DOUZIÈME LEÇON

DE L ALBUMINURIE DIPHTHÉRIQUE

Kllc joue lin rôle elTacé. — Sa fréquence, sa durée, époque de son apparition. — Quantité d'albumine variable. — Rapport entre l'albuminurie et la gravité delà diplithérie. — Réponses ambiguës des auteurs.'

Causes nosologiques de l'albuminurie. — Théories. — L'albuminurie est la conséquence d'une lésion rénale. — Son histoire 'se confond en partie avec celle des néphrites infectieuses en général. — Anatomic pathologique. — Oneslion des microbes; elle n'est pas encore résolue.

Albumine rétractile et non rétraclile.

La néphrite infectieuse diphtbérique donne t^6s rarement naissance à l'nnasartiue et aux accidents urémiques. — Trois cas de mort par urémie.

Messieurs,

Lorsque je vous ai pré.seiili! le laljlcau complet de la tliplitiiérie et de son évolution symptomatique, vous avez pu vous rendre compte de la place occupée par rallniminurie au milieu de ses manifestations multiples, et vous vous éles aperçus sans peine que cette place n'était pas considérable. Tandis, en effet, que l'angine, le croup, la bronchite pseudo-membraneuse, la broncho-pneumonie, la paralysie ont chacune un l'ôle important qu'elles remplissent simultanément ou tour à tour, l'albuminurie, au contraire, joue presque loujoui's un personnage secondaire et ne sert qu'à compléter l'ensemble de la maladie, en y ajoutant les traits qui pourraient faire défaut au diagnostic ou au pronostic. Bien raremenl elle passe au premier rang et devient pour le médecin une cause d[ préoccupations sérieuses.

PE L'ALBlMlMUlli liIPilTHÉRIQL E 321

Cependant, depuis le jour où elle a étù pour la première fois signalée parWade (de Birmingham), en 18o", elle a été l'objet de recherches importantes et le point de départ de nombreuses théories. On comprenait vaguement que la présence de l'albiimine dans lurine d'un si grand nombre de malades devait avoir une grande signihcation nosologi(|ue. et que, malgré son rôle clinique elTaeé, il n'était pas permis de la négliger.

On s'inquiéta donc de savoir dans <|uelles conditions et dans iiuelles proportions l'albumine se montrait dans l'urine desdiphthériques. On se demanda quelle pouvait en être la fréquence; des statistiques furent dressées; Empis et Bouchut la rencontrèrent dans les deux tiers des cas, Germain Sée dans la moitié; Sanné la trouva 224 fois sur 410, et fit remarquer que ce chiffre devait être inférieur à la vérité, attendu que l'ciUjuminurie était souvent passagère el qu'un examen journalier, répété presque dès le début de la maladie, était indispensable pour n'en laisser échapper aucune manifestation.

Puis les auteurs se sont préoccupés de sa durée; ils ont reconnu qu'elle était, en général, fort courte, que, dans la majorité des cas, elle n'excédait pas un à trois jours, et qu'elle n'en dépassait dix que dans des circonstances exceptionnelles, où elle pouvait atteindre alors quinze, vingt et même soixante jours. Ils se sont demandé aussi à quelle date de la diphlhérie l'alhumine apparaissait le plus fréquemment, el ils ont trouvé qu'elle se montrait surtout entre le troisième et le huitième jour. Dans un tableau basé sur 224 cas d'albuminurie diphthérique, Sanné en a échelonné l'époque d'apparition depuis le premier jusiju'au trente-huitième jour, trouvant 3 cas dès le premier jour, 16 dès le second, 30 à partir du troisième, avec des chiffres sensiblement égaux jusqu'au neuvième ; puis 12, 44, et 10 pour les neuvième, dixième et onzième jours : enfin le nombre des cas tombe à un à partir du douzième, jusqu'à la tin de la liste.

Mais cela ne suffisait pas; il fallait savoir encore quelle quantité d'albumine lurine pouvait contenir, et l'on ne tarda pas à reconnaître que cette quantité était extrêmement variable, que le précipité était tantôt très abondant, tantôt très minime. Les recherches que vous m'avez vu faire sous vos yeux avec le tube d'Eisbacb Cadet de Gass. 2" édit. m. — 21

322 MALADIES DE L'ENFAiNCE

VOUS ont prouvé i]ue la (juantilé d'albumine pouvait s'élever à huit et même à quinze grammes par litre, ou s'abaisser à tel point qu'un nuage opalin en décelait seul la présence; elles vous ont fait voir aussi que l'albuminurie était parfois intermittente, qu'elle diminuait un jour pour s'accroître le lendemain, qu'elle disparaissait même totalement pendant un ou plusieurs jours et reparaissait ensuite pour disparaître de nouveau; qu'en somme ni la quantité ni la présence même de l'albumine n'avaient rien de lixe.

Tout n'était pas dit encore. Pourquoi l'albuminurie existait-elle dans certains cas el était-elle absente dans certains autres? Pourquoi était-elle tantôt abondante, tantôt à peine sensible? Pourquoi était-elle, en général, très bénigne et ne s'accompagnail-elle presque jamais d'anasarque? Enfin y avait-il cpielque rapport entre la gravité de la diplilliérie et la présence ou la quantité de l'albumine? On s'apei'çul bientôt que la réponse à toutes ces questions u'étail pas également facile, et que même quelques-unes d'entre elles entraînaient plus loin qu'on n'eût pensé tout d'abord, c'est-à-dire jusqu'aux causes nosologi(|ues de l'albuminurie.

On ne pouvait guère, par exemple, répondre d'une façon satisfaisante aux trois premières questions sans connaître les causes de l'albuminurie; encore celte connaissance n'implique-t-elle pas la solution de toutes les difficultés. Pas plus aujourd'bui qu'autrefois, nous ne pouvons donner les raisons di^ la présence, de l'absence ou de la bénignité babituelle de l'albuminurie diplithérique, sinon en répondant à un l'ail par un auli'e fait; je vais tout à l'heure vous en donner la preuve. Mais il restait une question purement clinique, qui semblait devoir être plus aisément tranchée : c'était celle des rapports existant entre la gravité de la diplithérie et la quantité de l'albumine; cependant elle a été très diversement résolue.

[| est vrai que, au lieu de s'en tenir aux termes mêmes de la question, quelques auteurs l'ont abordée avec une arrière-pensée. Germain Sée l'avait nettement posée. Il avait constaté (|ue, sur 11 cas de diplithérie avec albuminurie, 6 avaient été suivis de guérison, tandis que, sur 16 cas de diplithérie sans albuminurie, 9 s'étaient terminés par la mort. S'il n'avait pas tiré de conclusion

m: i.'\Li!rMiM iiiK iuputhkhiqi i-: 323

bien probanli' d'un ans<i pplit nombre de laits, il avail tout au moins cii'conscrit avec 'précision le cbamp de l'observation. Mais lorsque Barbosa vint soutenir que l'albuminurie aggrave le pronostic, quand elle n'est pas le résultat de la congestion rénale, il émettait une opinion basée sur une hypothèse dont il ne pouvait vérifier l'exactitude, car il lui était impossible de savoir si la présence de l'albumine qu'il trouvait dans l'urine est ou non la conséquence d'une congestion rénale.

Sanné tombe dans une antre erreur loi'sque, au lieu de prendre la question dans sa simplicité, il cbercbe à résoudre deux questions h la fois. Une statistique très sérieuse lui donne les résultats suivants : Sur 233 cas de diphtliérie accompagnée d'albuminurie, 1 i2 malades ont succomlié, 91 ont guéri. Sur 160 cas de diphthérie lians lesquels l'albuminui-ie a manqué, 97 malades ont guéri, 63 ont succombé. La conclusion devrait être que les diplithériques atteints d'alliuminurie succombent plus souvent que les autres; ce serait là une conclusion sans grande portée, dénuée de critique, je l'accorde, puisque la distinction n'est pas faite entre les cas dans lesquels la quantité d'alinimine est insignitiante et ceux dans lesquels elle est énorme; mais entîn ce serait une conclusion légitime. Au lieu de cela, Sanné nous engage à ne pas prendre ce résultat de la statistique brute pour l'expression de la vérité, parce que, dans les cas où l'albuminurie existait et qui se sont terminés par la mort, il y avait en même temps d'autres phénomènes très graves, et qu'aucun symptôme spécial à l'albuminurie ne paraît avoir conduit à l'issue funeste. Vous voyez en plein l'erreur de raisonnement. Au lieu de chercher simplement dans l'albuminurie un signe pronostic, Sanné s'efforce de résoudre cette autre question : L'albuminurie est-elle une cause directe de mort? Or les deux questions ne sont pas connexes : l'albuminurie peut parfaitement être d'un fâcheux pronostic, sans amener la mort par elle-même; elle peut rtre plus commune dans les cas graves et ne pas exercer une inlluence défavoraijle sur la marche de la diphthérie. Vous verrez tout à l'heure que telle est, en elTet, la vérité; mais ma pensée a besoin de développements pour être bien comprise, et quebjues mots me restent encore à dire sur un autre sujet.

Je veux palier des causes nosologiques de ralbuminiirie. Empis et Boucliut, Germe, Hervieux la font résulter de l'asphyxie croupalc. D'après Giibler, elle serait la conséquence de l'excès des malèriaux protéiques contenus dans le sang. Il est inutile de réfuter ces deux liypolhèses; les travaux modernes les ont reléguées dans l'iiisloire du passé. Mais il est juste de dire que Lorain, Lépine, Charcof, Lécorclié n'ont pas attendu l'apparition de la nouvelle doctrine, celle des népln'ilesinfeciieuses. pour allirnier que la cause de l'albuminurie dipbti)éri(iuc est une congestion rénale ou une néphrite parench\niateuse légère, analogues aux lésions viscérales qui se font dans les lièvres, dans le typhus, dans la lièvre typhoïde, etc. Sanné. avec son grand bon sens, accepte cette manière de voir.

Elle est aujourd'hui incontestable, ce qui ne veut pas dire quelle soit inconlestée . Uninh , dans un travail sur la pathologie de la diphthérie {Jnlirli. /. Kitidcilirilk., 1881), pense que ralliuniinuric est un simple trouble de Iranssudation et non l'expression d'une néphrite. Mais celle noie discordante n'ôle rien à la valeur des recherches modernes, qui éclairent d'un jour tout nouveau la question qui nous occupe.

Seulement elle ne peut plus être étudiée en elle-même, elle doit être prise d'ensemble et à un point de vue général. La néphrite diphlhérique, jiour le moment du moins, a perdu un peu de sa personnalité et a été emportée dans le grand courant des néphrites infectieuses. Comme la doctrine (pii a conslilué ces néphrites est d'origine récente, le temps n'a pas toujours permis de distinguer nettement parmi elles les diverses espèces. Les néphrites scarlatineuses et lyphoidiques sont celles qui, jusqu'à présent, ont particuhèrement attiré l'attention, les unes à cause de leur fré- (|uence, les autres à cause de leur gravité. Néanmoins les manifestations rénales de la dipiitliérie n'ont pas été délaissées; elles ont été l'objet de recherches importantes, dont nous feions notre prolil.

D'ailleurs, toutes les néphrites infectieuses ont certains caractères semblables (]ui permetteni de les confondre, jusqu'à un certain point, dans une descriplion ((uiunune. D'après les auteurs les plus récents, et particulièrement d'après Bouchard, iNetter, Gaucher, Brault, Cornil, etc., l'origine, le processus formalif. la lésion ana-

tiE I.'.VLIWMlMrUE UIPHTllERlQl i: 325

toini(]ue, sont toujours semblables, tiu'il s'agisse de la néphrite, de la lièvre typhoïde, de la scarlatine, de la diphthérie, de la fièvre puerpéi'ale, de la rougeole, de l'érysipèle de la face, de l'ostéomyélite, de la phthisie pulmonaire, de la rage, etc.

Dans la communication qu'il a faite au Congrès de Londres et dont le texte a été publié dans la Renu' de médecine (1881), le professeur Bouchard s'exprime ainsi : « Les différences de nature qui séparent les diverses maladies infectieuses n'imposent pas de différences anatomiques ou symptomatiques à la néphrite infectieuse, qui reste identique à elle-même, quel que soit l'agent infectieux provocateur de la lésion. )> Peut-être y aurait-il quelques reslrictions à faire à propos de la sympfomatologie ; je m'expliquerai tout à l'heure sur ce point. Mais tous les auteurs modernes sont d'accord pour admettre (jue les lésions anatomiques sont partout les mêmes, et qu'elles sont celles de la néphrite parenchymaleuse. Je vous ai iléjà longuement entretenus de ces questions quand je vous ai parlé Ao la néphrite scarlalineuse. Voici, du reste, la description des lésions rénales telle que la donne le professeur Bouchard :

« Les reins sont parfois augmentés de volume et de poids; leur capsule présente son aspect et son adhérence ordinaires. La substance corticale apparaît tantôt grisâtre, tantôt congestionnée et parsemée de traclus blanchâtres. La substance médullaire garde son aspect normal.

« Sur ces reins ainsi modiliés, l'analomie pathologique microscopique révèle l'intégrité des tubes de Henle, l'altéralion catarrhale des tubes collecteurs et une altération considérable des lubuli contorti.

« Dans ces tubuli contorti, les cellules épithéliales restées en place sont boursouflées et soudées entre elles. La masse cellulaire est absolument granuleuse et l'hématoxxline ne parvient plus à colorer leur noyau.

« Non seulement la lumière des tubuli contorti est obstruée par les cellules granuleuses, mais elle est remplie en quelques points par de la matière colloïde ou par du sang.

■< Les glomérules paraissent sains, mais nous avons pu voir la capsule glomérulaire distendue par du sang; dans un autre cas,

J. Renaut a vu la capsule glomcTulairc distendue par la matière colloïde. »

La description donnée par Brault {Joiirn. d'anat. et de phys., novembre 1880) des lésions du rein dansFalbuminurie diphlliérirjue ne diffère pas sensiblement de celle que donne Bouchard des lésions de la néphrite infectieuse. Il signale une congestion intense des capillaires des tubes et des glomérules, l'altération de ces capillaires, la fillration du sang en nature, l'irritation consécutive des épitliéliums sécréteurs des canaux contournés et des épilhéliums de revêtement des tubes collecteurs. Comme conséquence de l'irritation des épitliéliums sécréteui's, on voit se produire des exsudais intra-cellulaires, composés de sérum, de substance colloïde spéciale, de fragments de globules rouges, de matière protéique très fine, miélangée à des granulations bématiques; enfin des exsudais intratubulaires. En somme, cette néphrite, dans les premiers jours au moins, est unenéphi'itc parencbymatcuse ou épithéliale de nature infectieuse. Rien n'autorise à en faire une néphrite diffuse.

Vous voyez que lanatomie pathologique macroscopique et microscopii|ue des néphrites infectieuses en général et de la néphrilr diphthérique en particulier est aujourdiiui parfaitement étabUe. Mais, si la connaissance de ces lésions suffit à prouvei- Torigine rénale de l'albuminurie diphtiiérique, 'elle ne suffit pas à montrer la marche du processus infectieux et à faire comprendre l'enchaînement des manifestations morbides.

Bouchard aborde et résout la question avec une grande décision, lorsqu'il dit, à propos des iu''phrites infectieuses en général : « Dans les examens du rein faits à l'étal frais, il est extrêmement facile de constater la présence de très nombreuses bactéries. Sur les coupes faites après durcissement et rendues transparentes par le carlionate de soude, les bactéries apparaissent d'une façon très évidente dans le tissu interstitiel et dans la lumière des canalicules. >■

Déjà, dès 1868, Hueter et Tommasi avaient découvert chez l'homme et chez les animaux le micrococcus diphtlicriu' dans le rein; (Sùlel insiste également sur cette localisation rénale de la diphlhèrie.

Gaucher n'est pas moins affirmatif à ce sujet {Ga:. méd. de Paris; Soc. de biologie, 1881). En examinant à l'état frais le rein d'un

DE L'aLBIMIMIUK IllPUTlIKKIQlF. 327

.ieuue sujel alteini de iliplitliérie maligne, il l'a Irouvé rempli de l>actéi'ies et a va les cellules épilliéliales des tubes urinifères pleines de irranulalions brillantes analogues aux micrococcus.

Pour ces auteurs, la lùsion rénale est donc i'efïet de la présence des bactéries dans la glande; ces bactéries, d'ailleurs, se trouvent également dans l'urine et dans le sang. Aussi Gaucher en conclut-il que la néphrite diphthérique est une néphrite parasitaire, et que ralbuininurie est le lésullat du passage des bactéries du sang à travers le rein. Si, ajoute-t-il, je ne craignais pas d'être taxé de iiardiesso, je dirais que ralburainuiie dipthérique est une albuminurie traumatique par elTraclion du dedans en dehors, par pénétration de vive force des bactéries du sang dans les épithéliums du rein, et de là dans l'urine.

Ces recherches sont incontestablement tiès intéressantes; elles présentent les faits sous un aspect tellement lumineux, elles satisfont si pleinement l'esprit que l'on serait heureux de les voir lonfii-mer. Je ne puis cependant vous laisser ignorer que Fiirhv'iniirr (Virrlions Arcliic), usant de la techni(|ue de Weigerl, n'a pas trouvé de microbes dans les reins de dix enfants morts de diplilhérie infectieuse, soit dans les vaisseaux rénaux, soit dans le système sécrétoire. Celle recherche a été faite sur plusieurs centaines de préparations, et les reins des plus malades ont été examinés par Weigerl lui-même, qui n'a pas obtenu non plus de résultat positif. Les résultats obtenus sont donc contradictoires; quelle que soit notre légitime impatience, nous devons nous résigner à attendre de nouvelles recherches avant de nous prononcer.

Un mot encore, avant de i-evenir à l'étude symplomalique de l'albuminurie diphthérique. En 1880, le professeur Bouchard avait fait à la Société clinique une communication relative à la présence dans l'urine de deux espèces différentes d'albumine: il avait développé la même pensée dans des publications ultérieures, particulièrement au congrès de Londres. D'après cette manière de voir, tantôt l'albumine, précipitée par l'acide nitrique, l'acide picrique, etc., et rliaiilTée jusqu'à rélmllition, se rétracte et se condense en grumeaux ipii tombent au fond du tube, tandis que le liquide qui est au-dessus reste clair; cette variété est Y albumine rétyiictUe ; tantôt l'albumine.

;^28 MALADIES DE L'ENFÂNCE

trailée par les mêmes procédés, conserve son état moléculaire, ne se rétracte pas et reste eu suspension dans l'urine, qui est trouble dans toute la hauteur du tube; cette variété est Valbuiiiine non rétractile. La première variété, albumine rélrartile, existe dans tous les cas de néphrites; la seconde variété, albumine non rétractile, appartient aux altérations de nutrition, aux intoxications, etc., sans lésions rénales.

Vous comprenez aisément l'importance qu'aurait eue une pareille distinction. Par mallieur, elle ne parait pas reposer sur des bases solides; la rétractilité et la non-rétractilité de l'albumine dépendent de conditions chimiques particulières dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Aussi ne vous aurais-jc pas parlé de cette théorie, si, grâce au nom de son auteur, elle n'avait fait grand bruit dans le monde médical; vous la connaissez certainement; je devais donc vous dire ce que vous en devez penser.

Revenons maintenant à l'albuminurie diphthérique, que la connaissance des néphrites infectieuses nous permet aujourd'hui de rapportera sa véritable cause. Je vous disais il y a un instant (pic, même avec l'aide des découvertes modernes, nous ne pouvions donner les laisons ni de la pn'sencc, ni de J'absence, ni de la bénignité baliiluelle de cette albuminurie, sinon en répondani à un fait par un auli'c lait. La preuve en est facile à fournir.

Voici un enfant qui est atteint d'angine diphlliérique ou de croup et chez lequel l'urine contient une quantité plus ou moins grande d'albumine; nous en conclurons qu'il existe chez lui un certain ilegré de congeslion rénale ou do néphrite infectieuse. Est-ce une explication? C'est bien plutôt la constatation d'un fiiil, car nous ignorons poui'quoi le riMU est louché dans un cas, et ne l'est pas dans un autre.

Nous savons que. dans la 1res grande majorité des cas, l'albuminurie diphtliérique est bénigne, qu'elle se s'accompagne pas d'anasarque ni d'accidents urémiques. Pourquoi? Parce que les lésions rénales sont, en général, peu profondes. Est-ce une explication? Non pas; c'est la constatation d'un fait. Et j'ajouterai même que, sous ce rapport, notre science est moins grande que ne croyait l'être celle de nos devanciers. Ceux-ci, en elfet, pensaient que, dans la

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diplilliérie, les deux reins étaient très inégalement atteints, que très souvent même l'un des deux était intact; l'absence danasarquc et d'accidents uréniiques trouvait ainsi une explication naturelle, i|ui nous échappe aujourd'hui, où nous avons reconnu l'égalité de lésions des deux organes.

llriireusemenl, si la réponse à ces questions est nosologiquemenl intéressante, elle est pratiquement assez inutile: et je crois pouvoir, en i'e\anche, vous éclairer sur un autre point (]ui importe beaucoup à la clinique : je veux parler des rapports qui existent entre la gravité de la diplitliéric et l'abondance de l'albumine.

Lorsque l'infection diphthérique envahit l'organisme, elle ne. frappe généralement les organes ni tous ensemble, ni tous au même degré. Un malade atteint d'angine ou de croup, par exemple, n'a pas nécessairement une paralysie ou une broncho-pneumonie; de plus, il peut avoir \nie angine grave sans paralysie, ou une angine bénigne avec paralysie; enfin la paralysie ou la broncbo-pneumonie peuvent être graves, tandis ([ue l'angine ou le croup sont bénins, et récipi'oquement. Eh bien, il en est exactement de même pour la congestion rénale ou pour la néphrite : le rein peut n'être pas atteint dans une diphthérie grave, et il peut l'être dans une diphibérie bénigne. D'où il suit que la présence ou l'absence de l'albumine dans l'urine n'est pas en rapport exact avec l'intensité de la diphthérie.

La clinique confirme de tons points ces déductions nosologiques; tous les observateurs ont l'emarqué que l'albuminurie pouvait «xister et même être abondante dans des cas où l'angine était légère, et qu'elle pouvait manquer ou être à peine sensible avec ime angine toxique. Cela prouve simplement que Tinfection peut frapper le rein plus fortement ou moins fortement que la gorge; on ne saurait s'en étonner; le contraire serait même inexplicable, lorsqu'on admet, comme nous, (]ue la diphthérie est une infection primitivement générale.

Mais de cela doit-on conclure (]ue cette discordance entre les manifestations diverses de la diphthérie est la règle et que la présence et surtout l'abondance de l'albumine ne se rattachent par aucun lien à l'intensité de l'infection"? Ce serait une grande erreur. Seulement, pour avoir une idée juste de la question, il en faut bien

comprendre les termes et distinguer soigneusement les cas dans lesquels lurine présente un nuage d'albumine de ceux dans lesquels elle en contient un ou plusieurs grammes. Si l'albumine est en très faible quantité, le poison morbide n'a touché le rein que très légèrement; il y a donc de grandes chances pour que la quantité de ce poison, le nombre des microbes, si vous voulez, répandus dans l'organisme, soit très petit. En ce cas, la présence ou l'absence de ralbiiniinurie n'a pas grande valeur. De deux choses l'une en effet : ou l'infection générale est médiocre, ou elle a porté son action ailleurs en respectant le rein. Si, au contraire, l'albumine est très abondante, le poison morbide a touché profondément le rein : il y a donc de grandes chances pour que la quantité du poison contenue dans l'organisme soil très forte; en ce cas. l'abondance de l'abumine a une valeur considérable, puisqu'elle reconnaît pour cause la violence de l'empoisonnement.

Vous voyez où nous conduisent les idées ipie je viens de vous exposer ; elles nous mènent droit à cette conclusion que ce n'est pas seulement la présence, mais surtout la quantité de l'alliumine contenue dans l'urine qui doit être prise en considération. Or, en cette circonstance, la clinique donne encore raison à notre manière de voir, car elle démontre que. dans la très grande majorité des cas, les formes toxiques s'accompagnent d'une albuminui'ie aliondante.

H ne s'ensuit pas néanmoins que les albuminuries abondantes se présentent exclusivement dans les cas qui sont suivis de mort; ce serait une grande erreur de les regarder comme étant d'un pronostic fatal. Parmi les malades qui ont guéri cette année même (1884) dans notre service, il en est un dont l'urine a conlenii 1 gr. 50 d'albumine par litre pendant quatre jours, lui autre chez le(]uel nous en avons trouvé 1 gr. 80 pendant deux jours, une troisième enlin chez laipielle l'aliiuniiuuiie a persisté pendant plus de six semaines, et où nous avons observé parfois jusqu'à a gr. oO. 7 gr. ii gr. et, un jour même, la gr. d'albumine par litre d'urine. Tous ces malades, évidemment, ont été fortement atteints; la dernière, en parliculier, a présenté les localisations les plus variées et les plus graves; mais, en délinitive, la guérison a été obtenue, el ces exemplesi

DR L'.VLIilMINLRIE DIPHTIlÉIllQrE 331

VOUS autoriseiU à conserver l'espoir d'une terminaison favoraJjle, même lorsque vous trouvez des urines fortement allniminenses.

A une condition cependant, c'est que vous distinguerez soigneusement les faits; qu'ici, comme toujours, vous prendrez avant tout en considération l'étal génériil du malade, et que vous ne vous attacherez pas à un signe unique pour baser votre pronostic. Ainsi les Iroi* malades dont je viens de vous parler et qui ont guéri n'ont présenté ni les uns ni les autres les symptômes généraux de la diplitliérichypertoxique : les fausses membranes n'étaient pas noirâtres, l'odeur de l'haleine n"élait pas fétide, les adénopatbies n'étaient pas énormes, etc. La dernière malade elle-même ne paraissait pas être profondément empoisonnée, et, si plusieurs des localisations successives de la maladie (croup, broncbo-pneumonie, etc.) ont mis souvent la vie en péril, l'intoxication diphtbériquc na jamais frappé l'organisme entier.

D'ailleurs, vous le savez, la violence avec laquelle un organe est atteint par la maladie ne prouve pas toujours que l'intoxication soit générale; il semble même parfois que le poison morbide porte son principal elToi't sur un point en épargnant le reste de l'organisme, comme il arrive, par exemple, dans certaines localisations rénales de la diplithérie, qui prennent tout à coup une importance capitale. — Le fait est exceptionnel, il est vrai : la néphrite diplitliérique a très rarement une existence distincte, et elle ne donne naissance en général ni à l'anasarque ni à l'urémie.

Wade n'a jamais observé l'anasarque. Trousseau ne l'a vue que

dans un vingtième des cas, etSanné dans un trente-deuxième; pour

moi, je ne l'ai rencontrée que douze fois sur 528 cas d'albuminurie.

Mais nous ne devons pas oublier les conditions particulières dans

lesquelles se développent les albuminuries dipbtbériques. En par-

I lant des néphrites infectieuses, Bouchard dit que leur avenir est incertain; il semble, ajoute-t-il. que la plupart guérissent, en dehors, bien entendu, des eus on la nutladie protopathiijue entruinr la mort.

■ Or, précisément, dans la diplithérie, les cas de mort par la maladie protopathique sont si nombreux qu'il est absolument impossible de se figurer quel pourrait être le processus ultérieur de toutes ces néphrites, si leur évolution n'était presque toujours interrompue

jiar la Tuortdu malade. Donc, quand nous disons que les symptômes li'énéraux sont exli'èmement rares dans l'albuminurie diphlliôrique, nous signalons seulement un fait brutal, et nous sommes obligés ^le sous-eiitendre des causes inlinies d'erreur et d'ignorance.

J'avais besoin de faire toutes ces réserves avant de vous dire que, sur plus de mille enfants atteints de diplitbérie observés par moi, j'en ai vu seulement mourir trois par le rein, un il y a trois ans et deux l'année dernière. Tous trois ont présenté une anasarque généralisée, et tous trois ont succombé à des accidents convulsifs.

Le premier était un pelit garçon de cin(| ans, atteint d'angine grave, cliez lequel l'albuminurie est apparue seulement le dixième jour de la maladie; dès le début, l'urine contenait quatre grammes d'albumine par litre d'urine. Le dix-huitième jour, l'anasaïque apparut à la face et aux extrémités; le vingt-deuxième, elle était généralisée; le vingt-quatrième jour, l'enfant succombait brusquement à une série de convulsions subintrantes.

La seconde malade était une fillette de neuf ans, atteinte de diph- Ibéric très-grave sans croup, à lai|uelle elle fut plusieurs fois près de succomber. Elle se rétablit cependant, mais elle conserva une albuminurie (|iii, apparue le douzièma jour de la maladie, se prolongea jusqu'au dix-septième sanscliangement notable. Ace moment, J'enfant fut prise d'une hématurie abondante en même temps que d'anasarque généralisée. Le dix-neuvième jour, un hydrolhorax se développa dans les deux plèvres ; il était plus abondant à droite qu'à gauche. Deux jours après, les parents voulurent emmener notre petite malade, malgré nos pi'otcslations; j'appris (|ue dès le lendemain elle avait succombé à des convulsions; elle était au vingt- <leuxième ou vingt- troisième jour de sa néphrite.

La troisième enfin était une petite fille de six ans, opérée du croup dès son entrée à l'hôpital, au neuvième jour de la maladie. '■ Après de nombreuses alternatives d'amélioration et d'aggravation, la plaie de la trachée, d'abord gangreneuse, puis élargie par une perte de substance étendue, avait fini par prendre un aspect favorable, tous les points gangreneux avaient disparu, et vingt-trois jours après la trachéotomie, trente jours après le début de la maladie, la tendance à une cicatrisation rapide était manifeste. Nous nous

Htf

liK I.'aLRIMIM HIK IIII'IITHKRIQI K 333

I flattions déjà dun succès prochain, malgré la présence d'une quanlilé modérée d'albumine oO cenligram. par lilre), qui était apparue

, di\-huil jours après le début, lorsque nous constatâmes l'existence de près de 6 grammes d'albumine par litre (nous étions au trente et unième jour de la maladie). Le trente-quatrième jour, apparaissait une anasarque généralisée, marquée surtout à la face, aux mains el aux pieds. Le lendemain, à la visite du matin, l'anasarque s'était considérablement accrue, les téguments étaient devenus d'une pâleur de cire, raffaissenient était extrême. A deux heures do l'aprèsmidi, l'enfant succombait presque brusquement à la suite de deux convulsions, de deux minutes chacune : c'était le trente-cinquième jour après le début de la maladie el le dix-septième jour de la néphrite.

Les reins du premier et du troisième malade ont été examinés avec le plus grand soin; mais je n'ai pas besoin d'entrer dans le détail des altérations qu'ils ont présentées ; vous les connaissez par la description que je vous ai faite des lésions que Brault a observées et consignées dans sa thèse inaugurale. Les reins de ces malades ont, en effet, été étudiés par lui et ont servi de base à cette description même.