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Tracé n» 15.

d'exemples, que les symptômes caracléristiques du début : céphalalgie, vomissements, constipation, pouvaient manquer, soit isolément, soit tous ensemble, et que même l'un d'eux, la constipation, était parfois remplacé par un symptôme tout opposé, la diarrhée.

Des divers symptôuics de la méningite.

Paralysie des nerfs vaso-moteurs. — En présence de semblables difficultés, les observateurs devaient naturellement se demander s'il n'existait pas un signe qui permit de reconnaître la méningite dans tous les cas et dès le début. Trousseau avait pensé autrefois que la tache méningilique pourrait bien être ce signe patliognomonique. Vous savez que, sous ce nom, ou sous celui de tache cérébrale qu'il a adopté plus tard. Trousseau désignait les rougeurs de la peau que l'on provoque sur dilTérenls point du corps, mais particulièrement sur le ventre, en passant légèrement l'ongle sur la surface cutanée. Il avait l'habitude, devenue classique, de tracer ainsi des lignes longitudinales croisées par des lignes transversales. Au bout de vingt à trente secondes, toute la surface des téguments ainsi touchée se couvre d'une teinte rouge très vive, qui, d'abord diffuse, s'éteint lentement, pour laisser, à la place où l'ongle a traîné, des raies d'un rouge jplus intense, qui persistent assez longtemps.

Ce phénomène est dû à la paralysie des vaso-moteurs, qui rend la circulation dans les capillaires moins active et qui permet une plus longue stagnation du sang dans les vaisseaux. Lorsque la paralysie des vaso-moteurs est encore médiocre, les rougeurs n'apparaissent que si elles sont provoquées ; elles se montrent alors soit sous forme de raies, soit sous forme de larges plaques, selon que l'on a recours à l'ongle seul ou à toute la main pour exercer la friclion. Plus tard, quand cette paralysie est plus complète, la peau rougit spontanément; de là viennent ces alternatives de rougeurs fugaces et de pâleurs que je vous ai si souvent fait voir chez les méningitiques, particulièrement à la face, où elles .sont plus apparentes et plus aisées à observer. Ces taches ou rougeurs cutanées se présentent donc sous deux aspects, <]ui con-espondent à deu.x phases successives de la méningite : ce sont tantôt des rougeurs provo-

i|uées (tache cérébrale ou méiiingilique de Trousseau), tantôt des rougeurs spontanées. Les premières se montrent plus tôt que les secondes, paice que la paralysie des vaso-moteurs a besoin d'être moins complète pour produire les unes que pour faire naître les autres; mais il est bien rare que les plus précoces le soient assez pour servir de moyen de diagnostic.

Remarquez en effet que, afin d'atteindre ce but, plusieurs conditions doivent se trouver réunies : il faut d'abord que la tache méningilique se montre dès les premiers jours de la maladie: il fout ensuite qu'elle apparaisse au milieu d'un cortège de symptômes assez peu accentués pour que sa présence soit nécessaire au diagnostic ; il faut enfin que ce phénomène ne puisse jamais induire en erreur et qu'il soit exclusif à la méningite. Or, précisément, ces conditions ne sont pas remplies. La tache cérébrale ne se montre jamais le premier ou le second jour, très rarement le troisième ou le quatrième, plus souvent à partir du cinquième, parfois beaucoup plus tard. C'est déjà une chose fâcheuse, puisque son absence ne préjuge rien et que, dans la majorité des cas, sa présence est trop tardive pour être utile. En second lieu, les rougeurs provoquées n'apparaissent de bonne heure que chez les sujels violemment atteints, c'est-à-dire chez lesquels tous les symptômes sont franchement caractérisés dès le début; il n'en saurait être autrement, et l'on ne comprendrait guère la paralysie des vaso-moteurs à l'état de phénomène isolé; mais c'est là un autre inconvénient au point de vue qui nous occupe, puisque la tache cérébrale n'existe qu'avec un cortège de symptômes qui en diminue singulièrement la valeur. Enfin, les rougeurs provoquées ne sont pas exclusives à la méningite ; on les observe dans d'autres maladies graves, particulièrement dans la fièvre typhoïde et dans la scarlatine. Je sais bien qu'elles y sont plus rares et qu'elles n'y offrent pas tout à fait le même aspect; elles y sont moins nettes, moins accentuées, plus diffuses : ce qui tient à ce que, dans ces maladies, la paralysie des vaso-moteurs est moindre; de plus, elles ne s'y montrent qu'à une époque tardive, alors que le diagnostic est généralement posé depuis longtemps. Mais enfin l'importance de ce symptôme en est encore amoindrie.

Toutes ces difficultés n'avaient pas échappé à Trousseau. Aussi

;i-t-il ùXé amené peu à peu à accorder moins de valeur à la tache cérébrale, et, tout en continuant à la décrire avec soin dans son livre, comme il le faisait dans ses cliniques, il avoue, en terminant, qu'il n'y a aucun signe à proprement parler et invariablement pathognomonique de la fièvre cérébrale.

Lénionfi rétiniennes. — Ce signe pathognomonique que Ti'ousseau renonçait à trouver a-t-il été découvert après lui? L'ophthalmoscope nous permet-il de voir au fond de l'œil une lésion tellement caractéristique qu'elle ne permette aucun doute, et h une époque tellement voisine du début que tous les obstacles au diagnostic soient levés? Le sujet mérite d'être examiné sérieusement.

Établissons d'abord en fait que les lésions oculaires de la méningite sont incontestables et que leur réalité est appuyée aujourd'hui sur des preuves qui ne laissent pas place au doute. Elles ne sont guère connues, il est vrai, que depuis une vingtaine d'années; notre collègue, le D'' Bouchut, affirme qu'avant 1862 on n'avait pas publié une seule observation de méningite où l'ophtlialmoscope eût été employé comme moyen de diagnostic. Mais, depuis lors, les recherches ont été nombreuses, et toutes ont aliouti à un l'ésultal absolument confirmatif. Quant à la.question de priorilé, il ne m'appartient pas de la trancher. Bouchut prétend être le véritable inventeur (le cette méthode; d'autres lui en contestent l'honneur. Les preuves chronologiques que notre collègue apporte en faveur de ses droits me semblent probantes ; en tout cas, on ne saurait lui enlever le mérite d'avoir profondément étudié le sujet et d'avoir fait comprendre à tous les médecins le grand parti que l'on pouvait tirer de l'ophthalmoscopic dans l'étude des maladies du système nerveux.

Cela dit, il n'y a plus à se demander si l'examen du fond de l'ieil à l'aide de l'ophthalmoscope est utile dans les affections cérébrales, et en particulier dans la méningite tuberculeuse. La réponse e.st nécessairement afiirmativc, car jamais la recherche d'un symptôme ne doit être négligée, surtout lorsqu'il s'agit d'une maladie aussi obscure dans son évolution que celle qui nous occupe. Nous avons donc à voir seulement dans quelles limites se renferme cette utilité : ce qui nous amène à étudier la nature des lésions, leur constance et l'époque de leur apparition.

Les lésions que l'oplithalmoscope a permis de reconnaître sont de deux ordres : les unes appartiennent à la maladie elle-même, c'est-à-dire à la tuberculose; les autres sont dues à la méningite, c'est-à-dire à l'afTection cérébrale.

Les premières sont les tubercules choroïdiens, qui peuvent se développer dans la membrane choroïde comme en tout autre organe, lorsque l'organisme est en puissance de tuberculose ; ils ont seulement Tavantage d'être placés en un lieu où ils sont accessibles à la vue, et, par suite, d'un diagnostic relativement facile. Bouchut cite un grand nombre de faits dans lesquels les tubercules choroïdiens ont existé et où leur présence a permis d'affirmer la méningite ou une autre affection cérébrale; cependant, de l'aveu de tous les ophthalmologistes, les tubercules choroïdiens sont rares et ne se rencontrent guère que deux à trois fois sur 2o cas. J'ai eu occasion d'en observer un cas très remarquable avec le D' Fieuzal chez un enfant atteint de méningite tuberculeuse avérée: il s'agissait d'une petite masse tuberculeuse isolée, située en haut et eu dedans de la papille (image renversée). Son aspect était tellement caractéristique qu'aucune confusion n'était possible.

Dans les cas de ce genre, on trouve, d'iiabitude, des lésions rétiniennes sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure; mais la lésion capitale «st le tubercule, qui ne permet aucun doute sur la nature de la maladie. Et comme cette altération n'est pas sous la dépendance des lésions encéphalo-méningées, qu'elle appartient au contraire à la maladie générale, on comprend qu'elle puisse se montrer de très bonne heure, avant que tout autre symptôme méningé ait apparu. C'est là son avantage. En revanche, elle a un inconvénient : elle permet bien d'affirmer la tuberculose, mais elle ne permet pas d'affirmer une méningite, ni même une tuberculose encéphalique quelconque. Si, en effet, les tubercules choroïdiens se trouvent unis, dans un très grand nombre de cas, aux affections tuberculeuses encéphaliques, cette union n'est pas indissoluble : de même que l'on observe souvent des tuberculoses cérébro-méningées sans tubercules choroïdiens, de même aussi on voit des tubercules choroïdiens sans tuberculose cérébro-méningée. Le diagnostic de tuberculose est donc sûr; celui de méningite ne l'est pas.

Les autres symptômes ophtlialmoscopiques sont la conséquence d'une névrite ou mieux d'une névro-rétinite diffuse. Les ophtlialmologistes modernes et en particulier Fieuzal pensent qu'on a beaucoup exagéré l'influence de la compression au niveau du sinus caverneux sur la stase rétinienne, et qu'on n'a pas assez tenu compte de la communication de la veine faciale avec l'ophthalmique, anastomose qui est de nature à assurer jusqu'à un certain point la déplétion du système veineux de l'œil.

Les lésions du fond de l'ceil sont les suivantes : développement notable des veines rétiniennes qui sont larges et tortueuses; les artères sont peu modiliées; la papille est tantôt rouge, tantôt pâle : ce qui veut dire qu'il y a tantôt byperémie, tantôt anémie de la papille, qui ue conserve jamais sa coloration normale. Enfin il existe toujours un œdème, une sutïusion séreuse péripapillaire très marquée.

Mon ami le D" Fieuzal a eu l'obligeance de vous montrer ces lésions chez quelques-uns de nos malades. Vous vous rappelez certainement avoir vu, aun°3 de notre salle, chez un enfant de dixhuit mois, une pâleur prononcée des deux papilles, avec suffusion séreuse péripapillaire et liseré bleuâtre peu accusé, enfin une byperémie rétinienne très marquée, caractérisée par la llexuosilé des veines. — L'autopsie a démontré l'existence de granulations très nombreuses à la base du cerveau, avec peu d'exsudats. — Dans un autre cas où les exsudats à la base du cerveau étaient abondants, les papilles étalent également pâles, entourées d'une suffusion séreuse étendue; les veines rétiniennes, gorgées de sang, décrivaient un trajet très sinueux. — Dans un troisième cas, la papille était extrêmement rouge, la suffusion séreuse péripapillaire très accusée, les veines étaient très hyperémiées et très flexueuses; enfin, on trouvait un tubercule choroïdien. L'autopsie faisait reconnaître l'existence d'exsudats très abondants à la base du cerveau, particulièrement au niveau du chiasma, indépendamment des granulations tuberculeuses habituelles.

Je n'insiste pas davantage; les lésions, lorsqu'elles existent, sont toujours les mêmes. Mais existent-elles toujours? Malheureusement, je suis obligé de répondre par la négative. Il est des cas où la mé-

nindte tuberculeuse est tHulente, où l'autopsie même en démontre la réalité et où l'altération de la papille manque absolument. Le fait s'est présenté chez un petit garçon de quatre ans, qui était. couché au n" 7 de la salle Legendre; chez lui, l'ophthalmoscope a permis de reconnaître que la papille avait des limites nettement circonscrites et qu'on ne voyait aucune sulTusion séreuse péripapillaire. Quant aux veines rétinienne, elles étaient distendues par le sang, il est vrai, mais elles ne présentaient aucune sinuosité. Et remarquez que, chez ce malade, les lésions avaient acquis leur summum d'intensité, puisqu'il a succombé le jour même de l'examen, à deux heures de l'après-midi, le vingtième jour de la méningite. Je n'ai pas besoin d'ajouter que l'autopsie a démontré la réalité de la méningite tuberculeuse; on trouvait une congestion considérable des méninges dans toute leur étendue ; à la base du cerveau, il y avait une infiltration jaune grisâtre, voilant la partie interne des deux scissures de Syhius avec granulations grises demitransparentes ; ces granulations s'étendaient aux deux tiers antérieurs de la face inférieure du cerveau. En revanche, on remarquait une absence complète d'exsudats au niveau du chiasma des nerfs optiques.

Enfin, il est également des cas dans lesquels il n'y a pas même d'hyperémie des veines rétiniennes. Un enfant de quatre ans et demi, couché au n" o, nous en a présenté un exemple. Chez lui, l'examen ophthalmoscopique a donné des résultats complètement négatifs. Cet examen a été pratiqué, il est vrai, six jours et demi avant la mort; on eût peut-être trouvé une congestion veineuse analogue à celle qu'on avait observée chez le malade précédent, s'il avait été plus tardif. En tout cas, ce fait démontre que les altérations rétiniennes peuvent être nulles, alors même que la méningite tuberculeuse est arrivée à une période très avancée de son évolution, et que déjà les symptômes habituels ont permis de poser un diagnostic positif. En etTet, à l'époque où l'examen ophthalmoscopique a été pratiqué, ce malade avait, depuis plusieurs jours, des vomissements incoercibles; il se réveillait plusieurs fois la nuit, en portant la main à sa tête et en poussant des cris aigus; la constipation était opiniâtre, le pouls lent (72) et irrégulier; l'existence de

la méningite tuberculeuse n'était donc pas douteuse. L'autopsie a confirmé le diagnostic, et ici nous avons trouvé des exsudats abondants au niveau du chiasma des nerfs optiques.

Ces deux dernières observations vous prouvent que les lésions rétiniennes ne sont pas constantes. Vous savez aussi que l'époque de leur apparition est variable. Cependant elle est contenue daus certaines limites : ainsi les lésions rétiniennes ne peuvent être antérieures aux lésions cérébro-méningées, puisque celles-ci sont la cause de celles-là.

Par conséquent, l'examen ophthalmoscopique ne saurait faire prévoir la méningite pendant la durée des prodromes, à moins qu'un tubercule choroïdicn n'existe. Mais il permet parfois de la diagnostiquer à une époque où les autres symptômes sont encore vagues et d'une interprétation difficile; je vous ai cité tout à l'heure des observations dans lesquelles le diagnostic était resté en suspens jusqu'au onzième jour et où môme la fièvre typhoïde semblait plus probable que la méningite; vous n'ignorez pas que les faits de ce genre ne sont pas rares ; il n'est pas un médecin qui n'en ait rencontré un grand nombre. Or d'oi'u viennent ces difficultés? De ce que les symptômes habituels de la maladie font défaut ou sont peu accusés. Eh bien, au milieu de ce silence symptomatique, alors que les vomissements sont médiocres ou nuls, alors que la constipation est remplacée par la diarrhée, les lésions rétiniennes peuvent exister et être même assez accusées pour être assez facilement reconnaissables. En pareil cas, les services rendus par l'ophthalmoscope sont considérables, puisqu'il met fin aux incertitudes et fixe l'esprit jus(iu'alors hésitant. Tous les oculistes ont observé des faits de cette nature et ont pu reconnaître l'existence d'une, lésion cérébrale que leur révélait l'ophllialmoscope, alors que les symptômes habituels restaient encore vagues et indécis.

Malheureusement, les cas dans lesquels des lésions rétiniennes existent de bonne heure ne sont pas les plus communs; d'habitude tous les symptômes se développent ensemble ; et au moment où l'on peut voir la sulïusion séreuse péripapillaire, ainsi que l'hyperé- . miè veineuse, la physionomie de la maladie est déjà telle qu'il est à peu près impossible de la méconnaître.

MÉNINGITE TUnEllCL'LEUSE 49S

Disons donc, pour rùsumer cette question, que la constatation des lésions rétiniennes a été une découverte intéressante au point de vue nosologique et au point de vue clinit|ue, qu'elle a enriciii la science d'un nouveau moyen de diagnostic et qu'elle permet quelquefois de porter un jugement assuré à une époque où les autres signes sont douteux. Mais ajoutons aussi que l'absence de ces lésions ne permet pas de repousser l'idée de méningite tuberculeuse, puisqu'elles sont souvent tardives et (ju'elles peuvent même manquer tout à fait; qu'enlin elles ne suflisent pas à elles seules au diagnostic, puisque des lésions rétiniennes analogues, sinon identiques, se montrent dans des états morbides très différents les uns des autres.

Cette longue digression sur les lésions rétiniennes une l'ois terminée, revenons , à l'étude des autres symptômes de la méningite. Nous en étions restés à la période de début, et nous avions établi que les trois symptômes : céplialalgie, vomissements, constipation, formaient une sorte de trépied pathologique sur lequel le diagnostic pouvait être établi, mais que le diagnostic devenait chancelant si l'un de ses soutiens disparaissait. Il est donc fort intéressant de savoir quels sont, de ces trois symptômes, ceux qui sont le plus constants.

Eb bien, messieurs, sous ce rapport, une grande différence existe entre les deux premiers : céphalalgie, vomissements, et le troisième : constipation. Tandis que ceux-là sont presque constants, celui-ci est très variable, et je n'hésite pas à vous dire que les difficultés du diagnostic découlent presque toutes de cette inconstance.

Céphalalgie. — Dans tous les cas que j'ai observés, j'ai constaté l'existence de la céiihahilgie dans les trois premiers jours de la méningite et presque invariablement îles le premier jour. Il est clair que les signes par lesquels elle se manifestait variaient avec l'âge de l'enfant; que les plus grands se plaignaient de douleurs; que les plus petits portaient la main à leur tète et exécutaient ce mouvement automatique d'arrière en a^anl et d'avant en arrière, si bien décrit par Barthez etRilliet. Mais, quel que fût le mode d'expression dont ils se servaient, tous mes malades ont eu une céphalalgie plus ou moins vive. Les auteurs sont d'accord pour noter la constance

absolue de la céphalalgie; ils citent quelques cas d'apparition tardive; RillietTa vue paraître une fois le dixième jour, une fois seulement le vingt-quatrième jour. Vous vous rappelez que, dans la dernière observation que je vous ai rapportée, elle ne s'est montrée que le onzième jour. Mais la rareté extrême de ces faits est très remarquable. J'ajoute enfin, pour n'y plus revenir, que, si la céphalalgie se fait (juelquefois attendre, elle ne manque jamais d'une manière absolue, ([u'elle dure en général pendant toute la période qui précède l'apparition du délire et du coma; elle persiste même peut-être davantage, mais son existence devient alors très difficile, sinon impossible à affirmer.

Vomissements. — La constance des vomissements est un peu moindre que celle de la céphalalgie. Ainsi, sur les 60 observations que j'ai recueillies et où j'ai pu suivre l'évolution morbide du début à la fin, les vomissements ont manqué quatre fois. C'est exactement le chiffre donné par Rilliet, qui a vu les vomissements manquer une fois sur quinze. Cependant vous voyez que leur fréquence est extrême. Et comme, de plus, ils apparaissent dès le début dans la très grande ijiajorité-des cas, le plus ordinairement le premier jour, quelquefois le second ou le troisième, rarement à une époque plus avancée, ils ont une valeur diagnostique de premier ordre; Robert Wliytl l'a dit le premier, et tous les auteurs l'ont répété après lui.

3Iais cette valeur est subordonnée à leur ténacité et à leur fréquence; ainsi, quand ils se répètent seulement deux ou trois fois par jour et qu'ils ne durent pas plus de deux ou trois jours, ils n'affirment pas le diagnostic avec la même rigueur que s'ils se montrent plus souvent et s'ils durent huit à neuf jours par exemple. Or, malheureusement, non pour le malatle, mais pour le diagnostic, dans la majorité des cas, les vomissements sont peu fréquents et assez peu durables. Les observations se comptent dans lesquelles ils sont continus et persistent pendant huit, dix, douze jours; quant à ceux ' qui se répètent pendant (]uinze, vingt-cinq jours et même deux mo s, ils sont tout à fait exceptionnels.

Enfin, dernier point à noter, les vomissements, une fois disparus, ne se renouvellent presque jamais. Ce fait est d'autant plus inlé-

ressaut à connaître qu"il est en général pour les parents une cause de satisfaction et d'espérance. Combien de fois n'ai-je pas entendu la mère nous annoncer avec un visage radieux que l'enfant allait beaucoup mieux, et que la guérison était sans doute prochaine, puisque les vomissements avaient cessé depuis trois ou quatre jours et n'étaient pas revenus!

Les deux symptômes de début les plus constants sont donc la céphalalgie d'abord, les vomissements ensuite. Lorsqu'ils sont tous deux portés à un haut degré d'intensité, lorsque la céphalalgie fait pousser aux malades des cris aigus et répétés pendant toute la journée et la nuit, lorsque les vomissements sont incoercibles, qu'aucun aliment, qu'aucune boisson ne peuvent être tolérés pendant plusieurs jours de suite, ils suflisent au diagnostic; l'existence de la méningite ne peut être méconnue.

Conxtipatiou. — Quand la céphalalgie est modérée, quand les vomissements ne se produisent que deux ou trois fois par jour, alors la constipation devient un élément précieux de diagnostic. Mais c'est précisément, comme je vous l'ai dit, le symptôme qui fait le plus souvent défaut dans les premiers jours : sur les 60 observations que j'ai recueillies dès le début, elle a manqué 16 fois; c'est à peu près le chilTre de Rilliet; d'après lui, elle existe environ dans les trois quarts des cas au début. Quand elle est tardive, elle est ordinairement précédée des selles normales. Dans mes observations, les selles normales ont persisté pendant sept, huit, neuf, onze et seize jours. En d'autres circonstances, peut-être moins rares qu'on ne l'a dit, puisque j'en possède 7 cas sur 60, la constipation est précédée de diarrhée, qui peut se prolonger pendant tout le cours de la maladie, mais qui. le plus souvent, s'arrête au bout d'un nombre de joui's varial)Ie pour faire place à la constipation habituelle.

Du reste, qu'elle se soit ou non établie dès le début, la constipation n'est pas toujours aussi difficile à vaincre qu'on le pourrait croire. Quelques centigrammes de calomel suflisent assez souvent à en triompher; elle est alors remplacée soit par une ou deux selles normales, soit par quelijues garde-robes liquides et verdàtres. Mais, dans la majorité des cas, la constipation se reproduit dès le lende- Cadet de Gass. 2' ÉDiT. III. — 32

main, sauf à être vaincue de nouveau quelques jours plus tard. On voit aussi quelquefois la diarrhée s'établir dans les derniers jours de la maladie, soit spontanément, soit sous l'inlluence d'un purgatif, en particulier du calomel. Mais ces faits sont relativement rares, et, dans la très grande majorité des cas, la constipation persiste jusqu'à la fin. Dans 60 observations recueillies par moi, la constipalion a existé 44 fois jusqu'au dernier jour; 8 fois elle a été remplacée par un peu de diarrhée provoquée, qui s'est produite dans les deux derniers jours ; 8 fois enfin l'enfant a eu des selles diarrhéiques abondantes, qui ont commencé plusieurs jours avant la mort et qui se sont prolongées jusqu'à la terminaison fatale. Ces résultats de mon observation personnelle, reposant sur un nombre de faits assez considérable, sont en complet désaccord avec l'opinion de Barlhez et Rilliet, qui disent : <i Presque tous les malades linissent par avoir de la diarrhée à une époque variable, sept à ilouze jours après le début. »

Vous savez maintenant à quelles variations sont soumis les symptômes capitaux de la méningite tuberculeuse à la première période, et vous comprenez, par cela même, la^cause des difficultés que rencontre le diagnostic, car les autres symptômes : abattement, somnolence, délire, inappétence, sont communs à tant de maladies diverses qu'ils ne peuvent servir en rien à fixer votre jugement.

Aussi toute notre attention doit-elle être tendue vers ce point unique : ne laisser échapper aucun des symptômes qui apparaissent, quelque légers, quelque fugaces qu'on les suppose, pour peu qu'ils soient propres à nous éclairer; surveiller chaque phénomène avec une sollicitude d'autant plus grande que le moindre indice peut devenir précieux. Sous ce rapport, je vous ai dit ce que vous deviez penser des paralysies vaso-motrices, je vous ai aussi longuement entretenu des lésions rétiniennes; il me reste à vous parler des caractères du pouls.

Pouls. — Dans la description que donne Archambault de la méningite régulière, notre collègue signale une légère accélération du pouls à la première période de la méningite. Si celte accélération du pouls était constante, nous n'aurions pas à nous occuper de ce symptôme, car il ne pourrait, en aucun cas. servir au diagnostic de

la maladie. Mais je ne saurais trop vous le répéter, rien n'est constant dans l'évolution de la méningite tuberculeuse; et, comme la description de chaque autour n'est basée que sur des moyennes, il suffit que les séries de malades se présentent avec telle ou telle physionomie pour que le tableau symptomatique se trouve complètement changé. D'ailleurs, en nous plaçant au point de vue clinique, nous devons tenir au moins autant de compte des symptômes rares que des symptômes fréquents, surtout si ceux-là peuvent nous servir, tandis que ceux-ci nous sont inutiles. Or précisément, en cette circonstance, le pouls modérément accéléré ne nous apprend rien ; le pouls ralenti et irréguliei- nous est, au contraire, d'un puissant secours. Il vous importe donc infiniment de savoir que, dans certains cas, le pouls peut être ralenti dès le début. J'ai observé quelques faits de ce genre, non dans ma pratique hospitalière, où les malades n'arrivent en général qu'un peu tardivement, mais dans ma pratique civile. Je me rappelle, entre autres, une petite flUe de trois ans, près de laquelle j'ai été appelé dès le premier jour, dont le pouls battait 68 fois par minute et présentait en même temps des irrégularités marquées.

Tous les médecins ont dû certainement observer des faits semblables; les auteurs les signalent incidemment; c'est ainsi (jue Trousseau dit en parlant du pouls : « Ordinairement régulier dans les premiers jours de l'invasion du mal, je dis ordinairement parce qu'en quelques cas, dans la première période, il présente des inégalités dont il faut tenir grandement compte... » Barthez etRilliel disent à peu près la même chose en d'autres termes. Archambault signale des exceptions à la règle qu'il a posée. Je pourrais facilement multiplier ces citations s'il m'en prenait fantaisie; mais ce que je viens de vous dire suffit à vous prouver que le ralentissement et l'irrégularité du pouls peuvent se produire dès le début de la méningite, et qu'ainsi, en ne laissant échapper aucun symptôme, on peut quelquefois arriver à poser un diagnostic à peu près assuré dès les deux ou trois premiers jours, même quand les autres signes laissent place au doute. Je dis : à peu près assuré seulement, car cette irrégularité du pouls peut se montrer, quoique très rarement, dès le début d'autres maladies, en particulier dans les accidents

ëOO MALADIES DE L'ENFANCE

de dentition. Vous n'avez pas oublié le fait curieux que je vous ai brièvement raconté dans la dernière leçon, et dans lequel le pouls irrégulier a contribué par une large part à l'erreur de diagnostic que nous avons commise.

Il est bien entendu, d'ailleuis, que vous ne ferez pas la faute de baser votre jugement sur un symptôme isolé sans tenir compte de ceux qui l'entourent, et que vous ne tomberez pas dans cette étrange méprise de confondre le pouls lent et irrégulier du déclin de la fièvre lypboïde, de la rougeole, de la pneumonie, etc., avec celui du début ou de la seconde période de la méningite tuberculeuse; l'importance d'un symptôme mis en sa place est aussi grande en nosologie que celle d'un mot en lillérature.

Je pourrais m'arréter ici et ne pas poursuivre davantage l'étude du pouls, sauf à reprendre plus tard ce sujet; car le but que je me propose aujourd'hui est de vous montrer à l'aide de quels signes il nous est quelquefois permis de reconnaître la méningite au début de son évolution. Mais vous voyez que tout à l'beure j'ai été entraîné à épuiser la question des paralysies vaso-motrices et des lésions rétiniennes; déjà même, à propos du pouls, j'ai empiété sur l'élude des diverses périodes de la méningite. C'est qu'en elTet il me paraît impossible de scinder le sujet; sous prétexte de suivre un ordre rigoureux, je n'aboutirais qu'à la confusion.

Cela dit, revenons aux caractères du pouls. J'ai vu quelquefois les irrégularités, constatées le premier ou le second joui-, faire place à une légère accélération qui se continuait pendant cinq ou six jours, quelquefois davantage, et qui disparaissait à son tour pour être remplacée par une lenteur et des irrégularités nouvelles. Mais, dans la majorité des cas, la lenteur et surtout l'irrégularité du pouls ne se montrent que du quatrième au septième jour, (pielquefois plus tardivement encore, c'est-à-dire au début ou au milieu de la seconde période, et elles persistent pendant toute sa durée. Quand le pouls s'accélère de nouveau, le malade est bien près de passer de la seconde période à la troisième ; enilii quand il devient très petit et très rapide, lorsqu'il atteint 140, 160, 1% pulsations à la minute, le malade n'est plus séparé que par un ou deux jours de la terminaison fatale.

En somme, vous le voyez, il est des cas dans lesquels les irrégu-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE oOl

larilés du pouls peuveiU servir à faire reconnaître la méningite dès la première période. Mais, dans la majorité des circonstances, ces caractères ne se développent que beaucoup plus tard, à un moment où ils deviennent presque inutiles, tant les autres symptômes de la méningite sont nombreux et frappants. Ils accompagnent alors ou ne précèdent que de peu d'instants le ralentissement et l'inégalité de la respiration, la rétraction du ventre, les contractures, les convulsions, les paralysies, etc.

Un assez grand nombre d'auteurs ont choisi, à l'exemple de Robert Whytt, les modifications du pouls pour caractériser chaque période : dans la première, le pouls est régulier et modérément rapide; dans la seconde, il est ralenti et irrégulier; dans la troisième, il redevient régulier en même temps qu'il acquiert une rapidité excessive.

La vérité est que ces modifications du pouls correspondent, en général, assez exactement aux diverses phases de la maladie, mais que ce n'est pas là une règle absolue, parce que ce n'est pas une loi pathologique qui ait sa source dans la réalité même des choses. Il peut se faire que, dans certains cas, des contractures, que, dans d'autres, des troubles vaso-moteurs, que, dans d'autres encore, des convulsions ou des paralysies localisées, précèdent l'irrégularité et la lenteur du pouls; la raison en est facile à comprendre. La somme de nos connaissances sur les localisations cérébrales n'est pas encore assez grande pour que nous puissions dresser une carte topographique complète des centres nerveux, et rapporter à telle ou telle partie de l'encéphale chacun des phénomènes que nous observons; la difficulté d'interprétation est encore accrue parla diffusion, la superficialité, l'inconsistance de certaines lésions encéphaliques de la méningite. Mais, à défaut de données plus précises, nous comprenons que les altérations encéphalo-méningées, et, par suite, les symptômes auxquels elles donnent naissance, se déroulent dans un ordre tel que les altérations les moins graves et les symptômes les moins accusés se montrent dans les premiers jours de la maladie, tandis que les lésions les plus graves et les plus étendues apparaissent tardivement en suscitant des symptômes beaucoup plus nets et beaucoup plus nombreux. Seulement, il n'y a aucune raison

(l'admettre que l'ordre d'évolution des lésions et des symptômes soit invariable, et, en réalité, il ne l'est pas : lorsque la maladie est assez avancée pour se traduire à nos yeux par une certaine catégorie de faits, les détails du processus morbide varient dans des limites assez étendues.

On peut donc concevoir les deux premières périodes de la méningite de la manière suivante : Dans la première, la maladie est souvent mal caractérisée, la physionomie reste vague et flottante, parce que les départements cérébraux envahis sont incapables de faire naître les symptômes circulatoires, respiratoires, convulsifs, paralytiques, etc., c'est-à-dire les symptômes pathognomoniques; cependant, quelijuefois la circulation est affectée presque dès le début, comme je viens de vous le dire en vous parlant du pouls et des troubles vaso-moteurs. Dans la seconde période, les lésions atteignent les régions encéphaliques qui tiennent ces divers phénomènes sous leur dépendance, et, selon que les lésions se dirigent dans un sens ou dans l'autre, l'ordre d'apparition des symptômes se modifie. Enfin, suivant l'évolution plus ou moins rapide des lésions, les symptômes se succèdent lentement ou se précipitent les uns sur les autres.

La limite des périodes est donc un peu indécise, et la durée de chacune d'elles difficile à évaluer; aussi les appréciations des auteurs sont-elles très diverses. Pour ne parler que de la première période, dont nous nous sommes jusqu'ici particulièrement occupé, chaque auteur lui assigne une durée dilférentc : elle est de quatre à cinq jours, selon West; de deux à huit jours, rarement quinze jours, d'après Ârcliambault; de sept à quinze jours, rarement moins ou plus, au dire de Pùlliel et Barthcz; de deux jours à deux ou trois semaines, selon Jaccoud. Pour moi, je ne vois pas ce que l'on gagne à vouloir introduire une précision apparente dans un sujet qui n'en comporte pas, et je vous avouerai franchement que la durée des périodes de la méningite tuberculeuse me paraît impossible à étabhr, tant elle est variable.