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de rétat général.

Causes. — Autrefois, on ne croyait pas à l'existence de la pneumonie chez les enfants au-dessous de cinq ans; Rilliel et Barthez ont fait justice de cette erreur. D'après eux, près de la moitié des enfants atteints sont âgés de moins de deux ans, et un cinquième seulement a dépassé six ans; cette statistique a été faite en ville. A l'hôpital, où nous ne recevons les enfants qu'à partir de deux ans, les résultats ne sauraient être les mômes; pourtant la plus grande fréquence se trouverait, d'après les auteurs, entre deux et six ans. Mon observation personnelle m'a amené aux mômes conclusions. Sur 62 cas, j'en ai trouvé 26 de deux à six ans inclusivement, cl trente-six de sept à quatorze ans; ce qui donne une proportion plus forte d'un dixième environ pour la première série.

Un fait Important se trouve ainsi établi : c'est que la fréquence de la pneumonie n'est pas en rapport avec les occasions apparentes de refroidissement, d'autant plus nombreuses que l'enfant est plus ùgé et plus complètement livré à lui-môme . Aussi tous les auteurs i-econnaissent ils que le plus souvent la maladie éclate sans cause appréciable. Cette impuissance serait de nature à confirmer l'opinion de plusieurs auteurs modernes, de Germain Sée en parlicuher, qui admettent la nature infectieuse et contagieuse de la pneumonie lombaire. Friedliinder, Talamon ont môme décrit chacun un microbe, mais, outre que l'organisme décrit par l'un n'est pas celui de l'autre, le sujet est encore entouré de trop d'obscurités pour que j'y insiste davantage.

Ces remarques une .fois faites sur les causes de la pneumonie franche, j'ai hâte d'aborder un sujet d'autant plus intéressant qu'il vous donnera la clef de beaucoup d'erreurs de diagnostic et vous permettra souvent de les éviter. Il nous mènera aussi, par une pente en quelque sorte insensible, à la description des formes anomales de la maladie. Je veux parler des symptômes de début de la pneumonie.

Symptômes de début. — Le plus souvent, le début est brus-

que, brutal môme; parfois cependant, il est précédé [d'un ou de plusieurs jours de malaise, sans détermination locale, ou, d'un peu de bronchite à grosses bulles chez les plus jeunes enfants ; le début est marqué par du frisson, de la fièvre, un point de côté, du délire, de la céphalalgie, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation, une ou plusieurs épistaxis, parfois des convulsions. A ces symptômes se joignent une légère dyspnée, et, chez les plus jeunes enfants, de l'abattement et de l'agitation. Il va de soi que ces phénomènes n'apparaissent pas tous chez le même sujet, et que les uns sont beaucoup plus fréquents que les autres ; un seul est constant : c'est l'élévation de la température, qui monte brusquement à 2 ou 3 degrés au-dessus de la normale et qui s'y maintient, avec des oscillations légères, jusqu'à la fin de la maladie.

Mais, en dehors de la fièvre, le symptôme le plus fréquemment observé par moi est le point de côté, que j'ai pu constater dans plus de la moitié des cas ; il est certain qu'il existe plus souvent encore ; mais la difficulté de sa constatation est en raison inverse de l'âge ; chez les enfants au-dessous de quatre à cinq ans, ce signe si précieux fait souvent défaut. Pourtant, je ne saurais trop vous engager à le rechercher attentivement, non seulement par l'interrogatoire des parents, mais encore par l'exploration directe.

Après le point de côté, mais à une grande distance de lui, viennent, par ordre de fréquence, le délire, les vomissements, la céphalalgie, le frisson et les convulsions. Notez bien tous ces symptômes ; les trois premiers sont la source des plus graves erreurs de diagnostic, et quand tantôt la diarrhée et Tépistaxis, tantôt la constipation s'y joignent, l'attention du médecin se détourne, et son jugement s'égare. Il est vrai que ces derniers symptômes sont plus rares, puisque, si j'ai observé 16 fois le déUre, 14 fois la céphalalgie et les vomissements, sur 62 malades, je n'ai noté que 8 fois la diarrhée, 7 fois les épistaxis, 5 fois la constipation; mais, outre le nombre restreint de mes observations personnelles, combien de faits m'ont échappé, sans doute par insuffisance de renseignements ! *

La dyspnée, quoique fréquente, n'est pourtant pas constante. Souvent, il est vrai, la respiration, qui paraît calme lorsque l'enfant Cadet de Gass. 2° édit. i. — 7

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est au repos, devient dyspnéique lorsqu'on l'examine, mais parfois aussi la respiration est parfaitement régulière et la toux absente. Je vous en citerai des exemples, dans des cas où ces symptômes auraient été d'un secours précieux.

Quant aux convulsions, elles ne sont pas rares, au début de la pneumonie franche, chez les enfants au-dessous de deux ans, et particulièrement pendant le travail de la dentition; mais, au-dessus de cet âge, elles sont tout à fait exceptionnelles. Chez les uns comme chez les autres, elles se bornent ordinairement à une seule attaque.

Si j'insiste tant sur ces détails, qui vous paraissent peut-être trop minutieux, c'est que j'ai souvent remarqué combien les médecins étaient peu disposés à reconnaître une pneumonie en l'absence des signes de percussion et d'auscultation. J'ai tort de dire qu'ils ne la reconnaissent pas, je devrais dire qu'ils en repoussent l'idée, el que, pour eux, le souffle manquant, tout manque avec lui. Ils accepteraient pourtant un autre ordre de preuves, les crachats rouillés; malheureusement, ils sont rares chez l'enfant : toujours absents chez les plus jeunes, ils le sont assez souvent même chez les plus âgés; je ne les ai constatés que 10 fois, et toujours chez des enfants de plus de huit ans. Privé de ces deux points d'appui, le praticien perd pied et se noie.

Marche de la température. — Il lui reste pourtant une branche qu'il pourrait saisir; mais il n'est pas encore assez familiarisé avec elle, et il oublie son existence; je veux parler du thf^rmomètre. Certes, je ne dirai pas qu'il doive faire négliger les autres modes d'exploration, mais il peut les remplacer au besoin, et permettre presque à lui seul d'affirmer le diagnostic. Remarquez, en effet, qu'il peint aux yeux la marche de la fièvre, et que, dans la pneumonie franche, la marche de la fièvre est caractéristique. Même lorsque la pneumonie a été précédée de quelques jours de malaise ou de bronchite, son début est brusque, el la température s'élève tout à coup à 39» au moins, et parfois à 40". Dès le lendemain, elle atteint presque invariablement 40° ou plus dans la soirée; l'élévation maximum, dans mes observations, a été de 41»,5. Puis elle oscille autour de ce chiffre, entre 40° et 40°,6 en général,

tantôt sans régularité, tantôt avec des variations diurnes de quatre, cinq, six dixièmes de degré.

La température se maintient à ce niveau pendant cinq jours au moins, douze jours au plus. Je n'ai pas observé la dépression thermique du troisième jour; je suis disposé à croire que cette rémission a été notée lorsqu'on avait affaire à des congestions successives; je vous en ai cité des exemples lorsque j'ai étudié avec vous les congestions simples aiguës. Cette rémission marquerait alors lout simplement l'intervalle entre deux congestions; je crois que c'est la vraie cause d'un fait difficile à comprendre dans l'hypothèse d'une intlammation continue. Au bout de ce temps, la défervescence se fait brusquement, comme s'était faite l'effervescence, et la température tombe en douze heures de 2" au moins et de 4" au plus; le plus souvent, la chute est de 3". Il n'est pas rare de voir l'abaissement dépasser la normale; dans mes observations, la température minimum a été de 36°,4. Quoiqu'on dise généralement que la chute se fait en douze heures au minimum, je suis disposé à croire qu'elle peut être beaucoup plus prompte. Mais, ici comme en beaucoup d'autres circonstances, nous sommes victimes de nos habitudes. A l'hôpital comme en ville, nous prenons la température matin et soir seulement, et nous ne constatons ses changements que toutes les douze heures. Mais rien ne nous garantit l'exactitude de nos conclusions, et des faits bien observés nous permettent même de les contredire.

Je soignais, l'année dernière, un enfant atteint de pneumonie franche assez étendue; la température était, comme toujours, fort élevée, et atteignait 400,6 le soir, et 400,1 le malin. Nous étions arrivé au matin du sixième jour de la maladie, et, selon mon habitude, j'avais vu le malade en rentrant chez moi; vers onze heures et demie, le thermomètre introduit dans le rectum marquait 40",!2. Je faisais ma consultation; il était environ deux heures et demie de l'après-midi, lorsque je suis appelé précipitamment près de cet enfant par la mère, affolée, qui me dit en pleurant : « Venez vite, docteur, mon enfant est mort. » Je pars, fort préoccupé, et me demandant avec anxiété comment un si prompt et si funeste dénouement avait pu se produire. Heureusement, la course n'était pas

longue. A peine arrivé, j'étais rassuré; le père nous crie : « Il va mieux! » J'approche, et je trouve Tenfanl souriant, quoique fort pâle; la peau était fraîche, le pouls lent, et la température à 36°,1. Je me tourne alors vers la mère, et je lui dis : «Non seulement votre enfant n'est pas mort, mais encore il est guéri. » Que s'était-ii donc passé? Peu après ma visite, la défervescence s'était faite, et avec une telle rapidité que la température avait franchi quatre degrés en deux heures, en moins de temps peut-être; alors, l'enfant s'était assis sur son lit pour boire; le mouvement avait déterminé une syncope; le petit malade était retombé en arrière, pâle et sans connaissance, et les parents l'avaient cru mort au moment où il guérissait. •

Dans d'autres cas, la défervescence se fait avec plus de lenteur, et dure vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures même, sans qu'il soit possible de saisir clairement le motif de ce retard. Mais il arrive aussi, et le plus souvent, que ce motif est très apparent; je vous en ai cité des exemples : ce sont ceux dans lesquels la défervescence est interrompue par une poussée congestive, qui soutient pour ainsi dire la température dans sa chute, et fait suivre à la ligne de défervescence un plan incliné jusqu'à la normale. D'autres fois môme, la congestion ne se contente pas de soutenir la température, elle la relève pendant douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, à la hauteur môme d'où elle était descendue, pour la laisser retomber ensuite à 37" ou au-dessous.

L'époque de la défervescence, c'est-à-dire la durée du cycle fébrile, est variable. Vous savez que, chez l'adulte, elle est comprise entre six et onze jours, le chiffre neuf étant le plus ordinaire; chez l'enfant, les chitTres extrêmes sont peu différents, puisqu'ils sont de cinq jours au moins et de treize jours au plus; mais la durée moyenne est plus courte; Barthez et Rilliet la fixent à cinq, six ou sept jours; Picot et d'Espine, à cinq ou sept jours, beaucoup plus rarement les neuvième, onzième ou môme treizième jours. Pour moi, j'ai constaté la défervescence, un nombre égal de fois les sixième, septième, huitième jours, plus rarement les cinquième et neuvième, très rarement les dixième et onzième, jamais plus tard. Tous ces chiffres sont très concordants , et vous pouvez les considérer comme l'expression même de la vérité.

Les tracés de température que j'ai fait passer sous vos yeux sont si nombreux déjà, que je pourrais, sans inconvénient, me dispenser de vous en montrer de nouveaux; mais leur importance est telle que je veux une dernière fois vous y faire jeter les yeux. Le premier de ces tracés se termine par une défervescence brusque, c'est le cas le plus fréquent; le second, par une défervescence lente, de trente-six heures; le troisième, par un relèvement de la température après une défervescence avortée; une congestion était apparue au début de la défervescence.