DIX-HUITIÈME LEÇON

3» Tuberculose à localisation méningée primitive.

L'existence de cette forme a été niée par un certain nombre d'auteurs. — Elle est, il est vrai, très rare.

Son début seul est spécial; son évolution ne l'est pas. — Elle représente seulement le type achevé de la méningite tuberculeuse confirmée. — C'est donc elle qui se prête le mieu.\ à l'étude complète du processus méniugitique.

Division de la méuinsite en trois périodes. — Opinions des divers auteurs; caractères des périodes selon chacurt d'eux. — Avantages et inconvénients de cette division.

Etude clinique delà méningite tuberculeuse.

Des diverses formes de début. — Début à symptômes caractéristiques. — Débuts à symptômes douteux : apparence d'embarras gastrique; apparence de fièvre typhoïde.

Des signes de la méningite. — Leur valeur diagnostique.

Paralysie des vaso-moteurs : tache mèuingitii|uc; rougeurs provoquées et spontanées.

Lésions rétiniennes : tubercules choro'idiens ; névro-rétinite diffuse. — Rareté des tubercules choroïdiens; leur importance diagnostique. — La uévro-rétinite diffuse est souvent tardive et peut même manquer tout à fait.

Céphalalgie. — Elle est constante.

Vomissements. — Ils sont presque constants.

Constipation. — Elle est moins constante.

Pouls. — Ses caractères au début de la maladie et dans ses diverses périodes.

Messieurs,

Vous connaissez maintenant la place que la méningite occupe dans l'ensemble de la Itiberculose. A la lin de la deinioie leçon,

je VOUS Fui montrée, il est vrai, dépouillée de ses symptômes spéciaux et perdue dans l'ensemble de la tuberculose généralisée ; mais, en debors de ces cas exceptionnels, le rôle qu'elle joue est prépondérant. Dès qu'elle apparaît, elle imprime à la maladie une allure singulièrement rapide, et termine souvent en quelques jours une évolution morbide i\m avait mis plusieurs années à se développer. C'est ainsi que les cboses se passent presque toujours quand la méningite se montre au cours d'une tuberculose latente ou confirmée.

Mais il peut se faire aussi qu'elle éclate brusquement au milieu d'une santé en apparence parfaite ; elle revêt alors la forme à laquelle j'ai donné le nom de tuberculose à localisation méningée primilire.

Tiibei>ciilosc à localisation uM-iiiiigée pi-iuiitive.

Cette forme répond à la méningite à début brusque des auteurs. Elle est assurément très rare, et toujours sujette à controverse; car on ne peut jamais être sûr que la méningite n'a été précédée d'aucune lésion tuberculeuse dans un autre organe. Les partisans exclusifs de la contagion de la tuberculose n'admettent même qu'avec une répugnance extrême l'idée d'une tuberculisation primitive des méninges; ils chercbent ailleurs, particulièrement dans les poumons, la porte d'entrée des bacilles, revenant ainsi par une voie détournée à l'opinion de Louis, qui soutenait que, dans toute tuberculose, les poumons sont nécessairement atteints.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette grande question, qui se rattacbe à la tbéorie moderne de l'inoculation et du parasitisme. Si j'en voulais parler, je serais contraint de faire de sérieuses réserves, non pas sur le parasitisme et l'élément bacillaire, dont la réalité me paraît démontrée, mais sur les conséquences qu'en veulent tirer quelques esprits ardents, et qui me semblent un peu hâtives. Pour le moment, il me suffit de vous signaler, comme je l'ai fait déjà, l'extrême rareté du début brusque. L'état actuel de la science ne nous autorise pas à aller plus loin, et à nier la possibilité d'une localisation méningée primitive. D'ailleurs, sa réa-

lité est incontestable au point de vue clinique. Que les tubercules en effet existent ou n'existent pas dans l'organisme au moment où la méningite éclate, cela importe peu au lit du malade, si ces tubercules ne se sont révélés par aucun symptôme, et si le médecin est surpris en pleine sécurité par l'apparition imprévue de la maladie.

Envisageons maintenant le sujet sous un autre aspect. De ce qu'il existe une forme nosologique particulière de tuberculose qui se localise primitivement dans les méninges ou qui, du moins, ne donne des signes qu'au moment où les méninges sont alleintes, s'ensuit-il que cette méningile, une fois née, se caractérise par une évolution spéciale et donne lieu à un enchaînement de symptômes différents des formes dont je vous ai parlé"? En d'autres termes, la méningite tuberculeuse à début brusque se distingue-t-elle assez des autres formes pour mériter une description particulière? vous prévoyez la réponse : elle est négative. Vous vous rappelez, en effet, ce que je vous ai dit à propres des formes précédentes: la tuberculose latente et même, en certains cas, la tuberculose conlirmée ne troublent pas sensiblement l'évolution régulière de la méningite qui se montre pendant leur cours. 'Seulement comme les symptômes de la méningite se déroulent d'iiabitude avec d'autant plus de lenteur et d'autant plus de régularité que l'atteinte portée à l'organisme par la tuberculose antérieure est moins profonde, il est évident que la méningite à début brusque doit évoluer, plus souvent que les autres, sans déviations et sans secousses.

La méningile à début brusque offre donc le type achevé de la méningite; aussi est-ce d'après elle que les descriptions classiques ont été faites. Il en est résulté un avantage et un inconvénient : un avantage, puisque cette méthode a permis de tracer un tableau complet du processus morbide; un inconvénient, parce que l'image ainsi reproduite ne ressemble qu'à un nombre de cas assez restreint, et oblige à multiplier les exceptions pour rentrer dans la vérité.

Vous n'ignorez pas, en effet, que la méningite tuberculeuse est une maladie d'allure fort capricieuse, dont il est impossible de faire renlrer tous les cas dans une description commune. Les symptômes de début sont variables, souvent même contradictoires; ceux de la

période suivante sont tantôt très accusés, tantôt à peu près nuls; ceux lie la période terminale, quoique plus constants, ne sont cependant pas toujours identiques à eux-mêmes. La marche générale de la maladie n'a rien de fixe : elle est parfois assez lente et caractérisée par trois périodes distinctes, qu'il est facile de reconnaître; en d'autres cas, elle est plus rapide; les périodes sont alors confuses et vaguement dessinées; enfin, en d'autres circonstances, l'évolution se précipite et emporte le processus morbide d'un mouvement continu, du début à la terminaison fatale. Si bien que, selon les faits que l'on observe, on peut reconnaître trois périodes avec Robert AVhytt, Guersant, Trousseau, Roger, Jaccoud, Archambault, ou deux périodes avec Fothergill, et l'on peut encore dire, avec Barthez et Rilliet, que la distribution des symptômes dans chacune des périodes présente de nombreuses exceptions, et que, dans tous les cas, la marche de la méningite est continue.

Il faut avouer, d'ailleurs, que les caractères de chacune des périodes doivent être assez mal accusés, car les auteurs même qui admettent troisjîénodes ne s'entendent pas parfaitement entre eux; tandis que Robert Whylt, Guersant, Trousseau font de la période prodromique la première période de la méningite, Roger^ Jaccoud et Archambault, laissant cette période prodromique en dehors de la méningite proprement dite, décrivent néanmoins trois périodes distinctes. Quant à Fothergill, il supprime résolument les prodromes, puisqu'il admet que la méningite débute toujours brusquement : sa première période est donc la seconde de Trousseau, Guersant, etc., et sa seconde période, la troisième des mêmes auteurs.

Voici maintenant comment les divers observateurs ont caractérisé chacune de ces périodes.

Pour Fothergill, la première période est une période û'iiritation ou d'excitation caractérisée par le ralentissement et l'irrégularité du pouls, les symptômes analogues de la respiration et les vomissements; la seconde période ou période de paralysie a pour symptômes les phénomènes opposés aux précédents, c'est-à-dire des paralysies du mouvement et de la sensibilité, le coma, l'accélération du pouls et de la respiration.

Les trois périodes de Trousseau sont une période prodromique,

puis une période apyrétique, pendant laquelle le pouls prend une lenteur remarquable, la respiration un caractèi'e particulier d'irrégularité. Les parois abdominales se rétractent. Enfin, dans la troisième période, le pouls reprend une accélération souvent extraordinaire; on y observe de l'abattement, du délire, des convulsions, des paralysies.

Jaccoud donne les noms suivants aux trois périodes qu'il décrit : 1« période ou période initiale d'excitation; — :2° période ou phase d'oscillation; — 3'' période ou période paralytique.

Les descriptions de Roger, de Barthez et Rilliet, (TArchambault sont presque identiques ; elles serrent la^xéalité d'aussi près que peut le faire une étude nosologique, nécessairement condamnée à n'atteindre qu'une vérité moyenne. Dans la description d'Archambjault, en particulier, les (rois périodes sont très nettement séparées. La première période est caractérisée par des vomissements répétés, une céphalalgie plus ou moins intense, une constipation opiniâtre, une lassitude générale, un sommeil troublé, des cris brefs et déchirants, des grincements de dents, des alternatives de rougeur et de pâleur de la face, u!\e fièvre modérée, un pouls fréquent. Dans la deuxième période, le pouls est ralenti, intermittent, irrégulier, la res'piratîôn rare, inégale, suspiricuse, le ventre creusé en bateau, des convulsions ordinairement partielles, quelquefois générales, un délire rarement bruyaiil, alternant avec la somnolence; une hébétude prononcée. Enfin la troisième période s'annonce par l'abolition complète des facultés intellectuelles et le coma, l'insensibilité aux excitations extérieures, des secousses convulsives, le tremblement des bras et des avant-bras ; des contractures, des paralysies. Le pouls, la respiration s'accélèrent. Puis la face se couvre d'une pâleur livide, la conjonctive oculaire s'injecte, la cornée se voile, la respiration devient stertoreuse et le malade meurt asphyxié ou dans une convulsion ultime.

Ce tableau rapide, dont j'ai supprimé les détails pour vous faire mieux saisir les points caractéristiques de chaque période, vous rappelle les phases par les(|uelles passe la méningite dans un assez grand nombre de cas. Mais, pour peu que vous ayez présente à la mémoire l'image de quelques-uns des faits que vous avez observés.

VOUS roconnaitrez aisément que les symptômes se déroulent rarement avec une aussi grande régularité. Il est certain que la marche suivie par les phénomènes morbides est en rapport avec l'intensité des lésions qui frappent les méninges et la superficie du cerveau, et que leur ordre d'apparition ne peut être complètement interverti. On ne saurait admettre, par exemple, que la maladie débute par l'abolition des facultés intellectuelles, les contractures, les paralysies, et que les vomissements, le trouble de sommeil, les cris brefs et déchirants ne se montrent que dans la dernière période; mais l'observation journalière nous prouve que certains symptômes peuvent être avancés ou retardés; que certains autres peuvent être remplacés par des symptômes contraires, ou faire entièrement défaut, que ceux d'une période peuvent empiéter sur la période suivante, que les signes du début sont parfois si mal caractérisés et si fugaces qu'ils échappent à l'attention ou sont d'une interprétation extrêmement diflicile, et qu'en pareille occurrence la méningite ne peut être sûrement diagnostiquée que dans les derniers jours de son évolution.

Les faits que nous observons à l'hôpital ne sauraient, comme je vous l'ai dit en commençant, vous donner une idée exacte de toutes ces nuances. L'arrivée tardive des malades supprime presque toujours pour nous, non seulement la période prodromique, mais encore la période de début, c'est-à-dire celles qui offrent les plus grandes obscurités; par une illusion d'optique, contre laquelle vous devez vous tenir en garde, vous voyez, réunis en faisceau, dans un récit condensé, les symptômes que l'évolution naturelle ne vous aurait donnés que dissociés, et vous saisissez d'un coup d'œil un tableau achevé, au lieu d'assister à des épisodes isolés dont le sens vous aurait probablement échappé.

C'est pourtant au point de vue de l'évolution successive que vous devez vous placer si vous voulez apprécier sainement les difficultés du sujet, et voir telle qu'elle est la physionomie de la méningite. Il ne servirait à rien de refaire en détail la description des auteurs. Je ne saurais trouver de couleurs plus vives que celles dont Trousseau s'est servi; je ne saurais tracer un dessin plus correct que celui dont Barthez et Rilliet nous ont laissé le modèle. El, si je lais-

sais parler la nature, mes observations ne me fourniraient pas d'exemples supérieurs à ceux que je vous ai donnés au début de ces leçons.

Etude cliniqne tic la luéningHe tiibercnleiise.

Je voudrais suivre une autre voie : tenter de faire revivre devant vous quelques-unes des méningites tuberculeuses que j'ai observées; indiquer, chez les unes, les traits qui les ont fait reconnaître, et montrer que, chez d'autres, l'attention la plus soutenue a été impuissante à en reconstituer la physionomie véritable, avant l'apparition de ces symptômes terribles qui ne permettent plus le doute et qui annoncent la mort.

Diverses formes de début. — II était impossible, par exemple, de méconnaître un début de méningite chez un enfant de trois ans et demi, qui entrait dans mon service en janvier 1874. Chez lui, les prodromes avaient duré IS jours et avaient été caractérisés par un changement très marqué de caractère, par une turbulence excessive et une extrême méchanceté chez un enfant habituellement tranquille et doux; par de l'inappétence, quelques nausées, et un amaigrissement considérable. Ce temps écoulé, une céphalalgie violente se déclara; elle était si intense qu'elle arrachait à l'enfant des cris presque constants; le sommeil était troublé, et chaque fois que le malade se réveillait, il portait la main à sa tête en poussant des cris brefs et déchirants. En même temps, et dès le premier jour, il vomissait tous les aliments et les médicaments. Deux jours plus tard, apparaissait une constipation opiniâtre, qu'on chercha plusieurs fois à vaincre sans y parvenir. Le 3" jour, l'enfant tombait dans une demi-somnolence dont on le tirait avec peine ; il mâchonnait et grinçait des dents, il geignait ou poussait des cris lorsqu'on troublait sa torpeur.

Il est inutile de pousser la description plus loin; tous les symptômes de la méningite se trouvent ici réunis, et les phénomènes prodromiques avaient déjà mis sur la voie du diagnostic quand la localisation cérébrale a donné ses premiers signes. Ce sont des cas dans lesquels l'hésitation est dilïicile et où la moindre attention suffit à

porter dès les premiers jours une diagnose presque assurée. L'ensemble des symptômes, l'aspect du malade, l'expression de son visage, sa pose abandonnée et prostrée, la médiocre élévation de la température, tout contribue à faire naître dans l'esprit de l'obser vateur une impression juste qu'un examen plus approfondi ne fera que confirmer.

Et cependant les raisons déterminantes de notre jugement ne sont pas Là. Tous ces signes ne sont pas tellement spéciaux ix la méningite tuberculeuse qu'ils ne puissent se rencontrer dans d'autres états morbides, en particulier dans la fièvre typhoïde. Mais ce que vous ne trouverez nulle part, ce qui est un caractère patbognomonique de la méningite tuberculeuse, ce sont ces trois phénomènes : céphalalgie violente, vomissements incoercibles, constipation opiniâtre. — Seulement, pour qu'ils aient toute leur valeur, il faut qu'ils se trouvent réunis, et que leur intensité soit très grande. S'ils sont peu marqués, et surtout si quelqu'un d'entre eux fait défaut, l'hésitation et les difficultés commencent; l'obscurité devient complète, et Terreur presque fatale lorsqu'ils manquent tous, ou même lorsqu'ils sont peu accusés au début et qu'ils n'apparaissent que tardivement.

Or les cas de ce genre sont les plus communs; ils expliquent les erreurs fréquentes de diagnostic que nous commettons tous.

Voici un enfant de six ans qui est pris, le 'ai juillet, d'une cépha lalgie assez vive avec légère tendance à l'assoupissement, la fièvre est médiocre et le pouls un peu accéléré. Cet état se prolonge pendant soixante heures, avec un faible accroissement des douleurs de tète, mais sans aucun symptôme nouveau. Que pouvait dire le médecin pendant ces trois journées? Évidemment il devait rester sur la réserve et attendre les événements. Cette conduite lui était d'autant plus impérieusement commandée que le père et la mère étaient bien portants, et que la santé des deux autres enfants semblait parfaite. Il n'avait même pas à tenter un diagnostic différentiel, le nombre des hypothèses possibles était trop grand.

A la lin du 3"= jour, à huit heures du soir, le petit malade vomit les aliments qu'il a ingérés; ces aliments étaient peu abondants, car l'appétit était à peu près nul. La nuit est calme, quoique le sommeil Cadet de G.ass. 2° édit. m. — 31

soit un peu troublé par la céphalalgie, mais le déjeuner du malin est vomi comme l'avait été le dîner de la veille. Ce second symptôme, joint au premier, devait évidemmeni attirer ratlention et donner une direction plus précise aux craintes que l'on avait conçues. Pourtant il était encore trop tôt pour rien hasarder en aussi grave conjoncture; le médecin ne pouvait que se tenir l'esprit éveillé sur la marche ultérieure de la maladie, de manière à ne rien laisser échapper. N'oubliez pas, en effet, qu'en dehors de ces deux symptômes : céphalalgie et vomissements alimentaires, aucun signe alarmant n'exislait; la langue était un peu blanche, mais humide, la respiration pui'e et régulière, le ventre souple, les selles normales, le pouls un peu rapide, mais régulier, la fièvre modérée. Quant à l'abattement, il ne dépassait pas les limites de celui qu'on observe fréquemment au début de la fièvre typhoïde, ou même dans les embarras gastriques fébriles.

Cependant les vomissements se répétaient après chaque repas; l'enfant gardait les liquides, mais vomissait toutes les substances solides. Enfin, le 5'^ jour de la maladie, les garde-robes, qui jusqu'alors avaient été normales, cessaieilt complètement. Ce nouveau symptôme complétait la trilogie fatale; mais, quoiqu'il ait existé dès le 0° jour, sa valeur n'a pu être véritablement appréciée que le 6" ou même le 1" jour. N'oubliez pas, en effet, que la constipation est un symptôme négatif, et qu'on n'en peut affirmer l'existence (jue lorsqu'elle a duré environ 48 heures.

Voilà donc un cas dans lequel le diagnostic a été forcément retardé jusqu'au 7'^ jour au moins de la maladie. Il est vrai qu'à partir de ce moment les accidents se sont accentués de telle sorte que le doute n'était plus possible. Dès le 9' jour, le pouls devenait irrégulier; le lO»*, nous constations la raideur delà nuque ; la paralysie des vaso-moteurs se manifestait en même temps par l'apparition de la raie méningitique abdominale, sur laquelle Trousseau a si fortement attiré l'altenlion; deux jours plus lard, le 12' jour, se montraient les rougeurs provoquées de la face; le 17% les joues se couvraient de bouffées de l'ougeurs spontanées; le 19", la face était paralysée à droite, et des convulsions généralisées éclataient; elles se répélaient le jour suivant et s'accompagnaient de parésie des deux membres

droits, ([iii (Haient en même temps contractures. Cet étal se prolongeait jusqu'au 22'' jour; tout à coup, contractures et paralysies, tout disparaissait. Quelques heures plus tard, l'enfant mourait asphyxié.

Ce récit rapide vous montre que la maladie a précipité sa marche peu de jours après l'apparition de la constipation. Il vous montre aussi que les symptômes vraiment caractéristiques se sont développés à peu près tous ensemble sans suivre exactement l'évolution classique des trois périodes. Mais je reviendrai bientôt sur ce point. En ce moment, nous devons poursuivre notre étude comparative des divers débuts de la méningite.

Un petit garçon de sept ans tombait malade le 9 août 1874; il se plaignait de douleurs de tête et de ventre. Le lendemain, les vomissements commençaient; ils continuaient les jours suivants, mais la céphalalgie diminuait et tendait à disparaître. Les garde-robes étaient normales. — L'enfant entrait à l'hôpital le ^^ jour de la maladie; le lendemain matin, voici la note que je dictais : Depuis son entrée, le malade n'a présenté d'autres symptômes que cinq vomissements bilieux; la journée et la nuit ont été calmes; une garderobe normale. Le matin, la langue est un peu blanche, mais large et humide, le ventre souple; pas de taches; rate non limitable; respiration pure; pouls régulier, 84; apyrexie. Nous avons probablement affaire à un embarras gastrique. — Puis j'ordonnais un ipéca.

Le lendemain rien n'était cliangé à l'état apparent du malade, et le pronostic eût été tout à fait rassurant, sans la persistance des vomissements, qui d'ailleurs n'étaient pas constants; les aliments solides étaient seuls rejetés; le lait était parfaitement toléré. Les douleurs de tête avaient cédé, ou du moins le petit malade ne s'en plaignait pas.

Vous voyez qu'en somme le seul symptôme nettement accusé était les vomissements ; sur trois signes, deux faisaient défaut, et l'état général du malade n'avait rien d'assez saillant pour suppléer à ce silence symptomati(jue : l'enfant n'était ni agité ni somnolent, et le léger abattement qu'il présentait s'accordait parfaitement avec l'idée d'un embarras gastrique. La face ne se couvrait pas de ces rougeurs fugaces que signalent les auteurs dans la première pé-

l'iode, la respiration était calme, le pouls régulier, à peine accéléré. Nous étions au matin du 8"" jour, et tout contribuait à nous maintenir dans une sécurité trompeuse.

Le lendemain, la scène avait complètement changé. Nous trouvions l'enfant abattu et dans une somnolence presque comateuse; la face était p;"de, les yeux à demi fermés, le pouls lent, à 06, et irrégulier, la respiration lente et inégale, le ventre plat; nous apprenions en même temps que les vomissements s'étaient répétés constamment dans la journée précédente, malgré la glace et la potion de Rivière; qu'une légère convulsion de la paupière supérieure droite avait été observée le soir ; que, pendant toute la nuit, l'enfant s'était plaint de douleurs de tête intolérables en poussant des cris aigus et répétés; qu'enfin, depuis 36 heures, pas une seule garderobe n'avait été i-endue. — Le diagnostic de méningite tuberculeuse s'imposait; nous n'avions plus qu'à attendre l'évolution ultérieure pour assister à l'apparition des phénomènes habituels delà maladie. Ils ne firent pas défaut, et l'enfant succomba asphyxié le 18" jour. L'autopsie nous démontra l'existence d'une méningite tuberculeuse avec exsudais abondants et granulations tuberculeuses miliaires; dans les poumons, nous trouvâmes quelques gros tubercules de date ancienne; très peu de lésions dans les autres organes; en somme, c'était bien la méningite seule qui avait amené la mort. Or, en cette circonstance, le diagnostic est resté en suspens jusqu'au 9'' jour, à cause de l'insuffisance de signes précis : la céphalalgie était médiocre, la constipation n'existait pas, les vomissements seuls auraient pu mettre sur la voie de la vérité, mais il aurait fallu qu'ils s'accompagnassent d'un état général grave, et l'aspect du malade était au contraire rassurant.

Nous avons vu, dans les observations précédentes, que les selles peuvent être normales au début de la méningite. Il est des cas plus trompeurs encore, dans lesquels la constipation fait place à la diarrhée. Un enfant de 5 ans, entré dans nos salles le 8 décembre 1882, nous en offre un exemple. Il était soulTrant déjà depuis quelques jours ■ lorsque, huit jours avant son admission à l'hôpital, il fut pris d'une céplialalgie assez vive, accompagnée de quelipies vomissements et d'une diarrhée légère. Ces symptômes persistèrent pendant 48 heures en-

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viron, puis les vomissements cessèrent cl la diarrhée s'accrut. Le lendemain de son arrivée, je le trouvai dans le décubitus dorsal, Tair un peu abattu, la langue blanche, le ventre légèrement tendu, le pouls assez rapide, 104 pulsations par minute. L'auscultation me faisait reconnaître l'existence de râles sibilants disséminés dans toute la poitrine. J'apprenais en même temps que le malade avait eu tinq garde-robes liquides depuis la veille. Tous ces symptômes étaient ceux d'une fièvre typhoïde au début, et c'était là en effet le diagnostic le plus probable; l'absence de taches rosées et l'impossibilité de limiter là rate n'étaient pas de nature à modifier mon impression. Un seul signe contradictoire existait : c'était le peu d'élévation de la température rectale; nous étions déjà au 10« jour de la maladie, et le thermomètre, qui marquait la veille au soir 38°, était tombé le matin même à 37", 8.

Retenez bien ce fait; il est capital, selon moi, et d'un grand secours dans certains cas de diagnostic difficile. Mais, dans le cas actuel, le diagnostic s'éclaircil de lui-même; presque immédiatement après notre examen, l'enfant tomba dans la somnolence; il se plaignait de douleurs de tête extrêmement vives; pendant la nuit, il poussa des cris aigus. Le jour suivant, la diarrhée fil place à la constipation, les symptômes les plus caractéristiiiues apparurent; enfin la maladie se termina brusquement par des convulsions le 16'= jour.

Encore une dernière observation, et j'en aurai fini avec la période de début. Il s'agit d'un enfant de huit ans, sur lequel nous recueillons les renseignements suivants : Il n'a jamais été malade; il a une sœur plus âgée que lui et bien portante; la santé de ses parents est bonne. Huit jours avant l'entrée à l'hôpital, sans cause appréciable, il a perdu sa gaieté et son entrain accoutumés; il se sentait faible, attristé; l'appétit était languissant, le sommeil agité, les selles un peu diarrhéiques. Cet état s'était prolongé pendant cin(i jours, puis l'enfant avait été obligé de s'aliter.

A peine couché, il avait éprouvé une sensation de froid, bientôt accompagnée de tremblement. L'appétit avait complètement disparu ; la soif était devenue très vive, la diarrhée assez abondante (trois selles par jour). C'est dans cet état qu'il entra à l'hôpital, trois jours plus tard. A ce moment, il se plaignait de douleurs vagues dans

tous les membres ; il n'accusait aucune céphalalgie, même quand il était expressément interrogé à ce point de vue ; il ne vomissait pas, el il avait toujours de la diarrhée. La nuit qui précéda ma première visite fut troublée par des rêvasseries et de l'agitation ; le lendemain matin, neuvième jour de la maladie, je le trouvai dans l'état suivant :

Grand abattement; décubitus dorsal; langue sèche et collante; léger enduit pultacé des gencives; fuliginosités des lèvres et des narines. Ventre un peu tendu et douloureux à la pression; trois selles en diarrhée; rate non limitable; pas de taches; respiration pure; légère hyperosihésic des membres inférieurs; pouls régulier, 124; température très élevée, 40%5 la veille au soir, 41° le matin.

Ne vous semble-t-il pas, messieurs, que je vous raconte l'histoire d'une fièvre typhoïde, et trouvez-vous, au milieu de ces symptômes, la moindre prise à un diagnostic différentiel? Pour moi, je n'ai pas hésité, et j'ai cru à l'existence d'une lièvre typho'ide, dont j'ai institué le traitement : sulfate de quinine, purgatif, bains, etc.

La journée et la nuit se passèrent dans l'agitation et le délire; le lendemain matin, dixième jour, la langue était sèche, le ventre un peu plus souple, avec diarrhée persistante (trois selles) ; pouls régulier, rapide, 120. Dans le cours de la journée, au délire de paroles se joignit le délire d'actions.

Le matin du 'M'' jour, je trouvai le malade dans un état de profonde prostration; il ne répondait à aucune question et paraissait indifférent à toutes les excitations extérieures; la langue était 1res sèche, les narines et les lèvres couvertes de fuliginosités, le ventre assez souple, la diarrhée abondante (cinq selles involontaires), le pouls toujours rapide, et la température toujours élevée, 40\8. La respiration était pure. Aucun de ces symptômes n'était de nature à raodilicrmon opinion; j'y restai fermement attaché; je crus même apercevoir sur l'abdomen une tache naissante. Comme, après tout, Barlhez et Rilliet ont signalé les taches rosées dans la méningite, à litre d'exception, il est possible que ma vue ne m'ait pas trompé, quoiqu'elle fût un peu obscurcie par la prévention. En tout cas. la phase de l'errein' touchait à sa tin : quelques instants après ma .visite, les symptômes de la méningite apparaissaient brusiiuemenl et avec une extrême violence.

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Pendant toute la journée, l'enfant ne cessa de se plaindre de douleurs de tt'te et de pousser des cris aigus; il était dans une grande agitation et frottait constamment sa tète contre roreillor. Â minuit, il était pris de convulsions limitées aux deux membres supérieurs, suivies de tremblement et de contracture. Le lendemain matin, la prostration était extrême, la tête renversée en arrière, la nuque contractnrée ainsi que le tronc. Je n'insiste pas sur les détails ; il vous suffit de savoir que la méningite était évidente; et que la marche en a été très rapide, puisque l'enfant succombait à trois heures de l'après-midi, le 14° jour de la maladie. L'autopsie démontra Texactitude du diagnostic de méningite tuberculeuse.

Mais ce que vous devez retenir de cette observation, c'est qu'une méningite tuberculeuse peutévoluerjusqu'au 11= jour, quatre jours avant la terminaison fatale, sans avoir présenté aucun des caractères pathognomoniques de la maladie, ni douleurs de tête violentes, ni vomissements incoercibles, ni constipation, et que même ce symptôme a été remplacé par un symptôme tout contraire, c'està-dire par la diarrhée. Quant à la température, elle a présenté une courbe identique à celle qu'on observe pendant la fièvre typhoïde, excepté le dernier jour, c'est-à-dire au moment de la mort.

Ces faits, qu'il me serait facile de multiplier, vous montrent combien sont grands, parfois même infranchissables, les obstacles qui s'opposent à un diagnostic exact. Ces idées sont aujourd'hui tellement connues, tellement banales que je ne m'y arrêterai pas plus longtemps. Seulement je tenais à vous faire voir, par une série