DE LA DIPHTHÉRIE A FORME PROLONGÉE

nutV- (|u"elk' perniol à la nialadie de se prolonger parfois pendant plusieurs mois, et où la tendance à la gén(''i'alisation est si faible que les pseudo-membranes restent localisées dans un même point, jusqu'à la fin de la maladie. Comme ces deux caractères sont précisément ceux qui appartiennent aux atTcctions pseudo-membraneuses non dipiitliériiiues, on peut légitimement se demander et ou s'est demandé souvent, en effet, si, dans ces cas, les fausses membranes n'étaient pas de nature inllammatoire. Telle était la manière de voir d'un esprit distingué, dont la mort récente a attristé tout le corps médical, le D' Krishaber; son opinion, en cette matière, avait d'autant plus de poids qu'il avait consacré sa vie à l'étude des maladies du larynx.

Pourtant, malgré la grande estime que j'avais pour son talent, je n'étais pas du même avis que lui sur cette question spéciale, et je le lui disais à lui-même, sans parvenir à le convaincre, naturellement, dans une discussion qui avait été soulevée à ce sujet par un de mes collègues. Les faits que j'ai observés et que je vais vous exposer maintenant démontrent, à mon sens, d'une manière irrécusable, la nature diphthérique et infectieuse de la maladie. Je ne puis vous en fournir la preuve dès le début de cette leçon; il faut, de toute nécessité, que le récit des faits précède leur discussion, et que vous connaissiez les pièces du procès avant de le juger; mais elles me paraissent tellement probantes que, après en avoir pris connaissance, vous ne pourrez, ce me semble, conserver aucun doute sur leur signification.

Aussi, quoique je ne veuille pas, à coup sûr, forcer votre assentiment, je vous demande la permission d'employer dès le début le mot de diphthérie à forme prolongée, qui rend bien ma pensée et que vous pouvez accepter provisoirement sans vous compromettre.

L'étude de cette forme a été négligée ou à peine effieurée par la plupart des auteurs; pourtant, quoiqu'elle ne soit pas entrée dans la description classique de la maladie, elle n'a pas échappé à l'attention de tous les médecins. Dès 1803, Schwilgué, dans son ouvrage intitulé Recueil des observations' et des faits relatifs au croup, cite l'opinion d'un médecin suédois nommé Salomon, qui admettait la chronicité possible du croup. En 1812, Vieusseux cite quatre faits

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auxquels il donne le nom de croup prolongé: il est vrai que ces laits sont peu détaillés, et, par cela même, peu probans.

Puis il nous faut franchir une longue période et arriver jusqu'en 1850 pour trouver dans un mémoire publié parEmpis [Arcli. gén. de mêd.) une mention nouvelle de cette forme particulière de la diplUhérie. Cet auteur, en elTet, remarque que la maladie peut suivi'C parfois une marche traînante; il en donne comme preuve un cas où la diphlhérie est restée' localisée sur les amygdales pendant vlniit-sept jours, et nn auli-e cas où le croup a débuté seulement le quatorzième jour d'une diphtliérie Hnguale.

Un peu plus récemment, et presque coup sur coup, Isambert publiait dans les Archives générales de médecine ii8o7) une observation de coryza coucnneux qui avait duré neuf mois; et Barthez lisait à la Société médicale des hôpitaux (1858) une observation de diphlhérie chronique, suivie de réflexions intéressantes.

Mais tous ces faits restaient isolés et en quelque sorte épars; personne n"avait songé à les l'éuiiir en faisceau et à tracer l'iiistoire de cette forme particulière de diplithérie, lorsque plusieurs cas de même ordre se sont présentés à mon observation dans ces dernières années. C'est alors que deux de mes élèves prirent successivement cette question pour sujet de leur thèse inaugurale. Celle de Hybre parut en 1875, celle de Garcia Rijo en 1878. Ces travaux sont basés sur les faits que j'avais observés à cette époque et sur ceux que leurs auteurs avaient pu rassembler; mais, quoique ces deux thèses aient été composées avec soin et (|ue celle de Garcia Rijo, en particulier, suit pleine d'intérêt et de mérite, il ne me seudjle pas que la diplithérie à forme prolongée y soit pré.sentée sous son véritable aspect et avec une netteté suffisante. Je ne veux pas dire, assurément, que les idées qu'elles renferment soient toutes inexactes; je serais d'autant moins fondé à soutenir cette opinion que la plupart de ces idées sont les miennes. Seulement, il m'a paru que la caractéristique de la maladie ne ressortait pas avec assez de relief, (pn^ sa physionomie propre n'êlail pas suffisamment accusée.

Cela dit, et ce rapide historique terminé, il nous faut tracer avec précision les limites de notre sujet.

Que doit-on l'uliMidre par celte expression : diplithérie n forme

DE LA niPHTUÉRlE A FOKME PUOLUNliÉE 303

lirulunijà' :' E&t-cWe pri'fùrable el doil-olle Olro subslituéc à lelli' île diphtlu'v'n' chronique, employi'o par queli|ucs auteurs, eu particulier par lîartlicz? On n'en saurait douter. Sans entrer dans une discussion philosophique sur le sens du mot chronicité, il n'est ôvideinment pas applicable à une maladie dont la durée est limitée à ([ueli[ues mois au maximum. Le mot sulinii/u, préférable à coup sûr. ne répondrait pas non plus, selon moi, à la réalité des faits. Une maladie su])ai!iuë est celle dont les symplôni'^s se di''rouleut dans le même ordre et selon les mêmes lois que la l'orme aiguë, mais avec plus de lenteur. Or, dans la forme de diphtliérie qui nous occupe, il n'en est pas ainsi; la maladie débute d'abord exactement comme dans les cas ordinaires, puis, au bout d'un temps plus ou moins long, d'habitude après (iueli[ues jours de durée, la maladie semble s'éteindre et faire place à une sorte de tendance fatale de l'organisme à la reproduction incessante des fausses membranes ilans un même lieu. Quand cette période se termine par la guérison, aucun nouveau symptôme n'apparaît; seulement la production des fausses membi'anes s'épuise ; (piand elle se termine par la mort, celle-ci est due non à l'empoisonnement, mais à l'asphyxie. En d'autres termes, la diphthérie à forme prolongée est absolument locale, et le danger qu'elle fait courir aux malades est la conséquence exclusive du lieu où elle se manifeste.

Ainsi le seul caractère ipii distingue la forme prolongée de la forme habituelle est exclusivement la durée. Le premier point à établir est donc celni-ci : quelle est, dans les cas ordinaires, la durée extrême de la diphthérie ou, pour parler plus exactement, de la production des fausses membranes? La réponse à cette question est assez délicate.

Si pourtant je dépouille mes observations, je trouve (lue la durée des fausses membranes peut se prolonger dans le pharuix depuis quatre jours au minimum, et surtout depuis cinij et six jours, cas les plus communs, jusqu'à trente-un et trente-deux jours au maximum. Il en est de même pour le coryza, pour l'otite pseudo-membraneuse, pour le croup. Pour le coryza, en particulier, j'ai observé un cas de seize jours de durée et un autre ipii a persisté pendant près d'un mois. Ce derniei" fait s'est passé dans une famille où trois

enfants étaient atteints en même temps : l'un des enfants, le plus jeune, a succombt' rapiJement à une diphthérie loxiiiue; le second a guéri sans incident notable; le troisième a guéri également, mais après avoir présenté des fausses membranes pharyngées pendant quinze à dix-huit jours, et des fausses membranes nasales pendant près d'un mois.

Les faits dans lesquels la production des fausses membranes se prolonge pendant un mois méritent-ils le nom de diphthérie prolongée? Je ne le pense pas; non qu'au fond le processus morbide diffère dans ces cas et dans ceu\ dont je vais parler tout à l'heure, mais tout simplement parce que ces faits sont moins rares que les autres. Le mot lUphthérie pioloiiijc'e, en effet, ne veut dire que ceci : prolongée au delà des limites habituelles.

A ce point de vue, l'observation de Barlhez que je vous ai citée [Bull, de la Soc. méd. des hûp., 1858), loin de mériter le nom de diphthérie chronique, est à peine digne du nom de prolongée, puisque les fausses membranes de l'arrière-gorgenese sont reproduites que pendant un mois. Il en est de même d'un cas de diplitliérie du pavillon de l'oi'eille, cité par Garnier (Tlièse de Paris, 1859), dans lequel les fausses membranes persistèrent un peu plus d'un mois.

Mais, dans cette même thèse, un autre fait semblable (diplilhérie du pavillon de l'oreille) est digne assurément du titre de diphthérie prolongée, car les pseudo-membranes se sont reproduites et ont duré pendant près de deux mois, sans aucun incident notable du reste.

Cette première question ainsi vidée, et les limites au delà desquelles la di|)litliérie mérite le nom de prolongée une fois fixées, j'entre au cœur même du sujet, ijue je vais envisager sous deux aspects dilîérents : j'étudierai d'abord les diphtliéries dans lesquelles les fausses membranes n'ont pas atteint le larynx, puis celles dans lesquelles elles s'y sont développées, c'est-à-dire les diphthéries à funnr jnnlongée sans croup, et les croups à forme prolongée.

J'appellerai il'aboid \otre attention sur un cas que quelques-uns^ d'entre vous ont pu observer avec moi l'année dernière et qui a,îj duré quarante-cinq jours.

DE LA DIPHinÉRlE A FORME PROLONGEE

niplilliérie à fornic prolongée. !i«ans rroiip.

La petite Fellil (Léonie), âgée de deux ans et demi, entre dans mon service à l'iiôpital Trousseau, le l:2.jan\ier 1881.

Elle avait une angine diplithérique datant de huit jours; des fausses membranes épaisses tapissaient les deux amygdales et la luette; elles reposaient sur un fond un peu rouge, mais non saignant. Les ganglions sous-maxillaires étaient assez volumineux, mais ils roulaient sous le doigt; la région n'était pas empâtée. Un peu de jetage, sans fausses membranes visibles. Léger dépôt d'albumine dans l'urine chauffée et acidulée.

Le 15 janvier, onzième jour de la maladie, on constate, pour la première fois, l'existence de fausses membranes pituitaires.

Le il janvier (seizième jour), les pseudo-membranes pharyn- 'îiennes disparaissent, celles de la pituitaire diminuent.

Mais, dès le lendemain, je constate une nouvelle poussée de fausses membranes au pharynx et dans les narines; de plus, les narines sont pleines de sang, et les amygdales facilement saignantes.

Le i~ (vingt-troisième jour de la maladie), l'albuminurie augmente notablement.

Le 30 (vingt-sixième jour), les pseudo-membranes pharyngées diminuent, mais de nouvelles pseudo-membranes apparaissent sur le frein de la langue et sur la lèvre inférieure; le coryza couenneux persiste.

Enlin, le 1" février (vingt-builièmejour). l'étal général se modifie; l'appétit renaît; les fausses mcml)ranes disparaissent des amygdales, de la langue, des lèvres; les adénopathies sous-maxillaires se résolvent; l'urine ne contient plus d'albumine. La maladie, en un mot, semble toucher à sa lin, et pourtant une localisation diphtliérique persiste : le coryza couenneux; il dure jusqu'au 19 février, c'est-àdire pendant dix-neuf jours, à partir du moment où toute autre manifestation diphthérique s'était éteinte.

La durée totale de la maladie a été de quarante-cinq jours, comme je l'ai dit. Mais l'évolution se divise en deux phases distinctes : dans la première, qui dure vingt-sept jours, la diphthérie suit son Capet de G.\ss. :2« éoit. m. — -20

cours tel ([n'on l'oliseive dans les cas d'intensité moyenne ; dans la seconde, qui dure dix-neuf jours, tous les symptômes généraux de la diplilliérie disparaissent; une seule manifestation morbide st' prolonge, et elle est exclusivement locale.

L'observation publiée par Isambert {Arcli. (jni. de viéd., avril 1837) est la relation d'une dipliLhérie dont la durée a été bien plus longue, et dont voici le résumé :

C..., interne à l'hôpital des Enfants-Malades, est atteint de diplitiiéfie quelque temps après avoir pratiqué une trachéotomie. Le début de la maladie est marqué par un large frisson, auquel succède une fièvre intense avec violente agitation et soif ardente; la gorge est douloureuse, et le malade se plaint d'enchifrènement. Deux jours plus tard se montre un écoulement nasal acre, corrosif, séro-purulent; la fièvre augmente encore, ainsi (pie l'agitaliou.

A ce moment, la localisation des fausses membranes est doulilo : du côté du pharynx et du côté de la pituitaire. Mais l'angine est d'une intensité médiocre, tandis que le coryza est extrême. Les fausses membranes nasales sont fortement adhérentes, et c'est seulement le sixième jour qu'elles commencent à se détacher, lorsque le malade se mouche. La fièvre alors diminue.; elle tombe tout à lait iiuelipies jours plus lard.

Les symptômes généraux s'amendent chaque jour; il ne reste bientôt plus ([u'une très grande faiblesse. Mais la localisation piluilaire persiste, et G... continue à. moucher des fausses membranes épaisses, stratifiées, représentant exactement le moule des cornets.

Désespérant de guérir à Paris, il part pour les Pyrénées, fait à Barèges un traitement de six semaines, qui lui rend presque toute sa vigueur, mais qui ne modifie en rien la production incessante des pseudo-membranes dans les fosses nasales. Cependant il revient à Paris au mois de septembre, et, sentant ses forces eutièivment rétablies, son appétit éveillé, son état général excellent, il reprend son service à l'hôpital des Enfants. Il \ était à peine depuis linéiques jours, (lue déjà l'inlluence nosocomiale se faisait sentir : la production des fausses membranes nasales augmentait. Il s'éloigne de nouveau.

Alors commence pour lui une véritable odyssée. Cherchant par-

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tout nne guérison qu'il ne trouve nulle part, il parcourt rAlIemagne, la Moldavie, la Turquie; il change de climat, il change de manière de vivre, et il ne peut échappera l'ennemi qui le poursuit; sa santé est parfaite, sa gaieté même reparaît, lorsqu'il oublie pour un instant l'existence de ses fausses membranes nasales, qui renaissent toujours avec une ténacité désespérante. Enfin, après six mois de voyage, il revient en France à la fin de l'hiver, et c'est alors seulement que le coryza couenneux disparaît, comme si la guérison l'attendait à son foyer même, d'où il avait fui pour courir après elle.

La maladie tout entière avait duré près de neuf mois.

Si jamais diphthérie mérita le nom de prolongée, certes c'est bien celle dont je viens de vous raconter l'histoire; on peut la prendre pour type, au moins parmi celles qui n'atteignent pas le lar\Tix. Or remarquez qu'elle ne diffère de l'observation précédente que par la durée : quarante-cinq jours dans un cas, près de neuf mois dans l'autre. Du reste, le processus a été exactement sem- Idable : l'angine et le coryza du début ont présenté tous les caractères de la diphthérie vulgaire d'intensité moyenne; puis, à un moment donné, plus tôt dans le premier cas, plus tard dans le second, la santé générale s'est rétablie plus ou moins complètement, et le coryza couenneux a persisté seul, pendant dix-neuf jours dans mon ob.servation, pendant plusieurs mois dans celle d'Isambert. Sauf la durée, encore une fois, les deux faits semblent calqués l'un sur l'autre.

La physionomie que revêt la diphthérie prolongée dans la première phase de son évolution étant un fait capital au point de vufr nosologique, je vous demande la permission d'y insister encore.

Au début, la diphthérie à forme prolongée a exactement l'allure de la diphthérie vulgaire : l'état général est le même, l'état local est identique. Il y a de la fièvre, tantôt modérée, tantôt intense; les pseudo-membranes ont l'aspect habituel, ainsi que les parties sous-jacenles: l'adénopalhie sous-maxillaire est plus ou moins accusée; l'albuminurie peut exister (l'observation qui m'est personnelle en est la preuve); la maladie se développe sous l'inlluence de la contagion i l'observation d'Isambert le démontre). J'ajoute que l'allure de la diphthérie prolongée, dans sa première phase.

est toujours celle d'une iliphthérie d'intensité moyenne; il n'en saurait guère être autrement : si elle était bénigne, le malade guérirait plus vite; si elle était maligne, le malade mourrait plus tôt.

Or, la marche de la forme prolongée étant, dans sa première phase, celle que je viens de vous dire, il est impossible de distinguer nosologiquement cette maladie de la diphthérie elle-même, sous prétexte que les fausses membranes continuent à se développer sur un point quelconque des muqueuses après la terminaison de l'état aigu, et sans aucune réaction générale. Il serait, ce me semble, scientifiquement absurde d'admettre que les fausses membranes se développent ici sous l'influence de l'inflammalion, et que c'est à une maladie pseudo-membraneuse inflammatoire que nous avons alTaire. Les partisans les plus résolus de la dualité du croup repousseraient eux-mêmes cette manière de voir, puisiju'ils donnent comme marque distinctive du croup inflammatoire l'absence de contagion et l'absence d'albumine.

Nous ne pouvons donc donner à ces faits d'autre nom que celui de diphthérie à forme prolongée. Nous verrons tout à l'heure quel lien étroit unissent les angines et les coryzas prolongés aux cas dans lesquels le croup suit une marche identiqne.

Mais si rien n'autorise à distraire de la diphthérie la forme prolongée, si même on est contraint de l'y faire rentrer entièrement, on est en droit néanmoins de se demander pouniuoi la diphthérie se prolonge, et comment cette production incessante de fausses membranes parait être inoffensive.

A la première question, je ne vois aucune réponse satisfaisante; dans l'état actuel de la science, il n'est pas possible de dire pourquoi une maladie est courte ou longue, aborlive ou prolongée, bénigne ou grave, qu'il s'agisse d'une scarlatine, d'une coqueluche, d'une fièvre typhoïde ou d'une diphthérie. Dira t-on que le poison diphthérique est plus ou moins actif, que son action s'épuise plus ou moins lentement? On répond alors à la question par la question, et l'explication que l'on semble donner n'explique rien. Admettrat-on que la quantité de microbes nécessaires à la prothiction de la maladie est faible dans un cas, plus forte dans un autre, extrême dans un troisième, et qu'à ces différentes concentrations de mi-