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d'un enduit pullacé grisâtre d'assez mauvais aspect. La bronchite diminuait, il est vrai, mais l'albuminurie était toujours aussi considérable, et à tous ces symptômes s'ajoutait, dès le vingt-cinquième jour, la paralysie du voile du palais et du pharynx; l'enfant rendait en partie ses boissons par le nez et par la plaie.

Aussi l'état général devenait-il de plus en plus mauvais; l'enfant cessait de s'alimenter, quelques lavements de bouillon étaient donnés et soutenaient les forces (les peptones n'étaient pas encore inventés à cette époque). Enfin l'érysipèle s'arrêtait le septième Jour, et la température s'abaissait, sans cesser néanmoins d'être légèrement fébrile.

Tout n'était pas fini cependant : l'albuminurie persistait; la pa-

CaDET de GaSS. 2= ÉDIT. III. — 17

ralysie ne semodifiait pas, et de la plaie sphacéLée on drlacliail avec les ciseaux des lambeaux mortifiés. Puis, le matin du dixième jour, au moment où la plaie prenait un meilleur aspect et devenait rosée, la quantité d'albumine s'élevait brusquement à 2 grammes par litre, et, dès le lendemain matin, la bronchite se rallumait, caractérisée par des râles sous-crépitanls nombreux dans les deux poumons. Naturellement, la température montait, plus haut même qu'à aucun moment, et atteignait 40", 2; naturellement aussi, le contre-coup de toutes ces complications se faisait sentir sur la plaie, ijui s'élargissait en entonnoir.

Par bonheur, cette nouvelle tempête passait vite; en trois jours la température s'abaissait et tombait presque à la normale, la congestion bronchique s'éteignait, l'albuminurie diminuait d'abord el disparaissait délîniliveraent après quinze jours de durée; la paralysie seule était persistante. Quant à la plaie, elle prenait de jour en jour un aspect meilleur, à mesure que le malade s'alimenlait davantage et recouvrait ses forces; mais elle se comblait lentement, et la cicatrisation ne devenait complète que le quarantième jour. A ce moment, la paralysie du voile du palais durait encore, quoique fort amoindrie, el ne guérissait délinitivCnient (]ue le quarante-cinquième jour.

Voilà, certes, une histoire complexe et pleine de péripéties ; elle vous a peut-êlre paru un peu longue et difficile à suivre; mais elle avait l'avantage de vous présenter un tableau presque complet des diverses phases que peut traverser, avant de guérir, un malade opéré du croup. Celui-ci, en effet, a été atteint, à la fois ou successivement, de bronchite pseudo-membraneuse, de congestion pulmonaire et de bronchite, d'albuminurie abondante, de paralysie, d'érysipèle de la plaie, et ces manifestations morbides avaient si profondément frappé l'organisme que l'enfant était tombé dans une prostration extrême, qu'il avait cessé de manger pendant quelques jours, que la plaie enfin, miroir fidèle de l'affaissement général, s'était élargie, mortifiée en partie, et n'avait manifesté quchpie tendance à la cicatrisation qu'après la guérison de ces complications diverses. Il est donc inutile de vous parler en détail des opérés qui guérissent malgré l'une de ces localisations diphthériques, puisque

DE LA DIPHTHERIE AVEC r.ROrP 2S9

VOUS venez de voir leur accumulation inème n'être pas un obstacle à la (rut^'ison. Je me réserve, bien entendu, de revenir plus tard sur chacun de ces phénomènes et de les étudier avec tout le soin qu'ils méritent; mais, en ce moment, je ne veux pas interrompre la série des faits et je dois vous montrer maintenant comment se comportent ceux chez lesquels se développe une inflammation pulmonaire .ou pleurale, puisque le malade dont je viens de vous parler n'a présenté ni l'ime ni l'autre.

A ce propos, une question préjudicielle doit être agitée. Plusieurs auteurs, Barthez et jlilliet, Bojchut ne décrivent comme complications de la diphthérie que la forme lobulaire, ouJ)roncho-pneumonie ; Peter ne cite qu'un seul exemple d'hépatisation lobaire; Archambault regarde la pneumonie lobaire comme extrêmement rare, tandis que Jules Simon dans son article du nouveau Dict. de inéd. et de cliir., Vogel dans son Traité élémentaire des maladies de l'enfance, les conTondent dans une même description, et que Picot et d'Espine ne parlent que de la pneumonie, sans s'expliquer sur sa nature. Quant à Sanné, il donne des chiffres fort intéressants; il a trouvé 48 cas de pneumonie franche, dont 32 prouvés par l'autopsie. 11 ne donne pas, il est vrai, le nombre comparatif des broncho-pneumonies, mais enfln ce chiffre de 48 cas est à lu seul considérable.

Quant à moi, messieurs, j'ai la satisfaction de me trouver en parfait accord" avec Barthez et Rilliet et avec Bouchut et le regret d'être enl-omplet désaccord avec Jules Simon, Vogel, Picot, d'Espine et Sanné : jamais dans aucune de mes autopsies (et elles sont nombreuses), jamais je n'ai trouvé un seul cas de pneumonie lobaire. Je ne puis" m'empêcher de croire que presque toujours, si ce n'est toujours, ces auteurs ont pris des broncho-pneumonies pseudo-lobaires pour des pneumonies lobaires; l'erreur, vous le savez, estfacile à commettre lorsqu'on se contente d'un examen à l'œil nu. J'oserai même dire que Sanné avoue implicitement son erreur, lorsqu'il dit : « Comment comprendre la formation de la pneumonie dans le cas de diphthérie, si ce n'est par la propagation au parenchyme pulmonaire de l'inflammation bronchi(iue si commune dans cette maladie? Les résultats des autopsies justiiïent cette ma-

nière de voir; ils nous montrent la coexistence presque constante de la pneumonie avec la bronchite intense, purulente ou non, avec la bronchite pseudo-membraneuse et avec la broncho-pneumonie. »

Cela dit pour n'y plus revenir, voici un exemple de croup opéré et guéri malgré une broncho-pneumonie intercurrente. Il s'agit d'une petite lille de quatre ans et demi, atteinte d'angine diphthériquc vingt-quatre heures avant son entrée. Les fausses membranes amygdaliennes étaient épaisses, les ganglioijs sous-maxillaires légèrement engorgés; la voix était un peu éteinte, la toux rauque, et déjà avaient éclaté quelques accès de sulïocation.

Dès le lendemain matin , le croup s'était tellement accru que l'opération devenait imminente; elle fut faite à deux heures de l'après-midi. Immédiatement après, de nombreuses fausses membranes furent rendues par la canule; parmi elles, quelques-unes étaient ramifiées ; le croup s'accompagnait donc de bronchite pseudomembraneuse. L'expulsion de fausses membranes ramifiées dura trois jours et ne se reproduisit plus.

Quatre jours après la trachéotomie, l'urine contenait une faible quantité d'albumine, qui s'accrut les jours suivants, pour disparaître en douze jours.

Enfin, six jours après l'opération, nous constations un peu de matité à gauche en arrière, en dehors et en bas, avec une respiration soufflante et des râles sous-crépitants disséminés. A partir de ce moment, la broncho-pneumonie suivit sa marche habituelle, avec ses alternatives d'hyperémie, de splénisation, de bronchite, ses submatitès, ses matilés, ses souffles, ses râles augmentés, diminués, déplacés au gré de son évolution capricieuse. La résolution se fit avec lenteur et ne fut terminée qu'après vingt-quatre jours de durée. Mais enfin le malade guérit et quitia l'hûpital, où il avait séjourné plus de six semaines.

Chez un autre enfant de six ans, la broncho-pneumonie se montra sept jours après l'opération; cette fois, il n'y avait pas de bronchite pseudo-membraneuse, ou, du moins, aucune fausse membrane caractéristique n'avait été rendue, l'urine n"avait présenté (ju'un nuage d'albumine pendant trois jours; mais une paralysie du voile du palais et du pharynx était apparue presque en môme temps que

la broncho-pneumonie. Malgré ces deux localisations diphtliérlques, l'état général resta assez bon, la plaie se cicatrisa sans incident, (]uoi(]ue avec un peu de lenteur (en vingt-cinq jours); enfin la paralysie guérit au bout de dix-huit joui's, et la broncho-pneumonie au bout de vingt jours.

Dans un autre cas, la broncho-pneumonie débuta cinq jours après la trachéotomie; la température resta fébrile pendant un mois, quinze jours avec de très longues oscillations, quinze jours dans des régions plus basses et avec des oscillations beaucoup plus courtes. Le malade guérit encore; la plaie se ferma d'abord très vite : la canule avait été enlevée définitivement le huitième jour, et la cicatrisation extérieure s'était faite trois jours plus tard. Mais cinq jours après, la plaie se rouvrait et ne se fermait définitivement qu'après la disparition de la fièvre, peu de jours avant la résolution complète de la broncho-pneumonie. Il n'y avait eu ni bronchite pseudo-membraneuse, ni albuminurie, ni paralysie.

Je pourrais multiplier ces exemples; quoique la guérison delà broncho-pneumonie après la trachéotomie soit mallieureusement exceptionnelle, elle n'est pourtant pas tellement rare que je n'en possède un certain nombre d'observations. Et même, dans les leçons que je vous ai faites sur la broncho-pneumonie, plusieurs des cas de guérison que je vous ai rapportés appartenaient à des broncho-pneumonies diphthériques. Mais comme ces bronchopneumonies ne difl'èrent en rien, au point de vue cUnique, de celles qui sont consécutives à la rougeole, à la coqueluche, à la grippe, etc.. il est inutile de répéter ici ce que j'ai longuement ' développé ailleurs.

11 importe davantage d'attirer votre attention sur les conditions dans lesquelles se montrent les broncho-pneumonies diphthériques qui guérissent. Vous devinez, sans que j'aie besoin de vous le dire, l'influence qu'exercent la gravité de la diphthérie , l'état général du malade, l'existence ou l'absence de maladies à déterminations broncho-pulmonaires antérieures au croup; il est clair qu'une broncho-pneumonie développée dans le cours d'une diphthérie toxique n'aura aucune chance de guérison, que celle qui apparaîtra chez un sujet épuisé et cachectique sera presque fatalement suivie

de mori, que celle enfin qui se montrera cliez un morbilleux ou un coquelucheux atteint de diphthérie et de croup secondaires ne laissera qu'un faible espoir. Si pourtant je m'en rapporte à mon expérience personnelle, je vous dirai que celles qui ont le moins rarement guéri sont les broncho-pneumonies consécutives à la coqueluche.

L'époque à laquelle débute la broncho-pneumonie est d'une importance capitale : plus son apparition est éloignée du momeni où la trachéotomie a été pratiquée; plus les chances de guérison sont grandes. Dans les trois cas que je viens de vous citer, les premiers symptômes de la pneumonie lobulaire se montrèrent cinq , six et sept jours après l'opération ; dans un autre cas que nous avons actuellement dans nos salles, et qui est en bonne voie, hi complication pulmonaire n'a débuté que le huitième jour. Si, au contraire, les symptômes se montrent au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, la mort est presque inévitable. D'ailleurs, en pareille circonstance, il est fort difficile, si ce n'est impossible, de savoir si la broncho-pneumonie a précédé ou suivi l'opération; ce que je vous ai dit des difficultés souvent insurmontables d'un diagnostic assuré avant la trachéotomie, alors que l'air ne pénètre pas dans les bronches, vous en donne l'explication.

Pleurésie. — Les complications pleurales sont inlinimeut plus rares ipie les complications pulmonaires. Je ne parle pas, bien entendu, des pleurésies sèches et partielles, i\in n'ont pas d'existence clinique et qui sont les compagnes presque fatales de la bronchopneumonie; je ne parle pas non plus de ces épanchements inappréciables pendant la vie que l'autopsie seule peut faire connaître. Je parle de la pleurésie clinique.

Beaucoup d'auteurs la passent complètement sous silence. Parmi les plus modernes, quelques-uns en parlent en passant; elle a d'ailleurs été signalée pour la première fois, si j'ai bon souvenir, par le professeur Peler. Mais ceux qui s'en occupent ne voient en elle, dans tous les cas, qu'une annexe de la broncho-pneumonie. « La phlegmasie pleurale, dit Sanné, se relie surtout aux autres inllaminations pulmonaires, dont elle n'est qu'une extension. » Les paroles d'Ârcbambault sont à peu près les mêmes. Il en résulterait donc que

DE LA DlPHTUEltlE AVEC CROUP 263

la pleurésie n"a jamais une existence propre dans la diphthérie, et qu'elle ne peut être mise au nombre de ses complications.

Je conçois les difficultés de doctrine que celte question soulève : autant il semble aisé de comprendre le développement de la bronchite et de la broncho-pneumonie à la suite du croup, dans une maladie qui s'attaque spécialement aux organes respiratoires, autant il semble peu rationnel de voir dans rinflaramation delà plèvre une conséquence directe de cette même maladie; entre la lésion trachéo-bronchique d'une part et la lésion pleurale de l'autre, on ne voit pas d'autre transition possible que l'inllammation pulmonaire.

Et de fait, dans l'immense majorité des cas, les choses se passent comme le disent les auteurs : qu'elle soit sèche ou avec épanchemeut, qu'elle ait ou non une réalité clinique, qu'elle puisse ou non être diagnostiquée, la pleurésie n'est qu'une annexe de la broncho-pneumonie.

Il est pourtant des cas dans lesquels ce lien de subordination parait rompu ; tel est celui-ci :

Un garçon de cinq ans, opéré le jour môme de son entrée, avait, malgré l'existence d'un coryza couenneux, une diphthérie bénigne. Dès le lendemain de l'opération, je constatais l'existence de râles sous-crépitants peu nombreux à la base gauche en arrière; mais cette détermination bronchique était si légère que l'état général restait excellent, que la plaie, du plus bel aspect, tendait à se fermer rapidement, que le o mars, six jours après la trachéotomie, la canule était enlevée pendant toute la journée, et que, trois jours plus tard, elle l'était définitivement. Il est donc bien évident qu'à ce moment il était impossible de croire à l'existence d'une bronchopneumonie; j'ajoute, comme complément de preuve, que la température était normale. Une albuminurie légère et une paralysie du voile du palais et du pharynx qui, née le 10 mars, disparaissait le 20, après dix jours de durée, ne changeaient rien à la situation.

Or, en cet instant précis, au milieu de cette situation parfaite, alors que tout était dans le calme, le 11 mars au soir, l'enfant est pris brusquement d'un point de coté à gauche; la température monte à 39", et le lendemain à 40" (le tracé indique les jours de la pleurésie), pour redescendre le soir à 39% osciller entre 38 et 39»

jusqu'au liuilièmc jour de l'alTeclion tlioracique, el tomber enfin à 38° et au-dessous jusqu'à la fin de la maladie.

Supposez qu'on ne vous dise rien des symptômes qui ont accompagné l'affection aiguë dont vous voyez le tracé; il vous sera difficile sans doute de savoir à quelle maladie il se rapporte, mais vous admettrez bien difficilement qu'il appartienne à une broncho-pneumonie. Et quand vous saurez que les signes les plus évidents d'une pleurésie se sont montrés : matité, vibrations thoraciques diminuées, puis abolies, souffle doux, égophonie, apnée, etc., vous accepterez sans hésitation le diagnostic de pleurésie, mais vous ne croirez pas que derrière elle se cachait une broncho-pneumonie; celle-ci