I. — De la pneumonie envisagée au point de thc

de rétat local.

§ 1. Influence de l'inflammation sur la circulation pulmonaire.

Il faut ici faire une distinction : analomiqueraent, toute pneumonie s'accompagne, s'entoure d'une zone congestive. Je ne parle pas de la congestion dite inflammatoire, de celle qui est le premier stade de la pneumonie, et dont il y aurait lieu aussi de tenir compte, mais de la congestion ambiante, de celle qui forme pour ainsi dire une atmosphère autour de la pneumonie. Cette zone congestive existe toujours, mais elle n'est pas toujours assez étendue pour donner lieu à des signes appréciables par la percussion ou l'auscultation ; son existence anatomique est un néant clinique. Cette explication était nécessaire pour vous éviter une méprise, quand

VOUS allez m'cnlenclrc distinguer la pneumonie sans congestion de la pneumonie avec congestion.

A. Pneumonie sans poussée congestive. — Un jeune garçon de treize ans et demi, d'une bonne santé habituelle et vigoureusement constitué, va à la messe de minuit le jour de Noël. En sortant, il se refroidit et est pris de rhume. Pourtant, malgré une toux fréquente et assez fatigante, l'appétit est conservé, la fièvre nulle, et l'enfant continue à vaquer à ses occupations habituelles. Mais, le 2 janvier 1873 au matin, il est pris brusquement de frissons, de point de côté à droite et de céphalalgie. Il se couche avec la fièvre. Le lendemain, légère épistaxis. Il reste deux jours chez lui dans cet état, et entre enfin à l'hôpital le 5 janvier dans la journée, troisième jour de la maladie.

Le soir de l'entrée, la température est à 40°,2; il y a un peu d'agitation sans délire, et plusieurs épistaxis, L'enfant, d'ailleurs, n'a pas de diarrhée ; il ne crache pas.

Le lendemain matin, 6 janvier, je le trouve dans l'état suivant : langue blanche, enduit pultacé des gencives. Respiration courte, anxieuse, entrecoupée, rapide. Point de côté, mal hmité ; la pression exercée alternativement à droite et à gauche de la poitrine provoque des plaintes à peu près égales. Les vibrations thoraciques sont difficiles à percevoir, faibles, mais égales des deux côtés. La matité est très nette dans la moitié inférieure de la poitrine à droite, en arrière; la respiration y est obscure et mêlée de quelques râles sous-crépitants fins, sans souffle ni râles crépitants.

Malgré ces signes, un peu incomplets au point de vue de l'auscultation, je n'hésite pas à diagnostiquer une pneumonie; j'ordonne cinq ventouses scarifiées sur le côté droit, et une infusion de poudre de digitale, 40 centigrammes dans un julep de 60 grammes.

La journée est assez calme, malgré la température toujours élevée, et la nuit sans agitation notable. Le matin du 7, cinquième jour de la maladie, je constate les signes classiques de la pneumonie franche : matité dans la moitié inférieure droite en arrière, comme la veille, vibrations thoraciques exagérées, souffle tubaire, bronchophonie, râles crépitants fins et secs dans une étendue de S à 6 centimètres, à la réunion du tiers moyen avec le tiers

inférieur, près de la colonne vertébrale. Crachats rouillés. Le point de côté a subitement diminué; la température, quoique toujours très élevée, a un peu fléchi : elle est à 39°,7 le matin, à 39°,6 le soir. Je continue la digitale et je fais appliquer un vésicaloire. Le 8 janvier, la scène change. Les signes physiques persistent, il

est vrai, mais avec des modifications notables : la matité s'étend toujours dans une hauteur de 9 à 10 centimètres à la base, et les vibrations Ihoraciques sont un peu exagérées ; mais le souffle devient plus doux et est mêlé partout de râles de retour; la bronchophonie diminue très sensiblement. En mémo temps, la température tombe à 37°,4, faisant une chute de deux degrés deux dixièmes. La défervescence est définitive, et l'améUoration de l'état général est telle que le petit malade, la veille encore anxieux et dyspnéique, est, le malin, calme et parfaitement reposé. Les crachats sont blancs.

Le cycle fébrile est terminé le matin du sixième jour, mais la lésion survit. Pendant trois jours encore, on constate à la base droite une matité qui va sans cesse en diminuant, un souffle qui s'atténue de plus en plus; enfin, le 12 janvier, quatre jours après la défervescence, dix jours après le début, tout signe stéthoscopique avait disparu.

Voilà, messieurs, un type de pneumonie franche. Je ne crois pas qu'on en puisse trouver de plus net. Je vous ferai seulement remarquer que le début, quoique brusque, a été précédé de six à sept jours de bronchite, et que la cause (le refroidissement) n'a produit tous ses effets qu'à cette époque. Ce n'est pas là un fait exceptionnel; mais j'attire sur lui votre attention, parce qu'il est contraire à la description classique et à l'opinion généralement admise.

Voici une seconde observation, qui semble presque calquée sur la première.

Tracé n° 14.

Un jeune garçon de onze ans et demi, d'une bonne santé antérieure, est pris le 21 mai 1875, dans la matinée, sans cause appré- • ciable, de malaise, de courbature, d'inappétence. Ni vomissement, ni diarrhée, ni constipation; mais un peu de toux. Deux jours plus tard, le 23 au matin, aux symptômes précédents se joignent une céphalalgie assez vive, une légère épistaxis, et un point de côté à droite. La toux augmente de fréquence, et l'enfant, traînant jusque-là, mais levé plusieurs heures par jour, se couche et se constitue définitivement malade. Le 25, il a un peu de délire de paroles, une légère agitation, et le 26 il entre à l'hôpital. Il était au quatrième jour de sa maladie.

Le soir, la température était à 39^6, la dyspnée très marquée, la respiration rapide et haletante, les ailes du nez animées- de battements fréquents. L'enfant, pendant la nuit, a une grande agitation et un délire de paroles et d'actions très accentué.

Le lendemain matin, 27 mai, cinquième jour de la maladie, je constatais, outre les signes d'agitation et de dyspnée, une température de 40°, 3 et un point de côté situé à droite, au niveau des dernières fausses côtes. La percussion faisait reconnaître une matité très nette, étendue depuis la fosse sus-épineuse droite jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, un souffle tubaire avec retentissement de la toux et de la voix au môme niveau, et des râles crépitants secs, peu nombreux, sur les bords du souffle. A la base droite, on entendait quelques râles sous-crépitants moyens. Partout ailleurs, la sonorité était normale et la respiration pure. Quatre ventouses scarifiées, poudre de digitale, 0,40.

Dans la journée, crachats sucre d'orge caractéristiques expulsés à plusieurs reprises, léger délire de paroles, qui se prolonge, en augmentant un peu, dans la soirée et dans la nuit.

Le 28 au matin, la langue est blanche, un peu sèche et collante, la respiration régulière, mais encore rapide (44), les ailes du nez agitées de battements. Parole brève et saccadée; un peu de délire ; grand abattement. Température, 39°, 8. En arrière, la matité et le souffle persistent aux mômes points et avec la même intensité que la veille; ils se prolongent sous l'aisselle et commencent à apparaître en avant sous la clavicule droite; j'y constate de la sub-

matité et un souffle assez doux, un peu éloigné de l'oreille. Il semble que la pneumonie Soit encore, en ce point, séparée de l'observateur par une mince lame de poumon sain. Les signes pliysiques, loin de rétrograder, paraissent donc s'être étendus ; mais, d'autre part, la résolution s'annonce déjà par des râles disséminés en arrière, soit autour du souffle, soit môme, à la suite des efforts de toux, au milieu du souffle lui-même; ils sont un peu plus humides que les râles crépitants du début et s'entendent aux deux temps. Pas de crachats rouillés. La digitale est continuée.

Le soir, la température se maintient à 39°,4, après une journée calme; les râles de retour s'entendent dans toute l'étendue du souffle en arrière. La nuit est tranquille. Enfin, le 29, septième jour de la pneumonie, la température

tombe à 36»,2, avec 3°,2 de chute.

L'enfant est parfaitement calme ; la dyspnée est nulle, la respiration régulière et normale. Mais les signes physiques persistent; la matité n'a pas varié; le souffle est devenu doux en arrière et semble s'éloigner de l'oreille; en avant, sous la clavicule, il est plus accentué; les râles humides sont plus nombreux et plus gros.

Pendant trois jours encore, les signes physiques persistent, mais en s'affaiblissant sans cesse. Enfm, le 2 juin, ils ont entièrement disparu, ayant survécu quatre jours à la dé- .

fervescence. Le 4 juin, l'enfant quitte l'hôpital. La maladie avait duré dix jours.

Vous voyez, messieurs, combien sont simples ces observations; toutes se ressemblent, à quelques détails près. Je ne juge pas à propos de vous en raconter un plus grand nombre. Vous y verriez un début tantôt brusque, en pleine santé, tantôt précédé de quelques jours de malaise, une température élevée, oscillant dans les

SI

environs de 40°, une défcrvescence toujours rapide, enfin les signes "•énéraux et locaux que vous connaissez et que vous avez eu bien souvent occasion d'observer chez l'adulte. Seulement, il faut que vous le sachiez, ces cas simples, dans lequels rien ne vient troubler la marche réguUère de la maladie, sont beaucoup plus rares que les autres. Ce sont des faits dans lesquels la pneumonie est pour ainsi dire à l'état de pureté absolue; ni les symptômes généraux, ni les symptômes locaux ne viennent obscurcir ni compliquer sa marche. Son histoire se dessine dans le tracé de la température, comme elle se lit sur la physionomie du malade, comme elle se révèle dans son état général. La concordance absolue de toutes ses manifestations morbides forme un ensemble complet, qu'il est impossible de méconnaître.

Je vais maintenant passer à un ordre de faits un peu plus complexe, en vous décrivant la seconde variété de pneumonie, au point de vue local.

B. Pneumonie avec poussée congestive. — Lorsque la pneumonie est accompagnée de congestion, les symptômes varient, et la marche de la maladie peut être modifiée, selon le siège occupé par l'hyperémie, selon son étendue, selon qu'elle apparaît pendant la période d'état ou au moment de la défervescence.

Quand la congestion accompagne la pneumonie et qu'elle forme autour d'elle une sorte d'atmosphère, sa présence n'a d'autre effet que d'amphfier les signes stélhoscopiques et de produire une illusion momentanée sur l'étendue réelle de l'inflammation. Mais elle n'influe en rien, ni sur la marche de la maladie, ni sur celle de la température; celle-ci reste toujours très élevée, mais ne monte pas, ou ne monte qu'à peine, sous l'effort de la poussée congestive. Il en est de même si la congestion siège en un autre point que l'inflammation, soit qu'elle occupe la base, lorsque la pneumonie existe au sommet, soit qu'elle atteigne le poumon opposé. On peut croire, dans le premier cas, à l'existence d'une pleurésie; dans le second, à une pneumonie double; mais la rapidité d'évolution de la congestion redresse bientôt l'erreur dans laquelle on était tombé, et rien n'est changé ni à l'époque ni à la franchise de la défervescence.

Il n'en est plus de môme quand la poussée congeslive apparaît tardivement, au moment môme de la défcrvescence. Alors, en effet, elle arrête la température dans sa chute; elle peut môme la relever pendant douze, vingt-quatre ou quarante- huit heures, c'est-à-dire pendant toute l'évolution hyperémique; elle retarde ainsi la défervescence et prolonge le cycle fébrile, sans que la durée totale de la maladie m'ait paru en être augmentée. Si l'on n'était pas prévenu de ce fait, on pourrait croire à l'imminence ou même à l'existence d'une pneumonie nouvelle, et porter ainsi un pronostic ou un diagnostic que l'avenir ne justifierait pas.

Vous voyez, messieurs, qu'à tous égards la connaissance des poussées congeslives dans la pneumonie franche est fort utile au médecin. Ce n'est pas une simple question de curiosité scientifique que nous agitons ici ; il n'est pas indifférent au praticien d'annoncer une pneumonie double ou une rechute quand son pronostic doit être démenti par l'événement. Je sais bien qu'il a la ressource de se taire; c'est une précaution sage, mais dont il ne faut pas abuser; il vaut mieux encore dire la vérité, quand on la sait. D'ailleurs, soyez-en assurés, la sécurité du médecin se lit sur sa physionomie, et le don précieux de cacher son ignorance n'est pas donné à tout le monde.

Quelques exemples vous feront mieux comprendre ma pensée et saisir sur le vif l'évolution de ces poussées congestives.

Un enfant de onze ans entre dans mon service le 5 février 1876. La maladie a débuté cinq jours avant par des frissons et un point de côté à gauche. Depuis deux jours, il a du délire, calme pendant le jour, plus vif le soir et la nuit, mais sans grande agitation; une céphalalgie opiniâtre, avec douleurs dans la région cervicale, et un peu de diarrhée. A ces symptômes se sont joints, depuis la veille ou l'avant-veille, des crachats caractéristiques peu abondants.

A son entrée, la température est très élevée, 40°,2; délire de paroles pendant la nuit.

Le lendemain matin, 6 février, je constate, outre les symptômes que je viens d'indiquer, une dyspnée très marquée, avec battements des ailes du nez, un grand abattement et une température

de 39°,8. En même temps, la percussion fait reconnaître une matité complète occupant les fosses sus et sous-épineuses jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate gauche, et se prolongeant un peu sous l'aisselle en s'atténuant; sonorité normale dans tout le reste de la poitrine. Les vibrations thoraciques sont exagérées ; on entend un souffle tubaire, avec retentissement de la toux et de la voix. Pas de râles.

Quatre ventouses scarifiées, potion avec infusion de 0,40 de feuilles de digitale.

Tous les signes que nous avions constatés, et particulièrement les crachats visqueux, collants, adhérents au vase et couleur sucre d'orge, ne pouvaient nous laisser aucun doute sur l'existence d'une pneumonie franche au sommet du poumon gauche. Mais nous ne pouvions savoir si, dans les signes stéthoscopiques constatés, nous avions une part à faire à la congestion, et quelle part; la marche de la maladie pouvait seule nous éclairer à cet égard.

Il est vrai que, le soir, la température s'élevait à 40°, 8, et se maintenait presque à la même hauteur le lendemain matin, 7 février. Le déUre de paroles était très prononcé pendant la nuit, et l'abattement très grand. Mais tous ces symptômes étaient ceux de la pneumonie, et l'élévation du thermomètre pouvait d'autant moins trancher la question que la poussée congestive pendant la période d'état n'influence pas ou n'influence que très peu la température. D'ailleurs, le 7 février au matin, huitième jour de la maladie, les signes physiques n'avaient pas varié.

Mais, le soir du 7, la température étant toujours à 40'',7, la matité, sans abandonner les fosses sus et sous-épineuses, s'étend dans la moitié supérieure de la ligne axillaire et se prolonge en pointe jusqu'au mamelon ; au niveau de la matité nouvelle, on entend un souffle net, mais doux, mêlé de râles très fins, limités à l'inspiration.

Malgré cette extension notable de la matité et du souffle, la nuit est calme, et le lendemain matin, neuvième jour de la maladie, la température tombe à 38°,8, comme si le thermomètre voulait nous montrer que cette aggravation apparente des signes physiques n'avait rien de sérieux, et qu'il y fallait chercher une autre explication que l'extension de la pneumonie. En efl;et, déjà ces signes

subissaient une transformation et une atténuation; si la malité persistait, le souffle entendu la veille sous le mamelon et dans la ligne axillaire était môlé de râles sous-crépitants humides , et les râles de retour envahissaient déjà la fosse sous-épineuse.

Le soir, la température s'abaissait encore à 380,2, et le matin du dixième jour elle tombait à 37°,2, pour ne plus cesser d'être normale, après une chute de 3°, 5. Les signes physiques changeaient en même temps : la matité et le souffle persistaient sans doute , quoique moindres dans les fosses sus et sous-épineuses , mêlés de râles de retour; mais tout signe de percussion et d'auscultation avait disparu • au niveau du mamelon et dans la ligne axillaire; la sonorité y était normale, la respiration peut-être un peu obscure. N'est-il pas évident que tous les symptômes locaux perçus en avant et en dehors, apparus le soir du 7 février, disparus le matin du 9, après une durée de trente-six heures, n'étaient que des symptômes de congestion surajoutée à rinflammation pulmonaire? Leur évolution rapide, leur disparition brusque, le peu d'influence qu'ils ont eu sur la marche de la maladie, tout n'éloigne-t-il pas l'idée d'une extension de la pneumonie, juste au moment où elle allait guérir?

Enlin, tandis que l'hyperémie disparaissait ainsi, l'inflammation, plus tenace, n'abandonnait pas le sommet du poumon. Pendant trois jours encore, le doigt et l'oreille en reconnaissaient les signes; ils ne disparaissaient enfin que trois jours après la défervescence complète, démontrant ainsi que, si la congestion est fugace, l'inflammation se résout lentement et survit plusieurs jours à la chute de la température. La défervescence était complète le neuvième jour; le résolution s'est fait attendre jusqu'au treizième.

Voilà, messieurs, un exemple de congestion apparaissant autour de la pneumonie. En voici un autre, dans lequel la poussée congés-

live est apparue à la base, tandis que la pneumonie était au sommet.

Un garçon de six ans est pris brusquement, le matin, à son réveil, d'un violent point de côté à la base de la poitrine à gauche, avec frisson, fièvre vive, toux pénible. Le soir môme (!«'• mai 1876), il est agité et délirant; la nuit se passe avec des redoublements de fièvre et d'agitation; le lendemain, à onze heures du matin, on l'amène à l'hôpital. Pendant toute la journée, le délire persiste; la température du soir est à40",2, et mon interne, M. Guyard, constate une matité absolue avec souffle tubaire, sans râles, dans la moitié inférieure de la poitrine à gauche.

La nuit est mauvaise, et le lendemain matin, 3 mai, la température est à 40°. Pourtant l'enfant parait plus calme, la dyspnée est moindre, l'anxiété diminuée; la percussion donne toujours de la matité à la base gauche, mais avec tendance à la submatité; le souffle a disparu, et il est remplacé, non par des râles, mais par une respiration un peu obscure.

Une garde-robe Uquide. Quelques vésicules d'herpès au menton.

Le traitement institué est toujours le môme. Ventouses scariflées, feuilles de digitale, 0,30.

Le 4 mai, la submatité s'était éteinte à son tour, la respiration était pure et ample. Tous les signes physiques perçus la veille et l'avant-veille avaient disparu, et l'on n'entendait rien d'anormal ailleurs. Mais la température restait toujours à 40°; la dyspnée, quoique moindre, était très marquée; les ailes du nez battaient dès que l'enfant faisait un mouvement; l'anxiété, l'agitation, le malaise, rien n'avait cédé; le délire seul n'existait plus. Il était donc impossible d'admettre une guérison que tout venait démentir, et de croire, contrairement aux faits observés, que la résolution avait précédé la défervescence. Aussi cette pensée ne me vint-elle pas. Il était clair pour moi que la lésion qui venait d'évoluer sous mes yeux n'était pas toute la maladie, qu'elle n'en était même qu'un accessoire. Au nom des symptômes généraux persistants et de la température toujours élevée , j'affirmai l'existence d'une pneumonie; seulement cette pneumonie était centrale; elle ne se révélait à nous que par ses efl"ets, et nous ne pouvions savoir d'elle

qu'une chose : son siège dans le poumon gauche, que nous signalait le point de côté.

Quant à la lésion observée à la base, quelle était sa nature? Étaitce une pleurésie ou une congestion? Non moins résolument j'affirmai une congestion. Je n'ai pas besoin, je pense, d'insister sur le diagnostic; il s'imposait à moi. Le souinc était tubaire, la toux n'était pas chevrotante; je ne puis parler du timbre de la voix, l'enfant gardait un silence obstiné, ni des vibrations thoraciques, impossibles à percevoir nettement à droite comme à gauche. C'était donc une congestion très étendue, qui, comme toute congestion, avait disparu presque brusquement.

Maintenant, cette pneumonie, où était-elle? Allait-elle rester centrale jusqu'au bout ? Allait-elle apparaître? Je la cherchais chaque jour, et chaque jour je quittais l'enfant sans l'avoir trouvée. Mais, justement le 5 mai, cinquième jour de la maladie, et lendemain de celui où tout signe stéthoscopique avait cessé, je saisissais enfin cette inflammation, jusqu'alors vainement cherchée; je la trouvais à

gauche dans la fosse sousépineuse. Là existaient de la matité et un souffle tubaire ; ce souffle se prolongeait , plus doux et sans matité , sous l'aisselle et presque jusqu'au mamelon, montrant par sa faiblesse et l'absence de signes à la percussion son origine congestive.

Le 6 mai, il la révélait mieux encore, car il avait disparu, tandis que la matité et le souffle des fosses sus et sous-épineuses persistaient avec ténacité. Le même jour, la température tombait; de 40°,6 elle arrivait brusquement à 37". La défervescence se faisait ainsi le sixième jour

fi-

de la maladie et s'accentuait encore le lendemain, en atteignant 360,2 dans le rectum. La digitale, abandonnée, était remplacée par la potion de Todd. Mais la pneumonie, survivant comme toujours à la défervescence, continuait pendant quatre jours encore à donner des signes stéthoscopiques ; le dixième jour de la maladie seulement, la résolution était complète, ou du moins la pneumonie cessait d'être perceptible.

Cette observation, à laquelle manquent les crachais caractéristiques (l'enfant avait six ans et n'expectorait pas), ne pourrait être interprétée d'une manière différente que par les partisans à outrance de la congestion simple; ils y verraient peut-être deux congestions successives. Pour ne pas scinder la discussion, permettez-moi de la réserver aujourd'hui.

Il ne me paraît pas utile de fatiguer votre attention par le récit d'un autre cas, dans lequel la congestion siégeait à gauche, tandis que la pneumonie était à droite. Vous y verriez toujours les mêmes signes, toujours la même évolution , toujours les mêmes raisons pour porter ici le diagnostic d'inflammation , là le diagnostic de congestion ; vous verriez que les motifs qui m'ont empêché de diagnostiquer tout à l'heure une pneumonie de la base, m'ont empêché également d'admettre une pneumonie à gauche, et qu'enfin, chez tous ces malades indistinctement, ni la durée ni la marche de la pneumonie n'ont été '^'■^'^^ "°

influencées par les congestions concomitantes. Dans ce dernier cas, en particulier, la température s'est maintenue autour de 40° pendant toute la période d'état, et la chute de la température a été de 2",8 le sixième jour. Maintenant, d'ailleurs, que vous êtes bien familiarisés avec les tracés de température, la vue seule d'un de ces tracés vous instruira presque autant qu'une longue description.

Toutes ces congestions se sont faites pendant la période d'état Cadet de Gass. 2* édit. i. — 6

(le lu pneumonie. MaLs je vous disais, en commençant, qu'on en peut observer aussi pendant la dt'fervcscence. Dans les cas de ce genre, les symptômes locaux sont toujours les mômes; ils ne diffèrent des faits précédents que par l'époque de leur apparition. Mais la marche de la maladie est assez sensiblement modifiée; le tracé de température surtout présente souvent une physionomie si particulière qu'il suffirait seul à établir le diagnostic, en l'absence môme de toute observation.

Voici, par exemple, le tracé de température d'un enfant de deux ans et demi, qui entre à l'hôpital au troisième jour d'une pneumonie franche. Ne voyez-vous pas, au premier coup d'œil, que le tracé présente quelque chose d'insolite? Le matin du cinquième

jour, vous voyez comme une tentative avortée de défervescence, suivie d'une élévation nouvelle de la température qui forme un tracé en tout semblable à celui que je vous ai si souvent montré dans les congestions.

Or si, après avoir étudié ce tracé , vous consultez l'observation, vous y trouvez les détail? suivants :

Le jour de l'entrée et le lendemain . c'est - àdire le troisième et le quatrième jour de la maladie, on constate tous les signes d'une pneumonie franche sous l'aisselle du côté droit : matité, souffle tubaire, retentissement de la toux et du cri, etc. Je ne parle pas des symptômes généraux, qui sont toujours à peu près les mômes; ici, ils étaient bien mar- (jués, mais non excessifs : il n'y avait eu, en particulier, ni délire ni convulsions. Le matin du cinquième jour, la vue du tracé vou.<^

révèle une tendance à la défervescence; à ce moment, les signes stétlîoscopiques ne varient pas , mais les symptômes généraux s'amendent, la dyspnée est moindre, et le calme plus grand. Mais, le soir même, la température se relève aussi haut que la veille, l'agitation renaît, la nuit est mauvaise, la dyspnée est très forte; et le lendemain, sixième jour, on constate une submatité très nette avec souffle rude et râles crépitants dans toute la hauteur de la poitrine en avant et à droite les signes axillaires existant toujours.

Il est vrai que, le matin du septième jour, les signes stéthoscopiques persistent, malgré la chute de la température, qui est tombée à 37°, et malgré la disparition presque subite de tous les symptômes généraux. Mais, le huitième jour, la défervescence étant cette fois définitive, les signes stétlîoscopiques suivent une marche différente en avant et en dehors. Tandis, en effet, que la submatité, le souffle et les râles sous-claviculaires et péri-mammaires, apparus le soir du cinquième jour, se sont déjà éteints, la submatité, le souffle, les râles sous-axillaires, entendus dès l'entrée du malade, persistent encore, bien qu'amoindris, et ne disparaissent définitivement que le 22 mai, treizième jour de la maladie, après avoir survécu six jours à la défervescence.

Il me semble que l'exemple ne saurait être plus net, et que le diagnostic doit être formulé ainsi : pneumonie franche sous-axillaire droite; irradiation congestive en avant du môme côté, née le soir du cinquième jour, disparue le matin du huitième, après une durée de soixante heures; persistance des signes stéthoscopiques de la pneumonie jusqu'au treizième jour de la maladie.

Mais je ne voudrais pas vous laisser croire que les choses se passent toujours ainsi. Il y a des cas dans lesquels la poussée congestive est plus faible, moins étendue; alors la défervescence est encore arrêtée, sans doute, mais la température se relève beaucoup moins ou môme se relève à peine. Dans d'autres circonstances, la durée de l'effervescence nouvelle est de douze heures seulement. En somme, la poussée hyperémique revêt des aspects différents, mais est toujours assez facilement reconnaissable, car elle est toujours, au fond, identique à elle-même.

Messieurs, je vous ai fait une peinture aussi fidèle que je l'ai pu

84 MALADIES m L'KNFANCE

(le la'marche de la pneumonie franche; je me suis elTorcé de vous faire saisir l'élément de complexité qu'y apporte la congestion, soit qu'elle accompagne rinllammation pulmonaire, soit qu'elle la précède, soit qu'elle la suive. Je vous ai montré que les signes qui distinguent la congestion de l'inflammalion sous-jacenle ne peuvent être tirés ni de la percussion, ni de l'auscultation, ni môme de la température. Son élévation, en elTet, est sollicitée à la fois par l'inflammation et par la congestion, et n'est pas sous la dépendance exclusive de Tune d'entre elles, excepté quand l'hyperémie succède à la pneumonie déjà en voie de défervescence. Le seul critérium, le seul moyen de diagnostic entre les deux éléments morbides, c'est la durée et la mobilité, l'élément inflammatoire étant fixe et durable, l'élément congeslif étant fugace et mobile.

Les observations que je vous ai analysées ofl^rent une image assez nette de cette double évolution juxtaposée; vous pouvez vous rappeler que, dans chacune d'elles, les caractères de la congestion et de rinflammalion se mêlent souvent, mais ne se confondent jamais; nous arrivons aisément à les distinguer. Mais il n'en est pas toujours ainsi; diverses conditions, et de siège et d'étendue, s'opposent à ce que les traits particuliers de la congestion et de l'inflammation se détachent nettement les uns des autres; si bien que, dans cet enchevêtrement de symptômes, on ne sait laquelle des deux s'est présentée au doigt et à l'oreille. Je dois même ajouter, pour être exact, que l'on prendrait plutôt une congestion pour une inflammation, qu'une inflammation pour une congestion, le caractère de fixité de l'une ne permettant pas une confusion que justifie parfois la mobilité mal appréciée de l'autre.

Il est très utile de connaître toutes les difficultés que je viens de vous signaler; elles sont inhérentes à l'insuffisance de nos moyens d'exploration , ou plutôt à l'insuffisance de nos sens. Nous ne sommes pas toujours sûrs de ce que nous voyons, nous le sommes moins encore de ce que nous entendons, et je vous en pourrais citer de nombreux exemples. J'aurai d'ailleurs l'occasion prochaine de vous signaler des faits de ce genre.

En terminant Tétude des congestions dans la pneumonie, il est

intéressant de savoir quel est le rapport comparatif entre les pneumonies avec ou sans congestion. Or, sur les 55 pneumonies dont l'histoire est assez complète pour me permettre d'asseoir un jugement motivé, j'en ai trouvé 30 sans congestion et 25 avec congestion; vous voyez que ces cliilïres sont sensiblement égaux. Quant à l'époque d'apparition de la congestion, je ne suis pas en mesure de vous en indiquer la fréquence relative d'une manière précise; je puis vous dire seulement que je l'ai observée 11 fois pendant la période d'état, et 14 fois pendant la défervescence; mais j'attache peu d'importance à ces chiffres, que de plus nombreuses observations peuvent modilier et qui n'ont aucune signification générale.

Nous allons maintenant envisager la question sous un autre point de vue.

§ 2. MoniFICATIONS APPORTÉES AUX SIGNES STÉTIIOSCOPIQUES PAR LE SIÈGE DE l'iNFLAMMATION.

Je vous ai déjà dit que je ne me proposais pas d'étudier en détail les variations de siège, selon que la pneumonie occupe le sommet ou la base, le côté droft ou le côté gauche. Je n'ai pas remarqué que ces différences modifiassent sensiblement la marche ou les complications de la maladie. Pourtant il importe de savoir que les signes stéthoscopiques peuvent être influencés par le siège de la pneumonie , dans le lobe supérieur. Cette influence est en quelque sorte indirecte. Par un motif qui nous échappe jusqu'à présent, les pneumonies du sommet sont plus fréquemment centrales que celles de la base. Or, précisément, ce qui influence les signes physiques, c'est le siège de l'inflammation à la surface on dans la profondeur de l'organe. Selon qu'elle est superficielle ou centrale, selon qu'elle est rapprochée ou éloignée de l'observateur, il est clair que les signes plessimétriques et stéthoscopiques doivent être fort différents. La distinction que je fais entre les pneumonies avec signes stéthoscopiques dès le début, signes stéthoscopiques tardifs , et sans signes stéthoscopiques , revient à celle-ci : pneumonie atteignant dès le début les parties superficielles du poumon, ne les atteignant que plus lard, restant

centrales jusqu'à la fin. Et même ces distinctions sont tellement claires, elles ressoi-tent avec une telle évidence de la nature des choses, qu'il n'y aurait peut-être pas lieu d'insister sur ces faits, s'ils n'étaient la source fréquente d'erreurs de diagnostic, cl s'ils ne se ratlaciiaient par des liens intimes à des formes particulières de pneumonie fort curieuses et assez mal appréciées en général, malgré les excellentes descriptions qu'en ont données MM. Bartliez et Rilliet.

J'ajoute, avant d'aborder ce nouveau sujet, que, dorénavant, je ne ferai pas deux catégories distinctes des pneumonies accompagnées ou non de poussées congestives. Quelle que soit l'étendue de riiyperémie ambiante, l'iiistoire de la pneumonie ne dilTère pas dans les points qui nous restent maintenant à étudier, et nous trouvons réunies dans un même groupe des pneumonies accompagnées ou non de poussées congestives. Il ne faut jamais perdre de vue, en effet, que nous sommes obligés, pour exposer clairement les phénomènes, de procéder à un travail d'analyse souvent artificiel, et que l'image en quelque sorte schématique que nous formons ainsi ne saurait tout à fait répondre à la réalité morbide, complexe de sa nature.

A. Pneumonie avec signes stéthoscopiques dès le début. — Je n'insisterai pas sur cette catégorie de pneumonies; ce sont les pneumonies classiques. Leur description se confond d'ailleurs avec celle que nous donnerons plus tard de la pneumonie en général. Dans ces cas, les signes physiques apparaissent en même temps ou presque en môme temps que les symptômes généraux. Sans doute, il y a toujours un intervalle de quelques heures au moins, qui sépare l'apparition du frisson et du point de côté, de l'apparition des râles crépitants et du souffle; mais, ici, cet intervalle est réduit au minimum, et la constatation des signes stélhoscopiques peut se faire à une époque si rapprochée du début que le diagnostic devient par là même extrêmement facile. Comme la marche ultérieure de la maladie n'est en rien modifiée par cette circonstance, il n'y a pas lieu de nous y appesantir.

Deux remarques seulement me paraissent nécessaires. La première a trait au mode de début de la pneumonie dans l'enfance.

PNEUMONIE KlUNCIlE AIGUË 87

Souvent chez les enfants, au-dessous de cinq ans particulièrement, les râles crépitants sont remplacés par des râles sous-crépitanls fins, entendus dans un espace plus grand que la pneumonie elle-même. Quant au souITle, son apparition est plus précoce que chez l'adulte, et le médecin, môme rapidement appelé, ne constate que lui seul. La seconde remarque se rapporte à la fréquence relative des signes stéthoscopiques précoces, ou, ce qui revient au même, des pneumonies supedicielles dès le début. Cette fréquence relative est impossible à déterminer, car presque toujaurs, particulièrement à l'hôpital, nous n'auscultons les malades qu'cà une époque,assez éloignée du début, et nous ignorons à quel moment les signes physiques ont apparu.

B. Pneumonie avec signes stéthoscopiques tardifs. — Je vous disais tout h l'heure que les pneumonies centrales étaient plus fréquentes au sommet qu'à la base. Tous les auteurs le disent, et mes observations le confirment : je trouve une proportion relative de un tiers cà la base, et de deux tiers au sommet.

L'époque d'apparition des signes stéthoscopiques la plus rapprochée du début a été le quatrième jour, et la plus éloignée le septième. Ces deux dates sont les plus rares ; les plus fréquentes sont le cinquième et le sixième. Mais vous comprenez sans peine que ces chilïres et ces fréquences relatives ne peuvent être acceptés que sous bénéfice d'inventaire. Je ne puis parler que des cas dans lesquels les malades sont entrés à l'hôpital avant l'apparition du souffle; bien souvent, ils nous arrivent la veille ou l'avant-veille de la défervescence, c'est-à-dire le cinquième, le sixième, le septième jour de la maladie, et, de ce que nous constatons alors des signes physiques évidents, il ne s'ensuit pas que ces signes aient apparu plus ou moins tardivement; nous restons dans le doute. De même, quand, chez les enfants entrés au troisième jour, nous entendons un souffle bien caractérisé, nous ne pouvons affirmer que le souffle existait la veille, et souvent une erreur de diagnostic commise par le médecin nous ferait supposer le contraire. J'ajoute qu'en ville j'ai constaté l'apparition des signes physiques quarante-huit heures après le début, mais je n'ai pas pris exactement les observations de ces malades, et je ne veux vous donner ici que les résultats indéniables de mon expérience personnelle.

Voici, par exemple, un enfant de six ans, entré dans mon service le 3 février 1874. Le M janvier au soir, il est pris brusquement, à la suite d'un refroidissement (il avait reçu la pluie dans l'aprèsmidi), d'un point de côté à gauche, avec frissons. Toux sèche, perte d'appétit, lièvre ardente. Aucun médecin n'est appelé, et le malade ne nous arrive que le quatrième jour de la pneumonie.

Le soir de l'entrée, la température est à 39",8, et le lendemain matin à 39», 9. L'abattement est grand, la respiration rapide, cosloabdominale, avec inspiration brève, le point de côté très vif, surtout à la pression, la toux peu fréquente, les crachats nuls; pas de battements des ailes du nez. La percussion et l'auscultation ne donnent aucun signe, et pourtant l'existence de la pneumonie à gauche est évidente. Ventouses scarifiées ; poudre de digitale, 0,20.

Le 5 février, les symptômes généraux sont à peu près les mômes. La percussion donne partout une sonorité normale; mais on entend (et ici je copie mes notes) peut-être un souffle très éloigné de l'oreille un peu en dedans et au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate gauche. Le soir, on trouvait une matité bien nette, avec souffle tubaire très prononcé et bouffées de râles crépitants.

Ainsi, ce n'est que le 5 février, c'est-à-dire à la lin du cinquième jour de la pneumonie, que nous avons perçu des signes, vagues encore et presque douteux à l'auscultation. Notez que nous étions sûrs de notre diagnostic, que nous cherchions les signes physiques avec la presque certitude de les trouver à un moment ou à un autre; j'insiste sur ce point : vous verrez bientôt pour quel motif.

Le soir, il est vrai, tous les signes classiques se trouvaient réunis. Et, dès le lendemain, ce malade devait nous olîrir un des plus beaux exemples de poussée congestive, dans une pneumonie, qu'il m'ait été donné d'observer. En effet, après une nuit très agilée, je trouve outre la matité et le souffle tubaire à l'angle inférieur de l'omoplate, une submatité très nette dans le tiers inférieur gauche de la poitrine en arrière, avec souffle intense, retentissement de la toux et râles crépitants fins.

Je me demandai si la pneumonie ne s'étendait pas, et si, limitée d'abord à la partie moyenne du poumon, elle n'envahissait pas le lobe inférieur; la température, consultée, répondit à ma ques-.

lion et calma mes craintes. Malgré ces signes physiques si étendus, elle ne s'était pas élevée : elle avait même continué de décroître et marquait 39^4. Evidemment, j'avais affaire à une congestion aiguë, qui avait bien eu la force d'arrêter la défervcscence, mais non pas celle de faire remonter la température. Vingt-quatre heures après, la preuve était faite : à la submatité si nette de la veille avait succédé une submatité à peine appréciable ; au souffle et aux râles crépitants, des râles sous-crépitants sans souffle, tandis que les signes de la pneumonie restaient invariables au niveau de l'angle de l'omoplate. La température, d'ailleurs, était

^ ^ , . j Tracé n" 23.

normale. Le soir môme, tout signe de

congestion avait disparu, ceux de la pneumonie persistant toujours; ils devaient survivre trois jours encore à la défervescence.

Yous me demanderez peut-être par quels motifs je range ce fait et les autres semblables parmi les pneumonies franches plutôt que parmi les congestions aiguës. La durée de la maladie, la marche de la température, la persistance des signes stéthoscopiqiies, sont pour moi des preuves sans réplique. Nous n'avons pas eu, il est vrai, de crachats rouillés; mais si nous devions les attendre pour diagnostiquer une pneumonie chez les enfants, même les plus âgés, nous risquerions fort de n'en reconnaître presque aucune. Aussi, si tous les faits étaient aussi nets que celui-là, n'aurais-je besoin d'aucune explication, et les idées que je soutiens ici seraientelles acceptées de tous sans conteste.

Mais il n'en est pas ainsi. Je vous ai montré, dans une de mes précédentes leçons, par quelle série de dégradations successives passe la congestion aiguë, depuis la plus nette jusqu'à lapins effacée, depuis celle qui s'accompagne de matité et de souffle presque tubaire avec élévation de température à 40% jusqu'à celle qui ne se révèle que par une médiocre élévation de température, sans signes physiques. Eh bien, il en est de môme pour la pneumonie franche, avec

90 MALADIES DK L'KNF.XNCK

(;ellc dilïérence pourtant que la température y est toujours élevée. Dans les pneumonies librineuses, les signes sléthoscopiques peuvent apparaître dès le début, ou seulement le quatrième, le cinquième, le septième jour; la pneumonie n'en est pas moins évidente; elle a tardé à parler, mais elle a fini par se faire entendre. Dans tous ces cas, les symptômes généraux ont été à peu près les mômes, la marclic de la température toujours identique; seulement l'inflammalion n'est arrivée que plas ou moins tard à la portée de l'observateur.

Or maintenant si, au lieu de devenir superficielle, elle reste centrale jusqu'à la fin, si, au lieu de parler, elle reste muette, en existet-elle moins? Non sans doute; mais la difficulté est de la reconnaître, et, depuis les admirables travaux de Laennec, nous sommes tellement habitués à diagnostiquer les affections pulmonaires par l'auscultation, que nous hésitons à les reconnaître quand les signes d'auscultation nous font défaut. Pourtant, ces signes ne sont pas la maladie; celle-ci a sa marche propre, toujours à peu près identique à elle-même; les frissons, le point de côté, la dyspnée, la toux, la fièvre, sont indépendants des signes stéthoscopiques et permettent, môme sans ceux-ci, de reconnaître une pneumonie. Seulement, il faut apporter un soin plus scrupuleux à l'examen du malade et ne négliger aucun des autres moyens de diagnostic. Ces réflexions nous amènent à l'étude de notre troisième variété.

C. Pneumonies sans signes stéthoscopiques. — Un garçon de dix ans est pris brusquement, dans la soirée du 5 avril 187G, d'un point de côté violent à gauche, avec frisson et fièvre. Il entre le lendemain à rhôpital, avec une température de 40'',5. Le 7, à la visite du matin, je constate la persistance du point de côté, une légère dyspnée, avec battement des ailes du nez, un peu de toux, pas de crachats. La percussion et l'auscultation pratiquées avec le plus grand soin ne donnent aucun renseignement. Quant à la température, en A^oici le tracé (n° 21).

Le quatrième jour de la maladie (8 avril) se passe comme le précédent; mais, dans la soirée, l'agitation augmente, et la température s'élève à 40",6; délire de paroles pendant la nuit. Aussi, le 9 au matin, je cherche avec le plus grand soin quelque signe physique.

mais la sonorité reste toujours normale, et la respiration toujours pure. La nuit est calme, et le 10 avril la température tombe ù' 37^1, faisant une chute de trois degrés; nous étions à la lin du cinquième jour ou au commencement du sixième. En même temps, la dyspnée cesse ; le point de côté, la toux diminuent, la gaieté renaît, l'appétit se réveille. Quelques jours plus tard, reniant quittait l'hôpital.

Quel pouvait être le diagnostic? Evidemment, l'hésitation n'était permise qu'entre une congestion simple et une pneu-

Tracé n" 21.

inonie franche, l'une et 1 autre

centrales. Pour moi, la durée de la maladie tranchait absolument la question : je n'ai jamais vu de congestion simple durant cinq jours pleins, avec une température oscillant autour de 40°. Regardez attentivement le tracé, et dites-moi s'il n'est pas identique aux tracés de pneumonie franche que je vous ai montrés. D'autre part, rappelez-vous les tracés de congestion simple que j'ai fait passer sous vos yeux, et comparez-les à celui-ci. Or, quand nous avons tous les symptômes généraux d'une pneumonie, je di& tous sans exception, et que les signes physiques font seuls défaut, pourquoi hésiter à la reconnaître? Ici, il est vrai, nous avons été favorisés par les circonstances : le malade est entré dans le service dès le second jour de l'indammation, et nous avons pu suivre le processus morbide pendant presque toute sa durée. Le plus souvent, il n'en est point ainsi : l'entrée tardive du malade rend le diagnostic épineux, parfois même impossible. Mais, si le grand nombre des observations incomplètes nous empêche de connaître et d'établir la fréquence relative des pneumonies sans signes stéthoscopiques, l'existence de ces pneumonies n'en est pas moins certaine.

Tous les auteurs les ont d'ailleurs signalées; mais, comme la

fi

plupart d'entre eux ne connaissaient pas la congestion simple, et qu'on ne peut hésiter qu'entre ces ceux maladies, je tenais à établir devant vous, sur des preuves irréfragables, la réalité des pneumonies centrales.

Il ne me reste plus, pour terminer ce qui a rapport à l'état local, (ju'à vous dire quelques mots de la pleurésie concomitante, et du siège de la pneumonie.

Pleurésie concomitante. — Je suis fort disposé à croire, avec MM. Picot et d"Espine, que l'inilammation de la plèvre accompagne presque toujours celle du poumon. Cette opinion, impossible à prouver chez l'enfant, qui ne meurt pas de pneumonie franche, se vérifie constamment chez l'adulte. Mais, quant à la pleurésie avec ■épanchement, elle s'est fort rarement présentée à mon observalion. puisque je ne l'ai constatée que 8 fois; encore était-elle peu étendue et peu durable. Elle a toujours disparu en mémo temps ou presque en même temps que la pneumonie elle-même, et elle n'a jamais été assez mtense pour constituer une complication véritable.

Siège. — Je vous ai dit déjà que je n'attachais aucune importance au siège de la pneumonie à droite ou à gauche; Rilliet et BarUiez admettent qu'elle est presque deux fois plus fréquente à droite qu'à gauche. Tel n'est pas le résultat auquel je suis arrivé : j'ai trouvé au contraire une égalité presque complète entre les deux côtés (28 fois à gauche, et 30 fois à droite). MM. d'Espine et Picol partagent cette opinion.

Une question plus importante à étudier est celle du rapport entre . les pneumonies du sommet et celles de la hase. Il est certain que les premières sont beaucoup plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte, puisqu'elles s'élèvent au moins au 2/5 du chilîre total des pneumonies selon d'Espine et Picol, etZiemssen, à 42 sur 605 selon RiUiet et Barthez, <à 34 sur 63 d'après Verliac, à 12 sur 16 selon Damaschino; et à 22 sur 50 d'après mes observations. Cette proportion relative n'aurait pourtant qu'un intérêt de pure curiosité, si des questions d'un autre ordre ne s'y rattachaient étroitement. En effet, Rilliet et Barthez ont établi, et tous les auteurs ont affirmé après eux, que les pneumonies du sommet étaient beaucoup plus fréquentes à droite qu'à gauche, et qu'elles étaient en même temps

beaucoup plus souvent centrales que celles de la base. Vous comprenez facilement Timportancc capitale de ce double fait. Si vous avez affaire à un cas dans lequel les signes stélhoscopiques restent muels, où la pneumonie est centrale, vous auriez toute cliance de porter un diagnostic exact en la localisant au sommet droit. Ce serait donc le point que vous devriez particulièrement surveiller pour y saisir les signes stéthoscopiques tardifs qui pourraient apparaître, et pour lever vos doutes dans le cas de diagnostic incertain. Comme, en outre, ces mômes auteurs admettent que les pneumonies du sommet sont celles qui s'accompagnent surtout de troubles nerveux, la localisation probable au sommet droit deviendrait vraiment capitale.

Eh bien, voici ce que m'ont donné mes observations : sur 22 pneumonies du sommet, j'en ai trouvé 8 à gauche et 14 à droite; la prédominance en faveur du côté droit est donc incontestable, quoique beaucoup moindre que celle de Rilliet et Barthez, qui, sur 42 pneumonies du sommet, en trouvent 38 à droite et 4 à gaucbe. Maintenant, quelle est la proportion des pneumonies centrales à droite et à gauche d'abord, à la base et au sommet ensuite? — Ici, je ne peux compter que les pneumonies dans lesquelles les signes stéthoscopiques ont été tardifs; pour celles qui ont été centrales jusqu'à la fm, il est clair que je n'en saurais tenir compte. Or voici comment mes chiffres se décomposent : sur 21 pneumonies centrales, 7 l'ont été jusqu'à la fm; 14 ont présenté des signes tardifs, qui ont permis de les localiser; ces signes tardifs sont apparus au plus tôt le quatrième jour, au plus tard le septième. Voilà donc 14 pneumonies centrales dont le siège est connu; comme se localisent-elles?

Au sommet droit, cinq;

Au sommet gauche, trois;

A la base droite, une;

A la base gauche, cinq.

De sorte que les conclusions, auxquelles m'amènerait mon observation personnelle seraient celles-ci : les pneumonies centrales sont plus fréquentes à gauche qu'à droite (huit à gauche, six à droite) ; elles sont plus fréquentes à la base gauche (cinq) qu'au sommet gauche (trois et au sommet droit (cinq) qu'à la base droite (une).

94 MALADIES DE L'ENKANCE

Mais une slalisliquc basée sui- un aussi petit iioinl)i-e de faits me paraît insuflisanle pour édifier une lliéorie; seulement, elle esi parlaitcraenl suflisante pour contredire les résultats obtenus jusqu'ici, et je n'Iiésitc pas à vous dire que, pour moi, les pneumonies centrales se rencontrent tout aussi bien à droite qu'îi. gauche, et k la base qu'au sommet. La question de siège n'a donc aucune importance, au moins h ce point de vue. Nous verrons plus lard si elle en a une au point de vue des symptômes généraux.

Mais dès à présent, nous pouvons nous demander d'où vient celte discordance entre les résultats obtenus par moi et ceux des auteurs. Je crois que la raison peut en être trouvée dans la confusion qui a été faite par eux entre la congestion simple et la pneumonie franche, les symptômes de l'une ayant été ajoutés à ceux de l'autre. Si bien qu'une nouvelle étude modifiera peut-être beaucoup les opinions reçues.