DE L\ DIPHTHÉRIE A FORME PROLONGÉE

crolirs correspondent dos gravik^s el des durées dilTérenles? C'est reproduire la réponse précédente en la doiililant d'une hypothèse, probable à coup sûr, certaine si l'on veut, mais non démontrée. Chcrchera-t-on à expliquer les faits, en supposant (|ue les muqueuses, excitées d'abord par la diphthérie, contractent l'habitude de reproduire des fausses membranes, môme quand le poison morbide a épuisé son action et que sur la maladie infectieuse primitive se greffe une maladie inflammatoire? C'est là une vue de l'esprit qui peut sembler ingénieuse, mais qui, vous le verrez bientôt, est démentie par les faits. Mieux vaut avouer notre ignorance que de nous perdre dans les brouillards; la science ne s'en est jamais bien trouvée.

Remarquons, d'ailleurs, que, si la diphthérie qui guérit dure le plus souvent de cinq à dix jours, elle dépasse encore assez fréquemment ce terme. Sur cent angines diphthériques guéries, dont je possède les observations et pour lesquelles la durée a été notée avec le plus grand soin, j'en trouve vingt-huit qui se sont prolongées de onze à trente-deux jours. Pour être précis, je dois même ajouter que l'exception relative commence seulement à partir (hi seizième jour; encore possédé-je dix cas qui ont dépassé celte limite. La diplitbérie à forme prolongée n'est donc que l'exagération, que l'extension de la forme vulgaire; elle ne s'en distingue que par sa rareté, et il y a lieu de croire que, si toutes les observations de diphthérie étaient publiées, l'intervalle qui sépare les diphthéries à durée commune des diphthéries les plus prolongées serait aisément comblé.

La seconde question, relative à l'innocuité des fausses membranes, comporte une solution semblable à celle que je vous ai donnée à propos des diphthéries à forme aiguë. Vous vous rappelez que certaines d'entre elles, non les plus nombreuses par malheur, restent locales du début à la fin de leur évolution, et n'infectent jamais l'organisme, qui semble être absolument indilTérent à la présence des fausses membranes. Telles sont la plupart des angines bénignes, qui sont de véritables diphthéries locales. Eh bien, la diphthérie à l'orme prolongée est précisément un type de diphthérie locale, non dès le début, mais à partir du moment où les pseudo-

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membranes se fixent et se reproduisent en un point restreint, sans s'étendre au delà de certaines limites.

Cela dit, je vais aborder un autre ordre de faits. Jusqu'ici, l'histoire de la diplilhérie à forme prolongée était plus intéressante au point de vue nosologique ([u'au point de vue pratique; qu'il la connaisse ou qu'il l'ignore, le médecin n'en restera pas moins spectateur passif du processus morbide ; sa science ne lui permettra même pas de porter toujours un pi-onostic rassurant, car les faits connus, quoique tous heureusement terminés, sont trop peu nombreux pour autoriser une affiiniation catégorique. Maintenant je vais m'occuper de la iliplilliérie localisée dans le larynx et dans la trachée, c'està-dire du croiiii à foniii' prolongée; la pratique aura autant à gagner (jue la théorie à cette étude.

Ci'oiip à Conue |>i>oIoiij;cc.

Les faits que j'ai signalés jusqu'à présent à votre attention se sont tous terminés par la guérison; ils ont tous une physionomie l'ommune. Pour ceux dont je vais vous paii-ler, il n'en est pas toujours ainsi; il faut donc se garder d'une généralisation trop lu'itive.

Les croups à forme prolongée peuvent être divisés en trois classes : ceux qui se prolongent et guérissent sans opération, ceux qui se prolongent avant l'opération, ceux qui se prolongent après elle. Vous comprenez, du reste, que je n'aie jamais observé de croups prolongés et morts sans trachéotomie: l'amour de l'observation dé- .sintéressée ne peut guère aller jusque là.

Croups non proloni/és opérés. — La durée des croups guéris sans opération est extrêmement difficile à évaluer, si l'on entend paicroup, comme je le fais ici, la diphthérie laryngo-trachéale; la raucilé de la toux et de la voix peut, en effet, persister longtemps après la disparition des fausses membranes, tandis que c'est la disparition des fausses membranes (jui manpie pour nous la lin véritable du croup. 11 faudrait donc que le croup se terminal par le rejet d'une fausse membrane poui' que nous ayons une donnée

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cerlainc sur sa durée, et tout le monde sait que ce mode de terminaison est infiniment rare.

Ainsi les chiffres que je pourrais citer d'après mon expérience personnelle, et ceux que nous fournissent les auteurs ne nous indi- (|uenl pas ce que nous aurions intérêt à savoir, c'esl-à-dire l'époque r\;i(ie (le la disparition des pseudo-meiubranes. Cependant, quelque [leu probants qu'ils soient, ils nous prouvent nettement que les croups guéris sans opération sont très rarement prolongés. En effet, je n'ai jamais vu un croup guérir spontanément après le vingtsixième jour, et le D' Sanné, qui cite un cas guéri au vingt-septième, et un autre au trente-deuxième jour, n'en cite qu'un seul au soixantième. Or, comme j'ai établi déjà que les fausses membranes pouvaient persister un mois dans le pharynx sans que le fait méritât le nom de diphthérie à forme prolongée, il suit de là qu'un seul cas, celui de soixante jours, pourrait appartenir à cette forme; et que même ce cas unique est douteux, puisqu'on n'a pas la preuve de la persistance des fausses membranes.

Passons donc à la seconde classe, qui est beaucoup plus intéressante :

Croups proloïKji's avant l'opération. — Il est fort important de savoir pendant combien de jours au maximum la laryngite pseudomembraneuse peut progresser sans asphyxier le malade, quel temps peut s'écouler entre le début du croup et la trachéotomie. Cette question a souvent été posée, et elle a été résolue à peu près de la même manière par les ditférents auteurs; les deux plus récents, Sanné et Archambault, limitent à onze jours la durée de cette période, et encore regardent-ils le onzième jour comme un terme extrême, qui est rarement atlenit; sur un chitTre de 393 trachéotomies relevées par lui, Sanné trouve seulement trois opérations faites le neuvième jour, trois le dixième et une seule le onzième.

Si ces chiffres étaient exacts, on en devrait conclure que tout croup qui a dépassé le onzième jour sans être opéré guérira nécessairement, ou que, du moins, le malade ne mourra pas asphyxié. La connaissance de ce fait aurcdt donc une valeur capitale, puisque la pensée d'une trachéotomie possible serait abandonnée.

Par malheur, cette sécurité serait absolument trompeuse ; il existe

des cas dans lesquels le croup dure beaucoup plus de onze jours sans asphyxier le malade et sans inaicher vers la gUL'rison, de sorte que la trachéotomie peut s'imposer à une époque beaucoup plus tardive. Ces cas sont très rares, à la vérité, mais enfin ils existent : sur 479 croups opérés, j'en ai oliservé trois. Une fois l'opération a été faite le dix-huitième jour, une autre le vingt-troisième, une autre enfin le quarante-troisième jour seulement. Le premier malade a guéri, les deux autres ont succombé, mais par des causes différentes; celui qui a élé opéré le vingt-troisième jour est mort de broncho-pneumonie; chez celui qui a été opéré le quarantetroisième jour, l'autopsie a fait reconnaître l'existence d'une bronchite pseudo-membraneuse généralisée.

Il me paraît inutile de vous raconter les trois observations; elles sont presque identiques. Voici la plus longue et la plus curieuse :

Chiite (Alexandre), âgé de trois ans, entre dans mon service le 25 mai 1877; le début de la maladie remonte au 21 mai; le pharynx et le larynx paraissent avoir été pris presque en même temps. Lors de l'entrée, l'enfant présente tous les caractères d'une angine diphthérique de moyenne intensité et d'un croup à la deuxième période : toux et voix éteintes, quatre accès de suffocation pendant la nuit, un le matin. Pas de tirage; respiration obscure.

Deux jours plus tard, le tirage sus-sternal se dessine, et le 29 mai (huitième jour de la maladie) l'enfant est pris d'un nouvel accès de suffocation.

Les jours suivants, les accès ne se renouvellent pas, et, comme les fausses memijranes ont disparu de l'arrière-gorge, je commence à espérer que la maladie se terminera favorablement. Le tirage sussternal persiste, il est vrai; il s'accroît même un peu, mais avec une telle lenteur que ses progrès sont presque insensibles.

Pendant quinze jours entiers, l'état du malade va ainsi peu à peu en s'aggravant. Enfin le 12 juin (vingt-troisième jour à partir du début), vers quatre heures du malin, le tirage augmente, une grande agitation se manifeste au moment où éclate un accès de suffocation, qui dure dix minutes et (jui se lenouvelle à six heures du ' soir.

Ces accès se répètent deux jours plus lard, dans la nuit du li au

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lojuin; à la visite du matin, le tirage sus et sous-sternal est très prononcé, et la respiratoire obscure.

Cependant à celte période agitée succède une période de calme; quoique la toux et la voix soient toujours éteintes, quoique le murmure vésiculaire soit toujours obscur. Tentant est gai, il dort bien el mange avec appétit : cet état se prolonge pendant seize jours, du lojuin au 1" juillet. Pendant ce temps, l'albumine se montre en quantité notable dans l'urine; elle disparait au bout de buit jours.

Alors la scène change de nouveau; le soir, l'enfant est pris d'un violent accès de suffocation; la nuit est agitée. Enfin le i juillet (quarante-troisième jour de la maladie), pendant la visite du malin, nouvel accès de suffocation avec légère cyanose de la face ; tirage sus et sous-sternal, apnée complète. A onze beures et demie, à la suite d'un accès nouveau, plus formidable encore que les autres, le malade est opéré.

Il survit douze jours à l'opération ; puis il s'éteint, asphyxiant lentement, le 15 juillet, après cinquante-cinq jours de maladie.

A l'autopsie, on ne trouve pas de pseudo-membranes dans le larynx; la glotte, l'épiglotte, les cartilages aryténo-épiglottiques sont seulement un peu épaissis. Mais la trachée et les bronches sont le siège d'une inllammation intense; la muqueuse, présentant une couleur rouge sombre uniforme, est tapissée de pseudo-membranes jaunâtres, peu adhérentes, qui s'enlèvent facilement par un ■ léger raclage ou sous un lilet d'eau. Les pseudo-membranes se prolongent jusque dans les bronches de troisième et quatrième ordre. qui contiennent un muco-pus assez abondant.

Les poumons sont congestionnés, mais ils ne présentent pas trace de broncho-pneumonie. Les autres organes sont sains, même les reins.

Enfin la couleur du sang est celle que l'on observe chez les sujets morts d'asphyxie.

Voilà donc un cas dans lequel les fausses n^embranes n'ont cessé de se produire pendant cinquante-cinq jours; sous ce rapport, il est intéressant, sans doute, mais il ne diffère pas de ceux que j'ai déjà décrits; il leur ressemble encore par un autre côté : par l'absence d'intoxication; à aucun moment il n'a présenté les caractères

(le la diplithérie toxiiiue. Ce (]ui lui donne un cachet particulier, ce n"est donc pas la forme de la maladie, c'est le siège des fausses membranes : tandis, en effet, que, dans les cas précédents, leur reproduction incessante se faisait dans le pharynx, au pavillon de l'oreille, sur la pituitaire, c'est-à-dire en des endroits où elles ne pouvaient causer directement aucun accident, ici, au contraire, elles occupaient l'arbre aérien : le larynx, la trachée, les bronches; en outre, autant qu'on en peut juger, elles envahissaient peu à peu des parties de plus en plus profondes. La mort s'en est suivie, mais la mort mécanique par asphyxie, non par empoisonnement.

L'enchaînement nosologique des faits a donc été ici le même que dans les cas précédents, quoique l'allure générale de la maladie ait été complètement différente, au point de vue symptomatique.

Nous allons voir, dans les observations suivantes, la môme unité nosologique et la même diversité symptomatique.

Croups prulonijt's après l'opération. — Je possède personnellement cinq observations de ce genre; elles se ressemblent toutes, et toutes se caractérisent par ce fait que la reproduction incessante des fausses membranes est un obstacle à l'ablation délinitive de la canule. C'est à ce point de vue pratique, qu'elles méritent surtout de fixer l'attention, la question théorique me paraissant être jugée.

De mes cinq observations, quatre se sont terminées par la guérison, une par la mort; mais, celle-ci ayant été causée par une broncho-pneumonie tuberculeuse constatée à l'autopsie, le cas ne prête à aucune considération particulière, puisque la terminaison fatale a été étrangère à la diphthérie.

La durée de ces cinq diphthéries a été variable : chez la malade (lui a succombé, elle s'est prolongée quarante et un jours; chez les autres, elle a été plus longue : soixante-cinq, soixante-dix-huit, (luatre-vingt-deux jours et enlin cent cinquante et un jours, près lie cinq mois. j:

Il me parait inutile de vous raconter en détail toutes ces observa- . lions; elles semblent calquées l'une sur l'autre. Je choisis de préférence, comme je l'ai fait tout à l'heure, celle qui a duré le plus longtemps.

Le petit Robbe, âgé de deux ans et demi, entre dans mon ser-

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vice le lo avril 1876; la diphllu''iio avait débuté le 10 par une angine avec croup. Dès son arrivée dans les salles, le cas est jugé assez grave pour nécessiter une opération immédiate. La nuit qui suit la trachéolninie est calme, et le lendemain l'enfant paraît être dans de bonnes ronditions; on constate pourtant l'existence d'une très notable quantité d'albumine. J'ajoute, pour n'y plus revenir, que cette albuminurie persiste jusqu'au 24 avril l't qu'elle disparaît à celte date d'une manière délinilive. Je la note d'une manière expresse.

Les jours qui suivent ne sont marqués par aucun incident; la seule surprise que nous puissions éprouver est de voir l'enfant dans d'aussi bonnes conditions; son très jeune âge nous avait inspiré des craintes que la nature de la dipbthérie ne justifiait pas. Le petit malade rendait, il est vrai, cbaijue jour, des pseudo-membranes par la canule, mais on ne pouvait s'en étonner encore.

Pourtant, le 1" mai, quinze jours après l'opération, vingt jours après le début de la maladie, la persistance de cette production pseudo-membraneuse commence à me surprendre, surtout lorsque je constate que l'état général est excellent. Préoccupé de l'idée du croup inflammatoire, je demande à Cadiat, alors mon interne, et dont la compétence bistologique est connue, de vouloir bien examiner les pseudo-membranes; la réponse qu'il m'apporte est catégorique : les pièces qu'il a examinées ont tous les caractères classiques de la pseudo-membrane diplitbérique. L'examen microscopique ne peut pas, je le sais bien, trancber délinitivement la question; il a pourtant sa valeur.

Quoi ([u'il en fût, et quelle que pût être ma pensée définitive sur la nature de ce croup, la conduite h tenir était toujours la même : je me trouvais en présence d'un enfant dont l'appétit était régulier, le sommeil calme, les forces satisfaisantes, la gaieté complète; je ne devais donc avoir qu'une pensée : le débarrasser le plus tôt possible de sa canule. Mais la reproduction incessante des fausses membranes m'empêchait constamment de mettre ma pensée à exécution, parce que, à chaque tentative d'ablation, les fausses membranes se reproduisaient en quelques heures et obligeaient à réintroduire l'instrument.

3'lb MALADIES DE L'ENFANCE

D'autre part, le rétrécissement et la cicatrisation île la plaie sont d'autant plus rapides, comme vous savez, que la santé générale est meilleure, et le danger de la reproduction des fausses membranes, en l'absence de canule, était d'autant plus grand que la plaie se refermait plus vite; il y avait en même temps obstacle au rejet des fausses membranes et à la réintroduction de la canule. Je me trouvais donc en face de ce fait paradoxal : le danger était on raison directe de la lionne santé du sujet, et mes craintes étaient d'autant plus éveillées que l'enfant paraissait plus près de guérir.

Vous devinez les nombreuses tentatives que j'ai faites pour me mettre à l'abri du péril, combien de fois j'ai chercbé à remplacer la canule ordinaire par la canule parlante. J'avais même inventé une canule particulière, ouverte sur sa convexité, que j'avais crue fort ingénieuse, et dont les effets ont été déplorables; j'en passe la description. Plusieurs fois, croyant la source des fausses membranes tarie, nous avons laissé l'enfant sans canule pentlaut douze et quinze heures, et chaque fois il a fallu glisser à grand'peine la canule de BourJillat eiilre les lèvres de la plaie, au moment où l'enfant était menacé dasplivxie. Une fois même nous l'avons ciii perdu : c'était le 18 juillet, plus de trois, mois après la trachéotomie. Robbe n'avait pas rendu de fausses membranes depuis cinq jours; nous nous décidons à le laisser sans canule; la journée se passe bien, et nous pensions déjà avoir partie gagnée, quand tout à coup, à sept heures du soir, le petit malade est pris d'un accès de suffocation elTrayant; il se cyanose, il est près de succomber. Cependant, on cherche à glisser dans la plaie presque fermée la canule deBourdillat; plus le péril devient imminent, plus l'opérateur perd de calme. Enlin, la canule a pénétré, et à peine est-elle introduite qu'une fausse membrane de près de un centimètre de longueur est expulsée. L'enfant était sauvé.

Mais les diflicultés de la situation étaient toujours les mêmes; les fausses membranes continuaient à se reproduire incessamment et à être sans cesse expulsées. Ce fut seulement le 7 septembre, cent cinquante et un jours après le début de la maladie, que la dernière fausse membrane fut rendue par la canule.

Ladiphthérie était terminée; elle s'était prolongée pendant cinq '

riF, l.A niPllTHÉKIE A FORME PROLONGÉE 317

mois. Toul nïHail pas dit, néanmoins. Durant plus d'une année, il a fallu lutter contre une série de complications (bourgeons charnus, spasme, etc.), sur lesquelles je ne veux pas insister, pour ne pas compliquer la question d'éléments étrangers. C'est au commencement d'octobre 1877 seulement que la canule a pu être définiliveuii-nt enlevée, dix-huit mois après l'opération.

Telle est cette observation, fort curieuse assurément, et aussi instructive que curieuse. Elle vous montre comment se comportent les diphthéries qui se prolongent après la trachéotomie. Dans les autres observations que je possède, la maladie a suivi une marche identique ; le début a été celui d'un croup ordinaire, et le processus morbide n'a pris sa physionomie spéciale qu'au moment où la diphthérie avait dépassé la période aiguë et où, la santé une fois rétablie, nous n'avions plus qu'une seule préoccupation, celle de débarrasser l'enfant de sa canule. C'est-à-dire qu'ici, comme dans les cas où la localisation de la diphlhérle était dans le pharynx, sur la pituitaire, etc., le seul caractère propre à la forme prolongée a été la reproduction incessante des pseudo-membranes. Ce qui imprime au croup prolongé après la trachéotomie un cachet original et vraiment émouvant, c'est uniquement le siège des fausses membranes, qui tient le médecin dans une anxiété constante, entre le désir d'enlever la canule et la crainte de voir asphyxier le malade.

Ai-je besoin de résumer en quelques phrases les idées émises dans cette leçon? Elles me semblent assez claires pour n'avoir pas besoin d'être précisées. J'ai insisté à plusieurs reprises sur les symptômes et la marche de la maladie, j'en ai formulé le pronostic général, j'ai dit pourquoi elle ne tuait jamais par empoisonnement et pourquoi elle n'était redoutable que par sa localisation ; j'ai prouvé jusqu'à l'évidence, ce me semble, que les cas de pharyngite, de coryza couenneux étaient, non de nature inflammatoire, mais de nature infectieuse. Il ne me reste plus qu'à démontrer, en quelques mots, qu'il en est du croup à forme prolongée ainsi que des autres cas, et qu'on n'a pas le droit de le regarder comme un croup inflammatoire.

Indépendamment des preuves tirées de la marche de la maladie, preuves qui pourraient ne pas paraître suffisamment topiques, il en

est deux autres qu'il est impossible de récuser, parce qu'elles sont la marque même de l'infection : la contagion et la multiplicité des localisations. Ce sont, d'après les auteurs qui admettent le croup inilammaloire, les deux caractères qui différencient celui-ci du croup iliphthérique.

Or le croup opéré qui a duré (|uatre-vingt-deux jours est né au milieu d'un centre épidémiquc et infectieux. Un frère âgé de deux ans était mort du croup huit jours avant l'entrée de notre malade à l'hôpital; une S(eur de six ans et demi enlrnit à Sainte-Eugénie le même jour que lui, elle était atteinte du croup; un autre frère de dix mois entrait à l'hôpital Saint-Antoine deux jours plus tard : il avait le croup. La preuve me semble faite pour ce premier cas.

On a pu voir, dans les observations que j'ai racontées, que chez l'enfant opéré du croup le quarante-troisième jour, et mort le cinquante-cinquième, nous avions constaté, pendant huit jours, la présence de quantités notables d'albumine dans l'urine. Il en a été de même pour le petit Robbe (durée de cent cinquante et un jours); l'albuminurie était très marquée; elle s'est prolongée pendant quatorze jours, à partir de l'entrée de l'enfant dans nos salles. Enlin, chez l'enfant dont le croup 3 duré soixante-cinq jours, la présence de l'albumine dans l'urine a été notée pendant seize jours.

Voilà donc quatre cas sur huit, pour lesquels l'existence de l'infection est démontrée, soit par la contagion, soit par la multiplicité des localisations.

Je ne veux pas faire entrer en ligne de compte les paralysies du voile du palais et du pharynx, dont deux autres malades ont été atteints ; des objections pourraient m'être faites, et je tiens à n'apporter que des preuves irréfutables. Mais on ne saurait nier l'existence de l'infection dans quatre cas.

Quant aux quatre autres, leur identité symptomatique avec ceux dans lesquels l'infection est indéniable ne me permet pas de les rapporter à une autre forme nosologi((ue, et je ne saurais hésiter à les regarder comme étant aussi de nature dipblliérique. J'espère que l'examen des faits a porté dans votre esprit la même conviction.

ni". L\ DlPIlïlIliliiL; A FOHMIi PUOLONGliE 319

En tout cas, et quel que soil voire jugement détinitif, les difficultés dinliMprélalion (]ue nous rencontrons vous prouvent combien j'avais raison dr vous ilire, au début de cette leçon, que la question du croup iiillauiuiatoire et celle de la diphthérie prolongée étaient connexes, et (|ue, dans chacune d'elles, on retrouvait les mêmes idées et les mêmes hypothèses.