I. — Tuberculose jsiiraiguë

Dans la forme suraiguë, ou phthisie granulique, les granulations tuberculeuses envahissent les bronches avec une si grande rapidité, et les ennamment toutes à la fois dans une si grande étendue, ainsi qu'un grand nombre d'alvéoles pulmonaires, que cette tuberculose prend nécessairement l'allure de la bronchite capillaire et de la

broncho- pneumonie disséminée suraiguë. J'ai tort de dire qu'elle prend l'allure de la bronchite et de la broncho-pneumonie, je devrais dire qu'elle est une bronchite capillaire et une bronchopneumonie suraiguë. Seulement, elle est de nature spéciale, elle est tuberculeuse; ce qui change tout au fond et rien en apparence, tout en nosologie et rien en clinique, tout pour le pronostic et rien pour les symptômes.

De même, en effet, que, dans la bronchite capillaire et la bronchopneumonie disséminée suraiguë simple, l'inflammation étouffe le malade par son extension brusque, presque foudroyante, jusqu'aux plus fines ramifications de l'arbre bronchique, avant que l'hépalisation lobulaire ait formé des noyaux volumineux, capables de donner des signes physiques; de même, dans laphthisie granulique, les tubercules mihaires et l'inflammation tuberculeuse qui en est la conséquence se développent et se disséminent avec une telle rapidité dans toutes les bronches, même les plus petites, que le malade asphyxie avant que les masses caséeuses aient eu le temps de se former. Dans un cas, il est vrai, l'inflammation est simple; dans l'autre, elle est tuberculeuse. Mais comme le tubercule miliaire ne donne par lui-même aucun symptôme appréciable, ni local, ni général, nous ne pouvons reconnaître que l'inflammation et non sa nature. Enfin, dans les deux cas, des congestions plus ou moins étendues accompagnent souvent les lésions bronchiques et alvéolaires, et donnent lieu à des submatités et à des souffles doux plus ou moins fugaces.

Un enfant de trois ans entrait dans mon service le 9 juillet de l'année dernière, sans renseignements. Le lendemain matin, je le trouve dans l'état suivant : La face est pâle et légèrement bouffie, les lèvres bleuâtres; les mains et les pieds, un peu gonflés, présentent aussi, au niveau des ongles, une teinte cyanique peu accusée. La respiration est haletante, rapide, 56, la dépression sus et soussternale très marquée à chaque inspiration ; les ailes du nez battent vivement. La température est à 39°, 2; le pouls, réguher, h 140.

La sonorité est médiocre partout, sans submatité nulle part. On entend dans toute la poitrine, en avant et en arrière, des râles sous-crépitants moyens disséminés, et de plus, à la base gauche.

en arrière et en dehors, des râles très fins, accompagnés d'une respiration un peu soufflante.

Vous voyez que tous ces symptômes sont ceux d'une bronchite capillaire, ou plutôt d'une broncho-pneumonie disséminée suraiguë, avec congestion à la base gauche. Tl était impossible de porter un autre diagnostic; l'ignorance où j'étais de l'état antérieur du malade ne me permettait même pas de dépasser la constatation du fait par une hypothèse, et de discuter la question de la tuberculose. Je ne la niai ni ne l'affirmai; je restai dans un doute absolu, convaincu de mon impuissance radicale à en sortir. J'ordonnai un ipéca, une potion de Todd et des ventouses sèches, selon mon habitude eu pareil cas.

Vingt-quatre heures se passent sans apporter aucun changement à fétat général ni local, et la température se maintient autour de 39». Mais le matin du troisième jour, 12 juillet, la température tombe à la normale, 370,5; la dyspnée est moindre; les râles sont beaucoup moins nombreux, excepté ceux de la base gauche, qui restent fins et mêlés d'une respiration soufflante. L'amélioration paraît donc évidente, malgré l'abattement de l'enfant; pourtant un symptôme me préoccupe : la pâleur bleuâtre de la face, ainsi que la cyanose des ongles aux mains et aux pieds. Mais ce symptôme unique ne me permettait pas de porter un pronostic funeste, d'autant plus que la percussion et l'auscultation pratiquées aux lieux d'élection ne me révélaient pas la présence d'une adénopathie péribronchique.

Cet état se prolonge pendant deux jours, et la température oscille autour de 38». Mais, le 14 au matin, la température remonte à 39", la dyspnée reparaît, l'asphyxie augmente; à la pâleur de la face se joint une cyanose évidente des lèvres et des sillons naso-labiaux; la cyanose des extrémités se prononce de plus en plus. Les râles sous-crépilants disséminés reviennent, toujours plus nombreux et plus fins, à la base gauche; mais la respiration soufflante y a disparu, pour apparaître à la base droite en arrière ; on ne trouve de submatité nulle part, mais au contraire une sonorité exagérée sous les deux clavicules, avec respiration très obscure à gauche.

Enfin, le 15, l'asphyxie devient extrême, la face prend une teinte Cadet de Gass. 2° édit. i. — 32

violacée, les extrémités sont bleuâtres et froides, la respiration est partout obscure, et l'apnée presque complète à gauche en avant, tandis qu'à la base gauche, surtout en dehors, dans la région où les râles ont toujours été très fins, j'entends un véritable gargouillement mêlé de souffle, signes tout à fait semblables à ceux qu'on perçoit au niveau d'une caverne. La température tombe à 37'',4, et le pouls, très petit, est presque incomptable.

Quelques heures plus tard, l'enfant s'éteignait. Était-il possible de se décider, avant l'autopsie, entre une bronchopneumonie disséminée suraiguë simple, et une phthisie granulique? Peut-être. Mais ce n'était certainement pas par les signes physiques. Je ne crois pas, en effet, que, dans le récit que je viens de vous faire, vous ayez pu attacher une grande importance au gargouillement mêlé de souffle entendu à la base du poumon gauche. Vous vous rappelez trop bien ce que je vous ai dit, et, ce qui vaut mieux, ce que je vous ai fait entendre dans les broncho-pneumonies non tuberculeuses. Vous savez que ces signes de cavernes sont extrêmement trompeurs, et vous allez voir tout à l'heure qu'ici même il

n'y avait pas d'excavation pulmonaire. Je répète donc que les symptômes locaux ne pouvaient nous éclairer.

Les symptômes généraux avaient-ils plus de valeur?

Assurément, ce n'était pas l'asphyxie qui présentait un caractère spécial ; la mort par asphyxie est la règle dans la bronchite capillaire

Tracé n» 61.

comme dans la phthisie granulique, comme dans une foule d'autres affections pulmonaires.

Il y avait cependant un élément de diagnostic : c'était le tracé de température. Pendant toute la durée de la maladie, la courbe a été un peu basse pour une^ broncho-pneumonie disséminée suraiguë, et la chute à 37o,4 du dernier jour, avec aggravation des signes physiques et de l'état général, pouvait faire admettre une plithisie

suraiguë. Telle fut, en effet, ma pensée, que j'eus soin de faire consigner sur l'observation que je dictais.

Mais ce jugement, douteux pendant le cours de la maladie, ne devint à peu près certain que le jour de la mort; un diagnostic aussi tardif en mérite à peine le nom. Or, même dans ces limites restreintes, il n'est pas toujours possible de le poser, car le tracé de température est bien loin de nous donner toujours des renseignements semblables ; il est des cas nombreux où il se maintient à une assez grande hauteur jusqu'à la fm. Voici, en effet, un tracé de tuberculose suraiguë qui ne ressemble guère au précédent et qui ne fournissait aucune lumière pour le

^ Tracé no m.

diagnostic :

Quoi qu'il en soit, l'autopsie nous donnait les raisons anatomiques de tous les signes perçus pendant la vie.

Les poumons, dans toute leur étendue, étaientfarcis de tubercules à l'état de granulations grises et jaunes. Les bronches étaient d'un rouge violacé très intense jusque dans leurs plus fines ramifications, et pleines de muco-pus que la moindre pression faisait sourdre de toutes parts ; les deux lobes inférieurs étaient fortement congestionnés et présentaient dans leur épaisseur quelques îlots de tubercules en grappe, entourés de pneumonie lobulaire; enfin de gros ganghons caséeux comprimaient un peu la bronche gauche. Ainsi se trouvaient expliqués : les râles sous-crépitants disséminés, par la bronchite généralisée; les souffles, par la congestion des bases; la respiration obscure à gauche, par la compression de la bronche gauche. Un seul signe physique ne recevait pas son explication analomique : les râles cavernuleux de la base gauche ne correspondaient pas à une caverne. Une seule lésion anatomique ne correspondait pas à des signes physiques : les granulations tuberculeuses.

J'ajoute, sans y insister, que la rate, les reins, le foie, les méninges cérébrales étaient parsemés de tubercules plus ou moins

volumineux, et que tous ces organes atteints, même les méninges cérébrales, étaient restés silencieux pendant la vie.

Ce silence est habituel à la plupart d'entre eux; la rate, le foie, ne répondent jamais sous Tincitation des tubercules; mais il n'en est pas de même des méninges cérébrales'; il n'en est pas non plus de même des poumons. Pourtant ces deux organes peuvent aussi, quoique rarement, rester indifférents à l'excitation tuberculeuse, parce que la granulation ne s'entoure pas d'une zone inflammatoire, ou que celle-ci est trop peu étendue pour provoquer des symptômes réactionnels évidents. Alors la tuberculose ne se caractérise par aucune localisation appréciable. C'est en pareille circonstance que la phthisie granulique pulmonaire revêt la forme typhoïde.

Un enfant de deux ans et demi entre dans mon service le 11 août 1875, avec des renseignements incomplets. Nous savons seulement qu'il n'a eu ni la coqueluche, ni la rougeole, et qu'il est mal en train depuis trois semaines environ. Il y a dix à quinze jours, la maladie s'est accentuée et a été caractérisée par de l'inappétence, de la fièvrê, de l'agitation et un peu de déUre la nuit; puis le mal s'est aggravé de jour en jour. Nous n'avons pas d'autres détails.

Depuis son entrée jusqu'au lendemain matin, l'enfant délire constamment. Je le trouve avec la langue blanche, humide, le ventre un peu tendu cl ballonné; cinq selles liquides. Pas de taches rosées. La respiration est pure; aucun symptôme de méningite; pouls régulier, rapide, 140; température, 39°,6 la veille au soir, 390,1 le matin.

Le surlendemain 13 août, je constate les mêmes symptômes : la persistance du déUre, le ballonnement de l'abdomen, auquel se joint un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite, avec douleur à la pression; cinq selles liquides. A l'auscultation, râles sous-crépitants et sibilants disséminés.

Pendant la journée, les symptômes s'aggravent; le délire, l'agitation augmentent. Le 14, tympanisme abdominal, diarrhée très abondante. Pas de taches rosées. Quelques râles sous-crépitants et sibilants. Toux fréquente.

Dès le premier jour, j'avais cherché à établir le diagnostic entre

Tracé n» 63.

une fièvre typhoïde et une tuberculose granulique, soit méningée, soit pulmonaire. L'absence de tout symptôme de méningite, et le peu de signes physiques que me révélait l'auscultation, me faisaient espérer une fièvre typhoïde. Sans doute, le jeune âge de l'enfant (il n'avait que deux ans et demi) et l'absence de taches rosées faisaient naître en mon esprit des doutes sérieux, mais ne pouvaient suffire à me faire abandonner un diagnostic que l'examen de la courbe thermique tendait au contraire à confirmer. Vous voyez combien les oscillations en sont régulières, et à quel point elles se confondent avec celles de la dolhiénenlérie, au moins pendant les premiers jours.

Je vous fais grâce du traitement employé, qui fut celui de la fièvre typhoïde à forme ataxo-adynamique : musc, bains tièdes, répétés, extrait de quinquina, alcool.

Il est vrai que, les jours suivants, les symptômes de bronchite augmentèrent sensiblement, qu'il y eut de la dyspnée et des râles sous-crépiiants abondants ; mais comme, d'autre part, le ventre restait tendu et tympanisé, que les garde-robes étaient toujours liquides et fréquentes, il y avait tout lieu de croire à une complication pulmonaire dans une fièvre typhoïde.

Pourtant, le 17, la dyspnée devint extrême; la respiration, anxieuse, revêtait le type abdominal; on entendait des râles souscrépitants très fins dans le tiers inférieur du poumon droit en arrière et en dehors. Mais le ventre était toujours ballonné, les garde-robes nombreuses et liquides.

Enfin, le 18 au matin, le petit malade s'afl"aisse visiblement; l'asphyxie fait des progrès rapides ; les râles sous-crépitants envahissent toute la poitrine, et l'enfant s'éteint dans la journée.

A l'autopsie, nous trouvons une tuberculose miliaire généralisée dans les deux poumons, sans prédominance en aucun point. Les granulations sont grises, demi-transparentes, et forment un semis sous les plèvres viscérales, ainsi que dans le parenchyme pulmo-

naire, qui est partout rosé et ne paraît pas altéré. Les bronches sont d'un rouge assez vif, surtout à droite dans le lobe inférieur, où cette rougeur s'étend jusqu'aux ramifications les plus fines, tandis que, dans le poumon gauche, l'inflammation paraît beaucoup moins vive et beaucoup moins étendue. A l'exception du foie, qui est un peu gras, tous les autres organes sont sains, même l'intestin, malgré la diarrhée persistante.

Il me paraît difficile, messieurs, de trouver une phlhisie granulique plus semblable à une fièvre typhoïde. Les taches rosées manquaient seules; mais elles sont parfois si difficiles à voir, sans parler des cas rares dans lesquels" elles sont absentes, qu'il n'y avait pas lieu de réformer mon diagnostic pour ce motif. Du reste, l'état général du malade, le tympanisme abdominal, la diarrhée, les râles sous-crépitants et sibilants, nuls d'abord, abondants plus tard, mais sans souffie ni matité, tout devait contribuer à me tromper. Or le silence relatif des poumons s'explique aisément : les granulations tuberculeuses étaient, il est vrai, très nombreuses ; mais la réaction inflammatoire était médiocre; il n'y avait pas de noyaux de broncho-pneumonie, pas de lésion appréciable du parenchyme, et la bronchite capillaire n'était nuUement généralisée.

En pareille circonstance, vous le savez, le diagnostic est presque impossible à faire, et si, parfois, il peut être fait, les raisons qui l'ont fait poser dans un cas particulier ne sont pas susceptibles d'une application générale. Il faut apprécier des nuances fugitives, des symptômes à peine indiqués, des pâleurs ou des cyanoses passagères, des irrégularités, des dépressions fugaces du pouls, et, réunissant en un faisceau tous ces traits épars, en composer un ensemble qui permette de se former un jugement raisonné. Mais vous comprenez sans peine combien les règles générales sont peu applicables à un pareil diagnostic, et combien aussi l'erreur est facile. Il en est ainsi toutes les fois que les déductions scientifiques sont remplacées par ce qu'on appelle le tact médical, c'està-dire par une série de remarques subtiles, qui n'ont pas toujours une base fort sohde.