QUATRIÈME LEÇON

La pneumonie des enfants doit être considérée : 1" au point de vue de Tétat

local; 2» au point de vue de l'état général. J. De la pneumonie considérée au point de vue de l'état local.

1° Influence de l'inflammation sur la circulation pulmonaii'e. A. Pneumonie sans congestion. — B. Pneumonie avec congestion. — Pendant la période d'état. — Pendant la défervescence. — Nombre l'elatif des pneumonies avec ou sans congestion.

2» Modifleations apportées aux signes stéthoscopiques par le siège de l'inflammation.

A. Pneumonie avec signes stéthoscopiques dès le début. — B. Avec signes stéthoscopiques tardifs. — G. Sans signes stéthoscopiques. — Du peu dïmporlance de la pleurésie concomitante. — Du siège delà pneumonie.

Messieurs,

Je n'ai pas l'intention do vous faire l'iiistoire complète de la pneumonie franche ; je désire seulement vous en marquer les principaux traits chez l'enfant. Il faut avouer d'ailleurs qu'à ce point de vue restreint, nous serions singulièrement mal placés pour embrasser ce vaste sujet : non seulement quelques-unes des formes que l'on voit chez l'adulte ne se retrouvent pas chez l'enfant, la forme alcoolique en particuUer, mais encore et surtout, un des points capitaux de cette étude nous manquerait : je veux parler de Fanatomie pathologique. C'est que les enfants ne meurent pas de pneumonie fibrineuse; j'ai un seul cas de mort sur 70 malades, et encore la pneumonie s'était développée dans le cours d'une fièvre typhoïde.

Pourtant, si les autopsies sont trop rares pour permettre une étude approfondie et fructueuse de l'anatomie palliologique, elles sont suffisantes pour démontrer que la lésion est identique à celle de l'adulte. MM. Rjlliet et Barthez ont bien signalé quelques di(Térences légères, mais elles sont purement macroscopiques et ne touchent pas au fond des choses. Dans son excellente thèse inaugurale, mon collègue, M. Damaschino, a mis cette vérité en pleine lumière. C'est là un point capital, dont l'importance croîtra encore à vos yeux quand nous aborderons plus tard l'histoire de la broncho-pneumonie ; vous verrez alors que ces deux maladies diffèrent radicalement l'une de l'autre, et par l'anatomie pathologique, et par la marche, et par les symptômes, et par le pronostic, et que, selon l'expression de Barthez et RiUiet, elles n'ont de commun que le nom.

Il vous suffira donc de savoir que l'anatomie pathologique de la pneumonie lobaire est identique chez l'enfant et chez l'adulte. Cela dit, j'aborde l'histoire clinique.

La pneumonie fîbrineuse est une maladie assez simple, assez univoque, et dont les symptômes sont, en somme, assez peu nombreux. Cependant sa physionomie n'est pas toujours la môme, et, pour la bien comprendre, il me paraît nécessaire de vous décrire successivement les aspects divers qu'elle peut présenter. Je ne voudrais certes pas multiplier les détails et compliquer la description, sous prétexte de la rendre plus claire. Cette façon d'agir est d'autant plus loin de ma pensée que je sais combien les divisions nosologiques sont souvent artificielles, et à quel point leur valeur scientifique est médiocre. Pourtant sans tomber dans l'excès, je dois faire le nécessaire et envisager la maladie à plusieurs points de vue.

À cet égard, deux grandes divisions s'imposent à notre attention, basées l'une sur l'état du poumon, l'autre sur l'état général.

Étudiée dans le poumon lui-môme, localement pour ainsi dire, la pneumonie ne revêt pas un caractère particulier selon qu'elle siège à droite ou à gauche, qu'elle s'accompagne ou non de pleurésie; vous verrez que ces détails de siège ou de complication n'ont qu'une médiocre importance et n'impriment pas à la maladie.

un cachet spécial. Il n'en est pas de môme lorsque la circulation pulmonaire est plus ou moins modifiée sous Tinfluence de Tinnammation, ou lorsque la pneumonie elle-même est plus ou moins éloignée de l'oreille, c'est-cVdire lorsque la congestion pulmonaire concomitante est plus ou moins étendue, ou lorsque la pneumonie est supcrcielle ou centrale. Ce sont là des conditions qui modifient singulièrement les signes stéthoscopiques et parfois même la marche de la maladie. Je me propose donc de vous décrire, en vous en montrant des exemples : 1° la pneumonie sans congestion pulmonaire ; 2° la pneumonie avec congestion pulmonaire. Puis, prenant pour objectif non plus l'état de la circulation, mais le siège de l'inflammation, la pneumonie : 1" avec signes stéthoscopiques dès le début;. 2° avec signes stéthoscopiques tardifs; 3° sans signes stéthoscopiques.

Il est évident que, sous peine de faire sans cesse des descriptions tronquées et artiliciellcs, je ne pourrai vous présenter l'histoire de ces diverses manières d'être de la pneumonie sans vous exposer en même temps l'état général du malade. Nous ne saurions abstraire tout un ordre de spaptômes; il nous faut compter avec la complexité. C'est là ce qui distingue, comme vous le savez, la science d'observation et la science expérimentale ; c'est là son infériorité peut-être, sa difficulté à coup sûr. Il me sera donc impossible, en vous exposant les troubles de la circulation locale pulmonan*e, de ne pas vous montrer aussi les troubles de la circulation générale, qu'ils se passent dans la veine cave supérieure et amènent des accidents cérébraux plus ou moins graves, ou dans la veine cave inférieure et amènent des désordres abdominaux plus ou moins marqués. Mais tant que les symptômes qu'ils produisent ne dépassent pas des limites restreintes, tant qu'ils ne sont pas portés à un haut degré d'intensité, ils sont compatibles avec la marche régulière de la maladie et ne méritent pas une description particulière. Ce n'est pas parce que le début d'nne pneumonie s'accompagnera de déUre, de céphalalgie ou de convulsion isolée, de vomissement, de constipation ou de diarrhée, que cette pneumonie revêtira une forme spéciale et devra être décrite à part. Ces cas ne nous arrêteront pas longtemps et rentreront dans la description générale.

Mais si les symplômes cérébraux ou abdominaux prennent une importance exceptionnelle, s'ils impriment si bien leur cachet à la maladie qu'ils en dénaturent la physionomie iiahituelle, si surtout ils apparaissent seuls, dans le silence des signes locaux, et cachent la réalité sous leur apparence bruyante, c'est sur ces faits que j'insisterai. En les analysant avec détail, je vous montrerai, sous les voiles dont elle s'entoure, l'inflammation pulmonaire, seule cause et seule coupable des symptômes eflVayants ou trompeurs dont vous serez témoins. MM. Barthcz et Rilliet ont déjà décrit une de ces formes sous le nom de pneumonie cérébrale; c'est la plus remarquable et la plus inquiétante; je vous en apporterai deux exemples intéressants. J'y joindrai la description de la forme typhoide, moins frappante peut-être, mais plus commune, et qui est la source de nombreuses erreurs de diagnostic. C'est une forme sur laquelle les auteurs ne me paraissent pas avoir assez insisté.

Vous le voyez, messieurs, dans l'étude que nous allons entreprendre, je me placerai successivement à deux points de vue différents : 1° au point de vue de l'état local; 2" au point de vue de l'état général. J'espère être clair, je n'ose me flatter d'être court.