TREIZIEME LEÇON

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE

(Jueliiues mots U'Iiistoriquc.

Etude sfjniplomulirjue (;t liinùjiie. — (lu tic-nl gunéi'aleuicnt peu de (.onipte <lu la paralysie diplilliérii|ue, malgrù sa fréqueuce, parce qu'on ne la regarde pas comme grave. — Causes de celle erreur.

Sur quelles bases doit être établi le pronostic de la paralysie. — Des paralysies dans les diphtbéries bénignes, dans les diphthéries graves ou lexiques, dans les croups guéris, opérés ou nom.

Syiiiptijines et formes de ta parali/sie diphtlifrirjiie. — Paralysie du voik' du palais sans angine, avec diphthérie cutanée, nasale, laryngo-tracliéale.

Paralysie diphthérique d'emblée, sans fausses membranes apparentes, l'ails du [)' Boissarie.

Déliut liabiluel de la paralysie. — l'eudanl la durée des fausses membranes ou apri-s leur disparition. — Par le voile du palais, très rarement par les membres inlérieurs.

Formes : limitée; généralisée. — Cardio-pulmonaire.

De ta iiuratysie timitée. — C'est presque toujours une paralysie du voile du palais et du pharynx.-^ La paralysie limitée à d'autres parties du corps est extrêmement rare.

Fréquence de la paralysie limitée. — iJurée ordinairement courte. — Guérison très fréquente, mais non constante. — Mort : par accident; par inaniliation.

Messieurs, Les travaux (|ti'a iiispirrs la paralysie liiiilitlR'fique sont oxlrOmemeiit nomljrcux. Je ne me propose pas tien faire riiistoriquc détaillé. Une telle élude ne saurait avoir d'intérêt t]u'à la condition d'être largement développée et de rendre à nos devanriers l'hommage qui leur est dii, en montrant par (|uolie siiile d'cllorts et de

PMtALYSlE DIPHTHÉRIQUE 335

recherches ils sont parvenus à conslltuer une forme pathologique nouvelle. Or, ainsi comprise, elle sorlirail entièrement du cadre habituel de ces leçons.

Néanmoins, il est un côté du sujet que je ne veux pas passer sous silence, parce qu'il vous fera comprendre comment les faits cliniques arrivent peu h peu, et par agglomération successive, à former

. un corps de doctrine.

Rien n'est plus instructif, à ce point de vue, que de lire dans Trousseau le récit de ses étonnements et de ses hésitations devant les premiers cas de paralysie dipiithérique dont il a élé témoin, et (le suivre le travail qui s'est fait lentement dans cet éminent esprit pour arriver à comprendre et à rassembler dans une lumineuse^ synthèse les signes épars dont il avait longtemps méconnu la valeur. Il est permis de croire, sans doute, qu'il n'avait pas cherché jusque dans Hippocrate et dans Cielius Aurelianus l'ébauche encore vague et confuse de la maladie ; mais il connaissait l'histoire du tils de Gliisi, racontée par ce médecin dans sa deuxième lettre médicale sur l'angine épjdé^miquede^Crémone en -1747 et^l748, les deux cas décrits par Chomel en 1748. la relation de Samuel Bard en 1771, puisqu'il les avait lus dans le Traité de la diphthérie de son maijre Bre^onneau et qu'il les a cités dans sa clinique. Mais ces faits, que Bretonneau avait signalés sans les bien comprendre, étaient également restés pour lui lettre morte. Bien plus, il avait lui-même été témoin de plusieurs cas de paralysie diphîhérique, et

■ jamais ni lui ni les nombreux médecins qui suivaient sa clinique, ni ses collègues appelés en consultation ne saisirent la relation

i qui existait entre la paralysie et la diphthérie antécédente. Cène fut que vers 18o:2, comme il le dit lui-même, que, éclairé par de nouveaux faits mieux étudiés et mieux interprétés, il comprit la paralysie dij)!itiiérique telle que Bretonneau la comprenait lui-même depuis quelques années^ ^~

Voyez donc combien il fallut de temps, de réilexions, d'observations accumulées à un esprit aussi éminent que celui de Trousseau pour arriver à l'intelligence claire d'un fait palbologiipie! Luimême en est stupéfait. « Assurément, dit-il après avoir raconté un cas de paralysie dip]ilhiTii|ue, assurément c'était là un fait assez

336 MALADIES DE L'ENKANCE

nettement caractérisé, et il semble que personne ne dût s'y tromper;

cependant >- Et ailleurs : « J'avais vu d'autres fails de paralysie

diplitliéririuo, soit généralisée, soit partielle. atTectant les yeux, la langue, mais je les avais vus sans pouvoir me rendre compte de leur nature, sans avoir saisi la relation entre les troubles de l'innervation et la maladie de laquelle ils dépendaient. « Et ailleurs encore : « Chose inouïe! je m'obstinais à ne voir là qu'une coïncidence... » Sans cesse, Trousseau revient sur la même idée et manifeste son étonnemenl d'être resté si longtemps sans voir ce qui. maintenant, lui parait évident.

Et cependant, messieurs, c'est ainsi que les clioses se passent toujours ; n'avons-nous pas vu les mêmes tâtonnements, les mêmes hésitations se produire à propos de l'atrophie musculaire progressive, de l'ataxie locomotrice, de la paralysie pseudo-hypertrophique, de presque toutes les recherches de Duchenne de Boulogne? Ne savons-nous pas combien il a fallu de temps et de travaux pour faire pénétrer dans l'esprit du public médical ces grandes découvertes?

Mais, pour en revenir à la paralysie diphtiiêrique, par bonheur la lumière s'est faite d'abord dans l'esprjt de Trousseau, c'est-à-dire du plus grand, du plus éloquent, du plus entraînant vulgarisateur i[ui fut jamais. Aussi les travaux sur ce sujet ne se tirent-ils pas attendre. Dès 18o4, Mainjjault intitulait sa thèse inaugurale : De la paralysie du voile du palais à la suite d'angine. — Quelques années plus tard, Pératé en I808. Pérv en 1859, consacrèrent aussi à la même -atTection leur thèse inaugurale. Entin Maingault, revenant encore avec plus d'ampleur sur le même sujet, présenta à la Société des hôpitaux, en 1860, un grand mémoire intitulé : De In paralysie dipldhérique, reclterclies cliniques sur 1rs causes, ta nature et le traitement de cette affection.

Depuis lors, les travaux se multiplièrent à tel point qu'il ne fut plus permis à personne d'ignorer l'existence de la paralysie suite (le diphtliérie, et les ditTérents côtés de la question furent tour à tour mis en lumière par Roger, Germain Sée, Gubler, Charcot et Vulpian, Hermann-Weber, Bremer, Ravez, Déjerine, Hallopeau, Landouzy, Gulal, LetuUe, etc. J'aurai, du reste, à vous citer plu- .^ieurs de ces noms au cours de celte leçon.

PXRALYSIE UiPIITlIKitlOlE 337

Mais lie ce que Taccord iHail fait sur l'existence de la paralysie suilo de diplitliLTie, il ne s'ensuivait pas qu'il le fût également sur sa nature. A cet égard, au contraire, les divergences les plus profondes existaient entre les auteurs, et elles n'ont pas toutes pris fin même aujourd'hui. Aussi ne sera-t-il pas inutile de vous les exposer et de les discuter avec vous; seulement nous n'entrerons dans l'examen des doctrines qu'après avoir étudié complètement la maladie; vous pourrez alors facilement juger les théories à la lumière des faits, et prendre parti en connaissance de cause.

Étude «yuiploiiiiitiqiie et rliuiqiie.

Lorsqu'un médecin est appelé près d'un enfant atteint d'angine dipiit!iérii(ue, sa première pensée est, en général, de couvrir sa responsahdité, en exposant à la famille tous les dangers de la situation : il parle de la gravité de la maladie en elle-même et de l'intoxication possible ; il fait prévoir le croup et ses funestes conséquences, il n'oublie pas l'éventualité des complications pulmonaires, il demande à examiner l'urine, et, par cela même, il attire l'attention sur les chances de l'albuminurie. Cela fait, sa conscience est tranquille, et il procède à l'institution du traitement.

Combien de fois lui arrive-t-il de songer à la paralysie, ou plutôt de parler de la paralysie? Bien rarement à coup sûr, si j'en crois mon expérience personnelle; toutes les fois que je suis appelé en consultation par un de mes confrères près d'un enfant atteint de dipiithérie angineuse, je ne manque jamais de demander si les parents sont prévenus de la possibilité de la paralysie, et presque toujours la réponse qui m'est faite est négative.

Fréquence des paralysies. — A quoi tient cet oubli, ou plutùt cette indifférence? Ce n'est pas, je suppose, à la rareté de cette manifestation morbide; tout le monde sait, au contraire, que sa fréquence est grande, quoiqu'il soit fort difficile d'en évaluer le degré. Si l'on s'en rapportait, en effet, aux chiffres de Monckton, on n'aurait (|u'une proportion de 3 pour 100, tandis que pour M. Lemarié la proportion serait de 66 pour 100; ce dernier auteur, il est vrai, a établi Cadet de Gass. 2^ édit. ni. — 22

sa Statistique sur 18 cas seulement. Mais ni l'un ni i autre chiftre ne me parait étie l'expression de la véritr : ma statistique, basée sur 937 observations prises avec le plus grand soin, me donne 128 paralysies, légères ou graves, soit une proportion de UM3 pmir 100. chiffre intermédiaire à ceu5jlÊ Roger ('16^6 pour 100) {Arch. ijéii. dr mrd., 1862) et de Sanné (11 pour 100). Je suis convaincu que tous ces cliitïres sont inférijîurs à la vérité, parce qu'un très grand nombre de cas échappent forcément à l'observation, surtout à l'hôpital, où les enfants sont souvent emmenés parleurs parents avant l'apparition delà paralysie, sans parler de ceux (et ils sont nombreux) qui succombent après quebpies jours de maladie et qui, selon l'heureuse expression de Roger, n'ont pas eu le temps de devenir paralytiques. Ces diverses considérations avaient condiiit noire maître Xélever la proportion que les cliillres bruts lui avaient donnée cl, d'après le calcul des probabilités, à la porter à un quart et même à un tiers, au lieu d'un sixième.

Vous pourrez juger combien est exacte l'appréciation de Roger par les chilTres suivants. Si je divise en deux classes tous les cas de diphthérie i|ue j'ai observés, la première foimée des diphthéries bénignes ou graves, des croups non opérés guéris, et des croups opérés guéris, la seconde formée des cioups opérés morts, j'ai dans la première 42o observations, et dans la seconde 497. Or vous savez que, pour l'immense majorité des croups opérés suivis de mort, la terminaison fatale a lieu, surtout à l'hôpital, dans les 4 ou 5 jours qui suivent l'opération, souvent même beaucoup plus tôt, c'est-à-dire à une époque où la paralysie n'a pas encore eu le temps de naître; la preuve en est que, dans ces 497 cas, je n'ai obser\éla paralysie que 27 fois : ce qui donne une proportion de S,4jiour 100 ou 1 sui' 18,4. Il est donc légitime de ne faire porter la statistiipie que sur la premièi e classe, où la paralysie a eu le temps de se montrer (encore fais-je abstraction ici des diplithéries hypertoxiques). Eh bien, les 42odiplithéries qui composent cette première classe me donnent 101 paralysies, soit 23,76 pour 100 ou 1. siirj4,2.

Telle est la véritable proportion des paralysies dipbthériques. Mais, en i)renant même les chiffres les moins élevés comme base d'évaluation, il est impossible de dire i(u'une complication (|ui

PAKALYSIE lUPHiHKKini E 339

atteint un malade sur 6 (Roger), un malade sur 7 (moi), même un | malade sur 9 (Sanné , soit um' afleotion rare.

Je pense, du reste, que tout le monde est à peu prés d'accord sur ce point et que la cause de TindifTérence que je signale est ailleurs. Elle se trouve, si je ne me trompe, dans celte opinion très répandue, très accréditée, que h paralysie__diplitliérique n'est pas une affeclion grave, et que la guérison en.fist.presqne assurée. Or c'est là, je le dis iiaulement. une très grande et très funeste erreur.

Tous les auteurs, il est vrai, sont d'accoid pour déclarer, [dus ou moins explicitement, que la paralysie diphttiérique est généralement peu grave. « Tous ces phénomènes, dil Trousseau, paralysie du voile du palais, paralysie des extrémités, des muscles du tronc, de la face, troubles de la vue, persistent un temps plus ou moins long, mais finissent par céder complètement. <> Écoutons maintenant West : « La terminaison fatale est un fait exceptionnel, et, en réalité, généralement les symptômes de la paralysie diphlhérique sont loin d'être aussi graves que le donnerait à penser la description cidessus. » Sanné dil à son tour : « La guérison est la terminaison la plus habituelle. >■ Et |)lus loin : <> Par elle-même et limilée à la gorge ou à un petit nombre d'organes, la paralysie présente peu de gravité: la guérison est la règle. » Et Landonzy, dans son excellente thèse d'agré^atiojLll880) : « La guérison est la règle dans la paralysie diphlhérique. »

Ne dirait-on pas, à lire toutes ces appréciations pronostiques, que l'évaluation du nombre des morts est impossible à établir, tant les chiffres sont faibles? Trousseau, conséquent avec lui-même, admet bien une forme grave, dans laquelle les individus succombent au milieu d'accidents adynamiijues ou alaxiques, mais il la regarde comme extrêmement rare. Il en est de même pour West, qui n'a jamais vu à l'hôpital des Enfants aucune des formes graves de cette affection; il paraît, d'ailleurs, qu'à Londres la fréquence avec laquelle la paralysie succède à la diphlhérie n'est pas comparable à celle qui existe à Paris. Si vous lisez la plupart des autres auteurs, vous trouvez également la même appréciation, mais le plu.s souvent sans chiffres à l'appui de leur opinion. Puis, quand vous avez

enfin une slatisliqiie, vous èles loul élonnés d'apprendre que la mort arrive 12 fois sur 100 (Lorain et Lépine), que sur li" observations analysées par lui, Landouzy a trouvé 16 cas de mort, et vous vous demandez comment on peut regarder comme si bénigne une alïeclion i|ui tue dans d'aussi grandes proportions relatives, et comment les médecins ne la font, pour ainsi dire, jamais entrer dans le pronostic général de la diplilhérie.

Poui' moi, je ne puis le comprendre, et mes chiffres statistiques, plus élevés encore que ceux dont je viens de vous parler, justifient certainement ma surprise; sur le total brut des paralysies que j'ai observées, c'est-à-dire sur 128 cas, j'ai eu 20 morts, ce qui donne 15,60 p. 100 ou 1 sur 6,4. Et si nous retranchons, comme je vous ai prouvé qu'il était légitime de le faire, tous les cas de croups opérés suivis de mort, nous trouvons la proportion suivante : 20 morts sur 101 paralysies, soit près de 20 p. 100 ou 1 sur o.

Eb bien, franchement, est-il possible de soutenir qu'une affection qui tue les enfants non pas autant, mais infiniment pjus que la fièvre lypho'ide (la morlalité de celle-ci étant de 7 à 8 p. 100 dans l'enfance), est d'un pronostic généralement bénin?

Cela dit, et ce point une fois solidement'établi, il me paraît intéressant de rechercher les causes de l'erreur d'appréciation dans laquelle on est généralement tombé. Elles me semblent être de deux ordres : les unes sont la conséquence du point de vue auquel on s'est placé; les autres dépendent de l'époque ou du pays dans lequel les observations ont été prises. Si, en effet, nous prenons pour objectif, non pas la paralysie, mais la diphthérie tout entière, et que nous cherchions combien de diphthériques meurent de paralysie, nous tombons aussitôt à un chiffre très bas, c'est-à-dire à 20 sur 937, soit un peu plus de 2 p. 100. Et, préoccupés des nombreux périls que la ihphihérie fait courir aux malades : intoxication, croup, bronchopneumonie, nous oublions, bien à tort, un autre danger, très réel, (pioique moindre.

Quant à la seconde cause, elle dépend des temps et des lieux. Vous savez qu'à Londres West n'a jamais observé de paralysie diphthérique à forme grave ; son pronostic, erroné chez nous, est donc inatt;iquable ciiez lui. La même rétlexion est applicable à l'époque

PAHALYSIK IIIPIITUÉRIOL'E 341

011 les auteurs ont observé. Je vous ai dit et répiMt- presque à satiété ilans le cours de ces leçons que la gravité de la diplithérie s'était accrue, depuis quelques années, dans d'énormes proportions; or cette aggravation de la létlialité a porté sur la paralysie comme sur les autres déterminations de la maladie. Brelonneau, Trousseau et tous les auteurs qui ont écrit dans le même temps ont donc eu laison de dire que la forme grave était extrêmement rare, puisqu'effectivement elle Tétait; ils sont à l'abri de tout reproche.

3Iais tout cela ne prouve pas qu'il faille juger les choses comme les Anglais ou comme nos devanciers, et continuer à répéter une vieille vérité qui est devenue une erreur. Nous devons être, ici comme partout, de notre pays et de notre temps, et, quand nous nous trouvons en face d'une diphthérie, avertir les parents de la paralysie possible. Cette conduite nous est d'autant plus impérieusement commandée que. ainsi que je vous le dirai plus tard, ainsi que vous en avez vu ici même de trop nombreux exemples, la paralysie revêt depuis quelques années une forme presque nouvelle au moins par la fréquence, et d'autant plus redoutable qu'elle amène très souvent la mort subite. Ce n'est pas le moment de la décrire, mais il était utile de vous lu signaler.

Du pronostic des paralysies. — Maintenant, une autre question se pose, dont la solution nous intéresse au plus haut degré; il s'agit de savoir sur quelles bases vous pouvez établir votre pronostic. Ce serait déjà quelque chose, assurément, de vous avoir signalé l'importance, trop négligée, de la paralysie diphthèrique: si, pourtant, je devais m'en tenir à ces considérations générales, vous penseriez peut-être que tout ce grand appareil statistique n'aboutit, après tout, qu'à un assez mince résultat, et que j'aurais pu vous en apprendre autant en beaucoup moins de mots ; vous me demanderiez si cette chance de mort, qui se réduit à 2 p. 100, vaut bien la peine d'alarmer les familles, déjà terrifiées par les autres conséquences, si redoutables et si connues, de la diphthérie. Précisons donc, et voyons dans quel cas l'éventualité de la paralysie peut être négligée sans inconvénient, dans quel cas. au contraire, elle doit assombrir votre pronostic.

Nous laisserons d'abord de côté le stock des 497 croups qui ont

M'2 MALAlilES DK L'RNFANCE

succombé plus ou moins vite à la suite de ropératlon ; d'ailleurs, les rares paralysies qui s'\ sont montrées n'ont eu que peu d'importance et n'ont touché (|ue le voile du palais et le pharynx; pas un cas n'a été suivi de mort. — Nous limitons notre élude aux 42o autres observations, qui comprennent les diphthéries bénignes, graves, toxi([ues, les croups non opérés guéris, les croups opérés guéris. Il y aurait encore là une distinction à faire et une sélection à opérer; je devrais évidemment mettre à part les diphthéries toxiques et hypertoxiques, dont la durée a été trop courte pour permettre à la paralysie de se dé\elopper; mais celte sélection présenterait de grandes difficullôs, à cause des renseignements incomplets ([ue nous obtenons à l'hôpital, et elle aurait en outre quelque chose d'arbitraire, puisque l'époque à laquelle se montre la paralysie est très variable. Mieux vaut donc réunir en une seule catégorie foutes les diphthéries graves, toxiques et hypertoxiques. Nous arrivons ainsi aux résultats suivants :

Diphtiivvii's l)('-iiifjnfs. — Sur 155 cas, 28 paralysies, soit 18 p. 100, ou 1 sui;5''^- — I*G t^^s 28 paralysies, :26 ont guéri, 2 ont succombé. — La proportion des niorls par rapport aux angines bénignes est donc de 1,:!8 p. 100, on 1 sur 77.'

Diphthéries graves, to.riijiirs, hupcrto.rigiies. — Sur 135 cas, 80 paralysies, soit ±2,-2 p. 100, ou 1 sur 4,5. — De ces 30 paralysies, :20 ont guéri, 10 ont succombé. — La proportion des morts par rapport à ces angines est donc de 7,'i p. 100, on l^uj' j3.5.

Croups guéris ai'ec ou smis aiirnitiou. — Sur 135 cas, 43 paralysies, soit 31,8 p. 100, ou 1 su£3,l. — De ces i3 paialysies, 35 ont guéi'i, 8 ont succombé. — I^a proportion des morts par lapport à CCS croups est donc de 5,9 p. 100, ou 1 sur 17.

Il résulte du tableau précédent que la paralysie est moins fréquente dans la forme bénigne et limitée au voile du palais (pie dans les deux autres groupes. Cependant, même dans ces conditions favorables, elle se montre 18 fois sur iOO, et, chose plus imporlanle, elle peut causer la mort, quoique rarement (un seizième).

Quand la diphtliérie est grave, loxi(|ue, le nombre relatif des paralysies n'est pas sensiblement accru : 22,2 pour 100 au lieu de 18 |iniir 100, mais la si'avité en est infiniment supérieure, puisque, sur

PXKAl.YSIK lilPHTHÉKIQlE 343

MO paralysies, 10 ont succombé, c'csl-à-dlrc un tiers. J'ajoute que, ■;ur les i(} qui ont ij;uén. ?> ont été généralisées et ont mis sérieusement la vie eu péril. <> résultat jiouvait être prévu : il est clair que, ■ lans les iliphtliéries graves et toxiques, toutes les manifestations 'le la maladie sont souvent graves; la paralysie ne saurait faire exception.

Les résultats (|ue m'a donnés la statistique pour les croups guéris avec ou sans opération me paraissent moins facilement explicables. Dans ces cas, il est vrai, la diplitliérie est plus grave que dans les angines bénignes et a une tendance marquée à la généralisation, puisqu'elle frappe le larynx et la tracbée en même temps ijue l'ari-ière-gorge. Aussi n'aurais-je pas été surpris de trouver un nombre de paralysies supérieur à celui que m'avait donné l'angine bénigne; mais j'avoue que j'ai été étonné de compter 43 paralysies pour 13o croups, soit plus de 31 pour 100 ou prés de un tiers (les croups opérés et les croups non opérés présentent, d'ailleurs, des chiffres proportionnels à peu prés semblables), tandis rjuc je n'avais trouvé que 30 paralysies pour 13.o angines graves ou toxiques. La seule t'xplication rationnelle me parait être que, pour les angines toxiques, les chifïrcs sont entachés d'erreur, à cause de la mort rapide des malades.

Quoi qu'il en soit, nous constatons que les croups guéris avec ou sans opération sont très fréquemment suivis de paralysie (1 sur 3,1) avec une légère prédominance des croups opérés sur ceux qui ne l'ont pas été (3:2. S pour 100 pour les premiers; 30,7 pour 100 pour les seconds), résultat, encore une fois, d'autant plus singulier que les guérisons ne se. produisent guère que dans les formes non toxiques. Mais la gravité n'est pas en raison de la fréquence, puisqu'elle est inférieure à celle des paralysies de la forme toxique ,:20,9 pour 100 ou 1 sur 4,77 au lieu de 33 pour 100 ou 1 sur 3).

Telles sont les données sur lesquelles nous pouvons baser un pronostic raisonné des paralysies diplitliériques. Voyons maintenant quelle doit être la conduite du médecin vis-à-vis du malade ou plutôt de la famille.

S'il est appelé pour un croup, et qu'il ait à décider l'opportunité .1 une Irachéotomie, b's dangers sont si grands et si multiple^ que

ôM .MALADIES DE L ENFANCE

réventualitr d'une paraljsie y joue un rôle extrêmement effaci^; il n'a donc pas à en tenir compte, au moins pour le moment. Mais si les suites de l'opération sont favorables, si la maladie tend à la guérison, il doit alors prévenir les parents que l'opéré court un autre péril, dont la probabilité s'accroît en même temps que les chances de guérison. Sa conduite sera la même, c'est-à-dire qu'il devra encore prévenir là famille, dès qu'il reconnaîtra l'existence du croup même le plus léger, puisque dans les cas de croup guéris sans opération, c'esl-à-dire en générai peu intenses, le nombre des paralysies est également de près d'un tiers, et celui des morts de 1 sur 17.

A plus forte raison, son devoir lui commandera les plus expresses réserves dans les cas d'angines graves et toxiques, et s'il se rappelle que, en pareille circonstance, un tiers des enfants paralysés succombent, il fera entrer la paralysie dans le pronostic, presque sur le même plan (|ue les autres chances de terminaison fatale.

Enfin, pour les angines à physionomie bénigne, je pense qu'il est également sage de faire entrer en ligne de compte la paralysie possible. Sans doute, à première vue, le cliilTre de 2 morts sur 155 malades paraît bien faible; mais outre que l'on ne sait jamais, au début, si une angine restera bénigne, et surtout si elle ne s'accompagnera pas de croup (ce i|ui, au point de vue de la paralysie, la ferait rentrer dans une catégorie fâcheuse), je dois vous prévenir que ces deux morts ont été des morts subites. Figurez-vous la situalion d'un médecin qui aurait laissé une famille dans la plus absolue sécurité, et qui la retrouverait, quelques heures plus lard, frappée par ce coup de foudre 1

Voilà, messieurs, ce que je voulais vous dire avant de commencer l'étude détaillée des symptômes de la paralysie diplithérique. J'ai pensé qu'il était utile de vous en démontrer toute l'importance, en vous en révélant toute la gravité.

Sj'iuptôines ci formes de la |»ni'nly.«ir «lipliiliérique.

A l'époque où les premières études sur la paralysie diplithérique ont été entreprises, les.auleurs faisaient jouer un rôle capital à l'inllammation du voile du palais. Les uns, comme Trousseau et

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Lasèuiio {l'ion mnl., I80I), atlii;t'llaitiil que celly paialvsie di'iicndait d'une modificaliou particulière impriinéi^ par l'inllamiuatioii coueimeuse au voile du palais, modilication en vertu de laquelle la liliro musculaire qui entre dans sa composition perdait pour un certain temps sa contractililé normale ; les autres, avec Zenker, Charcot et Vulpian, Hayem, Liouville, Lorain et Lépine, pensaient que la paralysie du voile du palais est produite par une altération périphérique des nerfs palatins, consécutive à l'angine couenneuse. Les deux opinions ne ditl'éraient. en somme, que sur le siège de l'altération, que les uns plaçaient dans le tissu musculaire, et les autres dans les extrémités nerveuses: mais, dans l'une comme dans l'autre de ces manières de voir, le point d'attaque devait répondre exactement à l'organe paralysé, puisque la paralysie était la conséquence locale et directe de la lésion.

Je ne veux pas dire, notez-le bien, que ces deux opinions se confondent Tune avec l'autre. Autre chose est une altération du tissu musculaire, qui se borne forcément au siège même de l'inflammation, autre chose une lésion périphérique des nerfs, qui. prenant son point de départ dans une partie restreinte de l'organisme, est cependant susceptible de se généraliser soit par action réflexe, selon la théorie de Brown-Sequard, de Germain Sée, de Colin, soit par troubles fonctionnels consécutifs des centres nerveux (Hermaiin- Weber). Dans la première théorie, l'explication de la paralysie généralisée est impossible; dans la seconde, au contraire, elle est facile, sinon très probante. Seulement, et c'est là le fait que je voulais mettre en lumière, quelle que soit celle que l'on adopte, on ne saurait admettre une paralysie diphlhérique sans angine préalable.

Or, comme ces deux théories, surtout la seconde, ont très longtemps régné dans la science, et que, d'autre part, les diplithéries avec angine sont infiniment plus communes que les autres, il en est résulté une conviction très enracinée dans l'esprit de la plupart des médecins : c'est que la paralysie diphthérique est toujours consécutive à une angine couenneuse, et qu'elle débute toujours par le voile du palais.

Paralysie diphthérique sans angine couenneuse. — Eh bien, messieurs, ces deux opinions sont aussi fausses l'une que l'autre. Les

paralysies sans angine et celles qui débutent ailleurs que par le voile ilu palais son(, il est vrai, l'exception, mais les exemples en sont pourtant assez nombreux pour qu'il ne soii pas permis de les révoquer en doute. Trousseau citerobservation d'ini malade chez lequel la porte d'entrée de la diphthérie fut un vésicatoire appli(iué sur la partie antérieure de la poitrine, et qui n'en l'ut pas moins frappé de paralysie diplitliériquo généralisée, quoiqu'il n'y eût pas eu d'angine. Sanné rapporte deux faits semblables, chez un enfant atteint de iliplilliérie cutanée loi-alisée autour de l'ombdic. et un antre qui avait de la diphthérie du pavillon de l'oreille. Noël Guéneau de Mussy, dans une de ses cliniques, rapporte l'observation d'un homme de vingt-(]uatre ans, soigné pour une pneumonie double, pour laquelle on appliqua de larges vésicatoires, qui se recouvrirent de fausses membranes diphthéri(iucs; l'arrière-gorge ne fut pas atteinte, etcejiendant le malade fut pris de paralysie généralisée peu de temps après la guérison des plaies; cette paralysie avait débuté par les membres inférieurs. Patersou (Médical Tiiiirs, 1 8(1(3) rapporte le fait d'un homme de quarante-trois ans, atteint de dipiithérie cutanée digitale, par inoculation dii'ecle, qui, un mois après, fut frappé d'hémiplégie droite, puis de paralysie des quatre membres. Roger, dans les Arrliires (1862), signale un cas de paralysie du voile du palais chez un enfant qui avait présenté des productions diphthériques dans la région mastoïdienne et dans le conduit auditif, et un fait de paralysie du voile du palais et de pai'aplégie observé chez une petite lillr ipii avait été atteinte de diphthérie cutanée et chez laquelle on ne constata point d'exsuilalion pseudo-membraneuse dans l'arrièregorge. Dans ce dernier cas, la paralysie semble avoir frappé en même temps les membres inférieurs el le voile du palais.

.le pourrais vous citer plusieurs autres faits semblables, empruntés à divers auteurs; j'aime mieux vous rappeler celui que nous avons observé ensemble chez un petit garçon de trois ans et demi, atteint de rougeole et de lironiiio-pneunionie consécutive, chez lequel la diphthérie s'est manifrstéc ])ar des symplùmes tellement peu caraclérisliques que longtemps nous avons douté de son existence. Nous 'onstations, en elTel, le 46 février, six jours après l'entrée à l'hôpllal, MU enrouement très |ii-oiioiicé de la \oi\ f\ i]r la toux, et un i-nryza

PAHALYSIK niPHTHÉRlOl K 347

violent avec ocoiilenient irritant, un peu de rougeur de l'arrièregorge, mais iia> une seule fausse membrane. Cet état se prolongea pendant iniit jours, sans autres symptômes, et sans iiu'il nous fût possilile de l'onstuter une seule fois l'existence d'une pseudo-memlu-ane dans l'arrière-gorge ; nous les recherchions pourtant avec la plus extrême sollicitude, car l'enrouement et le coryza pouvaient aussi hien appai'tenir à la rougeole qu'à la diphthérie; je ne voyais pas de fausses membranes dans les narines, et leur apparition suiles amygdales ou le voile du palais m'aurait tiré d'un grand embarras, en me permettant de faire passer l'enfant au pavillon Bretonneau et de me dtMivi-er ainsi des craintes de contagi(ui.

J'entre dans tous ces détails pour vous prouver comjjien l'absence de pseudo-membranes pharyngées était certaine. Aussi, comme leur existence dans les narines et au larynx n'était nullement démontrée, j'avais fini par penser que l'enfant n'avait pas eu la diphlbérie, lorsque le 21 mars dans la journée, c'est-à-dire environ un mois après la disparition de l'enrouement et du coryza, il fut pris brusi|uement de paralysie du voile du palais; celle-ci commença à se généraliser deux jours plus tard; enlin, après divers incidents sur lesquels je ne veux pas insister pour le moment, elle tinil par guérir le 18 avril; elle avait duré près d'un mois.

Vous voyez, par tous ces exemples, que la paralysie n'est pas nécessairement précédée d'angine, et qu'elle peut naître sous l'inllence d'une jliphthérie cutanée ou nasale; les paralysies consécutives à la diphthérie cutanée semblent même être moins rares que les autres.

Dans son excellente thèse d'agrégation, Landouzy signale une lacune, et il pense qu'il serait inléres.sant de rechercher s'il survient des paralysies lorsque la diphthérie est limitée au larynx, dans le croup d'emblée. ■< Malheureusement, ajoute-t-il, les auteurs se sont peu occupés de celte partie de la (|uestion; on ne trouve aucune statistique à cri égard. ■■ Je ne saurais, en ell'et, vous fournir de stalisUque proprement dite, elle aurait, d'ailleurs, un intérêt médiocre, mais je puis vous affirmer l'existence de la paralysie dans les croups d'emblée et, ce qui vaut mieux, vous en donner la preuve.

Voici trois cas, dont l'un date de J874, l'autre de 1879. le troi-

sième de 18812. — Dans le premier, il s'agit d'un garçon de trois ans, atteint de croup trois jours avant son entrée dans nos salles. A ma première visite, je constate tous les caractèies du croup : voix et toux éteintes, léger tirage sus-sternal, deux accès de suffocation pendant la nuit, respiration obscure; et l'examen de l'arrière-gorge me la montre absolument nette. Or, si l'enfant avait eu une angine, elle n'aurait probablement pas disparu en trois jours sans lai.sser quelque trace. Néanmoins, trois jours après, septième jour de la maladie, apparaissait une paralysie du voile du palais et du pharynx, qui ne se généralisait pas et qui était presque guérie seize jours plus tard ; à celle époque, les parents ont emmené l'enfant. Le croup avait lui-même guéri sans opération.

Dans le second cas, la gorge était si nette, et le début du croup avait été si subit, que lors de l'entrée, qui avait eu lieu deux jours api'ès le début de la maladie, je m'étais demandé si je n'avais pas alTaire à une laryngite slriduleusc. Le doute était d'autant plus légitime que l'alleclion avait été surtout caractérisée par des accès de sud'ocation, que ceux-ci étaient apparus brusquement, que le tirage avait été de courte durée, ([ue la respiration était assez pure, el qu'enlin tous les accidents s'étaient dissipés en quatre jours. Néanmoins, et malgré la légèreté de l'atteinte portée au larynx, l'enfaul était pris, trois jours après l'enlrée, cinq jours après le début du croup, d'une paralysie du \oile du palais très caractérisée, qui guérissait, du reste, en dix jours.

Enlin, chez le troisième malade, il s'agit encore d'un croup guéri sans opération. L'enfant était entré au troisième jour de la maladie, avec tous les caractères d'un croup léger; l'arrière-gorge était parfaitement nette. Pendant les jours qui suivirent, jamais aucune fausse membrane ne se montra dans l'ari'ière-gorge. mais les s\m|itôuies du croup se développèrent, sans pourtant mellre jauiais la vie en danger; ils s'alténuèrent considérablement au bout de quatorze jours, mais deux jours plus lard (dix-neuvième de la maladie) la paralysie apparut au voile du palais; elle y resta limitée pendant quatre jours encore. A ce moment, les parents nous enlevèrent le malade; je n'ai pas eu de ses nouvelles; j'ignore donc si la paralysie s'est ou non généralisée.

PAliALYSlE DIPHTHÉRIQUE 349

Ces trois faits sont les seuls ijue je possède; la rareté des croups d'emblée explique suffisamment leur petit nombre.

Toutes ces obsoivations démonlreot (pie l'angine n'est pas la cause de la paralysie, mais que celle-ci est la conséquence directe de Tinloxication (liphtlu''riipir'; la localisation des fausses membranes importe peu, ou même n'importe pas. Si l'angine accompagne très souvent la paralysie, c'est qu'elle accompagne très souvent la diphthérie; vous devez y voir une coïncidence forcée, non une relation de cause à effet.

Vous ne sauriez être surpris de mes paroles : elles ne font que rappeler les idées exprimées dès le début de ces leçons et appuyées maintenant de preuves nouvelles. C'est toujours la même conception patliologique, celle d'une maladie infectieuse qui, une fois développée, frappe tantôt un seul, tantôt plusieurs organes, sans qu'il soit besoin d'une filiation régulière entre ses diverses déterminations. Cependant, jusqu'ici, les lésions pseudo-membraneuses ont toujours précédé les autres, nous n'avons pas vu le poison morbide atteindre primitivement le système nerveux, par exemple, avant l'apparition des fausses membranes, ou môme sans qu'elles se montrent. Un travail très intéressant, publié en mai 1881 dans la Gazette hebdomadaire par le D'' Boissarie, va nous permettre d'étudier la question sous ce nouvel aspect.

Paralysie diphtliérique d'emblée. — Dans une épidémie dont il a été le témoin et dont il a failli être la victime, notre confrère a constaté : 1° des paralysies survenant d'emblée, sans angine, sans aucune poussée sur la peau ou les muqueuses, emportant les malades en quelques heures ou en quelques jours; â» dans d'autres cas, ces paralysies étaient suivies d'angines couenneuses, au lieu d'être précédées par elles; 3° au milieu de tous ces faits exceptionnels, il observait des angines couenneuses évoluant suivant la loi commune, n'étant précédées ni suivies d'aucun symptôme paralytique.

Les premiers cas dont il a été témoin étaient précisément ceux de la première catégorie, c'est-à-dire ceux dans lesquels la paralysie se montrait comme phénomène isolé et sans aucune cause appréciable. Un brigadier de gendarmerie, près duquel il est appelé, était soutTrant depuis deux ou trois jours. Aux premiers mots que

le malade prononce, notre confrère est frappé ilu nasonnement de la voix; la déglutition était très difficile, et les boissons étaient rendues par le nez. L'examen de l'arrière-gorge faisait constater l'existence d'une paralysie complète du voile du palais, en mémo temps i|ue l'absence de fausses membranes.

En entrant à rbôpilal, silué lout à côté de la caserne, le D' Boissarie trouve un jeune homme de quinze ans qui l'attendait; ce jeune homme n'avait ni fièvre ni malaise prononcé, mais la voix était nasillarde, la déglutition difficile; les aliments revenaient par le nez. Du reste, la gorge ne présenlait ni rougeur, ni goutlemcnt, ni fausses membranes.

Enfin la concierge môme de l'hôpital se présenlait à lui dans des conditions semblables et avec tous les signes d"une paralysie du voile du palais.

Vous comprenez sans peine, messiem's, que notre confrère devait être fort embarrassé : il ne savait à quelle cause rattacher les paralysies qu'il observait ainsi coup sur coup. En même temps, il apprenait que dans le même quartier, toujours à côté de l'hôpital, des faits analogues et bien autrement^ graves venaient de se produire : dans une même maison, cinq personnes avaient été emportées par une maladie bizarre; elles avaient préseiilé dès le débul des symptômes de paralysie du pharynx, paralysie qui avait bientùl gagné la langue, les lèvres, les yeux cl enlin \r diaphragme et le cœur.

En présence de ces faits, le D' Boissarie jugea (pi'il n'y avail plus lieu de s'arrêter à une simple coïncidence ; il chercha la cause première qui avait infesté tout le quartier, et il apprit que l'épidémie avait pris naissance le 15 octobre, dans cette maison même qui venait d'être si cruellement éprouvée ; une enfant de trois ans, jusque-là bien portante. ^;nail été prise, vers midi, de troubles de la parole et de la déglutition: bientôt après, ses yeux se fermaient, la respiration devenait pénible, embarrassée, et elle mourait quatre ou cinq heures après le début des premiers accidents.

Sa mère, âgée de vingt-quatre ans, est prise, le 17, des mêmes symptômes et meurt le 18, après vingt-quatre heures de maladie. La grand'mère, âgée de soixante-neuf ans, est prise le 19 et meurt

PVH\I.V>IK DIPHTHÉKIQIE Jtil

le "lo. l.e ki'iv lie Injeiini-lemnie arrive do Péripiicuv le Kiodolne. le lendemain i.\v la mort de lenfanl: il reste jusqu'au 21 et repari ponr l'érigueux, en apparence bien portant. Il ne tarde pourtant pas à ressentir les premières atteintes de ces paralysies terribles. Il est pris le 22, et vient mourir à Sarlat le 27.

Enlin la sieur du mari, àgt'e de trente-neuf ans, arrive à son tour le 16, pour assister ses parents au milieu de ces cruelles épreuves: elle est prise le 25 au matin des mêmes accidents et meurt trois jours après, le 28 octobre.

Ainsi, dans une famille composée de six personnes, en l'espace de treize jours, du 15 au 28. cinq personnes sont brusquement enlevées, et le mari est le seul survivant de toute la famille.

C'était là le point de départ de l'épidémie aussi terrible que singulière dont le D' Boissarie était le témoin, et dont je vous ai cité presque textuellenieni le récit, poui' vous en conserver la pliysionomie mouvementée. Tout d'abord, noire confrère fut plongé dans un cruel embarras; il consulta successivement le professeur Hayem et mon ami i-egrelté le D' Raynaud: celui-ci. avec un sens clini(jue dont il était coutumier, touclia presque immédiatement le poini juste. « Vos malades, répondit-il, n'auraient-ils pas été antérieurement atteints de diphihérie, ou placés dans un milieu diplithérigui' qui ait pu les impressionner-? Ce serait bien extraordinaire; mais enfin vos cas semblent se rapprocher de cette variété de paralysie plus que de toute autre. »

Telle était, en efl'et, la vérité, telle est l'opinion ijn'adopta bientôt le D' Boissarie sous la pression des événenienis ultérieurs ; il ne tarda pas à voir, à côté des premiers malades, deux enfants succomber avec des fausses membranes sur les amygdales et dans les narines; puis des cas nombreux d'angine diphtliérique furent signalés partout autour de lui; enfin, et c'est un fait sur lequel je reviendrai tout à l'heure, le brigadier de gendarmerie, dont la paralysie avait an début attiré son attention, présentait lui-même une poussée couenneuse qui remplissait la gorge et la bouche.

11 rac paraît donc évident que c'est bien une série de paralysies iliphthériques qu'a eue sous les yeux notre confrère, paralysies dont, par parenihèsf. l'excessive gravité ne vous a certainement pas

échappé. Mais il peut sembler moins certain que ces paralysies se soient produites d'emblée et sans angine. Ni le jeune homme de vingt ans, ni la portière de l'hôpital n'ont été vus au début de leur maladie ; les observations des autres malades ne sont pas assez détaillées pour être tout à fait convaincantes; enfin il est si facile et j'ajouterai si excusable de négliger l'observation d'un fait sur lequel l'attention n'est pas éveillée, qu'on peut légitimement se demander si les médecins, terrifiés par ces paralysies à marche foudroyante qu'ils ne connaissaient pas, ont songé à explorer l'arrière-gorge avec un soin suflisant.

Il n'en est pas de même d'un autre fait de paralysie dont l'auteur du travail que j'analyse et que je discute en ce moment fut luimême la victime. Notre confrère était en communication constante avec les malades qui présentaient les manifestations diplithériques bizarres qu'il a décrites; la veille et l'avant-veille, il était resté longtemps auprès d'eux. Le 30, au soir, il est pris de malaise, de courbature; le lendemain, il part pour la campagne. Mais le soir, vers cinq lieures, il ressent un frisson violent, des nausées; il passe une nuit agitée, et le lendemain matin il éprouve un sentiment de constriclion à la gorge; il avale difficilement, surtout les liquides; au niveau du voile du palais, il a la sensation d'un corps étranger; sa voix est fortement nasonnée. Les urines présentent une quantité notable d'albumine.

Pendant ce temps, il était très faible, il se tenait à peine sur ses jambes; .sa vue était trouble, confuse; il ne pouvnit pas lire. Heureusement, ces symptômes, ipii persistèrent penilant deux mois, avec des alternatives diverses, n'arrivèrent jamais jusqu'à la paralysie complète ; mais ils furent assez accusés pour ne laisser aucun doute sur leur nature.

Or, dans cette oliscrvation pei'sonnelle, notre confrère ne parle pas de fausses membranes soit dans l'arrièrc-gorge, soit ailleurs. Devons-nous donc admettre qu'elles n'ont existé à aucun moment de la maladie? L'observation a été prise dès le début; il semble bien que notre confrère n'a pu laisser échapper un fait aussi important (]ue la présence des fausses membranes ; il est donc assez difficile de douter de leur absence. Cette observation ferait croire

PAHALYSIE DIPHTHÉRIQUE 'ào6

il la paralysie diplilhérique d'emblée, ou. pour êlre plus exact, il une dipluhérie dont la paralysie serait le seul symptôme.

Et, après tout, devons-nous être surpris d'un pareil fait? Malgré son extrême rareté, n"est-il pas conforme aux doctrines nosologiques les plus orthodoxes? Je n'ai cessé de vous dire que la fausse membrane n"était [las toute la diphthérie. quelle n'en était qu'une des manifestations, de beaucoup la plus commune assurément, mais non la seule ni toujours la plus redoutable. Eh bien, voici un cas dans lequel le poison morbide frappe exclusivement le système nerveux; quoi de plus acceptable? Je ne vois aucune raison pour révoquer en doute la réalité du fait ni pour suspecter de négligence ou de légèreté un médecin aussi distingué que le D' Boissarie. La porte d'entrée du virus diphthérique nous échappe, il est vrai, mais vous n'en sauriez être fort surpris, après les explications dans lesquelles je suis entré en vous parlant de la diphthérie en général.

D'ailleurs, l'absence complète de fausses membranes n'est pas même nécessaire; une angine qui succéderait à une paralysie aurait une valeur tout aussi grande. Or, précisément, nous trouvons encore ce genre de preuves dans le travail de notre confrère.

Le premier malade chez lequel il avait constaté l'existence d'une paralysie du voile du palais fut transporté à l'hôpital, et, dès le second jour de son entrée, une vaste exsudation couenneuse envahit progressivement le pharynx et toute la bouche; la luette, les deux piliers du voile, les deux amygdales étaient complètement recouverts de cet enduit. Cette fausse membrane, irrégulièrement étendue, était d'un gris jaunâtre et adhérait à la muqueuse, d'où on la séparait difllcilement. 11 était impossible de conserver un doute sur sa nature diphthérique. Or, lorsque l'angine apparut, ia paralysie existait depuis dix jours, et depuis cinq jours la déglutition était devenue tout à fait impossible.

Ainsi, contrairement à la loi commune, la paralysie avait précédé l'angine, c'est-à-dire que le poison diphliièriiiue avait frappé primitivement le système nerveux, et secondairement l'arrière-gorge, signalant sa présence d'abord par des lésions médullaires sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure et dix jours plus tard seulement Cadet de Gass. 2= Énii. ni. — 23

par la procluction des fausses membranes. La démonstration peiilelle être plus complète?

Il paraît donc certain que la paralysie diphthérique peut apparaître d'emblée, sans être précédée d'aucune autre manifestatiou de la maladie. SeulemenI, ce processus est très exceptionnel, et peut-être n'en serez-vous jamais témoins; tandis que vous aurez sans cesse l'occasion d'oiiserver le processus habituel, dont je vais actuellement vous entretenir.

Début. — La paralysie diphlhérique se montre, dans la grande majorité des cas, lorsque les fausses membranes ont disparu; la plupart des auteurs disent même et Landouzy répète après eux que les accidents paralytiques débutent quinze jours, trois semaines même après cette disparition. Ce chitïre est fort exagéré, et, lorsqu'il est donné sans atténuation, il constitue même une erreur. Car la paralysie n'attend pas toujours, pour se montrer, la disparition des fausses membranes : Sanné dit avec raison que les troubles paralytiques peuvent se montrer pendant l'évolution locale de la diphlliérie, du cinquième au onzième jour à partir du début, quelquefois même du deuxième au troisième. Les faits (|ue j'ai observés confirment absolument cette manière de voir; car, dans 20 de mes observations, la paralysie s'est montrée avant la disparition des fausses membranes, le plus souvent vers le septième ou le huitième jour à partir du début, deux fois seulement le troisième jour, enfin une fois, dans une diplitliérie à forme prolongée, le trente-cinquième joiu- de la maladie, alors (|ue les fausses membranes existaient encore.

Il importe au plus haut degré de bien connaître ces faits ; si vous attendiez, pour vous préoccuper d'une paralysie possible, que les fausses membranes aient disparu, surtout i|u'elles aient disparu depuis quinze jours ou trois semaines, vous pourriez commettre de graves erreurs et même être surpris quelquefois par un événement funeste; dans une de mes observations, sur laquelle je reviendrai plus tard, le malade a succombé subitement quand l'angine n'était pas encore guérie.

Mes observations ne me démontrent pas que le début de la paralysie soit marqué par un mouvement fébrile et par l'apparition

PARALYSIE DlPlITllÉltlQUE 3oo

OU la recrudescence de l'allniminurie. Les cas m'ont présenté, sous ce rapport, tant de différences, qu'il me paraît difficile de rattacher l'un àl'aiiliv ces divers symptômes: d'ailleurs, les causes de fièvre sont muKiples et coïncident souvent chez le même sujet. Ainsi on UL' saurait démêler avec exactitude sous quelle influence la fièvre se développe chez un enfant atteint de croup, surtout quand il a été opéré ; il en est de même chez ceux qui ont un pou de bronchite, de même encore lorsque l'albumine se montre dans l'urine, car la congestion rénale est souvent accompagnée de fièvre. Il faudrait donc, pour admettre le début fébrile de la paralysie, que l'élévation de la température fût constante, et c'est ce qui n'est pas.

Quel organe la paralysie envahit-elle le premier? Ici, tout le monde est d'accord. Dans l'immense majorité des cas, le voile du palais est d'abord atteint. Les exceptions sont incontestables, mais peu nombreuses. Je vous ai déjà dit que les paralysies qui succèdent il la diphtliérie cutanée débutent assez fréquemment par les membres inférieurs; il peut en être de même dans la diphthérie angineuse. J'ai observé en 1881 un enfant de quatre ans et demi, qui était entré dans notre service pour une angine diplithérique de moyenne gravité, accompagnée d'un croup lêi;er, rapidement guéri sans opération. La localisation diphthérique pharyngée et laryngée avait duré onze jours, et toute fausse membrane avait disparu depuis sept jours, lorsque le malade fut pris brusquement de paralysie des membres inférieurs; celle-ci s'accrut avec une telle rapidité que, en quelques heures, la marche était devenue impossible. L'évolution en fut, d'ailleurs, très rapide ; elle dura douze jours, puis disparut sans avoir jamais envahi ni le voile du palais ni aucun autre organe.

J'ai vu aussi la paralysie débuter par le pharynx et le larynx, surtout dans le croup, opéré ou non ; mais, dans ce cas, eUe s'étend presque invarialjlement au voile du palais, un ou deux jours plus tard. Ici, d'ailleurs, l'observation est rendue difficile, particulièrement dans le croup opéré, parce que le nasonnement de la voix, .signe précieux au début, fait nécessairement défaut.

Formes. — De tout temps, du moins depuis que la paralysie diphthérique est bien connue, les auteurs ont distingué deux formes

de la maladie : la forme bénigne et la forme grave, la première limitée au voile du palais et au pharynx, la seconde généralisée. Entre ces deux formes se rangent toutes les paralysies qui ne sont ni absolument limitées ni absolument généralisées ; elles se classent sur une échelle de gravité ascendante, mesurée d'après le nombre des muscles ou des groupes de muscles atteints.

Je conserverai cette division, qui répond à la nature des choses, et qui est basée sur une observation exacte des faits. Je changerai seulement les mots bénigne et grave pour les remplacer par ceuxci : limitée et généralisée. Le motif de cette substitution d'appellation est facile à justifier : c'est qu'il est contradictoire d'appeler bénigne une forme morbide qui peut être suivie de mort, et la paralysie limitée au voile du palais peut, quoique très rarement, amener une terminaison fatale. De plus, toutes les formes généralisées ne sont pas graves, et toutes les formes graves ne sont pas généralisées; des exemples nombreux vous le prouveront. Enfin, il est une forme de paralysie, et la plus grave de toutes, qui n'est pas généralisée, qui a une marche, des symptômes, un début, une terminaison très spéciaux, et que je ne ^uis comprendre dans une même description avec la paralysie généralisée, sous peine de tout confondre et de tout jtrouiller.

Aussi, tout en conservant sous d'autres noms les deux formes décrites par les auteurs, il me faudra en ajouter une troisième, dont il n'est question que depuis peu de temps, à laquelle Trousseau ne fait aucune allusion, dont Sanné dit quelques mots, à laquelle Landouzy consacre de plus longs détails, que le D'' Gulat a pris pour sujet de thèse inaugurale (avril 1881) et dont les exemples, rares autrefois, semblent se multiplier chaque jour. Le D' Gulat lui a donné le nom de paralysie diphtliéritiqae du nerf pneumogastrique. Cette appellation, très juste à plusieurs égards, doit néanmoins être discutée. Je le ferai quand il en sera temps. Pour le moment, j'aime mieux donner à cette forme le nom de forme cardio-pulmonaire, qui ne préjuge pas le siège de la lésion.

Nous allons donc étudier successivement trois formes de paralysie dipbthériiiue : 1" la paralysie limitée (presque toujours au voile

PARALYSIE DlPUTHEKiniE 3o7

du palais el,au pharynx); 2» la paralysie plus ou moins généralisée ; 3° la paralysie cardio-pulmonaire.

De la paralysie limitée. — C'est la plus commune de toutes; son lieu d'élection est le voile du palais et le pharynx. Les paralysies qui ont pour siège exclusif les membres inférieurs, les muscles oculaires ou quelques autres muscles et groupes de muscles, sont tellement rares qu'il sufllt d'en faire mention en passant. Je vous ai- cité tout à l'heure un cas de paralysie diplitliérique limité aux membres inférieurs; d'autres auteurs ont rapporté des exemples de localisation aux avant-bras, aux lèvres, aux muscles sacro lombaires, à ceux du tronc, au diaphragme, aux mains, aux pieds, au sphincter de l'anus, aux globes oculaires; mais, encore une fois, ce sont là des exceptions, presque des curiosités.

Revenons maintenant à la paralysie limitée au voile du palais et au pharynx.

Sur les 128 cas de paralysie diphthérique que j'ai observés, 103 étaient limités au voile du palais et au pharynx, un était limité aux membres inférieurs. Vous voyez l'immense proportion relative des paralysies limitées au voile du palais.

Les symptômes de cette forme sont exlrèmoraent simples. Elle est caractérisée au début par un léger nasonneuient de la voix, accompagné bientôt d'un peu de gène dans la déglutition. Dans la très grande majorité des cas, le malade arale de travers, particulièrement les liquides. S'U a été trachéotomisé, les ahments passent en partie par la plaie trachéale. Un peu plus tard, la voix devenant de plus en plus nasonnée, les liquides passent par les fosses nasales et sont rejetés par les narines. Le malade est alors obligé de prendre les plus grandes précautions pour avaler; il doit boire lentement, posément, à petites gorgées, la tête renversée en arrière, de façon que le liquide tombe dans l'estomac par son propre poids et sans elTortde déglutition.

Ce procédé est parfois fort utile dans les paralysies complètes du voile, et je vous engage à l'indiquer à vos malades, quand ils seront en âge de le comprendre et de l'exécuter.

L'exploration directe de la cavité buccale fait reconnaître les symptômes suivants : le voile du palais est abaissé et inerte; la

luette, pendante, traîne sur la base de la langue; une excitation portée sur ces parties à l'aide d'un crayon ou d'une barbe de plume, par exemple, les laisse complètement insensibles; aucune action réflexe n'est provoquée. Cet examen n'est pas nécessaire lorsque la paralysie est très marquée, mais il est fort utile lorsque celle-ci est légère, et indispensable dans les cas de croup, alors qu'une paralysie au début pourrait parfaitement écbapper à l'attention. Enlin il est commode pour suivre la marclie de la maladie et s'assurer de ses progrès ou de sa diminution.

La durée de la paralysie limitée au voile du palais et au pbarynx n'est généralement pas très longue; elle est habituellement de 10 à 25 jours. Comme termes extrêmes, je l'ai vue guérir au bout de quatre jours, et se prolonger deux mois; mais ce dernier chilTre est tout à fait exceptionnel.

J'ai à peine besoin de vous dire que cette foi'me est la plus bénigne de toutes, et qu'elle guérit presque toujours. Cependant, elle peut être suivie de mort, dans des circonstances exceptionnelles, et le malade succombe alors soit à des accidents intercurrents, soit à l'inanitiation.

Dans le premier cas, la mort arriva par asphyxie, consécutivement au passage d'un bol alimenlaiiT dans une des lironciies. Tardieu a publié un fait de ce genre dans VL'nion médicale (18o9). Peter en a rapporté un autre dans son mémoire.

La mort par inanitiation parait être un peu moins rare. La plupart des auteurs en citent des exemples personnels; pour ma part, j'en ai observé deux.

Dans l'un, il s'agissait d'un enfant de dix-sept mois, opéré du croup dès son entrée à l'hôpilal, le K! février 1875; la trachéotomie avait été suivie d'un souhigement immédiat, et la nuit avait été calme. L'angine était de médiocre intensité, les ganglions sousmaxillaires peu engorgés, le jetage peu abondant; l'urine présentait un nuage d'albumine. En somme, l'état du malade paraissait satisfaisant. La lièvre, d'abord très vive, diminuait rapidement; la température tombait à 38" et 39» dès le 16 février, et elle s'\ maintenait les jours suivants. Le 17, quatre jours après l'opération, l'enfant restait sans caijule pendant deux heures, et pendant quatre

PARALYSIE LIIPIITIIEUIQLE 3b9

heures le 20 février. Le 21, nous écrivions sur nos notes : a L'enfant est calme, il mange avec appétit, la plaie a belle apparence, malgré une légère tendance à l'ulcération; canule brillante. Rien k Fauscultation. Selles normales. Un peu de lièvre. »

Tracé n** 9.

11 semblait donc que tout marchât à souhait ; nous nous en réjouissions d'autant plus que le jeune âge du malade nous avait fait craindre une terminaison rapidement funeste. Le lendemain matin, 22, nos bonnes impressions nétaient pas modifiées, quoique la température se fiit élevée à 39°, 8 la veille au soir. Mais aucun nouveau symptôme ne s'était montré, la respiration était ample et pure, aucun râle ne se faisait entendre, l'urine ne présentait plus trace d'albumine, seulement la tendance à l'ulcération de la plaie s'accentuait sensiblement. La canule avait été enlevée à huit heures du matin.

Les choses en étaient là, lorsque, à midi, la respiration s'embarrassa, et que la réintroduction de la canule devint urgente. Aucune fausse meraltrane ne fut expulsée, mais on s'aperçut alors que l'enfant avalait dil'licilement, qu'une partie des boissons passait par la plaie et une autre partie par les fosses nasales. La paralysie du voile du palais et du pharynx était donc évidente.

Le reste de la journée du 22 et celle du 23 se passèrent sans autre incident; malgré la paralysie, l'enfant continuait à prendre volontiers du lait; la quantité d'aliments rejetée par la plaie ou par le nez était insignifiante.

Mais, le 24, la situation se modifiait profondément. Le matin, je constatais de nouveau la présence d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine. Dans la journée, le lait était vomi plusieurs fois; les selles devenaient liquides, nombreuses, fétides; la paralysie augmentait, sans cesser pourtant d'être limitée au voile du palais et au pbarynx. Le malade commençait à refuser les aliments, il palissait et .s'affaiblissait visiblement. La plaie s'ulcérait, s'élargissait, se creusait de plus en plus; au fond, les muscles apparaissaient dénudés. Les oscillations thermométriques étaient très longues; la température atteignait 39", 8 et 39°, 7 chaque soir. Néanmoins la quantité d'albumine semblait un peu décroître, et les organes respiratoires étaient toujours sains.

Mais cette situation ne pouvait se prolonger sans un grand péril: l'enfant était trop jeune (il avait dix-sept mois, comme vous savez) jiour supporter longtemps une alimentation aus.si insuffisante; le 2a, abattu, inquiet, agité, inconsciemment découragé par ses efforts impuissants de déglutition, il refusait toute nourriture et n'était un peu alimenté que par force. Aussi, lorsque je le vis le 26 au matin, je fus effrayé du changement qui s'était produit en vingt-quatre heures.

J'eus recours alors à un procédé auquel j'aurais dû songer plus tôt : j'introduisis une sonde lesophagienne par l'une des narines, et je fis pénétrer ainsi une certaine quantité de lait dans l'estomac. Mais soit que ce moyen ait été employé trop tard, soit ijue la quantité de lait ainsi introduite ait été insuffisante, soit que, dès le début, l'atteinte portée à l'organisme d'un si petit être ail été trop forte, l'insuccès fut complet. Le malade se traîna péniblement pendant deux jours, le 26 et le 27 février, pâlissant, maigrissant, s'alTaiblissant de plus en plus. Enlin, il s'éteignit le 1" mars, à huit heures du matin, après dix-sept jours de maladie et cinq jours de paralysie.

La cause de la mort me paraissait évidente; tout semblait prouver ipie l'enfant avait succombé à l'inanitiation, conséquence indirecte de la paralysie du voile du palais. 11 importait cependant de voir si

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE 361

l'autopsie ne nous réviserait pas quelque lésion méconnue. Il n'en fut lien. Toute fausse membrane avait disparu du larynv et de la trachée; la muqueuse bronchique était à peine rosée; les poumons étaient emphysémateux et un peu atélectasiés par places, mais il n'existait pas trace de broncho-pneumonie; le cœur était sain, les reins étaient à peine congestionnés. L'estomac et l'intestin, au contraire, étaient dans l'état suivant : l'estomac, revenu sur lui-même et ratatiné, était tapissé d'une couche épaisse de mucus; les intestins étaient également resserrés et entièrement vides. On ne constatait aucune autre lésion.

Notre diagnostic se trouvait donc absolument confirmé par l'autopsie; le malade avait succombé exclusivement à l'inanitiation.

Il me paraît inutile de vous raconter en détail le second cas; il est presque identique au précédent. Il s'agit également d'une angine diphlhérique et d'un croup opéré, dont l'observation remonte à l'année 1877. La paralysie débuta le neuvième jour de la maladie, alors que les fausses membranes, disparues de l'arrière-gorge, étaient encore rendues par la canule. D'ailleurs, des fausses membranes furent expulsées le jour même de la mort, qui eut lieu le treizième jour du début de la diphthérie et le cinquième de la paralysie. L'enchaînement des phénomènes fut le même ici que dans l'observation précédente. Malgré la fièvre, qui s'était allumée le jour même de l'opération et qui persista jusqu'à la mort, la maladie suivit un cours favorable jusqu'à l'apparition de la paralysie. A partir de ce moment, la plaie prit un mauvais aspect : elle se creusa en entonnoir; les muscles se dénudèrent. L'alimentation devint impossible, par suite du rejet des aliments par la plaie et par le nez, ainsi que par les refus énergiques de l'enfant (il avait cinq ans).

Cette fois, j'eus recours non à la sonde cesophagienne, mais aux lavements nutritifs, que je fis composer de la manière suivante :

Viande de bœuf, 100 grammes; faites digérer dans : pepsine, quantité suffisante pour obtenir une bouillie liquide. Étendez dans 200 grammes d'eau; émulsionnez avec un jaune dœuf. Ajoutez deux gouttes de laudanum. A donner en trois fois, dans la journée.

Mais le résultat fut nul, et f enfant succomba bientôt; l'autopsie

ne révéla d'autres lésions que le ralatinement de l'estomac et la vacuité de l'intestin.

Les faits que je viens de vous raconter sont fort importants à connaître, malgré leur rareté. Ils le sont d'autant plus que, peutêtre, par un traitement énergique, les enfants pourraient èlre sauvés. Vous voyez que, dans ces deux cas, j'ai clierclié à alimenter les petits malades, une fois avec la sonde œsophagienne, une seconde fois par les lavements alimentaires. Or je suis convaincu que ces deux modes d'alimentation, employés isolément ou combinés selon les circonstances, et surtout mis en usage avec résolution presque dés le début, auraient souvent les meilleurs résultats. Je n'insiste pas, puisque je vous ai déjà parlé de l'alimentation forcée, à propos des soins consécutifs à la trachéotomie; je tenais cependant à vous la rappeler ici.

Un dernier mot cependant. Je vous ai donné à titre de curiosité la formule du lavement nutritif que j'ai employé. L'observation date de 1877, c'est-à-dire d'une époque où il n'était nullement question des peptones. Or qu'est-ce que cette viande digérée dans la pepsine, si ce n'est un peptone? J'ai donc fait usage des peptones longtemps avant que fussent connus ni le nom ni'la chose.

Vous en concluez peut-être que j'ai eu le premier l'idée des peptones. Détrompez-vous. Avant moi, uu autre les avait inventés : c'était mon regretté collègue et ami Haynaud. Lui aussi avait fait digérer de la viande par la pepsine et avait introduit ce mélange dans l'intestin dès 1870 ou 1876, si je ne me trompe. J'ignorais, il est vrai, la tentative de Raynaud lorsque je formulais mon lavement; il n'en est pas moins vrai que l'idée n'était pas originale. On peut supposer que, avant Raynaud, quelque autre avait eu une pensée analogue, si bien que l'invention des peptones remonterai! peut-être aussi haut que celle de la pepsine elle-même.