II

Tracés u»' 22, 23, 2i,

Ces tracés ont une physionomie tellement caractéristique qu'ils peuvent suffire, presque seuls, au diagnostic de la pneumonie,, même en l'absence de tout signe stélhoscopique ; je suis convaincu, pour ma part, que beaucoup de pneumonies centrales seraient impossibles à reconnaître sans le thermomètre.

Durée de la résolution. — Il ne faudrait pas croire que la résolution se fait le jour même de la défervescence; vous savez tous que l'induration pulmonaire persiste plusieurs jours après elle, c'est-à-dire que la lésion survit à la maladie. Quelle est la durée de cette survie, ou plutôt quel est le temps pendant lequel les signes de percussion et d'auscultation peuvent persister? Je ne l'ai jamais trouvé moindre de deux jours, ni supérieur à dix, la durée moyenne étant de trois à six jours. Je n'insiste pas; ces chilîres sont généralement admis; je vous ferai seulement observer qu'ils n'indiquent pas la durée de la délitescence, qui, évidemment,

n'est pas terminée encore quand disparaissent les signes physiques. Nous devons pourtant en tenir grand compte à trois points de vue : d'aljord pour déterminer approximativement la durée totale de la maladie, ensuite pour établir un point de diagnostic, enfin poinlixcr un point de pronostic.

Je vous ai dit que le cycle fébrile dure quelquefois cinq jours, rarement neuf, dix et onze jours, le plus souvent six, sept et huit jours; il est clair que, la défervescence et la délitescence ne coïncidant pas, la durée totale de la maladie est plus longue que celle du cycle fébrile; le minimum, dans mes observations, a été de huit jours, le maximum de quinze, la durée moyenne de onze à douze. Vous voyez immédiatement quel parti on peut tirer de ces données pour établir le diagnostic entre la congestion simple et la pneumonie franche. Vous vous rappelez que j'ai attribué à la congestion simple une durée minimum de cinq jours et maximum de huit jours; donc toute maladie pulmonaire aiguë qui dépassera huit jours, après avoir présenté les symptômes que j'ai si souvent énumérés, sera une pneumonie et non une congestion, et, comme une pneumonie qui dure huit jours seulement est une très rare exception, le plus souvent le diagnostic sera facile. La confusion, d'ailleurs, ne sera justifiée que si le médecin, tardivement appelé, n'a pas assisté à l'évolution complète de la maladie; car, si tout le cycle fébrile s'est déroulé sous ses yeux, la marche de la maladie et surtout le tracé de la température sont trop difi^érents pour qu'un observateur attentif s'y puisse tromper. Je ne crois pas utile d'y revenir. Un seul cas pourrait présenter des difficultés insurmontables : ce serait celui où la pneumonie aurait été centrale jusqu'à la fin; il est certain qu'alors, si l'on est appelé au moment de la défervescence ou peu de temps avant elle, le diagnostic est absolument impossible. Mais combien rarement, dans toute maladie aigui', peul-on porter un diagnostic rétrospectif.

Ce n'est pas tout. Puisque la période de résolution est au maximum de dix jours, que devons-nous penser des malades chez lesquels elle se prolonge au delà de ce terme? Vous vous rappelez que, celte année même, nous avons observé plusieurs faits semblables, et que, dans ces faits, la pneumonie siégeait au somr

PNEUMONIE FRANCHE AIGUË i"^

met du poumon; je vous ai dit alors, avec M. Jaccoud, que celte résolution traînante est souvent le début d'une délitescence imparfaite, et que je craignais fort pour l'avenir de ces enfants. L'un deux n'a pas lardé à confirmer mes craintes; en quittant l'hôpital, il présentait déjà les signes évidents d'une tuberculisation pulmonaire. Chez un autre, l'évolution morbide n'a pas été aussi rapide : il a quitté notre service, guéri en apparence, après une période de résolulion de plus de vingt jours; mais nous le retrouvions à la consultation deux mois plus lard, avec une induration pulmonaire très accusée au niveau de la fosse sus-épineuse droite. A coup sûr, il ne faudrait pas se hâter de porter un pronostic fatal, et le terme maximum de dix jours n'a rien de fatidique; mais je ne souhaite à personne de le dépasser. Pourtant Ziemssen a observé dans des pneumonies du sommet la guérison après résorption très lente de l'exsudat ; je n'ai jamais rencontré de fait semblable.

Avant de passer à un autre ordre d'idées et de vous décrire les formes anormales de la pneumonie franche, permettez-moi d'attirer votre attention sur quelques points particuliers de l'histoire de la pneumonie.

Herpès. — Avant que ne prissent naissance les théories modernes sur la nature parasitaire de la pneumonie, l'herpès avait déjà servi à édifier une théorie ingénieuse et une palhogénie nouvelle de la pneumonie franche. Tous les auteurs l'ont signalé, tout le monde l'a observé dans le cours de la pneumonie; il apparaît ordinairement à l'une des commissures labiales, où je l'ai observé huit fois; mais cet herpès n'avait que médiocrement attiré l'attention, lorsque Parrot (De la fièvre herpétique : Gazette hebd., 1871) et Magout [Mémoires de la Société médicale des Hôpitaux, 1873) tirent ressortir les liens qui unissent l'herpès et la pneumonie, et considérèrent la pneumonie comme un herpès. Dans un mémoire récent (De la pneumonie aiguë et de la névrite du pneumo-gastrique, France médicale, 1878), M. Fernet va plus loin encore, et, donnant définitivement à la pneumonie le nom d'herpès du poumon, il dit : « L'herpès du poumon est un trouble Irophique placé sous la

dépendance d'une névi ilc du pncumo-gastrique. » Ainsi se trouve complélée la théorie. M. le professeur Parrot, en eiïet, prenant pour point de départ le zona, établit que « dans toutes ces alîeclions, fièvre herpétique, pneumonie, zona, le système nerveux joue [un rôle prépondéiant... C'est donc par le système nerveux que sont reliés entre eux ces états morbides... et c'est par lui qu'ils appartiennent à une même famille. » M. Fernel, poussant jusqu'au bout la démonstration, affirme rcxistence de l'intermédiaire anatomo-palhologique : la névrite du pneuino gastnque. C'est là une théorie fort ingénieuse assurément, et qui peut séduire; par malheur, cette névrite n'a jamais été démontrée.

Aujourd'hui, d'ailleurs, le point de vue s'est modifié; les partisans de la théorie infectieuse de la pneumonie regardent l'herpès comme la porte d'entrée du microbe. Je vous ai déjà dit combien cette hypothèse est encore douteuse. Je n'y reviendrai pas.

Rash. — Sous le nom de coloration générale de la peau, MM. Barthez et Rilliet ont décrit un rash qui revôt tantôt l'apparence scarlatineuse, tantôt l'aspect morbilleux, et qui pourrait tromper un observateur inattentif. J'en ai moi-même rencontré un exemple dan.sun cas de pneumonie cérébrale à forme éclamplique. Pour ne pas scinder l'observation, je vous raconterai le fait à propos de cette forme anomale. Je ne connais guère de maladie aiguë dans le cours de laquelle le rash ne puisse se présenter, soit souvent, comme dans la variole, soit très rarement, comme dans la pneumonie ^et la méningite tuberculeuse. Il est bon d'être prévenu du fait.

Les mêmes auteurs ont observé aussi un anasarquc généralisé, sans albuminurie, qui n'a d'ailleurs aucune gravité, et un cas de gangrène de la bouche suivi de mort.

Des pneuiuoiiic^» fraiiclics anomales.

Messieurs, en vous énumérant les symptômes de début de la pneumonie franche, je vous promettais de faire bientôt ressortir à vos yeux toute leur importance. Je songeais, en vous parlant ainsi, aux deux formes anomales que je veux vous décrire, et qui

toutes deux empruntent leur physionomie spéciale à lavprédominance ou au groupement particulier des symptômes de début. Ces deux formes anomales sont ; 1° la forme typhoïde, la plus commune de toutes; 2" la pneumonie cérébrale, dont je vous décrirai deux variétés, à l'exemple de MM. Rilhet et B^rlhez : la forme méningée et la forme éclamptique.

Les symptômes de début sont, en dehors du point de côté : le délire, les vomissements, la céphalalgie, le frisson, les convulsions,, la diarrhée ou la constipation, les épistaxis. Eh bien, supposez le groupement suivant : céphalalgie, déhre, épistaxis, diarrhée; si vous avez en môme temps des signes physiques, vos doutes seront levés par une percussion et une auscultation attentives ; mais si la pneumonie est centrale, et les signes physiques nuls, vos doutes et même votre erreur de diagnostic persisteront, surtout quand à ces symptômes se joindra un abattement marqué, très fréquent en pareil cas. Voilà la forme typhoïde.

Un autre enfant se présente avec du délire, de la céphalalgie, des vomissements, de la constipation; en même temps, la somnolence est extrême et simule le coma. La pneumonie est centrale. Voilà la forme méningée.

Chez un troisième, la convulsion du début, ordinairement unique, se répète plusieurs fois, et ces convulsions répétées persistent pendant plusieurs jours, ou apparaissent un peu tardivement. Voilà la forme éclamptique.

Dans les deux premières formes, c'est le groupement particulier des symptômes de début, et l'exagération de l'un d'entre eux, l'abattement qui impriment un cachet spécial à la maladie. Dans la troisième, la physionomie propre de la pneumonie est due à la prédominance et à la continuité d'un autre symptôme, la convulsion. Aussi celte dernière forme a-t-elle été surtout observée à l'âge où les convulsions sont le plus fréquentes, c'est-à-dire avant deux ans.

C'est ici le lieu de discuter l'importance du siège de la pneumonie, sur les formes anomales et sur les accidents cérébraux. La forme typhoïde s'observe aussi fréquemment dans les pneumonies de la base que dans celles du sommet, mais il n'en est

pas de même des deux autres formes. Rilliet el Barthez ont dii avec beaucoup do raison que l'on observe les symptômes convnlsifs ou comateux presque exclusivement dans les pneumonies <lii sommet. Pourtant une très belle observation de forme m6ning('r, que je vous citerai, cl qui m'a été communiquée par M. Dreyfous, interne de M. Bergeron, est une pneumonie de la base. Mais l'opinion de Rilliet et Barthez n'en reste pas moins vraie dans sa généralité.

Ces principes une fois posés, entrons dans le détail de chacune <les formes anomales de la pneumonie franche.

i. Pneumonie fuancue a forme typhoïde.

Un petit garçon de deux ans et demi entre à l'hôpital lo S août 1874. Il n'a eu aucune maladie antérieure. Il est tombé malade trois jours avant, et n'a pas présenté d'autres symptômes que de la fièvre, de l'abattement, un peu de toux, et une légère diarrhée; la langue est blanche, un peu rouge à la pointe et aux bords, le ventre légèrement ballonné, un peu douloureux à la pression, pas de taches ; quelques râles sous-crépitants disséminés des deux côtés de la poitrine.

Le lendemain matin 9 août, après une nuit un peu agitée, nous trouvons l'enfant à peu près dans le même état, seulement les râles ont disparu. La respiration est d'ailleurs as.sez calme. La journée el la nuit se passent sans incidents notables ; trois selles légèrement diarrhéiques.

Le 10 août au matin, nous sommes au cinquième jour de la maladie; l'enfant a un vomissement bilieux abondant; la langue présente toujours les mêmes caractères; le ventre est un peu ballonné; pas de gargouillements; abattement prononcé; pas de signes stéthoscopiques. Pas de point de côté à la pression, ni à droite ni ii gauche.

Vous voyez, messieurs, combien jusqu'alors les symptômes étaient trompeurs. Ils n'indiquaient pas, il est vrai, une fièvre typhoïde bien grave, puisqu'ils ne s'accompagnaient d'aucun symptôme ataxique ; mais les dothiénentéries bénignes , chez les

PNEUMONIE l'RANCllE AIGUË

enfants, môme avec une température très élevée, ne sont pas rares ; tous les phénomènes que nous avions sous les yeux attiraient exclusivement notre attention du côté du ventre, en même temps que la fièvre et l'abattement nous faisaient songer à une (maladie adynamique. La marche de la température n'était pas, il est vrai, celle de la fièvre typhoïde; vous pouvez vous en convaincre en jetant les yeux sur ce tracé; aussi resté-je en éveil, et, sans oser repoussev absolumentridée d'une fièvre typhoïde, je continuais à pratiquer l'auscultation avec le plus grand soin.

Dès le lendemain, ma réserve était justifiée; je trouvais la respiration différente d'intensité à droite et à gauche ; elle était plus forte à droite, plus faible à gauche, et je constatais une légère submatilé à la base gauche, sans râles ni souffle. Le soir du même jour, mon interne, M. Dusaussay , constatait un souffle

très doux au môme niveau, et le jour suivant j'avais une matité presque absolue avec souffle intense dans la moitié inférieure gauche de la poitrine.

Depuis lors, la pneumonie suivit son cours ordinaire; elle ne fut en rien modifiée ni retardée dans son évolution. Seulement, les signes de début avaient été trompeurs, et l'illusion avait été entretenue par l'absence des signes physiques, qui n'étaient apparus que le sixième jour. Notons, en passant, que cette pneumonie, centrale jusqu'au sixième jour, siégeait à la base.

Voici un second exemple de forme typhoïde, plus frappant encore.

Il s'agit d'un jeune garçon de quatorze ans et demi, qui, le 31 mai 'J877, est pris brusquement, à dix heures du matin, d'un frisson violent. Tout autre renseignement nous manque. Il entre à

fl-

Tracé n» 25.

l'hôpital lo lendemain soir 4" juin, abattu et agité; délire de paroles toute la nuit.

Le 2 juin au malin, je le trouve dans un état de prostration très grand; il se plaint de douleurs de téte et dit avoir eu unr légère épislaxis la veille. La langue est un peu sèche, les gencives couvertes d'un léger enduit pullacé; le ventre est plat, mais un peu douloureux. Deux selles liquides. Rate : cinq centimètres. Respiration calme, régulière, trente par minute; pas de dyspnée. Rien à l'auscultation ni à la percussion.

Journée assez calme; deux selles liquides; le soir et la nuit, délire de paroles.

Le 3 juin, même état. La percussion et l'auscultation ne donnent rien. Dans la journée, l'abattement augmente un peu. Trois selles liquides. Pas de délire la nuit.

Le 4, la langue est toujours blanche, le ventre légèrement bal lonné, la respiration calme. Rien à l'auscultation. Deux selles liquides.

Dans la nuit du 4 au 5, un peu de délire de paroles. Le matin du S, la parole est brève, la céphalalgie toujours assez prononcée, le ventre un peu tendu, le pouls légèrement dicrote, la respiration calme, 24 par minute. Rien à l'auscultation. Seulement, l'enfant so plaint pour la première fois d'une douleur siégeant au niveau de la région splénique et descendant même vers la fosse iliaque gauche.

Enfin, le 6 juin, septième jour, je trouve de la submatité dans la moitié inférieure gauche de la poitrine en arrière, avec un souflle très doux, mêlé de quelques râles sous-crépitants.

Dès le lendemain, la défervescence se faisait, sans que la durée de la maladie eût été en rien modifiée par cette marche insolite.

Voilà une observation plus nette encore que la première, le groupement des symptômes était tel que l'erreur était bien difficile, sinon impossible à éviter. Sauf le frisson du début, nous avions la céphalalgie, une épistaxis, le délire, la diarrhée, môme un légei tympanisme, et, si nous n'avions pas de taches, nous ne pouvions nous en étonner, puisque nous n'étions pas encore arrivé au jour habituel de leur apparition. En même temps, la respiration, inler-

rogée chaque jour, était absolument pure, et la dyspnée absente. Enfin, comme l'enfant avait déjcà quatorze ans et demi, l'absence de point de côté et de crachats caractéristiques devait encore contribuer à nous égarer. La pneumonie était d'ailleurs centrale, et les signes sléthoscopiques ne se sont montrés que le septième jour.

Pourtant, je me défiais (le toutes ces apparences, et chaque jour j'interrogeais avec sollicitude l'état de la respiration. Quelles étaient les causes de ma défiance, et pourquoi n'acceptais-je qu'avec regret, pour ainsi dire, un diagnostic qui semblait s'imposer à moi? Pour vous l'expliquer, il me faut étudier le sujet de plus près.

Afin de vous faire mieux saisir les caractères particuliers de la forme typhoïde, j'ai choisi, parmi mes observations, celles dont le tableau était le plus frappant, et j'ai éliminé tous les cas dans lesquels la pneumonie était accompagnée de symptômes de début semblables, mais où les signes physiques évidents permettaient un diagnostic assuré. Il vous faut bien savoir que ces faits sont les plus communs, et qu'en général une auscultation attentive lèvera tous les doutes. Vous n'aurez donc le plus souvent, pour éviter l'erreur, qu'à ne pas oublier ce précepte, banal aujourd'hui : ausculter toujours avec soin les malades, môme quand aucun symptôme saillant ne semble y inviter. Chez l'enfant surtout, qui ne parle guère et qui ne se plaint que de douleurs vagues, même quand elles pourraient être précisées , ce précepte est capital.

-if

Mais, quand lauscullalion ne vous a donné aucun renseignement, allaciiez-vous à constater avec soin le mode de début, le point de côté, la marche de la tempéi-ature.

Mode de début. — Si la fièvre typlioïde ne débutait jamais brusquement et si la pneumonie ne débutait jamais avec une certaine lenteur, le mode de débat donnerait à lui seul le diagnostic; mais il n'en est pas ainsi. Pourtant, il y a toujours, dans la pneumonie, un moment brutal où la maladie s'accuse tout à coup par quelque phénomène violent. Aussi ne peut-on guère la confondre qu'avec une doUiiénentérie à début brusque. Or, à ma connaissance, celle-ci ne commence jamais par un frisson; si donc le frisson a marqué le début de la maladie, ce signe, à lui seul, doit vous mettre en défiance; il n'est pas constant, sans doute, dans la pneumonie, mais il existait précisément chez le dernier malade dont je viens de vous conter l'histoire.

Point de côté. — J'en dirai autant du point de côté; il faut interroger avec insistance l'enfant ou les parents, et, à défaut de renseignements, chercher chaque jour, très atlenlivement, à réveiller la douleur par une pression ménagée; cette pratique m'a souvent réussi. Il est vrai que le point de côté peut manquer» comme chez nos deux malades; mais le fait est exceptionnel.

Marche de la température. — Quant à la marche de la température, elle vous fournira les plus précieux renseignements, à la condition de ne pas la prendre à un seul moment de sa durée et de n'en pas faire un crilé rium unique. En cela, la courbe thermique partage le sort de tous les autres symptômes. Vous vous rappelez, par exemple, que, dans un grand nombre des tracés qu" vous ont passé sous les yeux, on ne constatait pas les oscillation régulières, avec dépression matinale et élévation vespérale, de la lièvre typhoïde arrivée au troisième ou quatrième jour. En pareil cas, la marche de la température peut, à elle seule, donner le diagnostic; car, si le dérèglement des oscillations se produit dans la fièvre typhoïde, ce phénomène apparaît surtout à partir du huitième ou du neuvième jour, c'est-à-dire à une époque où la confusion devient impossible. Mais il n'en est pas toujours ainsi. II est des cas assez nombreux dans lesquels les oscillations mati-

PNEUMONIE FRANCHE AlGUE 114

nales et vespérales sont aussi régulières que dans la fièvre typhoïde, \ et de la même longueur. Si bien que, en mettant à côté l'un de 'l'autre un tracé de pneumonie et un tracé de fièvre typhoïde à ! début brusque, il serait impossible de trouver entre eux la moindre différence. Voici, par exemple, deux tracés que je lire de mes observations ; la défervescence seule distingue le premier du second.

Tracé n" 27. — Pneumonie franclie.

Tracé n" 28. — Fièvre typhoïde.

Il est clair que, si Ton avait un tracé pareil dans une pnuemonie centrale à forme typhoïde, ce n'est pas la marche de la température qui permettrait d'éviter la confusion. Mais précisément le tracé que vous avez sous les yeux n'est pas celui d'une pneumonie à forme typhoïde.

II faudrait donc, pour que le diagnostic fût absolument impossible, que toutes les circonstances dont je vous ai fait l'énumération se trouvassent réunies : absence de point de côté, soit au début, soit plus tard, pas de frisson, pas de dyspnée, pneumonie centrale, céphalalgie, diarrhée, abattement, tracé de température à oscillations régulières. Or qui ne voit qu'un pareil ensemble se rencontrera bien rarement, si ce n'est jamais, et que, avec du soin, de l'attention et la recherche scrupuleuse du détail, on arrivera presque toujours, sinon à découvrir immédiatement, du moins à soupçonner la vérité? Le plus souvent alors, la marche ultérieure de la maladie éclairera le diagnostic, et l'apparition, quoique tardive, des signes physiques, lèvera tous les doutes.

Remarquez-le, crailleurs, j"ai compliquô à dessein les données du problème, en supposant que vous aui'iez été appelé trop lard pour conslaler par vous-même le début de la maladie et l'élévation brusque de la température dans les premières vingt-quatic heures.

§ 2. Pneumonie cérébrale.

Cette forme, à laquelle j'ai conservé le nom donné par Rilliet et Barlhez, qui l'ont les premiers décrite, se divise, vous le savez, en deux formes secondaires : la forme méningée et la forme éclamptique. Mais, avec leur grand sens clinique, Rilliet et Barlhez le ont réunies sous une appellation commune, parce qu'elles ont 1 caractère commun d'emprunter toutes deux leurs traits aux affections cérébrales de l'enfance. Que ce soit le délire ou le coma, que ce soit les convulsions qui occupent la scène, l'esprit du médecin, troublé par ces manifestations insolites, prendra le change et tournera son attention vers le cerveau. Voilà un premier motif, qui doit nous faire conserver le mot compréhensif de pneumonie à forme cérébrale.

Il en est un autre plus important encore : c'est que les deux formes, méningée et éclampti(iue, ne sont pas toujours distinctes, et que de leur union naît une variété tellement singulière qu'ell trompe les yeux les plus exercés. Vous en jugerez tout à l'heure. Mais pour apporter quelque méthode dans une description complexe, je dois d'abord vous tracer le tableau successif des formes méningée et éclamplique, en vous en donnant des exemples.

A. Forme méningée. — Le groupement des symptômes de débu qui constitue cette forme est le suivant : délire, céphalalgie, vomissement, constipation, assoupissement et môme demi-coma. Il n'es pas nécessaire que tous ces symptômes soient réunis pour pro duire l'illusion ; quelques-uns d'entre eux suffisent. Nosologique ment, il n'est môme pas indispensable que les signes physique fassent défaut, car une forme morbide ne saurait ôtre constitué exclusivement par l'absence de certains symptômes; mais, pra tiquement, la cenlralité de la pneumonie est de la plus haut

i importance ; elle laisse le champ libre aux symptômes cérébraux j et ne permet pas d'en apprécier la cause. En voici un exemple I assez net.

j Un garçon de trois ans et demi est pris brusquement, le matin : du 28 juin 1877, de céphalalgie violente et de vomissements ; il est ■ somnolent toute la journée, et le soir les vomissements se répètent;

ils sont verdâtres. La lièvre est vive, l'appétit perdu. L'enfant se . plaint et gémit; il porte continuellement les mains à sa tête et I délire toute la nuit.

Le jour suivant, il est dans le même état; abattu, toujours som- I noient, il ne sort de sa torpeur que pour pousser des cris ou exhaler des plaintes; les vomissements ne se répètent pas, mais on constate qu'il y a de la constipation depuis le début. Il entre à l'hôpital dans la journée, au deuxième jour de la maladie.

Le soir, la température est à 40", 4, et la nuit le délire de paroles et d'action se renouvelle.

\ Le 30 juin, à la visite du matin, je le trouve dans l'état suivant : • Décubitus dorsal, abattement, somnolence presque constante, dont on ne tire le malade que difficilement; pourtant, pendant notre , examen, il se plaint spontanément d'une douleur au creux épigas- 1 trique. Ses traits sont tirés et expriment la souffrance; il porte constamment la main à sa tête. Les paupières sont fermées, les pupilles égales; pas de strabisme. Le pouls assez fréquent, égal, à 408, la respiration régulière, mais précipitée, 48. L'abdomen est < souple, non rétracté. Ni contractures, ni convulsions, ni troubles vaso-moteurs. Température, 39o, 8. Percussion et auscultation I muettes.

Pourtant ces symptômes ne me trompèrent pas : malgré l'absence de toux, de point de côté appréciable et de signes physiques, malgré le groupement trompeur des symptômes de début, il me paraissait difficile d'admettre une méningite tuberculeuse avec 400,4 de température, une respiration à 48 par minute et un début aussi brutal. Quant à la méningite franche aiguë, je n'en connais pas, chez l'enfant au-dessus de deux ans, qui ne soit j secondaire ou qui n'ait succédé à une insolation ou à un trau- I matisme. Je croyais donc à une affection pulmonaire, et j'ordonnai Cadet de Gass. 2c édit. i. 8

l'J4 MALADIES DE L'ENEANCE

un vomitif. Il agit peu, et, dans la journée, la dyspnée s'accusa davantage. Le délire persista pendant la nuit, et le lendemain matin toute cause d'hésitation avait disparu : je trouvais de la submatitc au niveau de la fosse sus-épineuse droite et une respiration soufllante au môme point. La pneumonie suivit son cours et guérit vite; la défervescence se fit le cinquième jour, et la résolution le dixième.

Si tous les cas étaient aussi simples que celui-ci, c'est à peine s'ils mériteraient une description spéciale. Je vous l'ai cité pour

vous faire toucher du doigt la transition entre les cas ordinaires de pneumonie et ceux que je vais vous raconter tout k l'heure; vous verrez qu'il suffit de quelques symptômes de plus, de quelques traits ajoutés à la physionomie de la maladie, pour la rendre méconnaissable.

La forme méningée est rare : elle ne se rencontre guère que chez les enfants de deux à dix ans. Quant à la forme éclampiique, elle est presque spéciale aux jeunes enfants, et surtout à ceux qui souffrent d'une dentition laborieuse. Cette observation de Rillict el Barthez trouve sa pleine confirmation dans les faits que je possède. Je croyais autrefois, avant de diriger moimême un service d'enfants, que les convulsions au début des maladies aiguës, et particulièrement de la pneumonie, étaient très fréquentes dans l'enfance; il n'en est rien. Au-dessus de deux ans, elles sont rares. Des trois observations que je possède, deux ne présentent rien de bien particulier, sinon que, chez l'un de ces enfants, les convulsions se sont produites trois fois en deux jours; il avait six ans. La troisième est l)eaucoup plus intéressante el mérite vraiment le titre de pneumonie à forme éclampiique.

B. Forme éclampiique. — Ce sont les convulsions, partielles ou générales, qui donnent à celte forme son cachet spécial. Si pourtant une convulsion unique éclate au début, si elle ne laisse

îi-

Tracé n* 29.

après elle ni abattement marqué ni somnolence durable, si la pneumonie suit régulièrement son cours sans que l'état général de Tenfanl puisse préoccuper le médecin, je ne crois pas qu'une pareile pneumonie mérite d'être décrite sous le nom de forme éclamptique. Je sais bien qu'au fond il n'y a aucune différence nosologique entre une pneumonie qui a débuté par une convulsion isolée €t celle dont les premières vingt-quatre beures ou même les premiers jours ont été marqués par des convulsions succesives ; les Uens qui unissent tous ces faits sont intimes. Mais ici la questioQ de degré a une importance capitale, au moins au point de vue clinique.

Rilliet et Barthez ont donné de cette forme une description magistrale. « L'éclampsie, disent-ils, accompagnée ou précédée de lièvre, marque le début; d'autres fois, l'assoupissement et la fièvre sont les premiers symptômes, et les convulsions ne se montrent qu'à une période plus éloignée, du quatrième au sixième jour; quelquefois môme, elles sont terminales. Elles sont tantôt générales, épileptiformes, tantôt partielles. Dans ce dernier cas, on n'observe que quelques mouvements saccadés des extrémités supérieures, accompagnés d'une sorte de carphologie et de beaucoup d'agitation. Quand les convulsions sont épileptiformes et générales, les attaques sont peu .nombreuses. Elles peuvent se répéter un grand nombre de fois dans le jour si elles sont partielles. Après la disparition des convulsions générales, dans le cas où elles ont eu lieu au début, l'enfant reprend toute sa connaissance; cependant il conserve quelquefois encore dans son faciès quelque chose de cérébral : l'œil est fixe, les mouvements sont saccadés, les bras tremblants ; il y a de la tendance à l'assoupissement. Si les convulsions surviennent dans le cours de la maladie et surtout à la fin, elles sont suivies de raideur des membres, de contraction, d'assoupissement, et même de coma. »

Je n'ai rien à ajouter à cette description vraiment parfaite; mais je veux vous montrer, par une observation, combien elle est exacte et prise sur le vif. Le fait a d'ailleurs un autre genre d'intérêt; il offre un exemple de ces rash dont je vous ai parlé précédemment et qui doivent être connus.

Un enfant de deux ans et demi entre à l'hôpital le 14 mars 1876. Il a eu des convulsions à l'âge de six mois, pendant le travail de la dentition, la rougeole à neuf mois, et le début en a été marqué par une attaque d'éclampsie. Pas d'autre maladie.

Le 8 mars, six jours avant son admission dans nos salles, il est pris brusquement, en pleine santé, d'attaques éclamptiques avec grimacements de la face, convulsions des globes oculaires et des quatre membres ; les lèvres se couvrent d'une écume sanguinolente. Pendant les attaques et quelques minutes encore après leur disparition, la face devient turgescente et violacée. Ces convulsions se répétèrent un grand nombre de fois pendant vingt-quatre heures; il nous est impossible d'en savoir le nombre; la mère nous dit qu'elles étaient assez rapprochées pour ne pas permettre à l'enfant de reprendre connaissance, et que, pendant leur intervalle, il portait constamment les mains à sa tôte. Ce sont là les seuls renseignements qui nous sont donnés.

A son entrée, la sœur du service remarque que le corps est couvert tout entier, excepté à la face, d'une rougeur vive, uniforme, d'apparence chagrinée, qui a l'aspect de la scarlatine; le soir, à quatre heures, cette rougeur avait disparu. La gorge, examinée à la visite du soir, était saine. Dans la journée, l'enfant est grognon, criard, somnolent; la nuit est très agitée.

Le 15 au matin, septième jour de la maladie, il est plus calme, mais toujours abattu et engourdi; les yeux sont fermés, les pupilles égales, la tête renversée en arrière, sans raideur du cou, les mains agitées d'un léger tremblement, le ventre souple et normal ; une selle liquide. Pouls régulier, très rapide, 132. Température élevée, 40°.

Malgré cette réunion de symptômes insolites, je n'hésitai pas longtemps sur le diagnostic. Les convulsions violentes du début écartaient toute idée de méningite tuberculeuse; leur disparition rapide ne permettait pas de croire à une méningite franche; aucune autre fièvre éruptive ne pouvait élre mise en cause que la scarlatine, et l'éruption constatée la veille prêtait en effet à la confusion; mais l'évolution de cet exanthème et l'absence d'angine ju"-eaient la question. D'ailleurs, l'élévation persistante de la tem-

pérature prouvait que nous avions affaire à une maladie qui en était encore ù la période d'état.

En examinant le malade de plus près, je remarque alors qu'il a un peu de dyspnée et que les ailes du nez battent légèrement. Il tousse un peu, mais ne crache pas. La percussion, pratiquée immédiatement, me donne une matité presque absolue à gauche en avant dans toute la hauteur, et l'auscultation, un souffle rude, tubaire, avec retentissement du cri, mais sans râles. Dans la fosse sus-épineuse du même côté, submatité et respiration un peu rude.

La pneumonie était évidente , et les symptômes particuliers qu'elle présentait la classaient parmi les pneumonies h forme éclamptique. Le pronostic seul était douteux, car les raisons qui m'avaient empêché d'admettre une méningite franche m'empêchaient aussi de croire à une complication de méningite dans une pneumonie fibrineuse, fait très rare d'ailleurs, que Rilliet et Barthez n'ont rencontré qu'une fois et que je n'ai jamais vu.

Pendant les deux jours suivants, les symptômes restent à peu près stationnaires : la somnolence persiste; les avant-bras et les mains sont agités d'un tremblement constant, et, chaque fois qu'on dérange le petit malade, il a de brusques soubresauts, accompagnés de quelques plaintes. Les yeux sont fermés; les paupières soulevées retombent aussitôt; les pupilles sont égales ; pas de strabisme. On constate un certain degré d'asphyxie; la face est pâle; une teinte bleuâtre est répandue autour des ailes du nez et des lèvres; les joues sont légèrement violacées. Les extrémités ont une coloration normale. La respiration est régulière, haute et rapide, 44; le pouls, petit, régulier, 420. La température est très élevée. Quant aux signes de^percussion et d'auscultation, il sont stationnaires.

Mais le 18 mars, dixième jour de la maladie, après une nuit pendant laquelle tous les symptômes précédents avaient persisté, je trouve, à la visite du matin, l'enfant plus éveillé : les yeux sont ouverts ; il semble faire attention aux personnes qui l'entourent ; le tremblement des extrémités supérieures a cessé; les signes physiques se sont atténués, et la température a fait une chute de

3%5. La dôfcrvcsccnce est faite, et la guérison assurée. Cinq jours plus tard, tout signe sléthoscopique avait disparu, et l'enfant

quittait l'hôpital complètement guéri le 27 mars. Il y était resté treize jours.

Cette pneumonie à forme éclamptique a donc guéri, malgré la gravité des symptômes généraux; mais elle a été prolongée , puisque la défervescence ne s'est faite que le dixième jour et la résolution le quinzième. La forme particulière de la maladie a-t-elle eu quelque influence sur sa durée? Je suis peu disposé à le croire. Je vous ai montré plusieurs fois déjà des pneumonies à forme typhoïde ou méningée dont la résolution s'est faite le huitième et même le cinquième jour, et vous allez entendre l'observation d'un malade qui a présenté les symptômes les plus graves, sans que la guérison ait été relardée d'un seul instant.

Cette observation m'a été communiquée par mon savant collègue M. Bergeron ; c'est une variété de pneumonie cérébrale qui emprunte des traits aux deux formes précédentes, méningée et éclamptique; elle a de l'une les vomissements, la céphalalgie, la constipation, la somnolence comateuse; de l'autre, les convulsions. Mais ce qui donne à cette variété un cachet spécial, c'est le caractère de la convlilsion : au lieu d'être clonique, elle est surtout tonique et revêt la forme de contracture. Vous veirez dans l'observation que, depuis son entrée à l'hôpital jusqu'au jour de la guérison, l'enfant a présenté une raideur tétanique des muscles de la nuque et du dos, identique à celle que l'on observe dans la méningite tuberculeuse. Il y a là quelque chose de très particulier. La convulsion clonique, arrivée à son apogée, passe à la tonicité. Cette transfor-

PNEUMONIE FRANCHE AfGUE ^1-^

malion apparente ne doit pas nous surprendre; elle n'est, comme l'a démontré Marey, qu'une question de degré, et dépend du nombre et de la rapidité des contractions musculaires successives ; mais elle trompe l'observateur non prévenu. Vous aller juger vousmêmes des difficultés d'un pareil diagnostic.

Un garçon de dix ans et demi entre dans le service de M. Bergeron le 3 juin '1878. Le père de l'enfant est souffrant et ne travaille pas depuis un mois ; la mère est morte phthisique l'année dernière.

Le petit malade a eularougeoleil y a quinze jours. Après laguéi.ison de celte maladie, l'appétit n'est pas revenu, et depuis huit jours l'enfant est un peu languissant. Il continuait d'aller à l'école, lorsque, le 31 mai au matin, il fat pris de nausées, de vomissements alimentaires, de céphalalgie et de constipation; pourtant il dîne le soir avec assez d'appétit. Le 1" juin, à cinq heures et demie du malin, les vomissements se répètent et la céphalalgie augmente. Le 2 juin, céphalalgie persistante, vomissements le matin et dans la journée, aA^ec somnolence constante. Vers midi, un nouveau symptôme apparaît : l'enfant s'arrêtait en parlant; il prononçait quelques mois et immédiatement après retombait dans sa somnolence. Enfin, à, trois heures, il est pris brusquement de convulsions qui revêtent le caractère tonique et se caractérisent par la raideur de la nuque et des membres; cette convulsion est suivie d'une perte de connaissance, au dire du père, c'est-à-dire probablement d'un demi-coma.

Un symptôme important, et sur lequel j'attire particuUèrement votre attention, quoiqu'il ne soit noté qu'incidemment dans l'observation, est celui-ci : l'enfant, au début, se plaignait de souffrir, dans les efforts de toux, du côté gauche de la poitrine.

Il entre à l'hôpital le 3 juin, de bonne heure, quatrième jour de la maladie; à la visite du malin, on le trouve étendu dans le décubitus dorsal, la tête renversée en arrière, sans contracture . Il est sans connaissance; la face exprime tantôt une vive souffrance, tantôt la maussaderie et même la haine. Les paupières sont fermées, et, quand on les soulève, on trouve les pupilles égales, sans strabisme; peut-être un peu de photophobie. Mâchonnement continuel.

Au moindre atlouchemenl, l'enfant pousse des cris ; l'hyperes-

Ihésie est généralisée; mais elle est surtout extrême aux membres inférieurs.

Les muscles abdominaux sont contractés, le ventre plat, les raies méningiliques très marquées, les rougeurs subites et fugaces de la face très apparentes. Le pouls est régulier cependant, à 92, la l ospiration, régulière et calme, à 28.

Pas de paralysie, pas de convulsions, pas de contractures; seulement quelques mouvements automatiques des doigts. Petite toux sèche. L'enfant paraît ne pas pouvoir avaler et crache immédiatement les liquides qu'on cherche à lui faire boire.

Température, 39".

Le soir, Tétat est le même. Il pousse des cris dès qu'on le touche ; mais, si on l'abandonne à lui-môme, il reste tranquille, couché sur le côté droit, en chien de fusil, et dort avec calme.

Température, 38",8.

Pendant la nuit, délire de paroles et d'actions.

Le 4 juin, la physionomie est souffreteuse, les sourcils froncés, la somnolence un peu moindre. Langue humide; ventre en bateau, indolore. La contracture des muscles de la nuque et du tronc persiste. Quelques gros ronchus dans la poitrine. Vers midi, la scène commence à se modifier; l'intelligence se réveille peu à peu : l'enfant demande à retourner chez lui; pourtant il ne reconnaît pas son père, qui vient le voir dans la journée. Mais, à la visite du soir, M. Dreyfous le trouve assis sur son lit, calme, les yeux ouverts et animés; il répond à toutes les questions qu'on lui adresse; seulement il ne sait où il se trouve et croit être chez lui.

La respiration est calme : 28 le matin, 24 le soir.

Le pouls est régulier : 84 le matin, 96 le soir.

La température peu élevée relativement : 39" le matin, 38", 4 le soir.

M. Dreyfous remarque que l'enfant tousse fréquemment. Gomme la contracture a cessé, il fait asseoir le malade, et, en le percutant, il trouve une submatité très nette à la base du poumon gauche en arrière, et des bouffées de râles crépitants.

Le 5 juin, sixième jour de la maladie, l'enfant est très calme; tous les symptômes cérébraux ont disparu, les signes stéthosco-

PNEUMONIE FRANCHE AIGUË '^i

piques restent stationnaires, la défervescence continue : 38°,S le matin, 38%1 le soir.

Le 6 juin, on n'entend plus que des râles sous-crépitants, la défervescence est complète, l'enfant est calme et gai comme dans la convalescence des pneumonies. Il quitte l'hôpital le 15 juin.

Quant à la température, vous en voyez le tracé ; il rentre dans la ' catégorie des défervescences lentes, en quarante-huit heures ; mais il offre cette particularité singulière, dont je I. n'ai pas d'autre exemple, d'une tem- •j pérature à 39° seulement le quatrième l et le cinquième jour d'une pneumo- I nie franche. De sorte que, dans une I maladie de forme déjà si singulière -. et si propre à égarer le clinicien, la u marche de la température venait encore ajouter son apparence trom- Tracé n° 31

peuse.

Je ne sais si l'erreur pouvait être évitée ; il fallait à coup sûr qu'elle fût presque fatale pour que mon collègue M. Bergeron, dont

I tout le monde connaît les grandes qualités médicales, n'ait pas su

I y échapper. Il nous faut pourtant tirer de ce fait un enseignement, car les erreurs des maîtres doivent servir à l'éducation des élèves. Eh bien, dans l'examen de ce malade, deux points ont été négligés : on n'a pas tenu compte de la douleur de côté que l'enfant avait accusée au début de la maladie, lorsqu'il avait encore sa connais-

' sance, et l'oubh de ce détail a fait négliger d'ausculter l'enfant avec persistance, et de triompher des difficultés apportées à cet examen par la raideur tétanique des muscles de la nuque et du dos. Peut-

1 -être la percussion et l'auscultation auraient-elles levé tous les doutes. M. Bergeron en est convaincu; je me permettrai d'être moins affirmatif. Rien ne me prouve que cette pneumonie ne fût pas centrale dans les premiers jours, quoiqu'elle siégeât à la base, car je vous ai montré, par des exemples nombreux, que les pneumonies de la base, centrales au début, n'étaient pas rares, contrai-

; rement à l'opinion classique.

A un auli-e point de vue, celle observation est égalemeiU fort intéressante; malgré la gravité apparente des symptômes, le malade a guéri. Retenez le fait, il est capital, et m'amène à vous dire (|uelques mots du pronostic.

Pronostic. — C'est à peine si je pourrais être accusé d'exagération en vous disant que la pneumonie franche guérit toujours chez les enfants âgés de deux à quinze ans. Ziemssen, sur deux cent une pneumonies de l'enfance, n'a perdu que sept malades. Barlhez cite deux cas de mort sur deux cent douze, dans son mémoire sur l'expectation dans la pneumonie des enfants ; c'étaient deux pneumonies doubles. Picot et d'Espine s'expriment ainsi : « La pneumonie franche guérit toujours chez l'enfant, quand elle est simple, limitée à un seul poumon, » et ils ajoutent cette phrase, pleine d'enseignements : « quand elle n'est pas soumise à une médication hyposthénisanle ». Pour moi, je n'ai perdu qu'un seul malade; la pneumonie était apparue dans le cours d'une fièvre typhoïde.

Quant aux pneumonies développées chez les enfants de zéro à deux ans, je fais sur leur pronostic les plus expresses réserves. Rilliet et Barlhez disent qu'elles sont très dangereuses lorsqu'elles occupent le sommet, parce que souvent elles se compliquent d'accidents cérébraux graves, surtout chez ceux qui souffrent d'une dentition laborieuse. Je ne voudrais pas m'inscrire en faux contre l'opinion d'hommes aussi considérables; d'ailleurs, les éléments de discussion me manqueraient, puisque je n'ai dans mon service que des enfants âgés de deux ans au moins, et que les faits recueillis en ville ne peuvent servir, faute d'autopsie. Mais je ferai remarquer que l'analomic pathologique seule peut juger la question, et l'anatomie pathologique complète, avec examen histologique. Il s'agit en effet de savoir si, dans les nombreux cas de mort qui ont été signalés par tous les auteurs (Valleix, Vernois, Bouchul, Barrier, Rilliet et Barthez, etc.), une erreur n'a pas été commise, et si les prétendues pneumonies franches des enfants âgés de moins de deux ans ne sont pas des broncho-pneumonies pseudo-lobaires à marche très rapide.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter une question de diagnostic,

qui trouvera mieux sa place après Tétude de la broncho-pneumonie; il me suffit, pour le moment, d'appeler sur ce point votre attention.

Traitement. — Après un pronostic aussi favorable, vous vous étonneriez à bon droit de m'entendre vous conseiller une médication active. Quant une maladie a une marche aussi régulière, quand la durée du cycle fébrile est aussi nettement limitée, quand la résolution se fait avec autant de simplicité, quand enfin la terminaison est aussi constamment heureuse, quelle impatience ou quelle inquiétude nous permettrait de troubler l'ordre de la nature? Le malade guérira, et guérira vite, si nous pratiquons celte admirable méthode qu'on appelle la méthode expectante, et nous aurons médité non sur la mort, mais sur la vie. Guérira-t-il plus vite encore si nous agissons? et pouvons-nous nous flatter d'abréger le cours de la pneumonie, qui n'a pas besoin de nous pour guérir? Les faits répondent. Pas un jour, pas une heure n'est enlevée à sa durée; M. Barthez l'a prouvé dans l'excellent mémoire lu à l'Académie de médecine en 1862 et que j'ai cité tout à l'heure.

Mais, en revanche, si nous ne pouvons pas faire grand bien, nous pouvons faire beaucoup de mal. « Abandonnée à elle-même, dit M. Barthez, la pneumonie des enfants se termine assez souvent en dix jours, habituellement en moins de quinze jours. La proportion est presque retournée lorsque les enfants ont été soumis à une

médication active Chez les enfants qui n'ont pas été traités, la

durée de la convalescence n'a jamais dépassé quinze jours ; elle a été de quinze à trente jours chez ceux qui avaient été soumis à la médication antiplilogistique. » Telles sont les paroles de ce maître; je ne les trouve pas encore assez sévères. Il s'est souvenu sans doute qu'il recommandait dans la seconde édition de son ouvrage le traitement par les émissions sanguines et le tartre stibié; et il n'a voulu condamner que par prétérition une méthode qui avait été celle de ses maîtres et de ses contemporains. Cependant, même en le formulant, de quelles restrictions il entourait déjà ce traitement! Pour s'en convaincre, il faut lire tout le chapitre, et ne pas s'arrêter aux préceptes aphorisliques par lesquels il se termine. On y verra alors des appréciations telles que celleci : « Cependant, à tout Tige, la durée de la maladie ne paraît

pas abrégée d'une manière très sensible par l'emploi de celle médication (les émissions sanguines), et son influence sur l'étendue de riiépalisation est à peu près nulle. » Et plus loin, à propos de l'influence du tartre slibié : « Nous avons dit que l'éméliqae devait être administré sagement; car nous nous rappelons des cas où des doses trop élevées données à de jeunes enfants ont produit des effets désastreux... et l'enfant finit par succomber par suite de la médication plutôt que par la marche envahissante de la maladie. » Dans une note (page 535), nous lisons encore : « Les uns ont succombé évidemment à des accidents produits par la médication (empoisonnement par l'émétique). »

Jamais plus terrible accusation tombant d'une bouche plus autorisée a-t-elle été portée contre un traitement? Et, s'il vous faut des faits, lisez l'observation III du mémoire de Legendre intitulé : Nouvelles recherches sur quelques maladies du poumon; lisez l'observation VI de la thèse de Damaschino. Vous serez édifiés.

Et remarquez qu'il ne s'agit encore que des efi^eis immédiats de la médication stiblée. Que serait-ce si nous énumérions toutes les conséquences de la méthode spoliatrice? Un mot suffira : depuis son abandon presque général, la convalescence de la pneumonie franche est très courte, presque nulle, et l'on n'observe plus à sa suite ni débilitation profonde, ni hémorrhagies, ni grangrène.

Quant aux applications topiques, aux vésicatoires en particulier, ils sont condamnés par Ziemssem, Rilliet et Barthez, Picot et d'Espine. Je partage à cet égard leur manière de voir; je les ai souvent employés, et je n'ai pas vu qu'ils eussent la moindre action sur la durée de la période d'état, ni même sur celle de la résolution. Si pourtant les signes stéthoscopiques persistaient au delà des limites habituelles, je n'hésiterais pas à y avoir recours, et môme à en répéter l'application; mais, comme j'ai eu occasion de vous le dire à propos des* résolutions prolongées au delà du dixième jour, je soupçonnerais alors, non plus une pneumonie franche, mais une pneumonie tuberculeuse.

La conclusion rigoureuse de toute celte discussion est que la pneumonie franche doit être respectée, et que l'intervention médicale n'est justifiée que par les complications. Tel est en effet mon

avis, et j'y conforme ma conduite : je ne traite pas plus la pneumonie franche régulière que la rougeole et la scarlatine régulières; je me borne, comme le conseille Barlhez dans son mémoire, à l'emploi d'une bonne hygiène, c'est-à-dire que, loin de mettre : l'enfant à la diète absolue, je lui donne du bouillon de bœuf et du lait à discrétion. J'entends à la discrétion de l'enfant, que l'instinct j seul dirige, mais non à celle des parents, qui raisonnent et que ( souvent les préjugés dominent. Quant le point de côté existe, je i fais appliquer loco dolenti deux ou trois ventouses scarifiées, que je préfère de beaucoup aux sangsues ; je règle mieux la quantité de sang à tirer. La dyspnée pourra être diminuée par un vomitif. La digitale amène souvent une sédation marquée; j'administre habi- I tuellement l'infusion de poudre de feuilles, à la dose de 20 à 40 cen- I tigrammes selon l'âge de l'enfant, dans un julep de 60 grammes; j'ai : soin de faire filtrer l'infusion avant de l'introduire dans la potion, pour éviter que l'enfant n'ingère la poudre. J'emploie aussi la teinture alcoolique à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme dans 60 grammes de véhicule. Je fais en un mot la médecine des symptômes, et je n'agis que pour soulager le malade.

Quant aux complications, elles sont de trois ordres, comme vous savez : adynamiques (forme typhoïde), comateuses et délirantes (forme méningée), convulsives (forme éclamptique). Dans le premier cas, j'insiste sur les toniques : le bouillon, le lait, et j'y ajoute un peu de vin ou d'alcool, de 10 à 30 grammes d'eau-de-vie selon les âges. Dans les autres, j'ai recours aux antispasmodiques et aux calmants : le musc m'a rarement rendu des services; mais le bromure de potassium, à la dose de 1 à 2 grammes selon l'âge de l'enfant, m'a paru avoir une véritable efficacité. J'ai également employé avec quelques succès, dans la forme déhrante, l'ergot de seigle à la dose de 30 à 50 centigrammes, tandis que les convulsions ont été plus efficacement combattues par le chloral, que les enfants supportent à des doses fort élevées, 1, 2 et même 3 gr. par jour, même chez ceux qui n'ont pas dépassé sept ans. Mais il ne faut pas oublier que les formes mêmes les plus graves en apparence guérissent presque toujours, et que nous devons mesurer l'énergie du traitement au danger couru.