dire des expansions nerveuses en rapport immédiat avec les plexus cardiaques et pulmonaires, Revilliod termine en disant : « D'où l'on doit conclure que la mort, tout en ayant lieu le plus souvent par le poumon, provient moins d'un processus inflammatoire proprement dit que d'une paralysie du nerf vague et, en particulier, des rameaux qui se terminent dans les muscles de Reisessen. Cette paralysie du poumon, qui n'est que l'extension des troubles d'innervation qui s'observent plus haut dans le domaine de la même paire nerveuse, constitue ainsi la principale cause de la mort par la diphthérie. »

J'avoue que cette théorie, quelque ingénieuse qu'elle soit, ne me paraît pas satisfaisante. D'abord elle n'explique nullement pourquoi la broncho-pneumonie, si fréquente dans le croup et surtout après la trachéotomie, est rare, au contraire, dans l'angine diphthérique. Ensuite elle est démentie par l'anatomie pathologique, qui démontre dans ces cas l'existence d'une véritable broncho-pneumonie avec les lésions bronchiques et alvéolaires classiques. Enfin elle ne se relie pas, quoi iju'on dise Revilliod, aux autres manifestations paralytiques. Un grand nombre de paralytiques ne sont pas atteints de broncho-pneumonie, et la plupart des malades qui meurent de broncho-pneumonie n'ont aucun des symptômes habituels de la paralysie diphthérique : paralysie du voile du palais, des muscles de l'accommodation, des membres inférieurs, etc. Il faudrait donc admettre que, dans la très grande majorité des cas, les muscles de Riesessen sont paralysés isolément, sans paralysie du voile du palais. Vous verrez au contraire, lorsque nous parlerons de la paralysie diphthérique, que celle-ci est très rarement limitée à une seule région, et que le voile du palais fait seul exception à la règle.

Il me paraît donc infiniment plus logique d'admettre que la broncho-pneumonie diphtliérique est infectieuse, comme l'est la broncho-pneumonie typhoïdique, par exemple, plutôt que de faire intervenir une paralysie du poumon, dont rien ne démontre la réalité.

Cela dit, messieurs, je vous supplie de ne pas exagérer ma pensée. Je ne me pardonnerais pas de vous avoir développé ces théories, si elles devaient vous faire négliger la moindre des précautions recommandées par les maîtres après la trachéotomie : l'usage de la cravate, la température égale de l'air ambiant, etc. Rappelez-vous les paroles de Trousseau : « Avant que M. Paul Guersant et moi eussions adopté cette manière de faire (l'usage de la cravate), nous perdions de pneumonies catarrhales un grand nombre de nos opérés ; aujourd'hui, cet accident est beaucoup plus rare. » Et croyez bien qu'en vous expliquant comment, selon moi, meurent les malades chez lesquels toutes les prescriptions ont été observées, je n'ai jamais prétendu que ces prescriptions fussent inutiles. Respectez-les jusqu'au scrupule; la paix de votre conscience est à ce prix.

Ces discussions théoriques une fois épuisées, passons à l'étude des faits.

Je ne veux ni ne puis séparer, dans l'élude rapide que je vais en treprendre, la bronchite pseudo-membraneuse deja broncho-pneumonie. Les raisons en sont simples : d'abord, ces deux ordres de faits sont très souvent connexes, comme je viens de vous le dire; ensuite, si, à la rigueur, ils sont nosologiquement séparables, cliniquemenl ils ne le sont pas. Malgré tout ce qui a été dit à cet égard, je n'ai jamais pu percevoir le bruit de drapeau dont on a tant parlé, et qui serait, selon certains auteurs, le signe stéthoscopique de la bronchite pseudo-membraneuse; j'en suis donc réduit ;ï diagnostiquer la bronchite et la broncho-pneumonie, sans pouvoir affirmer la présence ou l'absence des fausses membranes bronchiques. J'ajoute même que cette distinction, fût-elle possible, serait absolument inutile, car la marche générale de la maladie n'en est pas sensiblement modifiée.

Je laisse naturellement de côté en ce moment les cas heureux dans lesquels le malade atteint de bronchite pseudo-membraneuse sans broncho-pneumonie expulse tout à coup, au moment où il

semble près d'asphyxier, des fausses membranes ramifiées, et revient presque subitement à la vie après cette expulsion.

Je vous en ai parlé quand j'ai étudié le mode de guérison des croups opérés; je n'ai pas à m'en occuper à propos des cas suivis de mort; d'ailleurs ces faits eux-mêmes prouvent l'impossibilité du diagnostic stéthoscopiqne, puisque la bronchite pseudo-membraneuse n'a élé reconnue que par l'expulsion des fausses membranes.

Il \ a plus : non seulement il est impossible de reconnaître par l'auscultation l'existence de la bronchite pseudo-membraneuse , mais encore il est souvent très difficile d'affirmer la nature des lésions bronchiques et pulmonaires. La présence de la canule dans la trachée modifie si singulièrement les conditions habituelles de la percussion et de l'auscultation, qu'on est parfois fort surpris de trouver à l'autopsie des lésions non soupçonnées pendant la vie et de n'en pas trouver d'autres qu'on avait cru reconnaître. Aussi est-il sage de s'attacher surtout à l'observation des symptômes généraux, dyspnée, fièvre, etc., et de savoir que les symptômes locaux peuvent être trompeurs.

Je ne veux pas insister longtemps sur l'étude de ces complications bronchiques et pulmonaires.

Je dois cependant attirer votre attention sur un point important : l'époque d'apparition de la broncho-pneumonie. On ne peut arriver à la préciser directement, puisque la percussion et surtout l'auscultation deviennent impossibles dès que le larynx et la trachée sont envahis par les fausses membranes; mais on y parvient par un procédé indirect, en évaluant le temps qui sépare la trachéotomie (le la constatation de la broncho-pneumonie à l'autopsie.

Les recherches expérimentales vous ont appris que les premières lésions de la broncho-pneumonie peuvent se développer en vingtquatre heures: au bout de ce temps, on trouve dans les poumons des parties rouges, légèrement cedémateuses, encore insufflables, avec exsudât séreux et épithélium gonflé (splénisation), et des noyaux gris, durs, non insufflables, avec leucocytes abondants (hépatisation) ; la broncho-pneumonie se trouve donc constituée; mais, avant ce terme, elle ne l'est pas encore. Il en résulte que toute broncho-pneumonie trouvée à l'autopsie des sujets morts moins de

vingt-quatre heures après la trachéotomie est une broncho-pneumonie qui a débuté avant l'opération. Or, sur 64 cas de trachéotomies suivies de broncho-pneumonie, Sanné en a trouvé 20 chez des enfants morts le jour même de la trachéotomie, c'est-à-dire presque le tiers du nombre total, et, dans une série de recherches que j'ai instituées pour élucider cette question, j'en ai trouvé 30 sur 90, c'est-à-dire exactement le tiers. Cette statistique conflrme singulièrement les vues que j'ai émises à propos de la médiocre iulluence de la trachéotomie sur les complications pulmonaires.

Les autres chiffres relevés par Sanné et par moi me paraissent également probants, quoique peut-être avec une moindre évidence. En effet, le lendemain de l'opération, le nombre des broncho-pneumonies vérifiées à l'autopsie tombe presque de moitié, puis de moitié encore le troisième jour, et ainsi de suite, de sorte que, plus le temps écoulé depuis la trachéotomie est long, plus le nomlire des broncho-pneumonies est faillie. Ce résultat statistique serait bien bizarre si les complications pulmonaires étaient exclusivement la conséquence de l'introduction par la plaie de l'air froid et des poussières Ilottantes, car l'action de cette cause devrait s'accroître avec sa continuité.

Ces courtes remarques me semblent suffisantes pour vous faire apprécier le rôle que jouent la bronchite'pseudo-raembranouse et la broncho-pneumonie dans la terminaison fatale. Il est donc bien entendu que, même dans ces cas, la scène pathologique est toujours dominée par l'élément infectieux, puisque les manifestations bronchiques et pulmonaires sont elles-mêmes les suites de l'intoxication.

Ici, messieurs, je m'arrête ; de plus longs développements seraient inutiles. J'ai cherché à faire rentrer l'histoire du croup dans celle de la diphthérie et à unir dans une description commune les symptômes de la localisation et ceux de la maladie; à vous de voir si j'ai réussi.

Mais je n'en ai pas lini avec le croup; les aspects sous lesquels on peut envisager cette question sont si nombreux qu'ils semblent se multiplier à mesure (]u'on l'approfondit davantage.

DIXIÈME LEÇOiN

De la dualité de l'angiue pseudo-membraneuse et du croup. — Définition du croup tel que le comprennent les auteurs français.

Existe-t-il deux espèces de croup, l'un inflammatoire, l'autre diphtliérique? — Parallèle établi par Ch. West entre les deux espèces de croup. — Discussion des termes de ce parallèle. — La réalité du croup inflammatoire n'est nullement établie.

La description du croup inflammatoire est celle du croup local non toxique. Donc, si la distinction nosologique est fausse, la distinction symptomatique est vraie.

Conséquences pratiques et thérapeutiques de la conception du croup intlanimatoire.

La conception anglaise et allemande du croup inflammatoire étant reconnue fausse, le problème ne peut-il pas être posé dans des termes différents? — .\ITections pseudo-membraneuses non diphthériques des muqueuses bronchiques, pharyngiennes, nasales, trachéales.

Bronchite pseudo-membraneuse chronique, coryza couenneux, angine couenueuse commune, laryngite pseudo-membraneuse typhoïde et variolique; laryngite pseudo-membraneuse inflammatoire. — Caractères de ces afi'ections.

Messieurs,

Dans les leçons qui précèdent, en vous parlant des angines, des coryzas, des laryngites, des trachéites, des bronchites pseudo-membraneuses, etc., tous mes efforts ont tendu à vous faire envisager chacune de ces localisations comme la manifestation partielle d'une cause générale, à subordonner sans cesse les lésions à la maladie, à vous montrer sous chaque phénomène local la diphthérie toujours agissante. Jamais, à aucun moment, je n'ai paru me demander si le

point de vue auquel je me plaçais était bien exact, si les idées que j'exprimais pouvaient être contestées, si tout le inonde comprenait de la même manière la signification et l'enchaînement des faits. Peut-être en avez-vous conclu que l'accord était complet entre tous les médecins, et qu'aujourd'hui la diphthérie était regardée comme la cause unique à laquelle se rattachaient le coryza, l'angine, la laryngite pseudo-membraneuses.

Si vous avez nourri cette illusion, messieurs, vous vous êtes trompés; l'accord n'est pas plus fait sur ce point (jue sur d'autres, et la doctrine française de la diphthérie n'a pas conquis tous les esprits. Le dualité de l'angine couenneuse et du croup compte encore de nomlu-eux partisans, et les médecins ne sont pas rares qui croient à l'angine couenneuse commune et au croup inflammatoire. Ces idées, je le sais, ont déjà perdu du terrain, et chaque jour elles en perdent davantage ; beaucoup d'auteurs qui acceptaient sans difficulté l'origine inflammatoire de la plupart des pseudomembranes, quel que fût leur siège, bornent aujourd'hui leurs elTorls à défendre l'origine inflammatoire du croup, et parmi eux je vous citerai un des hommes qui connaissent le mieux les maladies des enfants : j'ai nommé Charles West. J'ajoute même que la jeune génération médicale, en Angleterre, se rallie de plus en plus à la doctrine de notre Bretonncau, et ce n'est pas un médiocre honneur pour la France que cette conquête pacifique des peuples étrangers par les idées des Laennec, des Bouillaud, des Bretonneau , des Cruveilhier.

Mais enfin, et malgré l'extension croissante de ce que j'appellerai les saines doctrines, il me paraît indispensable de poser devant vous les termes de la question, ne fût-ce que pour vous faire bien comprendre comment la conçoivent et la résolvent les partisans de la dualité du croup. C'est, d'ailleurs, une question complexe, qui se présente sous des aspects divers et qui, très nettement soluble en un sens. Test peut-être beaucoup moins dans un autre. Si, en efl^et, je suis le partisan convaincu de l'unicité du croup, je suis loin d'admettre que toutes les fausses membranes soient de nature diiihthé- ' rique, je vous l'ai déjà dit en commençant ces leçons, je vous le répéterai tout à l'heure en vous développant ma pensée.

Il est inutile, je pense, de vous avertir i[ae, dans tout ceci, je laisserai complètement de C(Mé ce que les Allemands appellent : affections croupales; vous savez que cette expression est pour eux purement anatomique, qu'elle signifie seulement atTections avec production exagérée de librine, et que, par suite, le sens des mots croti]) et croupale n'a aucun rapport avec celui que nous lui attribuons.

Mais, avant de pousser plus loin, permettez-moi d'ouvrir une parenthèse. Le croup est-il synonyme de laryngite pseudo-membraneuse? Suflit-il qu'il y ait une ou plusieurs fausses membranes dans le larynx pour que le croup existe? Je ne le pense pas. Le croup n'est pas un état anatomiijue; à ce compte, les fausses membranes que l'on trouve dans le lai-ynx des typhiques et des varioleux constitueraient des croups, et je ne crois pas que, jusqu'à présent, personne ait jamais fait une semblable assimilation. Pour moi, comme pour tous les médecins, le croup est constitué non seulement par la présence des fausses membranes dans le larynx et dans la trachée, mais encore par un ensemble de symptômes, par une série de phénomènes, par une évolution morbide particulière, que vous connaissez et dont je vous ai donné récemment une description détaillée. C'est dans ce sens que le mot croup doit être compris.

Posons maintenant la question telle qu'elle est formulée par les auteurs : Existe-t-il deux croups, l'un inflammatoire, l'autre diphtlièrique? A cette question, on peut répondre par une autre : Qu'enlend-on par croup inflammatoire?

Pour nous en faire une idée précise et pour ne pas nous exposer à combattre des chimères, le procédé le plus simple et en même temps le plus honnête est d'en emprunter la description à l'un de ses partisans autorisés, à l'un de ceux qui semblent le mieux le connaître et qui combattent pour lui avec le plus d'énergie. Voici ce qu'en dit Charles West :

« Il y a deux maladies qui ont été comprises sous le nom commun de croup, bien i[ue les points par lesquels elles diffèrent soient au moins aussi nombreux et aussi importants que ceux par lesquels elles se ressemblent. De ces deux maladies, l'une est presque toujours idiopathique et l'autre souvent secondaire; l'une attaque des

personnes vn iiarl'aite santé, est d'un caractère sthénique, ù marche aiguë, et iriiabilutle se montre traitable par les moyens antiphlogistiques ; l'autre attaque de préférence ceux qui ne sont pas en bonne santé ou qui vivent au milieu de conditions liygiéniques défavorables, et est remarquable par le caractère asthénique de ses symptômes. La première choisit ses victimes presque exclusivement parmi les enfants, est incapable de se propager par la contagion, est soumise, quant à la prédominance de ses cas, à l'influence des saisons, de la température et du climat, mais devient rarement, dans l'acception usuelle du mot, une maladie épidémique; tandis que l'autre attaque les adultes aussi bien que les enfants, se propage par épidémie, et, si elle survient quelquefois sous une forme sporadique, est susceptible de régner sous forme d'une épidémie s'étendantau loin. L'une se développe sous forme de catarrhe, et l'importance de la maladie des organes respiratoires donne la mesure exacte du danger qu'elle présente; tandis que l'autre affecte secondairement les organes de la respiration, offre un danger tout à fait hors de proportion avec la manière dont ces derniers sont envahis et peut causer la mort, même sans que ces organes aient été affectés. Dans cette dernière malaihe, une longue suite de conséquences fâcheuses persiste souvent après que les symptômes locaux se sont dissipés, preuve de Tallinité qu'elle a avec les maladies du sang plutôt qu'avec les inllammations simples. Cynanche trachealis, cynanche larynyca senties noms de la première : ses historiens. Home, Cheyne et Albers; angina maligna, gnrotillo, morhits strangtilatoriiis, diphtérite ou (Uphthéric sont synonymes de la dernière : Severinus, Gliisi, Bard, Starr, Rumsey, Bretonneau, Trousseau, Jenner, sont quelques-uns des écrivains ijui l'ont décrite avec le plus de soin. »

Reprenons maintenant une à une toutes les phrases de ce parallèle, et voyons si nous pouvons en trouver une seule qui différencie nettement les deux maladies.

« Le croup inflammatoire, dit West, est presque toujours idiopathique, et l'autre souvent secondaire. »

Est-il possible d'étal ilir d'après ce caractère une distinction quelconque? Est-ce que la 1res grande majorité des angines et des croups n'est pas idiopathi(|ue ou, pour me servir d'un mot plus

nr CROLP INFLAMMATOIRE 283

juste, primitive? Est-ce que l'angine toxique, à la(iuêlle a succombé le n" 4, avait succédé à une rougeole, à une scarlatine, à une fièvre typhoïde ou à toute autre maladie? Et, si l'on m'objecte qu'il s'agit i\c croup et non d'angine, nous n'avons que l'embarras du choix pour prouver que les croups développés chez des individus sains ont souvent la foime toxique; l'enfant dont je vous ai raconté l'histoire et "chez lequel le croup, d'apparence bénigne, n'a présenté qu'après l'opération les caractères de la toxicité, avait été a,tteint en pleine santé. La distinction basée sur le développement primitif ou secondaire du croup n'a donc aucune valeur.

« L'une est d'un caractère sthénique, à marche aiguë, l'autre asthénique. »

Le petit Hélaine (Eugène), âgé de six ans, entré dans nos salles le 4 janvier de cette année, avec une angine de la plus grande bénignité apparente, est pris brusquement de fièvre violente le 6 janvier au soir; la température monte à iO^i, et, depuis lors, elle se maintient entre 39 et 40*. L'agitation est grande, le sommeil troublé par des rêvasseries, la langue très saburrale, l'appétit perdu. Enfin le croup apparaît le 8 au matin, et l'enfant est opéré le 9 à dix heures du soir. Il est impossible, ce me semble, de voir une forme plus nthénique que celle-là; l'élévation de la température le démontre à elle seule, et pourtant cette acuité n'a pas empêché la maladie d'être absolument toxique : l'urine a contenu jusqu'à 12 grammes d'albumine par litre, l'enfant a succombé subitement, par sjncope, et l'autopsie nous a montr^. outre les lésions rénales de la néphrite, un sang sépia très foncé, comme dans les diphthéries toxiques. J'ajoute que la néphrite n'a pas été la cause de l'élévation de température du 6 janvier au soir, puisque l'albumine ne s'est montrée dans l'urine que le H.

« La première choisit ses victimes presque exclusivement parmi les enfants, est incapable de se propager par contagion, est soumise à l'infiuence des saisons, de la température et du climat... »

Il faut avouer que les bases de cette distinction sont bien fragiles; il est assurément très légitime de dire que, de deux maladies très dissemblables, l'une se montre dans l'enfance, l'autre dans l'âge adulte; mais il est bien difficile de concevoir deux maladies très

semblal)les qui ne se distingueraient l'une de l'autre que par l'âge du patient. Quant à l'absence de contagiosité, elle ne serait pas pour embarrasser certains auteurs, le professeur Revilliod, de Genève, en particulier, qui admettent que la diplithérie n'est pas contagieuse; mais je confesse que je, ne puis employer un semblable argument, car je crois fermement à la contagion de la diphtliérie. Seulement je ferai remarquer les difflcultés extrêmes que l'on rencontre dans les éludes de ce genre; je rappellerai les discussions qui se sont élevées et qui persistent encore sur la nature contagieuse du cboléra et de la fièvre typhoïde par exemple, discussions qui ont pour cause les obstacles souvent insurmontables que l'on rencontre à démontrer directement la nature contagieuse des maladies. Enfin si, abandonnant les idées générales, nous limitons notre recherche aux faits particuliers, je vous demanderai s'il est possible de déclarer que deux sujets, chez lesquels l'évolution morbide aura été presque identique, sont atteints de deux maladies différentes uniquement parce que la contagion aura été évidente chez l'un et que nous ne l'aurons pas vue chez l'autre. Je n'insisterai pas sur l'influence des saisons et de la température ; elle est si incontestable pour la diplithérie, sa gravité et sa fréquence y sont tellement soumises, le nombre de nos malades et celui de nos décès par diphthérie sont si différents en été et en hiver, dans les saisons pluvieuses et dans les saisons sèches, que j'y verrais plutôt un trait de ressemblance entre les deux maladies.

« L'une se développe sous forme de catarrhe, et l'importance de la maladie des organes respiratoires donne la mesure exacte du danger qu'elle présente, tandis que Tautre offre un danger tout à fait hors de proportion avec la manière dont ces derniers sont envahis. »

Vous reconnaissez là la distinction que je vous ai faite moimême entre les croups qui succombent aux manifestations pulmonaires et ceux qui meurent directement empoisonnés. Pour vous prouver que les croups incontestablement diphthériques se terminent souvent par complications pulmonaires et bronchiques, et non par intoxication directe, je n'ai que l'embarras du choix. Je vous eu ai déjà cité des exemples, vous en avez vu un grand nombre d'autres ; en voici un que vous n'avez sans doute pas oublié, car il date de

DU CROrP INFLAMMATOIRE 285

quelques jours à peine : c'est celui d'un petit garçon de cinq ans, couché au n° 6 de notre pavillon, opéré dès son entrée, sous menace d'asphyxie, et qui présentait, en même temps que les symptômes du croup, ceux dune angine diphthérique bien accusée, ([uoique modérée. Cet enfant avait un coryza couenneux. Quelques jours après l'opération, l'urine contenait des quantités notables d'albumine ; dix jours après l'opération, le voile du palais se paralysait.

En somme, la maladie avait tous les caractères d'une diphthérie à déterminations multiples, et cependant le malade ne succombait pas à une intoxication directe; il mourait en présentant des phénomènes d'asphyxie, et l'autopsie démontrait l'existence d'une bronchite pseudo-membraneuse avec extension des fausses membranes jusque dans les deuxième et troisième ramifications bronchiques à droite, une bronchite généralisée allant jus(]u'aux dernières ramitîcalionsdesbronches,unesplénisationétendueàtout le lobe inférieur droit et à la moitié supérieure du lobe inférieur gauche, et des noyaux de pneumonie lobulaire disséminés dans les deux poumons. Encore une fois, des faits semblables sont fréquents, et ce n'est pas la gravité ni même la prédominance des lésions pulmonaires qui permettra d'établir la distinction entre le croup inflammatoire et le croup diphthérique.

Prenons maintenant quelques phrases dans le parallèle que West a consacré, sous forme de tableau synoptique, au croup et à la diphthérie. Nous y voyons que, dans le croup, « le gonflement des ganglions et le coryza manquent toujours. La fausse membrane dans l'arrière-gorge est très rare et peu étendue. Il n'y a pas d'albumine dans les urines, ni aucun signe d'une altération du sang. » Il est clair que le gonflement des ganglions manque lorsque les fausses membranes pharyngées manquent aussi ou sont très rares; je me suis trop longuement étendu sur l'explication de ce fait pour y revenir; je vous rappellerai seulement que je vous ai cité des cas de diphthéries toxiques, même hypertoxiques, avec croup sans angine, et que, dans ces cas, les adénopathies faisaient défaut. Quant à l'absence d'albuminurie, elle démontre, en effet, que l'intoxication diphthérique n'a pas touché le rein; mais il me paraît difficile de

lui attribuer une importance telle qu'elle suffise à elle seule à constituer une espèce.

Je ne reprocherai pas aux partisans du croup inllammaloire de n'avoir pas indiqué une analomo-pathologie spéciale de la fausse membrane; je sais trop les ressemblances qui existent entre les fausses membranes diphthériques ou non pour leur demander l'impossible. Je ne saurais, cependant, m'ompècher de remarquer (pie les micrococcus, qui semblent être aujourd'hui la preuve irrécusable de l'infection, ont été rencontrés toutes les fois qu'on a examiné au mici'oscope des fausses membranes appartenant au croup, et ce fait me parait avoir une valeur considérable.

En combattant ainsi pied à pied chacun des arguments sur lesquels s'appuient les partisans du croup inflammatoire, mon intention a été de vous montrer qu'aucun d'eux ne soutient un examen sérieux, et que, par suite, la conception de cette maladie repose sur des bases extrêmement fragiles. Il me restera tout à l'heure à examiner si l'idée de fausses membranes inflammatoires développées sur la muqueuse laryngée et donnant lieu aux symptômes mécaniques du croup est acceptable et dans quelles limites elle peut être admise. Pour le moment, j'ai voulu seulement vous prouver que la description du croup inllaramatoire, telle que la font les auteurs étrangers, n'établit nullement son autonomie. West lui-même en fait, d'ailleurs, l'aveu presque explicite, lorsqu'il dit : « Quelles que soient les différences qui existent entre les deux maladies, il y a cependant entre elles des points de ressemblance qui ne sont pas moins frappants : Faciès non una, nec diverm tamen. Et les difficultés de diagnostic, qui sont ainsi presque inévitables, sont encore augmentées par ce fait que les deux affections régnent souvent en môme temps. »

Mais il ne suffit pas de vous avoir montré l'erreur dans laquelle sont tombés, selon moi, des esprits distingués, auxquels ne manquaient certainement ni le savoir ni l'expérience. Il me parait impossible que la conception d'un croup inflammatoire, qui a eu et qui a encore des adhérents si nombreux et si convaincus, ne repose absolument sur aucune idée juste, et je crois utile autant (ju'équilable de rechercher la part importante de vérité qui se mêle à ce (|ue je considère comme une erreur.

Or, lorsqu'on songe un moment aux physionomies diverses sous lesquelles le croup se présente à nous, lorsiproii fait revivre par la pensée les contrastes qu'il nous otl're, on est immédiatement frappé d'un fait que je vous ai plusieurs fois signalé avec insistance : c'est que les symptômes du croup proprement dit sont d'autant plus nets, ses traits d'autant mieux accusés que les phénomènes d'intoxication sont moindres. Si bien que, lorsque j'ai voulu vous décrire le croup dans tous ses détails, vous en faire bien comprendre la marche et le développement, j'ai dû l'abstraire d'abord de la diplitbérie, sauf à le faire rentrer ensuite dans le grand courant de la maladie, pour le replonger dans la réalité, dont je l'avais fait un instant sortir.

Eh bien, messieurs, qu'est-ce que ce croup en linéique sorte idéal dont j'ai suivi le processus depuis l'enrouement de la voix et de la toux jusqu'aux accès de suffocation et au tirage, si ce n'est, à peu de chose près, le croup inllammatoire des auteurs étrangers? Prenez, pour vous en convaincre, la description qu'ils nous en donnent; vous y verrez que le croup inllammatoire est, d'habitude, limité au larynx (c'est le croup d'emblée), et que, s'il existe des fausses membranes dans l'arrière-gorge, celles-ci sont peu épaisses, peu nombreuses, semblables à celles que l'on trouve dans l'angine diphthérique la plus bénigne; que cependant ces fausses membranes peuvent s'étendre au delà et au-dessous du larjux et de la trachée jusque dans les bronches; qu'enfin les complications pulmonaires n'y sont malheureusement pas très rares. En somme, le croup inllammatoire est le croup aussi complètement dépouillé que possible de tout élément toxique et même infeclieux.

Je dois vous faire remarquer, avant d'aller plus loin, que la description du croup inflammatoire dépasse sensiblement les limites que je m'étais imposées dans mon étude presque schématique, puisque je ne m'étais pas occupé de la bronchite pseudo-membraneuse ni de la broncho-pneumonie; mais, en faisant abstraction de cette différence, vous voyez que les deux descriptions laissent également de côté l'empoisonnement général de l'organisme ; seulement ce qui n'était pour moi qu'artifice de description est affaire de doctrine pour les partisans du croup inflammatoire. A peine :| l'étude du croup terminée, je me suis hâté de remettre la locali-

sation laryngo-trachéale à la place nosologique que je lui assigne ; c'est là ce qu'ils se gardent bien de faire, puisqu'ils croiraient, en agissant ainsi, porter un coup sensible à la vérité.

Envisageons maintenant la question sous une autre face. La description que je vous ai faite du croup isolé est-elle aussi idéale que je viens de le dire? La réalité ne nous monlrc-t-elle pas des croups dans lesquels l'infection est si atténuée qu'elle semble disparaître et où l'état local domine la scène au point d'être le seul acteur? Posée dans ces termes, la question est résolue d'avance; la clinique répond par l'affirmation la plus catégorique, et l'on peut môme dire que la plupart des croups qui guérissent sont des croups dans lesquels l'infection est réduite à son minimum. Ce n'est pas à dire que, en pareil cas, l'infection ne puisse révéler sa présence par une légère congestion rénale et un peu d'albuminurie, ou par une paralysie limitée au voile du palais ; il peut même se faire que l'enfant, respecté par l'intoxication directe, succombe plus ou moins tardivement à la néphrite ou à la pai-alysie, comme je vous le dirai bientôt. Mais enfin il est incontestable que des croups existent où la fausse membrane est le seul danger.

Eb bien, les médecins frappés de ces faits, dont ils étaient plus souvent témoins dans certains pays que dans d'autres, à l'étranger qu'en France, n'ont pu admettre la parenté de ces croups avec ceux où l'infection se montre sous ses traits les plus redoutables et où l'intoxication domine et rejette dans l'ombre toutes les localisations. Ils se sont dit qu'à des symptômes exclusivement locaux il fallait une cause locale, et ils ont imaginé le croup inflaiumatoire.

Leur interprétation, fausse en nosologie, est basée sur une observation clinique parfaitement exacte; elle sépare deux ordres de faits absolument distincts : les croups locaux non toxiques et les croups toxiques. '

Mais alors, direz-vous, à quoi bon mener si grand bruit à propos d'une opinion dont vous reconnaissez vous-même, en grande partie, l'exactitude? Au milieu des obscurités qui couvrent encore l'histoire des maladies infectieuses, êtes-vous sûr de ne pas errer en rattachant à une origine commune des évolutions morbides si prodigieusement dissemblables? Et, à tout prendre, en supposant ijue

DU C.UOUP INFLAMMATOIRE 289

VOUS ayez raison, il nimporie guère, à nous autres praticiens ou futurs praticiens, que les croups non toxiques portent ou ne portent pas le nom de croups iuilammatoires. Ce n'est qu'une question de mots.

Uéliompez-vous, messieurs, il vous importe beaucoup, et cette question de mots a les conséquences pratiques les plus graves. Ce n'est pas à propos d'une discussion de doctrine pure que West, clinicien avant tout, aurait épuisé toutes les ressources de sa dialectique et accumulé les témoignages de sa longue expérience. Il a soin d'avertir, d'ailleurs, que ses efforts ont un but immédiat et pratique.

« En Allemagne, dit-il, malgré la prédominance de la diplithérie qui existe comme ici, l'ancienne forme du croup intlammatoire existe encore, et queliiues-uns des plus anciens praticiens ont élevé la voix contre la tendance à méconnaître son existence, à établir que la diphtliérie est la seule forme du croup et que les observateurs d'il y a vingt-cinq ou cinquante ans ont commis une erreur en supposant que la maladie réclamait toujours l'usage d'un traitement antiplilogistique ou que les stimulants pouvaient ne pas être indiqués.

« Mon but est de vous mettre en garde contre les mêmes erreurs et d'insister sur la différence de nature qui existe entre le croup inflammatoire et la diphtliérie, et conséquemment sur celle qui existe entre leur traitement. »

Vous le voyez, la pensée de West est 1res claire : il a distingué le croup idiopatliique, le croup intlammatoire du croup diphlliérique, non seulement dans un but théorique, mais encore et surtout dans un but pratique, et, le moment arrivé, il aborde la question de traitement avec une aussi grande résolution qu'il a abordé la question de doctrine.

Or quel traitement met-il en usage, quel traitement recommandet-il dans sou livre si répandu et à beaucoup d'égards si justement estimé? Ce serait méconnaître la fermeté de ses convictions que de croire qu'il va reculer devant l'emploi des moyens antiphlogistiques les plus énergiques, que de supposer même qu'il va quelque peu atténuer dans l'application la rigueur de ses prémisses. Je ne mar- Cadet de Gass. 2« ÉDiT. m. — 19

rêterai pas à vous citer ses paroles à propos du calomel, du polygala, du sulfale de cuivre, dont il discute les indicalions diverses, dont il formule les doses; j'irai droit à la mêtliode qu'il regarde comme la meilleure ou plutôt comme la seule efficace : à la méthode aniiplilogistique et rtHulsive.

Après avoir recommandé d'entourer l'enfant d'une atmosphère cliaude et humide, de le placer dans un bain chaud, de le mainlenir à une diète légère, de lui faire prendre enfin un vomitif, émétique ou ipéca, moyens dont il n'use que dans les formes légères et dont l'opportunité est contestable, du moins pour quelques-uns d'entre eux, il ajoute :

« Un mode de traitement beaucoup plus énergique doit être mis en

œ.uvre si la maladie se montre avec violence La souslraction du

sanf/ et l'action du tartre stibié constituent les deux moyens dans

lesquels vous devez placer votre confiance Je n'ai pas rencontré

nue seule e.cception à la règle qui prescrit la soustraction large du

sang dans tout cas de croup idiopathique intense Même chez les

enfants très jeunes, la saignée locale ne remplace que très incomplètement, dans ces cas, la saignée générale, car ce n'est pas seulement la soustraction d'une certaine quantité de sang qui est bonne, mais la soustraction effectuée de façon à agir le plus promptement possible sur le système.

.> La saignée de la jugulaire est piél'érable à l'ouverture de la veine du bras, puisque cette dernière échoue souvent chez les enfants de moins de trois ans el que le sang ne coule jamais aussi

bien que lorsiiu'on le tire de la jugulaire Je n'ai vu en aucun

cas que la répétition de la saignée générale lïit indiquée; mais, peu d'heures après, j'ai souvent employé la saignée locale avec avantage.... On a recommandé de placer les sangsues au sommet du sternum plutôt (|ue sur la trachée..., mais, si vous surveillez vous-même l'application des sangsues, l'avantage de retirer le sang d'une partie aussi rapprochée que possible du point affecté fera plus que compenser le risque d'une légère difficulté pour en arrêter l'écoulement. »

Passant alors à l'emploi du tartre stibié, West dit encore : •I Pour que le tartre stibié fasse réellement du bien, il faut le

tiV OROLP INKl.WlMATolHK 291

ilonuer à la dose d'un demi-centigramme, d'un centigramme et demi toutes les di\ minutes, jusqu'à ce qu'il en résulte des vomissements; on l'onlinuerait ensuite la même dose toutes les demi-heures jusqu'à ce que le médicament ail produit un soulagement réel e( permanent. >

Puis il revient aux émissions sanguines, qui décidément lui tiennent au cœur : « Si, après avoir anisi employé l'émétique pendant cinq ou six heures, on ne voit apparaître aucun soulagement satisfaisant, il faut recourir à l'émission sanguine. »

Mais ce n'est pas tout; poursuivant sa lutte contre linllammalion et s'acharnaut à la combattre, même lorsqu'elle semble avoir cédé, West en arrive aux lésicatoin's. « Je crois, dit-il, que, lorsque la maladie a été arrêtée par les moyens anliplilogisliques et ([ue les .symptômes ont perdu de leur intensité, on fait beaucoup de bien

en appliquant des vésicatoires à la partie supérieure du sternum

J'ai vu souvent l'application d'un urimd résicatoiic, couvrant le larynx et descendant presque jusqu'au sternum, diminuer beaucoup les paroxysmes de dyspnée et provoquer pour la première fois l'expectoration. •■

Enlln, et pour nous prouver (lu'il ne parle pas à la légère, West termine l'exposé de son traitement par ces graves paroles : « Ce n'est pas sans intention ou par inadvertance i|ue je n'ai appointé aucune modilication à mes observations sur le traitement du vrai croup, vous exposant l'opinion que j'avais conçue et le mode de

traitement auquel je m'étais arrêté il y a trente ans Je crois

encore qu'un traitement franchement antiphlogistique est indiqué dans presque tous les cas de croup idiopatliique aigu. »

Telles sont sur le traitement les idées de West, ou plutôt celles de tous les médecins qui admettent avec lui l'exi.stence du croup inflammatoire. J'aurais pu vous les exposer plus brièvement, au lieu de procédei-, comme je l'ai fait, par citations textuelles; mais j'aurais rraint, ici comme à propos du diagnoslir, d'alléi'er involontairement le sens des paroles ou d'eu atténuer la valeur. Cela était d'autant plus nécessaire que je tenais à vous faire mesurer toute la portée de la doctrine anglaise et allemande sur le dualisme du croup et à vous fair-e pour ainsi dire toucher du doiït les con-

séquences auxquelles elle alioutit ; elles sont, à mon sens, la condamnalion formelle de celte conception pathologique.

En vain m'objecterait-on que la doctrine et le traitement ne sont pas inséparables, que beaucoup de partisans du croup inllammatoire ne font pas de saignée et n'appliquent pas de vésicatoires, et que je ne suis pas en droit de conclure d'une pratique fâcheuse à une théorie fausse. A cela je l'épondrais d'abord que mon argumentation ne repose pas exclusivement sur la question du traitement, que j'ai combattu pied à pied la doctrine avant d'en montrer les conséquences, et que celles-ci m'ont paru être seulement une démonstration éclatante de l'erreur pathologique contre laquelle je luttais. Mais j'ajouterai en outre que, quoi qu'on en dise, le traitement est le produit logique de la doctrine, et que, en supposant même une application moins rigoureuse de la théorie à la pratique, on n'arrivera jamais à soigner une maladie intlammatoire comme une maladie infectieuse, ou, en d'autres termes, à employer les toniques pour guérir le croup inllammatoire.

'W'est a donc raison, à son point de vue, de préconiser les antiphlogisti(iues; il a même si complètement raison que je ne vois aucun avantage à discuter le traitement qu'il institue; la critique que j'en ferais serait celle même du croup inllammatoire, et j'ai épuisé, ce me semble, depuis le commencement de cette leçon, tous les arguments qu'on peut faire valoir contre lui.

Mais je vous disais, dès le début, que la question du croup inllammatoire était complexe et (|ue, très nettement soluble en un sens, elle l'était peut-être moins dans un autre. Le moment me paraît venu d'envisager le problème sous un autre aspect et de nous demander s'il n'y a pas plusieurs manières de le poser et de le comprendre.

Le croup inflammatoire des auteurs anglais et allemands est une maladie caractérisée parl'inllammation primitive des muqueuses des voies respiratoires et la production de fausses membranes sous l'influence de cette inllammalion; celle-ci peut se limiter au larynx et ■ à la trachée, mais elle peut aussi descendre dans les bronches et même, quoique beaucoup plus larement, remonter au pharynx. Donc, tout en n'étant pas de nature infectieuse, cette maladie a néanmoins

une tendance naturelle à la généralisation; elle peut même donner, et elle donne assez souvent naissance à la broncho-pneumonie, prenant ainsi possession de tout l'arbre aérien, jusqu'à ses plus extrêmes limites, c'est-à-dire jusqu'aux alvéoles. Telle est la conception pathologique qui me parait erronée, à moi et à tous les auteurs français; c'est elle que commencent à repousser, même à l'étranger, un grand nombre de palhologistes.

Mais, de ce que l'inllammalion seule ne me semble pas susceptible lie produire une affection pseudo-membraneuse généralisée, comme le serait le croup inllammatoire, il ne s'ensuit pas que je regarde comme chimérique TeNistence de fausses membranes développées sur des surfaces enflammées; une pareille idée serait en contradiction flagrante avec la réalité. Vous n'avez pas oublié, d'ailleurs, ce i|ue je vous en ai dit, dans ma seconde leçon, à propos de l'analomie pathologique de la fausse memjjrane; vous vous souvenez que, d'après les recherches microscopiques les plus récentes, les pseudomembranes cantharidiennes et celles qui recouvrent certaines plaies ont une structure identique à celle des pseudo-membranes diphthériques, avec cette seule différence qu'elles ne contiennent pas de micrococcus. Je serais donc mal venu à en contester l'existence.

Or, ce point admis et la formation de fausses membranes, sous l'influence de linllammation seule, une fois mise hors de discussion, on doit rechercher si des fausses membranes inflammatoires ne peuvent pas se produire sur les muqueuses comme elles se produisent sur la peau, et si, par conséquent, on ne peut pas trouver des fausses membranes non diphthériques dans l'arrière-gorge, dans les fosses nasales, dans le larynx, dans la trachée, dans les bronches. L'existence de ces fausses membranes inflammatoires étant démontrée, il resterait à se rendre compte des conséquences de leur évolution.

Pour les bronches, la question est résolue, grâce aux recherches dô Grancher et de Lucas-Championnière; seulement elle est résolue <]ans un sens peu favorable à l'assimilation s\mptomatique des diverses affections pseudo-membraneuses. Car rien n'est plus dis- .-«emblable cliniquement que la bronchite pseudo-memjjraneuse diph- Ihérique et la bronchite pseudo-membraneuse non diphthérique. Je ne veux pas recommencer ici une description que j'ai faite ailleurs,

î!94 MALADIES DE L'ENFANCE

mais je dois ^oiis rappeler que. île tout temps, un prand nombre de cliniciens, et parmi eux Rilliet et Barlliez, ont protesté contre la confusion établie entre la bronchite pseudo-membraneuse aiguë diphthérirjue et la bronchite pseudo-membraneuse chronique : " L'anatomie pathologique et l'examen des matières expectorées, disent ces auteurs, nous font regarder ces pseudo-membranes comme des produits fibriiieux dilïérents des fausses membranes croupales. » Ils admellenl. il est vrai, avec Laënnec, que ces concrétions sont de nature librineuse et résultent de la transformation d'un caillot; mais cette erreur, inévitable à l'époque où ils écrivaient, n'a qu"une importance secondaire, au point de vue qui nous occupe. Et quand ils en airivent à la description des symptômes, ils marquent d'un trait plus net encore la profonde dilïérence qui sépare ces deux bronchites pseudo-membraneuses. Ainsi le microscope, bien loin d'accuser une opposition entre l'anatomie jiathologique et la clinique, a, au contraire, démontré leur parfait accord.

Voilà donc un jioint bien établi : il existe deux bronchites pseudomembraneuses, l'une di]ilitliérique, l'autre non diphthérique; mai> ces deux bronchites dilïéreut complètement l'une de l'autre, et par l'éliologie. et par le processus, et par les symptômes, et par les lésions, puisque la constitution même de la fausse membrane est différente dans les deux cas. Enfin, dans la bronchite pseudo-membraneuse non diphthérique. les fausses membranes ne se montrent jamais sur d'autres points; elles sont toujours limitées aux bronches.

Un mot maintenant des angines; je n'ai pas à revenir sur le diagnostic dilïérentiel des divers enduits que peut présenter lamuqueusr pharyngée, enduits herpétiques, enduits pultacés, etc. Vous savez que la distinction est souvent extrêmement difficile à faire entre ces angines, et que même Lasègue avait créé un mot pour désigner les ca> dans lesquels le diagnostic objectif est presque impossible à établir : il avait appelé ces angines : diphtlirrolfles. Voilà donc des affections ivseudo-raembraneuses de diverses espèces: on jieut les distinguer en angines pseudo-membraneuses diphthériques et non diphthériques; mais, ici encore, ces angines ditïèrenl complètement le.unes des autres et par l'éliologie, et par la marche, et par les symp-

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lùmcj, et par les lésions. Enfin, dans les angines non diplithériques. les fausses membranes sont toujours limitées au pharynx.

Le coryza pseudo-membraneux simple ou inflammatoire exislet-il? Je n"ai jamais eu. quant à moi, occasion de Tobserver; mais Laboulbène, dans ses recherches cliniques et analomiques sur les alTections pseudo-membraneuses, admet que le coryza paraît, dans certaines circonstances, s'accompagner de productions pseudomembraneuses qui ne dépendent pasd"an état général diphlhérique; les concrétions membraniformes de ce coryza couenneux présentent, selon cet auteur, une composition élémentaire qui difîère du coryza diphlliérique par moins de fibrine et par une plus grande abondance de matière amorphe granuleuse et de globules purulents.

Quant aux symptômes, ils ne sont décrits nulle part d'une manière précise; dans Billard, dans Rilliet et Barthez, Thisloire du coryza couenneux inflammatoire est enchevêtrée dans celle du coryza diphthérique. Bouchul signale seulement son existence à propos du coryza simple et purulent, et il ajoute qu'il présente surtout du danger chez les enfants très jeunes, par suite de l'olistacle apporté par les concrétions intra-nasales au passage de l'air et de l'impossibilité dans laquelle se trouvent ces petits malades de respirer et de prendre le sein. Cependant, malgré l'insuffisance des renseignements cliniques, ces auteurs sont unanimes sur un point d'importance capitale : c'est que, dans le coryza couenneux inflammatoire, les fausses membranes se montrent exclusivement sur la pituitaire et n'occupent jamais ni le pharynx, ni le larynx, ni les bronclies; elles sont exactement limitées aux fosses nasales.

Nous voici maintenant arrivés au larynx et à la trachée, et nous devons nous demander si des pseudo-membranes ne peuvent pas s'y développer sous l'influence de l'inflammation seule, comme elles le font sur les autres muqueuses. Mais ici quelques mots d'e.xplication sont nécessaires.

Vous avez lu et médité, sans aucun doute, le grand ouvrage de Barthez et Rilliet, et, précisément à propos des laryngites pseudomembraneuses, vous avez été certainement frappés de la judicieuse distinction que ces auteurs étabhsseut entre la laryngite pseudomembraneuse primitive et la laryngite pseudo-membraneuse secou^

daire. Vous avez bien compris le sens de ces explications. Pour eux, la laryngite pseudo-membraneuse primitive, c'est la diplilhérie laryngée, le croup; tandis que la laryngite pseudo-membraneuse secondaire, c'est la laryngite niorliilleuse, scarlatineuse, typhoïde, variolique, etc., avec fausses memljianes. Cela ne les empêche pas, bien entendu, d'admettre le développement possible de la diph- Ihérie chez un morbilleux, un scarlatineux, un typho'ide, etc. ; mais encore une fois, dans leur pensée, les mots laryngite pseudomembraneuse secondaire et laryngite diphtliériqiie ne sont pas synonymes.

Or cette distinction. i]iù n'était pas encore faite par la plupart des auteurs à l'époiiue où Bartliez et Rilliet écrivaient, est aujourd'hui devenue classique ; l'analomie pathologique a démontré l'existence des fausses membranes laryngées dans plusieurs maladies infectieuses, la variole et la fièvre typhoïde en particulier; vous les trouvez parfaitement décrites dans le Manuel d'histologie pathologique de Cornil et Ranvier : la fausse membrane de la variole est composée de tUaments de fibrine formant un réseau; les mailles de ce réseau sont comlilées par des cellules lymphatiques ou des globules rouges du sang; de plus, dans les cellules lymphatiques, . sur les travées de fibrine ou dans les mailles qu'elles limitent, se montrent des spores de micrococcus. — Pour la lièvre typhoïde, on trouve, dans certains cas, sur la muqueuse qui revêt la face postérieure de l'épiglotte et les ligaments arythénoidiens, une couche pultacée, jaunâtre, comme pseudo-membraneuse, qui correspond à l'épilhélium altéré, désintégré et séparé par des masses de micrococcus. Les cellules épithéliales sont même parfois aplaties et comprimées par ces masses parasitaires au point de former des travées disposées entre ehes. Quelquefois, la charpente des fausses membranes de cette laryngite est formée par des filaments et des lamelles de fibrine, comme cela a lieu dans les pseudo-membranes diphthériques.

Pour les laryngites morbilleuse et scarlatineuse, les recherches anatomo-pathologiques n'ont pas, jusqu'ici, démontré l'existence de fausses membranes; Cornil et Ranvier y décrivent seulement des dépôts pultacés plus ou moins épais, mais sans grande cohésion.

Aussi un .urraud nombre d'auteurs regardent-ils les laryngites psendo-niembraneuses développées dans le cours ou à la suite de la rougeole et de la scarlatine comme étant toutes de nature dlplithérique. Il me paraît cependant difficile de ne pas admettre la possibilité de laryngites avec fausses membranes, de nature morbilleuse et scarlalineuse, comme il en est de varioliiiue et de lyplioïdique.

En tout cas, et en réservant la question de la rougeole et de la scarlatine, il est certain que les maladies infectieuses peuvent faire naître des laryngites pseudo-membraneuses non diphthériques, indépendamment des laryngites diphthériques qui se développent parfois pendant leur cours.

Eh bien, il s'agit de savoir maintenant si lintlammation primitive de la muqueuse laryngo-trachéale est capable de produire un exsudât analogue ou identique à celui qui se développe sous l'influence de ces maladies infectieuses; si, par conséquent, il existe une laryngite pseudo-membraneuse inflammatoire primitive.

La solution de cette question est infiniment délicate. A coup sûr, si une semblable maladie existe, elle est probablement fort rare, puisqu'on n'en trouve la description dans aucun auteur. Ce ne serait pourtant pas là une preuve sans réplique, car vous savez combien paraissent rares les maladies que Ton observe mal. D'un autre côté, même en supposant qu'on étudiât microscopiquement toutes les fausses membranes des croups d'emblée (les seuls qui soient en cause), il est douteux que l'anatomie pathologique permît de trancher la difficulté, puisque, vous le savez, presque toutes les fausses membranes, infectieuses ou non, ont une structure à peu près identique. Le seul moyen de diagnostic serait la présence ou l'absence de micrococcus infectieux; mais ces recherches sont I encore trop récentes pour que j'y insiste davantage.

En résumé, nous en arrivons à la conclusion suivante : Nous sommes absolument certains aujourd'hui que la laryngite pseudomembraneuse de nature infectieuse existe, en dehors de la diphthéiie; et, d'autre part, nous avons, ou du moins j'ai quelque tendance à admettre la possibihté de la laryngite pseudo-membraneuse inflammatoire, par analogie avec les pseudo-membranes inflamma-

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loires observées sur les autres muqueuses. Je n'en ai pas, il est vrai, observ(^ d'exemple, mais il faut tenii- compte des difticultés extrêmes du diagnostic.

Voici, en effet, un enfant atteint de croup d'emblée, sans fausses membranes pharyngées, nasales ou autres; et ce croup ne s'accompagne d'aucun signe d'intoxication. Le malade avait, depuis quelques jours, les symptômes d'une laryngite grave qui ne s'est pas développée au cours d'une maladie infectieuse. Ou l'opère, il rejette immédiatement quelques débris de fausses membranes, puis il guérit au bout de trois ou quatre jours, avec la jikis grande simplicité. Voilà, à coup sur, un cas exceptionnel, mais enfin on le rencontre quelquefois. Eli bien, sur quels signes nous ajipuierons-nous pour établir un diagnostic dilférentiel, et comuiuut pourrons-nous savoir si ce croup était ou non dipbthérique? L'absence de généralisation n'est pas une preuve, l'absence d'intoxication n'en est pas une non plus; quant à l'anatomie palbologi(|ue, elle ne peut porter que sur la fausse membrane, et vous savez combien les fausses membranes se ressemblent, quelle que soit leur nature.

J'ai vu, tout le monde a vu des faits de ce genre, et ils n'ont pas servi à Iranclier la question, i)ar les raisons que je viens de vous dire. Mais, quand même cette laryngite pseudo-membraneuse inllauinialoire serait cerlaino au lieu d'être douteus'e. vous voyez combien elle dilïérei-ait du croup inllauiuiatoire des auteurs anglais et allemands : outre (|u'ellc serait infiniment rare, elle présenterai! encore ce caractèi-e, commun à toutes les autres affections pseudomembraneuses non infectieuses, d'être et de rester limitée à l'orsaiii' primitivement atteint, et de n'avoir aucune tendance à la généralisation.

C'est là, eu elTel, le caractère qui différencie de la diplitbérif toutes les aulres allVctions pseudo-raemliraneuses des voies respiratoires; il existe dans le coryza couenneux, dans les angines, dans la bronchite pseudo-membraneuse. Il se montre même, d'après ce que nous savons, dans les affections pseudo-membraneuses de nature infectieuse, car nous ne trouvons de généralisation des fausses membranes ni dans la variole ni dans la lièvre typhoïde.

Enfin un fail capital el sur lequel j'appelle votre attention, en

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teniiiiianl, c'est la rafolé du spasinc ot de l'accès du sulïocation dans la laryngite pseudo-iuemliraiieuse non diphthérii|ue. Barlliez et Rilliet l'avaicnl déjà fait remarquer en parlant de la laryngite pseiido-menibraiieuse secondaire, et ils en faisaient un des caractères ditlèrentieis entre le croup vraiment diplithérique survenu au cours d'une autre maladie et la larwigite pseudo-membraneuse secondaire proprement dite. De son côté, Arcliambault, reprenant la même idée, montre que celle-ci marche avec une grande lenteur. «On voit rarement, dit-il. survenir des accès de sulTocation; la dyspnée peut aller jusqu'à produire l'asphyxie, mais les phénomènes de tirage ne s'établissent pas d'ijabitude. Si l'on n'intervient pas, la mort arrive par asphyxie lente. >'

Je n'insiste pas sur ce point: je devais cependant vous le signaler.

Voilà, messieuis, ce que j'avais à vous dire à propos du croup inflammatoire ; l'importance et la difficulté du sujet vous feront excuser, je l'espère, la longueur des développements.